CHAPITRE YIÏ

Cette maladie se nomme aussi hergne, descente ou rupture : c'est une tumeur contre nature , formée par la sortie de quelques ' parties du ventre qui ont forcé l'enceinte et les bornes de celte cavité.

Des différences des Hernies.

11 y a tant de sortes de hernies que, pour ne les point confondre, je les distinguerai : l" par rapport aux parties qui les forment ; 2" par rapport aux parties extérieures du ventre qu'elles occupe*)!»; 3° par rapport aux ouvertures qui permettent leurs issues ; 4-" par rapport au temps où elles se sont formées; 5° enfin par rapport aux dififérens étals où peuvent se trouver les tumeurs qu'elles forment et les parties renfermées dans ces tumeurs.

Différences par rapport aux parties qui forment la Hernie.

Les parties du ventre qui peuvent se déplacer et sortir au dehors pour former les hernies sont ordinairement les intestins et J'épiploon , parce que ces parties sont flottantes , et peuvent , dans l'état naturel , se porter d'un lieu à un autre. Les hernies que forment les intestins sont nommées intestinales, et l'on appelle épiploïques celles que forme l'épiploon. Les ovaires dans les

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femmes, la vessie dans l'un et dans l'autre sexe, peuvent passer par les anneaux ou par l'arcade des muscles du ventre, et former des hernies , comme j'en rapporterai ci-après plusieurs exemples. On sait de plus que le vagin et la matrice peuvent sortir au dehors par l'ouverture de la vulve, et que le rectum, ou du moins la membrane interne de cet intestin, sort par l'ouverture de l'anus, et forme une tumeur plus ou moins considérable , qui exige quelquefois des opérations, peu dangereuses à la vérité par elles-mêmes, mais souvent très-délicates et difficiles à pratiquer.

A toutes ces différentes espèces de hernies , tirées des différentes parties qui les forment , on peut ajouter celles de la rate , de l'estomac , et la hernie appelée hyparocèle , rapportée par quelques auteurs dignes de foi , qui disent l'avoir vue et traitée : pour moi , je n'ai jamais vu cette hernie. Selon ces auteurs , c'est une tumeur graisseuse qui paraît à la partie supérieure de la ligne blanche , au côté droit du cartilage xiphoïde : la graisse qui la forme est, à ce que disent ceux qui l'ont vue , une augmentation de la membrane adipeuse et cellulaire , qui accompagne la veine ombilicale , devenue ligament du foie. Quoi qu'il en soit de cette hernie , elle ne peut se manifester au dehors qu'en dilatant la partie de la ligne blanche près du cartilage xiphoïde, ou plus bas jusqu'à l'ombilic.

J'ai vu la hernie de l'estomac plusieurs fois , et je dirai en temps et lieu ce que j'y ai observé. A l'égard de la rate , elle a été observée dans une bossue si considérablement contrefaite que le cartilage xiphoïde touchait presque à l'os pubis. On sent bien qu'une pareille conformation est très- capable de procurer de semblables descentes , pour peu que le petitesse de la rate et la dilatation de l'anneau y contribuent de leur côté.

Différences tirées des lieux que les Hernies occupent.

Les lieux extérieurs du ventre que peuvent occuper les tumeurs sont : l'ombilic, l'aine, la ligne blanche, le dessus et le dessous de l'ombilic , etc. Celles qui paraissent dans l'aine se nomment soit bubonocèles , soit inguinales ; celles qui se forment à l'ombilic , exomphales ; d'autres prennent le nom général de hernies ventrales, etc.

Celles qui occupent le haut de l'aine ne prennent le nom de bubonocèles que quand les parties qui les forment ne sortent au-delà de lanneau que quand le malade tousse ou qu'il fait quelque effort , et que ces parties retournent dans le ventre dès que l'effort cesse ou que le malade se couche ; on appelle encore ces hernies incomplètes : mais, lorsque les parties descendent plus bas, le long du cordon des vaisseaux spermatiques, qu'elles débordent, et passent au-delà du pubis , ou qu'elles entrent dans le scrotum , alors

ces hernies sont appelées compUîtes. Celles-ci ne rentrent point d'elles-mêmes, ni même lorsque !e malade se couche, et l'on est obligé de les presser plus ou moins , comme nous l'expliquerons ci- après.

• Différences par rapport aux ouvertures ou dilatations par où sortent les parties.

Jusqu'ici l'on a cru que les parties qui forment ces hernies passaient toujours par l'anneau de l'oblique externe ou sous l'arcade, mais on s'est trompé. La première observation que j'ai faite à ce sujet fut sur un cadavre qui avait une hernie au lieu dont nous venons de parler, et que je trouvai particulière en ce que les parties déplacées avaient écarté les fibres du pilier externe de l'anneau, et s'étaient fait place à travers cet écartement, après avoir passé sous le pilier interne : la tumeur était de la grosseur, de la figure et de la dureté d'une olive, et avait été accompagnée des accidens les plus fâcheux. Comme je me réserve d'en parler dans la suite , je me contenterai de dire ici que je ne pense pas que cette espèce de hernie soit si rare, et que, si les auteurs n'en ont point fait mention, c'est faute d'examen. Je me souviens d'en avoir vu une , il y a environ trente ans, qui, selon toute apparence, était semblable, puisqu'on pouvait toucher l'anneau , et pousser le bout du doigt dedans ; la tumeur était située au bord un peu audessus de l'anneau , et du côté qui regarde la ligne blanche ; elle fut réduite, et je n'ai pas vu le malade depuis. Mais ce qui me fait croire que les hernies qui paraissent en cet endroit ne se font pas toutes par l'anneau , c'est que j'en ai vu plusieurs situées sous l'aponévrose du grand oblique; de sorte que les parties, après avoir poussé le péritoine au-delà du muscle transverse et de l'oblique interne , n'ayant pu forcer l'anneau de l'oblique externe, s'étaient réfléchies entre cette aponévrose pi l'oblique interne, et y formaient une tumeur large et plate que je réduisais assez facilement , et que le malade me dit avoir réduite lui-même plus de cent fois depuis dix ans qu'il en était affligé.

Dans cette espèce particulière , si l'anneau ne se prête point à la sortie des parlies , et s'i! se trouve en même temps quelque endroit de l'aponévrose de l'oblique externe où les fibres soient écartées, cet écartement s'augmentera à chaque effort que fera le malade , soit en toussant , soit en èternuant , ou en allant à la selle ; de sorte que l'intestin , l'épiploon ou tons les deux ensemble sortiront par cet écartement, et la hernie ne passera point par l'anneau.

Cette particularité, qui est essentielle à remarquer, n'est pas facile à apercevoir chez un malade qui est dans les accidens d'une hernie dont on ignore les commcncemens : ce sont ces commence-

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mens dont il faut être bien informé pour juger sainement de l'état de la maladie. On verra par la suite dans combien de fautes peuvent tomber ceux qui négligent de s'en informer, aussi-bien que des progrés du mal , ou qui n'en sont pas fidèlement instruits , soit par leur négligence , soit par ia facilité qu'ils ont d'adopter les préventions du malade ou de ceux qui en ont pris soin pendant le cours dp la maladie.

Il est donc constant, comme nous l'avons déjà dit, que la hernie appelée bubonocèle ne se fait pas toujours par l'anneau de l'oblique externe. Il y a plus de quarante ans que j'ai fait, sur l'exompbale , de semblables observations, que je rapporterai dans leur lieu.

L'anneau de l'oblique externe est cependant le passage le plus ordinaire des parties qui forment le bubonocèle.

La hernie que l'on nomme crurale se fait par-dessous ce que l'on appelle l'arcade des muscles du ventre : on sait que , sous cette même arcade, passent les vaisseaux cruraux, les tendons des muscles psoas et iliaque. Toute là sinuosité sur laquelle passent ces deux muscles est couverte par le pectlaeus , qui prend origine d'une crête ou ligne osseuse qui règne sur le bord interne du pubis. L'arcade dont il s'agit est une corde ligamenteuse et tendineuse , qui s'étend depuis l'épine antérieure et inférieure de l'os des îles jusqu'à un pouce de l'épine du pubis : c'est à cette corde ligamenteuse que s'attache l'aponévrose de l'oblique externe, et c'est, pour l'ordinaire, entre cette corde et les muscles fléchisseurs de la cuisse que passent les parties du bas-ventre qui forment la hernie crurale ; je dis pour l'ordinaire , parce que cela n'arrive pas toujours : il y a quelquefois des écartemens dans les fibres de l'aponévrose de l'oblique, au-dessus de l'endroit où elle s'attache à l'arcade. Or l'intestin ou l'épiploon peuvent passer entre ces fibres écartées , et former des hernies qui se trouveront placées un peu au-dessus de celles qui se font sous l'arcade même , et qui seront aussi un peu à côté de l'endroit où se forme le bubonocèle ordinaire. Ces sortes de hernies font souvent bien de la peine au malade et au chirurgien. On verra dans la suite les moyens que ce dernier ( quand il connaît son sujet, et qu'il a de la dextérité ) peut employer pour mettre sa réputation à l'abri , et conserver la vie à sou malade.

L'exompbale est une hernie de l'ombilic , formée par l'intestin ou par l'épiploon , quelquefois aussi par tous les deux ensemble.

On a cru jusqu'ici que, dans cette hernie, les parties sortaient toujours du ventre par l'anneau même de l'ombilic , et bien des gens sont encore dans cette erreur , quoiqu'il y ait déjà long-temps que j'ai démontré, dans mes leçons publiques, la fausseté de cette opinion- Ce que je dis pourtant ne doit s'entendre que des adultes ; car , dans les enfans attaqués de l'exomphale , les parties sortent toujours par l'anneau, et ne peuvent même guère se frayer d'autres routes,

comme nous le prouverons en son lieu; de plus je ne prétends pas dire que, dans les adultes, les parties ne sortent jamais par cet anneau; mais, comme je n'ai vu chez eux ce cas que deux fois en ma vie , ce petit nombre , comparé à ce que j'ai vu de hernies ombilicales, m'autorise à dire que , de cent de ces hernies, il n'y en a pas deux qui se fassent par l'anneau , et qu'elles se font toujours audessus, au-dessous ou aux côtés de cette partie.

La singularité de ce fait m'a engagé à en rechercher la cause , et, si je ne me trompe , mes recherches là-dessus n'ont point été inutiles. L'ombilic ( comme tout le monde sait) est une cicatrice , par conséquent une partie ferme et plus capable de résister que celles de son voisinage : d'ailleurs cette résistance est prouvée par ce qui s'observe dans les femmes qui ont eu beaucoup d'enfans : on y trouve l'anneau de l'ombilic dans son état naturel, tandis que la circonférence, qui est aponévrotique , est émincée et éraillée , ayant en plusieurs endroits ses Obres tendineuses sinon toutes écartées , du moins toutes disposées à l'être. Je ne dis pas cependant que, dans les femmes qui ont eu beaucoup d'enfans , et en qui le ventre a été extrêmement gros , l'anneau ne se trouve quelquefois dilaté ; je sais au contraire que, dans plusieurs , il l'est si considérablement que l'on peut pousser le doigt dedans : mais , outre que ce cas est rare , quand il arrive, la circonférence de l'anneau se trouve aussi plus émincée et plus éraillée à proportion. Une chose encore à laquelle il faut bien faire attention , c'est que , en touchant l'ombilic , on peut prendre pour dilatation de l'anneau ce qui ne serait qu'un écartement des fibres tendineuses de son voisinage, comme il arriva il n'y a pas longtemps à quelques personnes qui croyaient l'anneau dilaté quoiqu'il ne le fût point.

C'est afin qu'on ne se trompe point en pareil cas que nous allons donner trois signes qui feront distinguer la hernie qui se fait par la dilatation de l'anneau d'avec celle qui se fait par l'écartement des fibres tendineuses de son voisinage. Ces signes sont tirés de la consistance des bords de la dilatation , de sa forme ou figure , et de sa situation.

A l'égard de la consistance des bords , ceux de l'anneau sont plus fermes et plus résistans que ceux de la dilatation ou écartement : quant à la forme ou figure , celle de l'anneau est exactement ronde, et celle des dilatations qui se font entre les fibres tendineuses est ovale , et jamais si régulière. Pour la situalion, c'est elle qui décide le mieux ; car , lorsque la hernie se fait par l'anneau de l'ombilic , elle est au milieu du ventre, et les autres sont, comme il a été dit, au-dessus , au-dessous ou à côté : de plus, à moins que cette hernie ne soit extrêmement grosse , et qu'elle ne couvre et cache l'anneau , on le sent sous la peau très-distinct et séparé de la hernie ; car il est

toujours au milieu du ventre , comme un point dur , ou du moins plus ferme que le reste de la ligne blanche.

J'ai dit (et je le répéterai encore souvent) que l'on ne peut trop se faire instruire de ce qui s'est passé depuis la naissance du malade jusqu'au temps où son indisposition l'oblige d'avoir recours à la chirurgie : en ne perdant point de vue ce préc'epte j'ai observé que les enfans sont assez sujets à l'exomphale , et que , k la différence des adultes, leurs hernies se font toujours ou presque toujours par l'anneau, si ce n'est dans quelques cas particuliers dont je donnerai l'explication dans la suite.

Les enfans sont sujets à cette hernie parce que bien des nourrices ne savent pas comprimer à propos l'ombilic , et que plusieurs même d'entre elles croient cette précaution inutile dès que le cordon est séparé ; en quoi elles se trompent. Je crois au contraire qu'on ne peut faire un trop long usage de la compression appelée ventrière , aussi-bien que du bandage de corps qui la maintient, sur- tout quand les enfans sont attaqués de tranchées, qu'ils crient beaucoup, et qu'ils sont (comme disent les nourrices) cruels^ Il en est de même de ceux qui sont enrhumés, qui toussent beaucoup, et qui ont ce qu'on appelle la coqueluche : car , sans une compression méthodique à l'endroit de l'anneau de l'ombilic , les efforts qu'ils font sont capables de le dilater, n'ayant pas encore eu le temps de se rétrécir au point où il l'est quand les artères et la veine ombilicales ne portent plus de sang. Je suis même persuadé que les efforts de la toux sont capables de s'opposer au rétrécissement de cet anneau en s'opposant à celui des vaisseaux ombilicaux , dans lesquels chaque accès de toux fait refluer le sang avec d'autant plus de facilité que ces vaisseaux n'ont point de valvules qui puissent s'y opposer.

J'ai été appelé plusieurs fois en ma vie pour voir des enfans d'un mois, et même plus jeunes encore, qui étaient déjà atteints de hernie onabilicale, et qui ont été guéris par la seule application de la compresse et du bandage de corps continuée pendant plusieurs mois , et j'ai aperçu le battement des artères ombilicales; ce qui n'est pas ordinaire.

A tout ce que je viens de dire on peut ajouter que , chez les enfans , la ligne blanche est dans son état le plus parfait, je veux dire que les fibres tendineuses qui la composent n'ont point été forcées de dedans en dehors par aucunes des causes violentes qui les forcent dans les adultes, et que nous examinerons ci- après: ainsi , dans les enfans , rien n'ayant encore obligé ces fibres aponévrotiques de s'écarter, l'anneau de l'ombilic, qui n'a pas eu le temps de se rétrécir parfaitement, est l'endroit de la ligne blanche je plus faible, et par conséquenf le plus disposé à obéir, et à se prêter à la sortie de l'épiploon et de l'intestin.

Voilà pourquoi les enfans sont plus sujets à la hernie pai- l'anneau de l'ombilic, et pourquoi les adultes sont plus sujets à la Jiernie par l'écartement des fibi es aponévrotiques de la ligne blanche que par l'anneau. Je suis même persuadé que, s'il se fait des hernies par l'anneau même de l'ombilic dans des adultes , ce ne peut être qu'à des personnes en qui cet anneau se trouve naturellement dilaté par un vice de la première conformation , ou bien en qui il resterait encore quelques vestiges des hernies ombilicales qu'elles auraient eues dans leur enfance : encore faut-il que ces personnes se trouvent exemptes de tout ce que nous avons dit pouvoir causer des écartemens dans les muscles du ventre ou dans leurs aponévroses ; et, pour dire encore plus , je pense que, s'il se trouvait dans quelqu'un une disposition de la part de la dilatation de l'anneau, et des causes qui produisent l'écartement dans les muscles, etc.; je pense, dis-je, que la hernie se ferait plutôt par les écartemens que par l'anneau de l'ombilic.

Le relâchement et les écartemens de la ligne blanche sont quelquefois si grands, surtout dans les femmes, que toute la partie extérieure du ventre, depuis le cartilage xiphoïde jusqu'aux os pubis, est dilatée , et permet la sortie de presque tous les intestins , de l'épipîoon , de l'estomac , du mésentère , et même de la matrice avec le fœtus. Ces hernies diffèrent par rapport à leur volume , lequel dépend de la grandeur de la dilatation , qui ne se fait pas toujours dans toute l'étendue que je viens de marquer : ce n'est quelquefois que la partie supérieure de la ligne blanche qui se dilate depuis le nombril jusqu'au cartilage xiphoïde. Dans ces sortes de cas il m'est arrivé plusieurs fois de toucher dans la tumeur l'estomac , qui n'y est cependant compris que lorsqu'il est gonflé par les alimens ; car cette hernie disparaît lorsque l'estomac et les intestins sont vides. D'autres fois la dilatation de la ligne blanche est dans la partie inférieure , c'est-à-dire depuis le nombril jusqu'à l'os pubis ; et alors ce sont pour l'ordinaire les intestins grêles et le mésentère qui sortent , et quelquefois la matrice , et presque toujours la partie supérieure de la vessie lorsqu'elle est pleine d'urine. Si, dans la dilatation de toute la ligne blanche, l'ombilic se maintient et résiste, alors il paraît deux hernies, l'une au-dessus et l'autre au-dessous du nombril ; mais , lorsque , par la persévérance des causes qui pou'ssent les viscères , le nombril est obligé de céder , alors ces deux hernies n'en font plus qu'une , qui, comme j'ai dit, occupe tout le devant du ventre, depuis le cartilage xiphoïde jusqu'au pubis : en ce cas les muscles droits, qui se trouvent l'un à droite et l'autre à gauche de cette effroyable hernie, semblent la borner sur les côtés : cependant ils ne contribuent guère moins que les autres muscles à y pousser les intestins. Ce n'est pas ici le lieu de parler des accidens qui accora-

pagnent cette maladie ; c'est pourquoi je passe aux autres dilatations qui peuvent causer ou faciliter les hernies.

A la suite des grossesses qui ofit dilaté considérablement les muscles du ventre, on a vu des hernies se former en d'autres endroits que l'ombilic et la ligne blanche.

J'en ai vu une, delà grosseur de la tête d'un enfant , placée entre les fausses côtes de la partie postérieure delà crête de l'os des îles du côté gauche; elle disparaissait très-souvent lorsque la malade était couchée; d'autres fois on était obligé de la presser pour la faire rentrer; mais, un jour queni la situation ni la pression n'avaient pu réussir, la malade tomba dans les accidens de l'étranglement , et nie fit appeler à son secours. — Je trouvai la tumeur beaucoup plus grosse qu'elle n'avait jamais été (du moins selon le rapport que l'on nie fit); personne ne soupçonnait que ce fût une hernie. Les uns regardaient cette tumeurcomme un dépôt laiteux, d'autres laregardaient comme venteuse. Il est vrai que jusqu'alors elle n'avait été accompagnée d'aucuns des accidens do la hernie, et que d'ailleurs le lieu où elle était placée n'est pas un lieu ordinaire aux hernies ; mais , malgré tout cela, et quoique je n'en eusse jamais vu de cette espèce, les nausées, les défaillances et les vomissemens des matières stercorales ne me permirent pas de douter que ce ne fût une vraie hernie qui s'était faite à travers les fibres aponévrotiques du transversal, entre le muscle triangulaire et l'endroit où finissent les obliques. Les particularités dont cette maladie était accompagnée méritent bien que j'en donne un déîaii circonstancié; mais, comme je ne pourrais le faire ici sans ni'écarter de mon fcujet, je me réserve d'en parler ailleurs.

