IX

Parallèle de la Rétention de la bile et des pierres de la vésicule du fiel avec la Rétention d'urine et les pierres de la vessie.

Cest par le moyen de l'analogie que nous nous émancipons , pour ainsi dire , à faire des choses que nous n'avons jamais faites , parce qu'elles ont quelque rapport avec d'autres que nous faisons habituellement : c'est, par exemple, parce que la gale et les ulcères de la peau, que l'on guérissait en les frottant d'onguent mercuriel , ressemblaient en quelque chose à certains symptômes de la vérole que Vigo et Carpi imaginèrent que les frictions faites avec cet onguent pourraient convenir à guérir la vérole. C'est à cette heureuse tentative que nous devons la découverte du spécifique contre celte funeste maladie. Ce seul fait prouve la nécessité de s'attacher à

considérer les vrais rapports de convenance et de différence entre les maladies de même ou de différent genre ; et , comme celles qui attaquent la vésicule du fiel, et qui nous sont moins connues, ont quelque ressemblance avec celles qui attaquent la vessie uriuaire , que nous connaissons mieux , nous tâcherons de découvrir le vrai caractère des premières et la cure qui leur convient par le parallèle que nous en allons faire avec les dernières.

Nous savons déjà que ia vésicule du fiel est sujette à retenir la bile et à contenir des pierres , comme on a pu le voir par les observations précédentes , que j'ailues à l'assemblée publique de 1733. On sait que la vessie urinaire est sujette à la pierre et à la rétention d'urine ; que l'urine qui ne peut sortir de la vessie cause par sa quantité des distensions excessives , et par son âcreté des irritations suivies d'inflammations , et que ces inflammations se terminent souvent par des abcès gangreneux. La bile retenue dans la vésicule du fiel cause de même , soit par sa quantité ou par son séjour , des inflammations qui se terminent par des abcès gangreneux, qui causent la mort si , faute de les connaître, on abandonne les malades à leur propre destinée.

Nous savons encore que les pierres qui sont dans la vésicule du fiel peuvent y rester ou en sortir en passant par le canal cystique , puis dans le colidoque : elles peuvent aussi s'arrêter dans l'un ou dans l'autre canal , et causer la rétention de bile. Enfin ces pierres biliaires peuvent sortir de ces canaux , et tomber dans l'intestin duodénum , de la même manière que certaines pierres urinaires peuvent rester dans la vessie , et causer la rétention d'urine ; que d'autres forcent le col de la vessie , passent dans l'urèthre , y restent quelquefois, ou en sortent avec l'urine. Les pierres de la vessie du fiel tombées dans les intestins ont souvent été trouvées dans les excrémens sîercoraux , et l'on trouve souvent dans les urines celles qui sortent de la vessie par l'urèthre : les unes et les autres parcourent quelquefois ces conduits sans causer aucune douleur, parce qu'elles sont petites et polies ; d'autres , pour être inégales ou beaucoup plus grosses , s'y arrêtent ; une résistance invincible les y retient quelquefois jusqu'à la mort, à moins qu'on ne les lire par l'opération. Il y a cependant des pierres qui restent dans la vessie de l'urine , et d'autres qui sont retenues dans la vésicule du fiel , qui ne produisent pas de fâcheux symptômes, parce qu'elles peuvent être figurées ou placées de manière à ne point s'opposer au cours naturel des urines ou de la bile. Dans plusieurs cadavres j'ai trouvé un très-grand nombre de pierres, tant dans l'une que dans l'autre vessie, lesquelles étaient ignorées parce qu'elles n'avaient jamais causé le moindre accident pendant la vie ; mais cela n'est pas ordinaire , puisque la plupart de ceux qui en sont attaqués souffrent considérablement.

Les symptômes qui accompagnent ces maladies peuvent bien faire

soupçonner que ces pierres existent : nous pouvons même par la sonde nous convaincre de l'existence des pierres orinaires ; mais il ne paraît pas possible de se servir du même moyen pour s'assurer de l'existence des pierres bilieuses qui sont dans la vésicule du fiel : il faut , malgré nous , nous en tenir au soupçon que font naître les symptômes présens ou ceux qui ont précédé. Ce n'est pas qu'on ne puisse quelquefois les apercevoir au toucher lorsque les malades sont maigres , que ces pierres sont grosses , ou bien lorsqu'il y en a plusieurs ensemble : alors , en touchant à la région de la vessie du fiel la saillie ou tumeur que peut faire un pareil amas de pierres, on sent un craquement , et même on entend un bruit semblable à celui que feraient des noisettes enfermées dans un sac : c'est ce que l'on a observé plusieurs fois. On verra cependant parla suite qu'il y a des cas dans lesquels on peut avec facilité sonder la vésicule , et reconnaître avec la sonde les pierres qui y sont renfermées.

Après avoir comparé les pierres des deux vessies , on peut comparer la rétention de la bile à la rétention d'urine. La structure naturelle, et l'usage des deux vessies, établit l'analogie entre ces deux maladies : la situation des deux vessies , le caractère et l'usage des deux liqueurs , en feront la différence.

Lorsqu'il n'y a point d'obstacle au canal urinaire ni au biliaire , ces deux vessies s'emplissent , et leur liqueur est retenue par les sphincters jusqu'à ce qu'elle soit en suffisante quantité pour exciter les fibres charnues de ces vessies à se contracter pom- évacuer, l'une , la bile dans l'intestin , par le canal colidoque ; l'autre , l'urine au dehors, par le canal de l'urèthre : c'est leur fonction naturelle. Mais , si , par quelque cause que ce puisse être , le canal colidoque ne fait point sa fonction , la bile ne s'écoule point , et voilà une rétention de la bile. Si quelque cause empêche l'urine de couler par l'urèthre , il y aura une rétention d'urine ; l'une et l'autre vessie ne pouvant se vider, le fluide qui s'y accumule les dilate; cette dilatation est suivie de tension douloureuse et de tumeur au dehors : tumeur qui se manifeste à proportion de la quantité de liqueur retenue ; et , s'il arrive que l'urine, par exemple, à force de tendre la vessie, dilate et force le canal de l'urèthre, et qu'elle sorte en partie, alors le malade , et même les médecins ou chirurgiens qui n'examineraient pas les choses d'assez près , pourraient croire que , puisque l'urine coule , la rétention a cessé ; mais ils se tromperaient , puisque le même obstacle subsiste , et que , après cette évacuation , la vessie se trouve presque aussi pleine qu'elle l'était avant l'écoulement de cette portion d'urine. Ce qui en impose encore c'est que souvent, quoique l'obstacle subsiste , les malades pissent abondamment , et plusieurs fois par jour ; que même l'urine, qui, dans ce cas, coule pour l'ordinaire goutte à goutte , sort quelquefois en jet comme dans l'état naturel ; avec cette différence néanmoins que ce n'est point à Ul

