CHAPITRE VL

Des Ulcères en général.

On appelle ukère toute solution de continuité de laquelle il découle <lu pus , de la matière puriforme , sanieuse ou autre.

L'ulcère est toujours la suite de l'apostème, de la plaie, de la brûlure ou de la corrosion. Qu'un apostème s'ouvre ou soit ouvert, la solution de continuité qui reste est un ulcère. Qu'une plaie ne se réunisse pas selon la première intention de la nature ( c'est-à-dire en vingt ou trente heures); que par conséquent elle suppure , et qu'il s'y forme une cicatrice sensible , cette solution de continuité suppurante n'est plus une plaie, c'est un ulcère. Que le feu ou quelque matière corrosive agissent sur nos parties, et que la solution de continuité qui en résulte ne se réunisse point , qu'elle suinte et suppure , cette maladie est un ulcère.

Aucune des parties de notre corps n'est exempte de cette maladie. La carie des os et celle des cartilages sont de véritables ulcères ; les ligamens , les tendons , les fibres charnues , les membranes , les glandes , la graisse , la peau , tout est sujet à l'ulcère , les parties internes comme les externes ; car il y a des ulcères apparens et des ulcères cachés ; mais les principales choses par lesquelles diffèrent les ulcères , et qu'il est essentiel de bien connaître , se réduisent à deux. La première regarde la cause qui produit les maladies auxquelles les ulcères succèdent, et la seconde est le vice local. Ces deux choses produisent deux genres d'ulcères bien différens; savoir : l'ulcère bénin et l'ulcère malin. L'ulcère bénin jest celui que l'on guérit avec facilité : il succède ordinairement aux plaies simples , à la brûlure et aux apostèmes bénins ; le malin est celui qui se consolide difficilement : il succède aux apostèmes scorbutiques , véroliques , scrofuleux, cancéreux , et à tous ceux qui sont symptômes de petite vérole , rougeole , peste , morsure ou piqûre des animaux*'Venimeux ; tant les uns que les autres ne diffèrent que par rapport la qualité du pus qui en découle , ou par rapport au vice local, c'est-à-dire au dérangement qu'il cause à la partie affectée.

Par rapport à la qualité du pus , on leur donne le nom de corrosifs ou rongeans , de phagèdéniques, sordides ou pourris , de cacoëthes , de vermineux et de sanieux.

Enfin , par rapport au désordre qu'ils causent à la partie , ils sont superficiels ou profonds, caverneux, sinueux, fistuleux, variqueux, avec excroissance de chairs, avec carie ou corps étrangers.

Les caverneux sont ceux qui sont profonds, et dont l'orifice est moins large que le fond.

Le fistuleux a , comme le caverneux , l'orifice étroit et le fond large ; mais il est dur et calleux , et ces fistules sont encore différentes en ce que les unes sont appelées complètes lorsqu'elles ont plusieurs issues, ou incomplètes lorsqu'elles n'en ont qu'une. Elles sont aussi avec un seul ou avec plusieurs sinus ou clapiers : c'est ce que l'on distinguera dans la suite ; mais il est bon d'observer ici que l'ulcère dur et calleux n'est pas toujours fistuleux ; car la fistule est un composé de l'ulcère calleux et de l'ulcère caverneux, comme on peut voir par la définition de la fistule.

Les ulcères variqueux sont ceux où les veines voisines se trouvent dilatées , et quelquefois ouvertes ou suintantes ; les artères mêmes s'y trouvent quelquefois comprises ; les unes et les autres peuvent n'y être que simplement dilatées , et cela suffit pour s'opposer à la guérison d'un ulcère.

L'ulcère avec hypersarcose ou excroissance de chair diffère par rapport à la chair qui surpasse les bords de la peau. Cette chair peut être blanche , rouge , brune ou noire ; elle est dure ou molle et spongieuse , saigneuse , lisse, inégale, et les bords renversés en dehors ou en dedans.

Enfin l'ulcère avec carie diffère par la nature même de cette carie, qui peut être sèche sans corrosion , ou avec corrosion et vermoulure , pénétrant l'os jusqu'à la moelle , et l'occupant quelquefois dans toute son étendue ; enfin elle peut être avec ou sans exostose.

Les causes des ulcères sont externes ou internes. Les causes externes ne peuvent être que le mauvais usage que nous faisons des choses mêmes qui servent à notre conservation ; mais il arrive que, quoique nous n'en fassions point d'excès, elles sont elles-mêmes viciées, et alors par elles-mêmes elles peuvent altérer notre subslance : l'air, le boire et le manger, le travail et le repos , le sommeil et la veille , et les passions , servent à nous conserver lorsque nous en faisons un bon usage , et elles nous détruisent au contraire lorsqu'elles pèchent en quelque chose ou que nous en abusons ; ce qui ne doit cependant être regardé que comme cause éloignée des ulcères : les plaies , la brûlure et tous les apostèmes en siOnt les causes immédiates ; le vice particulier des humeurs est la cause interne , éloignée ou antécédente si l'on veut , et toutes les dispositions fâcheuses qui se trouvent à la partie ulcérée sont, comme i! a été dit, des causes qui entretiennent l'ulcère, et qui rendentsa guérison difficile.

Les signes diagnostics des ulcères sont communs ou propres. Les^ communs sont la solution de continuité et l'ccouleraent de quelque

matière. Les signes propres sont ceux qui nous font connaître chaque espèce d'ulcère.

Signes de l'Ulcère scrofaleux. — Ceux qui sont attaqués de cette espèce d'ulcère ont eu un apostème qui sans doute était scrofuleux. Ces sortes d'apostèmes ne sont que peu douloureux ; ils paraissent souvent sous la forme d'une glande , et , pour l'ordinaire , c'est une de ces glandes conglobées qui sont sur la route des vaisseaux lymphatiques ; elles sont quelquefois adhérentes , mais le plus souvent elles sont mobiles. Lorsque l'apostème paraît aux pieds ou aux mains, il n'a pas la forme de glande , et la tumeur est rarement mobile ; les pères et les mères des enfans les traitent long-temps pour des engelures ; ailleurs ils ont des glandes , soit en dehors , comme au cou , aux aisselles , aux aines ; soit dans les parties intérieures , principalement autour de la bouche, jusque dans la substance du poumon, et dans le bas-ventre , le long des lombes , au voisinage de la rate et du foie; souvent même toutes les glandes du bassinet du mésentère sont gonflées. On remarquera aussi que les enfans scrofuleux ont le visage pâle, le cou court, la mâchoire large, la vue tendre , les yeux larmoyans , le nez morveux, le bord des narines excorié et croùteux, la bouche fort humide , et les lèvres , particulièrement la supérieure, fort élevées.

Signes de l'Ulcère chancreux. — Cet ulcère est souvent saigneux , très-douloureux ; il y a même des hémorrhagies plus ou moins considérables, des excroissances de chairs trés-irrégulières, qui tombent quelquefois en pourriture , se séparant et renaissant en peu de temps. II est fétide , quelquefois caverneux , d'autres fois il a des bords qui se renversent en dedans, et le plus souvent en dehors. Les glandes du voisinage se gonflent, celles de la peau même ne sont point exemptes de ce gonflement : ce qui fait que l'ulcèi'e cancéreux est souvent entouré de petits cancers naissans ou de petits ulcères cancéreux; enfin les veines de la peau au voisinage de l'ulcère, et même de la tumeur cancéreuse , sont gonflées et variqueuses.

Signes de l'Ulcère vénérien. — Les signes commémoratifs sont très-nécessaires pour juger de la nature de l'ulcère vénérien : ainsi on s'informe si le malade a eu des chaudes-pisses , des chancres , des poulains , des pustules , des porreaux , des ulcères à la gorge , chute de cheveux, de sourcils, de la barbe ou autres poils, exostose, carie des os , douleurs nocturnes , rhumatismes ; s'il a des faiblesses ; s'il est maigre ; enfin s'il y a quelque autre fonction blessée , et si les remèdes ordinaires n'ont pu guérir l'ulcère ; de plus s'il n'a point le caractère scrofuleux ; cancéreux ou autre : alors on juge qu'il est vérolique.

Signes de l'Ulcère scorbutique. — Si l'ulcère est accompagné de lassitudes , de douleurs vagues par tout le corps , ou continuelles dans les jambes ; si le malade a la bouche puante , la sputation fré-

quente , la salive épaisse et visqueuse , les dents noires , les gencives molles , gonflées , saignantes , noires et livides ; s'il a été ou s'il est encore attaqué de l'affection mélancolique ; s'il a des inquiétudes; s'il a des taches brunes en manière d'ecchymose ou comme des meurtrissures ; ou bien de petites taches purpurines , comme des piqûres de puces ; ou des ampoules , comme lorsqu'on a été piqué par des insectes ou avec des orties.

Si les ulcères sont saigneux , de couleur brune ; s'il s'y forme, d'un pansement à l'autre , des chairs qui excèdent leurs bords ; si ces chairs se séparent facilement avec le doigt , et si elles renaissent et paraissent aussi élevées au pansement suivant; enfin si la peau des environs de l'ulcère est noire ou plombée , tout cela annonce un ulcère scorbutique.

Signes des Ulcères par rapport au vice local. — L'ulcère rongeant ou phagédénique est toujours avec perte de substance , et il augmente tous les jours : il est quelquefois saigneux ; et d'autres fois il paraît vouloir fournir une suppuration louable ; les bords de cet ulcère ont des inégalités quelquefois dures, quelquefois molles, mais presque toujours douloureuses.

L'ulcère putride est noir et puant , avec perte de substance ; les chairs se séparent en escharres , qui font la perte de substance ; au lieu que l'ulcère rongeant n'a point d'escharre sensible; la substance qui se perd se convertit toute en pus ou en escharres si petits qu'ils se confondent avec la matière. Cet ulcère n'est pas néanmoins si puant que l'ulcère putride , qui l'est extrêmement.

L'ulcère vermineux est d'une odeur insupportable par l'aigre fade qui en exhale. Celui qui en est attaqué a le sommeil interrompu, des mouvemens convulsifs; il grince les dents en dormant; il a des démangeaisons au visage , surtout au nez ; son ventre est gonflé ; il a le dévotement, l'haleine aigre; il a presque toujours de l'appétit, et trouve bon tout ce qu'il mange ; il a souvent les yeux ternes et hagards ; enfin l'ulcère est douloureux , puant , baveux , et on y voit des vers fourmiller comme dans une charogne ; le malade est quelquefois sans fièvre, et alors môme le pouls est serré, lent et con-vulsif.

Il y a pourtant deux sortes d'ulcères vermineux : l'un a précisément tous ou presque tous les caractères que nous venons de rapporter, et , pour l'ordinaire, il est la suite d'un apostème vermineux ; l'autre n'a point tous ces caractères , et il arrive aux plaies qui ont été plusieurs jours exposées à l'air avant que d'être pansées en premier appareil.

L'ulcère qu'on appelle variqueux est accompagné de tous les symptômes qui accompagnent les varices : les veines du voisinage de l'ulcère sont dilatées , contournées , noueuses , formant de petites bosses à l'endroit des valvules : ces bosses sont dures , douloureuses , d'un rouge bleuâtre ; l'ulcère est souvent saigneux.

L'ulcère avec carie semble être attaché à l'os ; les environs sont durs , rouges , bleuâtres ; il rend peu de pus et beaucoup de sanie ; les chairs le surmontent. On connaît la carie par la sonde , par la qualité du pus , et souvent par la noirceur de l'appareil et des emplâtres , qu'on lève à chaque pansement.

De la Cure des Ulcères. — L'indication générale, dans la cure des ulcères , est la réunion, parce que toute solution de continuité indique d'être réunie ; mais il y a autant d'indications particulières qu'il y a de différentes causes qui s'opposent à cette réunion. Parmi ces causes les unes ont été regardées comme immédiates et conjointes : telles sont la carie ; l'exostose ; les corps étrangers ; la perforation des canaux excréteurs ; les varices ; la multitude , l'obliquité et la situation désavantageuse des sinus ou clapiers ; la dureté et la callosité des ouvertures, des parois et du fond des ulcères ; enfin la profondeur et la largeur de ce fond , et l'extrême petitesse de l'ouverture qui y conduit.

Les coups , les chutes , le mauvais régime et la débauche , que nous avons dit être les causes premières des ulcères , peuvent bien être aussi les causes qui les entretiennent ; mais elles ne le sont pas toujours, car elles peuvent ne plus exister pendant que l'ulcère existe encore, et alors il n'est entretenu que parles indispositions conjointes dont nous avons fait l'énumératlon , et qui exigent les opérations dont nous parlerons incessamment.

Sl-quelqu'une de ces causes premières existe encore, il est absolument nécessaire de la détruire avant que de travailler à la destruction des causes conjointes : c'est pour cela , par exemple , que l'on détruit le virus vénérien , le scorbutique , le scrofuleux et autres avant que de faire les opérations qui conviennent aux ulcères que ces vices produisent et entretiennent; et, comme, dans ce Traité, je ne parle point de la manière d'attaquer ces causes , je passe de suite aux opérations au moyen desquelles ou détruit chaque espèce de vice local.

§ II

De l'Ulcère avec carie et exostose.

L'ulcère avec carie ne peut se réunir , parce qu'il ne peut se former de cicatrice solide sur les os cariés : il faut donc d'abord empêcher le progrès de la carie , puis procurer l'exfoliation : c'est suivre en cela la même méthode que celle que l'on suit dans la gangrène des chairs. On arrête d'abord cette gangrène ; puis par la suppuration, on procure la chute des escharres , et alors les sucs nourriciers produisent de bonnes chairs, forment un fond solide, sur lequel on peut établir une bonne cicatrice.

Pour obtenir cette exfollatlon 11 faut découvrir l'os, s'il est possible , dans toute l'étendue de la carie ; il ne suffit pas même de faire

BIO TRAITÉ DES MALADIES CHmURGÏCALES.

une simple incision , il faut emporter les lèvres de la plaie non-seu-

lemenl dans toute l'étendue de la carie , mais il faut anticiper un peu

sur les limites de l'os sain; les chairs que l'on emporte se reproduisent

assez, et même trop proraptement, puisque, pendant que l'exfoliation

se fait, on est plus d'une fois obligé de s'opposer à leur régénération.

Après l'incision et l'amputation des chairs, si le malade avait

beaucoup souffert , ou s'il y avait hémorrhagie , on se contenterait

de panser avec la charpie sèche , et l'on ne ferait ce jour-là aucune

entreprise sur la carie. A la levée de ce premier appareil , il faut

observer la quantité de pus qui s'est écoulée pendant les vingt-quatre

heures ; une pareille solution de continuité ne doit fournir de pus

qu'autant qu'il en faut pour mouiîler la charpie dont elle a été

remplie ; il est même favorable ûe trouver l'appareil adhérent ; et, si

au contraire on le retrouve , pour ainsi dire , inondé de pus , on doit

être certain qu'il y a quelque foyer caché que l'on n'a point découvert

en faisant l'opération , et que l'on découvre quelquefois difficilement

lorsqu'on n'est pas assez versé dans la pratique.

J'ai vu plusieurs fois de pareils ulcères durer plusieurs années , et jeter les malades dans le marasme par la perte journalière d'un pus abondant dont la source était cachée.

Il y a quelques années que je fus .nppelé en consuKation pour décider du sort d'un garçon de quinze ans que l'on pansait depuis dix-huit mois d'un ulcère avec carie à la jambe ^ on avait découvert phisieurs fois la carie, et plusieurs fois l'os s'était recouvert de mauvaises chairs. Ce jeune homnie.était américain; ceux entre les mains de qui il était soupçonnèrent qu'il avait la vérole, vu la difficulté qu'ils trouvaient à le guérir : ils avaient déterminé de le faire passer par les remèdes. Ce fut pour désùder si ces remèdes lui convenaient que je fus mandé. Il s'agissait donc de savoir si la difficulté de guérir cet ulcère dépendait d'un vice intérieur ou d'un vice local : c'est ce que l'on ne pouvait décider que sur le récit fidèle de ce qui s'était passé pendant la jeunesse de cet enfant, et qu'après avoir examiné scrupuleusement la partie malade. Son père se portait bien, et sa mère, qui l'avait nourri, n'avait jamais été malade; lui-même, jusqu'à l'âge de douze ans, n'avait été sujet â aucune indisposition, pas même à celles auxquelles la plupart des enfans sont sujets. Vers la fin de sa douzième année il sentit une vive douleur à la partie moyenne du tibia sans que l'on pût en connaître la cause: il fut vivement saigné; on appliqua sur la partie des cataplasmes anodins : la rougeur et l'enflure de la jambe disparurent; la douletu- diminua; et, le cinquième jour, il fut entièrement délivré de cette maladie. Six semaines ou deux mois après , en dansant , il sentit de la douleur au même endroit; mais, comme elle était légère, il contimia de danser; la douleur cessa , et il ne s'en ressentit qu'au bout de trois ou quatre mois. Alors elle fut plus considérable qu'elle n'avait été la premicie fois; et, quoiqu'on mît en usage les mêmes remèdes, le mal augmenta si considérablomcnt que le pied et toute la jambe jusqu'au genou s'enflammèrent si également partout que l'on ne pouvait distinguer, au toucher, un point plus disposé à la suppuration que les autres. Le milieu de la jambe, l'endroit où la douleur s'était fait sentir, fut celui où se manifesta celle suppuration par une lividité, par la séparation de répidernie, et par la diminution du gonncmenl ,

de la fièvre et des autres aceidens, excepté de la douleur , qui était toujours très-vive; enGu le point bleuâtre fut celui qui céda le premier aux efforts que faisait le pus ponv sortir; il s'en répandit une quantité assez considérable, et cependant le malade ne fut que médiocrement soulagé de sa douleur; on fit l'ouverture plus grande, espérant que, l'évacuation du pus se faisant plus facilement, on appaiserait ces fâcheux symptômes. Malgré cette ouverture, qui sembla procurer une évacuation complète, le malade fut encore toinmenté pendant quinze ou vingt jours, sans repos et sans sommeil, quoique la fièvre ne fût pas fort vive en apparence. Une nuit il s'endormit d'un sommeil trèsprofond, qui dura cinq à six heures sans agitation; il s'éveilla tout baigné d'une sueur fétide, et si abondante que son linge et tout le lit même en étaient mouillés; la douleur de sa jambe, entièrement dissipée, le laissa dans une tranquillité si parfaite qu'il se crut guéri. On trouva dans l'appareil plus de pus qu'à l'ordinaire; et l'on jugea par sa fétidité qu'il avait séjourné, et que ce pouvait être un second abcès dont la matière s'était fait jour : on chercha inutilement l'ouverture par où cette matière s'était écoulée; enfin, avec la sonde , on reconnut que l'os était à nu ; on le découvrit de la longueur de deux ou trois travers de doigt. Après cette opération, on espérait voir tarir ou diminuer les suppurations ; mais elles furent aussi abondantes qu'elles l'avaient été; il s'éleva sur l'os des chairs qui parurent bonnes , et qui certainement ne l'étaient pas, puisqu'on avait été obligé plusieurs fois de les détruire dans l'espace de dix-huit mois qu'avait duré et que durait encore la carie.

Après ce l'écit je ne doutai point de l'existence d'un foyer purulent, dont le pus ne s'écoulait pas complètement, et séjournait dans quelque cavité que l'on n'avait pu découvrir jusqu'au temps présent; je la cherchai inutilement avec le stylet; ne pouvant la découvrir , et croyant que les mauvaises chairs en étaient la cause , je les coupai , je ruginai l'os , et le mis à nu ; malgré cela , je ne pus pas découvrir encore ce foyer , soit parce qu'il s'était vidé, soit parce que le sang qui découlait des vaisseaux que j'avais coupés en découvrant l'os s'était mêlé et confondu avec le pus et la sanie; mais, le lendemain, l'appareil , inondé de matière purulente , fut une dernière preuve que cette matière séjournait dans un lieu jusqu'alors inconnu au chirurgien qui avait pansé le malade. Par mes recherches je découvris un perluis dans lequel je conduisis un stylet jusque dans le canal de la moelle , et dans l'instant il soi lit de la sanie, parce que sans doute , par l'introduction du stylet , j'avais rendu l'ouverture du sinus plus grande; j'y portai une sonde plus grosse que le stylet : il sortit encore de la sanie; et , ne doutant point que ce fluide , emprisonné dans le canal médullaire , ne fût la cause de la fièvre lente que le malade avait depuis long-temps, je proposai de trépaner l'os. Le lendemain, mon avis ayant été approuvé par mes confrères, je fis, eh leur présence, l'opération. La membrane médullaire ayant été détruite par le long séjour du pus, et l'intérieur du canal osseux étant destitué de cette enveloppe de la longueur de plus de deux pouces , nous convinmes qu'un seul trépan ne suffisait pas pour découvrir tout ce qui naturellement devait s'exfolier : ce qui nous détermina à appliquer deux autres trépans, et à couper, avec le ciseau et le maillet, les ponts ou espaces d'os qui restaient entre les ouvertures faites par les couronnes du trépan : alors , le fond du foyer étant bien ouvert, nonseulement le pus ne séjourna plus , mais j'eus la facilité d'appliquer les remèdes, et de faire les opérations convenables pour proctuer une prompte exfoliation. J'aurai occasion de dire ailleurs quels furent ces remèdes et ces opérations.

Le canal médullaire n'est pas la seule retraite dans laquelle le ptis puisse se cacher ; les porosités et les cellules spongieuses des apophyses et des épiphyses , l'interstice des muscles , le dessous des membranes aponévrotiques qui les couvrent , les gaines des tendons, quelquefois même les capsules des articulations , et les capacités de la tête , de la poitrine et du bas-ventrti ont servi plus d'une fois de retraite au pus des ulcères de leur voisinage , accompagnés de carie, et en ont souvent imposé à ceux qui croient que la carie des ulcères doit fournir beaucoup de sanie. Cette carie , par elle-même , en doit produire moins que l'ulcération des parties molles ; mais , lorsque les os spongieux sont attaqués de carie , et qu'un grand nombre de leurs cellules se trouvent entamées et ouvertes , soit par coup, chute ou dépôt phlegmoneux, l'ulcère accompagné de pareille carie fournit beaucoup de sanie, parce que, les cellules communiquant les unes avec les autres , la sanie qui se forme passe successivement des plus profondes jusqu'à celles qui s'ouvrent dans l'ulcère.

En 1692 un ingénieur, traçant les tranchées pour l'allaque du château de Naniur , reçut un coup de fusil : la balle lui perça les deux condyles du fémur un peu antérieurement, de manière qu'elle n'entra point dans l'articulation , et que l'os fut perforé d'outre en outre sans éclat. Ce coup, tout grand qu'il était , ne l'empêcha point de continuer son ouvrage depuis minuit jusqu'à deux heures; alors, sentant uno douleur gravative et insupportable, il se fit conduire à l'hôpital de l'abbaye de Malogne , où je le pansai sous les ordres de M. Abeille, aide-major, lequel était encore dans l'erreur de ceux qui croient qu'il ne faut point dilater les plaies qui avoisinent les articulations. J'étais trop jeune pour penser autrement; et, sans connaître la faute qu'il me faisait commettre en ne faisant aucune dilatation, je passai, suivant son ordre, un séton trempé dans l'esprit-de-vin dans tout le trajet de cette plaie; j'appliquai un défensif ; je saignai plusieurs fois le malade; la fièvre survint; le quatrième jour la douleur, qui jusque là avait été médiocre , devint considérable, et se faisait particulièrement sentir depuis le genou, tant à droite qu'à gauche, jusqu'à l'aine, à la tubérosité de l'os ischium, et à la partie antérieure de la crête des os des îles; c'est-à-dire aux attaches aponévrotiques du fascia lala et de la longue tête du biceps. Les saignées furent répétées; les cataplasmes anodins et les potions adoucissantes furent mis en usage sans rien diminuer de la douleur et de la tension de la partie. Le six ou le septième joiu-, lorsqu'on s'y attendait le moins, je le retrouvai sans fièvre et sans douleur, et je crus devoir attribuer ce changement à une quantité considérable de sanie purulente qui s'était écoulée de ses plaies pendant la nuit; la cuisse n'était plus tendue; la plaie parut vermeille; cependant on continua encore un jour l'usage des cataplasmes; le séton, au lieu d'être trempé dans l'esprit-de-vin , fut imbibé de la teinture de myrrhe et d'alocs. Le lendemain, onze ou douzième jour de la blessure, on substitua les fomentations aux cataplasmes afin de moins charger la partie , et les plaies continuèrent de rendre beaucoup de sanie jusqu'au vingt, que le malade fut attaqué de quelques frissons ; il eut de la fièvre; les évacuations diminuèrent; les frissons se multiplièrent irrégulièrement; et, quoique la fièvre ne fût pas forte, qu'il n'eût aucune tension ni douleur à la partie, le malade tomba dans un délire soporeux, et mourut le vingt-huit ou le trentième jour.

tLCÉRES. * / 513

Voilà bien des pliénomènes noiweaux pour un novice avide d'apprendre et de satisfaire sa curiosité : j'ouvris le livre dans lequel on trouve écrits , non les miracles , mais les fautes que peuvent commettre les médecins et les cliirurgiens.

Je commençai par disséquer la cuisse , et particulièiemciU les parties offensées par la balle. La dissection fut d'autant plus aisée que toutes ces parties étaient sans gonflement, aussi maigres que tout le reste du corps , que les douleurs , la diète sévère , et la fièvre lente , avaient fondues et desséchées ; je séparai la peau et les cellules graisseuses jusqu'à l'aponévrose du fascia lata, dans toute la circonférence de l'articulation, sans ôter leséton; je ne fus point frappé alors d'un fait qui mérite bien d'être remarqué, et sur lequel je n'ai réfléchi qu'après avoir fait l'ouverture de plusieurs autit^s cadavres auxquels je ne l'ai poiint trouvé : c'est qu'il n'y avait aucune œdéniatie, et que les cellules adipeuses, vides de graisse, l'étaient aussi de sérosité. J'aurai occasion de parler de ce fait dans son lieu. J'ôtai le séton; après l'avoir tiré çà et là y comme pour détacher les portions d'os qui auraient pu être dans l'intérieur du trajet que la balle avait fait, je n'en tirai aucune; je levai les aponévroses et les tendons sans endommager la capsule ligamenteuse, la laissant attachée à la rotule: celte capsule , qui n'avait point été percée par la balle, ne contenait de synovie que ce qu'elle en devait contenir dans l'élat naturel; enfin, pour m'instruire plus à loisir des effets de la balle, j'enlevai toute l'articulation i>our l'examiner à mon aise; je fis ensuite l'ouverture des trois ventres, dans lesquels je ne trouvai rien, si ce n'est trois abcès dans la partie cave du foie, chacun de la grosseur d'un œuf, et assez distans les uns des autres, que je ne doutai point alors être la cause de la mort de ce blessé , parce que je n'étais pas encore en état de porter plus loin mes idées, comme j'ai fait dans la suite. Retiré chez moi avec la pièce que j'avais emportée, je délibérai avec mes camarades sur la façon de scier la portion du fénuu- ; nous convînmes qu'il la fallait scier suivant la longueur du trajet de la balle, ce que je fis; tout le corps spongieiLX , tant de l'épiphyse que de l'apophyse, était rempli d'un pus séreux et huileux, qui sortit en abondance, et qui était le même que celui qui inondait l'appareil avant la suppression dont nous avons parlé ci-dessus.

On voit, par cette observation, que les cellules médullaires peuvent , aussi bien que le canal delà moelle, fournir des suppurations abondantes dans les ulcères avec carie ; nous en avons des preuves encore dans les ulcères avec carie qui se forment derrière les oreilles, et qui sont les suites des abcès que l'on ouvre trop tard , ou qui s'ouvrent d'eux-mêmes après avoir causé pendant plusieurs jours une violente fièvre et des douleurs insupportables. Quoique ces maladies soient assez communes, je n'hésite point d'en rapporter ici quelques exemples, ne fût-ce que pour faire part au public des observations que tout le monde n'a peut-être pas faites.

IJn homme qui, jusqu'à l'âge de cinquante ans, avait joui d'une parfaite santé fut subitement attaqué d'une douleur d'oreille très-vive et d'une fièvre assez forte. Les saignées, la diète, les apozèaies et les topiques les mieux appropriés ne purent le soulagejr. Le derrière de l'oreille et les tégumens qui

couvrent l'apophyse mastoïde s'élevèrent, et formèrent, en trois jours, \m phlegmon aussi étendu mais pas phis élevé que la moitié d'un œuf dur coupé par son grand diamètre : la fièvre et la douleur , qui était pulsative et lancinante, augmentèrent; et, ne doutant point que le pus était formé, je proposai d'y faire ouverture, à quoi le malade ne consentit point; il se livra aux remèdes des bonnes femmes, dont on lui promettait de grands succès. En trois jours son abcès perça par le côté de l'oreille ; l'évacualion de la matière soulagea le malade; il se crut guéri; mais il ne chanta pas long- temps les louanges de l'emplâtre dont on s'éiait servi. L'ouverture qui s'était faite était trop petite pour procurer un dégorgement complet : la tumeur se remplit, et le pus retenu rappela la douleur et la fièvre : l'emplâtre fut encore appliqué^ mais l'évacuation du pus ne vint pas si promptement cette fois que la première. Le malade eut la constance de souffrir cinq ou six jours; l'ouverture derrière î'oreille reparut; le pus sortit; le malade fut soulagé, mais non pas guéri. Pendant deux mois il eut cinq ou six retours semblables aux deux premiers; et, se trouvant enfin exlraordinaireinent mal, il m'envoya chercher. Comme je ne l'avais point vu depuis le refus qu'il avait fait du prompt secours que je fui proposais, on me fit le récit (jue je viens de faire , auquel je répondis que je ne changeais point d'avis , mais que je ne pouvais pas lui promettre une guérison aussi prompte qu'elle aurrit été s'il se fût déterminé dans le temps, que sans doute les os se trouveraient cariés, au lieu que, dans les premiers jours, on les aurait trouvés seulement dénués du périoste, et que la plupart de ces abcès se guérissent sans exfoliation lorsqu'ils sont ouverts à propos. Il se détermina à ce que je voulus: je fis l'incision convenaMe, et trouvai toute la partie postérieure du temporal cariée depuis le canal de l'oreille jusqu'à la suture lambfloïde, et depuis la base de l'apophyse mastoïde jusqu'à l'angle postérieur et inférieur du pariétal; la table extérieure de cet os était vermoulue. Je pansai avec la charpie sèche, et le lendemain, à la levée de cet appareil, je trouvai une quantité considérable de pus, à laquelle je ne m'attendais pas; je l'attribuai au dégorgement des parties voisines, et je crus que, îi la levée du second appareil, je trouverais les choses dans l'état où j'avais espéré de les trouver; je fus trompé dans cette attente; le pus nie parut encore plus abondant ; je soupçonnai qu'il pouvait venir de quelque sinus dans les parties molles voisines, ou des porosités de l'apophyse mastoïde ou du dessons de l'os : j'examinai le voisinage, et je pressai de tout côté, sans qu'il parut dans l'ulcère aucune goutté de pus; j'introduisis un stylet pointu dans les porosités de l'apophyse mastoïde; et, comme elles ne s'opposaient point îi son introduction, je le poussai sans peine dans un lieu d'où il sortit assez de pus pour me persuader que j'étais arrivé à la source : en effet, au moyen d'une petite gouge, j'emportai ce que je pus des cellules osseuses, cl je procurai par là une libre issue à la matière , qui jusque là, étant obligée de suinter à travers les cellules pour se jeter au dehors, ne se vidait qu'imparfaitement; ïe foyer était toujours plein, quoique l'extérieur de l'ulcère en fût inondé; ces cellules ne le rendant qu'en détail, et, d'instant à autre, ce foyer ne se vidait pas, ou avait le temps de se remplir d'un pansement à l'autre. Je ne dis rien ici du succès de cette opération, j'en parlerai ailleurs.

Ce ne sont pas les seuls exemples que j'aie à ce sujet : je ne les rapporte ici que pour faire connaître que les ulcères avec carie , quoique bien ouverts dans lous leurs sinus apparens, peuvent avoir des sinus cachés dans les cavités et dans la propre substance des os. On va

ULCÈRES-. 51a

voii' que ces foyers peuvent bien aussi occuper les cavités des ventres lorsque la carie a percé tmite îépaisseur de l'os.

Un homme de trente ans, après avoir souffert pendant six à sept mois une douleur derrière l'oreille, d'abord sourde et gravalive, ensuite très-vive, pulsative et lancinante, accouipagnée de fièvre, de nausée et d'assonpissement, il lui parut derrière l'oreille, au même endroit que dans l'observation précédente, une tumeur un peu plus grosse qu'une aveline, avec fluctuation manifeste : on ouvrit cette tumeur, l'os était découvert de la largeur de l'ongle, mais il ne paraissait point carié;, il ne sortit de pus qu'autant qu'en pouvait contenir une tumeur si petite, mais il en sortit la nuit une si grande quantité que l'on ne douta point qu'un foyer caché en était la source; et, comme il ne paraissait rien au dehors , on le chercha avec un stylet mousse , mais très-fin, et on le trouva à la partie postérieure de cet ulcère, entre la surface de l'os et les tégumens; il s'étendait jusqu'à l'endroit où l'os temporal se joint à l'occipital par la suture lamJjdoïde; ou en fit l'ouverture, et l'on vit sortir du pus en abondance par cette suture , où se trouvait le fort de la carie , laquelle avait rongé la portion de l'os occipital et celle du temporal, que cette suture joint ensemble. La quantité de pus qui sortit par cette ouverture ne permettait pas de douter que le foyer ne fût entre le crâne et la dure-mère ; mais ce qui le prouvait encore plus c'est que le pus sortait par saillie, étant poussé par le mouvement du cerveau.

On trouvera décrites, dans leur lieu, les opérations que Ton fut obligé de foire pour parvenir à la guérison de cette maladie ; je ne la rapporte ici que pour faire connaître les différens foyers du pus des ulcères avec carie > que l'on doit toujours soupçonner lorsque les suppurations sont trop abondantes, et qu'on doit chercher avec exactitude pour les découvrir et les détruire, sans quoi on ne peut parvenir à leur guérison.

Les ulcères avec carie qui succèdent aux aposlèmes du voisinage de la poitrine sont, plus que d'autres, sujets à ces sortes de foyers. lî arrive très-souvent qu'on ouvre un petit abcès sur le sternum , ou au voisinage des côtes et des cartilages qui les joignent au sternum : si ces abcès fournissent «ne quantité de pus beaucoup plus considérable qu'on ne devait s'y attendre par rapport au volume de l'abcès , on est presque assuré que le foyer du pus est intérieurement dans l'enceinte de la poitinne, et l'on en est convaincu , le lendemain de l'ouverture et les jours suivans , 1=^ par la quantité du pus qui sort ; 2° parce que les efforts que le malade fait en crachant, toussant et mouchant, le font sortir en plus grande abondance et par jet ; 3° parce qu'on ne trouve aucune tumeur, bosse, élévation ni gonflement, dans les chairs ni sous la peau du voisinage , qui soit capable de fournir la quantité de matière qui sort; 4° enfin parce que, en cherchant exactement avec le stylet , on découvre le sinus ; on l'agrandit autant qu'il est possible ; et le pus ^ qui séjournait dans la poitrine , ou qui n'en sortait que par regorgement , s'évacue complètement et avec facilité. Je rapporterais bien ici un grand nombre de cas de ce genre ;

516 ÏRAITÉ DES MALADIES CHIKLRGICALES.

mais, outre que j'aurai lieu d'en parler ailleurs, je crois en avoir assez dit pour éclaircir ce point du traité des ulcères . On remarquera seulement que ce que je viens de dire regarde particulièrement les ulcères avec carie , où les os , par leur solidité , ont empêché le pus de se manifester à l'extérieur , comme il le fait presque toujours lorsque l'abcès n'a son siège que dans les parties molles. Comme les sinus empêchent la guérison de l'ulcère , il faut les détruire , et n'épargner pour cela ni les chairs ni les os ; j'ai appliqué sur le sternum jusqu'à trois couronnes de trépan ; d'autres fois j'ai coupé des portions des côtes, et des cartilages qui les joignent au sternum , pour donner une issue libre au pus , qui , sans ces opérations, aurait croupi dans son foyer. Ces ulcères sont proprement des ulcères caverneux , qui ne guérissent point , et causent même la mort si l'on ne fait pas une ouverture suffisante pour que la caverne puisse entièrement se vider, et donner la facilité de porter jusque dans le fond les remèdes convenables : comme ce fond est entièrement séparé de la cavité de la poitrine, il faut prendre garde de percer le plancher qui le borne , et de détacher les adhérences qui sont à la circonférence, ce qui pourrait arriver en faisant les opérations dont nous venons de parler si l'on n'opérait pas avec toute la circonspection qu'exige un cas si grave. Les sinus étant bien ouverts , et l'os mis à nu , il s'agit de détruire la carie par l'application des médicamens ou par les opérations de la main. Lorsqu'elle est superficielle , la charpie sèche ou trempée dans l'esprit de vin est presque toujours un moyen suffisant pour la détruire ; quand elle est plus forte , on est obligé de tremper la charpie dans la teinture de myrrhe, d'aloës ou d'aristoloche, dans l'huile de gayac , de thîm ou de canelle ; on se sert même de la poudre d'euphorbe ; mais ce qui m'a réussi le mieux, surtout dans les caries avec vermoulure , c'est la dissolution du mercure par l'eaîi-forte ou l'esprit de nitre. Après avoir détruit la vermoulure par le moyen d'une rugine d'une figure convenable , j'applique sur l'os un plumasseau mouillé dans cette dissolution ; je garnis le reste de l'ulcère , et retiens le tout avec un appareil convenable. Une seule application ne suffit pas ; on est obligé de la répéter jusqu'à ce que le médicament ait pénétré jusqu'à la partie saine , et l'on reconnaît qu'il y a pénétré lorsqu'il ne coule plus de sanie des porosités de l'os carié : ce qui fait que le plumasseau et la surface de l'os se trouvent secs. L'application de ce médicament est si efficace que j'ai obtenu très-souvent une exfoliation complète au bout de quinze ou vingt jours.

Le cautère actuel est cependant au-dessus quand on peut rassurer les malades sur la crainte qu'ils ont de sentir les vives douleurs que cause ordinairement la brûlure ; car, quoiqu'on leur dise que les os n'ont aucune sensibilité par eux-mêmes , on ne peut les convaincre.

Lorsqu'on veut appliquer le cautère actuel , il faut non-sculenienl

ULCÈRES. ol7

que la carie soit entièrement découverte , mais avoir emporté , soit avec la rugine , soit avec le ciseau , la gouge ou le maillet de plomb , tout ce qu'il est possible d'ôter de la vermoulure , afin que le feu , n'ayant pas une portion d'os si épaisse à pénétrer, agisse plus promptement sur la partie saine de l'os : c'est la raison pour laquelle , quoique l'os ne soit point vermoulu , si la portion cariée est fort épaisse , il faut la rendre plus mince au moyen du ciseau et du maillet de plomb. Cette circonstance doit être encore plus scrupuleusement observée lorsqu'on applique le cautère actuel sur une exostose, parce que, dans cette maladie, il y a quelquefois plus d'un pouce de distance de la partie saine de l'os à la -sommité de l'exostose ; et , comme le feu ne peut pas pénétrer facilement toute cette épaisseur , on est obligé d'en emporter la plus grande partie avec le ciseau et le maillet de plomb. Lorsqu'il s'agit d'emporter une portion d'os si épaisse , on conçoit bien que l'opération serait longue , difficile , et capable de nuire au malade si l'on ne prenait pas quelques précautions. En effet cette opération doit être longue ; car on ne peut pas emporter cette pièce d'un seul coup de ciseau sans courir risque d'éclater l'os , ou de lui causer une violente secousse , de laquelle s'ensuivrait une commotion à la moelle ou au suc médullaire ; si on l'emporte peu à peu , de quelle longueur ne sera pas cette opération ? Pour l'emporter promptement , et sans ébranler la partie , on se sert du trépan perforatif , avec lequel on fait des trous perpendiculaires , et aussi profonds qu'il est nécessaire , et fort proches les uns des autres : alors , l'os ayant moins de résistance , on l'emporte facilement avec le ciseau, sans violence et sans commotion. Les sculpteurs, les menuisiers et autres , qui craignent d'éclater le bois ou le marbre , se servent du même moyen.

Si l'épaisseur de l'os était si considérable que d'une seule opération on ne pût pas la diminuer autant qu'il le faut , on répéterait cette opération ; car il faut approcher autant qu'il est possible de l'os sain ; et l'on reconnaîtra s'en être suffisamment approché soit par la couleur et la consistance des portions d'os que l'on sépare en perforant, soit par quelques gouttes de sang qui s'écoulent des vaisseaux que l'on divise.