La plupart des hernies ventrales n'occupent point le lieu que nous venons de désigner : ce sont les environs de la ligne blanche qui (après l'anneau) sont les endroits où les muscles du bas-ven!re résistent le moins. Je ne dis pas qu'il ne puisse s'en faire en d'autres endroits ; mais celles que j'ai vues ailleurs avaient été précédées de plaies pénétrantes ou d'abcès qui, quoique bien consolidés, avaient apparemment laissé quelque débiliîé dans ces parties : en conséquence de quoi , elles ne se trouvaient point en état de résister à la sortie de l'épiploon ou de l'intestin.

Tout le monde sait que, à la suite des plaies pénétrantes dans le bas-ventre , il arrive très-souvent des hernies , à moins que , pendant la réunion, quelque partie intérieure ne se rende adhérente avec la plaie du péritoine , comme je l'ai vu dans plusieurs cadavres de gens qui avaient eu anciennement de semblables plaies, sans qu'elles eussent été suivies de hernies ; mais presque toujours ceux en qui cette adhérence favorable ne se fait point sont tôt ou tard attaqués de hernies , qui se forment aux uns plus ou moins promptement , aux autres peu à peu , selon le degré de dilatation ou de débilité qui se trouve à l'endroit de la plaie.

Quelques auteurs, pour prévenir la hernie dont il est question , recommandent que, en faisant la gastroraphie , on rapproche ex aclement les bords de la plaie du péritoine ; mais, quels que soient les

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soins que les plus habiles chirurgiens puissent prendre pour satisfaire à cette intention , le péritoine ne se réunit jamais avec le périloine : c'est une vérité établie sur Touverlure des cadavres, et je suis persuadé que , si l'on a vu quelques-uns de ces blessés guérir sans être ensuite sujets à la hernie , ce n'est que parce que quelque partie intérieure s'était ( comme je l'ai dit) réunie avec le péritoine.

A l'égard des abcès, pour que, après leur guérison, ils laissent une disposition à la hernie , il faut que la matière qui les forme se trouve logée entre le péritoine et les muscles. J'ai vu deux fois ce cas , et l'un et l'autre à la suite des grossesses ; ce qui venait sans doute de la nécessité où l'on s'était trouvé , en ouvrant l'abcès , de couper les fibres de ces muscles transversalement, attendu que, étant triplement croisés , on ne peut couper selon la direction des fibres qu'un de ces muscles , tandis que les autres ont leurs fibres coupées transversalement : d'où il arrive que les deux tiers de la force résistante se trouvent affaiblis.

Ajoutons que c'était à des femmes grosses , ou récemment accouchées , dont les parties n'avaient pu encore reprendre cette élasticité (je ne dis pas qui leur est naturelle, car elles ne la reprennent jamais ), mais du moins cette élasticité qu'elles peuvent reprendre à la suite des temps.

Les hernies qui suivent la guérison des plaies du bas-ventre qui n'ont divisé que les muscles sans pénétrer dans la cavité ne diffèrent pas beaucoup de celles qui se forment à la suite de la guérison des abcès dont nous venons de parler : mais les hernies qui succèdent à la guérison des plaies qui ont pénétré dans la cavité du ventre différent essentiellement de ces premières en ce que, dans celles-ci , les parties intérieures ne peuvent sortir par l'endroit débilité des muscles qu'en poussant avec elles le péiutoine, qui, leur servant ensuite d'enveloppe , forme ce que l'on appelle le sac herniaire ; au lieu que , dans le dernier cas , c'est-à-dire quand le péritoine a été divisé , et qu'il n'a point contracté d'adhérence avec les parties intérieures, comme nous avons dit qu'il pouvait le faire , les parties passent nues à travers cette division , et forment par conséquent des hernies qui n'ont point de sac.

A toutes les hernies qui tirent leurs différences des ouvertures par où sortent les parties qui les- forment j'ajouterai celles qui se font , dans la poitrine , à travers le diaphragme ; celles qui se forment par l'interstice ou l'écarlement des muscles qui bornent et bouchent l'espace que laissent entre eux l'os sacrum, le coccyx et les os innominés ; et celles enfin que l'on dit se faire par le trou ovalaire.

J'ai vu deux fois la hernie à travers le diaphragme , et plusieurs de mes confrères m'ont assuré qu'ils on avaient vu aussi. Les fibres de ce muscle ne sont pas toujours si bien liées qu'elles ne se trouvent

quelquefois écartées les unes des autres en quelques endroits , comme peuvent , sans peine , s'en être aperçus ceux qui ont beaucoup disséqué. Dans une telle disposition on ne doute point qu'un effort considérable ou plusieurs efforts réitérés ne puissent pousser les parties du ventre entre ces fibres écartées , et les faire passer du bas-ventre dans la poitrine.

Des deux hernies thovachiques que j'ai vues, l'une était fort ancienne, du moins selon le rapport du malade, qui nous dit, quelque temps avant sa mort, que, depuis quarante ans qu'il était au monde, il était attaqué de temps en temps d'une colique qu'il appelait colique d'estomac; que , lorsqu'il était dans l'accès, il avaitune grande difficulté de respirer, avec un étouffement si considérable qu'il a cru plusieurs fois^en mourir ; et que cet étonffeinent n'avait pas plus tôt cessé qu'il avait des nausées, où il rendait peu de chose à la vérité, mais avec de très-vives douleurs; enfin que cette prétendue colique ne le prenait jamais tant qu'il avait l'estomac rempli d'alimens, et qu'il la faisait cesser en mangeant. Cet homme étant mort, j'en fis l'ouverture, et je trouvai , du côté gauche, une grande portion du colon, de l'épiploon et du fond de l'estomac engagée dans le diaphragme, et passée dans la poitrine. Pour mieux examiner le fait, sans déplacer ces parties, j'ouvris la poitrine, où je les trouvai à nu et sans enveloppe : elles étaient passées par un écartement des fibres charnues et des tendineuses de ce qu'on appelle le centre nerveux «lu diaphragme. Quoique la hernie fût fort ancienne , ces parties n'avaient contracté aucune adhérence, ni entre elles, ni avec les bords de l'ouverture du diaphragme, ce qui leur permettait de sortir et rentrer avec facilité.

Ce fait me paraît si singulier que , quoiqu'il m'écarte un peu de mon sujet, je ne puis me résoudre à le passer sous silence , d'autant que je n'aurai peut-être pas d'occasion d'en parler ailleurs. On s'étonnera en effet qu'une hernie de quarante années se soit trouvée sans adhérence : cependant, si l'on fait réflexion que les parties qui la formaient sont , de toutes celles que renferme le ventre , les plus mobiles et les moins disposées à garder leur place naturelle, et si l'on considère que leurs fonctions mêmes exigent qu'elles aient en certains temps une étendue considérable , et qu'ensuite elles se réduisent peu à peu à un moindre volume , on ne sera plus surpris. Quand l'estomac était vide , il passait facilement par la dilatation aussi-bien que l'arc du colon, et le malade n'avait pas de moyen plus prompt pour faire cesser sa colique ( fût-elle dans sa plus grande violence ) que de bien manger. Sans doute que le poids des alimens qu'il avalait, poussant en bas, faisait sortir, du trou du diaphragme, les portions de l'estomac et du colon qui s'y étaient engagées, et réduisaient (si j'ose le dire) la hernie. On conçoit donc maintenant que ces parties , ne faisant pas un long séjour dans la dilatation , n'y pouvaient contracter d'adhérence ; mais une chose encore plus particulière , c'est que nonseulement l'estomac plein ne pouvait pas, comme nous l'avons dit, entrer dans le trou du diaphragme , mais qu'il le bouchait si exac-

lement qu'il servait comme d'un brayer , et s'opposait au passage des parties flèttanîes. C'est ce que je vis clairement lorsque , après l'examen , j'eus rempli l'estomac d'eau , et ensuite d'air , de même que la portion du colon qui l'accompagnait, pour les sécher et les conserver; de plus on voyait distinctement , à l'estomac et au colon, une marque à l'endroit où se bornait leur introduction dans la poitrine , c'està-dire le lieu où les bords du tiou du diaphragme avaient fait impression , et la porlion , tant de l'estomac que du colon , comprise dans cette marque , était plus dilatée que le reste , quoique les membranes ne fussent pas moins épaisses en cet endroit qu'ailleurs.

Quanî à ce qui regar<]e l'ouverture du diaphragme, elle était oblongue : large d'un pouce dans son petit diamètre, et de deux dans son grand. Enfin , comme je l'ai dit plus haut , il n'y avait point de sac herniaire : ce qui étonnera sans doute ; car l'on pouvait s'attendre à trouver le péritoine prolongé comme lorsqu'il produit le sac herniaire du bubonocèle, ou que, à son défaut, la plèvre qui couvre la surface du diaphragme qui rega'rde la poitrine aurait pu faire la même chose ; mais ces deux membranes étaient rompues, et si bien réunies au bord du trou que cette ouverture paraissait naturelle. Je suis même persuadé que bien des gens en jugeront ainsi, ne pouvant croire que la chose ait été possible autrement; mais l'analogie nous prouvera la possibilité de ce fait, et nous verrons bientôt que la hernie dont je viens de faire l'histoire n'est pas la seule où l'on ne trouve point de sac herniaire; car, outre que j'en ai rapporté ci-dessus plusieurs, entre lesquelles il y en a même qui ne peuvent jamais avoir de sac, telles que sont celles où le péritoine a été divisé par quelque blessure , il y en a d'autres encore , comme , par exemple, l'exomphale, où l'on ne trouve point de sac herniaire, quoiqu'il n'y ait eu aucune division par cause externe. C'est celles-là que nous allons comparer avec celles du diaphragme, pour trouver, s'il est possible , la raison pourquoi il n'y a jamais de sac dans les hernies de l'ombilic , et qu'il est des cas où il peut n'y en point avoir dans celles du diaphragme.

On sait que le péritoine est si intimement attaché à la ligne blanche qu'il semble comme confondu avec toutes les aponévroses qui la forment ; tandis qu'au contraire il n'est attaché partout ailleurs que par le tissu cellulaire , qui , étant extensible , lui permet de glisser sur les muscles , et de se dérober , pour ainsi dire , à l'action des parties intérieures quand elles font effort pour sortir de leurs bornes ; de manière que, en conséquence de cette facilité que le péritoine a de glisser sur les muscles , il arrive que celles de ces fibres qui répondent dans un temps aux anneaux dilatés , ou aux endroits où les fibres des muscles sont écartées , peuvent n'y répondre pas dans un autre temps , et qu'ainsi ce ne sont pas toujours les mêmes fibres

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qui sont exposées aux efforf s des parties internes : au lieu que, à la ligne blanche, le péritoine, comme nous l'avons dit, lui étant intimement uni , et ne faisant qu'un même tissu avec elle , ne peut présenter que le même point aux efforts, lesquels, réitérés ou poussés jusqu'à un certain degré, l'obligent enfin de se rompre, ne pouvant fléchir ni se dérober dans cet endroit aux impulsions, comme il fait ailleurs. On sait encore que le péritoine et la plèvre sont aussi fortement attachés aux fibres tendineuses et charnues du diaphragme que le péritoine l'est à la ligne blanche. Les hernies qui se font dans ces endroits ne doivent donc point avoir de sac herniaire.

La seconde hernie «tu diaplnagme que j'ai vue ne nie paraît guère pouvoir être aUrihiiée qn'aii vice de la première conformation. Cette hernie était an côté gauche, anssi-bien que la première, et mes confrères m'ont assuré que toutes celles qu'ils avaient vues étaient du même côté; ce qui me porterait à croire que la partie convexe du foie défend mieux le côté droit du diaphragme que le gauche ne l'est par les viscères qu'il contient : peut-être aussi que les parties renfermées dans l'hypocondre gauche sont plus capables de faire effort contre ce côté du diaphragme. Quoi qu'il en soit, cette seconde hernie était bien plus considérable que Fa première : l'estomac s'y engageait bien plus avant, et entraînait par conséquent avec lui une plus grande partie du colon, avec l'épiploon presque tout entier. — Le malade qui fait le sujet de cette observation avait été pendant long-temps attaqué d'un prétendu asthme, qui vriaisemblablement n'avait pas d'autre cause que cette hernie, puisqu'il se sentait soulagé de ce prétendu asthme dès qu'il avait mangé. Sans doute que la raison de ce fait est la même que celle que nous avons apportée du soulagement du malade qui a donné matière à l'observation préccdenle. — Enfin , celui dont nous parlons ici étant mort d'une inflammation de ventre, je l'ouvris; et, comme ceux qui le croyaient asthmatique avaient pris cette inflammation de ventre pour une hydropisie thorachique, je commençai l'ouverture par la poitrine , où je ne trouvai que Irès-pen d'eau avec une tumeur de la grosseur d'une petite courge. — Cette tumeiu- , située, comme je l'ai dit, au côté gauche, était presque aussi large par sa base que par son milieu, et se terminait en un*cône mousse de la hauteur de trois à quatre pouces. En la pressant je sentais quelque résistance, ce qui venait sans doute de ce que tout le bas-ventre, tendu par l'inflammation, s'opposaitàce que je vidasse la tumeur, qui s'effaçait cependant un peu à mesure que je comprimais, mais qui se remplissait aussitôt que je cessais de comprimer.

Pour la loucher dans toute son étendue j'avais été obligé d'en séparer le poumon , auquel elle était collée par une lymphe épaissie. Ayant ensuite ouvert le bas-ventre, je trouvai l'estomac, le colon et l'épiploon dans l'élat que j'ai dit. Tout le bas-ventre était enflammé ; les parties renfermées dans la hernie se trouvèrent collées les unes aux autres, et toutes ensemble avec la surface interne du sac qui les contenait; je dis collées, car ce n'était pas une adhérence solide telle que celle dont il est fait mention dans quelques espèces de hernies, mais nne adhérence semblable à celle qu'avait la tumeur avec le lobe gauche du poumon , et qui venait de cette lymphe épaissie que l'on trouve ordinairement dans tous les ventres quand il y a eu inflammation. — Les jwrties tirées hors du sac se tenaient encore par cette lympiie , de manière qu'elles conservaient la forme de toute la tumeur. Quant au sac, ayant porté

ma main dedans, et l'ayant même renversé, je reconnus qu'il n'était autre chose que la prolongation du péritoine, dudiaplnagmeel delà plèvre ensemble, Sans aucune rupture dans les membranes, ni aucun écarlement dans les fibres musculeuses et tendineuses du diaphragme.

Différences des Hernies par rapport à leur volume j leur forme, leur figure , etc.

Les hernies ne diffèrent pas seulement par tout ce que nous venons de dire , elles tirent encore leur différence du temps , en ce qu'il y en a de nouvelles et de plus ou moins anciennes : de plus leur volume, leur forme et figure , aussi-bien que leur couleur , leur consistance, et leur sensibilité plus ou moins grande, etc., sont des différences dont il est utile d'être instruit pour bien juger de ce que ces maladies sont , et de ce qu'elles peuvent devenir par la suite , puisque c'est en réHécliissant sur leurs formes extérieures qu'on se met quelquefois à portée de juger de l'état où peuvent se trouver les parties renfermées dans ces tumeurs.

Selon que les anneaux sont plus ou moins dilatés , ou que l'écartement des fibres tendineuses ou charnues est plus ou moins grand, le volume des hernies est plus ou moins considérable. Celles qui se font à la ligne blanche, au-dessus et au-dessous du nombril, sont énormes en grosseur ; mais c'est bien pis encore lorsque l'ombilic a cédé àl'écartement, parce qu'alors toutes les parties de l'abdomen, pressées à droite et à gauche par les muscles , sont obligées d'entrer dans cet écartemenl , et de former , pour ainsi dire , un second ventre.

Les hernies qui se font par l'écartemenf des fibres , soit aux environs de l'ombilic , soit aux environs des anneaux ou des arcades des muscles du bas-ventre , ne sont jamais si considérables ; mais elles le sont pour l'ordinaire plus que celles qui se forment par les anneaux , soit de l'ombilic , soit des aines ; et il n'e?t pas difficile d'en trouver la raison.

J'ai vu, à une femme grossede sixmois, et de son premier enfant, la hernie par l'écartement de la ligne blanche : outre une grande partie des intestins , du mésentère et de l'épiploon, la matrice avec l'enfant s'y trouvait contenue, ce qui formait une tumciu- énorme en grosseur. Il y a lieu de croire que l'écartement s'était fait peu à peu, quoique !a malade ne s'en était aperçue que dans son troisième mois , par la saillie que faisait son ventre depuis le nombril jusqu'à l'os pubis. Une sage-femme qui devait l'accoucher, et qu'elle consulta, lui dit qu'elle ne devait point s'étonner, et qu'elle n'était pas la seuie qui povtAt ainsi son enfant sur le devant du ventre: ce qui la rassura si bien qu'elle passa encore trois mois sans être alarmée de son élat,quoi(iu'elle fût de temps en temps travaillée de coliques et de vomissemens , qui l'inquiétaient d'autant moin» qu'on lui faisait envisager ces accidens comme des syniptônies de grossesse; mais enfin, vers le sixième ou septième mois, les coliques et les vomissemens étant devenus plus fréquens et pins vi(dens , cl la saillie que

faisait scHi ventre s'ctant étendue plus haut, elle m'appela à son secours. Par ï'examen que je fis je trouvai que l'ombilic s-élait séparé, et que la partie supérieure de la ligne blanche, jusqu'au cartilage xiphoïde, avait cédé à mesure que l'enfant s'était accru.

Je dirai ailleurs les moyens que j'employai pour lui procurer quelque soulagement ; mais je ne puis quitter cet article sans faire part au public de deux observations, l'une concernant la hernie de cette femme , et l'autre sur ce qu'on est dans l'usage de dire que certaines femmes grosses portent leur enfant sur les côtés du ventre , d'autres sur le devant, les unes plus haut , et les autres plus bas.

A l'égard de ce que j'ai à dire sur la hernie dont je viens de parler, c'est que la malade avait eu , dans son enfance , une faiblesse dans les fibres aponévrotiques de la ligne blanche , pour laquelle on lui avait fait porter fort long-temps un corset qui se laçait en devant, et lui maintenait tout le ventre; mais, à l'âge de quatre ou cinq ans , ou lui avait fait quitter ce corset pour l'habiller comme les autres , et on avait cru qu'elle était entièrement rétablie de cette indisposition. Je n'en jugeai pas ainsi, et je pensai bien que ces parties , autrefois dilatées , n'avaient pas repris toute leur consistance et leur solidité naturelles, de manière qu'elles n'avaient pu résister aux efforts qu'avaient faits les parties intérieures à chaque degré d'accroissement de l'enfant.

Comme j'ai dit ailleurs que les enfans travaillés de tranchées , de coliques , de toux et de ce qu'on appelle vulgairement coqueluche , aussi-bien que ceux qui crient beaucoup , sont fort exposés à ces sortes de dilatations , je dois avertir ici que cette partie du ventre n'est pas la seule qui puisse se dilater dans les jeunes sujets. J'en ai vu quelques-uns en qui, bien loin que la partie qu'occupe la ligne blanche fût saillante , elle était au contraire aplatie ; tandis que les flancs se trouvaient considérablement dilatés , et , pour ainsi dire, affaiblis, depuis la crête des os des îles jusqu'aux fausses côtes , et j'ai remarqué que cet aplatissement de la partie antérieure du ventre venait de ce que les muscles droits s'étaient maintenus côte à côte l'un de l'autre sans s'écarter, de manière que la ligne blanche n'était véritablement qu'une ligne. On conçoit bien qu'une pareille conformation mettait la partie antérieure du ventre en pouvoir de résister, et que la contraction des muscles droits , en qui résidait cette résistance , devait donner au ventre une forme plate depuis la poitrine jusqu'au pubis.

Tout ce que nous venons de remarquer nous met en état de rendre maintenant raison de l'usage où l'on est de dire que certaines femmes grosses xwrtent leur enfant sur les côtés du ventre , d'autres sur le devant , les (Unes plus haut , les autres plus bas.

Si la conformation est telle que les muscles droits se trouvent proches l'un de l'autre , le concours de leur résistance s'opposera à

l'éléyation du ventre en avant , et alors , la matrice s'étendant sur les côtés, les femmes grosses se trouveront dans le cas où elles disent porter leur enfant dans les flancs. Cette situation que prend la matrice est d'autant plus ordinaire que , dans les premiers temps de son extension jusqu'au trois ou quatrième mois , les flancs résistent moins que la partie antérieure du ventre ; de sorte que les femmes sont quelquefois grosses jusqu'à sentir remuer leur enfant sans qu'on s'aperçoive de leur grossesse , ce qui , ayant plusieurs fois trompé les matrones , a donné lieu à cette façon proverbiale de parler qui leur est ordinaire : A ventre plat , enfant y a.