continu , que le jet est fort court, et qu'il ne dure pas long-temps. Cette façon d'uriner dans la rétention d'urine est précisément ce que nous appelons uriner par regorgement. Nous avons vu plusieurs fois la même chose arriver à la rétention de la bile dans la vésicule du fiel : ainsi la bile retenue peut , comme l'urine , couler par regorgement, et, dans ce cas, la tumeur de la vésicule doit diminuer; mais celui qui ne s'apercevrait point de cette diminution , et qui d'ailleurs verrait des excrémens teints de bile , pourrait croire que la tumeur qui paraît à la région de la vésicule ne serait point formée par la rétention de la bile dans cette vésicule ; mais il se tromperait faute de savoir ou de se rappeler que ce qui arrive à la rétention d'urine lorsqu'elle coule par regorgement peut arriver de même à la rétention de la bile. L'observation qui suit apprendra qu'il est des cas où les malades attaqués de rétention de bile peuvent rendre journellement beaucoup d' excrémens bilieux sans que l'on puisse conclure que la bile ait repris un cours libre, puisque, après celte évacuation de bile , la vésicule du fiel est presque aussi pleine qu'elle l'était : ce qui s'en est écoulé n'est sorti que par regorgement , c'est-à-dire que parce que l'obstacle a cédé un peu à la force du fluide pressé. Cette remarque est d'une très-grande irnportance ; elle m'a été fournie par l'observation qui suit :

Un homme âgé de trente-cinq à quarante ans était, depuis huit ou dix jours, attaqué de colique hépatique, sans que sa maladie eût été connue par ceux' qui le traitaient, quoiqu'elle fût d'abord accompagnée de tous les accidens que causent l'obstruction du foie et la rétention de la bile. Les grands symptômes furent appaisés par les saignées, les potions et autres remèdes propres à combattre l'inflammation; mais il restait encore une tumeur à la région de la vésicule du fiel, qui alternativement était sans douleur, et alternativemeut plus ou moins douloureuse , plus ou moins élevée , accompagnée de fluctuation tantôt plus, tantôt moins apparente. Cette tumeur fut regardée comme un phlegmon suppuré, et l'on avait tout disposé pour en faire l'ouverture lorsque les amis du malade proposèrent \me consultation , dans laquelle les sentimens furent partagés : cependant, sitôt qu'on se fut de part et d'autre communiqué les raisons pour lesquelles on pensait différemment, la décision fut unanime. Avant la consultation ceux qui avaient traité le malade n'étaient d'avis d'ouvrir la tumeur que parce qu'ils la regardaient comme un abcès ; ceux qui s'opposaient à cette opération assuraient que la tumeur n'était causée que par la vésicule du fiel dilatée par la rétention de la bile. A ce sentiment il fut objecté qu'il n'y avait point lieu de soupçonner que la bile fût retenue, puisque tons les jours le malade rendait par les selles des matières bilieuses. Cette objection paraissait bien fondée, et j'aurais eu peine à ne me pas rendre au premier avis si je n'avais observé plusieurs fois qu'il est des circonstances dans lesquelles, quoique la bile soit retenue dans la vésicule du fiel, les malades font cependant tous les jours des selles bilieuses. Ce fait, que je rapportai , détermina à ne point faire l'ouverture : dans peu de jours le malade prit des forces et se rétablit; mais sa tumeur subsista pendant plusieurs années.

Quoique ce fait paraisse singulier , il est cependant une suite né-

4ol TKAITÈ DES MALADIES CHIRURGICALES.

cessaire du mécanisme de ces organes ; mais bien plus, quoique la bile soit retenue dans la vésicule du ûel , il est des cas dans lesquels cette liqueur peut couler dans les intestins : par exemple , si l'obstruction du foie se dissipe entièrement, et qu'elle subsiste encore au canal cystique , alors la bile sera retenue dans la vésicule; mais celle qui se filtrera dans le foie pourra couler journellement par le canal hépatique dans les intestins. C'est précisément le cas dans lequel fut d'abord le malade dont il est question ; mais par la suite , lorsque l'obstruction du canal cystique commença à se dissiper , on reconnut sensiblement qu'une partie de la bile arrêtée dans la vésicule s'écoulait par le canal cystique , et on s'en aperçut encore mieux lorsque ce malade eut pris des forces ; car , quoiqu'il parût entièrement rétabli, sa rétention de Mie ne fut point guérie, et, pendant trois années que je l'ai vu vaquer à ses affaires , la tumeur que formait la vésicule du fiel était quelquefois considérablement affaissée , et d'autres fois elle reparaissait aussi saillante qu'elle l'avait été dans le fort de sa maladie; mais elle ne lui causait point de douleur : il la pressait lorsqu'il y sentait quelque tension, et il en diminuait le volume en faisant couler une partie de la bile dans l'intestin. Ce moyen ne lui réussissait pas toujours ; mais il arrivait souvent que , la nuit , et quelquefois même le jour , sa tumeur se vidait comme d'elle-même sans qu'il la pressât , et sans qu'il s'en aperçut. Il était quelquefois averti de cette évacuation par de petites tranchées qui lui annonçaient qu'il irait bientôt à la selle, et qu'il rendrait beaucoup de bile : cela n'arrivait pourtant pas toujours immédiatement après que sa tumeur était vidée, parce qu'il était souvent constipé; et, comme les excrémens retenus occupaient le colon et le rectum , la bile ne pouvait sortir qu'après avoir excité les intestins à chasser ces^ excrémens qui s'opposaient à son passage; et, quand la résistance des excrémens était grande , il était quelque temps tourmenté de colique avant que d'aller à la selle. On voit clairement par toutes ces observations que, dans le malade dont il s'agit, la bile retenue dans la vésicule du fiel ne coulait dans les intestins que par regorgement.