Après avoir ainsi perforé la surface de l'os , on panse le malade avec la charpie sèche , et l'on fait choix de plusieurs cautères de même forme , mais convenable à la surface que l'on veut brûler ; le lendemain , l'instant avant de lever l'appareil , on les met chauffer dans les charbons ardens ; et , pendant qu'ils chauffent , on découvre la plaie; on en couvre les bords avec une compresse épaisse et mouillée, au milieu de laquelle on fait un trou de la grandeur et de la figure de la plaie, de manière que la carie seule soit découverte et exposée à l'action du cautère. Quand les bords de l'ulcère sont épais, au lieu de cette compresse percée , qui ne peut pas couvrir l'intérieur

S18 TRAITÉ DES MALADIES CHIRUllGICALES.

de leurs paroîs, on se sert d'une espèce d'entonnoir de fer-bianc, auquel on donne la forme de la carie : ceci se fait pour préserver les bords de la plaie; car non-seulement il ne faut point que le cautère en approche, mais 11 faut éviter, s'il se peut, que le malade s'aperçoive de la chaleur; iî la regarderait comme les prémices d'une brûlure plus forte ; il crierait , et ne garderait point la situation convenable : c'est même la raison pour laquelle , le premier jour , je n'appuie que faiblement le cautère, afin que le malade, persuadé que l'opération n'est point douloureuse , soit plus tranquille aux autres applications. Dans celles-ci on appuie davantage, surtout dans les endroits où l'os pourrait être plus épais ; et, quand on juge que le premier cautère a perdu sa chaleur, on en prend un second , qui, étant, comme nous avons dit, de la même figure, peut être passé et repassé dans les mêmes endroits où le premier a fait ses impressions. Il est important de n'appliquer le cautère qu'autant qu'il le faut pour obtenir la séparation de l'os altéré : on pourrait en cesser trop tôt l'usage, ou le continuer trop long-temps.

Pour ne point tomber dans l'un ni dans l'autre défaut je rapporterai ici les observations et la méthode que j'ai suivie. 1° Depuis la première application du feu , qui , comme j'ai dit , doit être légère , j'augmente les autres par degré jusqu'à ce que la chaleur se fasse sentir dans le profond : c'est une marque qu'elle est parvenue jusqu'à -la partie saine de l'os. 2° Si la sensation subsiste quelques heures après l'application du feu , c'est une preuve que l'on a assez cautérisé; mais , si au contraire le malade ne sent plus rien un moment après , on peut croire que la cautérisation n'est pas suffisante , et qu'ii faudra la répéter au moins encGve une fois , avec précaution néanmoins , crainte de brûler plus loin qu'il n'est nécessaire. 3" Dans cette dernière application on observera que, si le malade sent la chaleur dont nous venons de parler dans l'instant même que l'on applique le bouton de feu , et que cette sensation soit plus vive que la précédente , on doit cesser la cautérisation. 4° Après cinq ou six jours de la dernière application du feu , si l'on s'aperçoit que les bords de la carie quittent les chairs, c'est une marque que la cautérisation a été parfaite. 5° Si , le dix , le douze ou le quinze , on appuie fortement le doigt sur le milieu de la carie , et que cette pression rappelle au malade la sensation douloureuse qu'il ressentit lors de la dernière application du feu , c'est une marque certaine que l'os se sépare , et que déjà les chairs grenues qui doivent le pousser dehors sont assez élevées pour souffrir de la pression qu'on fait à l'os.

Tous ces signes marquent que la cautérisation est suflasante-; mais , s'ils ne s'y rencontrent point , ou qu'ils n'y soient qu'en partie , c'est une preuve que la caulérisation n'a pas été jusqu'à la parde saine , ou qu'elle n'a fait sur elle qu'une légère impression ; il ne faul pourtant pas se presser de faire une nouvelle application du cautère,

paixîe que Texpérience nous montre Ions les jours qu'il y a des sujets en qui la nature travaille moins promptement et moins efficacement que dans d'autres : cependaRt, si aucun ne paraît après que vingt ou vingt-ciuq jours se sont écoulés, il faut tenter de nouveau l'application du feu, ou du moins celle de la dissolution mercurièlîe ; mais , pendant que tout ce temps s'écoule , il faut faire attention aux chairs qui bordent la carie, et éviter surtout qu'elles ne la couvrent par leur accroissement excessif : pour les morigéner , et les empêcher de croître , on les panse à sec , ou bien on y applique de temps en temps de l'alun calciné , la pierre infernale ou la dissolution mercurièlîe, plus ou moins affaiblie avec l'eau de plantain ou autre. Si, malgré ces soins, les chairs croissent, et que l'os ne paraisse point disposé à se séparer , on met encore en usage la gouge et le maillet de plomb ; il m'est arrivé plusieurs fois de réussir par ce moyen :

Entre autres, dans un cas où, depuis deux ans , «ne portion de la partie moyenne du tibia, large de huit lignes et longue de deux pouces , avait été attaquée par tous les moyens proposés sans qu'il parût«aucune disposition à l'exfoliation : les lèvi-es d e la piaie s'étaient , depuis un an , réunies à la portion de Pos sain , de manière que , depuis ce lenips-là , l'ulcère était sec , et n'avait jeté aucune humidité; la portion d'os était noire, dure et sèche; le m'alade marchait, et vaquait à ses affaires, sansinccoMnodité, si ce n'est que de temps en temps il sentait sous l'os une douleur sourde, mais de peu de durée. La crainte d'un plus grand mal le détermina à me venir consulter. L'avis que je lui donnai fut de permettre que l'on enlevât cette portion d'os , peu à peu et à plusieurs reprises , avec le maillet et une gouge hien tranchante; je l'assurai qu'il n'y avait rien à craindre, et que , dans peu de jours , cette pièce se séparerait; mais que , sans cette opération, elle resterait toujours, parce que la pièce osseuse était plus large dans l'intérieur qu'elle ne paraissait l'être à l'extérieur; qu'elle était, pour ainsi dire, chatoimée p&v la partie saine. Il consentit à cette opération -.j'enlevai l'os peu à peu avec la gouge, et je le trouvai , connue je l'avais dit : le chaton qui le renfermait était garni d'une chair ferme et grenue , dont la circonférence était depuis long-temps réunie à la peau; et le tout , en deux fois vingt-quatre heures après la séparation de l'os, fut parfaitement desséché , laissant , conmie c'est l'ordinaire , une cicatrice profonde et solide.

§ III

Des Ulcères avec corps étrangers.

Tout ce qui s'oppose à la guérison des ulcères peut être regardé comme corps étranger : cependant nous ne donnerons particulièrement ce nom qu'à ceux qui, n'étant point unis, ou ne faisant point portion de la partie ulcérée , se trouvent renfermés dans la cavité ou les sinus de l'ulcère , soit que ces corps y soient ignorés , soit qu'on sache bien qu'ils y sont , qu'on les voie mêm.e , ou qu'on les touche.

Quantité de corps étrangers se sont trouvés dans les ulcères sans que Ton eût soupçonné leur présence , si ce n'est par la longueur de

â20 TRAITÉ DES MALADIES CHIRURGICALES.

3a maladie , par les accidens qui l'accoaipagnaient, ou par le pus qui découlait de l'ulcère. Mais la principale chose qui nous empêche de les connaître d'abord c'est que l'ouverture de la fistule est étroite , et que nous n'avons pas vu naître la maladie, qui quelquefois a passé entre Tes mains de plusieurs chirurgiens : hmpéritie ou la négligence d'un seul suffit pour occasioner de semblables ulcères.

Une jeune personne nie fut amenée avec un ulcère suite d'un abcès qui s'était formé dans l'aine, immédiatement sur l'os pubis : cet ulcère n'était que caverneux; car, quoiqu'il eût son entrée étroite et son fond large, et qu'il durât depuis un an , il n'avait aucune dureté ni callosité. Un chirurgien d'Argenteuil était le quatrième de ceux qui avaient soigné la malade, en différens tenips , pendant le cours d'une année; il ne put pas m'instruire sur le commencement et les progrès du mal; peut-être le premier des quatre aurait-il pu me mettre au fait de ce que je désirais savoir. Je sus cependant que la tumeur avait subsisté plusieurs mois avant de se terminer par suppuration; qu'elle s'était ouverte, et avait toujours été pansée avec des emplâtres ; que l'ouverture avait toujours été fort étroite; que de temps en temps elle se fermait, et qu'alors , le pus ne coulant plus , il survenait un gonflement irés-douloureux , non-seulement dans l'aine, mais encore dans toute la cuisse, ce qui durait jusqu'à ce que la matière reprît son cours. Je sondai l'ulcère, et je sentis un corps dur à deux travers de doigts plus bas que l'ouverture du sinus; le chirurgien m'avait dit cependant qu'il l'avait sondé plusieurs fois sans y rien apercevoir. Il prit la sonde; et, après quelques recherches, il me dit <(u'il ne sentait rien; je repris la sonde, et je fus long-temps à la porter de côté et d'autre avant que de retrouver ce corps étranger : sur quoi je jugeai que la caverne de cet ulcère était grande , et qu'apparemment le corps étranger se cachait dans quelque coin où la sonde ne pouvait pas le découvrir.

Mon avis fut d'agrandir l'ouverture avec ménagement attendu le voisinage des gros vaisseaux. La malade resta à Paris chez un de ses parens, et je fus chargé du traitement. Prêt à faire l'opération , qui ne devait pas être considérable, la malade me dit qu'elle sentait une douleur vive et piquante. Ayant découvert sa plaie, je sentis, avec le bout de mon doigt, comme une petite pointe d'os qui sortait par l'ouverture : en effet je tirai une esquille de la longueur de huit ou neuf lignes , fort mince, mais large de deux lignes, el dont la surface, plate et un peu creuse, me fit juger être une portion de l'os pubis. La malade fut guérie le lendemain; maiscette fois elle le fut sans retour parce que ce corps étranger était la seule chose qui se fût opposée à la (larfailo guérison de cet ulcère, qui aurait été plus prompte si le premier chirurgien ou les autres avaient sondé l'ulcère lors de son ouverture.

Un ulcère caverneux, à la suite d'un abcès que l'on avait ouvert entre le trochanter et la tubérosité de l'ischium , depuis vingt ans, se fermait et se rouvrait cinq ou six fois chaque année ; le malade n'avait que dix-sept ans lorsqu'on fit l'ouverture de son abcès; il fut quinze ou dix-huit jours sans se fermer; il se rouvrit quelques mois après , et jeta beaucoup de pus ; il fut sondé par son chirurgien , qui , trouvant un sinus , l'ouvrit , et , n'ayant rien connu de plus , pansa l'ulcère , et le conduisit à cicatrice dans l'espace de trois mois, temps assez considérable pour faire soupçonner que quelque cause rendait cette réunion trop lente. Quelque temps après le malade soulTrit de grandes douleurs; rinflannuàlion survint; rulcèrc se rouvrit, et jeta du pus.

IJIXÈRES. 321

Le cliirurgien, découragé, n'osa pas proposer de nouvelles incisions; les femmes puis des charlatans s'emparèrent du malade: chaque fois que l'ulcère se fermait, ils acquéraient une réputation qu'ils perdaient lorsque l'ulcère se rouvrait. Enlin, à l'âge de trente-sept ou trente-huit ans , le malade, désirant de se marier , désira aussi de se défaire de son incommodité : il vint à Paris pour me consulter; je le déterminai à souffrir une troisième opération. Un chirurgien de la province, qu'il avait amené avec lui, l'avait prévenu qu'il ne fallait point faire cette opération ; qu'elle serait aussi infructueuse que les deux autres; que son sang acre empêcherait toujours d'obtenir une guérison parfaite; il me disait pour ses raisons que, n'y ayant ni dureté ni callosité qui empêchassent la réunion, il fallait en accuser une cause interne. Je répondis que, dans le lieu où était l'ulcère, deux choses pouvaient encore empêcher la réunion ; savoir : quelque corps étranger , ou l'obliquité et la situation du sinus. Ce qu'il répliqua n'empêcha point le malade de suivre mon avis. J'ouvris , et je trouvai et l'obliquité du sinus, et le corps étranger. La première incision étant faite jusqu'au lieu où ma sonde avait pénétré , je ne trouvai que des chairs lisses; et, pressant de tous côtés, je causai bien quelque douleur au malade, mais il ne sortit aucune matière purulente; je n'avais coupé que la peau et toutes les graisses jusqu'à l'aponévrose du fascia lata; je pansai av€c îa charpie sèche. Le lendemain , au lieu de trouver l'appareil adhérent , ou tout au plus mouillé d'un peu de matière purulente , comme cela aurait dû être si j'eusse ouvert jusqu'au fond de l'ulcère, je le trouvai au contraire inondé de pus, ce qui me confirma dans la pensée où j'étais que le pus suivait quelque route oblique. J'en fus assuré lorsque, en comprimant doucement la circonférence de l'ulcère, je fis sortir une fontaine de matière par un trou qui perçait l'aponévrose du fascia lata; j'y portai ma sonde; je l'introduisis de bas en haut du cô^é du grand fessier, c'est-à-dire plus de quatre travers de doigt audessus de l'angle supérieur de la première incision que j'avais faite. Ayant coupé, j'introduisis mon doigt , que je portai encore plus haut, dans le même sinus , au fond duquel je trouvai un corps dur , que je crus d'abord être un os découvert; mais, l'ayant poussé avec mon doigt à droite et à gauche, ie conçus que, si ce corps était osseux, ce ne pouvait être qu'une pièce d'os séparée par exfoliation. En effet, ayant ouvert tout le sinus jusque dans son fond , je tirai ce corps dur , que je reconnus être une portion du grand Irochanter exfoliée sans doute depuis long-temps, car je ne trouvai nulle part l'os découvert; l'endroit même où l'os avait pu s'exfolier était garni de bonnes chairs. Ainsi , les deux causes qui pouvaient entretenir cet ulcère étant détruites, la guérison ne devait plus trouver d'obstacles; le malade fut en effet parfaitement guéri avant un mois.

Les fractures compliquées, particulièrement celles où les os ont été écrasés , nous fournissent très-souvent des cas semblables , quoiqu'on ait fait de grandes ouvertures pour tirer les pièces d'os , que les suppurations aient été abondantes, que les exfoîiations aient paru complètes, que le cal et la cicatrice se soient faits de manière que la guérison paraisse parfaite : malgré tout cela, on voit assez souvent ces cicatrices se rouvrir , et former des ulcères qui subsistent long-temps ; ce qu'on ne peut attribuer qu'à quelque portion d'os plus ou moins grande , qui , renfermée dans l'ulcère cicatrisé , provoque une suppuration au moyen de laquelle elle se fait jour , et sort quel-

quefois sans qu'oB l'aperçoive; d'autres fois on est obligé d'agrandir rouvertnre pour la tirer, el assez souvent ces sortes de corps étrangers se trouvent cachés , ou si petits qu'on ne les aperçoit pas : ils entretiennent long-temps l'ulcère, qui dure jusqu'à ce que les pièces d'os sortent d'elles-mêmes, ou que, étant aperçues, on les tire par les moyens ordinaires , et l'ulcère se trouve souvent guéri un jour après.

Un enfant de dix on douze ans avait, depuis six mois, à la région lombaire , un ulcéve caverneux, que je trouvais extraordinaireinent fétide, duquel il découlait tantôt plus et tanlôt moins de matière purulente, quelquefois blanche et liée, mais presque toujours mêlée de matière noire et plombée. Cet ulcère était la suite d'un abcès considérable qu'on lui avait ouvert en province , d'où ses parens le ramenaient à Paris , quoique l'abcès n'eût été ouvert que depuis vingt jours; mais l'ulcère était dans un si bon état qu'ils se crurent capables de le panser eux-mêmes jusqu'à parfaite guérison. A peine furènt-ils arrivés que l'enfant se plaignit de vives douleurs, et qu'il parut à l'ulcère, et dans le voisinage, une inflammation accompagnée de fièvre ; ils attribuèrent ce changement à la fatigue qu'avaient causée les secousses d'un coche public, dans lequel ils avaient voyagé pendant huit jours. Ils appliquèrent des cataplasmes, et crurent que le repos et la bonne nomrifure rétabliraient tout; ils le crurent d'autant mieux que, trois jours après, l'inflammation, la douleur et ta fièvre cessèrent; mais les mauvaises qualités du pus et la puanteur subsistèrent. Comme la quantité du pus n'était jias toujours la même, ils espéraient de la tarir en continuant les pansemens que le chirurgien de province leur avait appris. Ils firent voir le malade à quelques chirurgiens, qui, connaissant la nécessité de découvrir le fond de l'ulcère, proposèrent l'incisioir; le malade n'y voulut point consentir -. il resta entre les mains de ses parens, tendres et affectionnés, mais trop ignorans pour le guérir. Peu de jours après les mêmes accidens reparurent; on ne pouvait pas les attribuer à la fatigue du voyage. La longueur de la maladie, le retour des accidens, plus violcus que jamais, firent sentir aux parens leur insuffisance : ils m'appelèrent. Je leur fis connaître la nécessité de voir le fond de l'ulcère ; ils consentirent à tout : j'ouvris amplement la caverne , au fond de laquelle je trouvai un gros tampon de chnrpie, on forme de bourdonnet, que l'on avait onidié dans la plaie : le jour même les accidens disparurent, et l'ulcère reprit le cliemin de la guérison, qui fut prompte.

Que cette observation ne serve pas seulement ti faire connaître combien les corps étrangers sont nuisibles à la réunion des ulcères : elle doit faire sentir la nécessité qu'il y a de les panser de manière qu'on puisse retirer facilement et ne rien oublier des choses qui servent au pansement. Si le chirurgien eût lié sesbourdonncts, et que le fil , excédant la surface de l'ulcère , eût paru au dehors , la mère , en pansant son fds , l'aurait retiré. Cette observation montre encore que , lorsqu'on transporte des blessés , ou qu'ils passent entre les mains d'un nouveau chirurgien , il est nécessaire que le premier lui fasse part de toutes les circonstances présentes , et des raisons qu'il a de panser comme il fait , afin que celui-ci s'y conforme , ou qu'il puisse changer les pansemens avec connaissance de cause. Jai

quelquefois vu ces choses mal observées dans un cas bien important, c'est lorsqu'on transporte tout un hôpital, et qu'on donne la conduite des blessés à de nouveaux chirurgiens , lesquels , n'étant point instruits du commencement et des progrès des blessures qu'on leur confie , peuvent tomber dans des fautes considérables , comme j'en ai été témoin plusieurs fois pendant la dernière guerre du siècle passé.

■ § IV

Des Ulcères entretenus par la communication qu'ils ont avec les gros vaisseaux , les canaux excrétoires ou quelque cavité voisine.

Je range sous cette espèce les ulcères variqueux , ceux cjui percent les intestins , l'uréthre , la vessie , ie sac lacrymal , et les sinus qui servent de réceptacle à la morve ; }'i coraprenîls encore ceux qui ont percé les capsules qui i eliennent la synovie dans les articulations, et enfin ceux qui pénétrent dans les capacités de l'abdomen, de la poitrine , du crâne et des autres parties.

Je commence parles ulcères variqueux. Il n'est pas étonnant que les varices s'opposent à îa guérison d'un ulcère , puisqu'elles en sont souvent les causes immédiates, et qu'elles interrompent toujours le cours naturel du sang et de la lymphe. Aussi la première intention que l'on doit avoir dans la cure des ulcères variqueux est de détruire les varices s'il est possible , ou , si ce cela ne se peut , de les rendre moins contraires. Pour parvenir à l'une ou à l'autre de ces fins il faut connaître la cause qui produit ou entrefient les varices , et les progrès de cette cause , c'est-à-dire l'état actuel où se trouvent les veines variqueuses.

A l'égard des causes qui peuvent produire les varices , il est clair que tout ce qui s'oppose à l'ascension du sang dans les veines doit en être la principale cause : aussi voit-on que les personnes sujettes à cette maladie sont particulièrement les femmes qui ont de fréquentes grossesses , les personnes qui sont long-temps debout , et presque toutes celles qui ont la mauvaise habitude de serrer leurs jarretières. Dans tous ces cas le sang qui remonte difficilement par les veines les remplit et les dilate ; leurs membranes résistent quelque temps ; mais à la fin elles obéissent, perdent leur ressort, et leur dilatation excessive produit les varices. Dans cet état le sang peut encore couler dans les veines ; mais il y coule avec tant de lenteur qu'enfin il s'y épaissit et s'y coagule : alors les varices ne sont plus, comme auparavant, molles et obéissantes au toucher : un bandage corapressif les vidait facilement, et faisait reprendre au sang son cours naturel ; mais depuis sa coagulation dans la varice , il est stagnant , et le caillot qui s'y forme parvient à boucher le tronc de la veine ; le sang qui aborde, ne pouvant plus y passer , se fait des routes dans

les vaisseaux collatéraux, il les dilate, les rend variqueux, et les varices qui se forment dans ceux-ci les bouchent au point de refuser le passage au sang des vaisseaux qui leur sont subalternes. C'est ainsi que les varices se multiplient, et que, jusqu'aux capillaires , les veines deviennent, de proche en proche etpardegi-és, plus ou moins variqueuses.

La tension douloureuse , l'inflammation et la fièvre surviennent ; la suppuration et même les abcès gangreneux en sont quelquefois les suites ; mais le plus souvent la maladie ne parviendrait pas à ce point sans la négligence du malade ou celle de ceux qui le gouvernent; elle n'y parvient même que par degrés.

Sitôt que le tronc des vaisseaux est entièrement bouché par le premier caillot, le sang qui remonte par les branches se coagule à mesure qu'il arrive^ la tumeur augmente et devient plus dure; elle n'est pas encore bien douloureuse si ce n'est quand on la presse ; elle n'obéit presque point au toucher dans les premiers jours ; mais peu à peu elle devient molle à sa circonférence , et , au travers de cette mollesse , on sent encore le caillot , plus petit à la vérité, mais plus dur qu'il n'était , parce que la sérosité s'en est séparée : c'est cette sérosité qui fait la mollesse; elle entoure le caillot, et, toujours renfermée avec lui dans la cavité du vaisseau, on aperçoit, au toucher, une fluctuation qui en imposerait à ceux qui ne seraient pas instruits de cette circonstance. J'en ai vu que l'on avait ouvertes croyant ouvrir ud abcès. Quoique ce soit une erreur, ce n'est pas toujours un mal , parce que la sérosité sanguinolente qui en sort , quoiqK''en médiocre quantité, débarrasse et soulage d'autant la partie ; de plus , si le caillot se présente à l'ouverture que l'on a faite , et si cette ouverture est assez grande pour qu'on puisse le tuer, il peut arriver qu'on débouche le tronc de la veitie variqueuse , et même l'embouchure de plusieurs vaisseaux qui s'y viennent décharger : ce qui opère un soulagement considérable.

Lorsque je dis que l'ouverture des vaiices , dans le cas que je viens de proposer, n'est pas un mal, je suppose que tout le sang qu'elle fournit s'évacue au dehors ; car celte évacuation ne peut être qu'extrêmement favorable ; au lieu que, si tout le sang ou une partie se glissait sous la peau , la maladie serait fâcheuse. Ce que je dis est fondé sur plusieurs observations que je vais rapporter , sur lesquelles je ne me serais peut-être pas enhardi à ouvrir les varices , ainsi que je le pratique depuis long-temps et avec succès , de la manière que je dirai ci-après.

Les sujets sur lesquels j'ai eu le plus d'occasions de pratiquer cette opération sont les femmes qui font beaucoup d'enfans , et qui les font fort proche les uns des autres ; celles qui , outre cela, sont assujetties à des corvées et à des travaux pénibles, telles que sont les femmes des halles , la plupart des blanchisseuses , ainsi que plusieurs

autres qui n'ont pas le moyen de se ménager pendant leur grossesse ; ayant les jambes exposées à l'huraidilé et au froid , le sang s'épaissit dans les veines ; étant presque toujours debout, le sang monte difficilement contre son poids ; enfin , étant enceintes , l'enfant pèse sur le tronc des veines iliaques : il les comprime ; il fait , à leur égard , ce que la ligature fait dans la saignée.

Que de causes capables de ralentir le sang , de gonfler et de dilater les veines î Mais , si l'on ajoute à ces causes les efforts que ces pauvres femmes sont obligées de faire dans le temps même que leurs jambes sont gorgées, et leurs varices pleines et prêtes à crever, on ne s'étonnera pas si elles crèvent eifectivement, et si la peau même se perce. J'ai observé l'un et l'autre presque dans les mêmes circonstances.

Une blanchisseuse âgée de trente ans , à sa septiènae grossesse, portant un fardeau de linge mouillé , se sentit tout à coup la jambe droite mouillée d'une liqueurchaude; elle crut d'abord que c'était de l'urine, parce que, depuis quelques jours , elle en avait rendu plusieurs fois involontairement, ce qui arrive assez souvent aux femmes qui sont prêtes d'accoucher. Etant arrivée chez elle , on s'aperçut qu'elle perdait son sang; on la déchaussa, et l'on trouva en effet beaucoup de sang caillé entre son bas et sa jambe ; tout le soulier en était plein; cependant on eut peine à trouver l'ouvertiue de la peau par laquelle le sang s'était écoulé. J'allai voir cette pauvre femme; je lui fis envelopper la jambe avec des compresses trempées dans le vin, et lui conseillai de garder le lit. Peu de jours après elle accoucha heureusement à terme , et se releva au bout de huit jours , ne se ressentant point de ses varices.

Ce fait , qui prouve que , dans certaines circonstances , l'ouverture des varices n'est pas dangereuse , donne occasion de réfléchir sur quelques phénomènes qu'il est utile d'expliquer. 1» Pourquoi l'ouverture par laquelle tant de sang s'était écoulé fut à peine aperçue, quoiqu'on eût nettoyé la jambe de la malade? 2° Pourquoi cette femme , malgré une perte de sang si considérable , n'eut aucune faiblesse , et qu'elle porta son fardeau jusqu'au quatrième étage avec toute la vigueur qu'eflé pouvait avoir ci-devant? 3" Enfin pourquoi le sang a percé la veine et la peau ensemble , au lieu de ne percer que la veine, et se répandre dans les cellules des graisses, comme il paraît que naturellement cela devait arriver, et qu'il arrive eifectivement toutes les fois qu'une veine variqueuse se crève sous la peau? On sait qu'alors le sang s'épanche dans les corps graisseux; il s'étend plus loin ; la peau devient brune , l'ecchymose est long-temps à se dissiper, et se termine quelquefois par pourriture.

L'ouverture de la peau fut à peine aperçue : cependant on ne saurait douter qu'elle n'eût été très-grande dans l'instant que la veine variqueuse fut crevée , puisqu'on peu de temps il en était sorti une quantité de sang aussi considérable ; mais cette ouverture a dû se rétrécir et se réduire à peu de chose , parce que , quand les varices

ont été vides , les parois de la veine et les bords de la rupture de la peau se sont rapprochés.

Si la quantité de sang qui sortit des varices ne diminua point les forces de cette femme , c'est parce que le sang qu'elle perdit n'était, pour ainsi dire , pas tiré de la masse ; il était renfermé dans les veines variqueuses, hors des voies de la circulation, et absolument inutile aux fonctions actuelles. Il est étonnant combien on peut tirer de sang des jambes variqueuses sans que les malades s'affaiblissent. J'en aï tiré jusqu'à deux et trois livres sans causer la moindre faiblesse.

Mais est-il aussi aisé d'expliquer pourquoi le sang a percé nonseulement la veine variqueuse , mais encore la peau qui la recouvre , sans qu'il s'en soit épanché une seule goutte dans les cellules des graisses, et sans causer la moindre ecchymose?Ce fait, il faut l'avouer, est difficile à comprendre , surtout quand on le compare à d'autres faits où le contraire arrive. Dans la saignée, par exemple, ne voiton pas que, quand l'ouverture de la peau est trop petite, ou qu'elle ne se trouve pas vis-à-vis de celle du vaisseau , le sang sort mal , ou ne sort point ; il se glisse sous la peau ; il fait un trombus , et forme une ecchymose? Quand on veut tirer du sang une seconde fois par la même ouverture , n'a-t-on pas éprouvé que , malgré les précautions prescrites par l'art , c'est-à-dire de faire une grande ouverture , et de frotter la compresse de quelque corps gras pour empêcher la réunion de la peau ; n'a-t-on pas éprouvé , dis-je , que , malgré ces précautions , le sang , au lieu de sortir par l'ouverture de la peau , se glisse quelquefois et s'épanche dans les cellules des graisses ? Le sang des veines variqueuses a donc percé la veine et la peau ensemble avec plus de facilité que la veine seule. Comment concevoir ce fait ? car c'est un principe connu que tout fluide pressé se fait une route , et s'échappe parles endroits où il trouve moins de résistance. Il faut donc qu&la veine et la peau ensemble résistent moins que la veine toute seule. Les observations suivantes vont donner la solution de ces difficultés:

Quand j'ai fait l'opération des varices , j'ai trouvé quelquefois qu'elles étaient adhérentes à la peau ; et , lorsque , pour examiner ces dilatations variqueuses , j'ai ouvert les cadavres de ceux qui , pendant leur vie , en avaient été affligés , j'ai observé qu'en plusieurs endroits la peau y était adhérente. De plus j'ai trouvé que la veine et la peau jointes ensemble étaient infiniment plus émincées dans ce lieu d'adhérence que partout ailleurs.

Après ces observations il n'est plus difficile de rendre raison du phénomène singulier dont nous avons parlé. D'abord on conçoit bien que , par l'adhérence intime de la veine à la peau . le tissu cellulaire est, en cet endroit, entièrement effacé, lorsqu'au contraire il existe , et qu'il est même plus épais dans les endroits de la varice qui n'ont aucune adhérence : par conséquent , si l'on neroe

la veine , ou si , par quelque effort , elle se crève , ce doit être dans l'endroit raênae de cette adhérence ; et alors 11 faudra que tout le sang s'épanche au dehors, l'adhérence empêchant qu'aucune goutte ne passe dans les cellules graisseuses. Il en est de même quand on ouvre les abcès du foie dans l'endroit de leur adhérence au péritoine : on voit tout le pus s'évacuer au dehors sans qu'il s'en épanche dans la cavité de l'abdomen ; mais, parce qu'une pareille adhérence ne se trouve point entre la veine et la peau, dans le cas de la saignée dont nous avons parlé, il faut, à la différence de ce qui arrive dans les varices , que le sang qui sort de la veine ouverte s'épanche dans les cellules graisseuses sans sortir au dehors toutes les fois que l'ouverture de la peau sera trop petite , ou qu'elle ne sera pas vis-à-vis de celle de la veine ; et, dans tous ces cas , il sera plus facile au sang de se faire des routes dans le tissu cellulaire que de forcer les obstacles qui l'empêchent de jaillir au dehors.

Ce que nous avons remarqué sur l'émincement de la veine et de la peau dans le lieu de leur adhérence fait évanouir la difficulté prise du principe des fluides. Il est vrai sans doute que tout liquide pressé se fait jour et s'échappe par les endroits où il trouve moins de résistance ; mais aussi peut-on assurer que , si , dans les varices , le sang perce la veine etlapeau tout ensemble, dans le lieu de leur adhérence, plutôt que la veine seule, ce n'est que par la raison même du principe dont on vient de parler. En effet la veine et la peau, réunies ensemble, forment , tant elles sont émincées , une résistance beaucoup moindre que celle que cause la veine seule , sans compter d'ailleurs que la même cause qui a formé l'adhérence de ces parties leur a fait perdre la mollesse et la souplesse qui les rendaient capables de prêter : de sorte que, dans cet état , la veine et la peau rompront plutôt que de céder aux efforts d'une plus forte extension , lorsqu'au contraire la veine, conservée plus molle et plus souple, obéira à ces efforts plutôt que de rompre.

Si l'on demande la cause qui produit l'adhérence de la veine à la peau, on peut répondre, sans crainte de se tromper, que c'est la même qui, dans une infinité de maladies, produitles adhérences de diflerentes parties entre elles ; et cette cause générale est l'inflammation : aussi ai-je remarqué que tous ceux à qui j'ai trouvé les varices adhérentes à la peau avaient eu de fréquens érysipéles, et je ne me souviens point d'avoir vu d'adhérences qui n'eussent été précédées d'inflammation.

A l'égard des signes qui font connaître l'adhérence, ils sont sensibles et peu équivoques : l'endroit le plus saillant dans la varice, celui où la peau paraît si émincée que l'on voit presque le sang au travers, est , pour l'ordinaire , l'endroit où cette varice est adhérente . Ajoutez que , quand il n'y a point d'adhérence , en touchant la peau avec les doigts on la fait passer et repasser sur les varices ; el qu'au

contraire, lorsqu'il y a adhérence, les varices suivent nécessairement la peau , parce qu'elles y sont intimement attachées.

L'utilité de reconnaître les adhérences dont nous venons de parler ne se borne pas à ces explications ; elle influe sur la pratique. Veuton faire l'opération des varices , et les emporter , ayant reconnu les adhérences , et sachant où elles sont placées , on pourra aisément les éviter , ce qui n'est pas un médiocre avantage , parce que , si l'on fait l'incision dessus , elles rendent l'opération diflicile et vétilleuse. Ne veut-on que saigner les varices , il n'est pas moins utile de connaître le lieu où elles sont adhérentes à la peau ; car alors , au lieu de les éviter , c'est dans cet endroit même qu'il faut faire l'ouverture, sans quoi une partie du sang s'échapperait sous la peau.

Je ne combattrai point à fond le sentiment de ceux qui croient que l'ouverture des varices est périlleuse ; j'aurai occasion de le faire lorsque je parlerai de la cure de ces maladies. Je me contenterai de rapporter ici une observation qui fera sentir par avance combien l'expérience dément ces craintes frivoles.

Pai saigné, pendant plusieurs années, une dame qui avait une varice, an milieu du plis du bras, grosse à peu près comme une noisette, et intimement adhérente à la peau. Cette dame était devemie si grasse que l'on ne pouvait trouver, dans l'un ni l'autre bras, aucune veine pour la saigner, si ce n'était au lieu de celte varice, que personne n'avait osé piquer dans la crainte des accidens qui pouvaient survenir. J'eus assez de peine à détruire celte idée; cependant je persuadai la malade; et depuis je lui ait fait plus de cent cinquante saignées dans cet endroit sans qu'il soit survenu la moindre chose.

Nous avons donné plus haut les causes principales qui produisent les dilatations variqueuses ; pour n'y plus revenir il nous reste à expliquer pourquoi l'endroit où la varice est le plus dilatée, et où elle est adhérente , est celui où se trouvent les valvules.

Les valvules sont faites , comme chacun sait , pour faciliter l'ascension du sang dans les veines ; et , comme chaque valvule soutient toute la colonne du sang qui est au-dessus d'elle, et qu'elle empêche cette colonne de descendre , cette valvule et les parois du vaisseau auquel elle est attachée doivent être les endroits où le sang fait plus d'effort lorsqu'il est pressé du haut en bas.

Cet effort à l'endroit de la valvule est démontré par une observation que tous les anatomistes ont faite sans doute. Quand on injecte avec de la cire chaude les veines du bras ou de la jambe, ayant lié le tronc , on ouvre le plus gros rameau du dessus de la main ou du pied pour y introduire le tuyau de la seringue , et pousser la cire de bas en haut, suivant le cours naturel du sang. Après l'injection on trouve que les veines sont noueuses, parce qu'elles sont phis dilatées à l'endroit des valvules qu'aillems ; et cela se voit sensiblement

dans tous les sujets adultes qui, de leur vivant, n'avaient aucune disposition aux varices. Quoique cette disposition soit naturelle , je ne pense pas qu'elle soit de la première conformation : elle ne se trouve point dans les enfans du premier âge : on commence de l'apercevoir, ou plus tôt ou plus tard , selon qu'ils ont été plus ou moins vifs , agissans et turbulens , et que par conséquent le sang a pressé plus ou moins sur la valvule , et fait plus ou moins d'efforts pour la dilater. Il est encore démontré que c'est le poids de la colonne du sang sur les valvules qui fait cette dilatation par les observations suivantes :

Les varices commencent ordinairement par le pied ; puis elles continuent à se former à la jambe, puis à la cuisse. Quand elles commencent à la cuisse , elles sont déjà avancées à la jambe , et elles sont excessivement augmentées autour des malléoles , et le seraient encore plus sur le pied s'il n'était renfermé dans le soulier, qui lui sert de bandage, et borne leur dilatation. Cela prouve que c'est le poids de la colonne du sang qui dilate ainsi les veines à l'endroit des valvules , qui les dispose à devenir variqueuses , et qui en formerait des varices pour peu qu'à cette disposition, qui est naturelle , il se joignît quelqu'une des causes dont nous avons parlé ci-dessus.

Ce n'est donc qu'imperceptiblement et à la longue que cette dilatation se fait. Dans les sujets de douze ou quinze ans elle commence à être sensible ; et , plus on avance en âge , plus elle est considérable , si bien qu'aux vieillards presque toutes les veines des jambes sont extrêmement dilatées , et ont une grande disposition à devenir variqueuses.

On voit par là que la nature nous a donné des organes qui nous préserveraient de cette maladie s'ils n'étaient point forcés par nos excès. En effet les valvules suffisent pour soutenir la colonne du sang, qui monte dans les jambes tant que nos mouvemens sont modérés; mais elles ne peuvent la soutenir jusqu'à un certain point sans être forcées. Il est vrai que chaque effort n'est rien , ou du moins si peu de chose , qu'on ne s'en aperçoit point dans la jeunesse ; mais ces efforts, répétés tant de fois pendant le cours d'une longue vie, détruisent à la fin et rendent vaines toutes les précautions que la nature avait prises pour nous conserver.

J'ai dit ci-devant que la tension douloureuse , l'inflammation , la suppuration et les abcès gangreneux sont souvent les suites des varices; mais j'ai observé que ces accidens n'arrivaient point aux varices qui s'étaient crevées, ou que l'on avait percées avec la lancette, parce que, dans l'un et l'autre cas, les varices se vident, la tension du vaisseau et la douleur disparaissent , et l'on ne doil plus craindre l'inflammation ni la gangrène; mais, si le sang ne se vide pas lui-même en crevant le vaisseau et la peau ensemble, ou si l'on ne lui donne point jour par quelque ouverture, il arrivera qqe, les

varices se gonflant de plus en plus , la partie s'enflammera , et l'inflammation se terminera par suppuration ou par gangrène.

Lorsque les parties variqueuses suppurent, la suppuration ne se forme point clans les vaisseaux : c'est toujours à l'extérieur des varices , dans le tissu cellulaire graisseux , qu'elle se fait, où elle se manifeste au toucher, et rarement dans un seul endroit. Ce qui se trouve dans la varice est presque toujours un sang pourri ; le véritable pus ne se forme que dans le corps graisseux ; car, s'il sort, des varices qu'on a coupées ou que l'on a ouvertes, quelque matière blanche mêlée par grumeaux, cette matière, qui ressemble à du pus^ n'est autre chose qu'une lymphe semblable à ceUe que fait la couenne blanche qu'on voit sur le sang qui s'est refroidi dans les palettes de ceux qu'on a saignés. J'ai même vu quelquefois le corps graisseux suppurer dans toute la circonférence du membre sans que les varices fussent intéressées, quoique les tégumens fussent détachés, et n& touchassent à la chair que comme le bas louche à la jambe, si ce n'est par les endroits de leur adhérence aux varices.

La gangrène se manifeste à peu près de même : on la voit commencer sur la peau qui couvre les varices les plus grosses et les plus élevées. En fort peu de temps elle gagne toute la partie variqueuse, à moins qu'on n'y remédie promptement par des ouvertures et par des médicamens convenables. Quoi qu'il en soit, les ulcères qui succèdent aux varices gangrenées ou suppurées sont toujours de difficile guérison , et l'on doit regarder la suppuration et la gangrène comme les causes immédiates de ces ulcères, puisque la maladie qui subsiste après la sortie du pus , ou après la séparation des escharres gangreneux, est un véritable ulcère.

Il est d'autres cas où les varices ne sont point causes immédiates^ des ulcères; mais elles sont toujours la cause qui les entretient, soit que les varices précèdent l'ulcère , ou que l'ulcère ait précédé les varices. Nous voyons des gens qui en ont, et de très-considérables, aux jambes, depuis quinze ou vingt ans, sans jamais y avoir eu la moindre entamure, ce qui, à la vérité, est rare : car, dans pareilles dispositions, la moindre écorchure est suivie d'un ulcère très-difficile à guérir. Ce n'est pas toujours que les varices se percent, et que le fluide qui en suinte se jette dans l'ulcère ; il suffit que les vaisseaux lymphatiques du voisinage ne puissent se dégorger dans les veines variqueuses, et qu'en conséquence ils deviennent variqueux euxmêmes. Dans le premier cas l'ulcère est sanieux , et jette quelquefois du sang pur; et, dans le second, la matière que jette l'ulcère est blanche , quelquefois glaireuse , gélatineuse ou séreuse.