Dans les enfans de faible complexion et en qui la maigreur permet de distinguer, au toucher, les muscles du bas-ventre et leur jeu , on observe que la distance entre les muscles droits n'est pas toujours la même , et que la ligne blanche , qui n'est , dans quelquesuns , qu'une ligne fort étroite , peut avoir, dans d'autres , depuis un jusqu'à deux ou trois travers de doigt de largeur dans toute son étendue. Ce plus ou ce moins de largeur de la ligne blanche dépend de ce que les muscles droits sont plus ou moins écartés les uns des autres , soit dès la première conformation , soit par quelques-unes des causes dont nous avons parlé ci-dessus. A l'égard de la première conformation , la dissection nous apprend que les muscles droits se trouvent, dans certains sujets , plus écartés depuis le pubis jusqu'au nombril , tandis qu'ils sont plus rapprochés depuis le nombril jusqu'au cartilage xiphoïde ; et que, dans d'autres, le contraire peut arriver. Il résultera de ceci que non-seulement ces différentes conformations établiront des différences dans les hernies auxquelles elles pourront donner lieu , mais qu'elles seront encore la source des différences qui se trouveront dans les grossesses des femmes qui seront nées avec les uns ou les autres de ces vices de conformation , sans qu'on ait pris soin d'y remédier dans leur bas âge ; c'est-à-dire que , comme l'accroissement de l'enfant doit naturelîement le porter du côté du ventre de sa mère , où il trouvera moins de résistance , les femmes en qui la ligne blanche sera fort étroite par l'intime adhésion des muscles droits porteront leurs enfans sur les côtés; celles en qui la ligne blanche sera dilatée dans toute son étendue les porteront sur le devant ; celles qui auront cette ligne dilatée seulement depuis le cartilage xiphoïde jusqu'au nombril les porteront sur le devant , et fort haut; et celles enfin en qui la ligne blanche ne sera écartée que depuis le nombril jusqu'au pubis les porteront encore sur le devant , mais fort bas.

Tout ceci ne regarde pas les femmes seulement : je suis persuadé que , si , parmi les hommes que l'on appelle ventrus , il s'en trouve qui ont le ventre haut , d'autres bas , et d'autres enfin qui gardent le milieu entre ces deux extrémités ; je suis , dis-je , persuadé qu'il n'en faut pas chercher d'autres raisons.

Il me reste à parler d'une observation des anciens , qui est que les muscles droits ont leurs énervations plus nombreuses depuis le pubis jusqu'au nombril chez les femmes , et au contraire depuis le nombril jusqu'au cartilage xiphoïde chez les hommes. Quoique cette observation ne se trouve pas toujours juste, elle mérite bien cependant de n'être pas négligée.

Différences des Hernies par rapport d l'état où se trouvent les parties qui contiennent et celles qui sont contenues.

Il arrive quelquefois, dans les hernies, que la peau et les autres enveloppes s'enflamment et deviennent douloureuses. Souvent même la peau devient œdémateuse et de couleur brune ou plombée ; et , si l'altération va plus loin , l'épiderme s'en sépare : c'est l'effet de la pourriture ou gangrène qui affecte non -seulement les parties contenantes, mais quelquefois aussi celles qui sont renfermées dans la tumeur ; c'est même par ces dernières que commence ordinairement le désordre.

Ces accidens peuvent arriver ou par la négligence du malade, ou par l'ignorance de ceux qui le soignent. Un chirurgien qui temporiserait en pareil cas ne serait point excusable , parce qu'il donnerait lieu à l'étranglement de faire des progrès, et se rendrait par conséquent responsable de tous les accidens qui le suivent.

De ce que, toutes les fois qu'il y al étranglement, les parties renfermées dans la hernie ne peuvent rentrer , il ne s'ensuit pas que , toutes les fois qu'elles ne peuvent rentrer, il y ait étranglement.

Je reconnais trois obstacles capables de s'opposer à la réduction des hernies ; savoir : l'étranglement , les adhérences et l'augmentation du volume des parties. Les parties contracteront adhérence, ou par leur long séjour dans la hernie, ou parce qu'elles y souffriront quelque phlogose; c'est même celle dernière cause qui est la plus ordinaire de celles qui produisent les adhérences.

L'augmentation du volume des parties vient ordinairement de ce que , étant comprimés par l'anneau , les sucs nourriciers sont arrêtés dans leur cours : cette cause est commune à l'épiploon et à l'intestin ; mais celui-ci en a, outre celle-là, d'autres qui lui son! particulières; car, sans compter qu'il peut retenir des matières fécales qui s'y accumulent , et y prennent une consistance solide ; c'est qu'il peut s'y arrêter des corps étrangers , comme je l'ai vu arriver plusieurs fois , et notamment à un rôtisseur de la rue Montorgueil, auquel on trouva , dans la tumeur, un pied d'alouette tout entier, qu'il avait avalé par gloutonnerie. J'ai aussi trouvé plusieurs fois des noyaux de cerises , une fois entre autres, j'en trouvai en si grand nombre qu'ils remplissaient toute la portion de l'intestin contenue dans la hernie : heureusement je pus les faire passer dans

la portion conteDue dans le ventre , et je réduisis la hernie. Ce ne sont pas les seuls corps qu'on peut trouver dans les hernies , j'en rapporterai dans la suite plusieurs.

Il y a quelquefois des hernies qu'on nomme marronnées , parce qu'elles ressemblent à un marron. Ce n'est autre chose que le collement oijt l'adhérence des replis de l'intestin les uns aux autres , de manière qu'on n'y reconnaît aucun repli ni circonvolution : il a la forme et la ligure du sac qui lui a servi de moule ; les parois de sa cavité intérieure sont collées les unes aux autres ;, de manière qu'il a une consistance dure et solide : tout y est plein ; on n'y aperçoit, au toucher , aucun endroit mollet qui puisse faire souppçonner un vide. Il arrive la même chose à l'épiploon , et quelquefois à tous les deux ensemble. C'est l'inflammation qui est la cause de l'adhérence de ces parties les unes aux autres. Ces sortes de hernies ne sont pas rares : ceux qui ne les connaissent point sont fort embarrassés lorsque , ayant ouvert le sac, ils trouvent une masse charnue sans distinction d'intestin ni d'épiploon ; et l'embarras est d'autant plus grand pour l'opérateur novice que ces hernies sont toujours sèches.

Nous appelons hernie sèche celle dans laquelle il n'y a aucune humidité ; et la hernie humide est celle dont l'intérieur du sac est mouillé : la sécheresse est quelquefois portée à tel excès que la masse de l'intestin et de l'épiploon confondus est attachée au sac, de manière qu'on a encore plus de peine à les distinguer qu'à les séparer ; et au contraire l'humidité est quelquefois si considérable que les parties sont nageantes dans la sérosité au point que j'en ai quelquefois trouvé un demi-setier dans le sac herniaire.

Lorsque l'intestin est gangrené dans celle-ci , il est rare que la mortification se manifeste aux tégumens , parce que la sérosité qui se trouve entre les parties et le sac empêche la communication de la pourriture; au lieu que, dans celles qui sont sèches, la gangrène devient commune aux parties contenantes et à celles qui sont contenues : on trouve même que l'intestin et l'épiploon gangrenés sont déjà entamés par la pourriture et tombent en escharre. J'ai observé que non-seulement les hernies humides tombent moins facilement en gangrène que celles qui sont sèches , mais que celles dans lesquelles l'intestin est rempli de matières fécales sont de môme, à moins que les matières ne soient fort épaisses et dures , ou qu'il n'y ait quelque corps étranger, comme nous en avons vu ci-dessus; car , dans la hernie du rôtisseur, l'intestin ne fut gangrené que dans l'endroit où le pied de l'alouette avait pressé l'intestin ; dans les autres cas, la liqueur qui entoure l'intestin et les excrémens liquides qu'il renferme étant capables d'éluder une partie de la compression , l'épiploon et l'intestin sont moins exposés à tomber en pourriture qiuc dans les hernies sèches ; ajoutez encore que la sérosité

est une espèce de fomentation et de préservatif favorable en pareil cas, à moins qu'elle ne soit de mauvaise qualité; enfin une autre preuve que la gangrène est causée par la compression c'est qu'elle est moins ordinaire lorsque l'épiploon et l'intestin sortent ensemble que lorsque l'intestin est seul , parce qu'alors l'intestin souffre seul la compression ; au lieu que , lorsqu'il est accompagné de l'épiploon , celui-ci le soulage en partageant avec lui une partie de la compression. Dans la plupart des hernies gangrenées que j'ai vues l'intestin était seul.

Cependant ce que je viens de dire touchant la présence de l'épiploon n'est pas une règle générale : il y en avait beaucoup dans la hernie du rôtisseur; mais aussi doit-on croire que non-seulement la dureté, mais les inégalités et les pointes du pied de l'alouette, étalent seules capables de produire tout le désordre.

Une pauvre femme, qui portait depuis plus de trente ans unentéro-épiplocèle de plus d'un pied de circonférence , avait, pendant dix ans, fait rentrer sa tumeur; mais, comme elle n'avait pu se gêner à porter un bandage, l'adhérence se forma d'abord à l'épiploon; elle ne pouvait faire rentrer que l'intestin, qui, après plusieurs années, devint adhérent lui-même, et alors, quand elle sentait quelque douleur à la partie, elle pressait sa tumeur et elle se soulageait; non qu'elle fît rentrer l'intestin, car il était adhérent, mais parce qu'elle vidait les matières slercorales, qui, y étant retenues, causaient la tension douloureuse par laquelle elle était déterminée à presser et manier la hernie. Un jour , malgré la dextérité qu'elle avait acquise sur elle-même , elle ne put vider l'intestin; la douleur et tous les accidens survinrent : la crainte de l'opération lui fit cacher son mal; mais , étant aux abois, elle consentit à me voir. Je la déterminai à l'opération, quoique je n'eusse pas grande espérance; je la fis, et je trouvai l'intestin percé par la pourriliue et les matières fécales répandues dans le sac. La difficulté qu'elle eut de faire rentrer cette fois-là les matières et la cause de la pourriture et de la perforation de l'intestin étaient une grosse épingle qu'elle avait avalée sans s'en apercevoir : cette épingle était entrée obliquement dans l'épaisseur des membranes de l'intestin; la pointe ne sortait que très-peu au dehors de l'intestin; le reste était dans l'épaisseur des membranes ou dans sa cavité. Je dirai ailleurs ce que je fis pour guérir cette maladie, qui fut longue, mais qui se termina heureusement.

Il y a une grande différence , par rapport à l'étranglement, entre les hernies qui se sont formées peu à peu , que l'on porte depuis longtemps , et qui sont , pour ainsi dire, habituelles , et celles qui arrivent subitement, par un effort violent , à des sujetsljui n'en ont jamais été affectés , et à qui il n'a jamais paru aucune disposition à cette maladie.

La principale différence qu'il y a entre ces deux sortes de hernies se trouve principalement du côté de la force , qui pousse les parties internes, et du plus ou du moins de résistance que l'anneau fait à leur sortie. Quand la hernie est habituelle , la moindre toux, l'éternument, Jes efforts ordinaires pour aller à la selle, font sortir les parties ; et , comme l'effort n'est pas grand , et que l'anneau est dilaté depuis long-

62i) TUAIÏÈ DES MALADIES CHIRURGICALES.

temps et peu à peu, les parties ne souffrent point dans le passage ; elles y sont, pour ainsi dire, habituées, et même j'ai vu plusieurs malades qui, lorsque leur hernie était sortie, se trouvaient mieux que lorsqu'elle était rentrée. II est vrai qu'ils n'avaient jamais porté de brayer ; j'en ai vu plusieurs, dans ce cas, que l'on n'a jamais pu résoudre à porter ce bandage : c'est la facilité que ces parties avaient de sortir et de rentrer qui les exemptait de la douleur et des accidens. Le contraire arrive quand l'anneau est plus serré, puisqu'alors , pour que les parties sortent, l'effort doit être plus grand, et plus grand encore lorsque, étant sorties, on veut les faire rentrer. Ce n'est pas que , dans les hernies habituelles , il n'y en ait où les anneaux sont peu dilatés, et qui ont assez de consistance pour s'opposer à une dilatation plus forte que celle à laquelle Us sont habitués ; et c'est aussi à celles-là que l'étranglement arrive plutôt qu'aux autres , et où cet accident est dangereux , mais plus dangereux encore dans les hernies» qui se font subitement , et qui paraissent pour la première fois , parce qu'alors les parties sont étranglées dès l'instant même qu'elles sortent ; car le lieu qu'elles occupent n'existait point avant l'effort; elles forcent subitement l'anneau à les laisser passer, et le péritoine à s'étendre avec elles dans le lieu étranger qu'elles vont occuper : voilà pourquoi elles y sont serrées.

Les hernies habituelles n'augmentent que dans les coramencemens; lorsqu'elles sont parvenues à un certain degré de grosseur, elles n'augmentent plus ; et , si elles ont été retenues pendant quelque temps par un bandage , et que le malade en cesse l'usage , elles peuvent bien reparaître ; mais elles sont d'abord moins grosses qu'avant l'usage du brayer , à moins qu'il ne survienne une cause nouvelle , violente et subite qui force le sac à s'étendre autant qu'il l'était dans la plus grande grosseur de la hernie ; car on sait que le sac s'efface peu à peu pendant l'usage du brayer lorsque celui-ci retient bien les parties , et que ceux qui les portent ne guérissent que parce qu'ils en font usage jusqu'à ce que le sac soit entièrement effacé , ou , pour mieux m'expliquer , jusqu'à ce que la portion du péritoine qui le forme se soit rendue adhérente à l'intestin , ou qu'elle se soit entièrement conformée au reste de cette membrane qui est dans le ventre , en reprenant sa polissure , son étendue et son élasticité naturelles : c'est effectivement ce qui arrive , comme je l'ai observé à l'ouverture de plusieurs cadavres qui étaient morts de toute autre maladie , lesquels , dans leur jeunesse , avaient été guéris de la hernie par l'usage du brayer. Je ne dis pas que cela soit toujours ainsi ; mais je l'ai observe le plus souvent : depuis plus de quarante ans je n'ai fait aucune ouverture de cadavre que je n'y aie examiné les anneaux , et les endroits du péritoine où se forment les hernies , et je crois que peu de gens ont examiné la

chose avec plus d'attention, surtout dans les sujets qui avaient eu quelque descente guérie , soit par le bandage ou par l'opération , soit depuis peu ou depuis long-temps. J'ai observé dans plusieurs que l'intestin , l'épiploon et quelquefois tous les deux s'étaient rendus adhérens avec la portion du péritoine qui leur servait de sac avant la guérison de la hernie ; et je crois que cette adhérence n'avait pas peu contribué à leur guérison.

Il suffit qu'un malade ail porté un brayer pendant six mois , et que les parties ne soient pas sorties pendant tout ce temps-là , pour que le sac , ou , pour mieux dire , la portion du péritoine qui le formait , ait repris cet état naturel dont nous venons de parler ; mais , si , avant qu'il ait pris cette consistance , le malade quitte son bandage , il court risque de tomber dans un état plus fâcheux que celui qui l'a engagé à le porter. En effet, s'il fait une chute, un faux pas , en un mot , un effort capable de forcer l'anneau , et que les mêmes parties sortent, elles seront étranglées dans l'instant de leur sortie , parce qu'alors ce n'est plus une dilatation graduée de l'anneau, comme a pu se faire la première hernie, c'est une dilatation subite à laquelle l'anneau a quelques dispositions ; car on sait que le resserrement de l'anneau ne se fait pas si promptement que celui du péritoine qui fait le sac , puisqu'il y a des personnes à qui les anneaux restent fort peu resserrés toute leur vie.

On peut regarder ces hernies comme subites, il y arrive presque les mêmes accidens; ce sont celles-là qui peuvent augmenter en peu de temps par le volume des parties qui sortent , surtout si elles ont été grosses dans leur premier règne ; car une hernie qui aurait rempli le scrotum, qui aurait été guérie par le brayer, et qui se reformerait subitement par la négligence du malade à porter son bandage, pourrait n'avoir dans l'instant que la grosseur d'une noix; mais , comme elle est étranglée , d'abord les efforts du vomissement qui survient en peu de temps peuvent bien la rendre à peu près aussi grosse qu'elle l'était la première fois , c'est-à-dire que , en cinq ou six heures, elle remplira les bourses; mais cet accroissement subit ne me paraît pas possible lorsqu'on n'a point eu de descente, parce que les parties forcées n'ont point de disposition à s'étendre davantage. Ce qu'il y a de vrai c'est que j'ai vu plusieurs fois le premier cas , et que je n'ai jamais vu le dernier. Je n'en nie cependant pas la possibilité; je dis seulement que j'ai lieu d'en douter jusqu'à ce que quelqu'un soit assez malheureux pour m'en fournir l'occasion ; ce que je souhaite ne jamais voir.

Je n'ai jamais vu de hernies par rupture : quelques auteurs en parlent; je n'en nie pas la possibilité, et je conçois même qu'elles peuvent se former très-grosses en peu de temps , parce que , le péritoine étant rompu , l'intestin et l'épiploon n'ont plus de boines > et peuvent s'étendre hors du ventre , en quantité et en peu de

628 ÏUAITÊ DES MALADIES CHIKUÎWilCALES.

teraps , de la même manière et par la même raison que les hernies qui n'ont point de sac, comme sont celles de l'ombilic, celles qui surviennent à ceux à qui on a fait autrefois l'opération en détruisant le sac : je suis même tenté de croire que les anciens, qui opéraient avec intention de détruire le sac, ont dû voir souvent de pareilles hernies.

J'ai vu moi-même une rupture du péritoine , mais dans une autre circonstance.

Un palefrenier avait une fiernie d'intestin et d'épiploon plus grosse que tes deux poings; elle rentrait et ressortait presque sans effort; ce qui prouve que la dilatation de l'anneau était considérable, et que les parties n'étaient point adhérentes. Le malade avait toujours négligé cette maladie, parce que le premier bandage dont il s'était servi était un des vieux de son maître : comme il n'avait point été fait pour lui , il se trouva si peu convenable qu'il lui comprima le cordon des vaisseaux, et lui causa un gonflement considérable du testicule. Il quitta ce bandage d'autant plus volontiers qu'il ne souffrait point de sa hernie lors même qu'elle était dans son plus gros volume, et que d'ailleurs il n'avait jamais éprouvé l'état fâcheux dans lequel se trouvent les malades lorsque leur hernie est étranglée. Depuis cinq ou six ans qu'il avait la sienne il n'avait donc éprouvé aucun accident; mais, un jour, en pansant ses chevaux, il en reçut un coup de pied sur la tumeur. Si le pied n'eût fait qu'appuyer, les parties seraient rentrées, peut-être sans beaucoup de douleur, parce que l'anneau était très-dilaté; mais le coup fut porté avec tant de vitesse que l'intestin et l'épiploon, ne pouvant rentrer avec la même promptitude, crevèrent le sac qui les contenait , comme on le verra dans le moment. — Non-seulement le malade tomba du coup, mais il perdit connaissance; il eut des convulsions universelles, puis des faiblesses, et des défaillances de temps en temps , avec des sueurs froides , le hoquet et des nausées : c'est l'élar où je le trouvai deux heures après le coup reçu. J'examinai l'état de la tumeur sur laquelle le coup avait porté; elle avait la figure d'une calebasse; la petite panse était dn côté de l'anneau, et la plus grande dans le scrotum; celle-ci était dix fois plus grosse que la petite. Le malade , étant revenu à lui , m'e dit que cette figure n'était point celle que sa tumeur avait toujours eue; qu'elle était ronde avant d'avoir reçu le coup, et qu'elle n'avait jamais été si grosse. Je le saignai, et lui appliquai une compresse trempée dans de l'eau-de-We, soutenue par un suspensoir. — J'allai le voir deux heures après : il vomissait, et souffrait de très-vives douleurs dans le ventre : je le ressaignai, et , voyant que sa tumeur était brune et considérablement accrue , je le déterminai à l'opération, de laquelle je parlerai dans son lieu; je dirai ici seulement que, lorsque j'eus ouvert la grosse panse de la tumeur, je trouvai l'épiploon et l'intestin sans enveloppe ni sac , l'un et l'autre nageant dans une grande quan- 'tilé de sang à demi coagulé. Ils étaient étranglés dans le passage de la petite tumeur à la grosse : ce passage était un trou fait au sac par le coup de pied du cheval ; de sorte qu'un volume considérable d'intestin et d'épiploon était sorti par cette ouverture , ne restant dans la petite tumeur que la dixième partie de ce que contenait la hernie avant que le malade eût reçu le coup. Enfin la partie du sac qui avait abandonné l'intestin s'était retirée au commencement de la petite tumeur, et formait, dans cet endroit, un grand nombre de replis iart épais.