Si , dans quelque rétention d'urine ou de bile , ces liqueurs peuvent sortir de leur vessie par regorgement , dans d'autres il peut arriver aussi que l'une et l'autre liqueur soient retenues si exactement qu'aucune goutte n'en pourra sortir , ce qui causera des symptômes bien dificrens : par exemple , si l'urine est retenue , et qu'on ne puisse l'évacuer parce que le malade se trouve éloigné des secours qu'un habile chirurgien peut apporter à son mal , alors il faut que le malade périsse , ou que la nature fasse quelques efforts. En pareil cas on voit quelquefois , et même souvent , qu'il se forme des abcès gangreneux au pubis , au périnée, au scrotum , et autres parties que touche la vessie dans sa dilatation excessive. Tout le

monde sait que , quanti ces abcès s'ouvrent d'eux-mêmes , l'urèthre ou la vessie se percent , que l'urine s'écoule avec le pus , que le malade est soulagé , et qu'il guérit quelquefois : c'est à la grandeur des ouvertures que le pus s'est pratiquées , ainsi qu'à la force et à la bonté du tempérament du malade, que l'on doit attribuer sa guérison. Les mêmes choses arrivent à la vésicule du fiel lorsque la bile y est exactement retenue : s'il survient abcès , il s'étend , et il s'ouvre différentes routes dans le voisinage.

Des abcès causés par la rétention d'urine il y en a qui sont restés lîstuleux ; et , de ceux-là , on en a vu en qui l'urine s'est conservé des clapiers , dans lesquels elle a déposé des graviers qui , en s'unissant , ont formé des pierres de toutes grosseurs et de différentes figures. On a vu aussi que , quand i'urine ne séjourne point dans ces clapiers, et qu'elle a son cours libre , il ne se forme point de pierre. Je ne doute point que ceux qui ont trouvé pour la première fois des pierres au périnée, dans le scrotum, aux fesses, sur le ventre, et dans tous les endroits où le pus et l'urine se sont frayé des routes ; je ne doute point , dis-je , qu'ils n'aient regardé avec étonneraent de pareils phénomènes : mais seront-ils moins étonnés si on leur fait voir que la bile retenue dans la vésicule du fiel peut causer de semblables maladies; que l'inflammation de la vésicule communiquée aux parties voisines la rend adhérente à ces parties ; que , par la suppuration qui survient , et les escharres qu'elle sépare , la vésicule se perce ; que la bile s'épanche seule, ou qu'elle porte avec elle des pierres bilieuses au voisinage et dans des endroits bien éloignés de celui qu'elle occupe naturellement, et que cela se fait de la même manière que i'urine porte des pierres dans tous les lieux où elle se répand ?

Dans mes premières observations sur cette matière on a pu remarquer trois exemples dans lesquels la tumeur de la vésicule du fiel avait été ouverte par ceux qui , la prenant pour un abcès , y firent ponction ou incision. La mort suivit de près l'opération faite aux deux premiers malades ; mais celle qui fut faite au troisième ne fut suivie d'aucun accident mortel. Les symptômes qui précédèrent la mort des deux premiers furent de vives douleurs , tension de ventre , hoquet , vomissemens et autres symptômes qu'on ne peut raisonnablement attribuer qu'à l'épanchement de la bile dans la cavité du ventre , et qu'à l'action de cette liqueur sur tous les viscères. En conséquence nous avons fait sentir combien il est important de ne se déterminer à ouvrir ces tumeurs qu'après avoir fait de très-sérieuses réflexions tant sur leur naissance et leur progrès que sur la variation de leurs symptômes. Ce que j'en ai dit est sufûsant pour montrer l'ardeur des jeones gens , qui veulent toujours couper ; mais aussi ne faut-il pas qu'une timidité mal entendue leur fasse manquer l'occasion d'opérer, môme dans les cas où ils scraienl persuadés que la tumeur

qui se présente serait faite par la dilatation de Ja vésicule du fiel occasionée par la rétention de la bile; car, si les deux premières observations montrent que quelques-unes de ces tumeurs ne peuvent être ouvertes qu'il n'en coûte la vie aux malades , la troisième prouve qu'il y en a aussi qu'on peut ouvrir sans danger. Il serait donc utile de leur donner des signes par lesquels ils sussent connaître distinctement ces différens cas afin qu'Us pussent agir ou rester dans l'inaction avec connaissance de cause , ce qui n'est pas facile : cependant , pour y parvenir autant qu'on le peut , il faut examiner d'abord pourquoi la malade qui fait le sujet de la troisième observation fut soulagée par l'ouverture de sa tumeur, et pourquoi il ne lui arriva aucun accident par la suite , si ce n'est qu'elle fut sujette à n'aller à la selle que par lavemens. Nous ferons nos efforts pour éclaircii' les doutes que l'on pourrait former sur ce point.

On conçoit d'abord que , si les premiers malades dont nous avons parlé sont morts de l'épanchement de la bile dans la cavité du ventre, il faut qu'il se soit trouvé dans le troisième malade quelque disposition particulière qui ait empêché cet épanchement ; car , si la bile était tombée dans la cavité du ventre de celui-ci comme elle y est tombée aux deux autres , elle aurait sans doute causé les mêmes accidens : or je ne connais que l'adhérence de la vésicule du fiel avec le péritoine qui puisse préserver de cet épanchement ; d'où l'on peut conclure que , dans le cas dont il s'agit, la vésicule du fiel était adhérente au péritoine dans l'endroit où l'on fit l'ouverture, et que par conséquent on doit penser de ces tumeurs comme des abcès du foie , je veux dire qu'il ne sera point dangereux de les ouvrir toutes les fois qu'il y aura adhérence de la vésicule du fiel avec le péritoine dans l'endroit où l'on se déterminera à faire cette ouverture.

Quand , dans la rétention d'urine , M. Mery a imaginé de faire la ponction de la vessie urinaire dans les cas où la sonde ne peut point passer dans la vessie , il a sagement choisi au-dessus du pubis le côté de la vessie qui n'est point recouvert du péritoine, et que le tissu cellulaire attache immédiatement aux autres tégumens du ventre ; car il en est de ces deux sortes de ponctions comme des ouvertures qu'on fait aux abcès du ventre: on a beau les reconnaître par les signes qui ont précédé , et par une fluctuation des plus manifestes, on hasarde beaucoup de les ouvrir si l'on n'est pas persuadé de l'adhérence de la tumeur avec le péritoine. L'ouverture de ceux qui sont morts le même jour ou le lendemain de l'opération a plusieurs fois confirmé cette vérité.

Ainsi , pour éviter de tomber dans le cas fôcheux dont on vient de parler , et poîir n'avoir rien à se reprocher , avant que d'entreprendre la ponction ou l'ouverture de la vésicule du fiel , il faut pouvoir s'assurer qu'elle est adhérente aux tégumens , et connaître dans quel lieu est cette adhérence , afin de le choisir préférableraenl à tout autre

pour faire l'ouverture , supposé qu'elle soit reconnue nécessaire. Mais comment s'assurer qu'il y a adhérence? Les observations suivantes nous donneront peut-être quelques éclaircissemens sur ce point.

