VII

De l'Opération qui convient aux Hernies lorsque U étranglement seul empêche qu'on les réduise.

La hernie dont je veux parler est la plus simple ; l'épiploon et l'intestin rentraient et sortaient avec facilité ; un bandage ordinaire pouvait la retenir : cependant, soit négligence à le porter toujours, ou manque de soin à le réparer, ou que le malade ait fait quelques efforts extraordinaires, ou toute autre cause que ce soit, la hernie ne rentre plus ; elle est étranglée dans l'anneau; on

fait tout ce qu'il est possible de faire pour la réduire , on ne peut réussir; il faut en venir à l'opération : voilà le cas que je me propose de traiter. Ce n'est pas que je veuille me borner à cette simple opération, j'espère parcourir tous les cas difficiles; mais je veux ménager l'attention des jeimes chirurgiens , et ne les point effrayer en leur mettant devant les yeux tant de choses à la fois.

Dans une hernie telle que je la suppose on a plusieurs intentions : la première et la plus urgente est de délivrer les parties de la gêne où elles se trouvent dans l'anneau qui les étrangle ; la seconde est de les réduire; la troisième, de les maintenir réduites ; la quatrième est de conduire le malade à parfaite guérison , de manière qu'il ne soit plus sujet à la hernie. La première opération est la plus essentielle : elle sauve la vie au malade lorsqu'elle est faite dans le temps qui convient ; elle consiste en trois choses : la première , de découvrir le sac ; la seconde , de l'ouvrir s'il est nécessaire , et la troisième , de couper l'anneau qui lie et étrangle les parties qui font la hernie. Pour découvrir le sac un aide pince la peau du scrotum avec le ponce et l'indicateur vis-à-vis l'anneau : celui qui opère la pince de même à deux travers de doigt de la main de son aide, de manière que l'anneau et le sommet de la tumeur soient sous l'espace qui se trouve entre les deux mains. Alors il commande à son aide de soulever la peau , qu'il pince , et l'opérateur en fait autant , de manière que la peau du scrotum qui glisse sur la tumeur soit plissée et soulevée le plus qu'il est possible. L'autre main de l'opérateur tient un bistouri droit avec le pouce, le médius, l'annulaire et l'auriculaire. Le manche ou la chasse du bistouri est renfermée dans la main , son tranchant tourné du côté de la tumeur pour couper le scrotum dans le milieu de l'endroit pincé , et le plus près de la tumeur qu'il est possible , mais sans l'endommager ; puis , l'un et l'autre laissant retomber sur la tumeur la peau qu'ils tenaient pincée, on voit une plaie de trois ou quatre pouces qui découvre les membranes communes à la hernie , au cordon spermalique et au testicule. Il faut couper ces membranes dans le même sens que la peau l'a été, et, pour les séparer , ily a différentes mèlhodes : les uns les déchirent avec les ongles ou avec un décliaussoir , parce qu'il faut ouvrir le sac avec précaution ; d'autres se servent d'un bistouri qu'ils tiennent avec le pouce, l'indicateur et le médius, presque comme on tiendrait une plume à écrire, et coupent obliquement , de manière que le tranchant ne soit point perpendiculaire au sac; d'autres enfin, se fiant sur la dextérité de leur main , portent perpendiculairement un bistouri des plus tranchans depuis l'angle supérieur de la plaie jusqu'à l'angle inférieur, et coupent légèrement, mais à plusieurs reprises , tous les feuillets membraneux que l'on est obligé de déli uirc pour arriver au sac. Je préfère à toutes ces méthodes l'usage d'une sonde cannelée que j'ai fait faire exprès , et qui