De tout ceci il résulte que les hernies diffèrent encore en ce qu'elles peuvent rentrer ou ne pas rentrer ; être sans adhérence ou avec adhérence ; sans corps étranger ou avec corps étranger ; sans étranglement ou avec étranglement; enfin sans inflammation ou avec inflammation , suppuration ou gangrène. II y a encore des différences particulières que j'aurai ioin de faire remarquer dans leur lieu, quoiqu'elles soient cependant comprises dans ce que je viens de dire en général.

Différences par rapport aux causes.

tes causes capables d'occasioner les hernies sont les dispositions que nous apportons en naissant, ou celles que nous acquérons par le mauvais régime. On a pu voir ci-dessus en quoi la première conformation peut contribuer à la formation des hernies; l'on a pu remarquer aussi que les cris des enfans, les efforts des femmes en travail, et la grande dilatation de leur ventre pendant les neuf mois de leur grossesse sont des causes très- capables de seconder et de rendre efficaces les premières dispositions à cette maladie ; ajoutons à tout cela le mauvais régime, les habitations désavantageuses, même les professions d'une certaine espèce, les jeux, les luttes, les exercices violens, et certaines maladies.

Les hommes qui vivent de poisson, de laitage, et qui font un fréquent usage du beurre et de l'huile , sont beaucoup plus sujets que d'autres à la hernie ; et , si cette incommodité est si ordinaire aux Provençaux , aux Languedociens, aux Espagnols, aux Flamands, aux Hollandais , à tous les religieux en général , et en particulier aux bénédictins et aux minimes , c'est que les uns et les autres font un grand usage soit du beurre , soit de l'huile. Cette maladie est aussi très-commune parmi ceux qui habitent les ports de mer, les rivières, les lieux marécageux , etc. , de même qu'aux cavaliers , par les efforts qu'ils sont obligés de faire pour charger sur leurs chevaux des trousses de fourrage d'une pesanteur énorme , aussibien que par les longues marches, qu'ils font quelquefois sur des chevaux lourds et d'une allure rude, sont souvent affligés des hernies ; comme on peut l'observer dans les hôpitaux d'armées , où l'on fournit deux fois plus de bandages à la cavalerie qu'à l'infanterie , quoique celle-ci soit beaucoup plus nombreuse. On peut dire la même chose de ceux qui sonnent de la trompette , qui donnent du cor, ou qui se mêlent d'autres instrumens à vent, des sauteurs , des danseurs de hautes danses , etc. Ces sortes de personnes sont souvent obligées de renoncer à leur profession , parce qu'il leur survient des descentes , auxquelles on ne peut remédier que par le bandage et le repos. Enfin l'expérience nous apprend que les hydropiques, les personnes sujettes à la rétention

d'urine , à la constipation , sont communément attaquées de hernies , aussi-bien que ceux qui ont eu des abcès , ou quelque plaie pénétrante au bas-ventre, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer ailleurs. Chacune de ces causes en particulier , ou plusieurs ensemble , produisent des hernies qui portent quelque caractère différentiel dont il faut être instruit , parce que l'on en tire des connaissances pour le diagnostic, pour le pronostic, ou pour la cure, soit palliative , soit radicale.

§ II

Des Signes diagnostics des Hernies.

On peut dire que la matière des signes est la plus nécessaire et la plus difficile à traiter : la plus nécessaire , en ce que ce n'est que par les signes que nous pouvons connaître les maladies , et que nous ne pouvons traiter ces maladies sans les connaître : la plus difficile , en ce qu'elle suppose une connaissance parfaite de l'état de santé , et de toutes les différentes manières dont une fonction peut être blessée ; ce qui demande une conception nette , facile et prompte , sans néanmoins aucune précipitation ; un esprit de combinaison et d'analogie juste et précis, qui conduit au vrai, et le fait distinguer de l'apparence , qui se trouve si souvent trompeuse.

Dans ce que je vais dire des signes il y a plusieurs choses dont j'aurais pu ne parler que dans la cure ; mais j'ai cru que je me rendrais plus clair aux jeunes gens, pour lesquels je travaille. D'ailleurs je ne crains point de les répéter toutes les fois que l'occasion s'en présentera dans les endroits où je suis obligé de rappeler les signes. J'ai cru cette répétition d'autant plus utile que , sans elle , les observations que je rapporte ne feraient pas tant d'impression sur l'imagination de ceux pour lesquels j'écris.

Les signes diagnoslrics des hernies sont généraux et particuliers. Les généraux sont ceux qui nous font distinguer les hernies de toutes autres tumeurs. Les particuliers sont ceux qui nous font distinguer chaque espèce de hernies entre elles.

Or toute tumeur qui paraît à l'aine, au nombril et autres parties du bas-ventre , on la peut soupçonner être une hernie si le malade la fait rentrer facilement ; si , étant couché sur le dos , elle rentre d'elle-même; si, en la touchant, en l'exposant à l'air froid, ou la pressant doucement, elle peut rentrer; enfin si le malade, en se levant , n'a point cette tumeur , et que , peu de temps après , elle reparaisse, soit en marchant, sautant, toussant, ou faisant autres niouvemens un peu forts , on peut croire que cette tumeur est une hernie ; et , comme il y a trois sortes de hernies par rapport aux parties qui les forment ordinairement ; savoir : l'épiplocèle , l'cutèrocèle et l'enléro-êpiplocèle , il y a aussi des signes propres pour les distinguer.

On distingue l'entérocèle des deux autres par la grande facilité qu'il y a à la réduire ; et celte facilité de rentrer vient de ce que cette tumeur n'est formée que par l'intestiù , qui , ayant une surface lisse et glissante , rentre facilement quand il est pressé ; de plus , lorsqu'il rentre , l'air et les matières qu'il renferme font un certain bruit , qu'on nomme gargouillement , qui ne se fait point entendre lorsque l'on réduit l'épiplocéle : celle ci est plus difficile à faire rentrer, parce que l'épiploon qui la forme n'a pas une surface lisse comme celle de l'intestin. Enfin , lorsque l'on fait la réduction d'une hernie , qu'en la pressant elle diminue , que ce qui rentre dans le ventre a fait du bruit, et que ce qui reste encore à faire rentrer passe difficilement par l'anneau , c'est une marque que cette tumeur ou hernie était entéro-épiplocèle ; l'intestin , qui , comme nous avons dit , est glissant, est entré d'abord; et l'épiploon, moins glissant, parce qu'il a moins de consistance , et que la surface est inégale , n'est rentré que le dernier et avec beaucoup moins de facilité. J'aurai lieu d'ajouter à ces signes bien d'autres choses que les circonstances particulières dans lesquelles je me suis trouvé m'ont donné occasion de remarquer.

Quoiqu'il paraisse d'abord assez facile de distinguer les hernies des autres tumeurs , cependant la pratique m'a fait voir qu'il est des cas où l'on peut prendre le change : à la vérité c'est toujours faute de connaissance ou par trop de précipitation ; c'est pourquoi , pour ne pas se laisser séduire par toutes les circonstances qui peuvent en imposer sur cet article , il ne faut hasarder son jugement qu'après un examen bien exact et mûrement réfléchi.

Ce qui fait le plus communément donner dans le piège c'est le lieu que les tumeurs occupent pour l'ordinaire. Il y a des gens si prévenus qu'il leur suffit de savoir qu'une tumeur occupe l'aine pour qu'ils décident que c'est un bubon si cette tumeur se trouve dans un jeune homme; ou une hernie si elle se trouve dans un vieillard. Je conviendrai bien avec eux qu'il est plus ordinaire aux vieillards d'avoir des hernies , et aux jeunes gens d'avoir des poulains ; mais , comme il est fort possible que le contraire arrive , je dis que , lorsqu'il est question de juger , ce n'est pas par l'âge qu'on doit le faire , mais par la maladie même. J'ai été plusieurs fois appelé dans ces sortes de cas, et entre autres, un jeune homme avait une tumeur dans raine( c'était une hernie de l'épiploon avec adhérence) qu'un de ceux qui le voyaient soutenait être une descente ou hernie , et l'autre soutenait que c'était un bubon ou poulain. Ce dernier se tondait sur ce que la tumeur était fixe et ne rentrait pas ; l'autre , au contraire , sur ce que la tumeur était précisément à l'endroit de l'anneau, et que les glandes , siège ordinaire du bubon , sont placées beaucoup plus bas.

Ces raisons de part et d'autre n'étaient pas sans fondement ; mais

632 TRAITÉ DES MALADIES CIimURGf CALES.

ils ne (lovaient ni l'un ni l'autre en conclure ce qu'ils en concluaient , puisqu'il y a des bubons placés sur l'anneau ; et pour lors ils ne sont point glanduleux , et il y a aussi des hernies qui ne rentrent point, soit à raison d'adhérence, soit à raison d'étranglement, ou autres causes. Celui qui aurait égard à la situation d'une tumeur pour décider si elle est tumeur humorale ou hernie ne manquerait pas sans doute de se tromper s'il se trouvait dans un cas semblable à celui que je vais rapporter , et que la tumeur se trouvât non-seulement placée dans le lieu qu'habitent les glandes de l'aine , mais qu'elle fût , outre cela , dure , rénitente , et qu'il fût impossible de la faire rentrer; sans doute qu'il la prendrait pour un bubon.

C'est aussi ce qui arriva à l'occasion d'un jeune officier prêt à partir pour l'armée : il vint me consulter sur une tumeur placée dans le profond de l'aine, et que l'on traitait pour un bubon. J'examinai soigneusement le malade, et je lui dis que, malgré la décision de l'bomme respectable entre les mains de qui il était, je croyais que sa maladie était une hernie de l'épiploon qui s'était faite par-dessous l'arcade, et mon avis fut qu'il restât à Paris afin d'éviter les accidens auxquels la campagne qu'il se proposait de faire l'exposerait infailliblement; mais il se laissa emporter par le désir de remplir son devoir, d'autant plus qu'il ne souffrait aucune incommodité. — Il partit donc , et, le cheval lui ayant causé quelques maux de cœur, avec des douleurs assez légères et une augmentation de la tumeur, il prit quelques jours de repos, doni il se trouva sensiblement soulagé; mais, quelque temps après, ayant été obligé de faire unelonguse marche pendant les plus grandes chaleurs de l'été, il fut saisi de douleurs dans l'aine, accompagnées de vomissemens fréquens et de tension douloureuse dans le bas-ventre, qui l'obligèrent d'avoir recours à son chirurgien-major, par les soins duquel il fut guéri de l'inflammation de ventre; après quoi il revint à Paris, se portant assez l)ien, à sa tumeur prés, qui n'était pourtant pas douloureuse, quoiqu'une fois plus grosse que lorsque je l'avais vue pour la première fois, — Comme je n'avais aucun soupçon sur le mal vénérien, je fis quelques tentatives pour réduire la tumeur; et, m'apercevant que quelque chose rentiait , et que je ne causais aucune douleur , je continuai la manœuvre avec tant de succès que tout rentra, à peu de choseprès; je jugeai même que ce peu de chose pouvait être le sac, et, selon toute apparence , je ne me trompais pas. Quoi qu'il en soit, je fis mettre la main du malade sur l'endroit pour maintenir les parties dans leur place pendant que je lui appliquai, le mieux qu'il me fut possible , des compresses et un bandage en attendant qu'on en eût préparé un plus convenable.

Un privilégié pour les maladies vénériennes, à qui un domestique s'était adressé à raison d'une tumeur dans l'aiue , prit cette tumeur pour uu bubon ; et , ayant jugé qu'il était mûr parce que la tumeur olait mollcUe, il appliqua dessus une traînée de pierres à cautère, se proposant d'en l'aire, deux heures après, l'ouverture. Le domestique, qui s'était caché de son maître , dont j'étais le chirurgien, soulfrit de si vives douleurs, et eut des vomissemens si cruels, qu'il fut obligé de tout déclarer. — Le maître, qui ne voulait point qu'on lit rien de plus sans m'avoir consulté, m'avait envoyé chercher, et j'avais déjà interrogé le malade lorscpiiC le privilégié arriva. — Sur le rapport du malade, j'avais déjà levé les cautéi^es, qui heureusement n'avaient point achcxé leur

opération; j'ouvris le scrotum, puis le sac, et je continuai la manceuvre en présence du charlatan, qui ne pouvait revenir de son éloitnement. Il eut cependant la franchise d'avouer qu'il s'était trompé, et moi la curiosité de lui demander sur quoi il avait pu décider que cette tumeur était un poulain. Il me répondit que , le malade ayant eu des maux vénériens dont il l'avait traité, et ne lui ayant "point dit qu'il avait une descente, ni qu'il eût jamais eu aucun accident de hernie, il avait, sans autre examen, conclu que sa tumeur était un bubon, d'autant plus qu'elle était dure d'abord , douloureuse et enflammée; que, n'étant devenue mollette qu'après l'application des cataplasmes , il avait jugé la suppuration faite , etconséquemmentla tumeur enétat d'être ouverte.

TJn autre fit plus dans un cas semblable; car, sans s'arrêter aux cautères, il ouvrit sans autre forme avec la lancette , et reconnut sur-le-champ sa faute, la matière fécale sortant au lieu du pus.

Voilà donc trois hernies , deux molles et une dure , toutes trois prises pour des bubons, l'un commençant, et les deux autres en maturité : mais , si l'on peut prendre une hernie pour un bubon , on peut aussi prendre un bubon pour une hernie, surtout si on décide sur des signes aussi équivoques que le sont la consistance d'une tumeur et sa situation. Un jeune homme encore novice dans le monde , se sentant dans l'aine une tumeur qui l'incommodait beaucoup , en fit confidence à un de ses camarades , aussi novice que lui , qui lui dit que ce pouvait être une descente ; sur quoi ils allèrent de compagnie chez un boursier, faiseur de brayers, qui les confirma dans leur senliment, et appliqua sur la tumeur un brayer , que le jeime homme porta trois jours sans s'en plaindre ; mais, au bout de ce temps , la douleur et la fièvre étant survenues , on m'appela. Ayant ôté le bandage , je trouvai un bubon enflammé et prêt à suppurer ; la fièvre était considérable , outre qu'elle était accompagnée d'une éruption par tout le corps. Je saignai le malade , et lui appliquai un cataplasme anodin , et , le soir, l'éruption s'étant tout-à-fait déclarée , je reconnus des pustules véroliques , ce qui ne m'étonna pas peu , attendu la simplicité apparente du jeune homme, qui disait n'avoir jamais vu de femmes. Le reste de cette observation n'appartient point à mon sujet, j'en parlerai en son lieu. Ce que j'en rapporte ici n'est que pour faire voir combien on doit se tenir sur ses gardes , et se défier des choses qui peuvent faire prendre le change. On dira peut-être que, de ce qu'un boursier , simple fabricateur de bandages , s'est trompé , on ne doit pas en conclure qu'un chirurgien soit capable d'une pareille bévue. Je réponds que cela devrait être ; mais , parmi ceux qui portent le nom de chirurgien , il y en a beaucoup qui ne se sont jamais donné la peine et les soins qu'il faut pour le mériter ; il n'est pas étonnant qu'il s'en trouve (surtout parmi ceux qui ont la bassesse d'allier ce nom h celui de valet de chambre ) qui soient capables de commettre de semblables fautes.

Ce n'est donc point la situation de la tumeur ni sa consistance qui caractérisent la hernie; ce n'est pas non plus la facilité qu'on trouve à faire rentrer une tumeur en la pressant, puisque , comme je l'ai déjà dit, il y a des hernies qui ne rentrent point , et que je vais faire voir que la tumeur peut rentrer sans qu'on soit pour cela en droit de conclure que c'est une hernie.

Il y a plus de trente ans que j'ai rapporté là-dessus plusieurs faits dans mes cours publics ; mais , comme des vérités aussi importantes ne peuvent être trop bien établies, je crois qu'il ne sera pas hors de propos de donner ici quelques observations sur ce sujet.

Une jeune fille de dix ans me fut amenée par sa mère, qui me dit que sa fille avait deux descentes pour lesquelles elle portait un double brayer; mais que ce bandage se trouvait inutile en ce que les tumeurs, qui rentraient avec facilité , ressortaient par-dessous les pelotes du bandage aussitôt que sa fille marchait. Après avoir bien examiné la malade , je jugeai que ces tumeurs renfermaient un fluide; aussi en lirai-je, par la suite , environ deux pintes de pus. Je ferai ailleurs un détail plus exact de cette maladie : qu'il me suffise ici de dire que le pus passait par-dessous l'arcade des muscles du bas-ventre, formait extérieurement dans l'aine deux tumeurs chacune de la grosseur d'un œuf; on les faisait rentrer en les pressant et en faisant coucher la malade à plat sur le dos.

Au reste cette maladie n'est pas la seule que j'aie vue en ce genre , et je ne la crois pas non plus si rare que plusieurs de mes confrères ne puissent l'avoir vue comme moi. De plus elle n'est pas la seule de celles qui arrivent en ce lieu qui puisse en imposer, comme on va le voir tout-à-l'heure.

Etant à Courtrai en Flandre, j'appris par mon hôtesse que sa servante avait dans l'aine une tumeur, de la grosseur d'un œuf de poule , qui ne l'incommodait point lorsqu'elle était en repos ; qui rentrait lorsqu'elle était couchée, sans qu'elle fût même obligée delà pi-esser ; qui paraissait peu à peu dès qu'elle était debout, etqui enfin, à mesure qu'elle continuait de travailler, grossissait jusqu'à ce qu'elle fût parvenue à son volume ordinaire. Alors la cuisse, la jambe, aussi-bien que le pied, devenaient pesans et douloureux -. raison pour laquelle la malade était obligée de se reposer de temps en temps.

Un coureur, marchand d'orviétan et de drogues, lui avait vendu bien cher un mauvais bandage pour être appliqué sur sa tumeur, qu'il avait prise pour une hernie; mais ce bandage lui causait de si grandes douleurs dans toute la cuisse et la jambe qu'elle ne pouvait le porter une heure sans être obhgée de le quitter. Le charlatan à qui elle s'en était plainte lui conseilla de ne le porter que la nuit ; et en effet elle pouvait le faire alors sans en être incommodée par la raison que nous dirons ci-après. La dame au service de laquelle elle était, m'ayant prié de la voir, je la trouvai dans de grandes souffrances, quoiqu'elle n'eût point fait usage de son bandage depuis deux jours. Je remarquai d'abord que la tumeur était brune; je la fis rentrer avec assez de facilité, et, m'étant aperçu, dès qu'elle fut rentrée, que la peau qui la couvrait, de brune qu'elle était auparavant, avait tout à coup repris sa blancheur naturelle, je jugeai

que la couleur brune était un effet de la matière contenue dans la tumeur. Eo continuant d'examiner je m'aperçus qu'il y avait, le long de la cuisse, un gonflement^ que la peau y était de même brune, et que je sentais une espèce de cordon ensuivant le cours de la saphène; ce qui me fit croire que cette veine était devenue variqueuse; et j'en fus pleinement convaincu lorsque, voulant la suivre jusqu'à la malléole interne, je trouvai plusieurs grosses varices visà-vis de l'articulation du genou, et de plus considérables et en plus grand nombre encore à l'endroit de la malléole interne. C'est alors que je fus absolument persuadé que la tumeur de l'aine ou prétendue descente était une dilatation du tronc de la saphène, qui, comme on sait, se dégorge dans le tronc de la crurale , à l'endroit de son passage sous l'arcade des muscles du ventre et où se forment les hernies crurales.