Madame ***, âgée de trente ans, attaquée de colique hépatique depuis quelques années, avait été plusieurs fois mourante par la violence de quelques-uns de ces accès. Dans presque tous elle se plaignait d'une vive douleur à la région de la vésicule du fiel , à laquelle, malgré son embonpoint ( car elle était trés-grasse) , je distinguais au toucher la tumeur que formait la plénitude de cette vésicule; mais le dernier accès fut si violent, la tension, le gonflement si subit et si considérable dans toute l'étendue du ventre, que l'on n'apercevait point de fluctuation. Malgré les secours qu'on tâchait de donner à la malade, son mal augmentait; elle fut deux jours sans connaissance , et presque sans force ; mais, le septième de son accès, la douleur fut dissipée presque entièrement : cependant les autres symptômes, persévérant toujours, faisaient soupçonner qu'il y avait gangrène dans tous les viscères , et l'on n'espérait plus rien de la malade lorsque plusieurs évacuations abondantes qu'elle eut par les selles pendant la nuit la soulagèrent considérablement : elle rendit une matière jaunâtre , mais trop abondante et trop pâle pour croire qu'elle ne fût que bilieuse; une matière purulente s'était mêlée avec la bile, et l'on jugea qu'il y avait eu ensemble rétention de bile et abcès. Ces éva cuations diminuèrent pendant le jour; la nuit suivante la malade dormit, et n'alla point à la selle; elle prit la nourriture convenable à son état, et fut guérie en peu de jours. Après avoir vécu sept ans sans aucun ressentiment de sa colique, elle fut attaquée d'une fièvre maligne, qui fut négligée parce qu'elle était en route pour se rendre à Paris, où elle mourut de cette fièvre.

Plus curieux de chercher les vestiges de la maladie dont la nature l'avait autrefois guérie que d'examiner le désordre produit par celle dont elle venait de mourir , j'ouvris le bas-ventre , et j'examinai principalement le foie et la vésicule du fiel : l'un et l'autre étaient adhérens à l'arc du colon et au péritoine dans une étendue de plus de trois pouces, et je trouvai la vésicule du fiel si jietile qu'une pierre de la grosseur d'une musccide la remplissait entièrement. Cette pierre était adhérente à toutes les parois de la vésicule sans qu'aucune goutte de bile y pût trouver place; de sorte que cette liqueur coulait dans rintestin par le seul canal hépatique.

Il y a plusieurs points de cette observation dont on peut tirer des conséquences propres à éclaircir celui que nous cherchons. On doit d'abord remarquer que, dans la malade dont il s'agit, le foie et la vésicule du fiel étaient adhérens au péritoine et à l'intestin colon. Or, comme l'inflammation est la cause principale de l'adhérence de ces parties, on peut assurer ou du moins présumer qu'il y a toujours adhérence dans les endroits du ventre où les viscères ont été enflammés, surtout lorsque l'inflammation a plusieurs fois attaqué les mêmes endroits à différentes reprises, comme dans la malade dont je fais l'histoire , qui , en huit ou dix ans , avait souffert plus de vingt attaques de colique , et qui chaque fois avait toujours eu la région de la vésicule du fiel élevée , dure et douloureuse : naturellement on ne

pouvait p&s douter que , dans la dernière attaque de ce mal , les parties affectées ne fussent adhérentes les unes aux autres ; et certainement l'on aurait pu faire , sans aucun risque , l'ouverture de sa tumeur si le phlegmon suppuré dont elle était compliquée se fut manifesté par une fluctuation sensible , ce qui n'était pas arrivé , comme on l'a observé.

Une dame de soixante-six ans, sujette à la colique liépatique depuis plusieurs années, avec rétention de la bile dans la vésicule du fiel, fut attaquée d'une tumeur à l'Iiypocondre droit : cette tumeur s'enflamma , suppura, s'ouvrit en dehors, et la malade fut soulagée. L'ouverture devint fistuleuse, et il n'en sortit pendant long-temps qu'une matière hnipide; mais enfin il en coula de la bile : le trou fistuleux se fermait et s'ouvrait alternativement. La longueur de la maladie, la fièvre, le peu de nourriture que la malade prenait, etc., décidèrent de son sort: elle mourut, et l'on trouva la vésicule du fiel adhérente connue dans le cas précédent. Voyez ci-après, pay. 461, l'observation donnée sur cette maladie.

Ces deux observations se ressemblent en bien des choses : les malades qui en font le sujet étaient depuis long-temps affligés de colique hépatique ; l'une et l'autre ont eu rétention de bile , tumeur bilieuse , inflammation phlegmoneuse , suppuration ; l'une et l'autre ont été soulagées par l'évacuation du pus. Mais , si le procédé de la nature a été le même, elle n'a pas suivi la même route, puisqu'à l'une l'abcès a percé en dedans par le canal intestinal , et qu'à l'autre le pus s'est fait une ouverture au dehors en perçant les muscles et la peau du ventre ; mais ce en quoi ces tumeurs se ressemblent encore, et ce qui mérite le plus d'attention par rapport à notre sujet, c'est que , dans l'ouverture de ces deux cadavres , nous avons trouvé la vésicule du fiel adhérente au péritoine. Ainsi l'une et l'autre pi'ouvent que , dans les coliques hépatiques accompagnées d'inflammation, les parties affectées doivent contracter des adhérences, et que , sans craindre l'épanchement, on peut ouvrir si la nécessité le requiert.

Nous ajouterons à cette preuve ou signe V que , si l'on fait coucher le malade sur le côté gauche , les cuisses pliées et rapprochées du ventre , et qu'alors on pousse la tumeur d'un côté et d'un autre ; si l'on ne peut l'éloigner du point où elle fait bosse, c'est une marque qu'elle est adhérente ; et au contraire on sera certain qu'elle n'est point adhérente si cette tumeur suit l'impulsion des doigts , et qu'on puisse la porter d'un côté et d'un autre. 2" Si, à l'extérieur de la tumeur , il y a bouffissure , œdème ou rougeur , il suffit, même que ces symptômes aient paru dans quelques-unes des attaques précédentes de colique hépatique : alors on peut être certain que la tumeur est adhérente. Enfin , si l'on a vu le malade dans plusieurs de ses attaques , et que chaque fois on l'ait examiné avec attention , il est difficile qu'on ne se soit pas éclairci sur tous ces points ; et alors ,

étant convaincu que la tumeur est adhérente , le malade étant en danger , on ne doit pas hésiter d'ouvrir la vésicule ; car il ne faut pas attendre que la nature fasse toujours des miracles : il est vrai qu'elle les commence , puisque c'est elle qui procure les adhérences , et que l'ouverture de la vésicule du fiel sans adhérence est toujours une maladie mortelle; mais c'est au chirurgien habile d'observer la nature , de ne point agir de crainte de la troubler lorsqu'il s'aperçoit qu'elle travaille utilement , et de profiter de l'instant favorable pour agir lui-même s'il juge qu'elle ait besoin d'aide , et qu'elle ne puisse achever seule ce qu'elle a commencé : il faut donc être attentif à tous les symptômes qui nous manifestent cesdifférens cas.

