CHAPITRE V

La connaissance de la structure et des fonctions de nos organes doit toujours être la base de nos recherches sur la nature des maladies qui les affectent : on n'aurait surtout que des notions imparfaites sur h;s maladies des voies lacrymales , et sur les moyens les plus sîu's d'y remédier, si on ignorait la structure et le jeu des parties qui conduisent les larmes depuis la glande qui les sépare jusque dans le nez. Je commencerai donc ce chapitre par la description anatomiquo de ces parties , et je hasarderai en même temps quelques réflexions sur le mécanisme de leur action.

De la Fracture et des Fonctions des parties qui conduisent les larmes depuis l'œiljusqne dans le nez.

Le principal usage de la liqueur lacrymale est de mouiller le globe de l'œil et les paupières pour faciliter le mouvement de ces parties. La glande lacrymale qui filtre cette liqueur est placée entre la

partie supérieure du globe de i'œil et la voûte de l'orbite. En conséqueDce de cette situation, chaque fois que l'œil se meut , cette glande est légèrement comprimée : les larmes en découlent par plusieurs petits conduits, et l'œil se trouve mouillé. C'est ainsi que le mouvement de l'œil favorise l'écoulement des larmes, et que les larmes, en s'écoulant, facilitent le mouvement de l'œil.

Les conduits excréteurs de la glande lacrymale étant placés sous la paupière supérieure, les larmes qui en découlent mouillent d'abord la partie supérieure de l'œil , et ensuite , par leur pente naturelle , elles se répandent universellement sur tout le reste du globe ; mais , comme l'œil est sphérique, et que le cartilage des paupières est arrondi par le bord qui touche le globe de l'œil , l'angle qui résulte de cet attouchement forme une gouttière à chaque paupière , et ces gouttières conduisent les larmes vers le grand angle de l'œil. Les larmes peuvent même s'amasser en assez grande quantité dans ces gouttières sans qu'il s'en répande , parce que le bord extérieur des paupières est enduit d'une humeur grasse qu'on nomme chassie , et l'on sait que , dans un verre gras , on peut mettre de l'eau beaucoup au-dessus des bords sans qu'il s'en répande.

Quand les paupières sont ouvertes, et qu'il coule beaucoup de larmes , il en descend par gouttes de la paupière supérieure à l'inférieure , ce qui forme , sur la surface de l'œil , autant de ruisseaux ; mais , quoique ces différens ruisseaux de larmes soient assez près pour se toucher en s'épanouissant en nappe , le milieu de chacun de ces ruisseaux étant plus épais que ses bords, la nappe totale qui en résulte ne serait point d'égale épaisseur partout si la paupière , à chaque instant , ne s'abaissait et ne se relevait subitement ; ces mouvemens presque imperceptibles étendent uniformément les larmes , et rendent la nappe totale plus unie : de façon que les rayons visuels n'en souffrent point de réfractions inégales.

Pendant le sommeil , ou quand les paupières sont fermées , comme leur bord interne est arrondi, elles ne se touchent que par leur bord extérieui*: alors la gouttière de la paupière supérieure et celle de l'inférieure se touchent, et n'en font qu'une, qui est plus grande, et qui , appuyée sur îe globe de l'œil , fait avec ce globe un canal triangulaire , par lequel les larmes coulent de l'angle externe vers l'angle interne. C'est là que les larmes forment une espèce de lac de plus de deux lignes en remplissant l'espace qui se trouve entre l'angle interne des paupières et le globe de l'œil. C'est cette distance qui fait la longueur du lac où s'assemblent les larmes.

Au bord interne de cet espace s'élève un monticule charnu , pardessus lequel passent les paupières lorsqu'elles se ferment. Ce raonticiTle charnu ou cette caroncule tient les paupières soulevées , et empêche qu'en se fermant elles ne s'approchent du globe : de sorte qu'en cet endroit il reste un espace entre les paupières et le globe.

et cet espace, que remplissent les larmes, fait la profondeur du lac, qui est mesurée par l'élévation de la caroncule. Dans ce lac sont, pour ainsi dire , plongées deux petites ouvertures , qui sont percées au sommet de deux petits monticules qu'on remarque au grand angie des paupières , l'un au bord de la paupière supérieure , et l'autre au bord de l'inférieure. Ces ouvertures , nommées points lacrymaux, sont les embouchures des deux petits canaux, qui s'unissent, et ne forment plus qu'un canal, lequel va s'ouvrir dans le sac lacrymal ; ce sac devient plus étroit , et , formant ce qu'on nomme le canal nasal , se prolonge dans le nez , où il dépose les larmes que les points lacrymaux ont pompées dans le lac , où les gouttières des paupières les ont conduites.

Xbs points lacrymaux soat toujours ouverts parce qu'ils sont cartilagineux ; s'ils étaient membraneux , la moindre compression les affaisserait, et ils ne seraient pas toujours dans l'état où il convient qu'ils soient pour recevoir continuellement les larmes à mesure qu'elles s'assemblent dans le sac lacrymal. De plus ces ouvertures sont naturellement tournées du côté de l'œil , et elles s'y tournent encore davantage lorsque nous le fermons : de manière qu'elles ne sont point bouchées par l'approche des paupières.

Quand l'œil est fermé le point lacrymal supérieur et l'inférieur se touchent , mais sans se boucher l'un l'autre , parce qu'ils ne se touchent que par la portion qui regarde le bord xixterne des paupières : ainsi chacun d'eux se trouve ouvert à l'extrémité de la gouttière de la paupière dans laquelle il est percé , et tous deux sont plongés dans la gouttière commune , à l'endroit où elle s'élargit pour former le lac.

Après tout ce qui a été dit , on conçoit bien que , pendant que les yeux sont fermés , la gouttière commune que forme l'approche des paupières, le lac qui se trouve à son extrémité interne et tout l'espace qui se trouve entre les paupières et le globe de l'œil font un lac commun , occupé par les larmes qui coulent continuellement de la glande lacrymale, et qui se dégorgent, par les points lacrymaux, dans le sac lacrymal et dans le nez.

Pour connaître quelles sont les forces qui poussent ainsi les larmes dans le nez je commence par supposer les points lacrymaux bouchés pendant que l'œil est fermé , et je demande ce qui doit arriver si les larmes coulent toujours entre l'œil et les paupières.

Dans ce cas les larmes , ne pouvant se dégorger dans le nez , ouvriront les paupières, et tomberont sur la joue si l'action des muscles et l'adhésion des paupières ne sont pas capables de leur résister : or on sait que l'action des muscles tient les paupières rapprochées, et que de plus elles sont collées l'une à l'autre par la cbossie qui règne sur le bord par lequel elles se touchent : par conséquent , tant que les muscles et cette adhésion seront capables de résister, les

larmes rempliront les paupières, les soulèveront, et les écarteront du globe de l'œil sans les ouvrir. Si l'interruption du cours des larmes par les points lacrymaux continue , à la fin les larmes forceront l'adhésion des paupières, et se répandront sur la joue ; mais, si, dans le temps même que l'action des muscles et l'adhésion des paupières sont prêtes de céder à l'effort des larmes , les points lacrymaux viennent à s'ouvrir, alors, les larmes ayant leur cours libre par le nez , les paupières ne seront point forcées de s'ouvrir ; au contraire elles pousseront les larmes dans les points lacrymaux avec la force d'un ressort tendu.

Ces suppositions ne sont pas inutiles, puisqu'elles font voir que l'action des paupières peut (au moins dans certains cas) avoir quelque part au passage des larmes dans les points lacrymaux : ainsi les paupières , étant fermées , ont avec les larmes action et réaction , c'est-à-dire que les larmes peuvent soulever les paupières , et que le ressort des paupières peut pousser les larmes. Quoiqu'il semble que les paupières ne peuvent avoir cet usage que pendant le sommeil, cependant, si l'on observe bien le mouvement imperceptible qu'elles font à chaque instant, et auquel j'ai déjà donné pour usage d'égaliser et d'aplanir les larmes sur la surface du globe; si, dis-je, on observe ce mouvement, on remarquera qu'il n'est pas toujours complet, c'est-à-dire que, toutes les fois qu'il se fait, les paupières ne se touchent pas exactement , mais aussi que le pbis souvent elles se touchent aussi parfaitement que pendant le plus profond sommeil. Il est vrai que cet attouchement ne dure qu'nn instant ; mais il dure assez pour rapprocher les gouttières , comprimer les larmes , et les pousser dans les points lacrymaux : ce mouvement des paupières est si subit que, quoiqu'on le fasse plusieurs fois pendant la lecture d'une page , cette lecture n'en est point interrompue. Ce mouvement est plus fréquent dans ceux qui ont l'œil larmoyant que dans d'autres ; et tout le monde est obligé machinalement de le faire avec plus de force , et de lui donner plus de durée, toutes les fois que l'abondance des larmes excite une certaine sensation qui occaslone ce mouvement ; mouvement auquel on ne fait presque point d'attention , quoiqu'on puisse l'observer à chaque instant tant sur soi que sur les autres.

La seconde cause du passage des larmes , et celle que je regarde comme la principale , c'est la disposition des points lacrymaux , du sac lacrymal et du canal qui s'ouvre dans le nez.

Il ne faut que jeter les yeux sur la figure qui représente les points lacrymaux , leur conduit commun, le sac lacrymal et le canal nasal ; toutes ces parties sont une même continuité de canal , qui , par sa figure et son usage, mérite le nom de siphon lacrymal.

Deux choses sont essentielles à ce siphon pour qu'il pompe les larmes : la première , qu'il soit plein du iluide ; et la seconde , que

Ja branche qui trempe dans le fluide soit plus liaute que celle qui le dépose. Soit la branche la plus haute du siphon, dont les ouvertures sont plongées dans le lac lacrymal , et la branche la plus basse , qui s'ouvre dans le nez; je dis que, ce siphon étant une fois plein de larmes, et les ouvertures toujours présentes au fluide du lac lacrymal, les larmes couleront sans interruption de la branche la plus haute dans la plus basse ; et cela suffit pour que les larmes coulent continuellement dans le nez. J'ajouterai seulement que, comme il y a une liqueur muqueuse qui mouille toujours la membrane du nez , il y a lieu de croire que l'adhésion des larmes avec ce mucus doit encore faciliter leur écoulement.

J'aurais encore bien des choses à dire sur l'écoulement des larmes si je l'examinais dans toutes les attitudes différentes où les yeux peuvent se trouver; mais, comme ces recherches curieuses ne sont présentement d'aucune utilité à mon sujet , je vais passer à l'examen des différens changemens qui arrivent aux organes qui servent à l'écoulement des larmes lorsqu'ils sont attaqués de quelqu'une des maladies dont j'ai à parler dans ce chapitre.

Des différentes Maladies qui attaquent les Voies lacrymales.

J'appelle fistule tout ulcère dont l'entrée est étroite et le fond large , et dont les bords aussi bien que les environs sont durs et calleux. La fistule lacrymale est un ulcère de cette espèce qui attaque le siphon lacrymal, et qui, l'ayant percé, permet aux larmes de se répandre sur la joue. Quoique cette définition ne puisse convenir qu'à la fistule lacrymale, on appelle cependant de ce nom deux autres maladies bien différentes , dont l'une est à la vérité lacrymale , mais n'est point fistule , et l'autre est fistule, mais non pas lacrymale.

La première est une petite tumeur qui s'élève , au-dessus du bord de l'orbite , entre l'angle interne des paupières et la racine du nez. Cette tumeur est pour l'ordinaire une suite de l'obstruction du siphon lacrymal du côté du nez ; les larmes que les points lacrymaux y conduisent, ne pouvant s'écouler dans le nez , s'accumulent , et font effort pour dilater ce siphon; mais, parce que la partie étroite elbasse du siphon est renfermée dans un canal osseux, elle résiste , et tout l'effort que font les larmes se passe sur la partie large appelée sac. Ce sac n'a que sa moitié interne renfermée dans une gouttière osseuse; l'autre moitié, qui n'est couverte que de membranes, obéit, et cède à l'effort des larmes, lesquelles, en s'accumulant dans cet endroit , y dilatent le sac , rétendent , et le poussent au dehors. Quand on comprime cette tumeur, elle disparaît , parce que cette compression oblige les larmes amassées de repasser dans le grand coin de l'œil par les points lacrymaux ; mais , quelque temps après ,

elle reparaît à mesure qu'il rentre des larmes à la place de celles qu'on a obligées de sortir.

Quoique cette maladie ne soit, à proprement parler, qu'une rétention de larmes , et qu'elle ne soit le plus souvent accompagnée ni d'ulcération, nï de dureté, ni de callosité, on n'a pas laissé cependant de lui donner le nom de fistule lacrymale, peut-être parce qu'elle est souvent la cause de cette fistule; peut-être aussi parce que, lorsqu'on a donné ce nom à cette maladie , ne connaissant point encordes points lacrymaux , on a pris pour un trou fistuleux celle de ces ouvertures naturelles par laquelle on voyait sortir la matière à mesure que l'on pressait la tumeur. Ce qui pouvait d'autant mieux tromper c'est que souvent il sort avec les larmes une matière blanche assez semblable à du pus , ce qui n'est cependant que des larmes qui ont séjourné. Cette maladie , qui n'est point fistule lacrymale, doit être nommée rétention de larmes, et l'on ne peut lui refiiser ce nom si l'on fait attention au rapport qu'elle a avec la rétention d'urine. En effet les points lacrymaux déposent les larmes dans le sac lacrymal comme les uretères déposent les urines dans la vessie ; le canal nasal conduit les larmes dans le nez comme l'uretère conduit les urines au dehors; l'obstruction de celui-ci est cause de la rétention des urines dans la vessie, et l'obstruction du conduit nasal, qui empêche les larmes de couler dans le nez , les retient dans le sac lacrymal. J'ai regardé ci-dessus l'action des paupières comme une des causes qui obligent les larmes à couler dans les points lacrymaux : si l'on pouvait douter de cette vérité , on en trouverait une preuve bien sensible dans la rétention des larmes. En effet on ne peut pas nier que, dans cette maladie , les larmes n'entrent dans le sac lacrymal , et l'on ne peut pas dire qu'elles y entrent par le mécanisme du siphon lacrymal, puisqu'il est bouché : ainsi, puisque l'action des paupières est , dans ce cas , l'unique cause capable de déterminer les larmes à entrer dans les conduits lacrymaux , il en faut nécessairement conclure que l'action des paupières est réellement une des causes qui poussent les larmes dans les points lacrymaux et dans le sac lacrymal. L'écoulement des larmes ne se faisant plus du côté du nez , ce sac en est rempli , et par la suite il est si considérablement dilaté qu'il forme cette tumeur lacrymale du grand angle que j'ai dit être mal à propos nommée fistule lacrymale. Ce qu'il y a de particulier c'est que la force avec laquelle les paupières poussent les larmes, et qui paraît peu de chose, soit cependant capable de dilater le sac lacrymal , et de forcer son ressort jusqu'à le percer et le rompre. On serait étonné de ce fait si l'on ne savait que les fluides qui sont poussés par une petite ouverture dans un lieu ^spacieux , comme dans une vessie , agissent , sur chaque partie de cette vessie égale à l'ouverture , avec la même force qui pousse ce fluide'dans cette ouverture : de sorte que , si le fluide qui entre a un'degré de

force , et que îa surfiice de la vessie ait mille parties égales à l'ouverture, la vessie sera dilatée par raille degrés de force quoique la liqueur ne soit poussée que par un degré. Ainsi la force avec laquelle les larmes sont poussées dans les points lacrymaux sera à celle par laquelle le sac est dilaté comme le diamètre des points lacrymaux est à la capacité du sac.