Ce que je viens de dire des varices n'est qu'un précis de leur cause, de leur formation et de leurs effets; je vais entrer dans un plus long détail en traitant de la cure. L'inflammation qui survient aux varices se prévient, s'appaise ou

se guérit par la saignée , le régime de vie , les remèdes intérieurs, et l'application des topiques convenables. La cure de cette inflammation n'a rien de particulier ; mais , comme ces remèdes n'empêchent pas toujours l'inflammation de se terminer par suppuration ou par gangrène , je rapporterai ici ce que j'ai reconnu de particulier soit dans la suppuration, soit dans la gangrène qui survient aux varices enflammées.

J'ai dit ci-devant que , lorsque les varices suppurent, la fluctuation s'aperçoit en différens endroits en même temps, et que le plus souvent le pus de l'un ne communique point avec l'autre : de sorte que, en faisant ouverture à l'un de ces endroits suppures, on est souvent obligé d'en faire autant à chacun des autres. Lorsqu'on fait ces ouvertures , on doit être bien convaincu que la fluctuation qu'on aperçoit n'est point celle du sang retenu dans les varices ; car il ne faut pas prendre pour abcès ce qui n'est que varice ; la manière d'ouvrir celle-ci n'est pas la même. Le cas dont il s'agit est un de ceux où , pour ne se point tromper, il ne suffit pas de voir la maladie dans l'état où elle est actuellement, il faudrait l'avoir vue dans son commencement , ou être bien informé de l'état où étaient les varices avant qu'elles soient enflammées ; car l'inflammation , qui cause un gonflement considérable, cache les varices de manière qu'il est difficile de les distinguer, et par conséquent facile de prendre la fluctuation des varices pour celle de la suppuration. Si l'on se ressouvient de ce que j'ai dit ci^dessus , on saura que la suppuration se fait au dehors de la varice , dans le corps cellulaire graisseux , et que le sang contenu dans les varices pourrit plutôt que de se convertir en pus louable.

Si l'on a vu la maladie dans son commencement , qu'on l'ait suivie dans son progrès , on ne sera pas embarrassé de connaître si les endroits où se trouve la fluctuation sont occupés par du pus ; et , s'il est nécessaire d'ouvrir, on ne s'y méprendra pas ; mais, si l'on n'a pas vu le commencement de la maladie ; si, la première fois qu'on voit le malade, on le trouve dans cet état de suppuration , j'avoue que l'on peut s'y méprendre ; mais il faut faire attention que l'endroit où il y & suppuration est beaucoup plus douloureux que l'endroit où est la varice; que la peau y est plus rouge, et que celle qui couvre la varice est bleue ou bleuâtre , enfin que la fluctuation du pus est plus étendue et plus profonde, et que celle du sang, dans une varice, est superficielle et moins étendue. L'endroit où la douleur sera plus grande , la peau plus rouge et la fluctuation plus profonde et plus étendue sera donc le lieu que l'on choisira pour faire l'ouverture.

Celte incision se fera dans toute l'étendue du foyer pour pouvoir panser mollement et à plat ; car ce cas est principalement de ceux où l'usage des tentes et bourdonnets doit être souverainement pros-

dit. Si, dans la même partie, il se trouve d'autres endroits suppures, on s'y comportera de même ; et , si je prends des précautions pour éviter d'ouvrir la varice, ce n'est pas que cette ouverture de la varice soit dangereuse par elle-même, comme il a été dit, c'est parce que le sang nuirait à l'opération et aux pansemens , attendu qu'on ne les pourrait pas faire ainsi qu'il vient d'être dit, et que l'on serait obligé, malgré soi, de tamponner, et de faire un bandage compressif pour arrêter i'bémorrhagie. De plus ce qui tomberait <le sang dans la plaie nuirait à la suppuration, et la retarderait, comme l'expérience le fait voir dans ce cas, comme dans bien d'autres.

Le jour même qu'on a évacué le pus, la partie se dégonfle; et, à la levée du premier appareil , les veines variqueuses se sont affaissées , excepté les endroits où le caillot subsiste encore, et bouche le tronc de la veine ; les autres se sont vidées par la situation horizontale que le malade a prise dans son lit , et par le bandage , qui , quoique légèrement serré , n'a pas laissé de les comprimer à un certain degré.

Le gonflement des endroits où le caillot subsiste encore après l'ouverture de l'abcès diminue même, et se dissipe , parce que le caiflot, en se détachant des parois de la veine , la débouche ; et alors la sérosité , qui s'en était séparée , rentre dans la voie de la circulation ; les parois de la veine variqueuse s'approchent du caUlot ; et c'est ainsi que la vehie a moins de volume , mais elle est dure.

La suppuration qui se fait aux membres variqueux peut faire plus de progrès ; elle détache les légumens, dans toute l'étendue , de manière qu'ils ne tiennent plus aux chairs; les veines variqueuses qui se trouvent sous la peau sont , pour ainsi dire , disséquées , et ne tiennent que par les adhérences quelles ont contractées pendant le temps de l'inflammation , et alors on est obligé de multiplier les ouvertures, et on les doit faire toutes, autant qu'il est possible , dans les endroits les plus déclives.

Lorsque l'inflammation des varices se termine par pourriture et gangrène, on ne peut pas toujours suivre les mêmes préceptes ^ue nous venons d'établir , ni surtout avoir le même ménagement pour les varices ; bien loin de pouvoir les épargner , on est obligé de les emporter avec la gangrène de la manière dont il sera parlé ci-après , parce que la suppuration attaque l'intervalle des veines variqueuses, et que la gangrène attaque le lieu des varices mêmes: de sorte que. en enlevant les lambeaux gangreneux, on est obligé d'emporter les varices qui s'y trouvent con>prises. Cependant, si la gangrène n'était que superficielle, et que, pour l'empêcher 'd'augmenter , il fût suffisant d'y faire des mouchetures ou de légères scarifications, je conseille de les fîdre en évitant d'ouvrir les veines.

Ces mouchetures rendent plus utile l'application des médicamens

propres à combattre la gangrène; et, lorsque les esciiarres sont séparées, et que les varices se sont dégonflées, l'on travaille à leur guérison par les trois moyens généraux, savoir : la compression, l'ouverture ou saignée de la varice, ou son amputation.

Tout cela n'empêche pas que l'ulcère qui succède soit à la gangrène, soit à l'ouverture de l'abcès, ne guérisse, pourvu que le malade garde assidûment le lit , et qu'il y soit couché les jambes plus élevées que le reste du corps ; on peut même , avant que l'ulcère soit fermé , commencer de traiter les varices par le moyen des bandages compressifs, pourvu que l'on augmente la compression par degré; car, si on faisait d'abord un bandage serré, on courrait risque d'empêcher la guérison de l'ulcère , et on ne réussirait pas à guérir les varices.

Le bandage que l'on met en usage en pareil cas ne doit êtie ni trop lâche ni trop serré ; et , comme il est difficile de prendre le juste milieu , il ne sera pas inutile de donner ici des marques auxquelles on connaîtra avoir appliqué ce bandage au point convenable. Il faut premièrement , à chaque tour de bande , demander au malade s'il se sent trop ou trop peu serré , et être soi-même attentif à bien mesurer les forces que l'on emploie pour chaque tour de bande ; car la compression doit être égale dans toute l'étendue de la partie variqueuse ; et , comme celte partie , par exemple la jambe, n'est pas de la même grosseur dans toute son étendue, il faut faire à propos des renversés, afin d'empêcher la bande de faire ce que l'on appelle des godets , pour que les deux bords et le milieu de la bande appuient également. J'ai plusieurs fois guéri les varices et les ulcères provenant de la gangrène et de l'ouverture des abcès par le seul usage de ce bandage; mais, pour éviter le retour des varices après la guérison des ulcères, j'ai mis en usage avec succès le bas de peau de chien , que je préfère au bandage parce qu'on peut le rendre plus ou moins compressif par le moyen d'un lacet, avec lequel on le serre au degré convenable. D'ailleurs le malade, qui peut l'appliquer lui-même, sent mieux que personne si la jambe est trop peu ou trop serrée. Une autre raison de préférence c'est que la peau de chien peut obéir aux efforts que fait le malade en marchant , et reprend son ressort après que l'effort est passé ; au lieu que la bande, qui est de toile coupée à droit fil, est trop raide pour s'étendre ; de plus l'humidité de la transpiration et de la sueur l'imbibe , et la rend encore plus raide : elle comprime trop , et le malade ne peut la supporter. Le bas ne produit point le même effet ; et , si le malade le trouvait trop serré ou trop lâche , il peut facilement le remettre au point convenable en relâchant ou en serrant le lacet.

On est quelquefois obligé d'ouvrir ou de saigner les varices : cette opération se pratique dans deux cas bien différens , savoir : lorsque la partie est ulcérée , ou lorsqu'elle ne l'est point. Il est rare que les malades consentent à se laisser saigner aux varices s'ils n'y sont dé-

terminés par quelques souffrances, ou par l'espoir de guérir de quelques ulcères dont ils ont éprouvé l'incommodité depuis long-temps.

Lorsqu'il n'y a point d'ulcères , on choisit entre les veines variqueuses celle qui est la plus gonflée , où l'adhérence à la peau est plus marquée , et celle qui est la plus haute ; la plus grosse permet de faire une plus grande ouverture. On a dit ci-dessus pourquoi il fallait choisir celle qui est la plus adhérente ; et on choisit la plus élevée parce que les valvules ne s'opposent point à ce que le sang soit poussé de bas en haut pour se vider par cette ouverture ; au lieu que , si l'on ouvrait la varice la plus basse , on ne pourrait pas vider le sang des varices supérieures , attendu que les valvules s'y opposeraient.

Lorsque les varices sont assez gonflées pour qu'on puisse les ouvrir, je ne fais point de ligature comme on en fait aux autres saignées; le sang sort cependant avec beaucoup de rapidité ; il fait grand bruit dans le vaisseau qui le reçoit , et jaillit avec tant de vivacité qu'en peu de temps on en tire sept ou huit palettes. On peut s'en tenir à cette quantité si les varices sont bien vidées ; et , pour les vider plus exactement , et faire sortir le sang grossier qui peut s'y rencontrer , on les presse de tout côté pendant que le sang coule , en le déterminant du côté de l'ouverture , qui , par cette raison , doit être grande , comme nous l'avons dit plus haut.

On ne se contente pas toujours de ne tirer que le sang renfermé dans les varices ; on en laisse couler davantage quand le malade est pléthorique ; souvent on n'est pas maître de n'évacuer que celui qu'elles renferment , parce que , sitôt qu'il y a ouverture , le sang grossier commence de sortir , étant poussé par le sang fluide qui le suit ; celui-ci , qui , à cause de sa situation , ne devrait sortir qu'après , le devance quelquefois , sort pêle-mêle avec lui , et continue même de sortir préférablement au sang grossier.

Il serait avantageux que tout le sang grossier sortît sans qu'il en coûtât beaucoup de sang fluide ; car, si le malade perdait beaucoup de ce sang, il tomberait en défaillance, et alors on serait obligé de cesser l'évacuation avant que tout le sang grossier fût sorti. Ce n'est pas l'évacuation du sang grossier qui cause la faiblesse , puisqu'il est hors de la circulation, comme nous l'avons dit, c'est le sang fluide qui s'y mêle qui en sort en grande quantité , et que l'on a intérêt de conserver , à moins que le malade ne soit pléthorique. Pour ménager donc ce sang il faut, avant que de piquer , presser mollement les varices , comme pour liquéfier le sang qu'elles contiennent , et en détacher les caillots, puis faire l'ouverture ; et , pendant que le sang sort, presser toutes les varices et leur voisinage pour obliger ce sang grossier de passer plus vite : de sorte que le sang fluide ne doit passer dans les veines variqueuses que pour les nettoyer.

On n'a pas besoin de ligature pour préparer à la saignée des

varices, parce que les veines sont assez gonflées; mais aussi il estquelquefois difficile d'arrêter le sang, quand la saignée est finie, lorsqu'on ne s'y prend pas comme il faut. Pour réussir facilement on met d'abord un fort petit tampon de charpie sur l'ouverture , et sur ce tampon on appuie une compresse pyramidale , que l'on affermit en ce lieu par un bandage circulaire médiocrement serré. Cette compresse doit avoir un demi-travers de doigt d'épaisseur , taillée en pyramide , de manière que le sommet de la pyramide , qui n'a que cinq ou six lignes en carré , soit appuyé sur le tampon de cLarpie , et que le premier jet de bande appuie sur la partie large , ou la base de cette compresse , qui aura un pouce et demi en carré : trois ou quatre circonvolutions de la bande , médiocrement serrée sur cette compresse , suffiront pour arrêter le sang, et les parties voisines n'en seront point incommodées.

On est obligé quelquefois de saigner les varices en plusieurs endroits, parce qu'il y a des caillots qui empêchent que le sang communique avec la première ouverture que l'on a faite. Dans ce cas on fait une plus grande ouverture pour tirer le caillot , et vider le reste des varices. Quelquefois on est obligé d'inciser le long de la veine pour dégager entièrement le caillot. Il y a des cas où le sang est caillé dans une si grande étendue , et le caillot cylindrique qui la remplit est si dur, qu'il semble qu'on touche une corde : c'est peutêtre ce que quelques anciens ont appelé la veine de Médine , veine fameuse, ou le Dragonneau. J'ai donné, sur ce sujet, une dissertation à l'Académie royale des sciences ; on en trouve l'extrait dans le volume de 1724.

Lorsqu'on se détermine à saigner les varices pour la guérLson de quelques ulcères , on fait attention à la situation de celles qui l'entourent; et, si l'on ne pique pas la veine variqueuse dans l'ulcère ou dans ses bords , on ne s'éloigne que le moins que l'on peut de sa circonférence. On choisit le lieu de l'adhérence à la peau , comme il a été dit ci-dessus , et l'on prend les mêmes précautions pour arrêter le sang : ajoutez encore que , comme l'ulcère ne permet pas qu'on serre beaucoup la bande, il faut que la compresse soit un peu plus épaisse que dans les autres cas.

On peut lever la bande au bout de vingt-quatre heures pour panser l'ulcère ; on lève même la compresse si elle incommode le malade; car, pour l'ordinaire, elle devient inutile, parce que le sang est entièrement arrêté , et l'on n'a pas lieu de craindre l'hémorrhagie , pourvu que le malade garde assidûment le lit, et que la jambe y soit dans un parfait repos. Ces choses sont si essentielles à observer dans la cure des ulcères et des varices que j'ai guéri par leur moyen des ulcères variqueux aux jambes qui duraient depuis plus de trente ans, et qui, à la fin , avaient rendu les jambes si monstrueuses par leur grosseur que les malades ne pouvaient plus marcher.

536 traité: des maladies CHir.URGlCALES.

Je regarde donc comme spécifiques pour la guérison des ulcères variqueux : i° les remèdes généraux et la diète ; 2" le repos dans le lit; 3° la saignée des varices. Et je ne crois pas qu'aucun ulcère variqueux puisse résister à un pareil traitement , pourvu qu'il soit scrupuleusement observé ; à moins qu'il n'y ait quelques autres indispositions cachées ou méconnues , telles que peuvent être les affections scorbutiques , véroliques ou autres.

A l'égard de l'amputation des varices , ou de leur destruction totale , je la pratique dans deux cas. Le premier est lorsqu'une veine variqueuse, a été pour ainsi dire, forcée dans un certain espace , pendant que, au-dessus et au-dessous de cet espace, elle a conservé son ressort , ou que du moins elle a résisté infiniment. Il arrive alors que, dans l'endroit le plus faible (et cet endroit est ordinairement l'espace qu'occupent deux ou trois valvules ); il arrive, dis-je , que, dans cet endroit, le sang, qui, dans toute celte étendue de la veine , trouve moins de résistance qu'ailleurs , la dilate et l'alonge : or, par celte dilatation, la veine fait plus de saillie au dehors ; et , par son alongement , elle est obligée de se courber , de se replier, et déformer un zig-zag à plusieurs circonvolutions : alors le vaisseau , encore plus affaibli , obéit à l'impulsion du sang , se dilate , s'alonge , et devient contourné de plus en plus , de sorte que les différens contours de ces veines variqueuses , ne pouvant s'étendre suivant la longueur de la jambe, sont obligés de se loger dans leurs anfracluosités mutuelles ; ils se mêlent , pour ainsi dire, ensemble , et font un paquet qui ressemble à celui que forment les intestins grêles '.îans le bas-venîre.

Dans cette disposition le sang a bien de la facilité à se coaguler; la tumeur variqueuse devient dure et douloureuse ; le malade ne peut marcher, et j'en ai vu qui, toutes les fois que ce paquet de varices parvenait à cet excès , se raellaient au lit ; dans celte situation , pressant doucement leurs varices, ils faisaient remonter le sang peu à peu, et réduisaient la tumeur, pour ainsi dire, comme on réduit une hernie. D'autres, à qui la douleur et la nécessité n'avaient pas encore appris la manière de vider les varices, onl eu recours aux chirurgiens, qui , plus accoutumés à faire de semblables opérations, y sont plus adroits. Mais , malgré ces avantages, ils ne réussissent pas toujours, parce que les malades, ignorant la conséquence dont est ou peut être celle maladie, n'ont recours aux chirurgiens que lorsque le sang des varices est parvenu à un certain degré de coagulation , qui rend la réduction impossible dans cet instant. En pareil cas j'ai appliqué les cataplasmes faits avec la graine de lin, la raie de pain et la décoction de guimauve: en moins de douze ou vingt-quatre heures ce topique amollit les varices ; alors , quand on les louche , causant moins de douleur , on presse peu à peu; et, par degré, on dégrumèle le sang; on parvient à lui faire reprendre sou

cours dans les vaisseaux supérieurs , et l'on réduit entièrement les varices.

Si l'on ne peut parvenir à vider ce sang grumelé , on peut ouvrir les varices, comme nous l'avons proposé ci-devant; mais, pour guérir radicalement le malade, il convient mieux de faire l'amputation de cette tumeur variqueuse. Pour y parvenir on fait une incision à la peau seulement, évitant d'entamer les veines; on la commence au-dessus de la tumeur, le plus prés qu'il est possiÎ3Îe du tronc de la veine ; en passant le bistouri sur l'un des bords de la tumeur on évite les adhérences ; on continue de couper jusqu'au-dessous, en approchant le plus qu'il est possible de la partie inférieure du tronc; ensuite, avec le même bistouri, ou un déchaussoir demi-tranchant, on sépare la peau , et l'on dégage le tronc de la veine , au-dessus et au-dessous de la tumeur , pour faire la ligature à l'un et à l'autre ; ensuite on sépare la tumeur des muscles en détruisant avec le doigt le tissu cellulaire qui les tient attachés ; on porte le doigt assez avant pour la séparer d'avec la peau du côté opposé à l'incision ; on la tire à soi avec le même doigt, en repoussant la peau avec le pouce , comme si on voulait faire sortir les varices par celte ouverture; alors , et pendant que l'on lient les parties dans cette situation , on fait une incision semblable à la première, ou, pour mieux dire, qui commence et finit comme elle à l'endroit des ligatures que l'on a faites, et cette tumeur, ainsi suspendue sur le doigt, sera entièrement séparée en coupant haut et bas près des ligatures, qu'il faut cependant éviter de couper, puisqu'elles servent à retenir le sang.

Suivant celte manière d'opérer, on emporte avec la tumeur une portion de la peau , ce que l'on ne ferait pas si l'on pouvait facilement séparer la peau des endroits où elle est adhérente; mais son union avec la varice est quelquefois si intime, et l'une et l'autre ensemble sont en cet endroit si minces , qu'il est impossible de les séparer sans ouvrir la veine, ce qui trouble l'opération. Quand même il serait possible de séparer la peau, on ne pourrait pas la conserver ; elle est si mince qu'elle tomberait en pourriture , ou du moins elle aurait si peu de disposition à se rejoindre que, pour parvenir à la guérison, on serait obligé de la couper par les suites.

La perfection de celte opération consiste à ôter tout le paquet variqueux , et à n'emporter de la peau que le moins qu'il est possible. Si les ligatures causaient beaucoup de douleur , on peut bien les couper, et alors on arrêterait le sang avec des compresses pyramidales, comme nous avons dit qu'il fallait faire à la simple saignée des varices ; mais, si elles n'incommodent point, il faut les laisser, et panser le reste de la plaie à sec, en rapprochant !e plus qu'il sera possible, soit avec un bandage unissant, soit avec l'emplàlre de Nuremberg ou autres, et cela pour remédier, autant que l'on peut, à la perte de substance que l'on a faite de la peau que l'on a emportée

avec les varices. Il est bien plus facile de faire cette opération lorsqu'il n'y a qu'une seule varice, et encore plus lorsqu'elle n'est point adhérente ; car , dans ce cas, on peut détacher facilement la peau , et la conserver.

Lorsqu'on a découvert toute la veine, on la détache des muscles, et on la lie au-dessus et au-dessous de la varice ; ou bien on la coupe, et l'on arrête le sang par la compression , comme il a été dit ci-dessus.

On ne fait ordinairement l'opération pour une seule varice que lorsqu'elle se trouve placée dans un lieu incommode , ou lorsqu'elle cause quelques difformités apparentes. Dans le premier cas on ne peut se dispenser d'opérer ; il faut soulager le malade, ou prévenir un plus grand mal. Au contraire, dans le second cas, comme il ne s'agit que de détruire une difformité , on met en usage les moyens les plus doux, pour éviter, s'il se peut, de faire une opération dont les cicatrices peuvent faire une difformité plus grande que celle que l'on veut détruire.

Lorsque la peau n'est point adhérente aux varices , il est bien plus facile de faire cette opération , et d'éviter en même temps la difformité. On fait une incision à la peau jusqu'au corps graisseux, dans l'endroit où elle paraît plus éloignée des veines variqueuses ; dans le haut de cette incision on introduit une sonde creuse , que i'on pousse sous la peau jusqu'au-dessus de la tumeur variqueuse; et, dans la cannelure de cette sonde , on passe un bistouri pour inciser dans toute cette étendue ; on en fait autant de la partie inférieure ; ensuite on détache la peau et la graisse ensemble pour découvrir les varices , ce qui se fait avec le doigt ou bien' avec un déchaussoir demi-tranchant ; ayant suffisamment découvert le tronc de la veine , au-dessus et au-dessous de la varice , on y fait deux ligatures ; ensuite on détache le dessous de la varice d'avec les muscles , et l'on coupe haut et bas près des ligatures, observant, comme il a été dit , que, si les ligatures causent beaucoup de douleur, on les coupera; et, si le sang coule , on l'arrêtera avec la simple compression ; car , dans cette occasion , l'hémorrhagie n'est point à craindre comme dans beaucoup d'autres.

Les Hémorrhoïdes.

Les hémorrhoïdes sont les dilatations ou varices des veines hémorrhoïdales , ce qui leur donne le nom û" hémorrhoïdes. On sait que les rameaux de ces veines entourent intérieurement et extérieurement l'extrémité du rectum , que leurs troncs vont se dégorger dans la mésentérique ; et, comme celle-ci se décharge dans la veineporte, qui se distribue dans le foie, on peut dire que le sang des veines hémorrhoïdales se dépose dans le foie, ce qu'il est bon d'observer pour bien entendre ce que nous dirons parla suite.

Tout ce qui sera capable de s'opposer à l'ascension du sang des veines hémorrhoïdales doit être regardé comme cause d'hémorrhoïdes. J'ai vu nombre de fois, dans les cadavres, le tronc de la veine-porte comprimé à son entrée dans le foie par le gonflement extraordinaire des glandes conglobées qui se trouvent dans la partie cave de ce viscère ; j'ai vu aussi la mésentérique inférieure comprimée par le gonflement des glandes de son voisinage ; j'ai vu même le tronc hémorrboïdal comprimé par des tumeurs glanduleuses formées entre le rectum et l'os sacrum; j'ai vu encore le gonflement des prostates porté à un tel excès que non-seulement il causait difficulté d'uriner, mais qu'il comprimait considérablement les veines hémorrhoïdales au-dessus du sphincter; enfin personne n'ignore que la grossesse est une cause très-fréquente des hémorrhoïdes.

Mais, parmi ces causes, l'opilation du foie et la constipation sont les plus communes ; si le foie est obstrué , et que le sang de la veineporte ne puisse pénétrer avec facililé les glandes de ce viscère, l'ascension du sang des veines hémorrhoïdales se fera avec difficulté; ces veines se dilateront plus ou moins , selon que la résistance qu'oppose le foie au passage du sang sera plus ou moins grande , et plus ou moins prompte à se former. Cette obstruction du foie est, par rapport aux veines hémorrhoïdales , ce que la grossesse dans les femmes et les jarretières trop serrées sont aux veines des jambes , et ce que la ligature est à la saignée.

Enfin la constipation est cause des hémorrhoïdes , non-seulement parce que les matières fécales, retenues dans le rectum, au-dessus de son sphincter , pèsent sur les veines hémorrhoïdales , et s'opposent à l'as.cension du sang , mais encore parce que les efforts violens que font les malades pour aller à la selle , et pousser au dehors des matières si dures , augmentent cette compression au point que le sang pressé et emprisonné , pour ainsi dire , dans les hémorrhoïdes , les dilate excessivement, et les rompt quelquefois. •

Mais il faut observer que la constipation est presque toujours une suite nécessaire de l'embarras du foie. On sait que, pour aller librement à la selle , deux choses sont absolument nécessaires : l'une , que les excrémens ne soient point trop épais ; et l'autre, qu'ils soient capables d'agacer les intestins : c'est cette sensation qui annonce le besoin que l'on a d'aller à la selle. Or, si le foie est obstrué de manière que la bile ne se filtre point, qu'elle ne puisse passer par les tuyaux qui la conduisent jusque dans l'intestin duodénum, elle ne se mêlera pas avec les alimens digérés : ces alimens ne seront point liquéfiés ; les excrémens seront durs ; et , les intestins n'étant point agacés par la bile , le ventre sera paresseux.

, Les hémorrhoïdes sont ordinairement distinguées en internes et externes. Les externes sont celles qui paraissent au dehors et sur

les bords de l'anus. Les internes se distinguent encore en celles qui sont sous la puissance du sphincter , et celles qui sont immédiatement au-dessus, ou plus haut encore. Les unes et les autres peuvent prendre différentes formes , comme on verra par la suite.

Les hémorrhoïdes internes , placées immédiatement au-dessus du sphincter , sortent quelquefois dans les efforts que l'on fait pour aller à la selle ; la pesanteur que sentent les malades à l'extrémité du rectum leur fait croire qu'ils ont beaucoup de matières à rendre ; les efforts qu'ils font pour aller à la selle forcent les hémorrhoïdes à passer dans le sphincter: alors le malade souffre beaucoup; mais, s'il suspend ses efforts, ses hémorrhoïdes reprennent leur place, et la douleur cesse. De nouvelles envies d'aller à la selle obligent les hémorrhoïdes de ressortir, et ces envies, souvent répétées, donnent lieu à de nouveaux efforts, poussent de plus en plus les hémorrhoïdes au dehors : de sorte que , lorsqu'elles ont fait un certain chemin , elles ne rentrent plus avec la même facilité : alors elles causent beaucoup de douleur, parce qu'elles restent long-temps sous la puissance du sphincter ; enfin, lorsque les efforts que le malade a faits pour aller à la selle ont été assez souvent répétés et assez violens pour pousser les hémorrhoïdes entièrement hors de l'anus , elles sont étranglées et comme liées par le sphincter, et les malades ont d'autant plus de difficulté à les faire rentrer qu'elles sont devenues plus grosses par l'étranglement qu'elles subissent; ajoutez encore que les hémorrhoïdes n'ont pu être souvent poussées hors de l'anus sans que la membrane interne du rectum ait prêté, et se soit alongée au point de perdre son ressort, qui contribue beaucoup, dans les premiers temps, à retirer les hémorrhoïdes de dessous la puissance du sphincter. Lorsque , dans cet état, j'ai été appelé par les malades pour leur donner du secours , je les ai soulagés sur-le-champ en introduisant dans l'anus le doigt indicateur trempé dans un blanc d'œuf , que je préfère à l'huile , et toutes les douleurs ont cessé sitôt qu'avec le doigt j'ai eu replacé les hémorrhoïdes dans la partie large du rectum au-dessus du sphincter.

Les hémorrhoïdes s'excorient, s'ulcèrent, et se crèvent quelquefois dans la cavité du boyau , à l'endroit du sphincter. J'ai vu tout l'intérieur du rectum variqueux jusqu'à l'S du colon , ce qui fait une maladie bien grave , de laquelle j'ai vu peu de gens guérir, excepté les malades que j'ai soupçonnés d'avoir la vérole, et auxquels, en conséquence de ce soupçon, j'ai administré le grand remède.

Cette espèce particulière d'hémorrhoïde est assez commune ; elle a été prise quelquefois mal à propos pour le flux hépatique, parce qu'il est rare qu'elle ne soit point accompagnée d'obstruction au foie, parce que le malade rend des matières sanieuses , des grumeaux de sang noir , quelquefois rouge , des matières puriformes , jaunâtres , bilieuses , glaireuses et même purulentes ; que ces matières sont

ULCÈRES. Ut

mêlées avec les excrémens ordinaires , et que souvent elles sorteni sans mélange, soit devant, soit après les excrémens.

Toutes ces différentes circonstances ont bien pu faire prendre le change ; mais je ne m'arrêterai point à combattre cette erreur : pour le présent je me bornerai à dire qu'aucune opération manuelle ne peut être mise en usage pour la cure de cette espèce d'hémorrhoïde. On se contente de faire des injections anodines , émollientes , détersives ou suppuratives suivant les différentes indications.

M. *** était, depuis plusieurs années, affligé d'hémorrhoïdes internes, qui , de temps en temps, lui causaient de vives douleurs de colique; il en avait presque toujours été soulagé par les laveniens de décoction d'herbes émollientes , dans lesquels on mettait une once ou deux de beurre frais. Un jour , revenant de la chasse , il fut attaqué de colique plus vivement qu'à l'ordinaire. Les lavemens ne le soulagèrent point; deux saignées promptemenl faites, le pavot ajouté à ses lavemens, n'appaisèrent point sa douleur; l'ayant saigné huit fois du bras en moins de trois jours , on le saigna du pied, et ses douleurs diminuèrent. Ce soulagement fut attribué moins à celte dernière saignée qu'à l'évacuation du sang , que le malade rendit par le fondement, venant sans doute des hémorrhoïdes qui s'étaient crevées. Ce sang noir et grumelé, qui sortit -d'abord en assez grande quantité, diminua chaque jour jusqu'au six oU septième, qu'il cessa. Le malade reprit, quelques jours après, sa vie ordinajre, se ressentant de temps en temps des mêmes douleurs , surtout lorsqu'il allait à la selle; et, comme cette indisposition était supportaWe , il passa un an ou deux sans faire de remèdes; mais les douleurs qu'il sentait en allant à la selle devinrent plus vives ; il rendit du sang en plus grande quanti-lé : lorsque ses hémorrhoïdes en avaient fourni assez pour qu'il pesât sur le sphincter, il avait des coliques, comme pour aller à la selle; il se présentait, et rendait en abondance du sang noir et caillé. La première fois il crut avoir rendu beaucoup d'excrémens; il fut etïrayé de ne trouver dans son bassin aucune matière stercoralc. Ce fut alors qu'il appela du secours, et qu'il connut le tort qu'il avait eu de n'avoir pas suivi le régime et les remèdes qu'on lui avait prescrits. Il se soumit à tout, mais trop tard; car tout ce que put faire la médecine fut de calmer les douleurs, et de modérer la perte du sang; il y a même lieu de croire que les topiques eurent autant de part à cette diminution que les remèdes intérieurs. On lui donnait chaque jour deux ou trois lavemens, faits avec la décoction des herbes émollientes et narcotiques , pour nettoyer le colori et le rectum des matières fécales, ou du sang qui pouvait y être contenu; €t, sitôt qu'il avait rendu son lavement, on injectait une espèce de digestif, composé de la même décoction , dans laquelle on ajoutait deux gros de beurre de palmier et un jaune d'œuf, quelquefois des gouttes anodines. Malgré tous ces secours , le malade , perdant toujours beaucoup de sang , et par conséquent ses forces, tomba dans le marasme, et mourut.

A l'ouverture du cadavre, je trouvai le foie peu goviflé, mais dur; les veines niésentériques, spléniques et autres, qui forment la veine-porte, étaient considérablement dilatées, parce que le tronc était comprimé, non par le volume, mais par la dureté du foie; les veines hémorrhoïdales , depuis l'S du colon jusqu'au sphincter de l'anus, étaient variqueuses, crevées et ulcérées dans l'intérieur du boyau; les bords de plus d'une trentaine de ces ulcères, le boyau même, dans presque toute son étendue, étaient durs et calleux.

M. ""* me vint consulter sur une maladie semblable à la précédente, de laquelle il était attaqué depuis cinq ou six ans. Les premières années ses évacuations cessaient, pendant deux ou trois mois, par l'usage de quelques remèdes topiques, tels que les lavemens, les injections et le régime. Elles reparaissaient accompagnées de tranchées, de coliques et de fièvre même lorsqu'il cessait l'usage de ces remèdes, et qu'il se relâchait sur son régime. Une alternative si fâcheuse, à l'âge de trente ans, lui fit prendre la résolution de faire tout ce qu'il faudrait pour guérir radicalement. Il assembla une consullalion nombreuse , dans laquelle il fut décidé que , outre les topiques et le régime qui autrefois l'avaient soulagé, il prendrait les eaux minérales sur les lieux, et celles de Bourbonne furent choisies. Il les but, et en prit jusqu'à dix ou douze lavemens par jour; il fut si considérablement soulagé qu'il revint à Paris pour en continuer l'usage. Il passa nue bonne partie de l'hiver, se croyant parfaitement guéri; mais, à la fin de février, ou au commencement de mars, son mal le reprit avec plus de fureur; il fut deux mois au lit, et, ayant cessé l'usage de toutes sortes de remèdes, le régime seul le mit en état de se lever et d'aller à la campagne pour y prendre le lait de dièvre, qui lui fit beaucoup de bien , mais qui ne le guérit pas , puisqu'il rendait toujours du sang, en moindre quantité à la vérité, mais mêlé avec beaucoup de pus et de matières glaireuses; il perdait ses forces, et ses couleurs ne revenaient point. Ce fut dans cet état qu'il vint me consulter. Après m'avoir fait le récit tel que je viens de l'exposer, je lui dis d'abord qu'il fallait sans doute qu'il y eût une cause cachée ou un vice local porté à quelque excès; et, lui ayant fait des questions sur sa vie passée, il m'apprit qu'à dix-huit ans il avait eu commerce avec une femme publique qui lui avait donné du mal, mais que ce mal était peu de chose, puisqu'on quinze jours il avait disparu par l'usage de quelques tisanes , et que depuis il n'avait rien senti de semblable, quoiqu'il eût vu des femmes suspectes. Lui ayant demandé de qiielle espèce était la maladie qui avait duré si peu de temps , il me dit qu'il avait eu une enflure au prépuce , et des glandes gonflées dans l'aine; que, ayant découvert le gland au bout de trois ou quatre jours, on y avait trouvé plusieurs petits ulcères que l'on avait touchés avec une pierre bleue, ce qui les avait sèches, et fait disparaître toutes les glandes des aines. Après ce récit, je ne doutai pas qu'il n'eût la vérole, et que ce qu'il avait au rectum n'avait point d'autre cause que celte maladie; sur quoi je lui conseillai de passer par le grand remède. J'eus assez de peine « convaincre le malade et ceux qui l'avaient traité jusqu'à présent; je fus même quinze jours ou trois semaines sans en entendre parler; mais, comme les remèdes qu'il fit pendant tout ce temps ne firent qu'augmenter ses craintes et ses douleurs, il eut recours à moi. En le traitant méthodiquement de la vérole je le guéris des hémorrhoïdes ulcérées, dont il serait mort, comme quantité d'autres que j'ai vus périr de la même maladie pour n'avoir pas suivi la même roule.

Mais ia cause vérolique n'est pas toujours aussi clairement démontrée ; il y a bien des gens qui ne la connaissent pas assez pour peu qu'elle soit masquée : je conseille donc aux jeimes chirurgiens de s'en mélîer toujours lorsqu'ils auront à traiter des maladies rebelles de l'espèce dont je viens de parler. En examinant avec allcnlion la vie passée des malades on trouve souvent que la vérole en est le principe , et l'on en est convaincu par le succès des remèdes.

On sait que le virus vénérien peut exister dans une personne sans aucun symptôme apparent ; les premiers qui l'ont manifesté ont pu se dissiper soit d'eux-mêmes , soit par le moyen de quelque palliatif, sans que la cause en ait été détruite ; mais on sait aussi que cette cause se développe ensuite plus tôt ou plus tard , et qu'elle produit souvent des maladies qui en imposent , parce qu'elles ne paraissent pas avoir un rapport bien sensible avec la vérole. Je pourrais citer un très-grand nombre de faits sur ce même sujet; mais, pour éviter l'ennui des répétitions, je me contenterai de faiie quelques observations sur les circonstances particulières qui les ont accompagnés. Des malades que j'ai traités d'hémorrhoïdes internes , les Américains et les habitans des ports de Bretagne m'en ont fourni le plus grand nombre; et, parmi ces malades, j'en ai trouvé peu qui n'eussent pour cause de leur maladie ou le scorbut ou la vérole , et souvent l'un et l'autre ensemble. On conçoit bien que ceux qui sont dans ce dernier cas sont plus à plaindre que les autres ; mais il ne faut pas se laisser abuser par l'apparence des symptômes, qui quelquefois n'annoncent clairement que l'une ou l'autre cause; car , si l'on traite le malade en conséquence de celle qui se manifeste, on ne le guérit point ; la cause occulte , ou plutôt celle qui se manifeste le moins, entretiendra toujours la maladie. Heureux le malade qui tombe entre les mains d'un chirurgien qui a les connaissances et la sagacité nécessaires pour les bien distinguer ! Je sortirais de mon sujet si je m'étendais davantage sur cette matière.

Le rectum s'enflamme quelquefois ; il devient adhérent A l'os sacrum ; il se forme abcès dans le lieu de cette adhérence : l'os sacrum est carié ; à l'extérieur de cet os ou du coccyx , la peau paraît rouge , puis violette ou brune ; la douleur y est fixe , la fluctuation y devient sensible ; on fait ouverture , et il sort du pus en petite quantité , très-puant et sanieux : quelques jours après , les matières fécales sortent par l'ouverture que l'on a faite , et le malade périt misérablement. C'est ce que j'ai vu à deux de ces malades , qui ne seraient peut-être pas tombés dans ce cas si on les avait traités par les frictions ; car ils avaient l'un et l'autre la vérole.

Le rectum , enflammé dans sa partie antérieure , peut se rendre adhérent à la vessie ; l'inflammation de l'un et de l'autre peut se terminer par suppuration ; et , si la vessie se perce , les matières fécales se mêleront aux urines ; celles-ci seront puantes et boueuses : c'est ce que j'ai vu plusieurs fois. Mais ce qui m'a étonné c'est que les urines sortent rarement par le rectum; il paraît cependant que, étant plus fluides que les excrémens, elles devraient passer par le rectum plus facilement que les excrémens, qui sont solides, ne passent par la vessie. Pour expliquer ce fait il faut remarquer que les fibres charnues du rectum sont beaucoup plus fortes que celles de la vessie ; qu'elles embrassent les malières stercorales comme celles

de la vessie embrassent celles de l'urine : or, si la plénitude du rectum et de la vessie dilate l'ouverture qui passe de l'un à l'autre , les matières stercorales et les urines se toucheront dans ce lieu, et le plus fort doit l'emporter sur le plus faible ; comme les fibres du rectum sont plus fortes que celles de la vessie , les matières stercorales doivent l'emporter sur les urines, se mêler avec elles, et cela avec d'autant plus de facilité que les urines trouvent plus de résistance pour pénétrer les excrémens que les excrémens n'en trouvent pour pénétrer les urines.

Il est cependant à remarquer que, si le trou de communication du rectum à la vessie n'est pas direct, qu'il soit oblique, et que celte obliquité fasse une espèce de soupape, comme fait l'insertion de l'uretère dans la vessie, cela pourra bien apporter quelques variations dans l'écoulement : aussi ai-je vu que les malades étaient quelquefois plusieurs jours sans rendre des matières avec les urines.