Voilà une observation qui ne montre encore que trop avec combien d'attention et de scrupule on doit examiner les maladies avant que de se hasarder à en porter son jugement.

II résulte de ces observations qu'une tumeur de l'aine peut être sur l'anneau ou sous l'arcade , et qu'elle peut rentrer et ressortir sans qu'on puisse assurer que c'est une hernie : ces deux circonstances doivent bien , à la vérité , se recontrer dans la hernie , mais il faut qu'elles se trouvent accompagnées des suivantes : 1° en touchant la tumeur on doit sentir l'anneau rempli par la continuité des parties qui sont dehors. 2" Lorsque ces parties sont rentrées , on doit sentir , à travers de la peau , l'anneau dilaté en y portant le doigt. 3° Il faut que , la tumeur étant sortie , on sente au toucher que ce qui la remplit est solide ; car il y a bien de la différence entre toucher une tumeur pleine de pus ou d'eau , et en toucher une remplie de l'intestin , de l'épiploon , ou de quelque autre partie. 4" Il faut , en réduisant la tumeur , sentir que c'est un corps solide que l'on pousse dans l'anneau , qui lui oppose toujours quelque résistance, si petite qu'elle puisse être, ce qui n'arrive jamais si c'est une tumeur remplie par un fluide quel qu'il soit. 5° Enfin ajoutons à cela que les signes que nous avons ci-dessus rapportés pour distinguer l'entérocèle, l'épiplocèle, l'entéro-épiplocéle , s'y rencontrent.

Voilà les signes qui peuvent nous assurer qu'une tumeur qui rentre est réellement une hernie. A l'égard de ceux qui peuvent nous faire connaître qu'une tumeur qui ne rentrera point sera aussi une vraie hernie, il faut savoir d'abord qu'il n'y a que les hernies que forme l'épiploon seul qui puissent nous tenir en suspens sur la décision ; car celles où se rencontre l'intestin sont , comme on le verra dans la suite , fort aisées à distinguer par la douleur et autres accidens , pour peu qu'on les examine ; et si , au contraire , comme nous venons de le dire , celles qui sont formées par l'épiploon seul peuvent en imposer , c'est parce qu'elles sont indolentes , et qu'elles ne causent ordinairehaent ni vomissemens ni nausées , si ce n'est pourtantlorsqu'elles se forment subitement, lorsqu'elles sont grosses

ou enflammées , et que l'inflammation se communique à la porMon qui est au dedans. C'est pour cela que , pour ne point se laisser séduire par les apparences , j'ai recommandé d'interroger scrupuleusement le malade pour savoir de lui s'il n'aurait point eu de hernie dans sa jeunesse ; depuis quand il s'est aperçu de la tumeur dont il se plaint actuellement ; si elle est venue tout à coup ou par succession de temps ; s'il n'a point été sujet aux maux de cœur ou nausées ; enfÎTi il faut toucher la tumeur pour s'assurer si elle est mobile , ou si elle ne paraîtrait pas attachée , comme par un pédicule , à l'anneau ou l'arcade ; et , si l'arcade ou l'anneau sont remplis, ont peut raisonnablement croire que la tumeur est une hernie épiploïque ; car ce qui paraît pédicule à la racine de cette tumeur n'est autre chose que la portion de l'épiploon qui est dans l'anneau, et qui en a pris la figure ; tandis que la partie de l'épiploon qui est hors de l'anneau et qui fait la tumeur, n'étant bornée que par le sac , au lieu d'être menue et alongée comme un pédicule , elle s'est étendue et grossie , parce qu'elle souffre quelque compression à l'endroit de l'anneau, ou parce que le malade, par de nouveaux efforts , aura donné lieu à l'épiploon de sortir davantage. J'ajouterai à ce que je viens de dire que, lorsque cette hernie s'enflamme, on peut aisément s'y tromper et la prendre pour un phlegmon , d'autant mieux qu'elle devient un phlegmon réel , puisqu'il se fait une suppuration accompagnée de douleur pulsative, de fièvre, et qu'enfin il se forme un abcès dont on reconnaît la maturité par une fluctuation manifeste. J'avoue qu'on peut alors facilement prendre le change , sur-tout si l'on ne se rappelle point le passé ; car c'est dans ces sortes de cas où il est absolument nécessaire de joindre aux signes présens ceux qu'on appelle commémoratifs. J'ai vu plusieurs fois cette maladie : elle se termine assez heureusement. Je n'en parlerai pas davantage ici , parce que j'aurai occasion de la traiter plus au long dans la suite de cet ouvrage.

§ III

Des Signes qui nom font connaître que la Hernie est intestinale.

Quand c'est l'intestin qui forme la hernie, ou qu'il y entre du moins pour quelque chose , il est , comme je l'ai déjà annoncé , beaucoup plus dilBcile de s'y méprendre.

La tumeur change quelquefois de volume et de consistance, parce que l'intestin n'est pas toujours dans le même état : il peut être vide , auquel cas la tumeur est plus solide et un peu moins grosse ; il peut être plus ou moins rempli de vents ou de matière stercorale , qui sera aussi plus ou moins liquide, et alors la hernie se trouvera plus grosse et plus ou moins molle.

S'il y a des vents , on pourra s'en apercevoir au toucher et par

le bruit qu'ils feront. La tumeur sera plus égale, plus lisse, et, si on la presse, elle rentrera plus facilenaent que si l'épiploori y était seul. De plus on sentira une espèce de gargouillement, qui est l'effet que produisent ordinaii'ement les vents lorsqu'ils sont pressés dans l'instant du passage de l'intestin , ou quand on les fait passer de la portion qui est dans la tumeur dans celle qui est dans le ventre.

Tout cela n'arrive point lorsque l'épiploon est seul dans la hernie. On trouve plus de difficulté à le faire rentrer non-seulement parce que, ayant moins de consistance, il plie contre l'anneau plutôt que de rentrer, mais encore parce qu'il est inégal, au lieu que l'intestin, étant lisse, glisse plus facilement. Ce n'est pas cependant qu'on ne puisse aussi trouver quelquefois de grandes difficultés à faire rentrer l'intestin; car, par exemple, s'il se trouve vide, il peut aussi se replier sur lui-même , et par là s'opposer à la réduction.

On peut regarder comme un signe de hernie épiploïque et intestinale tout ensemble ce qui arrive souvent lorsqu'on manie les hernies pour les réduire. C'est que , dès les premières tentatives , on voit la tumeur diminuer , et qu'on trouve ensuite beaucoup de résistance à faire rentrer le reste; on doit conclure que quelque chose de ce qui était dans la tumeur est rentré dans le ventre , et que ce quelque chose ne peut être que quelque fluide ou quelque solide : â l'égard du fluide , il ne peut y en avoir d'autre que ce qui est contenu dans l'intestin , ou que la liqueur renfermée dans le sac , et dans laquelle nagent souvent les parties : or ce qui est contenu dans l'intestin regarde les matières stercorales, qui peuvent rentrer lorsqu'elles sont fluides , et les vents , l'un ou l'autre seul , ou tous les deux ensemble ; auquel cas on sent à un endroit de la tumeur une certaine mollesse qui répond au doigt comme ferait un abcès , et l'on juge bien que , en faisant rentrer ces fluides , la tumeur doit diminuer; mais, pour qu'ils puissent rentrer, il faut que l'étranglement ne soit pas considérable.

Le fluide dans lequel nous avons dit que nagent quelquefois les parties s'amasse pour l'ordinaire pendant le fort de l'étranglement ; et on ne le fait entrer avec facilité que lorsque l'étranglement a diminué, et que la tumeur, s'étant relâchée, est aussi devenue moins douloureuse ; c'est même un signe que cette tumeur se réduira , à moins qu'il ne se rencontre quelque adhérence qui retienne les parties , ou que ces parties ne se soient pas encore suffisamment ramollies et relâchées pour pouvoir se prêter à la réduction.

Il y a des cas où les parties qui forment la hernie nagent dans un liquide bien différent de celui dont je viens de parler : dans les hydropiques , par exemple, attaqués de bubonocèle et d'expmphale , j'ai vu plusieurs fois les bourses et l'ombilic même inondés des eaux; et^ comme il n'y a jamais d'étranglement, du moins pour

l'ordinaire, l'intesUn particulièrement sort et rentre avec facilité. Ceux qui ont vu ces choses par eux-mêmes ont dû remarquer que, après avoir pressé et fait rentrer toute l'eau dans le ventre , il ne se trouve aucune partie dans le sac herniaire.

J'ai dit que l'intestin particulièrement rentrait parce que l'épiploon des hydropiques est quelquefois squirrheux , et ne rentre pas facilement; ou bien il a contracté des adhérences antérieurement, ou enfin il n'était point dans la tumeur ; ce qui est assez ordinaire aux hernies de l'aine , parce que l'épiploon , qui est souvent fondu et raccourci dans les hydropiques, ne peut pas s'étendre jusque là; aussi cette remarque ne regarde-t-elle particulièrement que la hernie de l'ombilic.

Malgré tous les signes qui devraient annoncer ce qui se passe dans la tumeur , et l'état où sont les parties renfermées , on se trompe souvent dans le pronostic. A l'ouverture de la tumeur , on trouve quelquefois toute autre chose que ce qu'on s'était attendu d'y trouver ; et, comme les jeunes chirurgiens se hasardent indiscrètement à vouloir prédire , ils ne trouvent pas ce qu'ils ont annoncé , et reçoivent une espèce d'affront ; je veux leur donner quelques leçons à ce sujet. Il faut qu'ils sachent qu'il est presque impossible de rencontrer juste dans les hernies anciennes et qui ont un gros volume ; il n'y a tout au plus que celles qui sont petites et récentes sur lesquelles on puisse statuer juste ; encore s'y trompe-t-on quelquefois ; la raison est que très-souvent l'on n'est pas bien instruit du commencement de la maladie, qui, pour l'ordinaire, est secret, soit parce que ceux qui en sont attaqués ne s'en aperçoivent que tard, soit parce qu'ils ne savent point ce que c'est , soit qu'ils n'osent se découvrir par pudeur ou crainte de passer pour infirmes ; si bien qu'il se passe plusieurs mois et plusieurs années même avant qu'ils se déclarent ; et , alors que le mal est fait , et qu'il est souvent accompagné d'accidens, il est impossible de savoir au vrai l'état dans lequel sont les parties affectées.

J'ai plus d'une fois éprouvé ce que je dis , et je ne doute point que d'autres n'aient fait la même épreuve : c'est aussi pour m'être trompé dans mon jugement que je ne suis plus si prompt dans mon pronostic; car, de l'aveu des plus grands praticiens, on voit peu de hernies qui se ressemblent ; ils ont toujours trouvé quelques dilTércnccs , même notables , des unes aux autres. Ceux qui n'en ont pas beaucoup vu me croiront difficilement ; ils s'imagineront qu'il suflit de savoir ce que les auteurs nous donnent pour signes de la hernie intestinale , de l'épiploïque, et de celle qui est ensemble épiploïque et intestinale , et croiront pouvoir décider de la nature d'une hernie parce qu'ils y rencontreront ces signes; mais ils se trompent. Quelques exemples que je vais rapporter les désabuseront.

Un jenne homme très-replet , attaqué d'une hernie depuis plusieurs années, «'avait jamais porté de brayer : aussi sa tumeur s'était-elle augmentée jusqu'à la grosseur et la figure d'une poire, sans jamais avoir trouvé de difficulté à la faire rentrer; il n'en avait parlé à personne depuis six ans qu'il s'en était aperçu pour la première fois ; mais , étant près de se marier , et voulant savoir si cette indisposition n'était pas du nombre de celles qui s'opposent aux fonctions matrimoniales, il vint me consulter. J'examinai sa tumeur, lui étant debout , puis je le fis coucher , et , dans cette dernière situation , je réduisis sa tumeur sans aucune difficulté, ce qu'il avait fait lui-même plus de mille fois, et avec autant de facilité. Je crus sentir dans la tumeur l'épiploon et l'intestin : c'est le jugement que j'en portai; mais je me trompais, comme on verra ci-après. Je lui conseillai de se servir d'un brayer, et lui assurai que cela ne devait point l'empêcher de suivre son dessein; que, tant qu'il porterait un bandage bien conditionné, il n'avait rien à craindre pour sa santé, îl se maria , mais il ne prit point de brayer. Il ne fut pas long-temps sans se repentir de cette négligence : huit jours après son maiiage, il fut travaillé de colique; il prit quelques lavemens qui le soulagèrent; et, quoiqu'il regai'dât sa hernie comme cause de cette colique, il n'osa la déclarer à sa femme; il réduisit sa tumeur , sa colique se passa , et il ne prit point de ba'ndage de peur que sa femme ne s'aperçût de son incommodité. Enfin un an s'écoula pendant lequel il eut plusieurs retours de colique , les uns plus forts que les autres; sa femme eu fut inquiète; et, comme la dernière colique qu'il eut fut des plus fortes , et qu'il n'appela point de secours , il tomba dans tous les acçidens de l'élranglement. Sa femme m'appela, et il consentit à se déclarer; mais il ■voulut faire croire que cette maladie était nouveHe •. on verra que cette circonstance n'est pas inutile.

Il y avait deux jours qu'il éîait.dans cet état : il n'avait point été saigné. Ayant fait inutilement quelques tentatives pour réduire la hernie, je lui appliquai un cataplasme; il fut saigné copieusement; mais, comme la maladie pressait, je proposai l'opération : on perdit du temps à s'y déterminer : cependant l'opération fut heureuse, et le malade guérit.

Ce fait est ordinaire ; mais il me donne occasion de faire quelques réflexions utiles : la première , sur ce que je m'étais trompé en examinant la tumeur; j'avais jugé qu'elle contenait de l'intestin et de l'épiploon ^ et je ne trouvai que de l'intestin ; j'y avais cependant reconnu tous les signes réunis dans les hernies entéro-épiploïques. Quelle est donc la cause de mon erreur ? Ce n'est point l'intestin qui trompe , c'est l'épiploon ; il n'y a point de partie qui puisse représenter l'intestin dans une hernie lorsque les signes de l'entérocèle s'y trouvent : il est toujours certain que l'intestin est dans la tumeur ; mais ce qui me trompa c'est qu'il n'est pas toujours certain que l'épiploon soit dans une hernie , quoique les signes de la tumeur épiploïque s'y rencontrent : or , dans la hernie dont il sagit , l'intestin était la portion du colon qu'on appelle l'S ; et ce qui me paraissait: au toucher être l'épiploon était troLs lobules ou appendices de la graisse qui accompagne cet intestin ; et l'on sait que ces lobules ou appendices sont quelquefois fort considérables dans les personnes grasses. J'ai été présent à une opération de l'entérocèle où une

de ces lobules était si grosse et si alongée que l'opérateur la prit pour l'épiploon , et l'aurait liée si je ne l'avais arrêté. Si je voulais parcourir tous les cas où , faute de réfléchir , l'on peut faire une mauvaise application des signes, je n'aurais jamais fini. Que ce que je dis serve aux jeunes gens pour les tenir en garde ; qu'ils réfléchissent avant que de parler ou d'agir , et qu'ils sachent qu'il y a souvent une grande différence entre ce que l'on croit voir et ce que l'on voit ; on se repent amèrement d'avoir trop tôt parlé , et rarement se repent-on d'avoir gardé le silence. Quand on court après la réputation , on ne l'atteint pas toujours ; le mérite qui la donne est comme les fruits, qui, pour les cueillir, veulent qu'on attende leur maturité.

J'ai dit ci-dessus que le malade avait caché sa maladie à tout le monde , à sa femme même ; ce secret mal placé pouvait lui coûter cher. Combien de personnes de tout état ont perdu la vie pour avoir caché de pareilles infirmités ! J'aurai dans la suite occasion d'en rapporter plusieurs exemples funestes ; il me suffit de faire remarquer ici que , telle confiance qu'un malade paraisse avoir en nous , il faut s'en méfier ; il nous cache toujours quelque circonstance , ou il en peut oublier : il faut donc , par des questions utiles , tâcher de tirer de son secret ou de sa mémoire ces choses cachées ou omises , qui sont souvent celles sur lesquelles nous décidons. Mais il faut aussi que le chirurgien soit capable de mettre à profit jusqu'aux moindres circoïistances ; car, dans le grand nombre , il y en a qu'il serait inutile d'instruire de ce qui s'est passé , ou qui ne sont point en état de connaître qu'on les trompe ; il est cependant très-nécessaire que le chirurgien soit assez versé dans son art pour s'apercevoir qu'on ne lui accuse pas juste.

Un jour je fus mandé pour visiter un homme mouriint qui avait ballu un autre homme, et à qui il avait donné tant de coups de bâton que celui-ci était resté sur la place ; et , quoique l'autre n'eût reçu que quelques coups de poing, il fit une plainte en Justice contre celui qu'il avait assommé, disant qu'IT lui avait crevé le ventre , et que ses boyaux sortaient dans ses bourses : en effet je lui trouvai une hernie intestinale assez considérable avec étranglement, et par conséquent douleur, tension du ventre, vomissemcns et le reste. Je le saignai. Il me demanda un rapport pour produire en justice, et je le lui donnai; mais ce rapport ne lui plut pas parce que je n'avais pas voulu y insérer qu'il n'avait jamais eu de hernie , et que la seule violence des coups qu'il avait reçus lui avait causé cette tumeur. Dés lors je me méfiai do mon malade -. il se servait de termes qui me paraissaient venir de quelque autre que de lui; je lui refusai l'attestation de ce fait;

■ il me quitta, et prit un autre chirurgien. Ce ne fut pas pour long- temps; son mal augmenta, et sa famille, touchée de son état, vint me prier de n'avoir aucun égard à sa vivacité, et d'en prendre soin. Je le trouvai, vomissant non -seulement tout ce qu'il prenait , mais aussi les matières féca-

. les. Je dis qu'il n'y avait point de temps à perdre, et qu'il laliait Ini faire

l'opération. Quelques heures se passèrent à le détei miner : je la fis, et je trouvai dans la tumeur une grande portion de l'S du colon, avec un peu d'épiploon : l'un et l'autre étaient adhérens au sac. Il fut soulagé ; les accidens disparurent, et il guérit en vingt-cinq jours. Pendant le cours de son traitement sou procès criminel continuait, et il fallait donner quelques rapports, dans lesquels je me gardai bien de dire que cette hernie était récente; et, comme le malade me presait de le marquer , je lui demandai s'il voulait que j'attestasse une fausseté. Il me dit que non. «Cela étant, lui dis-je , je ne » dois point dire que votre hernie est récente; tout ce que je puis faire pour » vous c'est de ne pas dire qu'elle a plus de dix ans d'ancienneté. Il m'en » demanda la preuve; je la lui prorais à condition qu'il me dirait la vé- » rite. Je la reconnais à quatre choses : la première est que votre hernie » était trop grosse pour n'avoir qu'une heure; la seconde est que les ac- » cidens n'ont été violens qu'après vingt-quatre heures; la troisième c'est » que le sac de votre hernie était fort épais; et la quatrième, que les parties » étaient adhérentes à ce sac. Mais, quand je n'aurais pas eu ces preuves » de l'ancienneté de votre hernie , je n'aurais pas inséré dans mon rapport » que votre hernie fût nouvelle , parce que , s'il y a quelquefois des marques » qui prouvent l'ancienneté d'une hernie, il n'y en a pas toujours d'assurées »^pour connaître celles qui sont récentes. »

On voit combien il est nécessaire de savoir les commencemens des maladies , et de ne s'en pas toujours rapporter au dire des malades , ni même de ceux qui les ont gouvernés dans les commencemens ; ils ont quelquefois des raisons pour nous cacher certaines circonstances, ou pas assez de lumières pour les avoir bien observées.

Des Signes pronostics. '

Après le détail que je viens de faire, il n'est pas difficile de juger du sort des malades attaqués de hernies.