Pour que la tumeur causée par la rétention des larmes, telle que je viens de la décrire , se change en fistule lacrymale , il faut qu'elle dégénère en ulcère , et que les bords de cet ulcère et même les environs durcissent, et deviennent calleux. Souvent toutes ces choses se suivent si promptement qu'on n'a pas le temps d'apercevoir l'ordre de leur succession ; mais il est des cas dans lesquels la lenteur permet de les examiner. Je vais rapporter l'ordre ordinaire des principaux changemens :

Les larmes retenues font une tumeur qui, dans certaines personnes, subsiste pendant plusieurs années sans leur causer d'autre incommodité que le larmoiement. Ceux qui sont affligés de cette tumeur sont obligés de la presser plusieurs fois par jour, et elle diminue à proportion de la quantité de l'humeur qu'on fait sortir par les points lacrymaux. Dans l'espèce dont il s'agit , s'il ne sort que des larmes , c'est qu'elles sont douces et sans salure; ce qui fait qu'elles séjournent sans fermenter, et sans causer de douleur ni d'inflammation. D'ailleurs le sac , fréquemment vidé par la compression , ne souffre point d'extension extraordinaire , et la tumeur est long-temps sans augmenter, surtout si le malade n'a pas naturellement beaucoup .de larmes. Il n'en est pas de même de ceux en qui elles sont abondantes, ni de ceux en qui elles sont salines.

Dans les premiers le sac se remplit plus souvent que dans les autres , et les malades sont obligés de les vider presque toutes les heures. C'est à quoi ils peuvent bien être attentifs pendant le jour ; mais la nuit, pendant le sommeil, le sac se trouvant abandonné à la puissance des larmes , celles-ci , continuellement poussées dans les points lacrymaux , forcent les parois du sac, le déchirent, et le percent à la fin. Alors les larmes se répandent sous la peau des paupières, et j'ai quelquefois vu paraître, au réveil, ces sortes de tumeurs sous la forme d'un œdème ou d'une bouffissure, qui , par le secours de la compression , diminue et disparaît quelquefois entièrement , car cette première crevasse n'est pas considérable ; mais , comme elle augmente les nuits suivantes, l'œdème augmente aussi; et, si la compression est encore capable de le faire diminuer , du moins n'est-elle plus en état de le faire disparaître entièrement. C'est ainsi que de jour en jour le mal fait des progrès , que l'œdème s'enflamme , qu'il suppure, et forme enfin un ulcère caverneux.

Ceux en qui les larmes sont acres quoiqu'en médiocre quantité peuvent bien , en comprimant pendant le jour , et empêchant le

séjour des larmes, éloigner l'inflammalion : mais, la nuit, les larmes séjournant irritent et enflamment, par leur âcreié, le sac, qui est pour lors d'autant plus susceptible d'irritation qu'il est plus tendu et plus dilaté par la rétention des larmes; le sac enflammé suppure, l'abcès est ouvert ou s'ouvre de lui-même ; et voilà encore un ulcère caverneux par lequel sortent ensemble et le pus et les larmes, lesquels , par succession de temps , endurcissent la peau et les chairs, et c'est alors que cette maladie est une vraie fistule lacrymale. La troisième maladie à laquelle on donne ce nom est celle que j'ai dit être fistule sans être lacrymale. C'est la suite d'un petit abcès au coin de l'œil, qui s'ouvre souvent de lui-même , et devient fistuleux , comme le deviennent les abcès du bord de l'anus, et plusieurs autres, quand on les laisse percer d'eux-mêmes, et qu'on les néglige. Ce qui a pu faire croire à quelques-uns que cette fistule était lacrymale c'est que , dès le commencement de la maladie , il y a toujours larmoiement, parce que les points lacrymaux sont si voisins qu'ils sont bouchés par l'inflammation ; mais , l'abcès une fois suppuré , l'inflammation se dissipe , les points lacrymaux s'ouvrent , et les larmes coulent à l'ordinaire ; la fistule qui reste après cela n'est point lacrymale , puisque les larmes ne coulent point par l'ouverture fistuleuse , et elles ne coulent point par cette ouverture parce que le sac lacrymal n'est pas percé comme j'ai fait voir qu'il rétait dans les deux autres.

§ in.

De l'Opération qui convient à la tumeur et à la fistule lacrymale.

Ayant passé sous silence les causes premières de ces maladies , je me dispenserai aussi de rapporter les remèdes dont on se sert ordinairement pour combattre ces causes. Faisant donc abstraction de tout ce qui peut être étranger à mon sujet , il ne s'agit plus que de rétablir une machine hydraulique dérangée; machine dont on connaît la structure aussi bien que la cause immédiate de son dérangement.

Les larmes ne coulent point dans le nez ; elles tombent sur la joue ; elles sont retenues dans le sac lacrymal ; elles dUatent ce sac ; elles y causent tension , inflammation , rupture et fistule. La cause de tous ces effets est l'obstruction du siphon lacrymal. Pour détruire ces effets il ne s'agit donc que de déboucher ce siphon ; puis les larmes couleront dans le nez, et alors plus de larmoiement, plus de rétention de larmes , plus d'inflammation , de rupture ni de fistule.

Pour déboucher ce siphon je fais une incision au sac lacrymal, j'y introduis une sonde cannelée , je la pousse jusque dans la narine, et par ce moyen je débouche le canal. La cannelure ou gouttière de cette sonde me sert à conduire dans la vole qu'elle vient de tracer une

bougie , avec laquelle je liens ce canal ouvert (1). Je change tous les jours cette bougie; j'en cesse l'usage quand je crois que la surface interne du canal est bien cicatrisée : alors les larmes reprennent leur cours naturel , et la plaie extérieure se réunit en deux ou trois jours. Voilà , en peu de mots , l'opération que j'ai pratiquée avec succès depuis plusieurs années. Je n'entre point dans le détail du manuel : personne ne doute que la parfaite exécution ne dépende de la dextérité de l'opérateur.

Toute difficile que paraisse cette opération , elle est cependant si simple et si conforme aux lois naturelles que je me dispenserais d'insister sur les raisons de préférence si les autres façons d'opérer ne trouvaient encore des partisans. Mais , comme on ne peut en juger que par comparaison , je vais rapporter succinctement celles de ces méthodes qui sont ou qui ont été les plus usitées. Avant que le siphon lacrymal fût connu, on se contentait de faire l'ouverture de la fistule ; l'ignorance où l'on était sur le mécanisme de cette partie ne permettait pas de porter les vues plus loin : aussi ne réussissait-on pas, à moins qu'il n'arrivât quelqu'un des hasards dont nous parlerons ci-après. Mais il est étonnant que , depuis qu'on a connu les points lacrymaux , le sac lacrymal et le canal nasal , on se soit contenté , pendant plusieurs années , de faire à cette fistule , pour toute opération , une simple ouverture. C'est sans doute parce qu'on ne soupçonnait pas que l'obstruction du canal lacrymal fût la cause du larmoiement. Ceux qui depuis l'ont connu ou soupçonné ont imaginé de pratiquer un trou du sac nasal dans le nez pour ménager un passage aux larmes. Ce trou se faisait à la hauteur des points lacrymaux , soit avec un poinçon , soit avec un fer pointu rougi au feu. Le premier moyen ne réussissait jamais; et, si le second a réussi quelquefois pour la fistule , il restait toujours un larmoiement. Le poinçon ne faisant son trou qu'en écartant les parties, il devenait inutile, parce que la réunion s'en faisait même assez promptement. Le fer rouge faisait mieux , parce qu'en brûlant il occasionait une perte de substance qui laissait un trou par lequel on espérait que les larmes se procureraient d'elles-mêmes un passage dans le nez; mais, voyant que malgré cela le larmoiement subsistait, on a cru qu'après la guérison de la fistule ce trou se bouchait, et

(1) M. Petit, depuis l'impression de ses Mémoires sur la fistule lacrymale, a réformé cette manière d'opérer en supprimant la sonde cannelée; il faisait l'incision conmie il le prescrit , mais avec \m bistouri sur un des côtés duquel il y avait une cannelure, laquelle lui servait à introduire la bougie. Il faut observer que cette métliode exige deux bistouris dont la cannelure ne soit pas du même côté, parce qu'un seul bistouri cannelé d'un seul côté ne peut pas servir pour les deux yeux , à moins que l'on n'ait fait pratiquer sur le même bistouri une cannelure de cliarjue côté. ( Note de l'ancien cditcvr. )

qu'il ne se bouchait que parce qu'on ne l'avait pas tenu ouvert pendant tout le traitement , ou du moins jusqu'à ce qu'il fût cicatrisé au point que les chairs , en croissant , ne pussent le boucher. C'est pour cela que depuis on a fait tout ce que l'on a pu pour conserver l'ouverture soit avec des tentes de linge , soit avec des sondes ou des canules de plomb, d'or ou d'argent. J'ai moi-même fait cette opération, et j'étais bien persuadé que le nouveau conduit que j'avais pratiqué s'était conservé, puisque, après la guérison de la fistule, le malade, en se mouchant, faisait sortir l'air par les points lacrymaux : cependant je n'eus point la satisfaction de voir cesser le larmoiement. Ayant réfléchi sur ce fait, je me persuadai que, pour que les larmes coulassent librement dans le nez , un canal quelconque ne suffisait pas , et qu'il en fallait un tel que nous l'avons reçu des mains tle la nature. En effet , en perçant un trou à la hauteur des points lacrymaux , le nouveau canal abolit la fonction du siphon lacrymal ; la longue branche de ce siphon devient inutile , et les larmes perdent la pente qui les conduit dans le nez. Par mon opération je ne change point la construction naturelle du siphon ; sa branche inférieure conserve toute sa longueur , et les larmes , toute la pente qui les conduit dans le nez.

Si , par la méthode ordinaire , quelqu'un a paru guéri sans larmoiement, il ne faut point rétribuer à cette méthode. Il y a des personnes qui ont l'œil moins larmoyant que d'autres, et celles-là peuvent bien se passer de quelqu'une des causes qui facilitent l'écoulement des larmes. De plus cela dépend aussi de la direction qu'on donne à l'instrument avec lequel on perce; car, si, au lieu de lui donner une direction horizontale , on le pousse obliquement de haut en bas, alors on forme un canal plus long, et la pente des larmes en est moins diminuée. D'ailleurs, si, par cette méthode , on a vu des malades guéris sans larmoiement , ce peut êlre encore parce que le canal nasal se sera débouché naturellement dans le temps même que le nouveau trou s'est fermé : ce qui a rétabli la fonction du siphon lacrymal. Il n'est point douteux que le canal nasal ne puisse quelquefois se déboucher sans opération. On en a l'exemple dans ceux à qui on a guéri la tumeur lacrymale par le moyen du bandage compressif ; et c'est sans doute aussi parce que ce canal peut se déboucher naturellement que la tumeur et même la fistule lacrymale se sont quelquefois guéries sans y rien faire. Ces cas ne sont pas sans exemple.

§ IV

De la Complication de la Fistule lacrymale, et des différentes

Manières de l'opérer.

Il ne s'agit, dans ce paragraphe, que des fistules qui sont les plus compliquées. J'en excepte néanmoins les complications qui peuvent

dépendre des causes intérieures ; il ne sera question ici que du vice organique ou local, en tant qu'il sera possible de le réparer soit par des raédicamens topiques, soit par des opérations chirurgicales. Ce vice, qui le plus souvent est peu de chose lorsqu'il commence, devient considérable quand la maladie a été négligée ou mal traitée dans son commencement ; elle augmente peu à peu au point qu'il y survient inflammation , qu'il s'y forme abcès , que le sac lacrymal se perce , et que le pus et les larmes s'ouvrent un passage au dehors , et se répandent sur la joue ; que quelquefois les os se carient , qu'il s'élève des chairs fongueuses, dures et calleuses, que le sac lacrymal se détruit entièrement ou en partie, et que les points et conduits lacrymaux et le canal nasal même se dérangent , en sorte que la structure et les fonctions du siphon lacrymal sont entièrement perverties. Ce n'est là qu'une partie des désordres qui arrivent si l'on ne fait pas de bonne heure l'opération que j'ai décrite dans le troisième paragraphe. On trouvera dans celui-ci un détail et une description exacte de toutes les différentes opérations et autres moyens que j'ai eu occasion de pratiquer pour parvenir à réparer les désordres , du moins autant qu'il m'a été possilsle.

Les intentions que l'on doit avoir dans la cure de ces différentes complications se réduisent en général à deux : l'une est de guéru- la fistule , et l'autre , de remédier au iStmoiement en rétablissant le cours naturel des larmes dans le nez. Je sais que l'on ne peut guérir le larmoiement sans guérir la fistule ; mais bien des gens se contentent de guérir la fistule sans guérir le larmoiement , et ils s'en applaudissent. Cependant la perfection exige qu'on réussisse dans l'un et dans l'autre. En effet un chirurgien peut-il se vanter, par exemple , d'avoir guéri une fistule à l'anus si, après le traitement, le boyau se trouve rétréci au point de refuser un libre passage aux excrémens , ou affaibli et si dilaté qu'il reste au malade une trop grande facilité d'aller à la selle , ou bien une impossibilité de retenir les excrémens? Croira-t-on qu'une fistule au périnée soit bien guérie s'il reste au malade une difficulté de rendre ses urines ou une impossibilité de pouvoir les retenir? Je dis la même chose de la fistule lacrymale : quiconque guérit cette fistule et laisse un laimoiemenl ne fait que le plus facile de ce qu'il faut faire ; car, pour réussir dans cette opération, il n'est pas moins essentiel de conserver ou de rétablir les fonctions du siphon lacrymal qu'il est essentiel *de conserver celles de l'anus et de l'urèthre quand on opère sur ces parties.