Un homme vint me consulter sur une douleur à l'Iiypogastre , qu'il disait être causée par des vents, parce que, immédiatement après les avoir rendus , sa douleur cessait; il avait de plus des hémorrhoïdes internes, qui rendaient en abondance du sang et du pus. Je lui demandai par où sortaient ses vents; sa réponse me surprit. « Ils sortent , me dit-il , par le nez , par la bouche , » par le fondement et par la verge; mes veines en sont remplies : pour peu » que je marche, mes jambes deviennent si grosses qu'elles en sonttendues». Je ne doutai point qu'il ne fût hypocîondriaque; en effet il avait d'ailleurs tous les symptômes de cette maladie. Je lui conseillai d'appeler son médecin ; comme il me dit qu'il avait été deux ans entre ses mains et celles de plusieurs autres, je me l'appropriai d'autant plus volontiers que les symptômes qu'il m'avait accusés méritaient au moins que je m'assurasse s'ils étaient véritables. Je ne lui ordonnai pour lors que peu de choses, lui promettant de suivre sa maladie, et de l'en guérir s'il était possible.

Après avoir été saigné et purgé , il prit les bains et les bouillons amers , pendant l'usage desquels je l'allais voir de temps en temps. Un jour je lui dis que je voudrais bien voir sortir des vents; il en rendit effectivement devant moi par la bouche et par le nez : il me parut singulier qu'il en rendît par le nez. Ce ii'est pas que je n'en connusse la possibilité , puisque les narines sont ouvertes dans le pharinx , et que nous pouvons respirer la bouche fermée , mais c'est qu'effectivement je n'avais jamais vu de vents de l'estomac sortir avec tant de vitesse et tant de bruit par le nez, si ce n'est dans les gastriloques. Deux jours après, qu'il souffrait considérablement de coliques dans le rectum et dans la vessie ,il rendit, en ma présence , avec bruit , l'air par l'anus, et à l'instant il fut soulagé de ses douleurs. Mais ce qui me surprit fut qu'effectivement, pendant qu'il urina environ plein un verre, il rendit des vents avec irait, et péta, pour ainsi dire, quatre ou cinq fois par la verge. Pour être pleinement instruit il ne s'agissait plus que de connaître la source de ses ventsleur odeur m'instruisit d'abord, et me fit juger que le rectum était percé dans la vessie ; que, si l'ouverture n'était pas assez grande pour permettre le passage des matières fécales, elle l'était du moins assez pour permettre le passage de l'air. Je ne doutai point que cet air, retenu dans la vessie , ne fût la cause de la douleur qne le malade ressentait ; et , comme cette douleur

avait beaucoup de rapport avec celle des coliques venteuses , je n'hésitai point à nommer celle-ci colique de vessie.

Ce malade , après l'usage des bains , des bouillons amers , puis des eaux minérales ferrugineuses, fut entièrement guéri de son affection mélancolique : le foie s'amollit, et ses hémorrhoïdes internes cessèrent de couler; il alla régulièrement à la selle, et, de toutes ses indispositions , il ne lui resta que la colique de vessie , qui cependant était moins vive et moins fréquente ; il en guérit sans retour par l'usage de la sonde en S, que je lui fis porter six semaines sans la retirer que pour la nettoyer, et la remettre sur-le-champ^ de sorte que, la vessie ayant été tout ce temps sans être dilatée, les fibres se rapprochèrent , l'ouverture se consolida, et les vents cessèrent de passer dans sa cavité. Depuis ce malade j'en ai vu plusieurs de même espèce qui n'ont pas été si heureux, quoique leur maladie ne fût pas compliquée d'affection mélancolique, et que les vents, qui passaient dans la vessie, ne causassent pas cette douleur de colique. Il est quelquefois fâcheux de ne se croire pas assez malade pour se livrer à un régime sévère.

Un homme âgé de vingt-cinq à trente ans , étant , depuis deux ou trois ans , attaqué d'hémorrhoïdes internes , suppurantes et sanieuses , vint me consulter; et , comme il ne pouvait rester à Paris que deux ou trois jours, je lui prescrivis le régime et les remèdes qu'il devait faire , dont les principaux étaient les bains, les bouillons amers, et les eaux minérales ferrugineuses. De ces eaux je préférai celles de Saint-Paul de Rouen, qui lui étaient les plus commodes; car il demeurait dans cette ville. Un mois après leur usage, il m'écrivit que ses hémorrhoïdes ne l'incommodaient plus; qu'elles ne rendaient plus de sang; mais que, avec les excrémens, il jetait beaucoup de pus. Comme, après ses bains finis , il n'avait encore pris que huit jours ses eaux minérales, je lui mandai de les continuer avec les bouillons, et de ne se point écarter de son régime. Je ne fus pas long-temps à recevoir une seconde lettre, par laquelle il uie marquait qu'un nouvel accident lui était survenu -. il rendait les matières fécales avec les urines. Je lui proposai l'usage de la sonde en S , mais il n'en fit rien ; ses affaires ne lui permettaient pas de garder le lit , et de porter une sonde continuellement pendant six semaines; il continua seulement les eaux encore quelque temps, et revint à Paris. J'obtins qu'il essaierait cette sonde, ce qu'il fit pendant deux ou trois jours. Il en conçut l'utilité , et en emporta une avec lui; mais, ne pouvant s'en servir de suite, elle n'eut aucun succès. Quand même il aurait pu faire usage de la sonde, je ne crois pas qu'il eût pu guérir, parce qu'il n'observait aucun régime , étant adonné au vin , et même aux femmes débauchées , que son indisposition n'empêchait point de fréquenter; si bien qu'à sa maladie, fâcheuse par elle-même, Use joignit une gonorrhéedont il mourut.

Quand on néglige dans le commencement les ulcères hémorrhoïdaux qui pénètrent dans la vessie , ils font , en peu de temps , de grands progrès , sont suivis de symptômes fâcheux, et la mort en est toujours la suite. Ce qui accélère la fin tragique du malade est, pour l'ordinaire , l'inflammation , qui le plus souvent se termine par gangrène. Lorsque cette inflammation se termine par suppuration , 1! ne périt pas si promptement ; mais il arrive que l'ouverture dans la vessie s'accroît considérablement ; les excrémens , même les plus grossiers , s'y introduisent en quantité , et les urines passent dans

le rectum ; les excrémens bouchent quelquefois l'urèlhre ; de sorte que les urines ne pouvant passer par la verge, et passant continuellement dans le rectum , elles excitent de fréquentes envies d'aller à la selle.

Les malades ne meurent pas promptement , mais ils souffrent beaucoup. J'en ai vu un qui avait cette maladie depuis deux ou trois ans : il allait souvent à la selle par la raison que j'ai dite ci-dessus : il avait aussi de fréquentes envies d'uriner , et urinait quelquefois douloureusement, ses urines étant toujours chargées de matières stercorales. II y a lieu de croire que , quand il n'urinait point, l'urèthre était bouché de matières épaisses, lesquelles ne lui permettaient d'uriner que lorsqu'elles étaient délayées par les urines : de plus le rectum , étant vide , et ses parois intimement rapprochées , s'opposaient au passage de l'urine dans le rectum. Les urines et les excrémens qu'il rendait par l'anus étaient mêlés de grumeaux de matières stercorales que l'urine n'avait pas bien délayées : on y trouvait même de petits graviers ; enfin , étant mort , on y trouva quelques pierres dans la vessie , et toutes les parois en étaient incrustées.

Dans le temps de ses vives douleurs j'avais proposé de faire l'incision au périnée, et d'y conserver une ouverture, ce que l'on appelle vulgairement la boutonnière : on s'y opposa ; mais , vu le peu de secours qu'on en pouvait attendre, je n'insistai point. En proposant cette opération mon dessein était d'injecter et de nettoyer la vessie ; ce que les lavemens faisaient quelquefois , mais imparfaitement, parce que l'ulcère était si profond que, ne pouvant reconnaître sa situation avec le doigt, il était rare que l'on pût y introduire le canon de la seringue.

Les femmes ne sont pas sujettes à la perforation de la vessie par les ulcères hémorrhoïdaux, mais à la perforation du vagin : les matières stercorales sortent involontairement par la vulve lorsque l'ouverture est au-dessus du sphincter de l'anus ; et, quand la perforation est dans le milieu de ce muscle ou plus bas , elles ne sortent que quand les malades vont à la selle. Quand elles sortent involontairement, cette maladie est très-incommode; mais elle n'est pas si dangereuse que celle dont nous venons de parler. J'ai vu des femmes qui se portaient bien d'ailleurs, et qui avaient cette maladie depuis plus de quinze ans.

Une, entre antres, était si soigneuse de se laver, et surtout de nettoyer le rectum par plusieurs lavemens qu'elle prenait à différentes heures de la journée, que, pendant plusieurs années, elle cacha son infirmité à tout le.monde, même à son mari. J'étais le seul dépositaire de son secret ; elle me consultait souvent sur les moyens que l'on pourrait cn)ployer pour la guérir radicalement. Dans les instances qu'elle me faisait il m'était échappé indiscrètement de lui dire que, en rafraîchissant les bords de l'ulcère , et les tenant rapprochés par un point d'aiguille, il ne serait peut-êtTC pas impossible de réunir et de fermer

celle ouverture. «Vous m'avez guérie, me disait-elle, des hémorrhoïdes al- » freuses, pourquoi ne me guéririez-vous pas de ce qui me reste? Quelque » grande , quelque douloureuse que puisse être l'opération , je la souffrirai » patiemment. » Comme il y avait plus d'un an que je n'avais visité son mal , je l'examinai avec un doigt dans le vagin , et l'autre dans l'anus. Ne pouvant qu'à peine atteindre l'ouverture avec le bout du doigt, je lui dis que son opération était impraticable. Elle insista, et ne se ralentit dans ses instances que parce que je lui dis que je rie pouvais pas faire cette opération sans le consentement de son mari, auquel elle ne voulait absolument pas faire cette confidence. Je lui promis de réfléchir sur son état , et de tâcher de trouver les moyens d'empêcher la sortie involontaire des matières fécales. J'imaginai un pessaire en forme de boule. Je ne réussis pas d'abord parfaitement; mais heureusement je trouvai le moyen d'appliquer le pessaire si exactement sur cette ouverture que les excrémens n'y passaient que lorsqu'elle se présentait au bassin. Elle ôtait son pessaire , et le mettait dans une jatte pleine d'eau, pour le laver, pendant qu'elle allait à la selle , puis , avec une seringue, assise sur un bidet, elle seringuait, lavait bien toutes ses parties, et remettait son pessaire. Au moyen de cette sujétion elle s'est trouvée délivrée d'une malpropreté continuelle, qui la rendait insupportable à elle-même, s'imaginant que l'odeur la décelait , quoiqu'elle eût grand soin d'être toujours garnie de linges, soutenus et assujettis par une espèce de bandage. Cet appareil avait son utilité, puisqu'il retenait les excrémens , et empêchait que l'odeur ne transpirât; mais d'ailleurs il lui était fort à charge, puisqu'elle ne pouvait pisser sans ôter ses linges et en remettre d'autres ; au lieu qu'elle pouvait uriner sans détacher le pessaire, qui n'était reteou que par un- ruban de fil passé dans l'anse.

Les topiques que l'on emploie pour la guérison ou le soulagement des hémorrhoïdes internes se réduisent aux injections et aux lavemens : ceux-ci servent à détremper les matières stercorales ; elles sont quelquefois si épaisses qu'elles sortent difficilement. J'en ai vu dont la ténacité pouvait être comparée à celle de la terre glaise ; les lavemens ont beaucoup de peine à les détremper, surtout quand elles sont pelotonnées et réduites en une seule masse , qui occupe toute la partie large du rectum , qui se trouve au-dessus du sphincter. Lorsque le malade veut aller à la selle , ses excrémens réunis sont poussés sur le sphincter ; mais leurs efforts pour sortir sont inutiles , parce qu'ils sont trop durs pour se mouler à l'ouverture de l'anus , et y passer en forme de corde , comme dans une filière : de plus le sphincter, même dans l'état naturel , ne peut se dilater assez pour permettre qu'ils sortent en masse. Ceux qui ont cette maladie l'expriment en disant : J'ai mon bouchon. Ils pourraient prévenir ce mal s'ils prenaient de temps en temps quelques bols de casse cuite, ou un lavement toute les fois qu'ils manquent im jour d'aller à la selle ; ils éviteraient bien des maux ; car, lorsqu'une fois . le bouchon est formé , les lavemens et les laxatifs , pris intérieurement, ne réussissent pas ; on est obligé d'en venir à une opération , de laquelle je parlerai ci-après.

A l'égard des injections, que l'on doit ^-egarder comme topiques

propres aux hémorrhoïdes , elles ne réussissent guère mieux que les lavemens pour délayer les matières stercorales quand elles sont pelotonnées ; car il arrive souvent que le canon de la seringue , que l'on pousse dans le rectum , entre dans les matières stercorales , il se bouche , et tous les efforts que l'on fait pour chasser la liqueur qui est dans la seringue sont inutiles. C'est ce qui m'a donné lieu d'imaginer un canon de seringue dont le bout est en olive. J'en parlerai ailleurs. Par le moyen de ce canon on peut donner au malade des lavemens avec facilité , et sans causer la moindre douleur ; car , quoique la liqueur ne pénètre point le tampon , elle passe à la circonférence, monte au-dessus , et , quel que soit le temps qu'elle y reste , elle en mouille la surface , mais elle ne la pénètre pas. J'en ai vu qui ont pris plusieurs lavemens de suite , et les ont rendus sans excrémens, et si clairs qu'ils n'avaient presque point changé de couleur.

Les injections ne s ont principalement que pour les hémorrhoïdes ; mais on doit les injecter avec le canon en olive , sans quoi elles n'entreraient pas; elles ne pénètrent pas les excrémens mieux que leUavement; mais, passant àleur circonférence, et montant même au-dessus, elles mouillent et lubrifient les hémorrhoïdes et les ulcérations; elles éludent l'action des excrémens sur ces ulcères : mais cela ne suffit pas , il faut débarrasser le rectum des excrémens ; ce qui se fait de la manière qui suit :

Ce peloton d'excrémens peut exister seul sans hémorrhoïdes ou avec hémorrhoïdes ; lorsqu'il n'y a point d'hémorrhoïdes , l'opération n'est presque point doulourtîuse. Pour la faire avec facilité il faut qu'il y ait au moins deux ou trois heures que le malade n'ait reçu de lavemens ni d'injection. On le place sur une chaise percée , ou sur le bord de son lit , dans la posture d'un homme à qui on voudrait donner un lavement ; on s'assied près de lui , dans une attitude commode , et à la hauteur de l'anus ; on a à& l'huile , du beurre ou un blanc d'oeuf: je préfère celui-ci aux deux autres, parce qu'il rend les doigts plus gîissans ; on y trempe le doigt indicateur et celui du milieu ; on les introduit l'un après l'autre dans le fondement ; on pousse l'indicateur dans le bouchon le plus avant qu'il est possible , et on le dirige du côté de l'os sacrum en y enfonçant de plus en plus ce doigt ; alors, étant appuyé sur cet os , on courbe le doigt , comme pour accrocher le bouchon , et empêcher qu'il n'échappe.

La résistance que fait l'os sacrum aide beaucoup à l'inlroduclion dU|doîgt dans ce bouchon , et donne la facilité que l'on n'aurait pas si , au lieu de le tourner du coté de l'os sacrum qui résiste , on le tournait du côté des parties molles.

Tant qu'il s'agit de séparer le tampon en plusieius parties , c'est toujours l'os sacrum qui doit servir d'appui ; mais , lorsqu'il faut tirer ces portions séparées , on retourne le doigt du côté du vagin si c'est une femme, ou du côté de la vessie si c'est un homme'. Plu-

sieurs raisons m'ont déterminé à suivre cette méthode. La première c'est que le chemin pour les faire sortir est plus court ; on n'a point à parcourir toute la courbure que forment l'os sacrum et le coccyx. La seconde c'est que ce côté du rectum est appuyé sur des parties molles , qui se prêtent à la dilatation que l'on est obligé de faire pour tirer la portion de matière que l'on a , pour ainsi dire , accrochée avec le doigt.

J'ai dit qu'il fallait introduire le médius et l'indicateur, parce que, étant ensemble, ils se servent mutuellement, soit à retenir le tampon, pour qu'il n'échappe pas , et ne change de situation , soit pour le diviser, soit enfin pour l'extraire; car la courbure de deux doigts forme un crochet plus spacieux ■-, il se charge d'une plus grande quantité de matière , la dirige et la tire au dehors avec plus de facilité que ne ferait un doigt seul. Ceux qui ont fait cette opération savent que souvent la matière , parvenue à l'anus , échappe , et rentre dans le rectum lorsqu'elle n'est accrochée qu'avec un seul doigt.

A chaque portion de matière que l'on tire , on trempe les doigts dans le blanc d'oeuf; et, lorsque l'on a tout tiré, on donne un lave^ ment , qui lave le boyau , et rassemble le reste des matières stercorales , que le malade rend avec son lavement.

J'ai dit oi-dessus que, quand on veut faire cette opération , il faut qu'il y ait deux ou trois heures que le malade n'ait pris de lavement ni d'injection. Un jour, pour n'avoir pas observé cette circonstance , j'eus beaucoup de peine à fixer le tampon, parce que, étant mouillé à sa circonférence , il échappait à mon doigt, il tournait comme une boule dans la cavité du boyau.

Pour réussir dans cette opération il faut introduire les doigts lentement et avec douceur , et encore plus quand on les retire , parce que, étant courbés et chargés de matières fécales, ils font ensemble un volume plus considérable. Il ne faut rien forcer, mais appuyer plutôt du côté du coccyx que du côté de la voûte des os pubis. En un mot on doit ménager le passage des doitgs rur cette voûte à peu près comme on ménage celui des tenettes chargées d'une pierre dans la lithotomie; sans quoi on meurtrirait ces parties, et l'on y attirerait l'inflammation. Si cette opération exige du chirurgien tant de précautions, quoique la maladie soit simple et sans hémorrhoïdes, quelle attention ne sera-t-il pas obligé d'avoir lorsque les hémorrhoïdes et le tampon se trouveront ensemble ?

Je vois déjà une partie que l'on ne peut toucher sans causer des douleurs infinies, des hémorrhoïdes internes et ulcérées, dont le pus et la sanie tient l'intérieur du rectum mouillé , et rend le tampon si mobile qu'on ne peut le saisir, l'accrocher, le diviser et l'extraire. Si ces hémorrhoïdes ne sont point ulcérées , elles sont au moins gonflées et tendues au point que le moindre attouchement les irrite ; elle occupent beaucoup plus d'espace; elles empêchent que le rectum

puisse être dilaté , et se prêter à la sortie des excremens. Tontes ces ciiconstances rendent celle opération si difficile et si fâcheuse que , quoique les instrumens causent des douleurs plus vives que les doigts, on a été plusieurs fois obligé de se servir du spéculum ani : avec cet instrument on dilate le sphincter, et alors on tire les excremens soit avec les doigts , soit avec la cuiller ou la curette.

On ne doit cependant en venir à celle extrémité qu'après avoir essayé de vider les hémorrhoïdes en les pressant doucement avec le doigt. Lorsque le sang qu'elles contiennent n'est pas encore coagulé, on réussit quelquefois , et alors les doigts seuls peuvent suffire pour extraire le tampon.

Les hémorrhoïdes externes ont les mêmes causes, et, pour les guérir , on emploie les mêmes remèdes , excepté que les topiques y sont plus efficaces, parce qu'ils s'y appliquent et s'y maintiennent plus facilement; elles sont aussi plus négligées par les malades , qui, pour l'ordinaire , suivent leur penchant aux exercices , au travail ou à la débauche , jusqu'à ce que le gonflement , la tension excessive et l'inflammalion les forcent de se rendre et se soumettre au régime. Elles sont quelquefois accompagnées du tampon ; car ordinairement les malades sont constipés ; il est rare aussi que ceux qui sont sujets au tampon ne soient aussi sujets aux hémorrhoïdes , parce que le tampon , pesant sur la partie supérieure du sphincter, comprime les veines hémorrhoïdales , elles oblige de se gonfler au-dessous : c'est par cette raison que ceux qui ont le tampon ont plutôt des hémorrhoïdes externes qu'internes.

Si le régime , les saignées , le repos , les bains , les eaux minérales et autres remèdes , joints aux topiques que nous avons proposés cidessus pour la cure des hémorrhoïdes en général n'opèrent point la guérison des hémorrohïdes externes, on a recours aux opérations chirurgicales, qui seront différentes suivant les cas. Ces hémorrhoïdes ne sont pas toujours extrêmement douloureuses , elles n'incommodent quelquefois que par leur vokime. Quelques malades ne peuvent s'asseoir que sur un bourrelet , qui met les hémorrhoïdes à l'abri de la compression pourvu qu'en s' asseyant fis aient som d'écarter leurs fesses; car autrement elles entrent toutes deux dans le bourrelet, et alors elles s'approchent l'une de l'autre et compriment les hémorrhoïdes.

Au lieu du bourrelet , d'autres se servent d'un croissant ou de deux petits rondins garnis de crin , placés l'un à la droite , l'autre à la gauche du siège d'un fauteuil, sur lesquels les malades sont plus commodément assis ; chaque fesse étant appuyée sur son rondin , ils peuvent tenir les cuisses écartées autant qu'il leur convient, el mettre leurs hémorrhoïdes plus à l'aise. Ces différentes façons de s'asseoir sont utiles à ceux qui passent la plus grande partie de leur vie dans les buieaux , et qui ne veulent ou ne peuvent sacrifier deux ou trois

mois de leur travail pour les employer à leur guérison. Malgré les précautions qu'ils prennent pour éviter la pression de leurs hémorrhoïdes , il arrive quelquefois que leur application au travail les distrait ; ils ne s'aperçoivent point qu'ils ont changé d'attitude , et alors leurs hémorrhoïdes seront quelquefois plus comprimées que s'ils étaient assis sur un siège ordinaire. Quelques autres ne peuvent être assis sur un siège trop mollet , et surtout sur les coussins garnis de plume , parce que ces coussins les échauffent , que la chaleur raréfie le sang , et augmente le gonflement et la tension des hémorrhoïdes. C'est pour cela que plusieurs s'asseient sur une planche { et alors ils évitent non-seulement la compression, puisque les fesses ne sont appuyées que sur la tubérosité de l'ischion ; mais ils évitent aussi la chaleur que cause un coussin mollet , qui , étant pressé à droite et à gauche, s'élève dans le milieu jusqu'aux hémorrhoïdes.

On se ressouviendra que les hémorrhoïdes dont il s'agit présentement sont encore supportables ; et , si , de temps en temps , elles -rs'enflent et s'enflamment , on y remédie avec assez de facilité si l'enflure est œdémateuse , et plus difficilement si elle est inflammatoire.

Je suppose que l'enflure œdémateuse ne soit point le fruit d'une longue maladie, et que le sujet ne soit point cacochyme : alors , si les topiques appropriés et les autres remèdes que nous avons prescrits ne dissipent point cet œdème , je fais des mouchetures ou scarifications légères sur l'endroit le plus mince de la membrane qui recouvre l'hèmorrhoïde ; j'évite de percer ; et , si le bistouri dont je me sers est entré dans le tissu cellulaire où se trouve la sérosité qui fait l'œdème, cela suffit; la sérosité s'écoule, et l'œdématie diminue sur-le-champ. On applique sur la partie des compresses trempées dans l'eau tiède , animée d'un peu d'eau-de-vie , et , en deux jours , tout l'œdème est dissipé.

Lorsqu'il n'a pas été possible de dissiper l'inflammation par les remèdes généraux , les hémorrhoïdes se terminent par induration , par suppuration ou par pourriture. Dans le premier cas elles forment autour de l'anus un bourrelet dur et calleux , que l'on est quelquefois obligé de détruire ou par l'amputation , ou par les consomptifs. Si elles se terminent par suppuration ou par pourriture , il en résulte des abcès phlegmoneux ou gangreneux, par conséquent des ulcères, qui se guérissent presque toujours radicalement, mais qui quelquefois dégénèrent en ulcères fistuleux.

Les hémorrhoïdes s'endurcissent avant que de s'ulcérer, ou ne s'endurcissent qu'après s'être ulcérées. Dans le premier cas , lorsque le sang se caille dans l'hèmorrhoïde , le caiUot qu'il forme s'endurcit , et devient adhérent à la paroi interne de la veine dilatée : auparavant le sang passait encore dans le vaisseau ; mais , depuis l'adhérence du caillot , il n'y passe plus. Si le caillot se détache , comme il arrive souvent au bout de cinq ou six jours , il arrivera ce que nous avons

dit des varices , que ce caillot sera plus petit , mais plus dur , parce que la sérosité s'en sera séparée , et que cette sérosité , qui l'entoure, fera paraître l'iiémorrlioïde plus molle. J'ai pris quelquefois ce temps pour ouvrir les hémorrboïdes , soit avec le bistouri , soit avec la lancette, puis avec une curette ; j'en ai tiré le caillot sans causer la moindre héraorrhagie, et très-souvent j'ai guéri l'hémorrhoïde, et la plaie faite en conséquence, aussi promptement qu'une saignée. D'autres fois l'hémorrhagie a suivi l'extraction du caillot ; lorsqu'elle a été médiocre , une compression un peu plus forte que celle que l'on fait dans la saignée a suffi pour l'arrêter : mais, lorsque la perte a été considérable , cette compression n'a pas sufû. On verra ci-après les moyens que j'ai mis en usage pour arrêter le sang.

On concevra pourquoi cette opération n'est pas toujours suivie d'hémorrhagie si l'on se ressouvient de ce que j'ai dit en parlant des varices. Il y aura toujours héraorrhagie plus ou moins grande si, en tirant le caillot , on débouche , complètement ou en partie , le côté de la veine d'où vient le sang ; mais il n'y en aura point si le caillot se casse en le tirant, parce que ce qui restera bouchera le côté de la veine par où le sang aborde.

Ce que je viens de dire du' caillot n'arrive pas toujours : il peut rester dur et adhérent aux parois de la veine hémorrhoïdale , et alors , si l'hémorrhoïde devient douloureuse , elle s'enflamme ; si au contraire il n'y a point de douleur , cette dureté est supportable , et se dissipe avec le temps ; il reste seulement une appendice molle , flasque et ridée , placée au bord de l'anus. Cette appendice que forment quelquefois séparément, mais presque toujours ensemble , la membrane de l'anus et la peau , ne s'en va jamais. C'est ce que l'on appelle communément hémorrhoïde flétrie.

En parlant de la terminaison des varices j'ai dit que , lorsqu'elles se terminent par suppuration, ce n'est jamais dans la cavité du vaisseau variqueux, mais à l'extérieur de ce vaisseau, que se formait le pus. Je dis la même chose des hémorrhoïdes lorsqu'elles s'enflamment. L'inflammation s'étend dans tout le voisinage; et, s'il se forme abcès , le pus n'est jamais dans l'hémorrhoïde ; on le trouve à l'extérieur, soit dans les graisses des environs du rectum , ou dans le tissu cellulaire de ses membranes. Quand les hémorrhoïdes se crèvent, ou quand on les ouvre, si l'ouverture ne se consolide pas, elles forment une espèce d'ulcère qui ne jelle point de pus , mais du sang pur ou de la sauie. On nomme ces sortes d'ulcérations hémorrhoïdes suppurées ou fis fuleuses , mais improprement , parce que ce qui en sort n'est point du pus, et qu'elles ne sont quelquefois ni dures ni calleuses. ^.

La gangrène survient au hémorrhoïdes mêmes ou aux abcès qu'elles ont occasionés. Quand elle se borne , si l'escharre qui s'en sépare emporte les hémorrhoïdes , comme cela arrive souvent, le malade

ULCÈRES. 55a

s'en trouve guéri ; mais , si la gangrène ne se borne point , elle fait un progrès rapide , qui fait périr le malade si l'on ne fait pas prompfement des scarifications , ou si l'on n'emporte pas autant qu'il est possible la partie gangrenée et les bémorrhoïdes même. Quand la gangrène survient au siège de l'abcès , elle se manifeste souvent par un point bleuâtre ou noir , qui s'étend , et qui , en peu d'heures , est percé par la matière de l'abcès ; à l'instant le malade est soulagé ; mais, quoique le pus s'écoule, il ne guérirait pas si l'on ne faisait pas une plus grande ouverture pour faciliter la sortie complète du pus , et celle des escharres, qui doivent se séparer des parties gangrenées.

Quand les abcès gangreneux se percent ainsi d'eux-mêmes , les malades et les assistans crient victoire ; mais un chii'urgien éclairé ne pense pas de même. Il est plus avantageux d'ouvrir ces abcès aussitôt que le pus est formé , et que l'on aperçoit la fluctuation ; la gangrène ne serait pas si considérable , ou ne surviendrait pas , 00 arrêterait ses progrés , et l'on éviterait les désordres que fait le pus par son séjour.

Voici deux cas qui nous présentent deux différentes manières d'opérer ; savoir : ouvrir l'abcès qui n'est point percé , et dilater celui qui s'est percé de lui-même. Pour ouvrir l'abcès je fais coucher le malade , sur le côté affligé , dans la posture d'un homme à qui l'on veut donner un lavement ; je le fais tenir dans cette posture par quelqu'un de fort , que je place de manière que , sans presque le toucher, il l'assujettit si solidement qu'il est impossible qu'il se remue; et, pour cela , il monte sur le lit ; il approche son genou du pubis du malade , et, lui ayant fait plier les jambes, il se courbe; il appuie ses deux poings fermés sur le lit, l'un proche les jarrets , et l'autre proche de la région lombaire : de cette manière le genou empêche que le malade ne se porte en avant, et les deux poings appuyés sur le lit l'empêchent de se retirer en arriére. Ce moyen de retenir le malade est d'autant plus avantageux que l'opérateur est moins embarrassé , et que le malade n'est point fatigué. Dans cette situation je trempe le doigt indicateur dans le blanc d'œuf ; je l'introduis dans l'anus , au-dessus du sphincter et même par-delà s'il se peut, afin que, en recourbant le doigt, je puisse pousser la tumeur du dedans au dehors : par ce moyen je la rends plus saillante, la peau est plus ferme , et la fluctuation plus sensible. Je prends un bistouri demi-courbe , dont la pointe est mousse pour ne me point blesser, parce que je le glisse dans l'anus à la faveur de mon doigt. J'enfonce ce bistouri dans l'abcès à l'endroit où mon doigt aperçoit le plus de mollesse , le tranchant dirigé vers la tubérosité de l'ischion, et le dos tourné du côté du doigt qui est dans l'anus. Le pus sort ; mais cette première incision ne suffit pas ordinairement, il faut qu'elle soit du moins assez grande pour qu'on puisse introduire le doigt dans l'abcès , et il le faut faire avant que tout le pus soit entièrement écoulé , parce que l'on cause moins de douleur lorsque

les parois intérieures de l'abcès sont encore couvertes de pus que lorsqu'il en est entièrement vide. Le doigt sert à découvrir toute l'étendue du foyer : il sert à conduire le bistouri demi-courbe dans les endroits qu'il faut couper. On le conduit, par exemple, sous la partie de la peau qui est la plus émincée , et l'on coupe depuis l'angle inférieur de la première incision jusqu'à l'endroit où la peau est plus épaisse , en dirigeant toujours le tranchant du bistouri du côté de la tubérosité de l'ischion ; car cet endroit devient la partie la plus déclive de l'abcès, par conséquent celui où toutes les matières sont conduites par leur pente : c'est pour cela que l'on donne le nom de gouttière à l'extrémité inférieure de cette incision.

Cette incision est suffisante lorsque l'on n'a pas laissé séjourner le pus , c'est-à-dire lorsqu'on s'est déterminé à ouvrir sitôt qu'on s'est aperçu de la fluctuation ; mais , si on a temporisé , qu'on n'ait pas fait cette ouverture aussitôt qu'on a été assuré de l'existence du pus et du lieu qu'il occupait, le désordre est bien plus considérable. On peut trouver le boyau dénudé profondément en plusieurs endroits, souvent même à toute sa circonférence, et comme détaché nonseulement de l'os sacrum, mais de la vessie, des prostates, ou même du vagin dans les femmes. Quelquefois il est non-seulement dénudé , mais percé ou prêt à l'être ; le vagin et la vessie ne sont pas exempts de ces désordres. Dans tous ces cas cette incision soulage le malade , mais elle ne suffit pas pour guérir l'ulcère.

Il est cependant des cas où , quand bien même cette incision ne serait pas suffisante pour guérir l'ulcère , il faut absolument s'y borner, du moins pour quelque temps , malgré la profondeur du foyer, les clapiers , la perforation de l'intestin , et autres désordres. Ces cas sont lors , par exemple , que le malade est affaibli par une longue maladie , qu'il a une fièvre violente ou un dévoiement continuel , qu'il est pulraonique , enrhumé , qu'il tousse , qu'il a la vérole ou le scorbut. Dans tous ces cas je me contente de cette première incision, pourvu néanmoins qu'elle soitprolongée vers la tubérosité de l'ischion en forme de gouttière , et que le muscle du sphincter externe soit entièrement coupé. On verra ci-après les raisons que j'ai de couper entièrement ce muscle. Voici celles qui m'ont engagé de ne pas faire tout de suite la grande opération dans les cas rapportés ci-dessus. Mais , pour bien entendre ce que je vais dire à ce sujet , il faut remarquer que , dans l'ouverture des abcès , on a deux intentions , l'une de vider le pus pour le soulagement actuel du malade , et l'autre de le guérir de l'ulcère qui succède à cet abcès. Si , en faisant cette première et simple opération, je donne issue au pus, et que je soulage mon malade, je salisfais à la première intention, et cela me suffit. Le malade, ne souffrant plus , dormira ; il aura moins de fièvre ; ses nourritures passeront mieux , ses forces reviendront, et il sera , dans peu de jours , en élat de stipporter l'opération , supposé qu'elle soit

nécessaire pour la guérlson de son ulcère. Je dis supposé qu'elle soit nécessaire , parce qu'elle ne l'est pas toujours : on a vu plus d'une fois des abcès semblables à celui dont il s'agit s'ouvrir deux-mêmes , et se guérir parfaitement ; à plus forte raison peuvent-ils guérir si l'on a fait la première incision que j'ai décrite ci-dessus.

Lorsque la fièvre est violente , je me contente de vider le pus par la première incision, que je prolonge beaucoup au dehors par les raisons que j'ai dites. J'introduis mon doigt dans le foyer pendant que le pus s'écoule , parce que c'est l'instant de bien reconnaître son étendue; deux ou trois jours après , il ne serait plus temps de vouloir s'en éclaircir , parce que les parties rapprochées ne permettraient l'introduction du doigt qu'en les forçant, et que l'on trouverait difficilement les routes avec la sonde à bouton.

Il ne convient pas non plus de faire la grande opération lorsque le malade est actuellement fatigué par un dévoiement continuel : la nécessité de le panser fréquemment , l'exposition de sa plaie à l'air, le passage des matières stercorales sur la plaie , les lotions que l'on fait pour la nettoyer , l'application d'un nouvel appareil ; toutes ces choses souvent répétées , sont capables de causer l'inflammation , la gangrène et la mort même ; ce qui n'arrive que trop souvent.

Je sais que , plus d'une fois , après avoir fait cette opération , le dévoiement a cessé , et que les malades ont été plusieurs jours sans aller à la selle ; il serait donc nécessaire , pour prendre l'un ou l'autre parti , de savoir distinguer ceux à qui le dévoiement doit continuer de ceux à qui il doit cesser après l'opération.

Il y a des malades cacochymes qui digèrent mal, et qui, toute leur vie , ont été lâches du ventre , et sujets au dévoiement : c'est à ceuxlà qu'il est prudent de temporiser avant de faire la seconde opération, pourvu néanmoins que la première soit faite de façon que le pus puisse s'écouler avec facilité.

Au contraire , aux malades qui sont forts et robustes, et qui sont dans les dispositions opposées , on peut et l'on doit même faire tout de suite la grande opération. Je ne dis pas que quelquefois il ne fût pas mieux de temporiser, comme aux autres , particulièrement quand la fièvre est très-violente ; mais cette opération en deux temps n'est pas du goût de tout le monde ; il y a même des chirurgiens qui ne voudraient pas la pratiquer ainsi , crainte d'être accusés dans le public de n'avoir pas fait la première fols tout ce qu'il fallait faire. Cependant la crainte des discours d'un public injuste et ignorant ne devrait point les empêcher de suivre une bonne méthode.

S'il est quelques cas où cette opération doive absolument être faite en deux temps, c'est sans doute dans les pulmoniques. Les observations que j'ai faites à ce sujet sont bien remarquables. J'avouerai premièrement que je n'en ai jamais guéri ni vu guérir de ceux à qui j'ai fait ou vu faire l'opération entière ; ce qui a fait que ,

depuis trente ans , je n'ai jamais ouvert ni consenti qu'on ouvrît complètement ces sortes d'abcès aux pulmoniques. J'en ai vu guérir quelques-uns de ceux à qui on n'a fait que la simple ouverture : quandjedisen avoir vu guérir, j'entends parler de l'ulcère au fondement ; car tous , quoique guéris de cette maladie , sont morts peu de temps après de l'ulcère aux poumons.

Mais ceux à qui l'opération a été faite complètement sont morts plus promptement: jamais ces ulcères ne fournissent de bonnes chairs; les bords sont toujours pâles, flasques, mollets; il n'y survient presque jamais de gonflement inflammatoire , et le pus qu'ils rendent n'est jamais louable ; ils en rendent cependant beaucoup dans les commencemens, et j'ai souvent observé qu'alors les malades étaient moins fatigués de la fièvre lente et de la poitrine; que leurs crachats sortaient plus librement pendant les grandes suppurations de leur ulcère , et qu'au contraire ils en étaient plus incommodés sur la fin lorsque les suppurations devenaient moins abondantes. On en sent bien la raison.

Lorsque le malade attaqué d'un abcès au fondement est fatigué par une toux continuelle , Je me garde bien de faire l'opération en entier à cause de l'hémorrhagie ; je me contente de la première et simple incision pour soulager le malade en procurant l'évacuation du pus contenu dans son abcès. J'ai suivi cette méthode depuis qu'un jour, pour avoir fait l'opération en entier, j'eus toutes les peines du monde d'arrêter le sang , parce que la toux continuelle empêchait le caillot de se former, et poussait le sang au dehors malgré les soins que je prenais de bien placer l'appareil et de l'assujettir.

Quand le malade a le scorbut ou la vérole , il y aurait de l'imprudence de faire l'opération en entier , il suffit de fahe la première incision que j'ai décrite ; le malade étant soulagé par l'évacuation du pus , on le traite comme il convient de l'une ou l'autre maladie. Lorsque le boyau est dénudé , l'incision longitudinale que nous venons de faire n'est pas suffisante ; il la faut rendre cruciale ; et , pour la faire méthodiquement , le doigt indicateur étant dans la plaie servira à conduire le bistouri pour couper de derrière en devant parallèlement aux bords de l'anus ; puis , sans sortir le doigt de la plaie , on le retourne, et l'on conduit de même le bistouri pour couper de devant en arrière parallèlement aux bords de l'anus. Il résulte de celte incision quatre lambeaux que l'on coupe ordinairement. On peut cependant les conserver , comme j'ai fait plusieurs fois : je ne les coupe que lorsqu'ils sont émincés , qu'ils sont altérés par la pourriture , ou lorsqu'ils incommodent et rendent les pansemens difficiles et douloureux.

Si le rectum n'est dénudé que dans l'étendue du sphincter , l'opération que nous venons de décrire est suffisante; mais, si la dénudation est supérieure au sphincter , que le boyau soit considérablement émincé

ou percé , on est obligé de le fendre , c'est-à-dire de le couper dej^uis l'endroit dénudé jusques et compris l'anus. Pour cet effet on a introduit le doigt dans l'anus , et une sonde cannelée , aiguë et pliante dans la plaie, l'un et l'autre jusqu'au lieu où le boyau est dénudé ; on perce le boyau en poussant le bout de la sonde sur le doigt ; et , comme elle est pliante , le doigt qui est dans l'anus peut la courber , diriger sa pointe vers le bas, la conduire et la faire sortir par l'anus à mesure qu'on la pousse.

La sonde ainsi passée fait une anse , qui renferme tout ce que l'on doit couper : pour y parvenir on pousse un bistouri demi-courbe dans la cannelure de la sonde , et , comme dans une coulisse , on lui fait parcourir et couper tout ce que la sonde embrasse; on n'emporte rien, ni des bords , ni des lèvres , à moins , comme il a été dit ci-dessus , qu'elles ne soient émincées ou altérées par la pourriture , ou ne rendent les pansemens difficiles et douloureux.