Si l'on peut connaître l'adhérence dé la vésicule du fiel avec le péritoine, on pourra ouvrir sans danger les tumeurs qui se présentent en cette partie , et alors on enrichit la chirurgie de deux nouvelles opérations : l'une se fera dans le cas où la rétention de la bile est portée à l'extrême, et le malade en danger de mort : celle-ci est la ponction qu'on peut faire à cette vésicule avec un trocart, et de la même manière que feu M. Mery , noti'e confrère , l'a imaginée pour tirer l'urine de la vessie urinaire. Il l'a faite plusieurs fois , et plusieurs d'entre nous l'ont pratiquée avec succès dans les cas où ii est imposvSible d'introduire la sonde. L'autre opération de laquelle on enrichira encore la chirurgie c'est la lithotomie , je veux dire l'extraction des pierres hors de la vésicule du fiel. L'existence de la pierre et l'adhérence de cette vésicule étant bien connues , l'opération se fera sans danger, et de la manière que je la décrirai ci-aprés. Je dirai seulement que cette opération peut être comparée à celle que l'on fait à la vessie urinaire pour en tirer les pierres suivant la méthode du haut appareil.

A l'égard de la ponction , et même de l'incision de la vésicule , i! est indubitable qu'elle pouvait convenir à plusieurs des maladies dont on a fait ci-devant l'histoire , mais entre autres à celle d'un homme de quarante-cinq ans qui mourut d'une rétention de bile et de plus de soixante pierres retenues dans la vésicule. Voyez ci- après, pag. 461, l'observation qui a été faite sur cette maladie.

On peut raisonnablement penser que si l'on eût fait cette ponction ou même l'incision à cette tumeur, quelque temps avant l'apparition de la jaunisse ou immédiatement après , on aurait au moins soulagé le malade; peut-être l'aurait-on guéri : il n'y avait aucun risque de faire celte opération , puisque la vésicule était adhérente au péritoine.

On sent encore que, après l'évacuation de la bile, les parties n'étant plus pressées , on aurait pu avec succès mettre en usage les remèdes propres à fondre les duretés , et à rendre la liberté aux couloirs de la bile.

Mais à quoi sert-il de tker la bile de la vésicule s'il s'y trouve des pierres qui , par leur nombre, leur différente grosseur et figure , sont

capables de boucher le canal cystique, de perpétuer la rétention de la bile, et de produire des accidens mortels ?

On répond que ce cas est précisément celui dans lequel un chirurgien habile peut montrer son génie , le cas où il doit entreprendre l'extraction des pierres renfermées dans la vésicule ; mais il faut d'abord s'assurer de leur existence. On sonde la vessie urinaire pour reconnaître les pierres qui y sont contenues ; il faut sonder aussi la vésicule du fiel ; et, si l'on y trouve des pierres, les tirer comme l'on tire celles que l'on trouve dans la vessie urinaire. Mais comment sonder la vésicule du fiel? La ponction de la vésicule du fiel étant faite avec un trocart cannelé , on laisse sortir une partie de la liqueur qui y est renfermée ; et , pendant que le reste s'écoule , on introduit dans la canule une sonde à boulon aussi longue qu'il convient, et assez pliante pour obéir et se prêter à toute les inflexions nécessaires pour faire une perquisition exacte dans toute la vésicule. Alors , si l'on aperçoit quelque pierre , on retire la sonde , et , sans ôter la canule , on glisse dans sa cannelure un bistouri bien tranchant , et l'on coupe autant que l'on juge à propos pour ouvrir ensemble! et les tégumens et la vésicule qui leur est adhérente : on introduit le doigt indicateur de la main gauche jusque dans la cavité de la vésicule ; on touche les pierres ; on introduit , à la faveur du doigt , une lenette appropriée à cette opération ; on charge les pierres , on les tire , et on fait une nouvelle perquisition avec le doigt ou avec une sonde. Si l'on trouve de nouvelles pierres , on les lire comme on a fait les premières ; et , lorsque l'on est bien sûr qu'il n'y en a plus , on panse le malade comme on pourra le dire dans une autre occasion. Ce n'est point ici le lieu de traiter à fond cette matière; il me suffît d'avoir exposé mes idées sur cette nouvelle opération ; que dis-je , nouvelle? elle ne l'est point ; je ne fais que rassembler en une deux opérations faites à M""* Tibergeau à quelques mois de distance l'une de l'autre.

E« effot cette dame avait une rétention de bile dans la vésicule du fiel; on ouvrit la vésicule , croyant ouvrir un abcès : la plaie ne se réunit point; elle resta fistuleuse; plusieurs mois après la malade, voulant guérir de sa fistule, accepta l'opération qui lui fut proposée : l'on trouva, au fond de la fistule, c'est-à-dire dans la vésicule, une pierre de la grosseur d'un œuf de pigeon, et on tira cette pierre.

N'est-ce pas là faire l'extraction de la pierre , et n'est-ce pas même la faire en deux temps , comme autrefois plusieurs lithotomistes ont fait en deux temps l'opération de la taille ? Combien de gens sont morts faute d'avoir connu qu'ils étaient attaqués de cette maladie , ou pour n'avoir pas eu un chirurgien assez entreprenant pour les en délivrer par l'opération que je propose ! Je ne sais même si l'on pourrait appeler entreprenant celui qui proposerait celte opération : en cflel , si l'on peut sans témérité percer la vésicule du fiel lorsqu'elle

est adhérente , on peut , sans témérité , la sonder; et, si l'on y trouve des pierres , quels reproches ne serait-on pas en droit de faire à celui qui n'oserait les extraire , et quelles louanges au contraire ne devraiton pas donner à celui qui en ferait l'extraction !

Les observations suivantes, que nous donnerons telles que les auteurs les ont remises, et sans prendre la liberté d'y changer un seul mot, paraissent admirablement confirmer les mêmes vérités que nous avons tâché d'établir.