Je sais qu'il n'est pas toujours possible de parvenir à cette perfection ; mais il faut le tenter : ce qu'il y a de certain c'est qu'on n'y parviendra jamais en suivant une méthode qui commence d'abord par détruire l'organe ( c'est la méthode ordinaire ) , et que l'on y parviendra très-souvent par celle qui a pour maxime de le conserver et de le rétablir dans son état naturel. Quoique la fistule, surtout celle

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qui est compliquée , paraisse le principal objet , cette fistule n'est pas ce qui donne le plus de peine ; le difficile est de rétablir ie cours deslarmes en même temps qu'on opère , et que l'on traite la fistule : c'est pour cela que je ne séparerai point ces deux choses.

Les opérations que je vais décrire tendent également à remplir ces deux vues ; elles se réduisent à quatre. Les unes se pratiquent au trou fistuleux ; les autres regardent le vice des points et des conduits lacrymaux ; il y en a qui s'exercent sur le sac lacrymal et ses dépen- 43ances ; enfin celles sans lesquelles on ne peut espérer une guérison parfaite se pratiquent au canal nasal , et consistent à le déboucher , et à conserver son ouverture dans le nez ; mais, comme on ne doit rien entreprendre sans s'assurer de l'état dans lequel se trouvent les parties affligées , il faut d'abord s'attacher â connaître à quel point chacune est affectée; et, pour y parvenir, je sonde la fistule avec un stylet à bouton et très-pliant ; je l'introduis avec beaucoup de douceur et de circonspection jusqu'au fond de i'uicére, où je fais une perquisition exacte en tournant ce stylet de côté et d'autre. Si le stylet s'introduit facilement , et que je ne reconnaisse d'autre complication à la fistule que l'obstruction du canal nasal , je me contente d'agrandir le trou fistuleux , de déboucher le canal, et d'y porter une bougie qui passe jusque dans le nez cïe la manière que je l'ai dit en parlant de l'opération de la tumeur et de la fiètule lacrymale simple; mais, si je trouve de ia difficulté à introduire le «tylet à bouton jusqu'au fond de la fistule , j'en cherche la cause , qui ordinairement n'est que la petitesse du trou fistuleux, ou l'accroissement et la dureté des chairs qui oblitèrent ce trou , ou qui en changent la direction-: dans ce cas , avant toutes choses , j'agrandis le trou de la fistule , et je détruis les chairs si ce sont ejles qui font l'obstacle ; on peut les détruire soit par l'usage des consomptifs, soit avec l'instrument tranchant , qui est préférable aux consomptifs. Je dirai ailleurs les causes de cette préférence. Pour dilater l'ouverture de la fistule l'incision sémi-lunaire suffit , mais on doit la faire de manière que l'ouverture de lafistule s'y trouve comprise. Pour emporter avec l'instrument tranchant les chairs qui font obstacle je place bien le malade, et je le fais tenir ferme pour qu'il n'interrompe point l'opération ; je saisis les chairs avec une airigne très-fine et de la plus petite courbure; je les coupe d'une seule fois, s'il est possible, pour éviter la douleur; je conserve précieusement toute la peau qui n'est point altérée ; je ne coupe dans le fond de la fistule qu'autant qu'il faut pour emporter les mauvaises chairs , et je ménage tout ce qui appartient ou peut appartenir au sac lacrymal et aux autres parties de l'organe..

Après avoir ainsi débarrassé la fistule , le passage pour aller au fond étant libre, j'introduis une sonde boutonnée et pliante pour connaître l'état du sac nasal et des autres parties qui y a boutissent ou qui l'environnent : avec cette sonde je reconnais ^ par exemple , si

l'os est carié , s'il n'est que simplement découvert ou s'il est sain ; Sî le sac lacrymal n'est percé que par le trou fistuleux , s'il est détruit totalement , ou si l'obstruction s'est communiquée aux autres parties du voisinage, et enfin si la fistule a percé dans le nez.

Aprèscet examen, il faut reconnaître l'état où se trouventles points lacrymaux et le canal nasal par le moyen de la sonde qui est propre à cet usage , ou en faisant des injections avec la seringue lacrymale. Si on introduit facilement cette sonde par les points lacrymaux jusque dans le sac lacrymal, ou si les injections passent dans ce sac, c'est une preuve certaine que les points lacrymaux et leurs conduits ne sont pas obstrués ; l'on peut porter presque le même jugement s'il sort beaucoup d'Jîumidité par le trou de la la fistule ou par la narine du même côté ; mais , si le larmoiement est considérable , que la fistule ne rende que bien peu de matière, et que l'on ne puisse faire passer la sonde ni les injections jusque dans le sac, c'est un signe presque toujours certain que ces conduits sont bouchés : dans ce cas il faut examiner quelle est la cause de l'obstacle, et la détruire s'il est possible.

J'ai trouvé quelquefois ces conduits entièrement bouchés , ce qui estrare quand la fistule flue ; leurs parois s'étaient rendues adhérentes pendant l'inflammation des paupières , et surtout de la conjonctive. Quand cette inflammation dure long-temps , et qu'elle suppure, elle cause l'adhésion des parois de ces conduits. Pour remédier à ceite adhérence j'ai essayé d'introduire la sonde , et j'ai quelquefois réussi; quelquefois aussi ma sonde y a passé sans trouver de résistance dans presque toute leur étendue , excepté à l'endroit où le canal commun de ces deux conduits se dégorge dans le sac : dans ce cas , ayant un peu forcé , j'ai vaincu l'obstacle. J'ai fait la même chose toutes les fois que j-ài cru n'avoir que très-peu de chemin à faire pour arriver au sac ; quand j'ai trouvé plus de résistance dans l'endroit que je désigne? j'ai poussé ma sonde un peu plus fort , et très-souvent je l'ai fait entrer dans le sac ; mais , lorsque j'ai trouvé l'obstacle trop prés des points lacrymaux, c'est-à-dire trop près des paupières, mes tentatives ont toujours été inutiles , soit parce que les conduits étaient bouchés dans presque toute leur étendue , ou parce que la sonde alors était trop peu engaînée dans ce conduit pour que je pusse la pousser avantageusement contre l'obstacle. C'est'ce que j'ai remarqué parfaitement à ceux qui ont été sujets à l'ophthalmie , à ceux dont les paupières ont été maltraitées par les grains de la petite vérole.

Dans le nombre de ceux qui ont été dans ce dernier cas , et qui ont eu recours à moi , j'en ai trouvé plusieurs qui avaient les deux points lacrymaux bouchés depuis long-temps : ceux-ci ont larmoyé toute leur vie , cette espèce de larmoiement étant presque toujours incurable , parce qu'il dépend de ce que les points lacrjTnaux , et souvent leurs conduits , sont oblitérés par la cicatrice qui se forme

sous le grain de la petite vérole. On peut prévenir cet accident si , pendant que les grains suppurent encore , on a soin de bien nettoyer ï'nlcére : ce qu'on fait avec des lotions fréquentes qui le détergent , et surtout si , lorsque l'inflammation a cessé , et même pendant que la cicatrice se forme, on tâche d'introduire de temps en temps, avec douceur, la sonde dans les points lacrymaux.

Pour y introduire cette sonde avec facilité je la trempe dans le blanc d'œuf , que je préfère à l'huile. Si les adhérences des parois de ces canaux ne sont que commencées , on les prévient en faisant de fréquentes injections d'eau de plantain , de rose ou autre avec la seringue lacrymale de M. Anel. Ce chirurgien avait des connaissances, de la sagacité, et le génie de sa profession : ces avantages pouvaient lui procurer un établissement solide ; cependant , long-temps avant isa mort , la fortune et la réputation l'avaient abandonné. On ne peut s'empêcher de croire que la postérité lui rendra plus de justice que ses contemporains : ses instrumens lacrymaux ont enrichi l'arsenal de la chirurgie , et lui feront par eux-mêmes beaucoup d'honneur dans tous les siècles. Il serait à souhaiter, pour sa gloire , qu'il se fût dispensé de publier certaines brochures et lettres apologétiques : il attribue à ses instrumens beaucoup de propriétés qu'ils n'ont pas ; mais, en revanche, nous y en avons trouvé beaucoup d'autres qu'il B'avait pas connues, comme on verra dans la suite de cet ouvrage. J'ai dit, et je croîs véritablement, que le larmoiement produit par l'adhésion des parois des conduits lacrymaux est incurable lorsqu il est ancien. J'ai tenté de déboucher ces conduits à ceux qui depuis long-temps étaient guéris de îa petite vérole , et à qui par conséquent les cicatrices étaient déjà trop solides pour obéir à la sonde. Peut-être que , si l'on essayait d'introduire cette sonde à ceux qui sont nouvellement guéris de la petite vérole , on pourrait réussir : c'est ce que je n'assure pas, parce que je n'ai pas encore eu occasion de l'éprouver dans cette circonstance : ce qu'il y a de certain c'est que celte opération m'a toujours réussi lorsque je l'ai pratiquée immédiatement après la maturité des grains de la petite vérole, et surtout dans le temps que le grain s'aplatit , maiia%'ant qu'il se sèche, parce qu'alors la réunion des parois n'est pas encore faite.

Dans les fistules lacrymales anciennes , soit compliquées , soit simples, quoiqu'on ne puisse passer la sonde, il n'en faut pas toujours conclure que ces conduits soient bouchés ; le plus souvent ils ne sont que repliés sur eux-mêmes , ce qui arrive par l'usage immodéré des bourdonnets, qui, en dilatant trop la fistule, éloignent ces conduits du sac où ils doivent se dégorger ; ce qui les gêne et les fronce de manière que , ayant perdu leur direction , la sonde heurte leurs replis, et ne peut passer ou ne passe qu'avec peine. Pour remédier à c^tte crispation ou froncement j'ai, pendant quelques jours, pansé la fistule mollement et sans tentes ni bourdonnets, afin

que les conduits repliés pussent s'alooger , et reprendre leur étendue naturelle : pour y parvenir plus facilement j'ai fait, dans les points lacrymaux, de fréquentes injections d'eau de mauve et de guimauve; j'ai appliqué des cataplasmes pour amollir ces parties, et, peu de temps après , j'ai reconnu que les conduits étaient libres, puisque la liqueur que j'y injectais sortait par la fistule.

Quoique l'injection ne passe point dans les premiers jours , il faut la continuer , et faire de légères tentatives avec la sonde lacrymale ; lorsqu'on fait ces tentatives , il ne faut rien forcer , si ce n'est après avoir fait long-temps usage des injections émollientes sans succès ; car alors , n'ayant plus espérance de réussir par la douceur, on n'a rien à risquer , et l'on peut pousser la sonde plus fort , comme je l'ai déjà dit, surtout lorsqu'elle entre assez près du lieu où ces conduits se dégorgent dans le sac : on ne réussit pas toujours , mais ij n'en résulte aucun inconvénient.

Quand on a été assez heureux pour forcer l'obstacle, il faut conserver le passage en y faisant des injections fréquentes ; je crois même qu'on y pourrait passer un fil de plomb , d'argent ou d'or, bien menu, comme je l'ai éprouvé une fois : il est vrai que je n'eus qu'un médiocre succès ; mais , comme on peut faire celte tentative sans danger, je n'y renonce point encore. Si je n'ai pas réussi complètement, d'autres seront peut-être plus heureux : cela dépend de certaines circonstances. Après avoir forcé l'obstacle du conduit lacrymal inférieur au malade dont il s'agit, et avoir passé ma sonde jusque dans le sac, j'ouvris la fistule; j'introduisis un fil d'or à la place de la sonde avec laquelle j'avais forcé le conduit; je passai ce fil assez avant dans le sac pour le pouvoir tirer hors du trou fistuléux, ce que je fis facilement avec une petite curette un peu courbe que j'introduisis dans la plaie ; je coupai ce fil à un travers de doigt du point lacrymal et de la fistule; je repliai l'un et l'autre bout, et je les enveloppai d'un petit linge de manière qu'ils ne pussent blesser l'œil. Mon opération aurait été complète si j'en avais pu faire autant au conduit lacrymal supérieur ; mais, "soit parce qu'il n'est pas si facile à sonder que le point lacrymal inT^peur , ou que son orifice fût entièrement bouché , je ne pus jamais y passer la sonde ; cependant le malade a guéri sans larmoiement , ce qui m'a fait juger que l'obstacle pouvait n'être que dans le conduit commun , ou bien que , comme cette personne avait naturellement l'œil moins humecté que d'autres, un seul point lacrymal pouvait suffire.

On peut objecter que j'ai dit dans le second paragraphe que la dilatation du.sac lacrymal dépend de l'obstruction du canal nasal : d'où il semble qu'on doit conclure que les points lacrymaux ne doivent pas être obstiniés dans plusieurs des cas que je viens de rapporter.

Je ne réponds pas à présent à cette objection parce que ce que j'ai

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à répondre m'obligerait à faire le détail d'une maladie du siphon liicrymal que je ne crois pas être décrite par les auteurs , et que je décrirai par la suite : je ferai seulement remarquer ici que le larmoiement qui arrive après la petite vérole ne dépend pas toujours des poiQîs ou des conduits lacrymaux.

Il n'est que trop ordinaire que les yeux soient attaqués par les pustules de la petite vérole , et qu'en conséquence les paupières se collent; qu'on y ressente une douleur plus ou moins cuisante ; que les yeux , douloureux et larmoyans , supportent difïicilement l'action de la lumière, et qu'alors les points et les conduits lacrymaux enflammés se collent , et même se bouchent , d'où s'ensuit le larmoiement; mais il arrive aussi très-souvent que les grains de la petite vérole qui attaquent les narines les rendent douloureuses, les sèchent , les bouchent et les enflamment ; alors l'inflammation de la membrane pituitaire s'étend jusqu'au canal nasal , et y produit les mêmes accidens qu'aux points lacrymaux; car, si cette inflammation bouche le canal nasal , les larmes ne passeront point dans le nez , et il y aura larmoiv^ment. Il faut donc savoir distinguer si le larmoiement qui suit la petite vérole vient de la part des points lacrymaux ou de celle du canaï nasal : la chose est souvent très-équivoque , surtout lorsque le nez et les paupières sont attaqués en même temps; car, quand il n'y a que l'un ou l'autre , on sait auquel on doit attribuer le larmoiement. Cette observation m'a engagé de laver les narines , de les serioguer avec des décoctions émollientes, etd'avohr les mêmes attentions pour le nez que pour les yeux, avec cette différence qu'on ne peut point sonder ni injecter si facilement le canal nasal que les points lacrymaux. Ayant fait aux conduits lacrymaux les opérations que je viens de décrire , le jour même et tout de suite j'examine le canal nasal ; et , si je le trouve bouché , j'y introduis une sonde à bouton cannelée, et beaucoup plus grosse que celle qui sert à déboucher les points lacrymaux ; et , à la faveur de la cannelure de cette sonde, je passe une bougie de grosseur convenable afin de conserver ce conduit ouvert ; puis je panse la plaie avec de la charpie fine et mollette.