Si les abcès dont nous venons de parler s'ouvrent d'eux-mêmes , ou si, quand on les ouvre, on n'observe pas exactement ce que j'ai dit, ils ne guérissent point, il reste un ulcère , qui n'est que caverneux d'abord, puis devient flstuleux; il est caverneux, parce que le pus de l'abcès, s' étant fait jour lui-même, n'a fait qu'une petite ouverture; le pus ayant séjourné assez long-temps s'est creusé une caverne plus large et plus profonde qu'elle n'aurait été si , par une incision convenable, on l'eût évacué plus tôt ; les parois de cette caverne ne peuvent se rapprocher parce que le pus séjourne ; et il séjourne parce qu'il s'en forme en plus grande quantité que l'ouverture n'en laisse sortir. Ajoutons à ces causes l'usage pernicieux des tentes. La tente bouche l'ouverture de la caverne ; le pus s'y arrête, et s'y accumule à mesure qu'il se forme, et, dans le séjour qu'il y fait, d'un pansement à l'autre, il irrite la partie, et y attire l'inflammation. 11 est vrai que cette inflammation est légère , et qu'elle cesse même entièrement sitôt que , en retirant la tente , on met le pus en liberté : mais cela n'empêche pas qu'il ne reste quelque gonflement à la partie ; que les liqueurs qui y sont arrêtées, particulièrement la lymphe, ne s'épaississent ; qu'en conséquence la partie ne devienne dure eï calleuse : alors l'ulcère, qui n'était que caverneux d'abord, devient une vraie fistule , puisque son entrée est étroite, que son fond est large , et qu'il est accompagné de dureté et de callosité.

Les abcès des environs du rectum ne s'ouvrent pas toujours par dehors , il y en a qui s'ouvrent d'eux*-mêmes dans la cavité du boyau , ou que nous sommes obligés d'ouvrir de ce côté parce qu'ils ne se manifestent d'aucune façon par le dehors. J'ai vu plus d'une fois des maladies chroniques se guérir par l'évacuation du pus des abcès intérieurs qui s'étaient fait jour par le rectum. Plusieurs ont été guéris par la nature: d'autres sont restés flstuleux ou caverneux, les malades rendant du pus toutes les fois qu'ils allaient à la selle.

558 TRAITÉ DES MALADIES CfflRURGICALES.

Quand ces ulcères sont trop éloignés de l'anus pour qu'on puisse les découvrir, il faut abandonner leur guérison à la nature, ne pouvant tout au plus lui aider que par la diète, par quelque vulnéraire, et par les injections et les lavemens.

Quoique nous ne puissions pas les toucher, nous pouvons connaître de quel côté sont tournés leur fond et leur ouverture ; car, lorsque le fond est en haut, et l'ouverture en bas, les matières purulentes sortent les premières ; ce sont les matières stercorales qui , en faisant effort pour sortir , pressent le fond de l'ulcère ; elles en font sortir la matière, qu'elles poussent en avant et qu'elles suivent. Au contraire, quand l'ouverture est en haut , et le foyer de l'ulcère en bas , les matières stercorales bouchent l'ouverture en y arrivant et pendant tout le temps qu'elles sont à passer; mais, après s'être rassemblées plus bas , elles pressent le fond du sac , elles poussent le pus de bas en haut vers l'ouverture , et il sort pour passer par l'anus lorsque les gros excrémens cessent de le boucher. Dans le premier cas on trouve dans le bassin les matières stercorales sur le pus, et , dans le second, le pus sur les matières stercorales.

Si ces abcès sont assez près de l'anus pour qu'on puisse les toucher avec le doigt , et les connaître par la fluctuation, il faut les ouvrir, ne pas attendre ce secours de la nature : elle est trop lente dans ses opérations ; l'abcès a souvent détruit tout le voisinage avant que ce secours arrive.

Pour faire cette opération on se sert du pharingotôrae. On le trempe dans l'huile , et on le glisse à plat sur le doigt indicateur , avec lequel on a reconnu non-seulement le siège de l'abcès , mais aussi le lieu où il est plus avantageux de le percer. Avec le doigt on conduit l'extrémité de l'instrument au lieu où l'on veut percer ; et , lorsqu'il est dans l'endroit que l'on a désigné, on pousse le bouton pour faire sortir la lancette qui doit percer l'abcès. Cette ouverture est rarement aussi grande qu'il faudrait qu'elle le fût pour procurer une évacuation convenable; mais elle est plus utile que celle qu'aurait pu faire la nature, parce que celle-ci se fait trop attendre ; avant qu'elle se fasse, le malade souffre long-temps , les clapiers se multiplient , et les organes se détruisent ; de sorte que , quoique l'abcès perce , et que l'écoulement d'une matière abondante soulage le malade, le désordre est si grand que l'art ni la nature ne peuvent le réparer. Si le malade ne périt point d'abord, il lui reste des infirmités, avec lesquelles il vit misérablement, et périt enfin de Ihydropisie, de la maigreur, du marasme, de la fièvre lente , ou des autres accidens qui suivent ordinairement les longues suppurations.

Des abcès qui se sont ouverts d'eux-mêmes , ceux qui ont le fond en bas et l'ouverture en baut sont les plus fâcheux : ce n'est pas seulement parce que la matière ne se vide pas facilement , mais encore parce que les matières fécales ont la facilité d'y entrer ; elles

fermentent avec le pus, et l'un et l'autre ensemble causent des irritations si douloureuses qu'il survient inflammation , suppuration et gangrène. La suppuration et la gangrène rendent le fond du sinus plus profond; elles s'approchent de l'anus; la peau du voisinage est déjà rouge;dure et douloureuse ; il se forme abcès dans les graisses du voisinage , et on ouvre ces abcès le plus tôt qu'il est possible ; il ne faut pas même attendre qu'on aperçoive la fluctuation , surtout si , avec le doigt indicateur introduit dans l'anus , on aperçoit l'orifice du premier abcès.

Pour faire cette opération on met le doigt sur l'ouverture qui est dans l'anus , on l'introduit même dedans si elle est assez large , et, quand elle ne le serait pas , en poussant un peu , on la dilate assez facilement si les bords ne sont pas encore durs et calleux. Dans cette situation on prend un bistouri demi-courbe , bien tranchant et bien pointu ; on l'introduit dans le centre de la tumeur extérieure , son dos tourné vers l'ischion , et le tranchant et la pointe vers l'anus ; on l'enfonce dirigé de manière que la pointe puisse arriver au doigt qui est dans l'anus , puis on coupe tout ce qui est compris entre le bistouri et le doigt.

Il faut avoir beaucoup de dextérité pour ne se pas blesser le doigt en faisant cette opération ; mais il est un autre moyen avec lequel on mettra son doigt en sûreté. Ce doigt étant, comme nous l'avons dit, dessus ou dedans l'ouverture intérieure , on fera, sur le centre de la tumeur extérieure , une ouverture de cinq ou six lignes seulement > puis on passera une sonde creuse , que l'on dirigera vers le boyau pour arriver au doigt qui est dans le rectum ; on recourbera ensuite cette sonde, on la fera passer par l'anus, puis, avec un bistouri que l'on glisse dans la cannelure de la sonde, on coupera tout ce qui se trouve compris dans l'anse. Je pense bien que quelques lecteurs préféreront cette méthode à la première : elle est cependant bien plus douloureuse. Il est une troisième méthode qui diffère peu dé la précédente. Ayant le doigt indicateur dans l'anus, on fait sur la tumeur une incision assez grande pour introduire le doigt indicateur de l'autre main , et aller joindre le bout du doigt qui est dans l'anus. Cette introduction se fait avec assez de facilité , parce que ces parties obéissent d'autant plus qu'elles sont en suppuration ; la communication étant faite, on prend un bistouri courbe à bouton. On l'introduit jusqu'au bout du doigt qui est dans le rectum , lequel , le dirigeant vers l'anus pendant qu'on le pousse , le fait sortir au dehors : l'on coupe ainsi tout ce qui est compris dans la courbure du bistouri. J'ai mis plus souvent en usage une quatrième méthode.En me servant du bistouri mousse et demi-courbe,que j'introduis dans l'anus à la faveur de l'indicateur, j'enfonce le bistouri dans l'ulcère, le tranchant tourné du côté de l'ischion , et je coupe , de dedans en dehors , tout le sinus et même par delà, pour des raisons qu'on verra par la suite.

En suivant l'une ou l'autre de ces méthodes , si l'incision extérieure n'est pas assez grande , on la prolonge en s'approchant plus ou moins de la tubérosité de l'ischion ; c'est ce que nous avons appelé la gouttière. Cette ouverture extérieure ou cette communication de l'extérieur à l'intérieur , qui demande tanf d'art, est quelquefois l'ouvrage de la nature , ou plutôt celui de la maladie , de la manière que je vais l'expliquer.

Les matières stercorales qui entrent dans l'ouverture de l'abcès qui s'est percé dans l'anus forment , comme nous avons dit , une inflammation qui suppure ; si le pus se vide par la même ouverture , l'abcès extérieur dont nous venons de parler ne se formera pas , mais le sinus ou clapier augmentera, parce que, à chaque retour d'une nouvelle suppuration, il y aura perte de substance et fonte dégraisses : alors il entrera une plus grande quantité de matières fécales ; ces matières auront de la peine à se vider par l'anus , parce qu'elles auront un plus long chemin à parcourir pour se vider, ou parce que le sinus se sera formé des routes obliques; alors il survient pourriture , la peau s'altère , se perce , et les excrémens sortent au dehors par une ou plusieurs ouvertures , qui sont quelquefois bien éloignées de l'anus. Si ces désordres sont les effets du mal , ils ne le sont pas moins de la négligence ou même de l'entêtement des malades, comme on le va voir dans l'observation suivante.

Un gentilhomme de province vint me consulter pour une tumeur, de la grosseur d'un œuf de pigeon, placée entre l'anus et les muscles érecteurs et accélérateurs; il portait, depuis deux ans, cette tumeur; elle se vidait en la pressant ; quelquefois elle se remplissait sur-le-champ , et d'autres fois elle était un jour ou deux sans paraître. Plusieurs de ceux à qui il l'avait fait voir dans la province l'avaient prise pour une hernie; et l'un d'eux lui avait fait un bandage assez ingénieux , qui l'aurait peut-être guéri s'il eût pu en continuer l'usage ; mais , quoique ce bandage ne lui causât par lui-même aucune douleur, et que , par sa forme, il ne le gênât en rien , il fut obligé de le quitter à cause d'une chaleur brûlante qu'il sentait dans l'intérieur. Lorsqu'il avait ôlé son bandage , cet accident cessait, et peu de temps après sa tumeur reparaissait. Ce n'est pas que celte chaleur fût causée par le bandage; car, dès le commencement de sa maladie , même avant qu'il se fût aperçu de sa tumeur, il sentait de la douleur, et une chaleur insupportable en cet endroit. Cette maladie me parut si singulière que j'engageai le malade à se loger près de moi pour être plus à portée d'examiner toutes ces variations.il me dit qu'il avait été sujet aux hcmorrhoïdes; que, pendant quelques années, il n'avait pas uriné avec facilité; que cependant il n'avait jamais eu ni mérité de maladies vénériennes. Comme tout cela ne me donnait point encore une idée claire de cette maladie , je le fis mettre le ventre sur le bord de son lit , les pieds à terre, les jambes écartées, situation où l'on mettait autrefois ceux à qui on faisait l'opération de la fistule à l'anus. Je trempai mon doigt dans le blanc d'œnf, je l'introduisis dans le rectum aussi avant qu'il me fut possible; mais je ne trouvai rien que de naturel, pas même d'hcmonlioïdes. Comme sa tumeur ne paraissait point alors, je lui dis de nie faire avertir quand elle

paraîtrait, et lui recommandai de ne la point presser, afin que je pusse la voir dans toute sa grosseur.

M'ayant faitavertir que sa tumeur paraissait, je me rendis chez lui, et le trouvai sur la chaise percée. S'étant mis sur son lit , dans uue situation convenable, je trouvai sa tumeur molle et sans douleur; j'y aperçus une fluctuation; et, comme, en la pressant, elle se vidait, je mis un doigt dans l'anus, et , en continuant de la presser, j'observai que le fluide qu'elle contenait se vidait dans le rectum. Le malade se leva; ayant encore envie d'aller à la selle, il se présenta au bassin, et rendit deux cuillerées de matières fécajes , bilieuses et très-fluides. Alors , connaissant sa maladie , je lui conseillai l'opération; il n'y voulut point consentir, quelque instance que je pusse lui faire; il s'en retourna dans sa province. Six mois après, il revint à Paris; pendant sou séjour dans sa province un abcès gangreneux avait percé sa tumeur, et il rendait involontairement des matières stercorales. Cette dernière circonstance me fit juger que l'ouverture dans le boyau était placée au-dessus du sphincter. Une incommodité si fâcheuse, ni mes prédictions, n* purent le déterminer à souffrir l'opération ; il s'en retourna , et fut chez lui mourir de powriture et de gangrène à Tâge de trente-cinq ou quarante ans. Voilà à quoi exposent la négligence et l'obstination.

L'opération qui lui convenait avant que sa tumeur fût percée au dehors est celle que nous avons décrite ci-dessus; savoir : mettre le doigt indicateur dans l'anus , puis faire une incision sur la tumeur ; par cette incision introduire la sonde cannelée, la pousser jusqu'à l'extrémité du doigt introduit dans le rectum , diriger la pointe vers l'anus, la faire sortir au dehors, et couper tout ce qui peut être renfermé dans l'anse.

Ce malade n'est pas le seul que j'aie vu affligé de semblable indisposition.

Une femme de trente ans était, depuis plusieurs mois, entre les mains d'une dame de charité , qui , avec un emplâtre qu'elle disait être un héritage de ses ancêtres, promettait de la guérir d'une tumeur grosse comme le poing, placée entre la tubérosité de l'ischion et l'anus. J'avais vu la malade deux ou trois fois dans le commencement de sa maladie; elle avait même encore un cataplasme de mon ordonnance lorsque la charitable dame s'empara d'elle. Je la perdis de vue; deux mois s'étaient écoulés lorsqu'elle m'appela à son secours. Je vis la même tumeur plus grosse , mais beaucoup plus molle qu'elle n'était lorsque je la touchai pour la première fois. En la pressant je fis sortir, par l'anus, du pus, des vents et de la matière fécale. Je mis le doigt dans le rectum, et je touchai, vers le milieu du sphincter, un trou presque assez grand pour pouvoir y introduire le bout du doigt. Je conçus que je guérirais promplement la malade par une opération que je pouvais faire facilement et sans danger. Je la lui proposai avec beaucoup de ménagement; elle la refusa, et, malgré les espérances les plus flatteuses que je lui «lonnai , je ne pus l'y faire consentir. Elle me quitta pour la seconde fois, fut quinze jours à ne faire d'autres remèdes que ceux qui lui étaient indiqués par ses commères et ses voisines. Elle m'appela une troisième fois , parce qu'elle sentait, depuis deux ou trois jours , de vives douleurs dans la fesse. Je refusai de la voir; j'étais trop mécontent d'elle. A mon défaut, un autre l'entreprit; malgré ses soins, la fesse s'enfla si considérablement que la malade comptait pour rien sa première maladie. Il se forma un abcès si considérable que , par l'ouverture

qu'on lui fit, il sortit plus d'une pinte de pus. La suppuration fut abondante et louable pendant quelques jours; les chairs mêmes étaient si belles, et se régénéraient avec tant de promptitude, qu'on ne doutait point d'une guérison prochaine. Cette espérance était d'autant mieux fondée que la tumeur paraissait dissipée, et qu'il ne sortait presque plus de matière par l'anus- Malgré toutes ces belles apparences, la fièvre survint, la suppuration se supprima , la jambe et la cuisse du même côté devinrent œdémateuses. Dans cet état elle me fit prier avec instance de l'aller voir , promettant de ne me plus quitter , et de faire ce que je voudrais. Sur le récit qu'elle me fit de tout ce qui s'était passé, je jugeai qu'il était possible que la matière fécale se fût arrêtée dans quelques endroits du sinus, et qu'elle le bouchait , au moins en partie; que, quand cela ne serait pas, il fallait essentiellement commencer par l'ouvrir suivant l'une des méthodes que j'ai établies ci-dessus. "Voici celle que je suivis :

Ayant posé la malade dans la situation convenable, j'essayai d'introduire un stylet à bouton par l'ouverture extérieure; mais, n'ayant pu trouver la route, je le passai par l'ouverture intérieure de la fistule, qui était assez proche du bord de l'anus. Je le conduisis dans le sinus fort près de la tubérosité de l'ischion, et, ne pouvant le pousser plus avant, quoiqu'il y eût encore plus de quatre travers de doigt de distance à parcourir pour parvenir à l'orifice externe du sinus, je fis incision sur le bout du stylet, à l'endroit même où il était arrêté; je la fis assez grande pour y passer aisément le doigt; je retirai la sonde à bouton, et je conduisis jusque dans l'anus une sonde creuse mousse par son extrémité. L'ayant courbée pour la faire passer au dehors, je conduisis un bistouri courbe dans sa cannelure, et je coupai toute cette partie du sinus. Dans l'endroit où la sonde à bouton s'était arrêtée , et où j'avais fait ma première incision, je trouvai un amas de matière fécale de la grosseur et figure d'un œuf de poule. Ces matières étaient enfoncées dans l'espace qui se trouve entre le rectum et la tubérosité de l'ischion. Elles avaient la consistance d'une terre glaise un peu ferme, semblable à celle qu'avaient les tampons ou pelotons de matière stercorale dont nous avons parlé ci-devant. Pour me donner la facilité de tirer ces matières je rendis cette incision cruciale; mais, malgré cela, je ne pus tirer que le gros de la masse; le reste était trop engagé dans les cellules des graisses; avec de l'eau tiède j'en ôtai ce que je pus , et dans la suite le reste sortit avec les cellules , qui se séparèrent par la pourriture lorsque la plaie fut en suppuration. Je ne jugeai point à propos d'ouvrir la partie du sinus qui se prolongeait dans la fesse, parce que, les matières stercorales n'y étant point entrées, j'espérais qu'il pourrait se réunir; et il se réunit en effet. Cette malade, que je pris, pour ainsi dire , mourante , fut , en moins de cinq semaines , parfaitement guérie.

Pour finir la matière des hémorrhoïdes il s'agit de décrire les différentes méthodes de les détruire , soit par les caustiques , soit par la ligature ou par l'instrument tranchant. On ne se détermine à ces opérations que lorsqu'elles nuisent considérablement aux fonctions, et que les remèdes généraux et les topiques ont été employés inutilement.

Les hémorrhoïdes peuvent empêcher la sortie des excrémens, ou la rendent seulement difficile et douloureuse , parce que , étant nombreuses et gonflées, elles bouchent ou rétrécissent considérablement

l'anus. Elles produisent encore ces effets lorsqu'elles sont dures , squirrheuses et fistuleuses. Dans tous ces cas il faut les détruire par l'un des trois moyens que je viens de rapporter.

Pour détruire , avec l'instrument tranchant , les hémorrhoïdes qui bouchent l'anus , le malade étant couché sur son lit , on introduira un doigt dans le rectum jusqu'à l'endroit où la veine hémorrhoïdale commence de se dilater, c'est-à-dire dans le plus étroit, que j'appellerai dorénavant le collet ou pédicule de l'hémorrhoïde. On attire à soi l'hémorrhoïde autant qu'il est possible , et , pour avoir plus de facilité, on fait faire au malade quelques efforts, comme pour aller à la selle ; on incise la membrane mince qui la recouvre ; on la détache de l'hémorrhoïde avec un déchaussoir , et , l'ayant découverte tout autour s'il est possible , on l'accroche avec une airigne , puis on 6te le doigt de l'anus pour donner à la membrane la liberté de se retirer , pendant qu'avec l'airigne on retient l'hémorrhoïde au dehors. Les choses étant en cet état, on peut en faire la ligature ou la couper. Quand on fait la ligature , on passe un fil double pour la lier au-dessus et au-dessous , on fait tenu- les fils par un aide intelligent, et , s'il y a trois , quatre ou cinq hémorrhoïdes , on fait à chacune la même opération. Si on veut les couper au lieu de les lier, on passe un bistouri bien tranchant ou des ciseaux mousses , pardessous l'hémorrhoïde , et l'on coupe dans les endroits mêmes où l'on aurait fait les ligatures. S'il vaut mieux couper les hémorrhoïdes que de les lier , c'est une question que nous allons examiner.

Quand on lie les hémorrhoïdes, on ne craint point l'hémorrhagie , mais le malade souffre davantage , et les fils que l'on a coupés à deux ou trois pouces du nœud embarrassent dans les pansemens , ou lorsque le malade va à la selle. Cela arrive surtout quand il y a plusieurs ligatures , et que l'on n'a point arrangé ces filets en rayon de manière qu'aucun ne passe sur l'anus d'un côté à l'autre. De plus, si l'on évite l'hémorrhagie en suivant cette méthode , on n'évite pas toujours l'inflammation ; il est vrai que cet accident n'arrive pas ordinairement quand la veine hémorrhoïdale est bien dépouillée des membranes qui la couvrent, car ce n'est point la ligature de la veine qui la cause , mais celle des filets membraneux et nerveux que l'on lie avec elle. Quoique l'on ne découyre pas exactement les hémorrhoïdes avant que de les lier , ces accidens n'arrivent pas toujours. J'ai vu quelquefois lier des hémorrhoïdes, et je les ai liées moi-même avec la peau ou la membrane qui les recouvre sans causer aucun accident ; mais il m'est arrivé , comme aux autres , de me repentir de l'avoir fait.

Une femme qui, depuis cinq ou six ans, était tourmentée d'hémorrhoïdes en avait trois, sur le bord interne de l'anus , placées presque à égale distance les unes des autres, saillantes d'un travers de doigt, et étroites vers leur base. On ne pouvait pas souhaiter une disposition plus favorable à la ligature.

Je les liai tontes trois. Cinq ou six heures après cette opération, qui n'avait été que médiocrement douloureuse, la malade me fit dire qu'elle souffrait horriblement. J'allai la voir; elle se plaignait, non de ses hémorrhoïdes , mais d'une douleur de colique, qui se faisait particulièrement sentir dans toute la roule du colon; tout le ventre commençait d'être douloureux. Je levai l'appareil, et je touchai les hémorrhoïdes sans lui causer de douleur. Je la saignai pour la seconde fois; deux heures après, je lui fis une troisième saignée, puis une quatrième; mais, le mal allant en augmentant , je jugeai à propos d'ôter les ligatures, et, ne pouvant les délier parce que les nœuds étaient cachés par le gonflement qui y était survenu , je les coupai : par ce moyen je soulageai la malade plus que n'avaient fait les saignées, et que n'auraient fait toutes celles que j'aurais pu faire; car l'inQammation du basventre, et particulièrement celle des gros intestins, dont elle était menacée, ayant pour cause les ligatures, ne pouvait être prévenue ou détruite qu'en ôtant cette cause. Quoique les hémorrhoïdes n'eussent été que vingt-quatre heures liées, elles devinrent noires, le voisinage s'enflamma; il se fit une légère suppuration, qui sépara , dans l'endroit de la ligature, toute la peau qui y avait été comprise. Suivant la route que cette séparation m'avait tracée , je coupai d'abord une de ces hémorrhoïdes; et, comme le sang ne coulait point, j'en fis autant aux deux autres; chacune de ces hémorrhoïdes contenait un caillot noir et dur, attaché aux parois de la veme. Quoique les trois plaies ne donnassent que peu de sang, je les pansai avec de la charpie sèche , pour cette fois seulement, prévoyant qu'elles pourraient fournir du sang; ce qui arriva, et m'obligea de panser la malade, moins par nécessité que pour la tranquilliser. Elle fut en peu de temps parfaitement guérie.

Ce cas , et quelques autres presque semblables , me dégoûtèrent de celte méthode , et je l'abandonnai entièrement après le triste événement que l'on va voir dans l'observation qui suit :

M."**, que les hémorrhoïdes externes avaient nombre de fois jeté dans des maladies affreuses , forma le dessein de s'en délivrer. La crainte de prendre un mauvais parti l'avait engagé à lire les auteurs , et à consulter les plus habiles gens. Ayant combiné tout ce qu'il avait appris des uns' et des autres sur la manière de se délivrer de ce mal , il se détermina pour la ligature , quoique ce ne fût pas le sentiment de la pluralité. Il fut préparé à cette opération par les remèdes généraux, les bains , les bouillons altérans, les eaux minérales ferrugineuses. Cinq ligatures lui furent faites par une main habile; il souffrit peu , et s'applaudissait d'avoir prisée parti. Cinq ou six heures après, il appela l'élève en chirurgie qu'on avait laissé près de lui , et se plaignit de quelques douleurs qu'il sentait dans la région des reins. Cet élève, qui l'avait déjà saigné, et à qui l'on avait dit de lai faire une seconde saignée en cas qu'il survînt quelque acciilent , exécuta les ordres qui lui avaient été donnés ; mais , la douleur augmentant , il fit avertir son maître, qui trouva le malade impiiet et fort agité, le ventre très-douloureux, sans être considérablement gonllé; il fit saigner encore le malade, et appliquer sur le ventre des sachets remplis d'herbes émollicntes, renouvelées ou cliangées d'heure en heure. Tout cela fut inutile; il survint au malade des nausées , des vomissemens et des hoquets. Il était encore dans cette situation quand je me trouvai h la levée du premier appareil vingt-quatre heures après l'opération; ses hémorrhoïdes étaient brunes , mais sans douleur. On s'assembla pour décider de ce (ju'on devait

faire pom- remédier auxaccideiis. On fut d'avis qu'à l'instant il fallait délier ou couper les ligatures, ce qu'on fit. Je compare ©es accidens à ceux qui accompagnent les hernies, dans lesquelles une petite portion de l'intestin est étranglée. Si ceux qui ont ces sortes de hernies ne sont pas secourus proniptenient, ils périssent quelquefois, entrente ou quarante heures, d'une inflammation gangreneuse, qui occupe tout le bas-ventre, mais particulièrement les intestins. C'est ainsi que mourut le malade avant le deuxième jour accompli.

Je ne crois pas me tromper quand je compare les hémorrhoïdes , ainsi liées , à une petite portion de l'intestin pincée et étranglée dans l'anneau. La cause du mal et les efforts sont les mêmes: comme il arrive souvent que , quoiqu'on réduise l'intestin pincé par l'opération ou autrement , le malade meurt de gangrène , il arriva aussi que le malade dont il s'agit périt des mêmes accidens, quoique l'on eût coupé les ligatures des hémorrhoïdes , parce que , dans l'un et dans l'autre cas, le mal est trop avancé, et que le secours vient trop tard. La femme aux trois hémorrhoïdes aurait péri de même si je n'avais assez tôt prévu ce qui pouvait en arriver. Après un pareil événement, je me suis bien gardé de lier les hémorrhoïdes avant que de les dépouiller exactement de leurs membranes ; et , quand je les ai dépouillées à dessein de les lier, souvent j'ai préféré l'amputation à la ligature.

Quelqu'un pouiVait penser que, si le dépouillement del'hémorrhoïde était absolument nécessaire à la ligature , il pourrait ne l'être pas à l'amputation: il paraît en effet plus facile d'emporter les hémorrhoïdes avec leur enveloppe : il est vrai que l'opération se fait plus promptement , mais la guérison n'est pas si prompte parce que la perte de substance est plus considérable, et que les lèvres de la plaie, qui, dans ce cas, sont fort éloignées, se rapprochent difficilement. Je dirai plus : c'est que, s'il survient hémorrhagie après l'amputation, il est bien plus facile de l'arrêter lorsque l'on a dépouillé l'hémorrhoïde avant de la couper que lorsqu'on l'a coupée conjointement avec ses enveloppes ; parce que , dans le premier cas, ses enveloppes sont utiles pour arrêter le sang : on les rapproche pour couvrir l'embouchure des vaisseaux coupés , et par-dessus on applique le premier bourdonnet ; sur ce premier on en place un plus large ; sur celui-ci , un troisième plus large encore, et toujours en augmentant, jusqu'à ce qu'on ait rempli l'espace entre les deux fesses. Tous ces bourdonnets sont soutenus par des compresses graduées ; le tout est assujetti et comprimé par le bandage en ï. On ne lève ordinairement cet appareil qu'au bout de deux ou trois jours : souvent on trouve la réunion faite et le malade guéri , à cela près d'une ecchymose autour de l'anus, semblable à celle qui arrive quelquefois à la saignée, et qui se guérit avec la même facilité. Cette ecchymose est causée par le sang qui se trouve sous les membranes lorsqu'en les approchant on n'a pas bien exprimé tout le sang qu'elles contenaient. Quoique le

malade paraisse guéri , on doit continuer la compression , non pas aussi forte , mais assez^pour s'opposer à l'impulsion du sang , qui pourrait rouvrir et les veines et la plaie. Le malade est bien plus éloigné de sa guérison lorsqu'on a coupé les hémorrhoïdes sans les dépouiller de leurs membranes. Il est bien avantageux que le malade soit quelques jours sans aller à la selle; mais, s'il arrivaitqu'avant les premières vingt-quatre heures il en eût quelques envies, il faut , s'il est possible , que le même chirurgien qui a placé l'appareil soit présent. Il fera tourner le malade sur le côté opposé à l'opération, lui fera plier les cuisses et les jambes; il se mettra à genoux sur son lit , du côté et fort proche de son ventre , et mettra une main sur l'appareil pendant que quelqu'un défera le bandage ; il lèvera les pièces de l'appareil les unes après les autres , observant de ne point lever la première avec une main que l'autre ne prenne promptement la place de la seconde ; et , les levant ainsi successivement jusqu'à ce qu'il soit arrivé aux deux bourdonnets qui ont été appliqués les premiers , il retiendra ceux-ci avec un ou deux doigts pendant que le malade rendra ses matières sur une alaise qu'on aura placée à cet effet. Le malade ayant satisfait à ses besoins, on le nettoiera, puis on placera un appareil comme le premier. Par ce moyen , le fond de l'appareil n'ayant point été dérangé, la compression ne sera point interrompue.

Il n'est pas difficile d'arrêter le sang au bord de l'anus ; mais la difficulté est grande lorsque le vaisseau est plus avant , dans un lieu où l'on ne peut faire la ligature , et où l'appareil compressif , tel que nous venons de le décrire , ne pourrait se pratiquer : c'est ce qui m'a fait imaginer un tampon d'une structure particulière. Je forme avec de la charpie un tampon de figure oblongue , ni trop dur ni trop mou ; sur l'un des bouts de ce tampon je passe en croix deux gros fils ; je les réunis à l'autre bout, et, pour les assujettir dans celte situation , je passe circulairement quelques brins de charpie fort longs, depuis un bout jusqu'à l'autre; les quatre fils réunis forment un cordon, qui doit avoir au moins huit à dix pouces de longueur. Je mouille l'intérieur de l'anus et l'extérieur du tampon avec du blanc d'œuf, ce qui me donne la facilité de l'introduire dans l'anus , au-dessus du sphincter , ou du moins au-delà du vaisseau ouvert. Ce tampon est assez gros pour remplir l'intestin, mais non pas assez pour arrêter l'hémorrhagie : pour lui donner cette faculté je prends un autre tampon de charpie , à travers lequel je passe le cordon du premier tampon, que je tiens ferme avec l'une de mes mains , et je le tire à moi pendant que , avec l'autre main, je pousse le tampon extérieur, comme si je voulais le faire entrer dans le fondement : il arrive alors que le tampon intérieur se raccourcit, qu'il s'élargit par conséquent, et vient presser les parois du vaisseau ouvert. La pression est d'autant plus grande que le tampon extérieur, poussé à contre-sens , lui résiste, et de cette

manière le vaisseau se trouve pressé par trois forces ; savoir : par la dilatation du tampon intérieur , par sa détermination de haut en bas , et par la pression du tampon extérieur , de bas en haut. Il sort au dehors un grand bout de ce cordon, que j'enveloppe dans un linge , et que je replie sur la charpie qui fait le tampon extérieur. Je le couvre de plusieurs compresses, puis d'un bandage en T. Par ce moyen ce cordon est arrêté de manière que les deux tamppns ne peuvent s'écarter l'un de l'autre.

La manière que je viens de décrire pour arrêter le sang m'a été utile en bien des rencontres. Je rapporterai quelques cas où , sans ce secours , les malades seraient morts en peu de temps.

Je fus appelé pour voir un homme à qui on avait fait Popération de la fistule à l'anus. Depuis que cette opération était faite, on avait relevé l'appareil cinq ou six fois par jour pour arrêter le sang. Celui qui avait fait l'opération proposa de faire une ligature au vaisseau, ce qui alarma la famille, qui me manda pour y être présent. Il y avait deux heures que le pansement avait été fait et que le sang ne donnait plus. Les assistans, le malade, le chirurgien même, étaient rassurés. Celui-ci me dit qu'il espérait que le sang serait arrêté , parce qu'il avait mis beaucoup de bourdonnels , et augmenté la compression. Nous jugeâmes qu'il était inutile, et qu'il pouvait être désavantageux de lever cet appareil, mais qu'il fallait veiller le malade, et observer si le sang ne paraissait pas. La nuit se passa assez bien , à cela près de quelques faiblesses, et des sueurs qu'il eut à différentes reprises : ensuite il sentit des douleurs de coliques, des tranchées et une pressante envie d'aller à la selle. On me demanda avec précipitation, on leva l'appareil, et fce malade rendit, d'une seule fois, un plein bassin de sang noir et caillé; ensuite il en jeta de plus fluide et plus rouge, qu'on jugea sortir actuellement du vaisseau ouvert : ainsi ce dernier appareil, plus compressif que les autres, avait exactement bouché l'anus, mais il n'avait point comprimé le vaisseau; le sang qui n'avait pu sortir par l'anus était remonté dans l'intestin, et, l'ayant rempli, en avait fait une espèce de boudin. J'introduisis le doigt dans l'anus, et, ayant reconnu l'endroit d'où sortait le sang, je l'indiquai au chiruigien ordinaire, et je lui fis mettre son doigt à la place du mien poin- tenir le vaisseau bouché pendant que je construirais deux tampons comme ceux que j'ai décrits ci dessus. Je les plaçai l'un et l'autre de la manière que je l'ai dit : le sang fut arrête , et le malade guérit. Il y eut cependant une alarme lorsque, deux jours après , ayant levé l'appareil , il rendit eqcore beaucoup de sang caillé. Je rassurai tout le monde, disant que ce sang n'était pas sorti du vaisseau depuis l'application de mon appareil, et qu'il en rendrait encore; ce qui arriva cinq ou six jours de suite, copime je l'avais dit.

On coupe quelquefois des hémorrhoïdes que l'on croit externes , parce qu'effectivement elles existent au dehors , mais elles ont originairement été hémorrhoïdes internes. On a pu remarquer ci-dessus que les efforts pour aller à la selle les poussent peu à peu , et les font sortir de manière que les malades sont obligés de les faire rentrer chaque fois qu'ils vont à la selle. De celles-îà il en est qui à la fin ne peuvent rentrer, qui se gonflent et s'enflamment, et qui, après que

o68 TRAITÉ DES MALADIES CHIRURGICALES.

l'inflammation a cessé , demeurent adhérentes aux bords de l'anus , d'autres qui, sans se rendre adhérentes, sont devenues dures, et d'un volume si considérable que les malades les ont laissées au dehors pour éviter la douleur qu'ils ressentent en les faisant rentrer. Plusieurs les ont portées en cet étatnombre d'années sans s'en plaindre, parce qu'ils en étaient moins incommodés qu'auparavant, n'ayant plus à souffrir la contraction du sphincter , qui les faisait sortir en allant à la selle, ni celle qu'ils étaient obligés de fau-e en forçaùt ce muscle à les laisser rentrer.

Si , par la suite , quelques-unes des causes que nous avons rapportées ci-dessus engagent les chirurgiens à les couper, et qu'ils les regardent comme hémorrhoïdes externes , sans s'être informés du commencement et du progrés de la maladie , il peut tomber dans le cas fâcheux où tomba un jeune homme qui , pour avoir vu faire cette opération à un maître de l'art, et la regardant comme une bagatelle , eut la témérité de l'entreprendre. Effrayé par la quantité du sang qui sortit d'abord, il introduisit de la charpie dans le rectum jusqu'à ce que, le sang ne sortant plus au dehors, il crut l'avoir arrêté ; mais le sang , ne pouvant sortir par l'anus , avait coulé dans le rectum : le malade tomba en défaillance , et mourut quatre ou cinq heures après. J'en fis l'ouverture, je trouvai le rectum et presque tout le colon plein de sang noir , moitié fluide , moitié coagulé. J'examinai le rectum , dans lequel je trouvai , parmi le sang,, quelques bourdonnets qui n'étaient pas liés, et qui d'ailleurs n'étaient pas assez gros pour presser le vaisseau qui fournissait le sang. L'héraorrhoïde était interne ; son pédicule , long de deux travers de doigt , commençait au bord supérieur du sphincter. Cette hémorrhoïde avait été coupée à son collet , au bord de l'anus, et le pédicule, n'étant plus retenu par la tête de l'hémorrhoïde , s'était retiré au bord supérieur du sphincter , ce à quoi l'introduction de la charpie n'avait pas peu contribué. Dans cette situation le sang ne pouvait être arrêté par une compression semblable à celle que l'on avait faite ; mais au contraire cette situation aurait été très-avantageuse à l'application de notre tampon. Si, avant de faire cetîe opération , ce jeune homme eût consulté quelques maîtres de l'art , il ne serait pas tombé dans cette faute : ils lui auraient appris que , en quelque lieu que soit l'hémorrhoïde qu'on coupe, l'endroit coupé se retire toujours, et que celte rétraction est d'autant plus grande que le pédicule est enfoncé dans le rectum ; qu'il est des cas où l'on est fort embarrassé d'atteindre l'endroit que l'on a coupé. C'est la raison pour laquelle, à moins que l'hémorrhoïde ne soit hors de l'anus ou fort proche du bord , j'ai la précaution d'avoir mes deux tampons tout prêts , et même , avant que d'opérer, je passe le premier tampon au-dessus du sphincter. Je fais tenir le cordon qui le lie au côté opposé à celui où

je dois opérer ; el > quand l'opération est faite , je place mon second tampon de la manière que j'ai dit. Si le vaisseau coupé fournit beaucoup de sang , je tire le cordon du tampon assez pour l'appuyer sur l'orifice interne du sphincter : par ce moyen j'empêche le sang d'entrer dans le rectum pendant que j'achève mon opération , puis je passe le cordon du premier tampon à travers le second, et je m'en sers comme je l'ai dit. Je ne retire jamais le premier tampon hors du rectum , dans les pansemens , à moins que le malade n'ait besoin d'aller à la selle. Avant d'avoir mis en usage ce moyen d'arrêter le sang , j'étais toujours dans l'inquiétude ; mais il m'a servi si efficacement que , l'ayant appliqué , je suis tranquille , et ne crains plus qu'on m'appelle pour arrêter le sang.

J'ai vu quelquefois entreprendre la cure des hémorrhoïdes par l'usage des caustiques. Il y a bien des choses à dire contre cette méthode en général ; je me contente , pour le présent , de la comparer à celle que je viens de donner. Celle-ci est générale , au lieu que les caustiques ne pourraient tout au plus être employés que dans les hémorrhoïdes externes , petites , crevées , ulcérées , et auxquelles il est survenu des chairs fongueuses , dures ou calleuses ; dans ces hémorrhoïdes enfin qui ne pénètrent pas plus loin que le bord de l'anus. On pourrait , tout au plus , dans celles-là , en tolérer l'usage , car je ne crois pas qu'on soit assez hardi de porter plus avant dans l'anus un médicament qui cause tant de douleur, et des douleurs si vives , que les malades tombent toujours en convulsion , des douleurs enfin qui durent cinq ou six heures , qui impatientent le malade , et le mettent au désespoir. Je m'étonne que quelques-uns aient si peu de raison , ou soient assez dupes , pour préférer ce cruel remède à une opération qui ne dure qu'un instant , dont la douleur est médiocre et passagère , et qui , dans un seul coup , emporte tout le mal ; au lieu que la cruelle application des caustiques se répète , et cause à chaque fois les mêmes douleurs , mais plus vives encore que les premières , parce que la partie est devenue plus sensible. Enfin peut-on préférer le caustique , médicament aveugle , qui détruit rarement tout ce qu'il faut détruire , ou qui détruit plus qu'il ne faut ; peut-on , dis-je , le préférer au bistouri, qui , conduit par une main éclairée , ménage la partie saine , et ne coupe que ce qu'il faut ?