Quelle que soit une hernie qui peut rentrer facilement et être retenue par un brayer , elle ne peut point passer pour une maladie fâcheuse , pourvu que le malade ne fasse point d'excès du boire et du manger ; qu'il se conserve le ventre libre ; que , lorsqu'il va à la selle , il appuie ses mains sur son brayer pour le maintenir en place ; qu'il ne fasse aucuns exercices violens , et surtout qu'il ne quitte point son bandage , ni jour ni nuit , qu'autant qu'il y sera obligé soit pour l'arranger , le serrer plus ou moins , ou enfin pour en changer ; car il faut l'examiner de temps en temps pour voir si la pelote ne s'est point aplatie , et si elle comprime précisément l'endroit par où les parties peuvent s'échapper. En suivant cette conduite , et en se tenant au lit , ou du moins tranquille sur une espèce de lit de repos ou dans un fauteuil , je ne doute point que , au bout d'un mois , il ne soit fort avancé dans sa guérison , surtotil si la hernie est récente , petite, à un jeune sujet, tempéré, raison-

irable , d'un certain embonpoint , et qui se sera défait des habitudes et autres choses qui auront pu causer sa maladie.

Suivant ce que je viens de dire , il faut conchire que les hernies qui ne peuvent rentrer ou qu'on ne peut retenir en place sont plus fâcheuses.

Celles qu'on ne peut réduire le sont plus ou moins , selon l'obstacle qui s'oppose à la réduction ; entre les trois principaux que nous avons fait observer, l'adhérence est la moins fâcheuse , parce que nous avons des moyens pour l'éluder, comme on verra ci-après. Le volume des parties rend les hernies plus fâcheuses que l'adhérence , parce que les moyens de l'éluder ne sont pas si sûrs ni si faciles. Il ne reste donc que les hernies qui ne rentrent point ; la plus fâcheuse est celle où il y a un étranglement qui retient les parties, qui les comprime, et les met en danger de tomber en gangrène ; car, dans les deux premières , les parties peuvent n'être point en souffrance , et c'est ainsi que je les suppose ; au lieu que , lorsqu'elles sont étranglées , elles souffrent , et le malade est en risque de perdre la vie s'il n'est promptement secouru. • "

De celles-ci les unes sont plus fâcheuses que les autres ; celle qui l'est moins est l'épiploïque, parce qu'elle peut se pourrir, suppurer, et former un abcès , que l'on ouvre , et qui guérit comme les autres ; mais il n'en est pas de même de l'intestinale, surfout lorsqu'elle n'est point en même temps épiploïque; car, quand l'intestin est seul , la pression qu'il souffre dans l'anneau est bien plus vive que lorsque l'épiploon, qui est un corps mollet, partage la pression avec lui , et en élude une partie : cependant , malgré ce petit secours, si l'étranglement continue, la hernie demeure compliquée de vives douleurs , d'inflammation , de suppuration , de gangrène ; / le tout accompagné de fièvre , de nausées , de vomissemens d'alimens , de boisson, de bile , et même de matières fécales. Le malade a des sueurs froides, des défaillances, des hoquets fréquens; il rejette des matières écumeuses très-fétides, et enfin, s'il ne meurt pas encore , que la force de son tempérament et son courage le soutiennent, l'intestin pourri se crève, les matières stercorales se répandent dans le sac ; et , si celui-ci est gangrené avec les tégumens , les matières se font jour au dehors par une ou plusieurs ouvertures. Voilà où sont conduits ceux qui n'ont point de secours, ou qui tombent en mauvaises mains.

Je courais la poste en Allemagne, et, pendant qu'on changeait de chevaux, j'entrai dans un poêle, où je sentis une odeur insupportable, queje ne méconnus point, quoiqu'elle fût mêlée de plusieurs autres non moins désagréables. Celle queje distinguai par-dessus les autres était celle de la pourriture ou gangrène. Je demandai à une femme ce que c'était, ou plutôt je m'exprimai par signes; elle m'entendit, et fut tirer le rideau qui cachait le lit d'un moribond. Je >oulusle visiter, et. l'ayant découvert, je trouvai l'aine et le scrotum gan-

grenés , et percés de plusieurs trous par lesquels s'écoulaient des excrémens stercoraux mêlés de matières bilieuses et de quelques grumeaux blancs que je reconnus être du lait caillé. Le mélange de toutes ces matières formait un tout très-désagréable à la vue et à l'odorat. Je le nettoyai, je coupai les peaux et les membranes pourries, et, ayant reconnu l'endroit où l'intestin était percé, je portai une sonde creuse, au moyen de laquelle il sortit beaucoup de matières liquides bilieuses que renfermait la portion de l'intestin qui était dans le ventre. Celle qui était sortie était adhérente à tout son voisinage , mais partie culièrement aux environs de l'anneau. Pour le pansement je me servis d'une espèce de suppuratif dont on s'était servi, et je conseillai de ne faire aucun autre pansement , croyant devoir abandonner à la nature le reste de l'ouvrage. Je ne pus faire cette charitable besogne sans me faire connaître pour ce que j'étais : le bruit s'en répandit dans la maison et dans le voisinage ^ nombre de personnes accoururent , parmi lesquelles il se trouva quelques Français, auxquels je dis tout ce qu'il fallait faire, leur promettant de les visiter à mon retour pour savoir le succès. Cinq mois après, en retournant en France, je passai par ce village, et je trouvai mon malade se portant bien, et n'ayant été que vingt-huit jours à guérir sans fistule.

Une autre fois , allant de nuit en poste à La Ferté-sous-Jouare , le postillon m'égarai j'aperçus de la lumière dans un hameau voisin; je descendis de ma chaise , et j'arrivai à la maison d'un paysan pour demander le chemin. Sa femme se mourait d'une hernie de l'intestin, qui, s'étant percée dans le sac, y avait répandu une grande quantité de matières fécales; ce que je jugeai parle discours des assistans, qui me dirent que la tumeur n'était devenue grosse que depuis un moment, et qu'ils avaient entendu un bruit d'eau et de vents. Comme j'étais inquiet, et pressé de continuer mon voyage, je me contentai d'ouvrir le sac pour donner jour aux matières, qui à l'instant sortirent avec bruit, et inondèrent le lit et une partie des assistans; car il en sortit huit fois plus que la tumeur n'en contenait. La malade fut soulagée , son ventre s'affaissa; je ne fis mettre sur la partie malade que des compresses trempées dans la décoction des herbes à lavement , dont il y avait heureusement bonne provision. Quoique la malade en eût pris ce jour-là huit ou dix , et qu'elle n'avait point rendus , je recommandai qu'on renouvelât cette espèce de pansement de temps en temps , et que l'on eût soin de la bien nettoyer. Le service que j'avais rendu fut récompensé ; car le mari s'offrit de conduire mon postillon jusqu'à Jouare, où j'arrivai au jour. Je promis d'aller voir sa femme en m'en retournant, ce que je croyais faire le lendemain; mais malheureusement je restai vingt jours chez le malade. Ce pauvre homme , impatient de ne me point voir chez lui , vint me trouver le cinquième jour, et me dit que sa femme se portait bien , mais qu'elle rendait toujours ses matières par la plaie que je lui avais faite, et qu'il ne savait avec quel baume la panser. Il me dit que la plaie était belle quand on l'avait essuyée; mais que plusieurs fois par jour elle se salissait de nouveau; que d'ailleurs sa femme ne sentait aucunes douleurs. Je le renvoyai, et lui recommandai de ne faire autre chose que ce qu'il avait fait jusqu'à ce jour : c'était de mouiller des linges dans la décoction émolliente pour appliquer sur la plaie ; que, si je ne passais pas bientôt chez lui , il vienne m'en rendre compte. Le sixième jour il vint à La Ferté me dire que sa femme avait été naturellement à la selle, et qu'elle n'avait presque point rendu de matière par sa plaie , mais qu'elle mourait de faim. Je lui permis une soupe de plus, et lui ordonnai de ne point changer la manière de panser , puisqu'elle réussissait. Le

quinzième jour il reparut, et m'annonça que sa femme se portait de mieux en mieux, et qu'elle voulait manger absolument : je le lui permis, pourvu qu'elle se ménageât. Elle ne rendait alors presque plus de matière stercorale par sa plaie, encore n'était-ce que quand elle faisait des efforts pour aller à la selle. Je lui conseillai de lui faire prendre un lavement chaque fois qu'elle aurait des envies d'aller, afin de délayer ses matières, et qu'elle fît moins d'efforts pour les expulser. Le vingt-deuxième jour je partis pour retourner à Paris •. je la trouvai presque guérie de sa plaie extérieure; l'intérieure l'était, selon toute apparence , puisqu'elle n'avait rendu aucune matière stercorale depuis trois jours. Un mois après, elle vint me voir à Paris , étant dans une santé parfaite; je lui conseillai cependant un brayer pour prévenir le retour de sa maladie, que je ne crains pourtant pas dans le cas dont il s'agit comme dans bien d'autres. J'en dirai ailleurs la raison , et je ferai part au public des réflexions importantes et utiles que cette observation m'a donné lieu de faire.

De la Cure des Hernies.

La cure dès hernies est de deux sortes : radicale ou palliative ; l'une et l'autre ont pour but de remettre les parties dans leur liea naturel , et de les y maintenir.

Il faut d'abord , pour réduire la hernie , commencer par donner au malade une situation convenable : elle consiste à le coucher sur le dos, le ventre plus bas que les fesses et la tête, aussi-bien que la poitrine un peu plus élevée que le ventre , afin de relâcher les muscles mastoïdiens , les muscles droits et autres de l'abdomen , parce que , dans la situation contraire, la capacité du ventre n'obéissant pas aux parties qu'il faut faire rentrer, on serait oblig^é d'employer plus de force pour vaincre cette résistance , ce qui meurtrirait les parties, et causerait les accidens auxquels il n'est pas toujours possible de remédier.

Le malade étant donc disposé de la façon dont nous venons de le dire , on lui fait plier les cuisses et les genoux , de manière que la plante des pieds porte à plat sur le lit, et que la peau de l'aine soit relâchée; on passe la main droite, si la maladie est du côté droit , pardessous la cuisse; ensuite, ayant, avec l'autre main, qu'on a passée sur le ventre, entouré l'anneau ou l'arcade (selon l'espèce de hernie), on réunit les deux mains, dont on investit, s'il est possible , la tumeur dans toute son étendue : alors on la comprime doucement, et, si l'on s'aperçoit de l'endroit qui fait moins de résistance , on y dirige l'impulsion des parties.

Il est bon de faire remarquer que tout ceci ne doit s'exécuter qu'avec une extrême douceur ; et , si quelqu'un imaginait qu'en poussant les parties avec violence on les oblige à rentrer plus promptemenl , qu'il se détrompe , parce qu'il arrive au contraire que ces parties se replient contre les bords de l'anneau , et que ,

ne pouvant aller plus loin , elles se trouvent exposées à la com- • pression , à la meurtrissure , et autres ioconvéniens que nous avons déjà dit qu'il fallait éviter.

Voilà bien , à la vérité , une idée de ce qu'il faut faire ; mais il s'agirait maintenant d'en donner une du comment cela se fait, et de transmettre à d'autres une infinité de petites manœuvres délicates que l'usage seul peut nous apprendre. Quelque difficile que soit la chose , je ne laisserai pas cependant de faire quelques tentatives.

Il faut d'abord qu'on sache que , si les doigts ne sont pas assez proches les uns des autres pour investir et comprimer également la tumeur, celle-ci semble obéir , ce qui fait croire que l'anneau cède, et que les parties rentrent ; mais on se trompe , et ce qui en impose en pareil cas c'est que les parties se logent dans les intervalles des doigts à mesure qu'elles sont pressées; en sorte que, pour réussir, il faudrait que les doigts pussent presser la tumeur dans tous ses points, excepté à l'endroit de l'anneau. Alors une légère pression de la part des doigts ferait rentrer les parties, sur-tout s'il ne se rencontrait ni étranglement ni adhérence. Je sais qu'il est presque impossible que les deux mains, quoique exactement appliquées à la tumeur, puissent toujours opérer cette compression douce , uniforme , et telle enfin que la demanderait cette réduction ; mais du moins doit-on faire tous ses efforts pour approcher de ce point le plus qu'il est possible.

Pour mieux faire entendre ma pensée qu'il me soit permis de faire une supposition.

On sait que le sac herniaire touche et investit exactement les parties qui y sont renfermées : c'est de cette manière que je voudrais que le chirurgien pût investir la tumeur; et, comme cela n'est pas possible , je souhaite du moins qu'il fasse tous ses efforts pour approcher le plus qu'il pourra de ce point.

Supposons maintenant que le sac qui n'est que membraneux soit enveloppé de fibres charnues ; je dis que la force de ces fibres, agissant universellement et également sur toute la surface du sac , sera capable de faire rentrer les parties qui forment la hernie ; au lieu que, si les doigts se trouvent incapables de produire une pa;-eil effet, ce n'est pas qu'ils manquent de force , puisqu'ils n'en ont quelquefois que trop ; mais c'est qu'ils ne peuvent point embrasser et investir également toute la surface de la tumeur , et que conséquemment ils ne peuvent pas en comprimer également tous les points. Mais ce que je viens de donner seulement comme supposition se trouve réel dans quelques cas, comme dans le bubonocèle, hernie complète et incomplète. Dans le bubonocèle incomplet le sac herniaire est enveloppé du muscle crémaster ; dans le complet il est non-seulement enveloppé de ce muscle , mais encore du dartos. Personne n'ignore ces faits ; mais ce que bien des gens ne savent pas c'est que

l'action de ces muscles suffit quelquefois pour faire rentrer les hernies. C'est une chose que j'ai vue; et, quoique le cas ne soit pas à mon avantage , je serais bien fâché d'en priver le public , aussi-bien que d'en déguiser la moindre circonstance.

Un jeune garçon de vingt-deux ans avait, depuis plusieurs années, une hernie qu'il faisait rentrer très-facilement; ui'ais, n'ayant pu le faire un jour qu'il avait beaucoup marché, et tous les accidens de l'étranglement étant survenus , il me fit appeler à son secours. Après avoir fait inutilement tout mon possible pour réduire la hernie , je le saignai et j'appliquai des cataplasmes, après quoi je fis de nouvelles tentatives aussi inutiles que les premières. Je réitérai la saignée jusqu'à cinq fois dans quinze heures, et, le lendemain , je saignai encore trois fois le malade. Enfin, les accidens pressant de plus en pins, je proposai l'opération; et le malade, aussi-bien que les parens, l'ayant acceptée, j'allai donner ordre pour l'appareil, après quoi je me rendis, avec quelques-uns de mes confrères, chez lui , où je trouvai plus de vingt assistans. Après avoir fait les dernières tentatives pour réduire la tumeur, et éviter , s'il était possible , l'opération, j'allais enfin couper lorsque la grand'mére du malade entra , et s'opposa à ce que j'allasse plus loin , disant qu'elle allait guérir son fils dans un moment. Elle le fit coucher tout nu sur une couverture qu'elle étendit à terre, et, lui ayant fait écarter les cuisses, elle lui jeta brusquement et tout à coup entre ses cuisses et sur les bourses un plein seau d'eau fraîchement tirée du puits, et sur-le-champ le crémaster et le dartos, s'étant mis dans une contraction subite et universelle, firent rentrer la hernie.

J'avoue que je fus fort étonné ; mais du moins j'appris que le crémaster et le dartos , par une contraction forte et subite , pouvaient faire rentrer une hernie mieux que les doigts les plus agiles et les plus expérimentés; car ce n'est qu'à la contraction de ces muscle» qu'on peut attribuer cette réduction.

On objectera peut-être que les doigts convenablement placés auraient pu faire la même chose, qu'ils ont assez de force, et qu'enfin on peut de même les mettre subitement en action : je l'avoue, ils en ont même plus qu'il n'en faut; mais, comme je l'ai déjà dit, ce n'est pas là le point dont il s'agit, il faut que les forces qui poussent soient également appliquées à tous les points de la surface des parties qu'il faut faire rentrer , et c'est ce qu'on ne peut obtenir des doigts. Depuis que j'ai vu rentrer les hernies par l'eau froide , j'ai observé , dans plusieurs malades qui n'avaient point d'étranglement, que, sans faire aucun effort avec leurs doigts pour faire rentrer leurs hernies ; j'ai vu , dis-je , que la seule exposition à l'air froid les faisait rentrer: je ne m'en étonne point, puisque tout le monde sait que naturellement le scrotum et les testicules s'approchent du ventre toutes les fois qu'on s'expose à l'air, ou que l'on met une chemise froide. C'est cette contraction douce , égale et continue qui opère mieux que des forces considérables ne pourraient faire.

S'il est nécessaire que la compression soit égale et universelle , il est dangereux qu'elle soit trop forte; il ne faut pas s'obstiner à vouloir réduire une hernie quand on s'aperçoit que quelque chose résiste à une force modérée. Il y a des gens qui veulent réussir, et qui se vantent même de les réduire toutes : malheureux les pauvres malades qui tombent entre leurs mains 1 Ils compriment trop l'intestin ; la meurtrissure qu'ils y font devient quelquefois mortelle par l'inflammation et la gangrène qui y surviennent. J'ai été plus d'une fois appelé en pareil cas, et j'ai fait avec répugnance des opérations aux malades sur qui l'on avait fait de pareilles tentatives. Le mauvais succès ne corrige point ces gens-là , et même ils ne se contentent pas d'avoir fait d'inutiles violences une première fois. Ils veulent réussir à tel prix que ce soit , et s'obstinent d'autant plus qu'ils n'ont surpris la confiance du malade qu'en lui promettant de réussir et d'éviter l'opération; ils la leur dépeignent bien plus dangereuse qu'elle n'est réellement. En effet le plus grand danger n'est pas dans l'opération , mais dans l'état où ils ont réduit le malade ; car, après ieur manœuvre, on trouve l'intestin gangrené, et quelquefois même percé , si les matières contenues ont résisté aux efforts, et qu'elles n'aient pas trouvé lieu de rentrer dans la partie de l'intestin qui est dans le ventre au-dessus de l'étranglement. Je ne dis pas que cette pratique , toute condamnable qu'elle soit , ne réussisse jamais ; mais combien de fois a-t-on vu périr des malades le même jour que la réduction leur a été faite ! A l'ouverture des cadavres , on a trouvé aux uns le boyau gangrené , aux autres , il était crevé , et les matières fécales répandues dans le ventre.

J'cii été appelé un jour pour voir un homme de trente ans à qui un boursier avait crevé l'intestin dans le sac : ne s'apercevant pas de sa faute, il dit que la tumeur était amollie, remit le cataplasme, et promit que, si la hernie ne se réduisait pas d'elle-même, il reviendrait dans deux heures, et achèverait l'opération. Dans l'intervalle de ces deux heures je fus appelé : je ne voulus point faire l'opération, par les raisons que j'ai déjà dites, à moins que le boursier ne fût présent. On le fit venir : il convint de tout, et je trouvai ce que je dis -. l'intestin était gangrené depuis plusieurs jours; il était crevé par les meurtrissures et compressions violentes que le boursier y avait faites à plusieurs reprises.

Cette pratique est toujours dangereuse ; mais elle l'est bien davantage lorsqu'il y a dans l'intestin quelque corps étranger dur et armé de pointes , comme il arriva au rôtisseur dont j'ai déjà parlé , qui avait avalé un pied de mauviette ; il avait été si fatigué pendant trois jours parles compressions dures et réitérées que lui avait faites un faiseur debrayers qu'on conçoit bien qu'une pareille manœuvre dut non-seulement causer la gangrène , mais déchirer le boyau et le percer.

J'ai vu une femme de soixante ans dans le même état par une grosse épingle que je trouvai , après avoir ouvert le sac , moili« dans l'intestin et moitié dans le sac, avec une quantité considérable de matières stercorales; à d'autres j'y ai trouvé des vers , des noyaux de cerises , de prunes , des pépins de raisins , et des petits os de pieds de mouton; il y avait quinze jours que ce dernier malade les avait avalés en mangeant une fricassée de pieds.

Lorsque l'on est assez heureux pour réduire les parties , il faut les maintenir réduites par une situation convenable et par un bandage approprié.

Le bandage qui convient est connu de tout le monde ; c'est celui qu'on appelle brayer : il est composé d'une ceinture, d'un sous-cuisse et d'une pelote ; comme il y en a de plusieurs sortes , j'en donnerai la description ci-aprés , je me contente à présent de décrire la manière de l'appliquer.