A la levée du premier appareil , je n'ôte que la charpie pour en remettre d'autre , sansremuer la bougie ni les fils d'or ou de plomb; aux autres pansemens , je ne change pas la bougie , mais je la remue dans le canal en la retirant à demi, et la repoussant deux ou trois fois, comme pour frayer le passage. Je ne change de bougie que le quatrième ou le cinquième jour, et j'en continue l'usage jusqu'à ce que les larmes puissent elles-mêmes reprendre et coutinuer leur cours naturel dans le nez.

Les premiers pansemens doivent être très-doux : c'est pour cela que , sans ôter les fils d'or , je me contente de les déployer et de les faire mouvoir dans le conduit en les tirant doucement çà et là par

les deux bouts , comme on ferait le séton que l'on aurait passé dans une plaie. Après m'être servi de ces fils pendant quelques jours, je les retire si je juge que la communication soit bien établie ; mais je commence les injections par les points lacrymaux et par le canal nasal, et je les fais deux ou trois fois par jour jusqu'à ce que je sois bien assuré que les larmes auront la facilité de passer dan s l'un et dans l'autre. J'évite surtout de comprimer les conduits lacrymaux par les tentes , par les compresses et par les bandages ; car , dans les premiers joui's , il est d'autant plus important d'éviter la compression que le fil d'or si l'on s'en est servi , ou la bougie , sont, malgré leur flexibilité , autant de corps étrangers qui incommoderaient beaucoup s'ils étaient pressés contre des parties aussi tendres et aussi délicates que sont celles qui les contiennent.

Les choses ainsi disposées , il faut travailler au rétablissement du sac lacrymal , car il est rare qu'il soit dans son intégrité si la fistule est ancienne.

Lorsque, avec la sonde boutonnée, on a reconnu en quoi le sac est affecté , l'on y remédiera selon les cas dont je fais ici l'énumération. Ce sac peut être percé ailleurs que par le trou fistuleux ; la gouttière osseuse dans laquelle il est logé peut être découverte ou- cariée ; quelquefois même on la trouve percée par la carie , et alors la membrane qui la recouvre du côté du nez peut avoir conservé soa intégrité , ou être percée de manière que l'air et la morve sortent par le trou extérieur de la fistule toutes les fois que le malade se mouche.

L'os simplement découvert se recouvre quelquefois sans s'exfolier si l'on a soin d'empêcher le séjour de la sanie en pansant mollement et fréquemment, en prévenant ou en combattant l'inflammation par le soin que l'on prend de conserver les conduits des larmes bien libres , en injectant toutes les routes par lesquelles celte liqueur doit passer, et enfin par les saignées et le régime.

Tant que l'on peut craindre l'inflammation il ne faut mettre dans le conduit nasal qu'une bougie menue et très-pliante , parce qu'il faut éviter toute sorte d'irritation , et les bougies trop grosses et trop dures ne peuvent manquer d'irriter. Si l'os ne se recouvre point, on attend l'exfoliation ; et, si eUe est tardive , on la sollicite et on la procure de la manière qu'on le fait à la carie dont je vais parler.

Lorsqu'il y a carie , je me garde bien de l'attaquer par les moyens proposés par les anciens et par quelques modernes qui les emploient encore aujourd'hui. Cette carie est virulente ou elle ne l'est pas : si elle est suspecte de virus, on doit la traiter comme je le dirai ailleuis; car je ne traite ici que du vice local , que je n'attaque point par les topiques ordinaires, comme poudres, teintures, esprits ardens et autres : ces remèdes sont trop vifs pour l'œil ; le feu convient encore moins ; et je n'ai jamais douté que les malades à qui j.'ai vu les pau-

pières éraîllées n'aient été mis en cet état par les cautères actuels ou potentiels dont ou s'était servi pour attaquer leur carie : il est cependant des cautères potentiels dont on peut faii'e usage en prenant de grandes précautions :j'en parlerai ailleurs.

Pour guérir la carie de l'os unguis j'attends que l'enflure soit diminuée, et que la plaie soit en suppuration ; je me sers d'un petit instrument long et étroit , terminé par l'un de ses bouts comme un burin , et par l'autre comme un ciseau ; je l'introduis sur l'os par le bout que je crois le plus convenable à mon dessein ; je pique, je racle, ou même je coupe et détruis l'os , car il est très-mince ; je le fais avec beaucoup de douceur en évitant de heurter rudement les chairs; des petites esquilles que j'ai séparées de l'os je retire celles qui peuvent être aperçues ; les autres sortent avec le pus. J'observe , pendant toute cette opération, de ne point percer la membrane pituitaire qui couvre l'os unguis du côté du nez ; je connais qu'elle n'est point percée lorsque , en faisant moucher le malade, il ne passe point d'air ou de morve par la fistule ; mais il faut faire cette épreuve avant que de déboucherie canal nasal ; car, sans cela , on douterait si l'air qui sort par la fistule vient par le canal naturel, ou par le trou que la fistule pourrait avoii" dans le nez. S'il ne sort qiie de l'air , la chose est équivoque; mais, s'il sort de la morve avec l'air, on ne peut douter que ce ne soit le trou fistuleux du nez qui lui donne passage i ainsi, pour lever toute sorte d'équivoque , il faut faire cette épreuve avant que de déboucher le canal nasal; ou , si ce canal était libre, il faut le remplir avec la bougie, et alors, si le malade se mouche , et qu'il ne sorte que de l'air par la fistule , on juge que le sac est percé du côté du nez, mais que le trou n'est pas considérable ; au lieu que,, s'il sort de la morve , et surtout de la morve épaisse, on juge que le trou est plus grand , et alors on voit bien que non-seulement le sac est percé , mais que la gouttière ou demi-canal osseux qui le contient et la membrane du nez le sont aussi; de sorte que le siphon lacrymal, ouvert dans l'endroit de l'unioA tle ces deux branches , ne doit plus exercer sa fonction^

Il semble qu'un pareil désordre soit sans remède : l'expérience cependant m'a appris plusieurs fois qu'on peut y remédier, non-seulement lorsqu'il n'est que percé , mais encore lorsqu'il est presque entièrement détruit , pourvu que l'on puisse enlever la carie , et que le canal nasal ne soit point bouché.

La première condition est nécessaire parce que les bonnes chairs ne peuvent croître sur un os carié , et la seconde ne l'est pas moins , puisque , quand les larmes n'ont point leur cours libre dans le nez , elles inondent la fistule, et noient, pour ainsi dire, les sucs nourriciers qui doivent former les chau-s solides d'où dépend le rétablissement du sac et la consolidation des fistules. Les opérations que j'ai proposées pour détruire la carie suffisent toujours lorsque l'os unguis

est seul carié ; mais , lorsque la carie attaque la portion de l'os de la mâchoire qiii se joint à L'os unguis, la chose n'est pas si facile, parce que cette portion d'os a un endroit plus épais que l'autre : cependant, avec un peu de patience et beaucoup de dextérité, on en vient à bout. Il faut de la patience parce que la partie épaisse qui résiste à l'instrument exige souvent qu'on applique pendant plusieurs mois les médlcamens propres à faciliter l'exfoliation ; et, si ces remèdes ne réussissent pas, il faut de la dextérité, parce qu'il s'agit alors de détruire avec la rugine l'os carié en ménageant ce qui reste du sac , sans endommager la membrane du nez qui est au- dessous de l'os qu'il faut détruire. A la vérité deux choses favorisent cette opéralion délicate ; savoir : le peu d'épaisseur des os que l'on doit détruire , et le peu d'adhérence qu'ils ont , dans ces cas, avec la membrane qu'il faut conserver.

Après toutes ces opérations , il paraît que le sac lacrymal doit être considérablement endommagé , et que son rétablissement doit être trôs-difBcile , sutout lorsqu'il s'est fait exfoliation de l'os unguis et de l'os de la mâchoire, parce qu'alors ce sac, privé de la gouttière osseuse qui le logeait, doit être sans appui. Malgré toutes ces circonstances lâcheuses , l'expérience fait voir qu'il se rétablit quelquefois avec beaucoup de facilité. C'est un fait que j'aurais eu peine à croire si je ne l'avais vu.

• J'eus occasion de l'observer sur un enfant de huit ans à qui l'on avait fait l'opération de la fistule lacrymale suivant la méthode ordinaire , c'est-à-dire que l'on avait détruit l'os unguis, et percé la membrane du nez , pour faire un nouveau passage aux larmes. On le pansait inutilement depuis six mois : ses parens l'amenèrent à Paris. Le voyage lui avait causé une ophthalmie considérable et une fièvre assez vive : l'une et l'autre disparurent après deux saignées et quelques jours de repos, mais surtout en le débarrassant d'une tente de plomb grosse comme une plume de pigeon, et de la longueur de neuf à dix lignes , qui passait transversalement du fond de la fistule dans le nez : on en avait changé cinq fois seulement depuis cinq mois, et celle que j'ôtai y était depuis un mois. On me dit que l'intention de celui qui avait fait l'opération était de ne la pas retirer, parce que, disait- il, lorsque la fistule sera fermée au dehors, la tente de plomb, par son poids, tombera dans la narine, et sortira lorsque le malade fera quelque effort pour se moucher.

J'examinai s'il y avait quelques pièces d'os découvertes, et qui dussunt s'exfolier, je n'en trouvai aucune: à la vérité elles avaient eu le temps de s'exfolier depuis six mois que l'opération avait été faite. Après avoir ôté cette tente, je portai une sonde à bouton du côté du canal nasal; j'eus assez de peine à le trouver; cependant j'y introduisis ma sonde, et je le débouchai; jmis j'y passai une bougie assez menue par le bout qui va jusque dans le nez, et plus grosse par celui qui demeure dans la partie du siphon lacrymal qui doit former le sac. Cette bougie était attachée, par un fil, à une ligne du gros bout, de manière que, après l'avoir poussée du côté du nez jusqu'au fil qui y était attaché, je le retirai en haut, de la quantité de 'deux lignes ou enviryn , pour qu'elle occupAt le heu où se trouve le sac; de sorte que le fil se

trouvait au centre de l'ouverluie de la fistule, et que le gros bout de la bougie, lequel j'avais un peu arrondi en forme d'olive, remplissait tout le lieu qui forme le sac. Celle bougie, ainsi placée, pressait les chairs, et les poussait vers le trou qu'avait fait l'opérateur , et par lequel passait ci-devant la sonde de plomb. Mon dessein étant de boucher ce trou , je me suis servi de cette bougie comme d'une espèce de mandrin sur lequel les chairs voisines se sont moulées à mesure qu'elles se sont accrues et qu'elles se sont cicatrisées. Pour rendre la chose plus facile je pansai le malade mollement aVec la seule charpie fine et sèche; je couvris le tout d'une compresse mouillée dans un blanc d'œuf battu avec un peu d'alun de roche : ce pansement fut continué cinq ou six jours, et je tirai la bougie pour en introduire une un peu plus grosse; j'eus la satisfaction de voir que le trou fait par le chirurgien était bouché, que les larmes passaient par les points lacrjmaux dans la fistule, et qu'elles ne tombaient sur la joue que parce que le canal nasal, quoique bien débouché, ne pouvait encore les conduire dans le nez, parce que, la fistule n'étant pas réunie, le sac ne pouvait les recevoir, et les diriger vers l'ouverture du canal. Enfin , eu continuant ce pansement, et en morigénant de temps en temps les chairs par le moyen de la pierre infernale bien ménagée, les bords de la fistule se rapprochèrent peu à peu; et, lorsque l'ouverture extérieure commença de rendre le passage de la bougie difficile, j'en cessai l'usage, et la réunion parfaite se fit dans deux ou trois jours.

Cette dernière observation pourrait être accompagnée de bien d'autres circonstances , parce que la fistule du malade était écrouelleuse ; mais j'ai cru ne devoir rapporter ici que ce qui a un rapport immédiat aux dérangemens du siphon lacrymal , et aux moyens que j'ai employés pour les réparer.

De l'Obstruction totale des Conduits lacrymaux, cause du larmoiement.

Le larmoiement est le plus souvent causé par la rougeole et par la petite vérole. Dans la fistule lacrymale la longue branche du siphon est bouchée , le sac lacrymal est percé , les points lacrymaux sont ouverts, et les larmes tombent sur la joue. Dans la tumeur lacry-, maie qui n'est point fistule le^ points lacrymaux sont ouverts, la longue branche du siphon est bouchée , et les larmes , ne pouvant passer dans le nez , dilatent le sac nasal , et forment une tumeur au grand angle de l'œil ; quand les larmes ont rempli cette tumeur , le surplus tombe sur la joue, et produit le larmoiement. Enfin il dépend quelquefois de l'obstruction totale des points lacrymaux , en conséquence de laqueUe les larmes tombent continuellement sur la joue.

On voit donc que le larmoiement peut avoir lieu 1° lorsque la longue branche de ce siphon est bouchée , comme il arrive à la tumear et à la fistule lacrymale ;

2° Lorsque cette longue branche se trouve percée à la hauteur de la petite, comme lorsqu'un abcès ou un ulcère la ronge, ou lorsqu'on

a fait l'opéralion à la tumeur ou à la fistule lacrymale , suivant la méthode de ceux qui percent le sac lacrymonial et l'os unguis :

3° Enfin lorsque les points lacrymaux, qui font la courbe branche du siphon , se trouveront bouchés , soit à la suite de la petite vérole ou de quelque autre inflammation des paupières. C'est ce qui fera le sujet de ce paragraphe.

Quoique le passage des larmes soit interdit du côté des points lacrymaux, il se forme cependant quelquefois dans le siphon une tumeur semblable en apparence à la tumeur lacrymale dont nous avons parlé. Je dis sensible en apparence , parce qu'il s'en faut bien qu'elle soit la même. Premièrement elle n'est point formée par les larmes. En second lieu , si l'on presse la tumeur lacrymale , elle se vide dans l'œil par les points lacrymaux , et il n'en sort que des larmes , ou quelquefois un peu de pus ; au lieu que, si l'on presse la tumeur dont il s'agit ici , quelquefois elle ne se vide point quand les deux ouvertures du siphon sont bouchées , et , si elle se vide , c'est dans le nez ; mais il n'en sort pour l'ordinaire que du pus , ou du moins une matière pur if or me.

La première fois que je vis cette espèce particulière de maladie, Je la pris d'abord pour la tumeur lacrymale ; mais , l'ayant en vain comprimée pour la vider, je suspendis mon jugement. Comme cette tumeur était non-seulement douloureuse et enflammée, mais que j'y sentais de la fluctuation , je pensai d'abord qu'elle pouvait être un abcès; je ne voulus cependant rien décider sans avoir auparavant interrogé la malade.