Lorsque , sur le bord de l'anus , il y aura quelques hémorrhoïdes douloureuses , dures , ulcérées , fistuleuses ou calleuses , il faut les extirper. Ayant examiné l'hémorrhoïde , et reconnu toute son étendue , si elle est adhérente à la peau , on l'accroche profondément avec l'airigne dans l'endroit de sa plus forte adhérence ; on conserve la peau qui n'est point adhérente , et , pour y parvenir , on tire l'hémorrhoïde à soi pendant qu'un aide intelligent tient la peau tendue, ce qui fait qu'on la coupe plus facilement , avec moins de douleur , et le plus prés qu'il se peut de son adhérence à l'hémorrhoïde. La peau

ainsi coupée , toujours retenue par l'aide intelligent , on tire à soi l'hémorrhoïde avec l'airigne jusqu'au-dessus du niveau de la peau , puiSjpassant le bistouri par-dessous , on la coupe ; mais , si elle n'est pas assez élevée au-dessus de ce niveau, la tenant toujours tirée, on la sépare, en disséquant avec la pointe du bistouri, jusqu'à ce qu'elle y soit parvenue , et qu'on puisse la couper. Si l'hémorrhoïde est fistuleuse , on passe l'airigne aussi avant qu'il se peut dans le sinus ; si elle est dure , et que la peau ne soit point adhérente , on ouvre la peau ou la membrane de l'anus qui la couvre ; on passe l'airigne entre les deux lèvres de cette plaie ; on accroche profondément l'hémorrhoïde ; avec un déchaussolr on détache les enveloppes, puis on la coupe, ainsi qu'il a été dit ci-dessus en parlant de l'extirpation des hémorrhoïdes. On peut remarquer que , dans toutes les opérations que j'ai décrites , je recommande de ménager la peau ou les enveloppes qui couvrent les hémorrhoïdes , et de les bien détacher pour qu'elles ne soient point comprises Inutilement dans l'amputation.; Quand on n'observe pas celte loi , on court risque de causer un rétrécissement de l'anus , plus ou moins considérable, selon que l'on a coupé plus ou moins de peau. Ce rétrécissement vient de ce que la cicatrice des membranes et de la peau se fait conjointement avec le sphincter. Quand ce muscle se dilate pour la sortie des excrémens, la plaie a toute son étendue ; mais, le sphincter se resserrant , la plaie devient plus petite , et , se cicatrisant dans cette situation , l'anus doit être rétréci de toute la quantité de peau ou de membrane qu'on a coupée en faisant l'opération. Cette espèce de crispation peut arriver dans tous les endroits où il y a des muscles cutanés , quand on n'a pas soin de maintenir ces muscles dans un état de relâchement tel que les cicatrices qui se font sur eux et avec eux puissent se conserver une étendue convenable. De là viennent les mauvaises figures des cicatrices qui se font au cou sur le muscle peaucler , le retlrement des lèvres , et l'éralUement des paupières. Pour éviter que pareille chose arrive , lorsqu'on a fait l'opération aux hémorrhoïdes , et que l'on a pu conserver toute la peau ou les membranes qui les enveloppent , Il faut maintenir l'anus dans une dilatation convenable jusqu'à parfaite guérlson. Pour y parvenir, quand la plaie commence de suppurer, au lieu des bourdonnels , on forme une tente de charpie assez longue pour que, étant dans l'anus , elle déborde l'intérieur du sphincter ; elle sera menue et mollette à son extrémité , plus grosse et plus ferme dans son milieu et à sa tête. On l'Introduira avec douceur, et on la maintiendra dans cette situation par le moyen du bandage en T. Il faut éviter , sur toutes choses, que cette tente Incommode le malade, et qu'elle puisse lui causer aucune douleur , pour qu'il la supporte sans gêne ; Il y a des malades , Impatiens et de mauvaise humeur , qui ne veulent rien souffrir, et qui, malgré les remontrances qu'on leur fait, veulent

qu'on ôte cette tente , et l'ôtent eux-mêmes quand on ne condescend pas à leurs désirs.

Il m'est arrivé d'en avoir un de cette espèce -. je lui avais coupé un bourrelet d'hémorrhoïdes dures, toutes adhérentes, la plupart ulcérées, et qui bordaient presque la circonférence du rectum. L'bémorrhagie avait été considérable, je l'avais arrêtée avec les deux tampons. Il fut cinq jours sans aller à la selle, et par conséquent cinq jours avec le premier tampon; car je ne l'ôte, comme j'ai dit, que le plus tard qu'il m'est possible, parce que, si les caillots qui bouchent les vaisseaux ne sont pas assez solides, en les retirant on les détache, et l'bémorrhagie recommence. Je le pansai avec la tente couverte de digestif: elle entra avec facilité; il ne s'en plaignit pas d'abord ; mais , quelques heures après , soit qu'il sentît effectivement de la douleur , soit qu'indiscrètement quelqu'un lui eût dit que je lui avais mis cette tente, il m'envoya prier de la lui ôter, ce que je ne voulus point faire; et, lui ayant dit les raisons pour lesquelles je la mettais, il parut s'y rendre. Pendant quelques jours je trouvai la tente à sa place; mais par la suite il me trompa, me disant, quand je ne l'y trouvais pas, qu'il l'avait ôtée pour aller à la selle ; mais je connus bien qu'il m'en imposait, car de jour en jour l'anus se rétrécissait , et alors lui causant beaucoup de douleur, en introduisant la tente , quoiqu'elle ne fût pas plus grosse qu'à l'ordinaire, il ne voulut absolument plus que je m'en servisse. Il eut lieu de se repentir de m'avoir trompé, car, étant guéri, l'ouverture de l'anus était si étroite qu'à peine y pouvait-on passer un canon de seringue. Lorsque les matières étaient liées , elles sortaient comme d'une filière, s'arrangeaient dans son bassin comme un paquet de ficelle tortillée. A l'aide des lavemens, il porta son incommodité plus de deux ans, ayant souvent le rectum bouché par des matières épaisses, que les lavemens ne délayaient qu'à peine. Pendant ce temps je lui proposai plusieurs fois de lui dilater l'anus; ne se déterminant point, je cessai de le voir. J'ai appris depuis qu'il s'était fait faire l'opération par un autre , mais qu'elle n'avait pas réussi.

Il y a des hémorrhoïdes habituelles qui ne causent que de légères incommodités, et dont le flux périodique est aussi avantageux que le flux menstruel l'est au beau sexe. Les bilieux , les sanguins et les mélancoliques sont plus sujets que les autres à cette espèce de flux , et seraient bien fâchés de ne l'avoir pas. Quelque temps avant que leurs hémorrhoïdes fluent, ils en sont avertis par des lassitudes, par des pesanteurs de tête, par la mauvaise humeur, la tristesse, et très souvent par des vents, des maux d'estomac,gonflement de l'abdomen, constipation, borborygmes et autres incommodités , dont ils sont délivrés sitôt que leurs hémorrhoïdes fluent; si cet écoulement périodique ne revient point à peu près au temps marqué , ils retombent dans les mêmes accidens, et souvent dans de plus fâcheux. Les saignées du bras ni du pied ne sont pas un supplément ; l'application des sangsues sur les hémorrhoïdes mêmes ne suffit pas toujours; soit que cet animal ne tire le sang que du voisinage, et non de la varice même , ou qu'il en tire en trop petite quantité. Pour procurer ces évacuations j'ai fâit tremper les fesses du malade

dans un bassin d'eau chaude pour faire gonfler davantage les liémorrhoïdes, et, par ce gonflement, il est arrivé souvent qu'elles se sont ouvertes dans l'endroit ordinaire , qu'elles ont procuré l'évacuation habituelle , et que le soulagement du malade s'en est suivi. Mais, quand l'eau chaude n'a pas produit cet effet, jai ouvert l'hémorrhoïde la plus saillante avec une lancette. Quand on fait cette ouverture, il la faut faire plus grande que ceUe d'une saignée ordinaire , parce que , si la peau n'est point adhérente, qu'eUe vacflle et puisse passer sur l'ouverture qu'on a faite , elle la bouche , et le sang s'arrête. On la doit donc faire encore plus grande lorsqu'il y a un caillot, car il faut le tirer, parce qu'en le tirant on débouche la veine , et qu'alors elle peut fournir la quantité de sang que l'on juge à propos d'évacuer pour le soulagement du malade.

Je regarde celte opération comme une saignée que l'on ferait à la veine-porte même , puisqiie le sang que l'on tire désemplit en même temps non-seulement les veines hémorrhoïdales , mais tous les gros troncs de veines qui vont se décharger dans celui de la veino-porte; telles sont la mésentérique inférieure , dont les hémorrhoïdales ne sont que les branches , la mésentérique supérieure , la splénique, les gastriques, les épiploïques et autres. En désemplissant ces vaisseaux on facilite la circulation dans le mésentère et dans tous les intestins ; le sang de la rate , de l'estomac et de l'épiploon coule avec plus de facilité ; enfin cette saignée , qui supplée à l'évacuation périodique ; peut être faite aux malades qui ne l'ont point , ou qui ne l'ont jamais eue , lorsqu'ils sont fatigués des symptômes que ressentent ceux à qui ce flux habituel et périodique est arrêté ou suspendu. Je m'étonne de ce que bien des gens répugnent à faire cette saignée. La seule raison qu'ils allèguent c'est la crainte de l'hémorrhagie ; mais , si l'on se rappelle les moyens que nous avons donnés pour arrêter le sang, on sentiia combien cette crainte est frivole. D'ailleurs je ne propose cette saignée que pour les hémorrhoïdes externes, où l'on peut arrêter le sang avec autant de facilité qu'on l'arrête à la saignée du bras et à celle du pied : en mettant un tampon lié dans l'anus au-dessus de la saignée , puis un autre au dehors, à travers lequel on fait passer le cordon du premier tampon , tirant l'un , et poussant l'autre en sens contraire , le vaisseau qui se trouve au milieu est assez comprimé pour que le sang s'arrête ; et , pour maintenir cette compression , on replie le cordon du premier tampon dessus la partie externe du second ; on le place entre les fesses , puis on garnit tout cet espace jusqu'au périnée avec des compresses graduées, et l'on soutient le tout par un bandage en T.

Quelques-uns croient que l'application des sangsues est préférable , et que , si l'on ne tire pas assez de sang d'une première application , on les applique une seconde fois , ou même une troisième.

Je réponds à ces objections que la saignée est une opération plus prompte , plus sûre , moins gênante pour le malade et pour le chirurgien que l'application des sangsues , surtout dans le cas dont il s'agit, où je ne les ai jamais vu appliquer avec succès. D'ailleurs , par cette application, on n'évite pas toujours l'hémorrhagie. J'ai été nombre de fois mandé par des malades auxquels on ne pouvait arrêter le sang après l'application des sangsues non-seulement à l'anus en conséquence des hémorrhoïdes , mais aux paupières en conséquence de l'ophthalmie.

Les ayant appliquées à un malade sur deux liémorrhoïdes internes que les efforts pour aller à la selle avaient poussées au dehors , à la fin de l'opération ces liémorrhoïdes rentrèrent ; mais le sang continua de couler , et , pendant vingt-quatre heures , tout ce que put faire celui qui le soignait n'arrêta point l'hémorrhagie. Je fus mandé : je trouvai le malade extrêmement faible; m'étant fait représenter tous les linges et les appareils dont on s'était servi , je jugeai que la perte de sang que contenaient ces linges ne pouvait être la cause d'une aussi grande faiblesse; qu'il fallait que la plus grande partie du sang eût pris la roule du rectum. Suivant celte idée , je pansai le malade avec les deux tampons : le sang ne coula plus ; il fut deux jours avec cet appareil ; il y aurait été plus long-temps sans une envie d'aller à la selle à laquelle il ne put résister ; il rendit un plein bassin de sang caillé avec des matières stercorales. Le sang fluide ne parut plus; mais il rendit, avec ces matières, pendant cinq ou six jours , quelques caillots , qui n'étaient que les reste de son hémorrhagie.

Un de mes voisins , s'étant fait appliquer des sangsues sur des hémorrhoïdes externes, perdait du sang depuis trois jours : quoique la perte ne fût pas bien considérable , puisqu'il vaquait à ses affaires , il s'inquiétait et s'affaiblissait. Je lui fis mettre le derrière dans l'eau froide pendant un quart d'heure; ne pouvant la supporter plus long-temps, il se mit dans son lit; le sang n'étant point arrêté une heure après , il se remit dans son bain froid ; il le supporta une demi-heure, puis se remit au lit; le sang coulant encore un peu , il reprit le bain pour la troisième fois, et fut guéri parfaitement.

Il n'est pas étonnant que le froid arrête le sang : ce remède est connu de tout le monde ; il n'est pas même nécessaire que le corps froid soit appliqué sur la partie , puisque les bonnes femmes passent une clef dans le dos pour arrêter l'hémorrhagie du nez , que l'on prend un glaçon dans les mains , ou qu'on les trempe dans l'eau froide pour le même usage.

§ VI

De la Fistule à l'Anus.

Après tout ce que j'ai dit des abcès qui arrivent au rectum , des ulcères caverneux qui en sont les suites , et des opérations qui leur conviennent , je pourrais me dispenser de traiter en particulier des fistules de l'anus. Je ne devrais rapporter ici que ce en quoi ces

maladies et ces opérations diffèrent essentiellement; mais, si, malgré moi , je suis obligé de faire quelques répétitions , je prie le lecteur de mêles pardonner; je ferai en sorte qu'elles ne lui soient point ennuyeuses.

Les abcès du rectum que l'on a simplement ouverts, ou qui se sont ouverts d'eux-mêmes, soit au dehors, soit dans le rectum, ou qui par la suite se sont ouverts des deux côtés , ne sont , pendant long-temps , que des ulcères caverneux , c'est-à-dire des ulcères profonds , dont l'entrée est étroite et le fond large , des ulcères , en un mot, dont les ouvertures, le fond ni les parois n'ont encore aucune dureté ni callosité ; mais ces ulcères , devenus durs et calleux, changent de nom, et sont appelés fistules.

Si l'on distingue au fondement trois sortes d'ulcères caverneux par rapport à ces mêmes ouvertures, on distinguera aussi trois sortes de fistules à l'anus. L'une aura son ouverture au dehors seulement , et sera nommée fistule externe. L'autre aura son ouverture dans le rectum , et se nommera fistule interne. Enfin on donnera le nom de fistule complète à celle qui perce de l'un et de l'autre côté. Ces fistules peuvent encore différer entre elles par le nombre des sinus et clapiers , ou par le nombre des oiifices qu'elles auront , soit au dedans , soit au dehors : elles différeront encore par la situation de ces ouvertures et par la direction des sinus ; différences qui leur sont communes avec les ulcères caverneux, auxquels on peut recourir. J'ai fait voir, et je ne puis m'empêcher de le redire , que l'ulcère caverneux ne diffère de la fistule que par la dureté et callosité; d'où il s'ensuit que, toutes les choses étant égales d'ailleurs, si les opérations que l'on a à faire aux unes et aux autres sont différentes, la callosité seule doit faire cotte différence. On a pu remarquer que, en opérant sur les ulcères caverneux, je n'ai consenti à l'amputation de la peau et des chairs que lorsqu'elles étaient altérées, trop émincées, ou lorsqu'elles pouvaient rendre les pansemens difficiles et douloureux. Dans les fistules au contraire on doit couper ces lèvres et ces lambeaux , non-seulement s'ils sont altérés , s'ils sont émincés , ou s'ils peuvent rendre les pansemens douloureux ; mais essentiellement il faut les emporter s'ils sont durs et calleux. On ouvrira donc les fistules et leurs sinus ou clapiers comme si elles n'étaient que des ulcères caverneux, pfiis on emportera leurs lèvres, leurs parois, avec toute leur callosité, de manière qu'après l'opération la maladie ne soit plus regardée que comme une plaie récente avec perte de substance. Or , s'il était possible que quelque agent extérieur , autre qu'un bistouri , eût fait une pareille plaie , que ferait-on ? On sait que l'intention générale , dans la cure des plaies , est la réunion , mais que , pour y parvenir , on ôte les corps étrangers , et on arrête l'hémorrhagie , parce que l'un et l'autre s'opposent à

la réunion. Dans la plaie dont il s'agit nous n'avons plus de corps étrang-ers , puisque nous avons emporté les callosités , et , s'il y a héraorrhagie , il faut arrêter le sang par les moyens que nous avons décrits ci-dessus , et alors rien ne peut s'opposer à la réunion , à moins qu'un appareil mal concerté ne devienne corps étranger par sa dureté oa son application peu mesurée. Il ne s'agit donc présentement que de décrire la manière d'emporter ou détruire la callosité. Ou s'y prend différemment, selon les différentes espèces de fistules.

Je suppose premièrement une fistule externe, c'est-à-dire une fistule qui n'a qu'une ouverture , laquelle est en dehors. Ayant le doigt indicateur introduit dans l'anus , on passe dans le trou fistuleux un stylet mousse et médiocrement pliant ; on le pousse avec douceur vers le fond de la fistule, et l'on reconnaît, par son moyen, sa profondeur et sa direction : s'il s'éloigne de l'anus , on retire le doigt, et, à la faveur du stylet, on introduit jusqu'au fond de la fistule une sonde cannelée, dont le bout est ouvert; on tourne le dos de cette sonde du côté de l'anus ; au moyen de sa cannelure on introduit , jusqu'au fond de la fistule, un bistouri demi-courbe, mousse par son extrémité; et, pendant que l'on tient la sonde fixe, appuyée sur le rectum , on écarte le bistouri de la sonde , et l'on coupe plus ou moins , en approchant de la tubérosité de l'ischion , sans que le bout du bistouri quitte la cannelure de la sonde, de manière que ia solution , étant faite , représente un angle dont l'ouverture a pour mesure l'étendue du chemin que le bistouri a parcouru en s'éloignant de la sonde , pendant que le fond que l'on a moins coupé forme la pointe de l'angle : ayant retiré la sonde et le bistouri , on introduit le doigt indicateur , avec lequel on reconnaît plus clairement l'étendue et le progrès du mal. Ce qu'il importe le plus d'examiner c'est le fond de la fistule , la directioii des clapiers s'il y en a , et l'étendue de la callosité ; car , avant que de faire cette première incision , il n'est pas toujours possible de connaître parfaitement toutes ces choses. On introduit donc un stylet mousse pour reconnaître si le fond de la fistule est plus profond que l'on l'a cru d'abord : si cela était , on y introduirait ia sonde cannelée pour le couper de la même manière. Lorsque l'on trouve des sinus ou clapiers , on les coupe suivant leur direction , toujours en se servant du bistouri mousse, conduit par la sonde. Enfin, lorsque l'on est assuré que tous les sinus sont ouverts, il ne s'agit plus que de couper les callosités; comme on ne peut couper plusieurs sinus sans faire plusieurs lambeaux , on commence à couper les callosités par celles qui tiennent à ces lambeaux, parce que, les ayant coupées, on se fait jour dans la fistule; on voit mieux le reste des callosités , supposé qu'il y en ait encore : je dis supposé qu'il y en ait ; car, si l'on peut couper ces lambeaux avec leurs callosités jusqu'à la chair de la première incision que l'on

a faite , il ne sera pas Impossible de les emporter toutes ; mais , s'il en restait malgré les soins qu'on se serait donnés pour les emporter, il faut les accrocher avec une airigne, et, les tirante soi, on les coupe avec le bistouri.

Pour faire cette opération je préfère l'airigne aux ongles , et le bistouri aux ciseaux : les ongles ne saisissent pas si parfaitement les callosités qu'ils ne les laissent échapper : on est obligé de recommencer, et de s'y prendre à plusieurs fois, ce qui fatigue et tourmente beaucoup le malade. De plus souvent les ongles ne peuvent les saisir dans toute leur épaisseur ; on s'expose à ne couper que l'extérieur de la callosité , et , pour emporter ce qui reste , il faut recommencer sur nouveaux frais : avec l'airigne au contraire on saisit la callosité aussi profondément que l'on veut : elle n'échappe point, on la coupe tout entière, et même au-delà s'il se peut, avec facilité et sans danger.

Si, pour couper la callosité, je préfère le bistouri au ciseau, c'est que le bistouri cause moins de douleur, parce qu'il coupe véritablement, au lieu que le ciseau ne coupe qu'en pinçant ou en mâchant pour ainsi dire : de phis, avec le bistouri, on peut emporter la callosité d'un seul coup , ou de deux tout au plus , pendant que j'ai vu donner plus de dix coups de ciseaux pour détruire une callosité qu'un seul coup de bistouri bien conduit aurait emportée.

J'ai vu anciennementquelques praticiens négliger d'emporter ces restes de callosités , se contentant de les scarifier , et disant que la suppuration les détruirait , ou que les bonnes chairs qui croîtraient dans leur intervalle procureraient une réunion aussi solide que si on les avait emportées. Il est vrai que j'en ai vu guérir quelques-uns ; mais j'en ai vu tant d'autres, traités selon cette méthode, à qui il a fallu refaire l'opération, que je ne conseille point de la suivre.

En 1694, dans rhôpital militaire de ComSrai, je fis l'opération de la fistule à lin soldat, qui la portait depuis dix ou douze ans. Celte fistule commençait an bord de l'anus, et se glissait sous la peau, fort près delà tubérosité de l'ischion; elle rendait rarement du pus, mais autrefois elle en avait rendu; on la sentait, en la touchant au dehors , comme le tuyau d'une grosse plume; je la fendis dans tonte sa longueur , les tcguniens ne rendirent presque point de sang : tout Tinlérieur de ce sinus était lisse; en pressant de toutes parts il ne sortait aucune humidité. Je délibérai savoir si je ferais des scarifications ; mais, comme la callosité était mince, je conclus de n'en rien faire: le malade fut de mon avis; les bords de la peau, que j'avais coupés, se cicatrisèrent séparément l'un de l'autre, formèrent une espèce de gouttière, et par la suite cette surface calleuse fit en cet endroit l'olTice de peau.

J'ai vu depuis plusieurs petites fistules , passant même au-delà au bord de l'anus, que l'on a simplement coupées en long , et qui se sont réunies de même; les deux lèvres de la plaie faisant chacune de

leur côté une pendeloque. A la vérité, dans toutes ces fistules , la callosité était peu considérable , et il n'y passait point de sanie , ou si peu que la callosité ne pouvait être que médiocre ; celle même qui y était a pu diminuer depuis la guérison : c'est du moins ce qui est arrivé au soldat dont je viens de parler; car, quelques mois après, l'ayant examiné, je trouvai toute la gouttière que je lui avais faite presque aussi molle que la peau. Je conclus de ces observations que, si ceux à qui j'ai vu scarifier les callosités au lieu de les emporter sont guéris , c'est qu'effectivement ces callosités étaient de la nature de celles dont je viens de parler , ni profondes ni bien dures.

Nous venons de décrire la manière d'opérer la fistule externe de qui le fond du sinus s'éloigne du rectum ; nous allons présentement décrire la manière de couper celles dont le fond s'en approche. Ayant un doigt dans l'anus, et un stylet dans le sinus de la fistule, on conduit l'un vers l'autre pour qu'ils se rencontrent ; et , si , entre la sonde et le doigt , il se trouve beaucoup d'épaisseur , que , du côté de l'anus , le doigt n'aperçoive aucune altération à l'intestin , on coupera cette fistule comme on a coupé la précédente : observant que la grandeur de cette ouverture soit proportionnée à la profondeur du sinus ; car , plus il est profond , plus il faut que cette ouverture soit large.

Si au contraire il se trouve peu de substance entre la sonde et le doigt, qu'on aperçoive quelques inégalités, duretés ou quelques ulcérations ; ou si le stylet qui est dans la fistule passe dans le rectum, que par conséquent la fistule soit complète, dans tous ces cas on est obligé de couper le rectum.

Cette opération ne se fait pas toujours de la même manière, parce que l'ouverture du côté de l'intestin , l'endroit de son altération ou de sa dénudation , n'est pas toujours le même : le siège de ces différentes altérations est quelquefois au-dessus de l'orifice supérieur du sphincter; d'autres fois, plus ou moins bas, dans l'étendue du boyau que le sphincter enveloppe. Supposons la fistule au-dessus de l'orifice interne du sphincter ; pour couper cette fistule , ayant le doigt indicateur dans l'anus, on introduit, par l'ouverture extérieure, une sonde cannelée , pliante , presque pointue par son extrémité. On la pousse pour rencontrer le doigt ; on la passe par l'ouverture intérieure dé la fistule , ou , s'il est possible , on perce au-dessus de ce trou afin de le comprendre dans l'incision que l'on va faire. Alors le doigt, qui reçoit la pointe de la sonde , la dirige vers le bas à mesure qu'on la pousse , et , en la pliant et la poussant successivement, on la fait sortir par l'anus ; ensuite on conduit un bistouri demi-courbe dans la cannelure de la sonde, et l'on coupe tout ce que contient la cannelure de celte sonde; on fait ensuite l'incision que j'ai appelée la gouttière lorsque j'ai décrit la manière d'ouvrir les abcès. Je sais que c'est par elle que plusieurs finissent

leur opération ; et , si je la fais plus tôt , c'est que , étant faite , on distingue mieux les callosités, on prend plus facilement, avec les doigts , tout ce qu'on en doit couper , et l'on a plus d'aisance pour arrêter le sang.

L'opération que je viens de décrire est celle où l'hémorrliagie arrive plus souvent, parce qu'on est obligé de couper le boyau dans l'endroit où il est le plus garni de vaisseaux sanguins. On arrête l'hémorrhagie avec les deux tampons , observant que , dans le cas dont il s'agit , il les faut faire un peu plus gros et longs à proportion , puisque ces deux tampons doivent mutuellement se servir d'appui lorsqu'ils sont poussés ou tirés l'un vers l'autre en sens contraires. Le reste de l'appareil sera plus garni et le bandage plus serré , parce que , dans le cas dont il s'agit , la compression doit être plus forte que dans ceux où le vaisseau qui fournit le sang est plus extérieur , et où le sphincter n'est point entièrement coupé ; la résistance de ce muscle ne sert pas peu à affermir les tampons, et à rendre la compression plus efficace.

Je viens de décrire une opération qu'autrefois peu de gens osaient entreprendre : ils appréhendaient que le sphincter , entièrement coupé , ne laissât aux malades , après leur guérison , la fâcheuse incommodité de rendre involontairement les matières fécales ; de plus ils craignaient l'hémorrhagie. Ces hommes timides , pour éluder de faire l'opération , ne cachaient point aux malades les causes de leur timidité , afin que ceux-ci , saisis de crainte, préférassent de porter leurs fistules au péril d'avoir une incommodité plus grande , ou de perdre la vie.

A l'égard de la perte involontaire des excrémens, je n'ai jamais vu cet accident arriver à ceux à qui j'ai été obligé de couper entièrement le sphincter; et, quand je l'ai vu à d'autres malades qu'aux miens , je l'ai toujours attribué à d'autres causes , comme on le verra par l'observation suivante. S'il était possible que notre art ne fût exercé que par ceux qui le savent; ou si, parmi le grand nombre de ceux qui l'exercent , le public savait distinguer ceux qui méritent particulièrement sa confiance, on ne verrait pas tant de maladies incurables.

Je fus appelé pour voir nn homme qui, depuis un an (ju'il était malade, gardait la chaml)re, ne pouvant se rétablir d'une fistule à l'anus, à laquelle on avait fait l'opération. Il était maigre et décharné, n'avait que rarement de l'appétit; son visage était bouffi le matin ,ct cette l)ouffissure se dissipait quelque temps après qu'il s'était mis dans son fauteuil; mais ses pieds et ses jambes s'enQaicnt pendant qu'il était levé , et se désenflaient pendant la nuit : ceci, joint à la fièvre lente, et à un dévoicment presque continuel, avait mis ce pauvre malade daus une triste situation : mais ce qui le fâchait davantage c'est qu'il rendait involontairement ses matières fécales : il regardait cet accident comme la cause de tous ses maux, et se plaignait de son chirurgien,

parce que plusieurs personnes qu'il avait consuUées lui avaient dit qu'on lui avait coupé le sphincter de l'anus en son entier. Après ce récit, j'examinai l'anus : je le trouvai dur, plein de monticules calleux à la circonférence; sur le milieu de la cicatrice, qui n'avait jamais été bien fermée, s'élevaient des chairs baveuses, desquelles il s'écoulait une sérosité sanieuse. Je ne pus introduire le doigt directement dans l'anus : il me fallut écarter, tantôt à droite, tantôt à gauche, soit des rugosités, soit des monticules en forme d'hémorrhoïdes , qui s'opposaient au passage direct de mon doigl; je ne trouvai rien d'extraordinaire dans la partie large du rectum. Une maladie si fâcheuse m'aurait déconcerté si je n'eusse porté mon jugement que sur ce que je voyais i mais, soupçonnant que le malade pouvait avoir la vérole, je l'interrogeai sur sa vie passée , et il m'en apprit beaucoup plus qu'il ne fallait pour justifier mon soupçon. Je le traitai en conséquence, et il gnérit, non sans peine ; mais il guérit de la vérole , de l'ulcère avec hypersarcose , des dureté^, des callosités , et de la déjection involontaire des excrémens.

De toute cette observation , ce qui intéresse le plus par rapport au sujet que je traite c'est la déjection involontaire. Il est vrai qu'au malade dont il s'agit il s'en fallait beaucoup que l'on eût coupé tout le sphincter; et, quand même tout ce muscle aurait été coupé, on a vu ci-dessus que j'ai des raisons pour ne point attribuer la déjection involontaire à la coupure totale de ce muscle. Quelle en était donc la cause? Je crus devoir l'attribuer à une tente fort grosse , fort longue et fort dure , que l'on introduisait chaque jour dans l'anus , et dont on avait fait usage pendant trois mois. Pendant tout ce temps cette espèce de mandrin avait tenu les fibres du sphincter dilatées ; et, si , après en avoir cessé l'usage , elles n'ont pas repris l'habitude de se contracter , c'est parce que les duretés qui se sont formées pendant l'usage de la tente les retenaient dans cet état de dilatation , de manière que , après avoir cessé l'usage de cette tente , quand même le sphincter aurait eu toute sa force , elle n'aurait pas été suffisante pour fermer l'anus , parce que , étant endurci par les callosités , il ne pouvait obéir à cette contraction. Or, le grand remède ayant fondu ces duretés, le rectum étant devenu souple et obéissant aux contractions du sphincter, la déjection involontaire a dû par conséquent cesser.

On voit , par ces observations , que ce n'est point la coupure totale du sphincter qui cause la déjection involontaire des excrémens , et que les chirurgiens timides dont j'ai parlé ailleurs pouvaient le couper sans causer l'accident qu'ils craignaient ; mais je leur pardonne la peur qu'ils avaient de l'hémorrhagie : il est aisé de concevoir l'embarras dans lequel se trouve un chirurgien novice lorsque, en faisant cette opération, il a coupé un vaisseau dans un lieu si profond , où il n'atteint qu'à peine avec le doigt. Je blâme pourtant moins le chirurgien timide que ceiui dont les entreprises vont jusqu'à la témérité.

Un jeune homme hardi, même un peu téméraire, vint me consulter tant sur ce qu'il avait fait que sur ce qu'il avait dessein de faire dans un cas sem-

blable à celui que je viens d'exposer. Ayant fait l'opération d'une fistule an» dessus du sphincter, et ayant, comme il le devait, coupé en entier ce muscle, il y eut une hémorrhag-ie considérable. « J'ai , me dit-il , pour arrêter le sang, » poussé successivement sur ce vaisseau plusieurs bouvdonnels, et rempli » l'anus jusqu'au dehors; ne voyant plus couler le sang, j'ai élevé au-dessus » \m point d'appui, et retenu le tout avec un bandage en T. Je crus avoir » réussi dans mon entreprise ; mais ce vaisseau apparemment n'était pas exac- » tement pressé : le sang coulait , et, ne pouvant sortir par l'anus, qui était » totalement bouché par les bourdonnets, il a remonté dans le rectum. Je fus » mandé avec précipitation par le malade , que je trouvai faible, quoique agité » par des coliques, et par une envie pressante d'aller à la selle. A peine eus-je » 6té le bandage que le malade satisfit son besoin , et jeta, pêle-mêle avec les » bourdonnets , une prodigieuse quantité de sang , tant caillé que flnid'e, et se » sentit soulagé. Quoique la compression que je lui avais faite ne me parûtpas » suffisante, j'osai cependant la tenter une seconde fois, dans l'espérance de » réussir en la faisant plus forte , soit en portant les bourdonnets plus avant , » soit en serrant davantage le bandage; mais je ne réussis pas mieux.

» Appelé de nouveau chez le malade, qui était agité des mêmes accidens, » je levai l'appareil, et il fut soulagé après une évacuation considérable de » sang semblable à la première. Je voulus tenter la ligature, mais il me fut » impossible de la faire dans un lieu si profond et si étroit. Enfin je crus qu'un » bouton de vitriol, bien placé, et soutenu par un appareil semblable au » précédent, réussirait mieux : en effet j'ai arrêté le sang ; mais il est survenu » au malade des accidens si fâcheux que j'implore votre secours. » J'allai avec lui chez le malade : je le trouvai tourmenté de vives douleurs dans le rectum et dans tout l'abdomen, accompagnées de hoquets et de vomissemens; les muscles du bas-ventre étaient en coQvulsion, de manière qu'il était dur et plat, que la poitrine, tirée en bas par les muscles en convulsion, ne pouvait se dilater , et que le malade étouffait : peut-être serait-il mort sans une saignée du bras que j'eus le courage de lui ordonner , et qu'il supporta, malgré l'extrême faiblesse dans laquelle il était. J'ordonnai une potion cordiale calmante, qu'il prit par cuillerées. Nous y retournâmes quatre heures après : ses douleurs étaient diminuées; cependant je le fis saigner une seconde fois. Le lendemain , quarante-huit heures après l'application du boulon de vitriol , comme le malade ne souffrait point de douleur dans le rectum, et qu'il n'avait nulle envie d'aller à la selle, onn'ôta que l'extérieur de l'appareil; on appliqua des compresses trempées dans le vin chaud et un nouveau bandage. Le lendemain il eut envie d'aller à la selle; le bandage étant levé, l'appareil, et le bouton de vitriol même, tout sortit avec fort peu de sang caillé, mais plus noir qu'à l'ordinaire , et tel qu'il est dans toutes les plaies où l'on se sert de vitriol. Il sortit sur la fin quelques matières fécales et quelque peu de sang clair; mais, malgré cela, comme il y avait lieu de croire que le sang était solidement arrêté, on se contenta, pour tout pansement, d'introduire par l'anus une mèche longue, médiocrement grosse , mais mollette, et imbibée d'un digestif liquide- Cette espèce de baume, substitué à la place du bouton, rendit le calme à toutes les parties que le vitriol avait affcclces : le malade passa le reste du jour et la nuit fort tranquillement : on continua de le panser de même; la suppuration s'établit. Mes soins n'étant plus nécessaires, je cessai de voir le malade. J'ai appris qu'il avait été entièrement guéri en cinquante jours; mais que, au lieu de rendre involontairement ses excréniens, il lui était resté un' rétrécis-

sèment considérable du rectum, tel qu'il ne pouvait rendre les nialiéres stercoiales épaisses qu'après les avoir délayées par quelques lavemens.

Je n'ai point revu la personne qui fait le sujet de cette observation: si je l'avais examinée , je me persuade que j'aurais trouvé dans le rectum une crispation telle que celle dont nous avons parlé ci-dessus: mais je peux dire qu'il était fort heureux d'en avoir été quitte à si bon marché.

Quoique ce jeune chirurgien ait arrêté cette hémorrhagie avec un bouton de vitriol, je ne Crois pas que jamais il s'en serve en pareil cas; mais il ne suffisait pas qu'il connût l'extrême danger auquel il avait exposé le malade , la charité voulait que je lui fisse part de mes lumières, qui, quoique faibles, pouvaient l'éclairer. Je lui fis sentir que , pour arrêter le sang par la compression, il ne suffisait pas de porter des bourdonnets au-delà du vaisseau ouvert ; qu'il fallait une force qui les empêchât de se perdre dans la partie large du rectum , et qui les poussât , de haut en bas , en sens contraire à ceux que l'on pousse de bas en haut. Je lui montrai la manière de se servir des deux tampons , et il me promit d'en faire un bon usage.

A l'égard de la ligature , il n'était pas nécessaire de lui dire qu'on ne pouvait la pratiquer lorsque le vaisseau était profond , puisqu'il l'avait éprouvé lui-même. Je lui fis connaîlre qu'elle pouvait être possible et utile lorsque le vaisseau coupé se trouvait au bord de l'anus ou de la vulve ; mais qu'il faut éviter , autant qu'il se peut , de comprendre dans cette ligature quelques portions de la membrane de l'intestin ; qu'une fois , ayant lié cette membrane avec le vaisseau , je fus obligé de la couper par rapport aux accidens qui survinrent , accidens semblables à ceux que cause la ligature des hémorrhoïdes dont j'ai parlé.

A l'égard des styptiques , le bouton de vitriol est le moins convenable de tous ceux qu'on peut employer, il n'est pas simplement styptique, ii brûle et fait escharre ; de plus, en se fondant, il s'étend beaucoup plus loin que le vaisseau , et fait, sur les parties voisines , des impressions non-seulement inutiles , mais dangereuses ; l'eau styptique , et spécialement celle de Rabel , me paraît préférable ; mais, pour s'en servir, il faut que le tampon qu'on a trempé dans celle eau , soit bien exprimé avant que de l'appliquer sur le vaisseau ouvert, parce que la liqueur s'étendrait inutilement et désavantageusement sur le voisinage ; il faut de plus que le doigt avec lequel on applique ce bourdonnet le tienne appuyé long-temps avant que de placer le reste de l'appareil. Cet appareil doit être compressif; car, sans la compression, qui retient et appuie les styptiques sur le vaisseau , on arrêterait rarement les hémorrhagies : mais , si cette compression est exacte, elle suffit seule pour arrêter le sang : pourquoi ne la pas préférer à la ligature quand elle est difficile , et

aux styptiques lorsque le vaisseau qui fournit est dans une partie où il serait dangereux de les appliquer ?

Quoique, dans le chapitre de l'Amputation et de rAnévrisme, je traite fort amplement la matière des hémorrhagies , j'ai cru ne pouvoir me dispenser de m'étendre sur celles du rectum , parce que j'ai vu plusieurs malades qui , pour ne s'être pas mis en de bonnes mains, sont morts, ou de l'hémorrhagie même, ou des accidens fâcheux qu'elle entraîne après soi ; mais , pour éviter cette hémorrhagie , ne pourrait-on pas faire l'opération de la fistule sans couper le sphincter, quoique l'ouverture interne du boyau soit au-dessus de ce muscle ? Oui sans doute , il est des cas où la chose est impossible, non-seuiement aux fistules , mais aux grands abcès ; je l'ai faite plusieurs fois avec succès de la manière qui suit.

Après avoir reconnu que la fistule pénétrante ou non pénétrante s'étend au-dessus du sphincter , j'introduis une sonde creuse , fermée par son bout, et, dans cette sonde , je passe un bistouri droit, long, étroit ; l'ayant poussé jusqu'au bout de la sonde , je fais une incision , qui , du trou fistuleux , s'étend vers la tubérosité de l'ischion ; elle est plus ou moins étendue , selon que le sinus est plus ou moins profond. Sa forme extérieure est précisément celle de l'incision que l'on nomme vulgairement la gouttière. Pour la faire avec dextérité et sans crainte , le bout du bistouri ne doit point sortir de la cannelure de la sonde ; de sorte que , si l'on écarte le bistouri de la sonde, ce n'est que par en haut : de cette manière cette incision est fort large au dehors, et se termine en pointe au fond de la fistule.

Ce n'est pas que cette incision doive être toujours si étroite dans son fond : on connaîtra la nécessité de la faire plus large en mettant le doigt dans l'incision , et le portant jusqu'au fond de la fistule : si on le trouve large, on introduira, le long du doigt, le bistouri mousse , et on coupera , de ce fond et des chairs , ce que l'on jugera convenable , mais toujours dans l'alignement de l'incision que l'on a faite. Ayant suffisamment dilaté ce fond, on fait deux autres incisions aux côtés de l'anus, l'une en devant, l'autre en arrière, le doigt servant toujours de guide au bistouri mousse , coupant beaucoup de chair et de peau , mais ménageant toujours le fond , à moins qu'il ne soit calleux : cette incision étant faite ressemble à un T, depuis l'extérieur jusqu'au plus profond, avec cette différence néanmoins que, de large et spacieuse qu'elle est au dehors, elle se rétrécit insensiblement jusqu'au fond : mais elle change bientôt de figure lorsque l'on emporte les callosités , ce qui se fait de la manière que j'ai décrite ci-dessus , excepté qu'il ne faut point emporter celles qui seraient à l'ouverture percée dans le boyau : on augmenterait inutilement cette ouverture, puisque ces callosités, qui ne sont pas considérables, se fondent, comme on le verra par la suite.

C'est donc dans ce fond, au-dessus du sphincter, que l'intestin se

trouve tlémidé ou percé; c'est là aussi qu'il faut porter le premier bourdonnet, lié d'uu fil assez long; sur celui-ci, et à sa circonférence, on en place plusieurs autres, qui tous son liés, puis on achève de remplir la plaie d'autres bourdonnets , non liés , mais plus gros, qui seront assez pressés pour écarter les lèvres de la plaie sans les blesser ; on soutient le tout par des compresses et un bandage convenable.