II faut que le malade soit dans la même situation que celle dans laquelle il était lorsqu'on a fait la réduction de sa hernie. En second lieu, que les parties réduites soient retenues dans leur situation, soit par le malade même , soit par quelque autre , en appliquant leurs doigts sur l'anneau pendant que l'on passera la ceinture du bandage au-dessus des fesses , et qu'on portera la pelote vers l'aine ; alors le chirurgien , faisant ôter la main du malade qui retenait les parties, mettra l'une des siennes à la place ,^ et , de l'autre main , il appliquera la pelote sur l'anneau en retirant successivement la main qui retient les parties. En appliquant cette pelote il prendra bien garde que, dans cet instant, il n'y ait au dehors aucune portion d'intestin ni d'épiploon , et qu'en un mot la réduction soit parfaite ; ensuite il assujettira la ceinture à la pelote. Cette ceinture doit être placée sur les parties de l'épine et des os des hanches les moins susceptibles de mouvement, afin que le cercle décrit par cette ceinture ne puisse varier , et qu'en conséquence la pelote , une fois appliquée sur l'anneau, n'abandonne point cette place, et soit toujours en état de s'opposer à la sortie des parties que l'on a réduites. Pour que cette pelote soit appuyée directement sur l'anneau, elle est tournée en dessous vers le pubis , et descend deux ou trois travers de doigt plus bas que la ceinture ; et , comme il est essentiel de la maintenir dans cette situation , il y a un lien, appelé sotis-niisse , attaché à la partie postérieure de la ceinture, lequel revient par-devant dans le pli de l'aine, et va s'accrocher à la partie inférieure de l'écusson sur lequel la pelote est cousue ; de sorte que, au moyen de plusieurs trous qui se trouvent percés dans ce lien , et qui tous peuvent donner passage au crochet qui s'élève sur la plaque, on peut serrer plus ou moins la pelote contre l'anneau; mais, comme la même construction se trouve à l'extrémité de la ceinlixre qui s'attache à l'écusson, et qu'à cet écusson il y a aussi un crochet qui peut passer dans les diffôrens trous de l'extrémité de la ceinture , on peut la rclâ-

cher si ei!e est trop serrée, ou la resserrer si elle est trop lâche.

Après avoir placé le bandage, on examine le tour de la ceinture , le lien qui passe sous la fesse et autour de la pelote , pour voir si la peau n'est point pincée et gênée en quelque endroit, et, quand on trouve quelques plis qui la gênent , ou la dégage doucenaent de dessous les parties du bandage qui la tiennent ainsi plissée ; on fait ensuite lever le malade, on le fait marcher, tousser et cracher, pour observer si les parties sont maintenues réduites ; car, pour peu qu'elles sortent , il faut y remédier ; et , comme ce défaut ne peut dépendre que de la ceinture et de la bande sous-cuisse qui seront trop lâches , il faut les resserrer d'un point ; si cela dépendait de la pelote , qu'il fût nécessaire de la garnir davantage ou de lui donner plus ou moins de courbure vers le pubis , on y remédierait.

Si l'on trouve que les parties soient bien retenues , on permet au malade de vaquer à ses fonctions, et on lui recommande d'être attentif à tout ce qui se passe à la partie malade ; on lui ordonne de ne faire aucun exercice violent , ni aucun excès dans le boire et le manger : cela n'empêche point que l'on n'aille soi-même l'examiner de temps en temps. Il est assez ordinaire, au bout de deux ou trois jours , de trouver quelques parties sorties au-dessous de la pelote , ou bien un gonflement au cordon des vaisseaux spermatiques et au testicule même. Si l'on trouve quelques parties au-dessous de la pelote, il faut coucher le malade sur son lit, et voir si la ceinture ou le sous-cuisse ne se sont points relâchés , ou si la courbure de l'écusson ou la garniture de la pelote ne suffisent pas. Quelque part où soit le défaut, il est nécessaire de décrocher le bandage sans l'ôter tout-à-fait de place lorsqu'il ne s'agit que de le resserrer ; on réintroduit les parties sorties, et on replace le bandage ; on serre , d'un ou de deux points , soit la ceinture , soit le sous-cuisse , ou tous les deux; mais, si le défaut venait de la pelote ou de l'écusson , il faut ôter entièrement le bandage, réduire les parties, et les faire retenir par le malade pendant que l'on donnera plus de courbure à l'écusson s'il en manque , que l'on garnira davantage la pelote , ou que l'on mettra un bandage plus convenable si les défauts de celui-ci ne peuvent être réparés à l'instant. Si l'on trouve que les parties soient bien letenues par la pelote , mais qu'il y ait gonflement au cordon des vaisseaux et du testicule, il en faut rechercher la cause , qui est ordinairement le sous-cuisse trop serré , auquel cas on le relâche d'un point ; ou bien c'est la pelote qui s'étend trop au large , ou qui , étant trop rembourrée sur les bords, comprime le cordon des vaisseaux spermatiques : alors il faut changer de bandage, en donner un dont la pelote soit moins large et moins élevée sur les bords ; carie point le plus saillant de îa pelote doit être l'endroit qui est immédiatement appliqué sur l'anneau; l'élévation dans la circonférence est inutile et toujours trég-nuisible.

Dans l'espèce dont il s'agit ici i'épiploon est la seule partie qui sorte pour ainsi dire incognito, parce qu'elle peut être comprimée sans que le malade s'en aperçoive, attendu qu'elle n'est point sensible ; au lieu que, quand l'intestin sort, le malade s'en aperçoit sur-le-champ par la douleur vive et par des nausées : mais il est plus ordinaire que ce soit I'épiploon ; car il y a cette différence entre ces deux parties que l'intestin sort plus difficilement , et rentre avec facilité , et qu'au contraire I'épiploon sort avec facilité et rentre difficilement. Aussi, dans l'entérocèle , il n'est pas nécessaire que la pelote soit si considérable, ni le bandage si serré; au lieu que, dans l'épiplocèle , c'est le contraire , parce que la hernie intestinale est toujours plus facile à retenir que la hernie épiploïque.

Les brayers dont nous venons de parler ont dû être regardés comme simples , n'ayant jamais été mis en usage que pour les hernies que l'on peut faire rentrer ; c'était même un crime de se servir de brayer aux hernies qui ne rentrent pas : on se contentait d'appliquer un suspensoir , que l'on appropriait à la grosseur et à l'étendue de la tumeur , pour s'opposer , autant qu'il était possible , à son augmentation ; mais , dès le commencement de notre siècle , on a trouvé différens moyens, non-seulement pour s'opposer à l'augmentation des hernies qui ne rentrent point, mais pour agir et comprimer imperceptiblement par des forces graduées, lesquelles, sans blesser les parties renfermées dans la tumeur , les font insensiblement rentrer dans le ventre. On conçoit bien que l'écusson de ces nouveaux brayers n'est point garni d'une pelote saillante : au contraire, cette pelote est creuse, et nous les appelons bandages à cuiller : à d'autres, le bord de Pécusson n'est qu'un cercle, un triangle ou un ovale d'acier fort mince , dans l'intérieur duquel on a cousu une toile plus ou moins tendue et couverte de chamois ; et ceux-là s'appellent brayers en raquette. On serre la ceinture et le sous-cuisse du premier bandage avec beaucoup de précaution , de jour en jour , à mesure que la tumeur diminue , mais autant que le malade peut le supporter sans en être incommodé. A l'égard du bandage en raquette , on se comporte à peu prés de même ; on voit chaque jour que la toile , qui était plane , obéit et devient creuse. Pour expliquer la manière dont ces bandages agissent pour réduire les hernies il est bon de rappeler ici les causes qui empêchent les parties de rentrer ; on sent bien qu'il n'est pas question de l'étranglement ; car il n'y a point de doute qu'il est suffisant pour empêcher les parties de rentrer : les autres causes qui peuvent s'opposer à cette réduction sont : les adhérences , le volume et l'accroissement des parties dans le sac.

Il a été un temps où on donnait comme axiome que les hernies avec adhérence ne peuvent se réduire que par l'opération ; mais , depuis que l'on a su ménager les pelotes , et surtout celles que nous

avons appelées en raquette ou en cuiller , nous en avons réduit et maintenu réduites plusieurs. II est vrai qu'il en coûte beaucoup de soins au chirurgien et de sujétions au malade ; car , outre le repos et le régime exact que celui-ci doit observer , il est dans une continuelle contrainte , parce que le bandage qui convient à ces sortes de hernies ne se porte jamais si commodément que celui dont on se sert aux hernies qui rentrent facilement; celui que nous employons ici est le bandage à cuiller , dont l'écusson est plus large ; le malade ne peut ni ne doit marcher , parce que l'écusson , en se dérangeant , meurtrirait les parties renfermées dans la tumeur.

iia sujétion du malade est donc telle qu'il doit rester couché sur le dos , les hanches plus hautes que la poitrine , et ne doit aller à ses besoins que dans un bassin qu'on lui passe doucement sous les fesses, pour éviter tous les mouvemens qui seraient contraires à l'intention que l'on a. S'il est dans l'embonpoint , il faut qu'il observe un régime sévère : le bouillon , la soupe, quelques pruneaux , pommes cuites, et autres semblables, sont les alimens auxquels il faut le réduire ; on en sentira tout à l'heure la raison. On le visite souvent pour replacer le bandage pour peu qu'il se soit dérangé , ou pour le serrer davantage s'il s'est relâché , ou si les parties renfermées, ayant obéi à la compression douce qu'il doit faire , ont commencé de prendre la route de l'anneau ; car, en ce cas, la cuiller devient trop grande , et l'on est obligé de la diminuer pour qu'elle s'ajuste mieux à la hernie, et qu'elle suive les parties à mesure qu'elles prennent le chemin du ventre.

Quoiqu'on puisse former un écusson en cuiller de manière à pouvoir le serrer ou le relâcher sans le détacher du reste du bandage, il me paraît plus convenable d'avoir des bandages nouveaux dont les cuillers graduées passent insensiblement de la première grandeur à la plus petite, pour suivre les degrés de diminution par où passe la tumeur.

En suivant cette méthode on parvient à mettre un bandage où la cavité de l'écusson est entièrement effacée , et alors le chemin pour arriver à la parfaite guérison est bien court , puisqu'il ne s'agit plus que de le rendre convexe , et par degré l'élever en pelote.

Mais , dira-t-on , est-il possible que les adhérences soient détruites? Non sans doute : elles sont toujours les mêmes ; pour comprendre facilement ce qu'elles sont devenues on n'a qu'à se rappeler ce que nous avons déjà observé en parlant du sac herniaire : nous avons dit que , dans les hernies qui ont été guéries sans opération , la portion du péritoine qui forme le sac est rentrée dans le ventre , et a repris son niveau avec le reste du péritoine : or , dans les hernies avec adhérence traitées comme nous venons de le marquer , si les parties rentrent , le sac doit rentrer aussi avec les adhérences qu'il avait contractées avec ces parties. Mais, si l'on est assez

heureux pour réussir suivant cette méthode, il faut, pour asurer la guérison, que le malade continue de porter le brayer, ce qui n'est plus gênant alors , parce que le malade y est déjà accoutumé , et qu'il ne s'agit plus de porter les brayers incommodes : le plus simple «t le plus léger est suffisant.

Lorsque la réduction de la hernie est difficile par la quantité des parties qui la forment, on vient quelquefois à bout de les réduire par la même méthode. Ce qui apporte le plus grand obstacle à la réussite c'est qu'ordinairement, quand il y a beaucoup d'intestin, il y a beaucoup de mésentère ; qu'il faut que celui-ci rentre nécessairement avant l'intestin , et que malheureusement les bandages dont nous avons parlé ne peuvent point faire sur lui une compression immédiate : ils agissent principalement sur l'intestin et sur l'épiploon qui le couvre ; mais ce qu'il y a encore de fâcheux c'est que l'on ne peut point serrer le bandage autant qu'il faudrait pour pousser suffisamment le mésentère ; car , si on voulait serrer davantage , l'intestin se trouverait trop comprimé , et le malade tomberait dans les accidens qu'on veut éviter.

On n'a point la même peine lorsqu'il y a peu d'intestin , et que le grand volume de la tumeur dépend de la quantité considérable de l'épiploon. Dès les premiers jours du traitement par le bandage à cuiller ou à raquette , l'intestin rentre , et ne sort plus pourm que le malade veuille garder la situation et le régime que nous avons prescrits ci-dessus; il y a même plus, c'esl que l'on peut serrer hardiment le bandage et comprimer l'épiploon sans risque s'il n'est point devenu dur, comme il arrive quelquefois, auquel cas on appliquerait pendant quelques jours les cataplasmes émolliens ou l'emplâtre des mucilages : je préfère même celui-ci , parce qu'on ne cesse point l'application du brayer. Si l'épiploon ne s'est point gonflé en conséquence de la pression, on s'aperçoit de jour en jour que la tumeur diminue, et que par conséquent une partie de l'épiploon est rentrée : alors on serre d'autant le bandage , et successivement on réduit le tout; mais, si l'épiploon était dur, les choses ne se passeraient pas si promptement. On ne doit point cependant désespérer de réussir ; car, tout dur qu'il puisse être , par succession de temps , la compression du bandage l'émince , le fait rentrer, l'anéantit, pour ainsi dire, ou le réduit en une espèce de membrane qui s'adhère et se confond avec le sac , et tous deux ensemble forment , dedans ou sur l'anneau , un véritable bouchon qui empêche le retour de la hernie. C'est dans les hernies de celte dernière espèce que le bandage à raquette convient mieux que le bandage à cuiller.

Quand on est parvenu à réduire ainsi la tumeur , on se sert du brayer simple , comme nous avons dit ci-dessus. Pour bien réussir il est essentiel de ne serrer le bandage que fort à propos ; on risque

moins en le serrant peu qu'en le serrant trop : il est de la prudence du chirurgien d'éviter ces excès ; car j'ai vu plusieurs fois se former des abcès gangreneux, dans lesquels j'ai trouvé l'épiploon pourri; il me suffira d'en rapporter deux exemples, l'un de la hernie de l'ombilic, et l'autre du bubonocèle.

Un garçon boucher, depuis trois semaines ou un mois, faisait usage d'un brayer qu'il avait acheté à un inventaire, et, sans s'informer si le bandage convenait, il se l'était appliqué lui-même. Sa tumeur, qui ne rentrait point entièrement depuis sept ou huit mois, se trouva considérablement diminuer cinq ou six jours après l'usage de son bandage, et, n'étant plus douloureuse, il crut qu'en serrant davantage son brayer il parviendrait à une guéiison plus prompte; mais, en le serrant ainsi de plus en plus, il la comprima si fort que la douleiu- et l'inflammation survinrent. Il ôta son bandage , et m'appela pour le secourir. Malgré les saignées, les cataplasmes, et tout ce que je pus mettre en usage, sa tumeur se termina par suppuration. On conçoit bien qu'elle n'avait diminué pendant les premiers jours que parce que l'intestin était heureusement rentré, et que, si, au lieu d'une compression forcée, il n'eût serré son bandage que peu à peu, il aurait pu se procurer une réduction complète, et l'épiploon n'aurait pas été meurtri, l'inflammation et l'abcès ne seraient point survenus. J'ouvris cet abcès, qui était accompagné de gangrène et de la pourriture de l'épiploon, et même d'une partie du sac; les fontes abondantes qui se firent faisaient craindre qu'une partie ne vînt de la cavité du bas-ventre; les évacuations diminuèrent, et, toutes les escharres étant tombées , l'ulcère se mondifia, et fut cicatrisé en peu de jours.

Une dame attaquée de l'exomphale fut maltraitée à peu près de même par un bandage qu'elle avait pris chez un boursier, et auquel elle ajouta ellemême deux doigts d'épaisseur à la pelote, et n'en serra pas moins son bandage. Elle ne souffrit point d'abord; la tumeur diminua même, ce qui lui fit croire qu'elle i/Ouvait, sans risque, le serrer un peu plus. Elle fut encore un jour ou deux sans se ressentir de la faute qu'elle faisait; mais enfin tout l'extérieur du ventre devint douloureux; les environs de la pelote et de la ceinture, tant au-dessus qu'au-dessous, s'élevèrent et parurent œdémateux : alors, sentant que son bandage était trop serré, elle le relâcha , et, comme la douleur ne diminua point, elle m'envoya chercher. J'arrivai comme elle venait de lever entièrement son bandage, et je trouvai encore marquées sur son ventre les impressions que lui avaient faites la pelote et laceinture : presque toute la partie antérieure des graisses de i'abdonien était œdémateuse, excepté l'endroit qu'occupait la tumeur, lequel était rouge, luisant, dur et douloureux. Je la saignai d'abord, et lui fis faire un cataplasme de mica panis , soutenu d'une compresse et d'un bandage fort lâche : elle fut ressaignée plusieurs foisj mais, malgré tous les soins que je pris pour éviter la suppuration , l'épiploon tomba en pourriture , et les graisses suppurèrent. J'ouvris cet abcès gangreneux; il en sortit un demi-setier d'une matière purulente et putride, d'une odeur insupportable; cependant, le jour même, la malade fut presque sans fièvre, la suppuration s'établit, les escharres de l'épiploon se séparèrent, l'ulcère se mondifia, et, au bout d'un mois ou environ, la malade fut entièrement guérie , non-seulement de cet accident , mais aussi de la hernie qui en avait été la cause.

Pour ne rien laisser à désirer sur cette observation , ii faut savoir premièrement que cette hernie était entéro-épiploïque, reconnue pour telle pendant plusieurs années ; que la malade avait été attaquée nombre de fois de tous les accidens qui accompagnent l'étranglement de l'intestin ; et il y était sans doute , car la malade sentait beaucoup de douleur quand on pressait la tumeur ; les parties , en rentrant , faisaient du bruit, et, après la réduction, la malade était beaucoup soulagée ; ce qu'on ne pouvait faire rentrer excédait la grosseur du poing , et ne lui causait aucune douleur. Cependant on pourrait dire que l'épiploon étranglé cause quelquefois des accidens î\ peu près semblables à ceux que cause l'intestin étranglé ; quoique ce ne soit pas ici le lieu de répondre à cette objection, la crainte d'oublier ce point m'oblige de le traiter.

Il est vrai, et je l'ai vu plusieurs fois, que la hernie épiploïque cause des accidens presque semblables à ceux que cause la hernie intestinale étranglée ; je l'ai observé quelquefois aux hernies de l'aine , mais beaucoup plus souvent à celles de l'ombilic , ce qui n'est pas étonnant; car, si ces accidens arrivent , comme tout le monde le croit , par le tiraillement du fond de l'estomac, auquel l'épiploon est attaché, et par l'agacement des nerfs, dont la source est commune à ces deux parties, cet agacement et le tiraillement du fond de l'estomac doivent être bien plus considérables à l'épiploomphale qu'à répiplocéle , parce que l'endroit tiré en est plus proche : mais on ne doit pas prendre le change ; car il y a cette différence entre les accidens produits par l'un ou par l'autre que, quand c'est l'épiploon qui les cause , ces accidens se bornent presque toujours aux nausées , et que , s'ils vont jusqu'au vomissement, ce symptôme est moins violent que lorsqu'il dépend de l'étranglement de l'intestin ; ajoutez que les coliques n'y sont point considérables, et que , pour l'ordinaire , les matières stercorales ont leur cours libre ; ou , si elles ne l'ont pas , on peut en accuser toute autre cause.

Dans les deux cas que nous venons de rapporter le mal eût été bien plus considérable si l'intestin se fût trouvé dans les tumeurs arrêté de manière à ne pouvoir rentrer ; et , si nous avons ci-dessus conseillé d'appliquer des bandages quoique l'intestin fût dans la tumeur, nous avons fait observer que la compression que nous faisons doit être douce , graduée , et proportionnée à la résistance que fait l'intestin ; car, plus il résiste , moins il faut serrer le bandage ; en un mot , l'effort que fait la pelote sur lui doit être tel que ses fonctions n'en soient point gênées , et qu'il puisse , pour ainsi dire , par lui-même , reprendre la route de l'anneau.