Elle m'apprit que cette tumeur était venue à la suite de la petite vérole, qu'elle avait eue il y avait douze ans; qu'elle avait été précédée d'un larmoiement considéral>le , et n'avait paru qu'un peu avant l'entier dessèchement des pustules. Tous les remèdes qu'on avait employés pour rétablir le cours des larmes avaient été inutiles, aussi bien que le bandage compressif , dont elle avait fait usage dés le commencement : ce bandage avait causé de si vives douleurs qu'elle avait été obligée de le quitter; quelque temps après elle sentit un écoulement par la narine du côté de l'œil malade, et la matière qui en sortait était du pus. La tumeur, qui s'était vidée par cette narine, s'étant remplie peu à peu, reparut le lendemain aussi grosse qii'auparavant : alors la malade comprima sa tumeur; elle la vida par la narine , et, depuis douze ans qu'elle faisait la même manœuvre deux ou trois fois par jour, elle en tirait constamment, à chaque compression, de la matière semblable à celle qui s'était échappée la première fois, avec cette différence seulement qu'elle n'était ni si épaisse ni si formée : cela venait sans doute de ce que la malade, la comprimant si souvent, ne lui donnait pas le temps de séjourner et de s'épaissir. Sur ces premières connaissances je jugeai que cette maladie était une suppuration dans tout l'intérieur du siphon lacrymal , et que , si elle ne se vidait (jue par le nez , c'est parce que les points lacrymaux étaient bouchés. Cette suppuration est bien différente de celle qui sort quelquefois de la tumeur lacrymale conjointement avec les larmes -. le pus et les larmes coulent ensemble du côté de l'œil par les ouvertures des conduits lacrymaux , Su lieu que, dans l'autre, ce ([ui s'évacue par le nez n'est que du pus sans aucuuc goutte de larmes. Tel fut le jugement que je portai sur celte maladie.

Je pensais donc que le pns qui s'écoulait pouvait avoir son siège dans le sac nasal; mais on m'objectait qu'un abcès formé aux environs du sac aurait pu également se vider par le nez en suivant la gouttière osseuse dans laquelle ce sac est logé. On disait de plus que, les points lacrymaux se trouvant bouchés, il ne paraissait pas que le sac seul pût fournir toute la matière que rendait celte tumeur à chaque fois qu'on la pressait. Tout cela pouvait être; mais, comme cela ne changeait en rien l'indication curative , les moyens de guérir la maladie étant les mêmes, je persistai dans ma façon de penser, d'autant mieux que je trouvais beaucoup de facilité à expliquer la formation de cette tumeur sans sortir de mon sentiment, et en suivant toujours la mécanique du siphon lacrymal , sur laquelle j'ai fondé tout ce que j'ai dit jusqu'ici de ces maladies et des opérations que j'y ai faites. J'étais donc convaincu que le sac lacrymal était le véritable siège de la maladie ; mais je concevais encore la manière dont elle avait pu s'y former. •

La malade, dans sa petite vérole, avait été plusieurs jours sans pouvoir ni ouvrir les yeux ni se moucher, tant elle avait de grains aux paupières et au nez; l'inflammation, qui survint au canal nasal et aux points lacrymaux, causa l'adhérence de leurs orifices : ce qu'il y avait alors de larmes dans le siphon s'étant trouvé enfermé sans pouvoir se faire jour ni du côté de l'œil ni du côté du nez, les larmes, ainsi retenues comme dans une prison, s'étaient aigries, avaient irrité la partie, et y avaient causé une inflammation qui s'était soutenue pendant tout le temps de la suppuration de la petite vérole; le sac étant enflammé avait suppuré lui-même, et la matière contenue dans la cavité avait occasioné la tumeur. Cette tumeur avait subsisté longtemps sans se vider ni du côté de l'œil ni du côté du nez, parce que les ouvertures du siphon lacrymal étaient absolument bouchées.

Si tout ce que je viens de dire ne prouve pas suffisamment que le pus était renfermé dans le siphon lacrymal, du moins j'espère que ce qui suit ne laissera aucun doute sur cet article. Cette tumeur, ayant cessé de couler pendant quelque temps, s'était remplie peu à peu, et était devenue aussi grosse qu'elle l'avait été dans le commencement : quelque temps après il survint inflammation avec douleur , à quoi on remédia par quelques saignées et un cataplasme de pommes cuites, dont le succès fut tel que la malade se crut guérie, d'autant mieux que sa tumeur avait disparu, et qu'il n'était rien sorti par le nez; mais ce qui la trompait c'est que la matière avait changé de route; car, au lieu de se vider dans le nez par le canal nasal, elle s'était fait jour par le point lacrymal inférieur. J'aurais bien voulu pouvoir déboucher l'autre point lacrymal afin de mettre les choses dans un état à pouvoir nous promettre un heureux succès de l'opération; mais toutes les tentatives que je fis furent inutiles -. ne pouvant y introduire la sonde lacrymale, je me contentai d'injecter celui qui était ouvert.

Enfin, dès que le grand angle et ses environs furent dégonflés, je fis l'ouverture du sac, et je passai la bougie dans le canal nasal de la manière que j'ai dit. Je ne crois pas qu'on puisse douter maintenant que le siphon lacrymal ne fût le siège de la matière purulente qui formait la tumeur; il nie reste donc à faire remarquer que la guèrison complète de cette maladie , loin d'être une chose facile, n'est pas même toujours possible; car il ne suffit pas de détruire la tumeur, de tarir la suppuration, et de consolider l'ulcèie, il faut encore éviter le larmoiement, et c'est ce que je n'aurais pu faire sans doute si les points lacrymaux (ou l'un d'eux au moins). n'eussent été ouverts; car , s'ils sont bouchés tous deux , et qu'on ne puisse pas les déboucher par les

moyens que j'ai proposés, on guérira bien à la vérité la tumeur, mais il est -constant que les malades auront l'œil larmoyant toute leur vie; c'est ce que l'on va démontrer :

Un jeune homme de vingt ans, pendant la petite vérole, qu'il avait eue à l'âge de quatorze , avait été vingt jours sans pouvoir ouvrir l'œil droit; ilavait eu la narine du même côté sèche, enflammée et pleine de croûtes pendant un mois. Après la guérison de la petite vérole , il lui resta , au grand angle de l'œil, une tumeur de la grosseur d'une aveline, laquelle, quoiqu'on la pressât , ne se vidait ni par l'œil ni par le nez. Dans les premiers six mois cette tumeur s'enflammait de temps à autre , et l'on avait recours aux cataplasmes anodins, qui dissipaient l'inflammation sans diminuer la tumeur, parce que celle-ci, ne se vidant pas, se maintenait toujours dans le même état; elle ne devenait douloineuse que lorsqu'elle s'enflammait, et cette inflammation était quelquefois plus ou moins considérable. Un jour, entre autres, qu'elle occupait les deux paupières, le nez et une partie du front, on crut qu'il se formait abcès, et qu'il pourrait y arriver quelque changement avantageux; mais l'inflammation se dissipa sans qu'il parût se fahe une évacuation sensible, et conséquemment sans que la tumeur diminuât.

Enfin le malade, ennuyé de son mal, consulta plusieurs habiles gens : il se servit du bandage lacrymal , que quelqu'un îui conseilla; ce bandage lui causa beaucoup de douleur; et, l'inflanmiation étant survenue, il fut obligé de le quitter jusqu'à ce qu'elle fût passée ; alors il s'en servit pendant un mois avec moins d'incommodité; mais il fut encore contraint d'y renoncer à cause de l'inflammation, qui, cette fois, fut plus considérable qu'à l'ordinaire. Celle-ci n'était point dans la tumeur même; elle était au dehors, immédiatement sous la peau dans le corps graisseux -. aussi ne se termina-t-elle pas conmie les autres; elle suppura , la matière perça la peau , et se fit jour au dehors.

Le malade se servit quelque temps d'emplâtres que lui donnaient des âmes charitables, qui crurent l'avoir guéri parce qu'en cinq ou six jours l'enflure extraordinaire avait disparu , et que l'ouverture que le pus avait faite s'était entièrement fermée; mais, si l'abcès qu'avait formé cette nouvelle tumemétait guéri, loin que la première tumeur le fût, elle était au contraire augmentée, et cette augmentation pouvait bien avoir pour cause le gonflement des membranes du sac occasioné par l'inflammation et la suppuration qui s'était faite à la circonférence de ce sac; elle était accompagnée des mêmes symptômes qu'auparavant. On recommença l'usage du bandage compressif ; i,l fut encore inutile : on ne put jamais déterminer la matière à passer d'un côté ni d'un autre. Le malade, qui jusque là n'avait voulu suivre aucun de mes conseils, se mit enfin entre mes mains, bien résolu de faire tout ce que je lui prescrirais.

J'étais bien convaincu qu'il ne pouvait guérir complètement, je veux dire sans qu'il lui restât un larmoiement toute sa vie, parce que les points lacrymaux étaient oblitérés au point de ne pouvoir être débouchés ni par la sonde ni par les injections; mais du moins fallait-il le délivrer de cette tumeur, qui, outre qu'elle le rendait dift'orme, et lui causait de temps en temps des» inflammations, pouvait encore lui attirer quelque dépôt capable de carier les os, et produire un ulcère difficile à consolider. J'ouvris donc cette tumeur ; la matière <iui en sortit était épaisse, recuite , mais sans mauvaise odeur; les parois de cette cavité étaient garnies de chairs rouges, mollasses , sans douleur , et semblables à des chairs baveuses qui se forment

sur la surface de tous les ulcères simples quand on néglige de consumer les chairs.

La plaie fut pansée à l'ordinaire, et guérit en peu de jours , mais il resta au malade, comme je l'avais prévu, le larmoiement, ce qui ne pouvait arriver autrement, puisque les points lacrymaux étaient bouchés, et qu'il m'avait été impossible de les déboucher, comme je l'ai fait remarquer; mais, toutes les fois qu'il y a un de ces points ouverts, on peut guérir celte maladie et le larmoiement tout ensemble , parce qu'il est toujours ou presque toujours possible de déboucher le conduit nasal en passant la sonde par le sac lacrymal, et en suivant la gouttière qui le conduit dans le nez.

Sur cette'observation on peut en faire une autre , c'est qu'il est étonnant que la matière de cette tumeur ait resté un temps si considérable sans se faire jour elle-même par la pourriture ; mais on ne trouvera rien de surprenant dans ce fait quand on aura fait réflexion que la matière contenue n'était point acre , puisque la tumeur n'était point douloureuse si ce n'est dans des temps fort éloignés les uns des'autres, où cette matière, en s'échauffant, devenait piquante, et excitait qualque inflammation passagère , ce qui même n'est arrivé que quatre ou cinq fois dans le cours de six années que la maladie a duré. On ne s'étonnera pas, dis-je, de ce fait quand on aura encore observé que , dans bien d'autres cas , on voit des matières épanchées rester des temps bien plus considérables sans s'échauffer ni fermenter, ne ftissent-ce que les hydrocèles, les ganglions arthritiques et autres qui contiennent un fluide qui n'a aucune communication avec l'air extérieur ; car , lorsque l'air y peut communiquer , le liquide renfermé ne tarde pas à s'altérer; il fermente, cause douleur, inflammation , suppuration , et quelquefois pom^riture , comme on l'a pu voir dans la première observation.

J'ai vu ime dame qui nous en fournit encore une preuve. Après une inflammation qu'elle eut sur l'œil droit, accompagnée d'nn larmoiement abondant, il lui resta au. grand angle une semblable tumeur, qui ne se vidait ni par le nez ni par l'œil , et qui , pendant plus de huit mois , demeura toujours en même état, sans augmenter ni diminuer, et sans causer aucune douleur. Un jour que cette dame se trouvait enchifrenée, et qu'elle se mouchait souvent avec force, elle sentit tout à coup, dans sa tumeur, une douleur si vive qu'il lui sembla que l'air y avait passé : en effet sa tumeur en devint plus grosse, plus tendue, et, en six heures de temps, il survint, avec inflammation, une si grande douleur que la fièvre qui s'y joignit me fit craindre la pourriture.

Les saignées copieuses, l'application des cataplasmes, et surtout une évacuation de pus qui se fit par le nez, appaisèrent entièrement la douleur; en pressant la tumeur pour achever de la vider je sentis une espèce de gargouillement semblable à celui que produisent ordinairement l'air et l'eau mêlés ensemble. Comme la malade ne souffrait plus, ou du moins très-peu, elle ne voulait plus rien faire : j'étais cependant d'avis de lui faire l'opération; mais elle s'y opposa , disant que , puisque le pus s'écoulait , elle espérait guérir sans opération. Elle n'eut pas lieu de penser de même le lendemain ; sa tumeur s'était remplie de nouveau , et elle n'osait la presser ni se moucher de peur

de renouveler les accidens. Ayant été mandé, je pressai la tumeur, et je n'en fis presque sortir que de l'air ; le peu de fluide qui s'ichappa avec l'air était une maiière puriformc plus fétide que ce qui en était sorti la première fois.

Le même jour la tumeur, s'étant remplie, fut aussi pressée par la malade, et il n'en sortit que de l'air. Quatre heures après, la trouvant encore pleine, je la pressai , et il s'en échappa de même heaucoup d'air avec très-peu de pus. Je proposai de rechef l'opération à la malade, qui s'ohstina toujours à la refuser. Comme je la voyais de temps en temps, je lui conseillai le bandage kcrymal, dans le dessein de rapprocher les parois du sac pour les consolider; elle consentit à s'en servir; mais ce fut sans succès, parce qu'elle ne voulait le porter que la nuit.

Enfin, s^étant livrée à toutes sortes de remèdes de charlatans et d'empiriques, toujours sans succès , et voyant d'ailleurs que sa maladie nuisait à sa beauté, elle consentit à l'opération. Je la lui fis de la manière que j'ai décrite, et la réussite fut telle que je l'avais espérée, au larmoiement près, auquel il est impossible de remédier quand on ne peut déboucher les conduits lacrymaux.

De sorte que, si les opérations que l'on fait aux jRstules et aux tumeurs lacrymales tendent toutes à conserver le siphon lacrymal en son entier , celles que l'on pratique à la tumeur dont je viens de traiter doivent tendre au contraire à effacer si bien tout le siphon lacrymal que les deux branches et le sac qui les joint n'aient aucune cavité , et que les parois ou les chairs qu'ils renferment soient si bien consolidées que le siphon soit nul.

§ VI

De la Fistule lacrymale qui attaque le conduit lacrymal commun et les conduits lacrymaux.

L'objet que je me propose dans ce paragraphe est de traiter de la fistule lacrymale qui perce la petite branche du siphon , c'est-à-dire le canal lacrymal et ses deux branches , lesquelles , pour pomper les larmes, ont chacune une ouverture, l'une au bord de la paupière supérieure , l'autre au bord de la paupière inférieure , toutes deux au grand angle et dans l'endroit où les paupières forment ce que , dans le commencement de ce chapitre , j'ai appelé le lac lacrymal.