S'il y avait béraorrhagie, on l'arrêterait par des bourdonnets secs appliqués sur l'embouchure du vaisseau; ef, en ce cas, ces premiers bourdonnets seraient soutenus par d'autres plus pressés , par des compresses et un bandage plus serré. N'ayant point coupé le sphincter, on n'a point à craindre que les bourdonnets s'échap^ peut dans le rectum ; ils sont affermis par le bandage qui les pousse de bas en haut , et par la résistance du fond de la plaie ; de manière que, le vaisseau étant comprimé , l'hémorrhagie s'arrête facilement. Cette hémorrhagie n'est point inquiétante ; car, si, après l'application de l'appareil , le sang ne paraît point au dehors, on doit être assuré qu'il est arrêté ; au lieu que , dans l'hémorrhagie dont nous avons parlé ci-dessus , quoique l'appareil extérieur ne paraisse point saigneux , on peut craindre que le sang ait pris la route du rectum , et qu'il y ait hémorrhagie en dedans plus fâcheuse que celle qui paraît au dehors.

S'il y a eu hémorrhagie et qu'on l'ait arrêtée , ainsi que je viens de le dire , on ne lève le premier appareil que deux jours après, à moins que le malade ne souffre, auquel cas on peut relâcher son bandage , mais avec circonspection. Ayant levé le premier appareil , on en applique un semblable , excepté que les bourdonnets sont trempés dans un digestif; ayant soin sur-tout de lier ceux que l'on applique , dans le fond de la plaie, sur l'endroit où l'intestin est percé ou dénudé.

Si le malade a besoin d'aller à la selle, comme l'anus n'est point bouché , on peut l'y présenter sans être obligé de le panser. On le place sur le bord de son lit, appuyé sur le côté sain ; on lève seulement le bandage et les compresses ; et, pendant qu'on retient avec la main le reste de l'appareil contenu dans la plaie, il rend ses excrémens , soit sur une alaise, soit dans une espèce de hausse-col , qui se termine en entonnoir , et qui est assez long pour conduire les matières dans un bassin. Cette manière de recevoir les excrémens est bien plus commode et bien plus propre que la première. Lorsque le malade a été à la selle , et qu'on l'a bien essuyé , on replace les compresses trempées dans le vin chaud , et l'on remet le bandage. Quand la suppliration est établie , et que les chairs paraissent bien conditionnées , on gêne un peu moins la plaie en diminuant la quantité des bourdonnets ; on la gêne encore moins quand on s'aperçoit que le fond se remplit et se consolide; mais, avant que de se relâcher

sur ce point , il faut porter le doigt dans l'anus pour examiner ce qui se passe à l'endroit de la dénudation ou de la perforation de l'intestin ; car l'opération que j'ai décrite se fait pour l'un et l'autre cas. Si l'on ne trouve aucune inégalité ; si ce lieu est solide ; si, ayant en même temps un doigt au fond de la plaie , on aperçoit de l'épaisseur et de la fermeté entre l'un et l'autre doigt, on continue de moins gêner la plaie afin de parvenir plus tôt à la consolidation; et, si, ayant examiné l'intérieur du rectum , on avait trouvé des dispositions contraires , on continuerait les premiers pansemens jusqu'à ce que les choses fussent parvenues au point désirable , c'est-à-dire que , s'il y avait encore quelques duretés à l'endroit du trou f stuleux , on ne doit pas désespérer qu'elles ne se fondent : c'est ce que j'ai vu plusieurs fois arriver avant que la plaie extérieure fût entièrement consolidée.

Par cette opération j'ai évité plus d'une fois de fendre le rectum , ce qui n'est pas un petit objet. Suivant cette méthode , les fréquens besoins d'aller à la selle , la laxité du ventre et le dévoiement même sont bien moins à craindre , et n'interrompent presque pas la cure , puisque le malade peut aller à la selle sans qu'on soit obligé de le panser ; au lieu que , quand on coupe le rectum , il faut ôter l'appareil qui bouche l'anus pour que le malade aille à la selle; les matières fécales se répandent dans la plaie, l'irritent et la salissent ; on est obligé de la nettoyer par des injections , de fausses tentes ou des tampons de charpie qui la fatiguent encore, malgré la dextérité de la main qui les emploie. Si le malade ne se présentait qu'une fois par jour au bassin , cet inconvénient serait supportable , le mal serait bientôt réparé ; mais , dans un dévoiement où le malade va continuellement à la selle , que doit devenir une plaie qui , pour ainsi dire , à chaque instant , est irritée par la fréquence des pansemens, par le passage des matières stercorales et par les soins même que l'on prend de la nettoyer ; soins dont l'exactitude doit être d'autant plus grande que la matière du dévoiement est plus acre et plus pénétrante que ne sont les matières liées? que peut devenir une plaie qui, continuellement irritée, n'est pas délivrée d'une douleur qu'il en succède une autre? La fièvre continue, l'inflammation, la gangrène, le reflux des matières purulentes , tant d'autres accidens et la mort même doivent en être les suites.

On ne peut pas toujours ouvrir l'abcès ni faire l'opération de la fistule qui perce le rectum au-dessus du sphincter de la manière que j'ai décrite ci-dessus , c'est-à-dire sans couper ce muscle. Comme , en suivant cette méthode , on ne fait ouverture qu'au dehors de l'anus , il paraît difficile que l'ouverture intérieure puisse se consolider : c'est pourquoi ma proposition a paru nouvelle à quelques personnes qui ont bien voulu me communiquer leurs doutes. Voici , eu peu de mots , ce que j'ai cru pouvoir y répondre :

1» On a vu , par tout ce que j'ai dit , que je eonviens que la callosité du boyau , dans les fistules complètes , la pourriture et la gangrène dans les abcès , nous obligent non-seulement de fendre l'anus , mais d'en emporter une grande partie et quelquefois tout ; 2° on sait qu'il a été un temps que l'on croyait incurables les plaies perçant la vessie, l'estomac et les intestins : l'expérience nous a appris le contraire ; et , en traitant des plaies du ventre , j'en rapporterai un grand nombre de cures , qui auraient paru miraculeuses à nos anciens. Il est vrai que trois grands obstacles semblent s'opposer à la réunion de l'intestin , et la rendre plus difficile ici qu'ailleurs , et c'est ce qui m'a été objecté. Le premier obstacle est le peu d'épaisseur des intestins ; le second est leur mouvement continuel , et le troisième , le passage des matières stercorales que renferme leur cavité ; trois obstacles considérables , mais auxquels la nature et l'art peuvent remédier.

Le peu d'épaisseur des intestins a fait regarder leurs plaies comme difficiles à se réunir : ces plaies , dit-on , n'ont pas assez de cavité pour que les sucs nourriciers puissent s'y amasser ; ces sucs , se répandant en dehors, ou tombant dans la cavité de l'intestin, ne peuvent agglutiner les lèvres de la plaie ; cela pourrait avoir lieu s'il était vrai que , pour que la réunion se fit , il fallût que les sucs nourriciers restassent dans la plaie ; mais on sait que ce qui s'en répand dans la plaie est un superflu qui fait la suppuration ; au lieu que les sucs nourriciers que la nature destine à la réunion sont ceux qui , loin de s'épancher, s'agglutinent à l'orifice des vaisseaux, ne les abandonnent pas , et deviennent vaisseaux eux-mêmes. Les sucs, qui séjournent dans la cavité d'une plaie , et qui sont destinés à la suppuration , seraient donc plutôt un obstacle à la réunion : ainsi la facilité qu'ils ont de tomber dans la cavité de l'intestin , ou de se répandre au dehors , serait plutôt favorable que désavantageuse à la réunion. Je traiterai plus au long cette matière dans les plaies du bas-ventre, où les intestins sont percés. A l'égard des plaies du rectum , on peut assurer que les trois obstacles dont on a parlé ne peuvent rien contre leur réunion. Cet intestin est épais et beaucoup plus charnu que les autres ; et , lorsque les anciens ont dit que les plaies des intestins étaient difficiles à guérir, ils en ont excepté les plaies des gros intestins, et particulièrement celles du rectum. Il faut ajouter que la structure de l'intestin rectum est tout-à-fait favorable à cette réunion ; ses fibres charnues longitudinales sont épaisses , fortes et nombreuses ; la contraction de ses fibres et celle des releveurs de l'anus, qui tirent en même sens, replient cet infestin sur lui-même , de manière que , quand la solution «le continuité de cet intestin serait plus considérable que je ne la suppose , il est impossible que la contraction de ces muscles , en plissant l'intestin , n'en rapproche les bords. Mais pourquoi vouloir

o86 TRAITÉ DES MALADIES CHIRURGICALES.

expliquer un fait constant et confirmé par tant d'expériences? N'a-t-on pas un nombre de fistules complètes , qui , après avoir laissé passer pendant plusieurs années les vents et les matières fécales, ont été guéries sans opération?

Je devais faire l'opération d'une fistule complète que j'avais sondée , j'avais même préparé le malade ; mais l'opération fut faite par un autre , qui , n'en sachant pas davantage , se contenta de ne dilater que l'orifice externe de la fistule; et cependant, à ma honte, le malade fut guéri: ce que jusqu'alors je n'avais pas cru possible. Enfin il nous arrive tous les jours de guérir d'anciennes fistules à l'anus , complètes , et même compliquées de fistule au périnée , sans y faire aucune opération , et cela par la seule administration du grand remède , parce que ces fistules sont véroliques.

Le second obstacle à la réunion des plaies des intestins est le mouvement dans lequel on les suppose êlre continuellement : or l'intestin rectum , attaché à l'os sacrum et aux autres parties voisines , a si peu de mouvement qu'on peut le dire en repos, excepté lorsqu'on va à la selle, et ce temps est fort court; il sera même long-temps dans ce repos , et on remédiera en même temps au troisième obstacle , si, après avoir évacué les gros excrémens , l'on fait observer au malade une diète sévère , un régime tel qu'on évite la quantité des excrémens et la laxité du ventre ; car on ne peut pas nier que le passage des excrémens, continuel ou trop fréquent, ne soit un obstacle à la réunion.

Il résulte de tout ce qui vient d'être dit que l'opération, telle que je l'ai décrite , doit réussir , à moins qu'il n'y ait quelques causes particulières : en effet une grande incision au dehors , dont le fond parvient au plus près possible de la plaie de l'intestin , d'un intesîin en repos , et dans lequel il passera rarement des matières fécales , si l'on prend pour cela toutes les mesures que j'ai rapportées ci-dessus; d'un intestin enfin qui , se repliant sur lui-même par la contraction de ses muscles , approche , affronte et réunit , pour ainsi dire , les lèvres de la plaie plus avantageusement que ne le feraient ailleurs ni sutures ni bandages.

Malgré le succès que j'ai eu dans cette opération , je ne pi'étends pas insinuer qu'il faille toujours opérer de même ; j'avouerai de plus que , quand l'ouverture intérieure est proche de l'anus , on est plus sûr de guérir le malade en coupant l'intestin qu'en ne le coupant pas; mais, lorsque cette ouverture est au-dessus du sphincter , le danger est trop grand pour ne pas tenter de l'éviter , s'il se peut, par les moyens que j'ai proposés.

Après avoir décrit les opérations dans lesquelles on est obligé de couper entièrement le sphincter, je vais décrire celles dont le fond se termine à ce muscle , et dont l'ouverture ou la déijudation se trouve plus ou moins près de la marge de l'anus.

ULCÈRES. o87

Ayant introduit dans l'anus le doigt indicateur d'une main , on porte dans le trou fistuleux une sonde cannelée dont la pointe est un peu tranchante , avec laquelle on perce le boyau au-dessus de l'ouverture s'il y en a, mais toujours au-dessus de la callosité s'il est possible ; le doigt indicateur qui est dans l'anus reçoit la sonde , en dirige la pointe vers le bas, et successivement, à mesure qu'on la pousse, il la dirige et la fait sortir par l'anus : plus l'endroit est éloigné de l'anus , plus la courbure de la sonde est grande , et plus cette courbure renferme de parties qu'il faut couper. Quelques-uns se contentent de conduire un bistouri courbe dans la cannelure de la sonde , et de fendre tout ce qui y est renfermé ; ils emportent ensuite les deux lèvres de la plaie avec les callosités qu'elles contiennent, puis ils augmentent l'angle inférieur de la plaie par une dernière incision qu'on appelle la ^ottifiere. L'amputation des callosités, dans le cas dont il s'agit, n'est pas une chose bien -facile; quand même, au lieu des doigts , on se servirait de l'airigne , tant pour saisir les lèvres de la plaie que les callosités , cette opération serait toujours vétilleuse , longue et très-douloureuse.

Ceux qui ont éprouvé ce que je dis préfèrent l'aiguille d'argent pleine, longue d'un pied et très-pliante : avec cette aiguille, après avoir entilé la fistule de dehors eu dedans , et en avoir fait passer la pointe au dehors, ils rapprochent les deux extrémités pour en faire une anse , et, tirant à eux, ils coupent plus bas que l'ans'e, et emportent tout ce qu'elle contient. Cette méthode n'est pas sans défaut : en joignant ensemble les deux bouts de l'aiguille on rapproche si considérablement les deux ouvertures de la fistule que tout ce qui est renfermé dans l'anse est plissé l'un sur l'autre ; ce qui fait qu'on cause beaucoup de douleur en coupant , et que, après le coup de bistouri , la peau , les chairs , l'intestin et les ouvertures même des fistules se trouvent irrégulièrement coupés. Il arrive quelquefois qu'en coupant on rencontre l'aiguilk-; ou, si, pour l'éviter, on enfonce davantage le bistouri, on peut couper au-delà de ce qu'il est nécessaire, et ouvrir même quelques vaisseaux : ce que l'on aurait évité si l'on n'eût coupé que le nécessaire. J'ai vu aussi que , dans la crainte de couper trop avant , on approchait le bistouri trop près de l'aiguille ; que celle-ci s'échappait de l'une de ces ouvertures , quelquefois de toutes les deux ; de manière que la portion demi-coupée restait encore attachée à l'anus avec le reste des callosités. Cette opération mal commencée s'achève rarement à la satisfaction du chirurgien , et encore moins à celle du malade , qui souffre le double de ce qu'il aurait dCi souffrir, et qui n'est pas aussi sur de sa guérison qu'il l'aurait été si l'opération avait été faite avec régularité. Pour éviter de tomber dans ces inconvéniens, au lieu de rapprocher les bouts de l'aiguille pour en former une anse , je les écarte ; et , pendant que quelqu'un tient le gros bout de

o88 TIUITÈ DES MALADIES CHIRURGICALES.

l'aiguille et la peau tendue , j'introduis le doigt indicateur dans l'anus au-dessus de l'endroit où passe l'aiguille ; je glisse un bistouri demi-courbe , dont la pointe est mousse , dans la courbure de mon doigt, jusqu'au-dessus de l'endroit traversé par l'aiguille, et je coupe du dedans en dehors jusqu'un peu au-delà du trou fistuleux externe ; je lais une semblable incision de l'autre côté , c'est-à-dire que , à la faveur du doigt qui est dans l'anus , et qui me sert de sonde , j'introduis le bistouri dans l'endroit où j'ai commencé la première incision, et je coupe de même du dedans en dehors jusqu'à ce que j'aie trouvé la fin de la première incision au-delà du trou fistuleux externe.

On voit, par cette description, que ces deux incisions, jointes par leurs extrémités , sont éloignées dans leur milieu , et qu'elles forment deux croissans dont les courbures sont à contre-sens l'une de l'autre ; de sorte que la chair qui tient à l'aiguille a la figure d'une feuille de laurier , étroite ou pointue par ses deux extrémités , et large dans son milieu , plus ou moins selon que les callosités sont plus ou moins étendues , et c'est ce dont il faut être assuré avant que de commencer l'opération ; car , selon l'étendue de ces callosités, on donne plus ou moins de courbure à ces deux incisions : alorsje rapproche les deux bouts de l'aiguille, je forme l'anse , et j'achève de couper tout ce qu'elle contient , observant d'y comprendre , s'il est possible , toutes les callosités. Si , malgré les soins que je prends de les emporter toutes par cette seule incision , il en restait quelques-unes , je me servirais de l'airigne pour les accrocher et les emporter. Si le trou extérieur de la fistule est fort éloigné de l'anus , l'angle extérieur de l'incision peut servir de gouttière ; mais , si cet angle est trop proche de l'anus , on donne un coup de bistouri pour étendre cet angle vers l'ischion ; et c'est ce coup de bistouri qui forme la gouttière.

Plus le trou qui perce le rectum est proche de l'anus , plus l'opération est facile à faire ; et , comme la fistule est mohis profonde , on n'a pas besoin d'une si longue aiguille ; la sonde ordinaire et pliante suffit ; elle a assez de longueur pour qu'on puisse facilement la faire sortir par l'anus , on ia courbe moins , et par conséquent les deux incisions, en croissant, se font avec plus de facilité. Dans toutes ces opérations on coupe le sphincter depuis l'endroit où la sonde l'a perce jusqu'au dehors ; mais on n'emporte cette portion fendue du sphincter que lorsqu'elle est calleuse. Toutes ces fistules peuvent avoir des clapiers , et on les ouvre comme il a été dit ci-dessus : on peut trouver des brides , c'est-à-dire des espèces de cordes qui vont d'une paroi à l'autre : toutes ces brides doivent être coupées , et même on les emporte quand elles sont dures ; mais il ne faut pas prendre pour brides la membrane interne du rectum ou le rectum même quejai vu quelquefois avoir élê détaché du sphincter par ceux

qui, mal à propos et sans nécessité, poussent durement leur doigt dans l'anus, et qui, pour chercher scrupuleusement des brides, en font lorsqu'il n'y eu a pas ; il y en a beaucoup dans les abcès dont nous avons parlé ci-dessus ; mais il s'en trouve peu dans les fistules.

Cette observation que je fais sur les brides a occupé beaucoup les chirurgiens sur la fin du siècle passé. On sait que, après l'opération qui fut faite à LouisXIV, cette opération fut plus commune, non pas qu'il y eiit plus de fistules qu'autreiois, mais parce que bien des gens, qui cachaient cette infirmité, osèrent la déclarer; plusieurs même, pour faire leur cour, se firent faire l'opération : elle devint, pour ainsi dire , à la mode ; et , comme la ville imite la cour , on en fit un si grand nombre à Paris que , pendant un temps , on ne parlait que de fistule : elle semblait mériter seule l'attention des chirurgiens. Cependant, malgré tous les soins que l'on se donnait pour perfectionner cette opération , on entendait souvent parler de gens à qui elle n'avait pas réussi , et auxquels on la faisait de nouveau. Les grands maîtres qui y étaient appelés ne se taisaient pas sur la cause qui avait rendu l'opération infructueuse ; mais , entre celles qu'ils accusaient, les callosités, les sinus et les brides mal coupées étaient les principales. Comme on les appelait souvent pour être témoins de cette opération , ils portaient leur doigt de tout côté , et disaient à l'opérateur : Coupez ici, coupez là; c'est une bride, c'est une callosité. J'ai vu quelquefois que , en finissant de couper ces prétendues brides , le sang sortait en abondance ; et, en conséquence , il fut ajouté au précepte que , avant que de couper les brides , on les examinerait assez long-temps avec le doigt pour observer si ces brides prétendues ne seraient point quelques artères. Ces brides isolées , qui sont attachées aux parois des ulcères d'un côté à l'autre , ne se trouvent communément , comme je l'ai dit , qu'aux grands abcès ou aux ulcères caverneux ; on en trouve rarement aux fistules. Quoi qu'il en soit, ces espèces de cordeç , isolées de toutes parts , et ne tenant que par leurs extrémités , fussent-elles des artères , il les faut couper , parce qu'elles ne se réuniraient point, et que d'ailleurs il est facile d'en arrêter l'hémorrhagie ; dans les fistules, s'il s'en trouvait, ce que je n'ai jamais vu , il les faudrait couper de même.

Les véritables brides qu'il est absolument nécessaire de couper dans l'opération de la fistule sont celles qui sont dures et calleuses ; celles qui, dans la suite, par leur gonflement , rendraient l'ouverture de l'ulcère trop étroite; celles enfin qui , étant plus avant dans l'ulcère, pourraient empêcher de porteries bourdonnels jusqu'au fond. Ces dernières sont ordinairement des membranes ou des expansions aponévrotiques , qui ont échappé au bistouri dans les premières incisions , ou qui , par la douleur , se sont tendues après l'incision faite. Le bord de l'anus , quand il n'est pas bien coupé , forme

souvent une bride qui interrompt beaucoup les pansemens, et qui rend quelquefois la cure longue et difficile.

Pour expliquer comment cette bride se forme il est nécessaire d'avoir recours à un point d'anatomie que bien des gens ignorent. Ceux-là ne savent pas qu'il y a deux sphincters à l'anus : l'un interne , que lout le monde connaît , et que j'appele intestinal à cause de sa situation ; l'autre extenie , que j'appelle cutané parce qu'il est attaché à la peau de la même manière que le muscle orbiculaire est attaché aux paupières ; et , de même que ce muscle entrouvre l'orbite de la largeur de plus d'un doigt, le sphincter externe entrouvre le dehors de l'anus , et s'étend extérieurement sous la peau , à laquelle il est attaché , de l'étendue de plus d'un pouce à toute la eirconférence. Ces deux sphincters sont unis et continus l'un à l'autre. On sait de plus que , quand nous allons à la selle, surtout lorsque nous rendons des matières dures, la membrane interne du rectum sort de l'anus, et que l'anus luimême sort plus ou moins de ses bornes. Pendant que ces matières sont poussées du dedans au dehors , les muscles releveurs sont en contraction : ces deux mouvemens opposés facilitent leur sortie. Quand les excrémens sont sortis , l'action continuée des releveurs replace le sphincter et la membrane , et tire en même temps la portion du sphincter externe la plus proche , de manière que les fibres circulaires de ce muscle sont tirées d'un demi-travers de doigt dans l'anus ; et , comme elles sont attachées à la peau , elles la tirent dans l'anus avec elles ; d'où il résulte que , si , dans l'état naturel, la membrane interne sort d'un demi-doigt pendant que l'on va à la selle , la peau entre d'un demi-doigt dans l'anus après qu'on y a été. Il est avantageux que la membrane interne obéisse aux excrémens , et sorte avec eux ; car , si elle résistait , les excrémens durs , qui sont poussés avec force , écorcheraient cette membrane , et causeraient beaucoup de douleur. Il £st nécessaire aussi que , après avoir été à la selle , le sphincter externe et une portion de la peau à laquelle il est attaché entrent dans l'anus ; car , si la membrane interne du rectum venait jusqu'au bord , elle serait exposée au froissement et à l'action dés corps extérieurs : ainsi la peau replissée en dedans l'en garantit , et lui sert de rempart.

Après cette digression anatomique, il est facile d'expliquer pourquoi, quand le, bord de l'anus n'est pas bien coupé, il peut se former une brfde qui interrompt souvent dans les pansemens , et qui rend la cure longue et difficile.

Quand , en faisant l'opération des petites fistules , on ne coupe pas totalement le sphincter externe, ce qui reste de ce muscle se contracte et se trouve le lendemain fout ati bord de l'anus avec la portion de la peau à laquelle il est attaché, ce qui forme une voûte sous laquelle on peut fourrer le doigt , qon pas du côté du rectum ,

mais du côlé de la fesse. J'ai viî plusieurs fois être obligé de fendre cette bride , parce qu'elle empêchait de porter facilement l'appareil dans, le fond. C'est ce muscle qui nous a engagé de faire l'incision appelée gouttière. Si , en faisant cette incision , on ne coupe pas toutes les fibres du sphincter externe , celles de la circonférence qui se trouveront entières , se mettant en contraction , rapprocheront de l'anus la pointe de la gouttière , et cette incision se trouvera de la moitié moins longue qu'elle n'était quand on l'a faite ; mais c'est encore pire lorsqu'on ne fait point du tout cette incision : le sphincter externe , qui reste presque en son entier , et avec toute sa force , tire la peau vers l'anus , et le lendemain on trouve l'incision que l'on a faite en opérant presque cachée dans l'anus. Ces observations prouvent bien la nécessité de faire la gouttière ; mais elles prouvent en même temps que , pour la rendre utile , il faut qu'elle soit longue et profonde , afin que le sphincter externe soit coupé dans toute sa largeur et dans toute son épaisseur. Celte structure du sphincter nous sert encore à rendre raison pourquoi de fort petits abcès, qui se forment à la marge de l'anus sans intéresser le rectum, deviennent souvent fistuleux, soit qu'ils s'ouvrent d'eux-mêmes ou qu'on les ouvre. Nombre de ces abcès ne deviennent fistuleux que parce que le foyer du pus est toujours au-dessous du sphincter externe ; la matière en tient les fibres écartées ; et , quand elle s'est fait jour , ces fibres se rapprochent de l'anus , et , par leur contraction , rétrécissent et ferment même l'ouverture avant que le foyer de l'abcès se soit vidé. Si on ouvre ces abcès , ils deviennent fistuleux quand on ne fait pas une grande ouverture , parce que la contraction du muscle la rétrécit et la ferme , et même , quoique l'on fasse une ouverture fort grande , ils peuvent devenir fistuleux si on ne coupe pas les fibres de ce muscle en travers, c'est-à-dire en commençant l'incision au bord de l'anus et la continuant vers la fesse ; car , si l'incision qu'on fait suit la direction des fibres, la plaie se refermera avant que le foyer de l'abcès soit tari.

Je finirai par une observation singulière , de laquelle les auteurs n'ont point traité.

Un jeune homme vint me consulter sur un écoulement de matières purulentes qui sortait d'un petit ulcère au bord de l'anus près du raphé; il n'y avait aucune callosité, pas même au voisinage. Ayant un doigt dans l'anus, je passai dans l'ulcère nu stylet mousse; je le poussai avec facilité entre la membrane interne et le spliincter : cette membrane étaitsi mince que je crus d'abord toucher le stylet à nu; mais, en l'examinant bien, je fus assuré que la membrane interne de l'intestin était entre le stylet et mon doigt ; en continuant de pousser le stylet et mon doigt pour le suivre, ils se rencontrèrent à nu un peu au-dessus du sphincter. Après cet examen, j'interrogeai le malade, qui m'apprit qu'il avait eu, un an avant, une grande maladie, qui ne cessa qu'après

avoir jeté du sang et dii pus; que, depuis ce temps, il avait continué d'en rendre presque toutes les fois qu'il allaita la selle; que, lorsqu'il ne rendait pas ce pus, il avait de lassitudes, une pesanteur an fondement, des maux de tête et quelquefois la fièvre; mais que le tout cessait lorsqu'en prenant un lavement il se procurait son écoulement ordinaire ; que l'ouverture qu'il avait à l'anus s'était faite depuis peu par une bulbe qui s'était crevée; qu'il rendait par là beaucoup de pus , mais qu'il n'en rendait presque plus avec les excrémens. Je jugeai qu'il était nécessaire de couper toute cette membrane interne, depuis l'ouverture extérieure jusqu'à l'endroit de l'ouverture dans l'intestin, ce que je fis avec des ciseaux mousses dont une branche suivait la cavité du sinus, et l'autre était guidée par le doigt indicateur de la main gauche, observant de couper à plusieurs reprises, mais de ne pas couper chaque fois tout ce que contenait la branche des ciseaux introduits dans la fistule , de manière que l'extrémité, toujours engagée dans la fistule, servait de guide pour n'en point perdre la route.

De la Fistule à l'Anus compliquée de carie.

Après avoir détruit la caverne d'une fistule , toutes les callosités et tous ses clapiers, la suppuration s'y étant bien établie, et les chairs commençant de se reproduire , on est quelquefois désagréablement surpris de voir que , sans cause manifeste , la suppuration, au lieu de diminuer, augmente, qu'elle change de couleur, de consistance et d'odeur. Un pareil changement ne peut arriver sans cause ; et , comme elle est cachée , ainsi que je l'ai dit, le chirurgien doit tâcher de la découvrir. S'il ne peut accuser aucun vice interne, s'il n'y a aucun reproche à faire au malade sur sa conduite et son régime, il examinera l'ulcère avec une scrupuleuse attention ; il peut y trouver quelques corps étrangers , quelques sinus , qui , dans le temps de l'opération , ont pu échapper à sa vigilance ; et ces sinus , cachés jusqu'alors , peuvent conduire son stylet ou la sonde vers les os qu'il trouvera découverts ou même cariés. Cette dernière complication est d'autant plus fâcheuse qu'elle se trouve dans un lieu où il est difficile de maintenir l'appareil , et encore plus de mettre en usage les remèdes et les opérations capables de procurer l'exfoliation des os.

Il y a vingt-cinq on trente ans que, étant en province auprès d'une personne de condition, je vis , pendant mon séjour, nu grand nombre de malades, tant dans l'endroit même où j'étais que dans les lieux circonvoisiiis. De deux entre autres qui peuvent servir à mon sujet, l'un avait une fistule à l'anus, à laquelle l'on avait déjà fait trois fois, l'opération : étant regardée comme incurable , le malade la portait depuis deux ans, sans que personne eût osé tenter une quatrième opération. Il y avait trois trous fistuleux à la marge de l'anus, par l'un desquels je conduisis ma sonde jusqu'à la partie interne de la tubérositc de l'ischion, que je trouvai découverte; les deux autres ouvertures réunies perçaient le rectum dans le milieu du sphincter. Je jugeai l'opération nécessaire et possible; et, quoique lemaladey répugnât beaucoup, ily consentit. J'emportai d'abord ensemble ces deux derniers sinus avec leurs duretés et

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callosités; la brèche que je fis au rectum me donna la facilité d'y porter mon doigt: je reconnus que la troisième ouvertui'e n'y communiquait pas, La sonde creuse , que je pïissai dedans , s'éloignait de l'anus ; je la conduisis jusqu'à l'os . puis , avec un bistouri demi-courbe que je glissai dans la cannelure, je coupai toute la chair depuis l'anus jusqu'à l'os, sur lequel était solideaient appuyée la pointe de ma sonde.

En faisant cette incision je coupai transversalement plus <î^}deux travers de doigt des fibres charnues du muscle grand- fessier. J'ouvris une artère qu* fournit beaucoup de sang, sur laquelle je fis mettre le doigt d'un chirurgien spectateur; et, pendant qu'il retenait ainsi le sang, je fis la communication de cette plaie avec la première; j'en emportai les angles avec les duretés, puis j'arrêtai le sang par la seule compression : ce que je fis avec d'autant plus de facilité que l'os ischion servait d'appui aux bourdonnels que j'employai pour comprimer le vaisseau, et que ceux-ci étaient soutenus par le reste de l'appareil et par le bandage en T. Cette ouverture , ample et large , facilitait les pansemens , qui , sans cela , auraient été très-douloureux.

L'autre malade avait eu un abcès qui s'était ouvert à la marge de l'anus; s'étant percé de lui-même, il était resté fistuleux. Depuis un an que le malade portait cette fistule, il n'avait pu consentira se laisser faire l'opération : l'exemple de son concitoyen l'avait intimidé. Le récit qu'on lui fit de l'opération que je venais défaire ne le rassura pas. Je revins à Paris, où il vint me trouver, quatre ou cinq mois après, avec celui à qui j'avais fait l'opération, lequel, étant parfaitement guéri , me montra la portion d'os, grande comme l'ongle, qui s'était exfoliée un mois après l'opération que je lui avais faite. Je sondai le nouveau malade; ayant un doigt dans l'anus, j'introduisis un stylet dans le sinus de la fistule : je reconnus les deux premiers os du coccyx découverts dans presque toute leur étendue; je ne trouvai point alors que le boyau fût percé, quoique le malade m'assurât qu'il rendait des vents et des matières fécales par sa fistule. L'ayant déterminé à souffrir l'opération, il se logea chez un de ses parens, où je la lui fis. J'ouvris d'abord le sinus avec le bistouri conduit par la sonde cannelée; je fis une incision assez grande pour découvrir les os; et, y ayant introduit le doigt, je trouvai que les deux premiers os du coccyx, entièrement détachés du rectum, ne tenaient à celui qui est joint à l'os sacrum que par quelques ligamens fort faibles; je les coupai et tirai cet os tout entier; alors j'aperçus l'ouverture du i-ectum, par laquelle sortaient les matières fécales. Comme les bords n'étaient point calleux , je ne l'ouvris point; je me contentai de rendre l'ouverture extérieure large et spacieuse en coupant les lèvres de la peau et les callosités du voisinage ; puis je pansai la plaie, remetlant à faire quelque chose de plus dans la suite, supposé qu'il fut nécessaire. J'mlroduisis dans l'anus, sur l'ouverture du boyau , un bourdonnet lié assez gros, trempé dans le blanc d'œuf, et je pansai la plaie extérieure mollement.

J'avais oublié une chose bien essentielle , qui pensa me faire perdre tout le fruit de cette opération: l'impatience du malade en était en partie la cause. Quoiqu'il eût été purgé, j'aurais dû lui faire prendre plusieurs lavemens , et le nourrir de simples bouillons pendant quelques jours, pour bien vider les gros intestins. Pour ne l'avoir pas fait, il alla, pendant la nuit, trois ou quatre fois à la selle, et, n'ayant pas osé ôter son appareil, je le trouvai le lendemain rempli de matières fécales assez liées, dont une partie était sortie , par l'ouverture du boyau , dans la fistule. Après l'avoir bien nettoyé avec de l'eai: tiède et de l'eau-de vie mêlées ensemble, je ne mis que de la charpie dans la

plaie, lui fis donner deux laveniens dans la matinée, et j'allai le panser sur le midi. Le pansement fut le même'que le premier, excepté que je trempai le» bourdonnets et plumasseaux dans le digestif. Je mis le malade à une diète sévère, ne prenant que deux petits bouillons dans les \ingl-quatre heures, dans chacun desquels on délayait un jaune d'œuf; pour boisson, une tisane faite avec du chiendent et le kinnorodon. Le malade n'alla à la selle que huit jours après : alr;.s la suppuration était bien établie, les chairs commençaient A se produire, et l'ouverture du rectum à se fermer; il restait encore la partie inférieure du premier os du coccyx, qui n'était pas exfoliée, et que je jugeai à propos de couper avec de petites tenailles incisives, ce qui se passa sans douleur. — Quand le malade eut envie d'aller à la selle, je lui fis prendre un demi-lavement dans lequel on avait mis deux cuillerées d'huile d'bypéricuni: il rendit ce lavement et les matières fécales, sans que rien ne sortît par la plaie; observant toujours le mêmeréginie, il se trouva presque guéri ; lorsqu'il eut une seconde envie d'aller, on lui donna, par précaution, un semblable lavement, qui eut un même succès; et, ne craignant plus pour l'ouverture du boyau, on augmenta les nourritures : il prit des forces en peu de temps , fut purgé, et s'en alla parfaitement guéri.

Mademoiselle '^**, en glissant sur la glace, tomba sur le croupion sans qu'elle parût en être incommodée; elle continua de glisser comme les autres. Vn mois après on environ, elle sentit des envies d'aller à la selle, accompagnées d'épreinles; sa femme de chambre s'aperçut qu'elle rendait beaucoup plus de pus que de matières fécales; elle sentait des douleurs à la tête de l'os saaum intérieurement. Peu de jours après, la douleur s'étendit au dehors, où il se forma une tumeur dure , rouge, peu élevée , laquelle occupait la partie postérieure de l'os sacrum, jusques et compris le premier os du coccyx; cette Inraeiir se termina par suppuration, et, lorsqu'elle fut ouverte, il en sortit du pus séreux, noir, puant et fétide en si grande quantité que l'on ne douta point qu'il venait du bassin ; on conjectura même que les os étaient cariés. En effet , après avoir incisé haut et bas, je trouvai que la matière venait de la région hypogastrique hiférieure, et, ayant porté mon doigt dans celte ouverture, je sentis que la partie inférieure de l'os sacrum, à sa jonction au coccyx, était découverte de son périoste, et qu'intérieurement le rectum en était détaché. La partie externe de l'os sacrum s'exfolia; l'interne ne s'exfolia point, le rectum s'y attacha comme auparavant, et la guérison de l'os fut plus prompte que je n'avais osé l'espérer. L'ulcère , diminuant tous les jours, semblait devoir se cicatriser bientôt -.cependant, deux jours après, il se forma de nouvelles duretés aux environs, et, dans les selles, on vit du pus, mais en petite quantité. — Ces deux nouveaux symptômes firent soupçonner un ulcère , dans l'intérieur du boyau, qui jusqu'alors ue s'était point montré; mais il se manifesta de manière à n'en point douter, puisque, peu après, les vents sortaient de l'intérieur par le trou extérieur. Je regardai dès lors cette maladie comme une fistule du rectum. Pour la guérir on proposait une opération, à laquelle je m'opposai, tant par rapport au danger que pouvait causer cette opération que parce que je soupçonnais la malade d'avoir eu commerce avec un homme qui ne devait la santé dont il jouissait alors qu'aux frictions mcrcurielles que je lui avais administrées. Ayant fait part de mes soupçons aux parties intéressées , elles convinrent des faits, et, ayant administré à l'une le même remède qu'à l'autre, elle fut guérie delà fistule, sans opération, avant le quinzième jour du flux de boiulie que je lui avais procuré.

J'ai guéri ou vu guérir entre les mains de mes confrères un grand nombre de fistules à l'anus, accompagnées de carie; mais j'ai vu unbien plus grand nombre de malades périr de cette maladie, les uns pour n'avoir pas osé se déclarer sur la vraie cause , par honte , pudeur ou politique ; d'autres , pour s'être livrés à ces prétendus savans, qui, maîtres de leur confiance , combattent obstinément les bons avis , ou qui ne s'y rendent que lorsqu'il n'est plus temps de les mettre en exécution : il est de ces gens qui , pour ne se point rendre, allèguent des faits qu'ils disent être dans les mêmes circonstances , et réellement n'y sont point ; ils craignent la faiblesse d'un malade , la fièvre, le dévoiement, sans faire attention qu'un remède qui détruit la maladie détruit aussi ses symptômes , puisqu'ils en sont les effets : s'ils n'allèguent point toutes ces cboses , ils s'en prennent à l'âge , à la saison ; ils temporisent et gagnent du temps , ou plutôt ils le perdent , et laissent échapper l'occasion , qui ne revient plus.

Des Fistules à l'Anus avec corps étrangers.

Les corps étrangers qui passent dans le rectum peuvent s'y arrêter, le percer , causer abcès , sortir avec la suppuration , ou rester dans le foyer de cet abcès , et y causer une fistule ; ils y restent souvent sans qu'onle sache; ils occupent même des lieux où il est difficile de les découvrir ; quelquefois aussi les abcès et les fistules même guérissent , et le corps étranger reste ; mais il produit par la suite un nouveau dépôt qui le décèle. Il est étonnant combien nous avalons de ces corps étrangers avec la nourriture que nous prenons chaque jour, sans le savoir, et sans nous en être aperçus dans la mastication. 11 est vrai que je comprends dans ce nombre non-seulement ceux qui ne sont point alimens , mais aussi ceux qui, «faisant partie des alimens, ne peuvent être digérés et convertis en chyle : ceux-ci ne se trouvent pas en si grande quantité dans les excrémens des personnes fortes et vigoureuses, desquelles l'estomac, comme on dit , digérerait des pierres.