Un homme (1) de quarante-cinq ans , après quelques accès de fièvre et un rhume dont il parut guéri, tomba dans un dessèchement et un amaigrissement considérable; cependant il ne se plaignait que d'une petite tonx sèche et fréquente; du reste il ne manquait point d'appétit , dormait assez bien ; mais il digérait mal. Ayant été tout à coup surpris d'un épanchement universel de bile, et m'ayant appelé à son secours, j'examinai la région du foie : je n'y trouvai d'abord qu'une dureté médiocre, et le malade n'y ressentait aucune douleur. La tumeur s'étendait depuis l'hypocondre droit jusqu'au-delà de la partie moyenne épigastrique. Les urines étaient très-abondantes, mais troubles et rouges; les selles étaient blanchâtres et argileuses. Dans cet état le malade prit, par les conseils d'un habile médecin, les remèdes les mieux indiqués; les délayans, les apéritifs, les amers et les légers purgatifs furent mis en usage sans aucun soulagement; au contraire il parut de nouveau une autre tumeur dure et ronde, située au-dessus de celle dont on vient de parler, faisant, à la superficie du ventre, une éminence sensible, sur laquelle on appliqua un emplâtre de ciguë. Le malade avait conservé pendant du temps l'appétit et le goût; il perdit enfin l'un et l'autre; et , dépérissant de jour en jour, il mourut. Je l'ouvris : je trouvai qu'une tumeur formée par la vésicule du fiel occupait l'hypocondre droit, le long du rebord des fausses côtes, jusqu'à la partie moyenne épigastrique : elle avait la forme d'un gros concombre; sa partie supérieure, recouverte du foie, y était adhérente, et l'antérieure était étroitement attachée au péritoine du côté des tégumens; elle pressait le foie contre les fausses côtes et contre le diaphragme, pressait de même l'estomac, l'épiploon et le colon; elle avait, pour ainsi dire, enfoncé toutes ces part'es sous la voûte du diaphragme, et le foie en avait perdu beaucoup de son épaisseur. Cette tumeur n'était autre chose que la vésicule du fiel extrêmement dilatée. Je l'ouvris : il en sortit environ cinq demi-seliers d'une liqueur très-limpide, mais visqueuse et amère; j'en tirai plus de Soixante pierres de différentes formes et grosseurs.

Une dame (2) de soixante-cinq ou soixante-six ans était , depuis plusieurs années, sujette à des coliques hépatiques et à des mouvemens de vapeurs hypocondriaques lorsqu'il lui parut, au côté droit du ventre, une tumeur squirrheuse, et qui, en grossissant, s'étendit depuis le rebord des fausses côtes jusque vers l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles. Cette tumeur se manifesta dans un temps où la malade n'était presque point tourmentée de ses coliques, ni d'aucun autre symptôme qui indiquât un embarras dans les couloirs de la bile : ce qui fit qu'elle se négligea jusqu'à ce

(\) Observation par M. Leaulé.

(2^ Observation par M. Dargeat.

462 TllAITÈ DES MALADIES CHIRURGICALES.

que, se trouvant attaquée de violentes coliques, de dégoûts, de fièvre et d'insomnie, elle appela du secours. Les symptômes dont elle était alors attaquée furent jugéà^ndépcndans de la tumeur du ventre, qui, au toucher, paraissait n'occuper que les tégumens. On saigna la malade; on lui fit user des bouillons amers, et ensuite des eaux ferrugineuses : elle fut soulagée; mais, pendant près de trois ans, elle eut de fréquens retours des mêmes accidens, étant toujours fort constipée, ou ayant de temps à autre des dévoiemens bilieux et des attaques de fièvre , quelquefois assez réglée , mais le plus souvent fort irrégulièie.

La tumeur du ventre, qui jusqu'alors avait augmenté sans douleur, commença à devenir douloureuse. L'on appliqua dessus, pendant deux mois, des cataplasmes émolliens; et, au bout de ce temps, la tumeur ayant suppuré, la peau s'ouvrit d'elle-même, et le suintement qui se fit pendant plusieurs mois par cette ouverture procura la fonte presque totale de la tumeur squirrlieuse : alors l'ouverture fistuleuse qui s'était faite à la peau commença à se fermer et à se rouvrir alfernalivement, sans autre accident qu'un peu de douleur à l'endroit qn'oci:upait la tumeur, et un engorgement aux tégumens. qui disparaissait dés que le îrou fistuleux se rouvrait , et que la matière s'écoulait; c'est ce qui arrivait d'abord après l'application d'un cataplasme de mie de pain et de lait. Il sur\int une évacuation de matière limpide, qui fut d'abord Irésabondante, qui diminua , et ne s'écoula plus que par intervalle. Indépendamment des douleurs que la malade ressentait quelquefois après la clôture du trou fistuleux, elle était de temps à autre attaquée de douleurs plus profondes, qui lui prenaient même dans le temps que le pus coulait librement par la fistule, et que, par cette raison, on regardait comme un symptôme de colique hépatique; et on le jugeait d'autant mieux que, un jour qu'elle était tourmentée de ses douleurs , il se fit tout à coup par le trou fistuleux une évacuation abondante d'une liqueur qui, par sa consistance, sa couleur et sa saveur, avait tous les caractères de la bile: ce qui s'en écoula pendant les douze premiers jours peut être évalué à deux pintes. L'écoulement de bile fut encore abondant pendant plusieurs jours; mais, diminuant par degrés, il cessa entièrement au bout de huit ou dix jours, et le trou fistuleux de la peau se fenna.

Depuis cette première évacuation de bile la fistule a continué de se rouvrir et de se fermer de jour à autre, fournissant tantôt une simple suppuration séreuse en fort petite quantité, et d'autres fois de la bile pure plus ou moins abondamment. La première évacuation de bile fut suivie d'un grand soulage ment tant des douleurs que de la fièvre, du dégoût, de l'insomnie; mais ces mêmes accidens reparurent au bout d'un mois; et, peu de temps après, une seconde évacuation de bile par la fistule, presque aussi abondante que la première, les calma de nouveau. Depuis cette seconde évacuation l'écoulement de la bile n'a point eu d'interruption si longue; mais aussi, à chaque retour, n'était-il pas à beaucoup près si abondant.