Les fistules dont il s'agit peuvent percer l'un et l'autre conduit lacrymal ou leur conduit commun. La cause de ces fistules est la même qui produit celles dont nous avons parlé ci-devant : c'est la rétention des larmes.

Nous avons dit que , lorsque le canal nasal est bouché , cette longue branche du siphon ne dépose plus les larmes dans le nez ; que cependant les larmes poussées par la force des paupières entrent dans les points lacrymaux , et se déposent dans le sac nasal : elles le dilatent , y causent une tension douloureuse ; il y survient inflammation et abcès : l'abcès suppure , et le plus souvent il perce de lui-même , parce qu-ie les malades ou leurs parens ne veulent point

consentir assez tôt à l'opération. La nature, il est vrai, procure quelquefois cette ouverture dans un lieu favorable, comme lorsqu'elle se fait au sac lacrj mal , qui est la partie la plus large du siphon ; mais d'autres fois cette ouverture se fait dans les conduits lacrymaux, et , parce que ces conduits sont extrêmement petits , il arrive que la suppuration peut les détruire en entier : alors la fistule qui y succède est de difficile guérison , surtout si le malade tombe entre les mains de ceux qui ne suivent pas la méthode générale d'opérer que j'ai donnée, qui consiste à déboucher le siphon.

On ne s'étonnera pas que l'inflammation et l'abcès qui surviennent aux tumeurs lacrymales percent les conduits lacrymaux , puisqu'ils sont susceptibles de dilatation comme le sac lacrymal. On pourrait plutôt s'étonner de ce que les points lacrymaux ne se dilatent point à proportion de leurs conduits si ou ne savait que leur orifice, étant cartilagineux , résiste à la dilatation : de manière que , quoique les conduits lacrymaux puissent se dilater jusqu'à acquérir la grosseur d'un tuyau de plume , et même plus , les points lacrymaux conservent toujours leur diamètre à peu de chose près ; je dis à peu de chose près, car il faut avouer que, dans le cas dont il s'agit, les points lacrymaux sont un peu dilatés , puisqu'on y passe plus facilement la sonde que dans tout autre cas.

Les larmes retenues dilatent donc ensemble le sac et les conduits lacrymaux, et ceux-ci peuvent s'enflammer , suppurer, être percés par le pus , et former une fistule du même genre que celle qui succède à la perforation du sac; j'ai même observé que, en ne jugeant de la dilatation du siphon que par sa structure , les conduits lacrymaux devraient se dilater plus facilement que le sac, parce que celui-ci est, d'un côté, renfermé dans une gouttière osseuse, et, de l'autre , recouvert par une membrane aponévrotique fortement attachée au bord osseux de cette gouttière ; au lieu que les conduits lacrymaux ne sont enveloppés que par les membranes cellulaires qui se trouvent entre la peau qui forme le dehors des paupières et la conjonctive qui en forme le dedans : il peut donc y avoir fistule lacrymale par la perforation des conduits lacrymaux.

Comme il est important que le chirurgien distingue ces fistules , soit pour décider de la nécessité de l'opération ou de la manière de la faire , je vais rapporter les signes qui les font connaître ; mais je ferai observer , avant toutes choses , que , non-seulement dans cette maladie, mais dans toutes les autres , il est avantageux , pour le malade «t pour le chirurgien , qu'elles aient été vues et scrupuleusement examinées dans leur commencement, car il est difficile de connaître parfaitement une maladie lorsque le commencement et les progrès n'ont eu pour témoins que des spectateurs ignorans , et par conséquent incapables de l'informer de toutes les circonstances qui ont accompagné cette maladie depuis son commencement jusqu'au moment

qu'on la lui présente pour la première fois. Cela n'arrive que trop souvent dans la maladie dont il s'agit. Les enfans , qui y sont plus sujets que les autres , ne se plaignent que fort tard ; les parens se confient à des ignorans , et souvent au premier qui leur propose un remède , ou quelquefois eux-mêmes sont prévenus en faveur de quelque liqueur , par l'application de laquelle ils disent avoir fait des miracles. Pendant qu'on applique inutilement ces remèdes la maladie fait du progrès , et prend différentes formes , qu'un habile chirurgien aurait observées , et dont ceux qui ont soigné le malade ne peuvent lui rendre compte ; il faut , pour ainsi dire , qu'il devine , et ses conjectures seront fondées s'il fait attention que , lorsque les larmes ne peuvent passer dans le nez , elles s'accumulent dans le sac lacrymal; qu'elles ne font effort pour le dilater qu'à proportion de la résistance qu'elles trouvent à ressortir, d'abord du sac parle canal commun, puis du reste du siphon par les points lacrymaux : en sorte qu'elles ne le dilateraient pas si , à mesure qu'elles entrent par un des points lacrymaux , elles pouvaient en même temps ressortir par l'autre : c'est ce qui arrive dans les commencemens , et ce qui continuerait sans doute si les points lacrymaux pouvaient être dilatés à proportion que les conduits lacrymaux se dilatent ; mais , comme on sait , ceuxci résistent moins aux efforts des larmes , parce qu'ils ne sont que membraneux, et que les autres sont cartilagineux.

Si les points lacrymaux résistent plus aux efforts des larmes que leurs conduits , et si ceux-ci résistent moins que ie sac , la tumeur lacrymale devrait commencer plutôt par la dilatation des conduits lacrymaux que par la dilatation du sac lacrymal , ce qu'on voit rarement ; et même , quand cela arrive , la tumeur lacrymale est formée tant par la dilatation du sac que par la dilatation des conduits lacrymaux. C'est ce que jusqu'ici personne n'avait encore observé ; car tous ceux qui ont écrit sur cette matière ont cru que la tumeur lacrymale n'était formée que par la dilatation du sac : ces maladies sont cependant bien différentes. Voici les signes qui nous les font distinguer :

1" Quand la dilatation des conduits lacrymaux fait partie de la tumeur, cette tumeur est plus extérieure, plus saillante, et paraît plus promptement que la tumeur formée par la dilatation du sac , parce que celui-ci est plus profond , qu'il résiste plus long-temps aux efforts que font les larmes pour le dilater. J'ai remarqué plusieurs fois que les malades sont attaqués de larmoiement plusieurs mois, même plusieurs années, avant qu'on se soit aperçu de la dilatation du sac , quoique réellement il fût parfaitement dilaté.

2° Cette dilatation , qui se fait lentement par les raisons que nous avons dites, est déjà considérable avant qu'on s'en aperçoive à la vue ; la tumeur qu'elle forme ne soulève la peau que lorsqu'elle est accrue au point de ne pouvoir plus être contenue et cachée entre

l'œîl et l'orbite. Au contraire la tunieur que fait la dilatation des conduits lacrymaux paraît presque aussitôt que cette dilatation commence , parce que ces conduits sont placés immédiatement sous la peau des paupières.

3" La peau du grand angle de l'œil , et particulièrement à l'endroit de la paupière inférieure , est gonflée , et la tumeur formée par la dilatation du sac y est confondue ; au lieu que , quand la tumeur est formée par la seule dilatation du sac , cette tumeur se distingue au toucher ; elle est circonscrite , à moins qu'elle ne soit masquée par le gonflement des paupières , gonflement qui ne survient, dans celleci , que lorsqu'elle devient douloureuse et qu'elle s'enflamme.

Il peut bien y avoir une tumeur faite par la dilatation du sac sans qu'il y ait dilatation aux conduits lacrymaux , mais je ne crois pas qu'elle puisse arriver dans les conduits lacrymaux seuls , à moins que l'obstruction du siphon ne soit à l'entrée des conduits lacrymaux dans le sac : ce que je n'ai jamais vu. Je rapporterai cependant ciaprès une observation dans laquelle il y avait une grande disposition à cette maladie.

A° Quand la dilatation des conduits lacrymaux fait partie de la tumeur lacrymale , si on comprime cette tumeur avec le doigt , on la vide très-facilement par une seule et légère compression qu'on fait entre l'angle de la paupière et le bord de l'orbite , jusque dans la gouttière osseuse qui contient le sac lacrymal ; encore ne peut-on la vider complètement par les raisons que nous dirons ci-après.

Quand la tumeur lacrymale n'est formée que par la seule dilatation du sac , il n'y a aucun changement aux paupières ; mais , quand elle est accompagnée de la dilatation des conduits lacrymaux , la réunion des paupières au grand angle est toujours gonflée, quelquefois même douloureuse et enflammée.

De ce qui vient d'être dit il naît une difficulté qui ne paraît pas d'abord facile à résoudre; savoir pourquoi le sac lacrymal, plus épais que les conduits lacrymaux , et renforcé, par sa situation dans la gouttière osseuse , se trouve-t-il très-souvent dilaté sans que les conduits lacrymaux le soient? J'ai long-temps réfléchi sur cette objection sans y trouver d'abord de réponse satisfaisante ; mais , ce fait étant incontestable , j'ai persévéré dans mes recherches , et voici ce que j'ai trouvé.

Le sac et les conduits lacrymaux ne peuvent se dilater que parce que les larmes ne passent pas dans le nez : les premières gouttes, qui sont arrêtées , remplissent le sac ; mais , comme rien ne les pousse dji côté des conduits lacrymaux , et qu'au contraire les larmes des conduits lacrymaux sont toujours poussées vers le sac par la force des paupières , elles remplissent le sac , font effort contre ses parois , et le dilatent peu à peu delanj^nière que je Fai annoncé dans le premier paragraphe , c'est-à-dire avec une force centuple de celle qu'ont les

larmes qui passent dans le sac par le conduit lacrymal commun , en supposant que la surface interne du sac n'ait que cent parties écrales à l'ouverture du conduit lacrymal commun ; à quoi j'ajouterai ici que les larmes qui séjournent dans le sac peuvent le relâcher et le rendre plus extensible en affaiblissant son élasticité naturelle. On dira peut-être que cela n'empêcLe pas qu'à leur tour les conduits lacrymaux ne se dilatent. Il est vrai ; mais je réponds :

1° Que les mouvemens continuels du globe de l'œil compriment à chaque instant les larmes contenues dans les points lacrymaux ; et , comme elles trouvent de la résistance vers le bas du siphon , elles refluent vers l'ceil avec d'autant plus de facilité que les points lacrymaux sont toujours ouverts ;

2° Que les conduits lacrymaux ne peuvent commencer à se dilater sans causer quelques inquiétudes et de légères douleurs , ce qui engage les malades à porter machinalement le doigt dans le grand angle de l'œil, à comprimer ces canaux et en expulser les larmes; de sorte que , étant vidés plusieurs fois dans la journée, les larmes ne font plus d'effoi't contre leurs parois ; et, si , sans comprimer les canaux lacrymaux, on pouvait comprimer la tumeur lacrymale faite par la dilatation du sac aussi exactement qu'on comprime les canaux lacrymaux , cette tumeur ne se formerait pas aussi promptement.

Ce que je viens de décrire fait voir que la tumeur lacrymale formée par la dilatation des conduits lacrymaux n'est pas si fréquente que celle qui se fait par la dilatation du sac ; et , par celte même raison , les fistules lacrymales qui percent les conduits lacrymaux sont plus rares que celles qui percent le sac lacrymal.

II n'est pas difficile de distinguer ces deux fistules quand on a été témoin du commencement et du progrès du mal , parce qu'alors on a dû observer les signes que j'ai donnés ci-dessus , et savoir si la fistule est causée par la dilatation du sac ou par celle des conduils. Les observations suivantes serviront de preuve à tout ce que j'ai avancé :

Un enfant de cinq à six ans nie fut amené par sa mère : depuis sept ou iuiit mois qu'il avait eu la petite vérole il était affligé d'un gonflement érysipélateux des paupières, accompagné de cuissons et d'un larmoiement continuel: la mère seule en avait eu soin ; elle avait employé pour le guérir différentos eaux , des cataplasmes et autres topiques que des personnes cliarilablos lui avaient donnés; mais, comme la charité ne sufTit pas pour guérir, l'application de ces remèdes n'eut aucun succès. L'état où était la maladie ne me permettant pas de juger sainement si ^e larmoiement considérable et la cuisson qui accompagnaient le mal dépendaient de l'affection du globe de l'œil, de la conjonctive, ou de Tobstruction du siphon lacrymal, parce que le gonflement des paupières, joint h la douleur que ressentait le malade lorsqu'on l'exposait au jour, m'empêchait d'ouvrir l'tEil ; mais le gonflement des paupières, leur dureté, la douleur et la rougeur m'annonrAient assez qu'il fallait, avant toutes choses, détruire l'inflammation ; y élant parvenu par les remèdes

ordinaires , au bout de sept on huit jours j'eus la facilité d'ouvrir l'tBil , et d'y voir plusieurs ulcères ronds de la grandeur d'une tète d'épingle, placés les uns sur la cornée, les autres sur la partie de la conjonctive qui entoure Ja cornée. On sait que ces ulcères, qui, dans leur commencement, sont de petits apostèraes , accompagnent ou suivent souvent les grandes ophlhalmics -. quoique l'enflure fût dissipée, le larmoiement subsistait, et les larmes qui coulaient continuellement ne contribuèrent pas peu à la guérison des ulcères : c'est ce que j'ai observé très-souvent ; on peut dire même que , lorsqu'elles ne sont point acres, elles sont le meilleur topique qu'on puisse employer soit pour laver les ulcères, soit pour faciliter leur consolidation.

Cet enfant fut guéri à cela près du larmoiement, qui, à la vérité, n'était pas considérable, et qu'on regardait comme une suite de la petite vérole.

Il y avait plus de deux ans que je n'avais vn cet enfant lorsqu'on me l'amena affligé de la même maladie , excepté qu'il n'avait point d'ulcère sur la cornée , et qu'il pouvait voir la lumière sans souffrir; le gonflement des paupières était plus considérable qu'il n'avait été la première fois ; les remèdes généraux le diminuèrent, à l'exception d'une dureté à l'endroit du sac lacrymal, que je regardais comme une tumeur lacrymale, quoiqn'en la pressant je ne flsse sortir par les points lacrymaux que le peu de larmes qui pouvaient être contenues dans leurs conduits. Cette tumeur, qui était dure, et qui ne diminuait point en la pressant , pouvait faire douter qu'elle fût lacrymale; et, si ces deux signes ne m'en imposèrent point, c'est que je les avais vus plusieurs fois à d'autres tumeurs reconnues pour être lacrymales depuis plusieurs années. J'y fus trompé la première fois ; mais mon erreur ne dura pas long-temps.