Si le bandage indiscrètement appliqué est capable de causer des accidens si fâcheux, lorsqu'il est appliqué avec connaissance de cause et discrétion , il opère des effets bien différens ; car premièrement , si o« l'applique sur une hernie entéro-épiplocèle , et que l'on n'ait

pu faire rentrer que l'inleslin , quoique l'cpiploon reste , on peut l'appliquer ; car l'épiploon , poussé suffisamment par le bandage , retient l'intestin dans le ventre ; et, si le malade garde le lit jusqu'à ce que l'épiploon se soit, pour ainsi dire, accoutumé à la compression graduée que fait la pelote, il arrive qu'une partie de l'épiploon rentre, qu'une autre est affaissée et comme anéantie, et que ce qui reste durcit, et forme, sur l'anneau ou dans l'anneau auquel il s'adhère, conjointement avec le sac s'il y en a, un corps capable d'empêcher le retour de la hernie, surtout si le malade veut continuer l'usage du brayer, et garder le lit long-temps.

Je connais plusieurs personnes qui sont dans le cas, et à qui le restant de l'épiploon ou du sac, confondus et devenus calleux ensemble , servent de pelote , ou sont , pour ainsi dire, une addition à la pelote. J'en sais même à qui cette espèce de callosité est si ferme et si bien placée qu'ils ont quitté leur bandage , et se trouvent entièrement guéris de leur hernie.

Aux hernies auxquelles on a réduit complètement et l'intestin et l'épiploon , un bandage bien fait ne sert pas seulement à retenir les parties , il rend aussi , à la longue , l'anneau calleux , et même les aponévroses qui le forment ; toute la graisse qui se trouve au-dessus jusqu'à la peau et l'anneau s'efface ; les parois des cellules graisseuses se collent les unes aux autres ; la peau même s'y rend quelquefois adhérente; et le tout ensemble forme une barrière qui s'oppose au retour de la hernie , de manière qu'on peut croire le malade parfaitement guéri ; mais cependant , tout avantageux que soit cet état , je ne conseillerai jamais de quitter le bandage que cette guérison ne soit bien confirmée.

Mais, pour que le brayer serve aussi efficacement, il faut le garder nuit et jour, et ne le quitter qu'à l'instant nécessaire pour en changer ; car , si l'on voit rarement arriver le succès que j'ai dit qu'il en résulte , c'est parce qu'il y a peu de gens qui veuillent se gêner : les uns ne veulent point porter le bandage la nuit; et, de ceux qui le portent le jour, il s'en trouve qui croient avoir des raisons particulières pour s'en passer deux ou trois heures plus ou moins. C'est l'application continuelle de la pelote qui réunit ou bouche l'anneau , et il n'y a point de parties dans notre corps où de pareilles adhérences ne puissent se faire si elles sont assidûment comprimées pendant un an ou deux.

La preuve que l'application continuelle et non interrompue du brayer pourrait produire les bons effets dont il s'agit, c'est qu'à tous ceux qui s'en servent, même avec irrégularité , on trouve au toucher les bords de l'anneaa et la circonférence beaucoup plus ferme et plus dure qu'elle n'était avant qu'ils se fussent servis du bandage. J'ai observé à ceux-là que, quand on est obligé d'en venir à l'opération , on trouve l'anneau plus dur et plus difficile à

couper que dans ceux qui ne se sont point servis du bandage , ou du moins qui n'en ont pas fait un long usage; ce qui prouve que c'est la pression continuelle que la pelote fait sur les parties qui les rend calleuses.

De la Réduction des Hernies par l'opération.

Avant que d'entrer en matière , j'ai cru qu'il était nécessaire de faire quelque réflexion sur les différentes méthodes que les anciens ont suivies dans le traitement des hernies. Si l'on examine bien les différentes opérations qu'ils ont pratiquées, on trouvera entre eux el nous cette différence qu'ils opéraient sur toutes les hernies qui n'étaient point étranglées , et que nous n'opérons presque jamais que sur celles où l'étranglement met le malade en danger de perdre la vie : aussi trouve-t-on , dans leurs écrits , sept ou huit manièi'es différentes d'opérer les hernies qui ne sont point étranglées, pendant qu'ils passent légèrement sur la manière d'opérer celles où il y a étranglement. La raison de ce fait est qu'ils n'avaient pas des brayers aussi parfaits que les nôtres; car on peut dire, à la louange de ceux de nos confrères qui se sont particulièrement attachés à la chirurgie herniaire; on peut dire, dis-je, qu'ils ont porté l'art de réduire les hernies et de les maintenir réduites par leur bandage à un degré de perfection où l'on n'avait jamais été ; si bien qu'à présent, n'y ayant point de hernie qui ne puisse être réduite et maintenue, il n'y a point de malade qui ne préfère l'usage du bandage à une opération qui peut mettre sa vie en danger.

Les opérations pratiquées par les anciens tendaient toutes à fermer le passage des parties du ventre tombées dans la production du péritoine qui forme le sac : pour y parvenir ils commençaient par réduire les parties , et les faire retenir avec la main par un aide ; ensuite ils mettaient en usage leurs opérations. Les uns appliquaient sur la peau , vis-à-vis l'anneau , im cautère potentiel de la grosseur d'une noix pour faire une escharre ; au milieu de cette escharre ils faisaient , avec la lancette , une petite incision dans laquelle ils mettaient un grain d'arsenic , quelquefois seul , quelquefois mêlé avec un suppuratif. Lorsque l'escharre était tombée , et qu'ils s'apercevaient que le sac n'était pas suffisamment attaqué ni découvert, ils appliquaient de nouveau les caustiques susdits jusqu'à ce qu'ils l'eussent entièrement détruit ; alors , traitant cette maladie comme un ulcère simple, ils le cicatrisaient, et prétendaient par là boucher le passage àl'épiploon et à l'intestin. ♦

D'autres ne se contentaient pas de cela : la pratique leur ayant montré qu'il fallait quelque chose de plus , puisque la plupart des hernies, ainsi traitées, reparaissaient plus ou moins de temps après

l'opération , ils imaginèrent , après avoir bien découvert le sac , de le soulever, et porter par-dessous un cautère actuel jusqu'à l'os pubis pour cautériser cet os , en obtenir l'exfoliation , puis réunir la plaie, de manière que la cicatrice, qui est toujours adhérente aux os lorsqu'ils se sont exfoliés, et qui d'ailleurs est plus ferme qu'aux endroits où il n'y a point d'exfoliation , pût opposer une barrière à la sortie des parties hors du ventre.

D'autres prenaient une aiguille enfilée , et la passaient , le plus près de l'anneau qu'il était possible , à travers la peau, sous le sac, la faisant sortir au-delà ; le fil étant passé , ils mettaient un petit morceau de bois sur la peau entre les deux brins de fil ; ils faisaient un nœud qu'ils serraient de plus en plus chaque jour et par degré, jusqu'à ce que la pourriture eût séparé tout ce qui était compris dans la ligature. Les uns n'embrassaient dans la ligature que le sac ; d'autres y comprenaient tout le cordon spermatique , de manière que , le testicule devenant inutile , ils en faisaient l'amputation, et, pour cela, ils faisaient une incision qui commençait à la plaie transversale qu'avait faite la ligature , et finissait au fond de la bourse. D'autres chirurgiens, se montrant moins cruels, au lieu de la brûlure et de la ligature , faisaient une incision transversale avec le bistouri , et tout de suite une incision longitudinale ; séparaient les membranes du testicule, et le cordon et le sac , jusqu'à l'incision transversale , où ils faisaient la ligature à l'un et à l'autre, puis coupaient le cordon deux doigts au-dessous. Enfin quelques chirurgiens , contemporains de ceux dont nous venons de parler , et plus ménagers des parties qui servent à la propagation de l'espèce , ont cru pouvoir mieux réussir et conserver le testicule en faisant une incision pour découvrir le sac et les cordons des vaisseaux spermatiques , et pour attacher l'un et l'autre à l'aponévrose du grand oblique qui forme l'anneau , soit avec une aiguille enfilée d'un cordonnet de chanvre , de lin ou de soie , soit avec un fil d'or : c'est cette dernière opération qu'on trouve encore décrite dans quelques modernes sous le nom de point doré.

Dans toutes ces manières d'opérer on voit que la principale intention qu'avaient les anciens était d'effacer la route par où les parties sortent du ventre pour former la hernie ; on voit aussi que toutes ces opérations ne se pratiquaient qu'aux hernies où il n'y avait point d'étranglement, puisqu'ils réduisaient la hernie avant que d'opérer, et qu'ils faisaient tenir la main de quelqu'un sur l'anneau pour éviter, en opérant ou en appliquant leur caustique, de blesser l'intestin ou l'épiploon ; il était même nécessaire que le scrotum ne fût point occupé, et que la route des vaisseaux spermatiques fût libre, puisque, pour marquer le lieu précis de leur première incision, ou de l'application du caustique, ils faisaient tirer le scrotum en bas, et repoussaient le testicule en haut jusqu'à l'anneau

pour tracer , sur la peau qui le couvre , avec de l'encre, un cercle au milieu duquel ils appliquaient leur cautère de la grosseur d'une noix , après avoir laissé retomber le testicule dans sou lieu naturel.

Tous avaient donc la même intention ; ils ne différaient que par les moyens de la remplir , les uns préférant les caustiques ou les cautères à la ligature, et le plus grand nombre préférant ces deux moyens à l'incision, parce qu'ils craignaient l'hémorrhagie ; mais ce en quoi les uns diffèrent des autres plus essentiellement , c'est que ceux-ci voulaient conserver le testicule , pendant que ceux-là ne le ménageaient point , pourvu qu'ils pussent parvenir à leur principal but , qui était de boucher l'anneau.

Combien d'opérations cruelles ont été bannies depuis que, avec les brayers de nouvelle invention , on peut retenir l'intestin et l'épiploon dans le ventre ! Oc peut dire avec vérité que ce moyen d'assujettir les parties est un des plus grands présens que l'art ail faits à l'humanité. Il serait à souhaiter que nous pussions opérer avec autant de douceur lorsqu'il s'agit de réduire une hernie étranglée. Nous avons bien sur les anciens deux avantages à ce sujet : le premier est que nous n'abandonnons point les malades à leur triste sort comme ils faisaient eux-mêmes; le second c'est que l'opération qui convient à cette hernie se fait avec beaucoup plus de succès que ne la faisaient ceux des anciens qui ont osé la pratiquer : nous avons des instrumens beaucoup plus commodes , avec lesquels nous pouvons l'exécuter sans tomber dans les inconvénlens fâcheux qu'on ne pouvait presque éviter dans la pratique ancienne.

Mais on objectera peut-être que l'usage du brayer n'est qu'im moyen palliatif, et que les opérations pratiquées par les anciens tendaient à une cure radicale. Je réponds à cette objection l''que, quand les malades ont la patience et la docilité nécessaires , nous en guérissons radicalement un plus grand nombre que les anciens n'en guérissaient par leur méthode ; 2" que leurs moyens étaient trop cruels et trop dangereux ; 3° que , si nous voulions agir conformément à leurs intentions, je veux dire si nous voulions, par l'opération, guérir toutes les hernies qui rentrent et sortent avec facilité, nous réussirions plus souvent qu'ils ne réussissaient, et nos opérations seraient moins cruelles et moins dangereuses. En effet faudrait-il faire autre chose , après avoir réduit les parties , que de découvrir le sac pour l'ouvrir, le faire suppurer, et le réunir à l'anneau par une cicatrice commune avec lui ? et , s'il était essentiel de le lier près de l'anneau pour imiter en quelque sorte les anciens , nous le ferions avec facilité sans intéresser le cordon des vaisseaux spermatiques ; mais cette opération serait encore trop dangereuse, comme nous le ferons observer dans la suite. Nous nous réduirons donc à ne faire l'opération aux hernies que lorsque les parties sont étranglées. Les observations suivantes m'ont

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trop fait d'impression pour conseiller de la faire , comme les anciens, dans la vue seule de guérir radicalement la hernie ; je me rappelle avec douleur de l'avoir faite deux fois , et je l'ai vu pratiquer trois fois par des confrères , sans compter plusieurs récits que quelquesuns m'ont faits de ce qu'ils ont vu eux-mêmes.

La première opération que j'ai faite dans le cas dont il s'agit fut sur un jeune homme de vingt-cinq ans, qui portait une hernie presque depuis son enfance. Elle était assez grosse, mais elle ne lui avait jamais causé d'accidens fâcheux, et jamais n'avait été étranglée. MM. Arnaud et L& Dran m^encoinagèrent à entreprendre cette opération, que je refusais de faire depuis six mois : je la fis cependant à leur satisfaction et à celle du malade, qui y avait été bien préparé par les saignées, la diète, les laxatifs et les bains; il fut même saigne îa veille, et une heure après l'opération; quatre heures après, il eut des nausées, rejeta même un peu de bouillon. Je le ressaignai; je continuai les embrocationset les fomentations sur le ventre : ilfut saigné, de quatre heures en quatre heures, jusqu'au lendemain. A la levée de l'appareil, nous ne trouvâmes rien à la plaie; j'introduisis même par l'anneau une sonde creuse dans le ventre : il n'en sortit rien , et la plaie fnt pansée avec les médicamens ordinaires. Le malade fut ressaigné et mis à l'usage des apostèmes; mais, malgré tous nos soins, continués jusqu'au cinquième jour, il mourut au commencement du sixième.

Je fis l'ouverture du cadavre en présence de ceux qui avaient assisté à l'opération : je trouvai l'inflamniation générale par tout le ventre, particulièrement au péritoine, aux intestins, à l'épiploon et à l'estomac; toutes les veines de ees parties étaient si dilatées qu'elles paraissaient variqueuses , particulièrement celles qui se réunissent pour former la veine-porte.

La seconde opération que j'ai faite sur une hernie qui n'était point étranglée fut à une femme de quarante ans, qui, voulant être délivrée d'aune hernie qu'elle portait depuis douze années, me pressa avec tant d'instance que je ne pus lui refuser. Cette hernie était de la grosseur du poing; elle contenait huit pouces d'intestin et une portion d'épiploon assez considérable. Je découvris le sac , je l'ouvris , et je n'eus point de peine à faire la réduction , parce que l'anneau était considérablement dilaté; j'emportai une portion du sac, ce que je n'ai jamais fait depuis aux autres opérations , quelque étendue qu'il ait eue; j'en dirai dans la suite les raisons. Cette malade tomba, de même que le premier, dans les nausées , la douleur et la tension du ventre. J'apportai les mêmes secours , et , malgré tout ce que je pus faire , la malade , le cinquième }our, était dans un état désespéré, lorsque ses règles survinrent tout à coup, et en si grande abondance, qu'elle tomba dans des faiblesses qui, jointes à la diminution de la douleur, et à quelques discours irrégufiers qu'elle me tenait étant éveillée, m'auraient fait croire que la gangrène s'était mise aux parties internes si la mollesse du ventre et quelques selles abondantes qu'elle fit ne m'eussent rassuré. En effet le pouls se releva un peu ; elle passa la nuit assez tranquillement, et, le lendemain, sixième jour de son opération, je trouvai la plaie en pleine suppuration, et la malade presque sans fièvre. Elle fut parfaitement guérie le t*ente-cinquième jour.

M. "''* m'appela pour être présent à une opération du bnbonocèle à un do-

niestiqiie qui n'avait d'autre motif pressant (jue celui de se mettre en état de servir un maître auquel il était fort attaché; je ne pus en dissuader ni le malade ni mon confrère. L'opération fut faite avec toute la dextérité possible; elle fut conduite avec sagesse, et cependant le malade mourut le dix de son opération. Par l'ouverture du cadavre on reconnut, à l'épiploon , à l'estomac et aux intestins, les mêmes dispositions inflammatoires et gangreneuses.

Je ne suis pas le seul qui ait observé que les opérations faites aux hernies sans étranglement n'ont pas des suites si heureuses que celles qui sont faites aux hernies qui sont étranglées ; plusieurs de mes confrères m'ont assuré l'avoir remarqué différentes fois. On serait bien embarrassé d'en donner la raison physique si l'on ne comparait ce fait avec ce que j'ai observé dans l'anévrisrae faux, qui arrive au tronc de l'artère. L'opération réussit beaucoup mieux quand on ne l'a faite qu'après s'être servi quelque temps du bandage anévrismal, ou quand l'inflammation est à la partie, parce que, dans l'un et dans l'autre cas , que ce tronc soit gorgé , ou qu'il soit comprimé par le bandage anévrismal à l'endroit de l'ouverture , le sang ne peut passer dans la partie de l'artère qui est au-dessous de l'endroit où l'artère est ouverte ; il est obligé de forcer les vaisseaux collatéraux pour s'écouler , et il les dilate de manière que , lorsque l'on vient à lier le tronc de l'artère en faisant l'opération , les vaisseaux collatéraux .^^e trouvent déjà disposés à recevoir le sang , à se porter aux parties inférieures , et , par ce moyen , à rétablir la circulation interrompue par la ligature; et cela se fait ainsi avec plus ou moins de facilité , selon que la compression de l'artère a duré plus ou moins pour donner le temps à ces vaisseaux de se dilater. On juge bien que , dans une disposition contraire , je veux dire lorsque l'on fait l'opération de l'anévrisme faux peu de temps après le malheur arrivé , les vaisseaux collatéraux n'ont pas eu le temps de se dilater, et, ne pouvant recevoir subitement le sang qui devait passer dans le tronc , ce sang s'engorge dans ces vaisseaux , la circulation ne s'y fait plus, et !a partie tombe en gangrène. L'inflammation qui survient à l'anévrisme fait à peu près la même chose que le caillot de sang et le bandage : l'expérience nous apprend de plus que la plaie est de deux ou trois jor.rs plus tôt en suppuration que lorsque l'on a fait l'opération le jour même ou le lendemain de l'ouverture de l'artère.

Faisons présentement l'application de ce fait à celui qui nou."? occupe. Il est démontré que la cause de la mort de ceux à qui l'on fait l'opération du bubonocéle qui n'est point étranglé est , la plupart du temp.s , la douleur qui y attire rinflammaiion , et le défaut de suppuration lorsque les parties sont enflammées ; car, si la douleur ne subsistait point après l'opération , l'inflammation ne surviendrait pas, et, si l'inflammation survenue se terminait en suppuration au lieu de se terminer en gangrène , le malade ne mourrait pas.

II n'en est pas de même lorsque l'on fait l'opération sur une hernie étranglée : la douleur y est très-vive , l'inflammation commence , et l'opération que l'on fait en dilatant l'anneau détruit dans l'instant la cause de la douleur, et par conséquent la disposition inflammatoire; de sorte que, à cet égard, il y a cette différence entre l'opération que l'on fait à la hernie qui n'est point étranglée et celle que l'on fait à la hernie où il y a étranglement, que , dans celle-ci, on opère sur des parties si douloureuses que l'opération n'ajoute rien à leurs maux , et qu'au contraire elle les met à l'aise ; au lieu que , dans l'autre , on opère sur des parties qui ne souffrent point , et auxquelles , en opérant , on cause des divulsions d'autant plus fortes que les parties saines , pour ainsi dire , sont en état de sentir tout le poids des instrumens et de la main qui opère.

A toutes ces raisons on peut ajouter encore que ceux à qui l'on fait l'opération de la hernie sans étranglement s'y sont déterminés par quelque raison particulière, et souvent frivole; au lieu que ceux à qui l'on fait l'opération dans le cas de l'étranglement s'y déterminent par la douleur et la crainte de perdre la vie. Enfin , si la suppuration est une terminaison avantageuse dans les plaies, nous pouvons dire ici ce que nous venons de dire de l'anévrisme enflammé, que la plaie que l'on fait à la hernie enflammée 3st d'un jour plus tôt en suppuration que celle que l'on fait à la hernie qui n'est point enflammée. Je dirai même ici que, dans l'étranglement, si c'est un bien d'opérer de bonne heure, ce n'en est pas un d'opérer trop tôt; il est bon, pour réussir, que les parties aient été quelque temps à la gêne pour donner le temps aux branches collatérales des vaisseaux de recevoir le sang que les troncs comprimés ne peuvent plus recevoir, afin que ces branches , déjà accoutumées à recevoir plus de sang qu'elles n'en reçoivent dans leur état naturel, puissent favoriser le dégorgement qui se fait après l'opération ; de même que, dans l'anévrisme, lorsque les branches collatérales se sont accoutumées peu à peu à la dilatation, elles servent de dégorgement au sang qui devrait passer par le tronc de l'artère hée.