La longueur de la maladie, mais surtout la fréquence des accès de fièvre, joint au peu de nourriture que prenait la malade , la jetèrent peu à peu dans la phlhisie et dans une fonte totale, qui fut suivie d'une leucophîegmatie universelle et d'un dévoiement auquel la malade succomba. Elle fut ouverte, et l'on trouva la vésicule du fiel adliérente comme dans le cas précédent. L'on conunença par introduire un stylet par le trou fistuleux, ce k quoi la malade n'avait pu consentir de son vivant; ce stylet pénétra de plus de cinq pouces , montant obliquement vers la vésicule du fiel , où l'on trouva une résistance

qui empêchait de le porter plus loin : ce qui ne permit point de douter, comir.e on l'avait pensé d'abord, que la vésicule du fiel était ouverte. En effet, h l'ouverture du ventre, on s'aperçut que le stylet enfilait une espèce rie ligament alongé , qui attachait la vésicule du fiel aux parois du ventre un pouce et demi au-dessous du rebord cartilagineux des fausses côtes. Ce ligament, en forme de cordon, avait un pouce et demi de longueur; et, dans son épaisseur, il y avait un canal fistuleux qui, d'une part, se rendait dans la vésicule du iîel, et qui, de l'autre, communiquait avec un petit sac purulent qui était «nlre les deux muscles obliques , et qui se vidait par la Gstule extérieure. La ■vésicule du fiel n'avait point sa forme ordinaire; mais elle avait plusieurs alongemens en forme de cul de sac; il y en avait surtout trois plus marqués, dans lesquels on trouva des pierres nichées : l'un de ces culs de sac s'étendait à côté du ligament fistuleux qui s'ouvrait dans la vésicule; l'autre était vers l'embouchure du canal cystique; le troisième enfin se trouvait entre les deux premiers, et s'avançait fort avant dessous Vinlesl'm jéjunum , avec lequel la ' vésicule du fiel était très-adhérente; mais ce n'était pas seulement avec cet intestin qu'elle avait contracté adhérence; elle était tellement collée et confondue avec les parties voisines qu'on avait peine à l'en distinguer.

La cavité de la vésicule du fiel était fort irrégulière ; mais elle n'avait guère plus que la capacité ordinaire, quoiqu'elle fût sans doute considérablement dilatée lors de la première évacuation de bile par la fistule extérieure; ses membranes étaient fort dures , et avaient le triple de leur épaisseur naturelle.

Une femme (d) âgée de trente~sept ans, d'un tempérament vif et sanguin, ayant toujours joui d'une bonne santé, eut une ardeur d'urine très-considérable , et rendit des urines briquelées pendant quinze jours : quelques remèdes délayans, soutenus du régime , adoucirent les urines, les rendiient claires et d'une bonne qualité.

Deux ans après elle eut des accès de colique hépatique, qui lui causaient, dans toute l'étendue de la région épigastrique , des douleurs excessives et presque continuelles , mais plus vives sous le cartilage xiphoïde que partout ailleurs. — Ces douleurs résistèrent long-temps aux saignées, aux caïmans et à plusieurs autres remèdes; elles cédèrent enfin à la continuation de ces secours ; mais ce ne fut qu'au bout de deux mois , et alors il parut une tumeur vers la région de la vésicule du fiel. Cette tumeur augmenta, s'étendit peu à peu en suivant la ligne blanche du côté droit jusqu'à un pouce au-dessous de l'ombilic; elle se termina par suppuration, et s'ouvrit en cet endroit environ six mois après avoir paru. La tumeur, depuis la vésicule du fiel , où elle avait coînmencé, jusqu'à son ouverture , avait la figure et la grosseur d'un cylindre un peu aplati d'environ un pouce de diamètre. — L'ouverture se fit naturellement, et fournit d'abord environ une palette de matière purulente, bigarrée de couleurs différentes, de rouge, de gris et de vert foncé, dans laquelle nageaient cinq ou six pierres de la grosseur d'un pois : ces pierres étaient spongieuses , ayant leur surface fort lisse ; elles étaient légères et faciles à écraser; elles brûlaient à la chandelle , et avaient le caractère des pierres formées par la bile, et telles qu'on les trouve assez souvent dans la vésicule du fiel. — La malade fut pansée par un paysan avec un emplâtre soutenu par des linges. — La suppuration fut si abondante pendant deux mois que la malade

(4) Ofaservatiun par M. de La Peyronie.

était obligée de renouveler son appareil jusqu'à trois ou quatre fois par jour ^ les compresses épaisses dont elle se servait étaient continnellement percées par cette suppuration , laquelle était souvent mêlée de matières blanches, rongea Ires , lymphatiques etverdâtres; l'écoulement du pus a entraîné, dans le cours de six mois , environ sept on huit pierres de la grosseur et de la nature des précédentes. C'est au bout de ces six mois que j'ai vu la malade : elle se plaignait d'êtreencore de temps en temps sujette à des dégoûts, des langueurs, des défaillances et des douleurs de la nature de ces premières coliques, mais infiniment moindres. Ces accidens se faisaient sentir lorsque l'écoulement de la plaie était diminué; mais, dès qu'il était abondant, elle en était fort soulagée. La plaie était fistuleuse, et elle avait une ouverture d'une ligne de diamètre : j'y introduisis une sonde ordinaire, qui fit, sans de grandes résistances, environ quatre pouces de chemin pour parvenir jusqu'à la hauteur delà vésicule du fiel, où la tumeur avait commencé de paraître lorsque les grandes coliques Ces-i^Kt sèrcnt.

La sonde leva apparemment quelques obstacles qui retenaient les matières ; car elles sortirent abondamment lorsque je l'eus retirée, et entraînèrent une pierre pareille à celles qui étaient ci-devant sorties. Les premières matières étaient blanches, mêlées de rouge; et les dernières, avec lesquelles la pierre sortit, étaient bilieuses; il y en avait de claires, et d'autres d'une couleur foncée. — La longueur et la courbure du sinus , m'empêchant de reconnaître la cavité d'où la pierre et les matières étaient sorties , me déterminèrent à l'ouvrir; il n'y avait aucun danger à le faire, attendu que le sinus était dans le corps graisseux, et n'était couvert que de la peau. J'en fis l'ouverture : après une incision d'environ trois pouces de longueur, je vis sortir de la bile toute pure par un trou que j'aperçus vers le milieu du muscle droit : le sang ni''ayant empêché de pousser plus loin mes observations, je les renvoyai au lendemain. Je pansai la plaie; à la levée de cet appareil il sortit encore de la bile par le troji du muscle droit. Je portai une sonde courbe dans la vésicule du fiel; elle y entra si profondément que je ne doutai point de l'avoir portée , par le canal cystique, au-delà du pore biliaire, jusqu'au canal cholidoque. La cavité, qui, à son entrée, était très-large, diminuait beaucoup après deux pouces de chemin , même se rétrécissait au point que la sonde commençait à être gênée; à la profondeur de quatre pouces elle fut presque engagée , et la malade me dit qu'elle commençait à sentir un peu de douleur, ce qui me fit retirer la sonde sur-le-champ; chemin faisant, je crus apercevoir quelque reste de petite pierre. — Depuis cette opération, qui a été faite il y a deux ans , la bile et les autres matières ne sont plus retenues; elles continuent de sortir par le trou du muscle droit, qui s'est collé à la peau , où il reste une fistule; à cela près la malade jouit d'une très-bonne santé; elle est entièreii>ent affranchie du retour des dégoûts, des langueurs, des défaillances et des douleurs qu'elle sentait de temps en temps , et qui la rendaient languissante.