"Une tumeur de cette espèce , que j'avais pressée souvent sans la pouvoir vider, un jour en la pressant peut-être un peu plus fort, se vida entièrement par les points lacrymaux; la matière qui en sortit fut prise par les assistans pour du pus, parce qu'elle était blanche. Il m'arriva la même chose à la tumeur de l'enfant dont il s'agit : après y avoir appliqué, pendant sept ou huit jours , un cataplasme émollient , elle devint plus molle ; je la pressai , et je fis sortir par les points lacrymaux une matière blanche semblable à celle dont je viens de parler.

Avant que de finir cette observation, il me semble qu'il n'est point hors de propos de rendre raison pourquoi il arrive que la tumeur lacrymale , quoique pressée, ne se vide point, et les raisons que j'ai de dire que la matière blanche qui en sort n'est point purulente.

Si la tumeur lacrymale, quoique pressée, ne se vide point, cela ne peut venir que du rétrécissement de l'embouchure du conduit lacrymal commun , causé par l'inilammation qui a précédé , ou de l'épaisslssement des larmes par leur séjour dans le sac , et peut-être des deux ensemble.

A l'égard de la matière blanche , je suis persuadé qu'elle n'est pas purulente, parce que, dans l'espèce dont il s'agit, s'il y a eu inflammation , elle a cessé ; la tumeur a été pressée et vidée plusieurs fois par jour pendant plusieurs mois , et n'a , pendant le jour, fourni aucune matière semlslablc à du pus jusqu'au temps que la

496 TRAITÉ DES MALADÏlS CHIRURGICALES.

tumeur a cessé de se Aider. Pendant tout ce temps il n'y a eu nîdouleur ni inflammation , par conséquent point de pus. Mais ce qui prouve que c'est le séjour des larmes qui leur donne cette couleur blanche c'esl l'observation que j'ai faite, et qu'on peut faire tous les jours. On conseille aux malades de presser souvent leur tumeur pour éviter le séjour des larmes , ce qu'ils ne peuvent observer que pendant le jour ; et» toutes les fois qu'ils font cette compression , il ne sort que des larmes fort claires ; mais, comme, pendant le sommeil, ils cessent de la presser , les larmes séjournent , et à leur réveil ils trouvent leur tumeur pleine ; ils la pressent , et en font sortir premièrement les larmes qui sont dans les conduits lacrymaux , lesquelles , ayant peu séjourné, puisqu'elles sont les dernières arrivées, se trouvent presque aussi claires et aussi fluides que celles qui sont dans les paupières. En continuant de presser il en sort de moins claires et moins fluides, puis de moins claires encore et blanchâtres , et enfin ce qu'ils font sortir en pressant le fond du sac est tout-à-fait blanc : si, deux heures après ,ils pressent leur tumeur , il n'en sort que des larmes presque claires, ou qui ne sont que faiblement troublées par leur mélange avec ce qui a pu rester de matière de la première pression , et à toutes celles qu'ils font jusqu'au sommeil, ils ne font sortir que des larmes toutes claires , ce que sans doute ils feraient toujours , même pendant la nuit , s'il était possible qu'en dormant ils pressassent leur tumeur comme ils le font pendant le jour.

L'enfant dontj'ai parlé ne pouvait guérir qtie par l'opéra tipn dont j'ai parlé dans le second paragraphe : je la proposai; mais la mère n'y voulut pas consentir, se contentant dévider ou faire vider la tumeur. Il se passa plus de deux ans sans que je visse le malade , quoique, pendantce temps , il eût été plusieins fois attaqué d'inflammation , que la mère avait appaisée par l'usage du cataplasme émollient.Leremède ayant un jour trompé ses espérances, la tumeur s'étendit lelong de la paupière inférieure et sur la joue, et vint à suppurer sans se vider. Lanière eut recoui's à moii mais , malgré la grandeur du mal , elle ne put consentir qu'on fît aucune opération à son enfant. J'appliquai un emplâtre maluralif ; vingt-quatre heures après , le plus fluide de la matière renfermée dans la tumeur commença de se vider par les points lacrymaux ; le plus grossier, ne pouvant suivre la même route , se fit jour en perçant la peau sur la joue , au-dessons de la paupière inférieure. La mère , contente de cette évacuation , s'opposa à tout ce que je voulais faire ; elle continua l'usage de rcmplûlre dans l'espérance de guérir son fils , mais inutilement , parce que l'ouverture était devenue fistuleuse , ce qui , joint au désagrément de voir toujours un emplâtre sur l'œil de son enfant , la détermina à me le remettre entre les mains, et à me laisser faire tout ce que je voudrais. Je sondai le trou fistuleux , qui , comme je l'ai dit , était placé beaucoup au-dessous de la paupière inférieure ; je conduisis la sonde vers le grand angle ; ne pouvant la porter plus loin , je la tournai doucement de tous côtés , et ne remarquai aucune altération aux os. Avant que de prendre aucun parti violent , je pris celui de continuer l'application de l'emplâtre pour avoir le temps d'examiner oiî quoi consistait cette fistule , et q^ielles étaient les parties intéressées. La pre-

MALADIES DES VOIES t-ACRYMALES. 497

niière chose que je reconnus , et qui ni'étonna , ce fut que le nialiwle n'avait plus de lainioLement, et que, en pressant le grand angle de l'œil dansTeudroit où se trouve le sac , et par conséquent la tumeur lacrymale s'il y en a, je ne faisais sortir aucune goutte de larmes par les points lacrymaux : d'où je tirai cette conséquence que ies larmes n'entraient point dans le sac lacrymal;, que le conduit lacrymal commun était percé dans le sinus de la fistule , et que ce sinus , qui avait un bon pouce de longueur en descendant, faisait l'office de la longue branche du siphon : ainsi la facilité avec laquelle les larmes y passaient était la vraie raison pour laquelle le larmoiement avait cessé. Pour mieux me convaincre de ce fait je gardai l'enfant chez moi deux ou trois heures; j'ôtai l'emplûtre , je nettoyai les environs de la fistule , et peu après je vis sortir les larmes par le trou listuleux ; elles continuèrent de couler en si grande quantité qu'à chaque instant le malade était obligé de s'essuyer la joue ; je remis son emplâtre , et le renvoyai pour délibérer sur le parti que je devais prendre.

Quoiqu'il y eût différentes manières d'attaquer cette fistule, celle qui se présentait d'abord était d'introduire une sonde cannelée dans le sinus, et de l'ouvrir avec un bistouri jusqu'au fond pour emporter les duretés et les callosités, ainsi que cela se pratique à toutes les fistules. Par ce moyen j'aurais pu guérir celle-ci comme on guérit toutes les autres; mais, outre que j'aurais pu causer beaucoup de difformité, attendu la grandeur de l'incision, je n'aurais pas remédié au vice du siphon lacrymal, qui, ayant été la première cause de la fistule, l'aurait reproduite sans doute peu de temps après la guérison- J'abandonnai, pour ainsi dire, la fistule, en ne mettant dessus qu'un simple emplâtre; je fis une incision au grand angle pour ouvrir le sac lacrymal ; je débouchai le canal nasal , et je passai une bougie jusque dans le nez.

Pendant vingt jours que je pansai le malade avec la bougie, les larmes ne sortirent que par le larmoiement; il n'en passait plus dans le sipiion lacrymal, puisqu'il était bouché par la bougie et par le reste de l'appareil. Par cette raison il n'en passa plus dans le sinus fistuleux qui perçait la joue; de sorte que ce sinus , n'étant plus entretenu par les larmes, ne suinta presque plus', et fut parfaitement réuni huit ou dix jours après l'opération. Cependant je ne cessai l'usage des bougies que le vingtième jour : alors la plaie se réunit, les larmes reprirent leur cours naturel, et, quatre ou cinq jours après, le malade fut parfaitement guéri et sans aucune difformité.

Les fistules causées par la perforation du siphon lacrymal peuvent être comparées aux fislules causées par la perforation des conduits urinaires : les unes et les autres diffèrent des fistules qui surviennent aux abcès et aux plaies négligées ou mal pansées en ce que , outre les causes qui empêchent la réunion, et qui leur sont communes, elles se trouvent encore entretenues par l'écoulement involontaire des urines dans les unes, et par c^lui des larmes dans les autres; de sorte que l'écoulement des fistules qui succèdent aux plaies et aux abcès n'est que le pus que produit la solution de continuité ; au lieu que ce qui s'écoule des fistules lacrymales et urinaires est non-seulement ce pus, mais encore l'urine et les larmes.

Il résulte de ce fait que , si on gu^MÎt les autres fistules en tarissant la source du pus qui'les entretient , il ne sutit i>as de faire la même

chose aux fistules lacrymales et urinaires ; car , si on ne rétablit pas le cours naturel des urines dans les premières , et le cours des larmes dans les secondes, ces fistules ne se ferment point , ou sont bientôt rouvertes par les urines ou par les larmes retenues.

Ce qu'il y a de particulier entre ces deux genres de fistules c'est qu'on est presque toujours obligé d'ouvrir tous les sinus des fistules ordinaires , au lieu qu'on peut très-souvent guérir les fistules urinaires et les fistules lacrymales sans ouvrir leurs sinus.

Je ne dis rien de plus des fistules urinaires , parce qu'elles ne sont pas du sujet que je traite ici.

Pour appliquer aux fistules lacrymales le précepte que je viens de donner il suffirait de réfléchir un moment sur l'opération que j'ai décrite ci-dessus. On voit bien que j'ai guéri un abcès dégénéré en fistule sans ouvrir la fistule : en débouchant le canal nasal j'ai rétabli le cours naturel des larmes ; je les ai détournées de la route étrangère qu'elles avaient prise ; et cette route étrangère même a été guérie par cela seul que les larmes ont cessé d'y passer. J'ai guéri de même deux autres fistules du point lacrymal inférieur, l'une et l'autre causées par l'inflammation et la suppuration qui étaient survenues à la rétention des larmes. L'un de ces abcès s'était percé sur îe conduit lacrymal , et l'autre , à la partie moyenne de la paupière inférieure, une ligne au-dessus du bord inférieur de l'orbite. J'ai guéri l'un et l'autre sans ouvrir les fistules ; Je fis l'incision dans le sac lacrymal ; je débouchai le canal nasal ; j'y passai une bougie , et, conduisant mes malades ainsi que je l'ai dit ci-dessus , les larmes reprirent leur cours naturel , et leurs fistules furent guéries sans y toucher , et sans autre pansement qu'une compresse trempée dans l'eau vulnéraire.

§ ^'ii-

Observations si^r le Bandage compressif destiné à l-a cure de la Tumenr

lacrymale.

La tumeur lacrymale ne cause point de douleur à moins qu'il n'y ait inflammation ; les malades peuvent eux-mêmes la vider plusieurs fois par jour , et la faire disparaître en la pressant doucement avec le doigt. Cette facilité de la vider a donné lieu de croire qu'un bandage, ou tout autre moyen capable de faire une pression continuelle au degré de celle que peut faire le bout du doigt, pourrait procurer une guérison parfaite. C'est pour remplir cette idée, qui paraît simple et naturelle , que l'on a mis en usage différens moyens de la comprimer. On s'est servi d'abord de plusieurs compresses de différentes grandeurs, ayant toutes la forme d'un croissant; on posait la plus petite immédiatement sur la tumeur, et sur celle-là successivement et p;;idegré on en appliquait de plus grandes jusqu'à ce que l'espace q?»

ItfALADïES DJiS VOIES LACRYMALES. WJ

se trouve entre le bord interne de l'orbite et la voûte du nez fût entièrement rempli : sur la dernière compresse , plus large que toutes les autres , et qui forme , pour ainsi dire , la base d'une pyramide renversée, on met une compresse mince triangulaire assez grande pour couvrir l'œil malade et le front ; le tout est soutenu et assujetti par une bande large d'un pouce , et assez longue pour faire cinq à six circonvolutions alternativement , d'abord sur l'œil, puis sur le front. Ce bandage , nommé oculiste, est décrit par Laurent Verduc (1) dans un petit Traité des bandages qu'il donna au public sur la fin du dernier siècle. On n'appliquait cette compresse pyramidale et ce bandage qu'après avoii" exactement comprimé la tumeur lacrymale avec le doigt , et en avoir fait sortir par les points lacrymaux toutes les larmes qui la remplissaient; mais, parce que l'application tant des compresses que de la bande était difficile à faire, que les malades ou leurs parens ne réussissaient pas toujours à l'appliquer comme il faut , et que d'ailleurs il était disgracieux d'avoir les yeux toujours couverts de compresses et de bandes. Pour obvier à ces inconvéniens on imagina un bandage d'acier moins incommode , plus facile à placer, et qu'on peut laisser plusieurs jours dans la même place sans le remuer , pas même pour le relâcher ou pour le resserrer au besoin. Ce bandage est composé de deux portions de cercles jointes et soudées ensemble, et d'une espèce d'antenne formant ensemble quatre branches. Le demi-cercle , faisant deux branches, est passé sur le coronal d'une tempe à l'autre ; le demicercle, qui fait la troisième branche, passe de devant en arrière dessus la suture sagittale , et s'étend jusque vers la partie postérieure et inférieure de l'os occipital : la quatrième branche de ce bandage descend du front jusqu'au grand angle de l'œil ; elle est composée de deux pièces : l'une entre dans une espèce de mortaise , où elle est fixée par une vis au point où il convient pour l'ajuster à la tumeur ; l'autre pièce est jointe à cette première par une charnière, où une autre vis qui traverse la pièce fixe sert à éloigner ou à rapprocher ces deux différentes pièces l'une de l'autre pour augmenter ou pour diminuer la compression. L'extrémité de cette quatrième branche se termine par une petite platine , à laquelle on joint une pelote de grandeur et figure convenables à la tumeur. On garnit la tête du malade d'une petite calotte de laine sur laquelle on place le bandage, lequel est couvert de chamois bien doux ; on l'assujettit par le moyen de deux rubans , qui sont noués , l'un sur le front, et l'autre sous la mâchoire.

Voilà quels ont été les bandages usités par les praticiens pendant

(1) Cliinirgien-juié, et péie des Yciduc qui ont écrit sur îa palliologie eï, sur les opérations chirurgicales.

près d'un siècle ; mais ni l'un ni l'autre n'a réussi. Ceux qui étaient persuadés que la compression devait suffire pour guérii* cette maladie ont recherché les défauts de ce bandage , et, croyant que le principal était la variation de la pelote , ils en ont formé de différentes matières , d'abord de coton , de charpie , de laine , puis avec de la cire , qui , à cause de sa mollesse , peut non-seulement se mouler à la partie, mais s'y rendre un peu adhérente , et empêcher sa; vacillation. Ce moyen n'a pas mieux réussi ; on a trouvé la cire trop molle, mais on l'a rendue plus solide en l'alliant avec lafleur de farine ou l'amidon: d'autres , pour la même raison , ont figuré en pelote un morceau de liège, et l'ont trempé dans la cire chaude; d'autres enfin se sont servis de plâtre passé au tamis fin , détrempé avec l'eau ou le blanc d'œuf , et ils ont trouvé que la compression était plus égale et plus solide , mais trop dure.