Une demoiselle de vingt ans ou environ vint me consulter pour des douleurs qu'elle sentait dans le rectum, mais des douleurs si vives qu'elle tombait souvent en convulsion. Sa sœur me dit qu'elle pouvait bien avoir avalé de ces petites épingles que l'on nomme camions , parce qu'elle avait la mauvaise habitude d'en mettre dans sa bouche un grand nombre à la fois, disant qu'elle les prenait là plus commodément pour les employer lorsqu'elle coiffait quelque dame (car elle était coiffeuse). Je lui demandai si elle eu avait vendu en allant à la selle; elle me dit que non, et qu'elle était sûre de n'en avoir jamais avalé, parce qu'elle ne faisait son magasin que sur le bout de sa langue. Je lui ordonnai quelques lavemens émolliens avec l'huile, et de bien examiner ses excrémens. Ce dernier point de mon ordonnance fut si scrupuleusement exécuté qu'elle en pensa devenir folle. Elle délaya ses.

excréinens dans une grande quantité d'eau , et passa l'eau à travers un tamis , les remouilla dans de nouvelle eau, et répéta cette lotion tant de fois qu'il ne restait dans le tamis que les corps solides incapables d'être détren)pés par l'eau : elle les fit sécher au soleil, et eu sépara bien toutes les parcelles, mettant ensemble toutes celles qui se ressemblaient, de manière que, peu de jours après, elle vint me trouver avec une boîte dans laquelle il y avait sept ou huit carrés proprement garnis de papier blanc, dans chacun desquels elle avait mis chaque espèce différente, qu'elle avait triée et assemblée : dans l'un étaient des feuilles de persil ou de cerfeuil disséquées, pour ainsi dire, comme les pucerons dissèquent les feuilles des arbres; dans un autre se trouvaient des morceaux de chicorée, auxquels il ne restait que les colons et les rameaux; dans un troisième, des graines de melon; dans un quatrième, des pépins de verjus; dans un cinquième, des pépins de groseille, la peau et la queue du fruit; dans un sixième, quelques petites pierres; dans un septième enfin, des cartilages ( ce que le vulgaire appelle tendons ou tendrons ). Sur toutes choses, qu'elle avait soigneusement ramassées, elle conclut, ne trouvant point d'épingles, que son mal venait delà faiblesse de son estomac, et qu'elle mourrait sans doute de celte maladie. Je fis ce que je pus pour la rassurer, lui disant que tout ce qu'elle regardait comme non digéré, elle le retrouverait dans les excréniens des personnes les plus robustes. Cela ne servit à rien; elle courut tout Paris avec cette boîte, qu'elle augmentait chaque jour de ce qu'elle trouvait de nouveau dans ses excrémens; elle en faisait une démonstration si exacte, avec un babil si suivi en apparence, qu'elle ne pouvait ennuyer ceux qui ne sentaient pas le faux de ses conséquences, ou ceux qui avaient le loisir de l'enlendre. Elle était si atfectée <Ie son prétendu mal qu'elle abandonnait sa profession, passant le jour à faire des remèdes, ou à démontrer sa boîte. Elle aurait usé beaucoup de drogues si elle avait pris toutes celles qui lui furent ordonnées; dans le choix qu'elle on fit , elle préféra malheureusement celles que lui conseillèrent ceux qui pensaient comme elle, les croyant plus habiles que les autres.

Pendant quatre ou cinq mois elle avait cessé de me voir, parce qu'elle n'avait point senti de douleur au fondement; mais, cette douleur étant revenue, elle me fil prier de la voir. Je la trouvai souffrante, ayant le pouls extrêmement serré, tel qu'il est ordinairement dans les vives douleurs. Comme elle se plaignait particulièrement du rectum, j'y introduisis le doigt, et n'y trouvai que des matières fécales; l'instant après avoir retiré mon doigt, elle rendit des vents en quantité, et sa douleur cessa : alors je connus que sa maladie était une colique du rectum. Ce n'était pas la première fois que j'avais vu des malades attaqués de cette maladie; je les avais guéris sur-le-champ par l'introduction du doigt , ou par celle d'un canon de seringue un peu gros , porté jusqu'au lieu où résident les vents qui la causent. Ces vents, selon toute apparence, sont enfermés entre deux pelotons de matières stercorales; et, comme ces matières sont glaiseuses, qu'elles ont par conséquent une forte adhésion avec les parois de l'intestin, l'air qui se trouve entre elles y est , pour ainsi dire, emprisonné, et, se raréfiant, dilate violemment la portion de l'intestin où il est arrêté: c'est cette distension qui cause la douleur. Il ne me suffisait pas de connaître celte maladie , il fallait encore détruire le préjugé où était la malade; car elle était persuadée que sou estomac affaibli, ne digérant point ses alimens, était l'unique cause des maux qu'elle ressentait. Tout ce que je disais ne pouvant la convaincre, je lui demandai si elle se rendrait à mes raisons au cas qu'elle pût s'assurer que tout le monde rend

les nialièies aussi peu digérées qu'elle les rendait. Elle me répondit qu'oui. Alors je lui dis : « Faites , dans lesexcrémens de votre sœur,lanicuie recher- » che que dans les \ôtres; elle est en parfaite santé, et se nourrit des mêmes » alimens que \ous : si vous n'y trouvez pas les mêmes choses , j'avouerai que » vous avez raison; mais, si vous les y trouvez, conviendrez-vons avec moi » que la préfendue faiblesse de votre estomac n'est pas la véritable cause de » tous vos maux ? » Elle me le promit. Elle fut bien étonnée de trouver les mêmes choses , et me tint parole.

Ne s'agissant plus que de sa colique du rectum , je lui conseillai de prendre de temps en temps des lavemens pour que ses matières fécales ne prissent point la consistance de terre glaise; que, si, malgré ce préservatif, la colique douloureuse survenait, elle se servît d'un canon de seringue un peu gros, et assez long pour atteindre au lieu où les vents seraient arrêtés. Je la persuada' que toujours dans l'instant elle serait soulagée: c'est ce qu'elle a éprouvé avec grande satisfaction, et, quoiqu'elle n'ait jamais rendu d'épingle, j'exigeai d'elle qu'elle se défît de la mauvaise habitude d'en mettre dans sa bouche.

Quoique cette digression ne soit pas précisément de mon sujet , il y a peu de matières avec lesquelles elle puisse avoir plus de rapport que celle-ci , puisqu'il s'agit des corps étrangers.

Ceux des corps étrangers que nous avalons, et qui ne sortent point avec les excrémens, peuvent s'arrêter en différeris endroits, et se faire des routes qu'ils parcourent, en s'éloignant plus ou moins de la bouche ou de l'œsophage , par lesquels ils sont entrés.

J'ai fait insérer dans le Mercure de novembre 1721 une leltre écrite à un de mes amis, qui me demandait mon sentiment sur l'observation de M. Diamerbroech , qu'on trouve dans le Mercure de juin et de juillet de la même année. Je rapporterai ici cette leltre dans son entier en faveur de ceux qui n'ont pas cet ouvrage.

Lettre de l'Auteur à un de ses amis.

« Vous me demandez , Monsieur, mon avis au sujet de i'obser- » vation de M. Diamerbroech, insérée dans le Mercure de juin » et juillet i72l.

» Je ne la révoque point en doute : Je nom de l'auteur est » mon garant ; je vous dirai mon sentiment sur les causes du fait » qui parait extraordinaire, et que sans doute M. Diamerbroech » ne s'est pas soucié d'expliquer, puisqu'il a recours au diable, » quoique médecin.

» Vous savez que l'on appelle merveilleux tout ce dont on ne » connaît pas la cause , et que les différons degrés d'ignorance » font des admirateurs de différentes classes. Je pense que, s'il » se trouve quelque phénomène que l'on ne puisse point expliquer » par la figure et le mouvement des corps , c'est parce que nous » ignorons quelques propriétés de ces deux causes naturelles. Les » journaux des savans sont remplis d'observations presque sem- » blables à celle dont il s'agit. M. Le Gendre, premier chirurgien

» du roi d'Espagne, m'écrivit, il 5^ a deux ou trois ans, qu'un » seigneur espagnol avait avalé une fourchette, qui fut quinze » ou dix-huit mois à faire son chemin pour sortir par l'anus , chemin * dont elle a marqué les principales routes , et son séjour en différens » endroits, par la douleur et les fâcheux symptômes qui sont » marqués dans l'observation. Si cette fourchette n'eût pu suivre » sa route , elle aurait causé la mort , ou se serait fait une autre » route à travers la substance des parties; peut-être aurait-elle » pu trouver un lieu où, n'incommodant point, les parties du » voisinage l'auraient pu laisser en repos quelque temps. J'ai » plusieurs faits de cette espèce, qui m'ont été rapportés, ou que » j'ai vus moi-même , lesquels me serviront à remplir votre » attente, pourvu que vous cessiez d'être si rigide pyrrhonien. » Des corps étrangers que l'on a trouvés dans plusieurs parties, la » plupart sont entrés dans le corps par les ouvertures naturelles : les » épingles , les aiguilles , les os , les noyaux de fruits , sont les plus » ordinaires; une fourchette , un couteau, une alêne, une clef, le » cristal du hochet des enfans et autres, sont plus extraordinaires ; » mais ils ont été trouvés comme les autres , et n'ont de plus sur- » prenant que leur grosseur. Les corps entrés par la bouche , et qui » se sont trouvés en des lieux écartés de la route des boyaux , sont » de deux sortes : les uns ont été avalés , et les autres sont restés M dans la gorge.

» J'tii été plus de six mois faliguépar !es fréquentes \isiles d'une demoiselle » qui disait avoir un os arrêté dans le gosier en avalant une cuillerée de soupe; » le premier jour je fis d'inutiles tentatives pour le tirer; le lendemain elle le » sentait plus bas, au-dessous de ce qu'on appelle la pomme d'Jdam; je lui » donnai plusieurs avis tendant à dilater l'œsophage, et à faire descendre le » corps étranger, sans courir risque de l'enfoncer dans la substance des » parties, où il n'était arrêté que parce qu'il était de biais, ou parce que sa » pointe, déjà engagée, ne lui permettait pas de glisser; elle voulut se servir » d'un poireau, du manche d'un fouet de corde, d'une baleine, et autres corps » de cette nature, qui ne réussirent pas mieux les uns que les autres. Elle » venait tous les jours pour se plaindre de son mal, et m'engager à lui trouver » quelques instrumens pour l'en délivrer; mais, parce que, depuis deux jours, » elle avalait bien , qu'elle dormait, et ne souffrait qu'une douleur très-légère, » j'aimai mieux l'amuser par des paroles consolantes , pendant que la nature, » qui semblait déjà s'être déclarée sou chirurgien, travaillait à sa guérison. » Elle se lassa de m'importuncr lorsqu'elle ne sentit plus le corps étranger, » sinon quand elle faisait de violonlos inspirations, quand elle toussait, cra- » chait, éternuaitou vomissait. Plus d'un an après, elle m'envoya chercher » pour la saigner, me montra l'endroit où elle sentait encore de la douleur » dans les grands eflorts de vomissement dont elle était tourmentée, depuis » cinq mois , en conséquence d'une grossesse premier fruit du mariage qu'elle >- avait contracté depuis que je ne l'avais vue. Je touchai toutes les parties de » la gorge jusqu'au passage de l'œsophage dans la poitrine; environ vis-à-vis » la jointure des clavicules avec le sternum , je remarquai le corps étranger ,

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» qui me partit de travers, sentant ses deux bouts, l'un plus près du côté droit » que l'antre n'était du côté gauche, ce qui nie fit penser qu'il avait percé » l'œsophage. Un mois après , je la ressaignai; elle me dit que l'os qu'elle » avait avalé s'approchait de la peau : en effet je ne sentis plus le bout du » côté gauche , et le bout du côté droit s'était si fort approché de la » peau qu'il la soulevait, et faisait bosse, lorsqu'elle tournait le cou » du côté opposé. Je me promis de la voir de temps en temps pour suivre » le progrès de cet os. Plus de trois mois après, l'ayant oubliée, feu M. Le » Dran m'en fit ressouvenir en me parlant d'une épingle qu'il avait trouvée » au bras de M. Dupile, laquelle épingle avait été avalée depuis plusieurs » années. J'allai voir la dame ; je trouvai que la cause de sa douleur et de son » inquiétude s'était avancée dans la graisse, sous la peau qui couvre le moi- » gnon de l'épaule , et je reconnus au toucher que ce n'était point un os , mais » une épingle ; elle ne souffrait plus depuis quelque temps, si ce n'est lorsque » quelque chose la touchait; plusieurs fois elle s'était réveillée par la douleur » que l'oreiller, le traversin, le drap ou autre corps lui avait causée en lui » touchant l'épaule. Je conseillai à cette dame de se laisser tirer cette épingle ; » la promesse que je lui fis que cette opération ne serait pas plus douloureuse » que celle d'une saignée fit qu'elle y consentit. Pour tenir ma parole j'appuyai » le doigt indicateur de la main gauche sur la peau qui couvrait la tête de » l'épingle, et qui souleva la pointe et la partie de la peau qui la couvrait, » sur laquelle, avec une lancette, je fis une petite ouverture , par où je tirai » l'épingle. La plaie fut guérie le lendemain, ou plutôt la nuit, puisqu'en se » retournant la compresse et le petit bandage que j'avais appliqués se défirent, » et que le matin il n'y paraissait plus rien. L'épingle était noire partout, horfr » la tête , qui avait quelques points de vert-de-gris.

» Quoique j'aie de plus surprenantes observations que cejle-ci , j'ai » cru devoir la placer la première, parce qu'elle dévoilera plus » facilement le mystère ; mais j'appréhende que l'on admire plus » les autres, puisque, devenues faciles à expliquer, elles neporte- » ront plus le caractère de merveilleux , qui est, pour bien des gens, » le seul mérite qu'elles puissent avoir.

» Explication du phénomène. — Les arêtes , les os et les épingles » sont les corps qui s'avalent le plus ordinairement ; les arêtes , » dans le poisson; les os elles épingles, dans la soupe. Si c'est la » faute de ceux qui les avalent , elle est moins pardonnable à ceux » qui mangent le poisson qu'à ceux qui mangeiit la soupe. On sait » que le poisson a des arêtes ; la soupe ne nous prévient d'aucun » corps dur : quand il s'y trouve des os ou des épingles , c'est la faute » des cuisinières ; si elles passaient leur bouillon , il n'y aurait point » d'os, et, si elles n'avaient point un magasin d'épingles à leurs » bavettes et à leurs corsets , contre lesquels elles appuient le pain » pour tailler la soupe, elles n'en feraient pas tomber dans le plat. » L'épingle de la dame dont je viens déparier fut portée au gosier » dans une cuillerée de soupe ; elle resta au passage parce que la » pointe se trouva en bas, ou parce qu'elle était située un peu de » travers ; la douleur qu'elle causa fit contracter ces parties, et l'on

» sait que ce n'était pas le moyen de l'en délivrer ; les efforts , le poi- » reau , la baleine et autres ne firent que l'enfoncer plus avant dans les » parois du gosier , puisque cette partie continuellement piquée fut » dans des contractions continuelles et involontaires , qui poussaient » l'épingle par-delà des parois du gosier: pour lors les douleurs » diminuèrent, parce que la pointe se trouva dans la graisse qui » remplit l'intervalle des parties : c'est là où elle resta long-temps, » parce que la tète n'était pas encore passée ; c'est là où elle aurait » pu être oubliée, sans les efforts de la toux et du vomissement, qui, » obligeant les parties du cou à des mouvemens violens , les appro- » chaient de la pointe de l'épingle , et renouvelaient la douleur : peu » à peu, par succession de temps , les impulsions contre la tète de » l'épingle, quoique légères, la firent passer. Pour lors, l'épingle se » trouvant toute hors du gosier, fit le reste de son chemin en » peu de temps; toujours poussée, elle arrivait où la pointe lui » préparait la voie , et toujours dans la graisse de l'intervalle des » musqles ou du dessous de la peau ; elle arriva à l'épaule sans » presque aucune douleur , parce que la graisse n'est point sensible , » ainsi que le prouvent ceux qui enfoncent des épingles dans » leurs bras, qui ne sentent plus de douleur quand la pointe a » passé la peau , parce qu'ils la dirigent dans la graisse en la faisant » passer obliquement pour éviter la membrane qui couvre les » muscles. On peut prouver encore ce fait par les incisions qui » se font sans douleur dans les corps graisseux. Je n'ai point de » peine à croire que l'épingle ait pris cette route , depuis que j'ai » ouvert le cadavre d'une femme pendue , dans lequel je trouvai » une épingle placée au mésentère , à trois travers de doigt de » l'attache des boyaux : cette épingle n'y était sans doute par- » venue qu'après avoir percé le boyau dans l'endroit où il s'attache » au mésentère.

» Si je n'avais pas tiré l'épingle de la dame dont il s'agit , elle aurait » pu faire plus de chemin , comme avait fait celle que feu M. Le Dran » m'avait dit avoir vue au milieu du bras. Il n'y a pas plus d'un mois » qu'une femme m'en a fait toucher une , qui est parvenue jusqu'au » pied, à laracine uu doigtdu milieu où elle s'est placée : ayant trouvé » plus de graisse , et par conséquent plus de facilité à se tourner de » ce côté-là , qu'elle n'en aurait eu à continuer son chemin sous la » peau du doigt, qui, comme on sait, est bien moins garnie de graisse. » Je ne serais point étonné si cette épingle remontait le long de la » cuisse, parce que la pointe fraie toujours le chemin, et que les » parties voisines font toujours effort pour la pousser.

» Si les épingles , les aiguilles ou autres corps qui voyagent ainsi » trouvent dans leur chemin quelque obstacle invincible , elles y » causent des dépôts. On a vu beaucoup d'abcès , au fondement, qui « ont été causés par des corps avalés , qui , parcourant la route des

» boyaux , ont été retenus par les replis , par le sphincter de l'anus, » ou par des hémorrboïdes , et se sont introduits dans la paroi du » boyau , ont percé son épaisseur, sont entrés dans les graisses, et » ont causé des abcès dans lesquels on les a trouvés : c'est ce que » j'ai vu plusieurs fois , et j'ai actuellement un malade qui avait un » petit os de poulet dans un abcès gangreneux que je lui ai ouvert » au fondement.

» Une demoiselle, qui, depuiS six mois, sentait des douleurs très -vives » toutes les fois qu'elle allait à la selle, nie (Consulta : en examinant la cause » de ses douleurs je reconnus un corps étranger sous la peau , à un pouce » du fondement; deux jours après, je lui fis nne incision, par laquelle je » tirai une aiguille qu'elle avait avalée en mangeant la soupe.

» Un rôtisseur, incommodé d'une hernie qui rentrait avec facilité , se » trouva un jour dans des vomissemens très-violens, et sentait des douleurs » très-vives à l'endroit de la descente, qu'il avait tâché de faire rentrer inu- » tilement. On lut conseilla l'opération, à laquelle il ne consentit que lorsqu'il » fut si mal que son chirurgien ni moi n'osions l'entreprendre, crainte de le » voir périr entre nos mains. La charité, plus forte que la crainte, nous y » détermina; nous trouvâmes le boyau percé, dans le sac de la hernie, par » la patte d'une mauviette, qu'il avait avalée (1).

» J'en pourrais rapporter bien d'autres , qui rendraient ma lettre » trop longue , et peut-être ennuyeuse ; je finis sans vous parler » du couteau, de la fourchette, non plus que du cristal d'un hochet » qu'avala un enfant de neuf ou dix ans ; je me contente de dire , » pour satisfaire votre désir , que l'alêne sans manche dont parle » M. Diamerbroech avait été avalée ; qu'elle s'était arrêtée dans un » lieu où sa pointe , se trouvant tournée du côté des tégumens du » ventre , s'y est déterminée , et que , après avoir écarté peu à peu » la substance du boyau qui ia contenait , comme l'épingle de la » dame avait percé le gosier , elle s'était approchée de la peau , et M la soulevait , ce qui détermina M. Diamerbroech à faire l'incision » par laquelle il la fit sortir. Je suis , etc. »

Les corps étrangers qui s'arrêtent dans le rectum ont fort souvent parcouru tout le canal intestinal sans obstacle , et sans causer le moindre accident ; mais, étant arrivés à l'endroit où commence le sphincter , leurs inégalités , s'ils en ont , donnent occasion à ce muscle de se contracter , il s'oppose à leur sortie ; s'ils restent dans ce lieu , ils y causent inflammation , suppuration et ulcère , dans lequel ils se logent , et restent quelquefois un temps si considérable qu'ils augmentent peu à peu cette cavité , et qu'ils forment un sac assez profond pour s'y cacher. Quand le corps étranger n'a pas des

^1) Celte observation est raporlée dans le chapitre dos Hernies.

pointes aiguës , les incommodités qu'il cause au malade ne sont pas continuelles.

J'ai vu un liommequi, depuis plusiems mois, sentait de temps eu temps nn douleur dans le rectum. Etant venu me consulter, j'introduisis un doigt <lans l'anus, etjesentis, au-dessus du sphincter, une tumeur de la grosseur d'un pois, fort inégale et un peu dure, qui ne lui causait presque point de douleur, parce que je la louchais légèrement; mais, lorsque j'eus courbé mon doigt pour la presser davantage, il souffrit beaucoup; et je sentais que, dans le profond , la tumeur était plus grosse et plus dure. Je crus que ce malade était dans le cas que je viens de dire, qu'il avait une fistule interne, dans le fond de laquelle il y avait un corps étranger; je conçus que, si je n'avais pu apercevoir son ouverture avec le doigt, c'était parce qu'elle était trop petite, ou parce qu'elle était masquée par l'excroissance de chair, qui formait la petite tumeur dans l'anus. Voilà la maladie connue : la suite prouvera que je ne me trompais pas ; mais que faire pour la guérir? Le corps étranger était trop avant pour qu'on pût le tirer par l'anus, et il ne donnait au dehors aucuu signe de son existence. Je ne pus conseiller que des lavemens et le régime, car d'ailleurs le malade se porte bien. Je lui recommandai de ni'avertir lorsque ses douleurs hii reprendraient, ce qu'il fit quelques jours après. Je le trouvai souffrant, ayant la fièvre, et n'ayant point été à la selle depuis trois jours. Je le saignai ; il prit deux ou trois lavemens' : tous ses accidens cessèrent ; après quoi je retouchai sa fistule, à laquelle je ne trouvai aucun changement. Pendant quatre o\i cinq mois il eut plusieurs attaques de douleurs moins vives : les lavemens les calmèrent; mais enfin il se fit un dépôt considérable , qui parut au dehors, et se termina en abcès. Je l'ouvris de la manière que j'ai décrite : il en sortit beaucoup de pus , avec un petit os triangulaire , dont chaque côté avait trois lignes; il était fort mince; l'un de ses angles, qui était plus aigu que les autres, avait apparemment frayé le chemin aux autres.

Un exempt de robe-courte futjlourmenté d'une douleur sourde, qu'il ne sentait principalement que lorsqu'il allait à la selle ou qu'il urinait. Pendant dix ans que durait celte maladie, il avait fait sans succès diflférens remèdes , suivant l'avis des empiriques les plus accrédités; mais comment aurait-il pu guérir, puisque l'on ne connaissait pas la cause de cette maladie? On verra par la suite que, quand on l'aurait connue, on n'aurait pas pu la détruire : cependant la connaissance de cette cause pouvait servir au moins à le laisser tranquille pendant les dix années qu'il fut tourmenté, moins par la douleur qu'il ressentait, que par les drogues qu'il prit sans nombre et sans mesure, car cette douleur ne l'incommodait point en montant à cheval; il ne la ressentait , comme j'ai dit , que lorsqu'il urinait , ou qu'il allait à la selle. Cette connaissance eût au moins servi à laisser à la nature le soin de le guérir. Ce n'est pas un petit avantage à un chirurgien, et c'en est un grand à un malade , malgré son malheur , de savoir que sa maladie n'est point du ressort de l'art.

On l'avait traité tantôt pour un rhumatisme, puis pour une foulure qu'il croyait s'être faite à cheval dans un long voyage; et , quoiqu'il n'eût jamais eu de maladies vénériennes, il en fut cependant traité quatre fois, toujours sans succès, et sans pouvoir découvrir la cause de ses douleurs, qui, lom de diminuer, étaient augmentées , en ce que, sin- les fins, il les sentait hors les

temps d'aller à la selle et d'uriner : ce qui n'était pas auparavant. Lassé

de tant d'inutiles remèdes, il résolut de n'en plus faire; il aurait nicnie repris la vie licencieuse qu'il menait autrefois s'il en avait eu la force. Peu de temps après avoir pris ce parti, la douleur, qui était sourde, et dont il ne pouvait désigner l'endroit, devint aiguë, et lui paraissait être placée sous les os pubis, aux environs du col delà vessie et du rectum; il survint inflammation; il se forma un abcès que j'ouvris un peu tard , car il n'eut recours à moi que le dix on le douzième jour , après avoir fait usage de différens cataplasmes , appliqués par celui de ces charlatans en qui il avait encore quelque confiance. Je lui trouvai une tumeur grosse comme le poing et gangreneuse, occupant le voisinage du périnée et del'aniis : ilen sortit quantité de pus extrêmement fétide, de l'urine et plusieurs lambeaux membraneux. Je coupai une portion de l'anus et toutes les peaux qui étaient gangrenées, puis, portant mon doigt dans le fond , je sentis un corps dur , retenu dans les cliairs, que je tirai avec les doigts : c'était un os de poulet, qui me parut être la portion d'une côte, du côté qu'elle se joint aux vertèbres. Je craignais bien qu'une plaie si considérable, par laquelle sortaient ensemble les urines et les gros excrémens, ne restât fistuleuse : cependant, an bout de deux mois, le malade fut parfaitement guéri, et n'a eu depuis aucune incommodité à ce sujet.

Je pourrais rapporter un bien plus grand nombre de maladies ■de cette espèce; mais, pour éviter les répétitions, je me contente d'en annoncer quelques-unes. J'ai trouvé plusieurs fois des aiguilles, dès épingles , de petits clous ou broquettes dont se servent les tapissiers, des pointes à l'usage des vitriers, des noyaux, des plumes, etc. Dans tous ces cas les corps étrangers avaient causé un abcès , ou entretenaient une fistule interne ; mais j'ai vu plusieurs fois des fistules anciennes qui n'ont point été causées par des corps étrangers , qui ont été long-temps sans en avoir, et dans lesquelles il s'en est introduit de ceux que les excrémens entraînent avec eux : cela arrive particulièrement dans celles des fistules internes dont le fond est en bas , et l'ouverture en haut ; et, comme les ouvertures de ces fistides peuvent être plus ou moins larges, les corps étrangers qu'on y trouve sont aussi de différentes grosseurs.

Ces corps étrangers sont quelquefois de figure à se faire jour , et à percer au dehors ,

comme je l'ai vu à une demoiselle, qui, depuis long-temps, rendait du pus par l'ouverture d'une fistule interne, suite d'un abcès qui s'était percé de luimême dans l'anus après une inflammation du bas-ventre et une violente attaque d'hémorrhoïdes. Cette fistule ne l'incommodait point , si ce n'est quand elle cessait de couler : alors la malade sentait quelques pesanteurs au fondement; mais, comme cela n'arrivait ordinairement que lorsqu'elle était quelque temps sans aller à la selle, un lavement ou deux la soulageaient. Dans cette situation elle avala une aiguille dont la tête était cassée. On fit quelques tentatives pour la tirer du gosier, où elle s'était arrêtée; on essaya de la retirer; mais, étant trop enfoncée, elle l'avala, et, quatre ou cinq jours après, elle sentit un picotement si considérable dans sa fistule qu'on ne douta point que l'aiguille n'y fût passée. Cette fistule, qui jusqu'alors ne l'incommodait presque point, devint très-douloureuse; le voisinage du rectum s'en-

Ilamina; le gonflement extérieur et la fièvre faisaient croire qu'il se formerait un abcès : cependant quelques saignées et un cataplasme de mica punis dissipèrent l'orage; elle rendit du pus par l'anus , ce qu'elle n'a\ait pas fait depuis quelques jours, mais elle en rendit en plus grande quantité qu'elle ne faisait ci-devant. La malade rentra dans son état ordinaire., excepté que, en allant à la selle, elle sentait une douleur piquante, ce qui, joint à ce qu'on n'avait point trouvé l'aiguille dans toutes les matières qu'elle avait rendues, faisait juger que celte aiguille n'était point sortie. La malade ne voulut pas permettre que j'introduisisse mon doigt pour examiner le trou fistuleux. Les douleurs qu'elle sentait chaque fois qu'elle allait à la selle continuèrent douze ou quinze jours, puis diminuèrent au point qu'elle fut long-temps sans en sentir; mais elles revinrent brusquement, accompagnées d'inflammation, tension extérieure et fièvre violente; les saignées et les topiques furent inutiles; il se forma abcès; le pus sortit par le rectum, mais ce ne fut pas, comme la première fois , par l'ouverture fisluleuse. Ayant mis mon doigt dans l'anus, je trouvai celle par laquelle venait de se vider ce dernier al)cès a un travers de doigt plus bas que l'ancienne. Cet abcès ne s'était point percé sans pourriture : aussi mon doigt y entra-t-il avec facilité, et, l'ayant poussé doucement le plus avant qu'il me fut possible, il nie servit à conduire le bistouri mousse et demi-courbe, avec lequel je coupai de dedans en dehors de la manière que j'ai décrite ailleurs. Je trouvai l'aiguille, et, persuadé qu'elle était la cause première de celle maladie, la seule qui avait pu l'entretenir jusqu'à ce jour, je ne jugeai pointa propos d'ouvrir le premier trou fistuleux, persuadé que la malade guérirait sans cela , parce qu'il n'y avait point de callosité, et que d'ailleurs cette opération était difficile et dangereuse, puisqu'il aurait fallu couper le boyau plus d'un pouce au-dessus. La malade fut promplement et parfaitement guérie.

Un homme de soixante et quelques années, d'un tempérament sanguin, fort et robuste, qui avait passé toute sa vie dans les plaisirset la bonne chère» avait, depuis dix ans, une fistule à l'intestin, qui jetait du pus chaque fois qu'il allait à la selle. Celle maladie l'incommodait peu: il en parlait souvent, mais ne s'en plaignait jamais, la regardant comme nn égout salutaire par où s'écoulaient ses mauvaises humeurs. Celte fistule lui était venue à l'occasion d'un abcès causé par les héniorrhoïdes , auxquelles il avait été sujet, et desquelles il ne se plaignait plus depuis que la nature les avait converties en abcès, et son abcès en fistule. Après avoir porté plus de dix a'ns cette incommodité sans se plaindre, il commença de sentir quelques pesanteurs au fondement, puis quelques douleurs sourdes; l'un et l'autre augmentèrent, et il s'aperçut d'une tumeur prolonde, placée entre le lectnin et la tubérosilé de l'ischion. Il me consulta. Ayant permis, non sans peine, que j'examinasse cette tumeur, je reconnus qu'elle était formée par le sac delà fistule, qui, s'étant rempli de matièies fécales, s'était enflammé, et se disposait à suppurer. J'avais un doigt dans l'anus, sur l'ouverture de la fistule; avec l'autre main je pressai extérieurement la tumeur, je la vidai en partie, et le malade fut soulagé; mais ce qui restait de la tumeur me paraissait encore fort gros et fort dur. Le malade fut content, reprit son train de vie ordinaire, faisant semblant de ne pas entendre lorsque je lui conseillais de se délivrer de cette fistule prétendue salutaire. Il aurait continué d'en faire peu de cas si elle avait été toujours bénigne; mais les retours fiéquens de pesanteurs et de doulearscommencèrenl (le l'inquiéter; la tumeur augmenta; la douleur, la

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lièvre et l'inflammation siuvinrent; l'abcès se foMna^je l'ouvris, et je trouvai , avec le pus, quelque peu de matière fécale , et du petit plomb presque autant qu'il en faut pour charger un fusil.

Ce n'est pas la première fois que l'on a trouvé du plomb arrêté dans les intestins; ious ceux qui mang^ent goulûment le gibier; les vieillards, qui , faute de dents, ne le mâchent point , avalent le plomb sans s'en apercevoir. J'ai trouvé, dans les cadavres des uns et des autres , beaucoup de plomb dans \ecœcum, et surtout dans son appendice. Le duc de B. en avait , dans l'appendice du cœcum , plus de quarante grains.

Actuellement je traite une dame d'une fistule près de l'ombilic, par laquelle elle a rendu des pépins de raisin, de figues et autres fruits , mais parliculièreniont des grains de plomb, qu'elle avait avalés avec le gibier faute de l'avoir niAché exactement.

Un seigneur attaqué d'hémorrhoïdes eut un abcès dont le pus se vida d'abord par le rectum ; il lui resta une fistule , qui , depuis douxe ans , se fermait et se rouvrait de temps à autre sans l'incommoder beaucoup; mais, sur le$ fins , étant obligé de monter souvent à clieval pour le service du roi , il commença de sentir des picotemens dans l'anus , puis des douleurs assez vives , qui causèrent une inflammation , qui se termina par un abcès, que l'on ouvrit , et qui resta fistuleux. Il vint à Paris, Je lui fis l'opération de sa fistule , dans laquelle je trouvai Une pierre angulaire grosse comme un pois ; l'ayant exaifiinée , je la reconnus pour être une pierre biliaire , qui apparemment s'était introduite dans sa fistule pendant qu'elle n'était que fistule interne. C'est sans doute cette pierre qui avait causé le dernier abcès : celui-ci fut cause de la fistule externe , qui , avec l'ouverture interne , formait une fistule complète, de laquelle je délivrai le malade par l'opération.

Avant que de quitter cette matière , je ne puis me dispenser d'avertir les jeunes chirurgiens que , après les opérations faites au\ fistules et aux abcès de l'anus ,11 anive souvent que les malades ont de la difficulté à uriner, et que ce symptôme subsiste quelquefois vingt ou trente heures, ce qui alarme beaucoup le malade, et doit inquiéter le chirurgien s'il ignore ce fait. Il faut qu'il en avertisse le malade , et qu'il puisse lui eu rendre raison , supposé qu'il lui en demande la cause ; il faut qu'il le lui annonce sans l'alarmer , et sans se compromettre , en lui disant que , quand ce symptôme arrive , ce qui est rare , il est sans conséquence : ayant ainsi prévenu le malade , si le symptôme survient, il ne s'en inquiète point. Cela ne suffitpas : il est des malades curieux qui veulent savoir la cause de ce symptôme : s'il survient quand on l'a prédit , la confiance du malade augmente ; mais , si l'on ne sait pas en ejipliquer la cause , la confiance diminue.

Pour bien éclaircir ce point il faut savoir que cette difficulté d'uriner peut venir de deux causes bien différentes l'une de l'autre. On peut ne pas uriner par rétention d'urine ou par suppression,

et les malades dont il s'agit penvent être dans l'un on dans l'autre cas ; cependant bien des gens croient que" c'est toujours l'urine retenue dans la vessie.

J'étais encore dans cette idée lorsqu'un malade h qui j'avais fait l'opération me fit prier de l'aller voir , étant dans une grande inquiétude de ce qu'il n'nrinait pas. Je lui fis dire qu'il rie devait point s'en inquiéter, et se ressouvenir que je lui avais annoncé le matin, avant de le quitter, qu'il pourrait lui arriver d'être douze ou quinze iienres et même plus sans uriner. Cette réponse ne le satisfit pas ; il me pria de nouveau avec tant d'instance que. j'y allai.

S'il est nécessaire, comme je lai dit ci-dessus , de prévenir les malades, il est bon aussi de ne se point presser d'aller chez ceux qui nous envoient chercher : ils regardent celte exartilude comme une preuve du danger dans lequel ils croient être , et j'ai trouvé plusieurs malades mélancoliques, que j'ai eu peine à rassurer sur cet augure. Celui dont il s'agit était dans ce cas ; il se croyait perdu -. mes discours ne purent le tranquilliser; il fallut premièrement lâcher son bandage : il n'urina point; je le saignai pour la seconde fois, et, n'urinant point une demi-heure après cettesaignée, son agitation et sa crainte augmentèrent au point qu'il voulut absolument que je levasse l'appareil ; je le fis malgré les raisons que j'avais de le laisser plus long-temps. Quinze heures étaient passées depuis son opération, la plaie ne saignait point; je le pansai avec le digestif, et mollement; le malade n'en était pas plus tranquille ; heureusement il ne soulîrait point.

Pendant que j'étais oisif chez le malade , quoique impatient de vaquer ?nies autres affaires, je faisais réflexion sur les causes qui pouvaient empêcher le^ urines découler : je connus que ce ne pouvait pas être la compression de l'nrèthre , puisque le malade n'avait point uriné , quoiqu'il eût été plus d'une heure sans bandage et sans appareil. Je pensai que le gonflement du col de la vessie pouvait être accusé ; mais il me vint une pensée qui me servit beaucoup pour expliquer l'énigme , et me délivrer de rennuy.;use prison où me retenait la bienséance plus que la nécessité. Je me levai brusquement du fauteuil où j'étais assis à côté du malade, f-^oyons donc , lui dis-je , si vous serez encore lony-temps sans urifier. Ayant posé ma main sur la région de la vessie , je fus fort étonné de ne la point sentir , ce qui naturellement aurait dû être si les urines y avaient été retenues. Sans lui faire part de la cause de mon étonnement , je lui dis d'un ton de prophète : f^otts serez e?icorc plus de qiia~ tre heures sans uriner-; il est inutile que je reste. Je sortis, mais sans quitter mon objet de vue ; de sorte que , ayant rassemblé toutes les circonstances , je conclus que la compression ni le gonflement du col de la vessie ne sont pas toujours les causes qui empêchent de couler les urines après l'opération , et que, si ce symptôme arrive quelquefois dans les circonstances que je viens de rapporter, c'est parce que les urines sont supprimées; je veux dire qu'elles ne se filtrent point dans le rein , ou que, si elles s'y sont filtrées , elles sont retenues dans le bassinet et dans les urèthres : c'est ce que , depuis cette première observation , j'ai eu occasion de remarquer plusieurs fois , et que je vais rapporter ici pour l'instruction des jeunes chirurgiens.

On conçoit bien qu'un tampon et des bourdonnets , introduits dans l'anus, des compresses, et, par-dessus, un bandage bien serré peuvent comprimer le col de la vessie et la partie membraneuse de l'iuèthre :

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qu'en conséquence les urines auront de la peine à sortir , et que la vessie se remplira , et fera bosse au-dessus du pubis ; qu'en conséquence le malade aura des envies d'uriner sans le pouvoir; que, en mettant la main sur le pubis, on sentira la vessie ; que, en la comprimant un peu, le malade sentira !e besoin d'uriner. M'étant trouvé dans cette circonstance , j'ai relâclié le bandage , et quelquefois les malades ont uriné. Il est des cas où l'on peut relâcher le bandage quand les douleurs pour uriner sont grandes, et que l'hémorrhagie n'a pas été considérable ; il est rare même qu'on soit obligé de le relâcher : la compression , toute forte qu'elle est, permet ordinairement le passage des urines au bout d'un certain temps ; mais, si cela n'arrivait pas, que les accidens de la rétention d'urine fussent violens, quand même il y aurait à craindre pour l'hémorrhagie , il vaudrait bien mieux relâcher le bandage que d'introduire l'algalie : c'est cependant ce que l'on a vu faire , non-seulement sans utilité , puisqu'on ne put l'introduire , mais au désavantage du malacie , à qui on déchira l'urèthre, par où il rendit beaucoup de sang. Quand on. se trouve entre ces deux extrémités , il vaut mieux encore hasarder de voir recommencer l'hémorrhagie , qui ne revient pas toujours , et q;i'on peut arrêter, que de se servir de la sonde. Après quinze heures de souffrance , je fus appelé chez ce malade : je fis lâcher îe bandage ; on le resserra après que le malade eut uriné. Pendant tout ce temps il ne parut de sang que celui qu'avait occasioné la sonde , et qui sortit par la verge , entraîné par les urines : les praticiens savent combien ce cas est rare.

La rétention del'urine dans le bassinet des reins et dans les uretères ne l'est pas tant. J'ai vu des malades qui , prévenus que la rétention d'urine était une suite presque nécessaire de l'opération qu'on leur avait faite , ne s'en alarmaient point ; mais , étant allé les visiter cinq ou six heures après, s'ils ne se plaignaient pas de ne point uriner, parce que je les avais prévenus, ils se plaignaient de douleurs de rein. Ayant touché la région hypogastrique , et ne sentant point la vessie , je juge que , l'urine étant retenue dans le bassin des reins et dans les uretères jusqu'à la vessie, elles ne peuvent entrer dans sa cavité , en dilater les parois, parce quelle est dans une violente contraction , occasionée par l'irritation qu'ont soufferte les filets nerveux par l'opération , ou par l'appareil dur et serré qu'on a été obligé d'y faire.

J'ai vu des malades qui , après l'opération de la fistule , n'urinaient point, parce que les urines étaient supprimées, c'est-à-dire parce qu'elles ne se filtraient point dans les glandes du rein. Il n'est pas étonnant , même en santé , qu'on soit quinze ou vingt heures sans envie d'uriner , et même sans qne l'urine se sépare dans les reins , ce qui peut dépendre de différentes causes ; mais , si , comme j'ai dit ci-dessus , l'agacement du genre nerveux peut être cause

de la contraction de la vessie , il peut bien occasioner cette même contraction dans les grains glanduleux du rein , et ils refuseront le passage à la sérosité ; de même que la contraction de la vessie le refuse aux urines, et les retient dans les uretères et dans les bassinets des reins.

Je n'entre point dans l'explication des autres causes, je ne me rends pas même garant de celles que je viens de donner ; il me suffit de dire que , à la suite des opérations , j'ai observé plus d'une fois ce symptôme, et que je l'ai reconnu 1» à ce que le malade ne sentait aucune envie d'uriner ; 2" que la vessie n'était point remplie ; 3" que le malade ne sentait aucune douleur dans la région lombaire et aux reins ; 4» enfin, que le malade avait des moiteurs qui sentaient l'urine. Voilà ce que j'ai observé , et par où je finis ce Traité des opérations qui se pratiquent à l'anus.