De ce qui vient d'être observé on peut conclure : 1° Que , si les accidens revenaient , et qu'ils fussent dépendans de quelques pierres retenues dans la vésicule du fiel, on pourrait, comme l'ont déjà fait en pareils cas d'habiles praticiens , tirer ces pierres par l'ouverture de la fistule en la dilatant sulBsamment par des éponges préparées ou par d'autres moyens ; 2° Que , si ces accidens revenaient par une bile épaissie, retenue

dans la vésicule du fiel ou dans les routes qui doivent la conduire dans l'intestin , on pourrait tenter de la délayer par des injections appropriées , et de l'évacuer par la fistule , ou de la faire couler , par le canal cholidoque, dans l'intestin, qui est sa route naturelle.

Cette observation , entre autres choses , démontre la possibilité qu'il y a , dans certains cas , de faire avec succès l'exiraclion de la pierre de la vésicule du fiel, comme on fait celle des pierres de la vessie urinaire.

Une femme (1) de Bellegarde en GAtinois , âgée de soixante-quatorze ans, eut une colique qui fut suivie d'une. jaunisse universelle -.on fit plusieurs saignées, et on mit en usage les délayans, les apéritifs et les purgatifs doux, qui calmèrent lesaccidens; mais il parut ensuite une tumeur, dans l'hypocondre droit, qui ahcéda, et laissa une fistule qui se fermait de temps en temps: alors la malade souffrait cruellement , et elle était au contraire fort soulagée lorsque cette fistule se rouvrait. Je conduisis cette femme dans les premiers temps de sa maladie, mais je fus obligé de la quitter avant qu'elle fût entièrement guérie. Je la revis un an après; elle avait une tumeur considérable à l'hypocondre droit , plus du côté des vertèbres que de la partie moyenne de cette même région. Il y avait un conduit fistuleux qui répondait à cette tumeur, qui avait son issue à côté et un peu au-dessous de l'ombilic. Je trouvai cetîe malade dans de grandes souffrances parce que ce conduit était fermé ; je détruisis avec la sonde une pellicule qui le bouchait exactement : il sortit beaucoup de sérosité sanguinolente, ce qui soulagea fort cette femme. En suivant le (rajetde la fistule je sentis, avec la sonde, dans la tumeur, un corps dur qui me paraissait placé sur les muscles de l'abdomen. Pour le découvrir je fis une incision depuis l'entrée delà fistulejusquedans le corps de la tumeur : je saisis avec mes pinces ce corps solide, que je trouvai adhérent ; je l'ébranlai peu à peu pour le détacher, et je l'enlevai: il sortit aussitôt une matière jaune et sanguinolente. J'emportai ensuite toutes les duretés ou callosités qui ne me parurent pas susceptibles de résolution. Ce corps dm- que je tirai était une pierre biliaire de la longueur de quatre pouces sur trois de circonférence : elle était lisse par une de ses extrémités, et garnie par l'autre de plusieurs petites cavités où logeaient des mamelons charnus, cequi formait l'adhérence. Cette opération faite, j'aperçus l'ouverture d'un autre conduit qui allait vers le côté opposé, et qui pénétrait au-delà de la ligne blanche jusqu'à l'hypocondre gauche , où il n'y avait aucune apparence de tumeur. J'introduisis ma sonde dansée conduit environ la longueur de trois à quatre travers de doigt; j'y trouvai une seconde pierre , que je tirai après l'avoir découverte en prolongeant mon incision jusqu'à l'endroit où elle était placée, et j'emportai, comme à l'autre côté, toutes les parties qui auraient pu retarder la guérison. La plaie de l'hypocondre droit laissa écouler pendant quelques jours un peu de matière bilieuse mêlée avec le pus. La suite de la cure n'eut rien de particulier , et la malade fut parfaitement guérie au bout de deux mois.

Une dame (1) eut une jaunisse accompagnée de coliques : il parut une

{\) Observation par M. Saiirau.

(2) Observation communiquée par M. Habeit.

fiuieur, dans l'hypocondre droit, qui d'abord était peu remarquable, mais qui dans la suite, devint assez considérable. On prescrivit à cette malade divers remèdes, qui n'eurent aucun succès; enfin on eut recours aux bains, qui lui procurèrent quelque soulagement. Après le troisième bain, le soir, elle eut un vomissement causé par le retour de ses coliques, accompagné de convulsions et d'une évacuation de sang fort considérable par le fondement. On trouva dans ses matières une pierre de couleur brunûtre, toute dentelée, comme de la peau de chien de mer, presque dans toute sa superficie; elle pesait trois gros et demi, et avait deux pouces et demi de longueur, un pouce et demi de diamètre, et trois pouces et demi de circonférence; elle était arquée comme une clef de voûte , et polie par ses deux bouts : ce qui nous fit soupçonner qu'elle n'avait pas été seule, et qu'il y en avait au moins deux autres contre lesquelles elle avait frotté; on ne s'est point aperçu cependant que la malade cil ait jeté d'autres depuis. Ceîîo pierre n'est point de la nature de celles qui se trouvent ordinairement dans la vessie ou dans les reins : elle était d'une nature graisseuse et bilieuse; la preuve en est que, malgré sa solidité, on enfonce aisément une épingle dedans , et que, dans le trou qu'a fait l'épingle , on voit une substance jaune , à peu prés comme celle d'un jaune d'œuf durci. — Quelque temps après la sortie de cette pierre, la malade a rendu une espèce de sac ou de membrane corrompue et par lambeaux. Tous les accidens ont cessé; la tumeur est considérablement diminuée, et la malade, qui n'avait aucun appétit, et qui au contraire était tourmentée d'un affreux dégoût, boit, mange , et commence à se rétablir.