Vofià une idée générale de la pratique de ceux à qui j'ai vu tenter la guérison de la tumeur lacrymale par la compression; mais, que la petite pelote soit de laine , de coton, de toile , de linge , de cire ou de plâtre , il faut toujours la maintenir en situation par un bandage; et, des deux que j'ai décrits, celui d'acier est préférable. Voici la manière de l'appliquer. Les deux demi-cercles étant placés et liés sur la calotte ou bonnet de laine , comme il a été dit ci-dessus , on comprime la tumeur , on la vide exactement , puis on pose la quatrième branche. On prend cette branche, on l'introduit dans la mortaise, on la pousse aussi avant qu'il faut pour que le bout garni de la pelote soit précisément sur la tumeur lacrymale, et , lorsqu'elle y est appuyée , on serre la vis pour l'assujettir. On s'informe du malade si le bandage l'incommode en quelque endroit, et, s'il est trop gêné , on y remédie ; mais on observe surtout que la pelote ne soit ni trop lâche ni trop serrée : on corrige l'un ou l'autre défaut en relâchant la vis, ou en la resserrant, prenant garde surtout que le malade puisse supporter la compression sans douleur.

On reconnaît sur-le-champ, ou peu de temps après, si cette pelote est serrée au degré convenable ; car , quand elle est trop lâche , le larmoiement ne revient qu'au bout de quatre ou cinq heures plus ou moins, parce que. le sac n'étant pas comprimé, les larmes y entrent, et ont assez de force pour soulever la pelote ; si alors on appuie sur le bandage, on fait sortir les larmes par le coin de l'œil comme on le faisait avant que le bandage fût appliqué. Quand le bandage est serré au point convenable , le larmoiement paraît dans l'instant , parce que , dés qu'il est appliqué, les larmes ne peuvent entrer dans le sac : elles tombent tout de suite sur la joue , et continuent de couler ainsi, ce qui oblige les malades de s'essuyer l'œil et la joue à chaque instant; que si, cinq ou six heures après l'application du bandage, on appuie le doigt sur la pelote, que le malade ne souffre point , et qu'il ne sorte rien parles points lacrymaux , c'est une preuve que les larmes

n'ont point passe dans le sae lacrymal, par conséquent que le bandage est serré au point convenable.

Je me suis servi de ce bandage assez long-temps pour en connaître le bon et le mauvais : je l'ai rendu plus commode et plus parfait ; mais je m'en sers à d'autres usages, l'expérience m'ayant appris que non-seulement il est inutile aux fistules , mais qu'il peut être nuisilDle aux tumeurs lacrymales. En effet, si l'on se rappelle l'état dans lequel se trouve le siphon lacrymal lorsque le sac dilaté par les larmes forme la tumeur du grand angle , on verra clairement que le bandage dont il s'agit ne peut être utile , à moins que , par la compression qu'il fait , il ne débouche le canal nasal en forçant les larmes d'y passer et de couler par le nez ; mais c'est ce qu'il ne peut presque jamais faire quand le conduit nasal est bouché; car, si, lorsqu'on l'applique , la tumeur est pleine , elle se vide presque toute par les points lacrymaux avant qu'on ait achevé d'appliquer la pelote , et alors ce qui reste de fluide dans la tumeur est en petite quantité , et n'est pas assez pressé pour forcer le canal nasal et le déboucher. On voit par là que la précaution que l'on prend de vider la tumeur avant que d'appliquer le bandage est tout-à-fait contraire à l'intention que l'on a , puisqu'il faudrait plutôt , s'il était possible , boucher les points lacrymaux pour empêcher les larmes de sortir de la tumeur; il faudrait de plus que l'effort qui empêcherait les larmes de sortir par les points lacrymaux fût supérieur à la cause qui bouche le canal nasal : dans cette supposition le bandage compressif pousserait de tous côtés les larmes qui sont renfermées dans la tumeur , et pourrait les faire passer dans le nez , ce qui guérirait le malade : si cela avait lieu, le bandage serait préférable à toutes les opérations.

Mais, la tumeur étant pleine, quel moyen pourrait-on employer pour tenir les points lacrymaux bouchés pendant tout le temps que le bandage comprime le sac? Je n'en connais point : ce qui me fait croire que le bandage compressif ne peut guérir la tumeur lacrymale. J'ai cependant fait la tentative d'ajouter au bandage une pelote différente de celles dont on le garnit ordinairement lorsqu'on ne veut comprimer que le sac : avec celle dont il s'agit j'ai essayé de comprimer ensemble les points lacrymaux et le sac ; elle est plus élevée du côté du globe de l'œil afin d'empêcher les larmes de sorth- du sac pendant l'application de la pelote ; mais , malgré mon attention , et les soins que j'ai pris pour réussir à placer cette pelote sans comprimer lefisac pendant l'application, je n'ai pu empêcher que plus de la moitié des larmes ne sortissent par les points lacrymaux ; de plus cette pelote pressait douloureusement le globe de l'œil, sur lequel elle doit nécessairement appuyer pour comprimer les conduits lacrymaux : i'in%mraation , la fièvre et autres accidens auraient donc pu succéder à la douleur que causait ce bandage , et c'est ce qui m'a fait abandonner cette entreprise.

502 TRAITÉ DES MALAJ)IES CHIRUHGîC.ILES.

Si l'on ne peut applii]iier la pelole de manière que la tumeur reste pleine , il résuite que tout ce que peut faire le bandage est d'empêcher pour un temps que la tumeur n'augmente , ou de l'effacer pour toujours en rendant le sac dur et calleux , en collant ses parois, ce qui anéantit sa cavité , ou enfin en oblitérant les conduits lacrymaux de sorte que les larmes n'y passent plus; mais, dans ces cas, il est certain qu'il ne peut y avoir de guérison complète. En effet, si la tumeur ne disparaît que pour un temps , et même quand elle disparaîtrait pour toujours de l'une des trois manières que je viens de dire , si l'œil reste larmoyant , comme je l'ai toujours observé , le malade n'est point guéri. Je dis même que , dans ce cas , le larmoiement est plus incommode qu'il n'était lorsque la tumeur existait, et que le malade s'assujettit à la vider trois ou quatre fois par jour, plus ou moins ; on ne s'aperçoit pas qu'il ait l'œil larmoyant , parce que , pendant tout le temps que le sac est à se remplir , les larmes ne tombent point sur la joue; mais, lorsque les larmes l'auront rempli , le larmoiement recommencera , et il cessera de nouveau l'instant après qu'on l'aura vidé. Ainsi le malade n'aura point de larmoiement pourvu qu'il vide toujours sa tumeur l'instant avant qu'elle soit entièrement pleine ; mais , si le sac est calleux ou bouché , que les conduits lacrymaux soient oblitérés , qu'il n'y ait point de tumeur , il y aura un larmoiement continuel ; car , tant que le sac est susceptible d'extension , il sert de refuge aux larmes , et elles ne tombent sur la joue que quand le sac ne peut plus en contenir. Ce qu'il y a de fâcheux dans ces trois cas c'est que l'opération est impraticable , et qu'il est impossible de rétablir le siphon lacrymal.

Il n'v a pas long-temps qu'on m'appela pour décitler si un enfant était guéri : il portait le bandage depuis six mois. J'examinai l'œil : il n'était pas guéri; mais , pour ménager celui qui avait traité le malade, je dis seulement quejene pouvais pas encore en juger; je ne pus m'empêcher de dire au père du malade -. « Votre fils ne sera guéri complètement que lorsque les larmes » auront repris leur cours naturel dans le nez: or elles coulent actuellement » sur la joue au lieu de couler dans le nez : par conséquent votre fils n'est » poinlguéri.Il est vraiqne la tumeur lacrymale n'existeplus, mais c'est parce » que le sac, qui a été long-temps comprimé, et réduit à son étendue naturelle, » peut avoir repris une partie de son ressort : c'est pourquoi il peut quelque » temps résister à sa dilatation; mais les larmes qui repassent actuellement » le dilateront bientôt, parce qu'elles n'ont par leur cours libre dans le nez». Ce jugement fut confirmé : en moins de quinze jours la tumeur commença à reparaître, et fut, au liout d'un mois , aussi grosse qu'elle l'avait été.

Je vois une dame , âgée de trente ans , qui , pour une tumeur lacrymale ^ qu'elle avait dans sa jeunesse , a porté le bandage deux années de suite : ses païens la crurent guérie quoiqu'il Ini'fra resté un larnftiemcnt dont elle se plaint encore. Ce larmoiement n'est considérable que (piand il fait froid : c'est ce qui en impose ; car, quand ceux qui sont dans ce cas ont naturellement

pen de larmes , ils paraissent guéris quoiqu'ils ne le soient pas. La dame dont il s'agit est de ce nombre ; mais , outre qu'elle a l'œil naturellement sec , elle a les points lacrymaux exactement bouchés, et je ne doute point que le sac lacrymal ne le soit de même : le long usage qu'elle a fait du bandage dans l'âge le plus tendre a tenu long-temps toutes ces parties pressées les unes sur les autres , et c'est pour cela que la peau du grand angle de l'œil e^t aussi plusj enfoncée de ce côlé-là que de l'autre , comme si la pelote du bandage y avait laissé son empreinte. Cette malade , qui voudrait guérir , s'est adressée à moi; et , quoique je lui aie fait connaître que son îarmoiement est incurable , elle met en usage successivement toutes les liqueurs astringentes que les oculistes ignorans appliquent ordinairement dans les cas où ils veulent donner du ressort aux vaisseaux qu'ils disent être relâchés, ne sachant pas que, dans la maladie dont il s'agit, les vaisseaux , loin d'être relâchés et trop ouverts , sont au contraire entièrement bouchés , et qu'ils ne le sont que pour avoir fait usage du bandage compressif. Cette dame ne peut donc guérir, puisqu'on ne peut rétablir la fonction du siphon lacrymal, attendu que tout est bouché depuis l'orifice des points lacrymaux jusques et compris l'orifice du canal nasal.

II peut arriver que les conduits lacrymaux soient oblitérés, et que Je sac ait conservé la plus grande partie de sa cavité; j'en ai rapporté plusieurs exemples. La petite vérole en était cause; mais le bandage produit le même effet : il oblitère les conduits lacrymaux , et ne peut point anéantir ni boucher la cavité du sac ; je crois même que, quand il arrive que le sac se bouche , le bandage y a la moindre part ; la compression ne peut jamais approcher si exactement les parois du sac que lorsqu'il devient plus épais par le gonflement inflammatoire que la forte pression est capable de causer ; car , ce canal étant renfermé dans une gouttière osseuse et profonde , la pelote d'un bandage n'appuie que les bords de la gouttière, et n'en peut comprimer le fond dans lequel presque tout le sac est logé. J'ajouterai que j'ai vu plusieurs malades quitter ce bandage parce que , bien loin de diminuer leur tumeur, ils ont observé qu'elle avait augmenté. J'ai voulu me convaincre par moi-même de ce fait : j'en ai reconnu la vérité ; et , si l'on réfléchit sur ce qui pourrait être la cause d'un fait si singulier, on comprendra facilement que , si le bandage causait inflammation, il ne serait pas étonnant que la tumeur augmentât ; mais, comme les tumeurs que j'ai vues augmenter par l'usage du bandage n'étaient point enflammées, j'ai cru que la cause de cette augmentation était 1° que la plupart de ceux qui font usage du bandage ne s'en servent point pendant le jour, et que, le soir, lorsqu'ils le remettent, ils n'ont pas soin de vider exactement le sac avant de l'appliquer; les larmes qui restent dans le sac sont poussées par le bandage à la circonférence , où elles font effort contre les parois ; elles alongent les fibres aux endroits où la pelote ne presse pas immédiatement : de sorte que , lorsqu'ils ont ôté leur bandage , le sac est flasque , et il peut y entrer une plus grande quantité de larmes ; à la vérité ce qui

soi ÏKAITÉ DES MALADIES CHIRURGICALES.

entre de plus n'est pas considérable ; mais, si peu que ce soit, ne futce qu'une larme chaque jour , cela suffit pour que la tumeur aug- Hpente : c'est ce qui n'arriverait pas si les malades dont il s'agit vidaient exactement leur tumeur avant que d'appliquer le bandage , et s'ils avaient la constance de le porter continuellement. La même chose s'observe à l'anévrisme vrai : cette maladie est faite par une dilatation de l'artère; on l'a guérie souvent par l'application du bandage compressif; mais il arrive quelquefois que, quand la compression n'est pas exacte , la tumeur augmente plutôt que de diminuer, parce que l'endroit comprimé résiste, et que, dans les endroits que le bandage ne comprime point , le sang agit plus puissamment qu'il ne ferait s'il n'y avait point du tout de compression.

Le bandage lacrymal ne convient donc point dans tous les cas que je viens de rapporter. Mais ce bandage , dans lequel on reconnaît le génie de l'inventeur , quel qu'il soit , et auquel je crois avoir ajouté quelque perfection , sera-t-il un instrument inutile ? Non sans doute : on y trouve deux choses essentielles à tout bandage ; savoir : une partie qui peut s'assujettir non-seulement à la figure de la tête , mais que l'on peut figurer et approprier à toutes les parties du corps au voisinage desquelles on veut établir un point de compression , soit pour coller les lèvres d'une plaie , soit pour l'expulsion du pus d'un sinus , soit pour arrêter une hémorrhagie , soit pour guérir les anévrismes , enfin pour la tumeur lacrymale , même dans les cas que je vais rapporter.

Après avoir fait l'opération à la tumeur lacrymale , il arrive quelquefois que le sac lacrymal reste dilaté ; ce qui est rare lorsque l'opération a été faite suivant ma méthode. Pour remédier à ce symptôme je me suis servi du bandage, et j'ai très-heureusement réussi; mais j'ai observé premièrement qu'il ne faut pas que le bandage soit serré; il sufQt qu'il comprime assez pour maintenir le sac dans ses bornes naturelles , et que les conduits lacrymaux soient légèrement comprimés de manière que les larmes puissent passer ; et on juge que la compression esta ce degré lorsque, après l'application du bandage, l'œil n'est point larmoyant.

Pour réussir il est absolument nécessaire que le canal nasal ait été bien débouché dans l'opération , sans quoi le bandage augmenterait la dilatation du sac au lieu de la diminuer : cette dilatation est quelquefois plus considérable aux conduits lacrymaux qu'elle ne l'est au sac, et j'ai vu que l'eau froide ou un petit morceau de glace appliqué deux ou trois fois par jour remédiait à celte dilatation ; mais, si cela ne suffit pas, on appliquera le bandage, et on le serrera modérément.