m'est particulière : on l'introduit à plat sous les feuillets membraneux jusque vis-à-vis l'anneau , puis on glisse le bistouri droit dans la cannelure pour couper tout ce qu'il y a de cette membrane compris sur cette sonde jusqu'à l'angle supérieur de la plaie; on en fait autant du côté de son angle inférieur, avec la môme sonde et de la même manière. Si le sac n'est pas découvert , on continue la même manœuvre, et, quand on est parvenu au sac, il s'agit de l'ouvrir en prenant des précautions pour éviter de blesser les parties qui y sont renfermées, et pour cela on examine si la hernie est humide ou si elle est sèche : si elle est humide , on peut, sans crainte , mais avec douceur , porter la pointe du bistouri dans le sac ; s'il y a beaucoup d'eau, elle jaillit; on met le doigt dessus l'ouverture pour la retenir , parce qu'elle sert à conduire un stylet mousse , que l'on introduit dans l'ouverture; s'il y a peu d'eau, on choisit l'endroit où elle est plus ramassée ; on ouvre le sac en ce lieu , et on y passe le plus promptement qu'il se peut le stylet mousse , à la faveur duquel on introduit, jusqu'au fond du sac, la sonde creuse ou cannelée dont nous avons déjà parlé. Dans cette sonde on introduit un bistouri droit, avec lequel on coupe le sac jusqu'à son fond, et ensuite on porte la même sonde presque jusqu'à l'anneau , et de la même manière et avec le même bistouri on coupe le sac jusqu'à cet endroit. Si ia hernie est sèche , il est bien plus ditfîcile d'ouvrir le sac ; mais , pour y parvenir sans danger , on le pince avec l'ongle du pouce et celui de l'indicateur ; on soulève l'endroit pincé pour l'éloigner du boyau ; en coupant cette portion pincée on entre dans le sac. Si l'on ne pouvait point pincer le sac à cause de la grande tension dans laquelle il pourrait être par le volume considérable des parties qu'il contient, alors on choisirait l'endroit de la tumeur où l'épiploon paraîtrait , et l'on couperait le sac en ce lieu avec la pointe du bistouri obliquement, et, comme on dit, en dédolant. Ayant ouvert le sac , on porte le stylet mousse , puis la sonde creuse , et on achève de le couper comme il a été déjà dit ci-dessus.

Il s'agit donc présentement de délivrer les parties étranglées de la gêne où elles sont : pour y parvenir il y a différens moyens ; mais , avant toute chose , il faut essayer un instant s'il ne serait pas possible de réduire les parties sans couper l'anneau qui les gêne , et qui lait l'étranglement : c'est à quoi j'ai réussi plusieurs fois ; car il est plus facile de réduire les parties quand elles sont ainsi découvertes que lorsqu'elles sont enveloppées du sac , des membranes, de la graisse et de la peau. Si cela ne se peut point, on débride l'anneau : pour cela il y a différens moyens , qui tous ont été pratiqués avec succès: le plus simple est de passer une sonde cannelée du côté de l'anneau , entre l'angle supérieur de l'incision faite au sac et l'intestin. C'est pour trouver plus facilement cet espace que j'ai dit, en parlant de l'incision supérieure du sac , qu'il

]a fallait faire presque jusqu'à l'anneau , afin qu'il en reste assez pour guider sûrement la sonde dans cet intervalle. Il est d'autant plus avantageux de conserver une portion du sac qu'on peut le tenir avec deux doigts, et le tirer même un peu à soi, en le soulevant, pendant qu'on introduit la sonde ; on peut même, par ce moyen , appuyer la sonde sur la paroi du sac plutôt que sur l'intestin. Cette sonde étant poussée au-delà de l'anneau , et placée vis-à-vis l'angle de l'incision du sac , on passe dans sa cannelure un bistouri courbe ; on introduit sous l'anneau , puis , en lui faisant faire la bascule, on coupe l'anneau.

Le second moyen de débrider l'anneau est le bistouri caché , dont on voit la description. On l'introduit de la même manière et avec les mêmes précautions qu'à l'introduction de la sonde creuse ; et , quand il est placé assez profondément , ou appuie le pouce sur la partie du bistouri que l'on nomme mentonnet ; on presse le ressort : le tranchant du bistouri sort de la cannelure , et , en tirant à soi l'instrument , on coupe l'anneau qui fait l'étranglement.

La troisième manière de débrider l'anneau s'exécute avec des ciseaux mousses et demi-courbes ; on introduit la branche de dessous au même endroit et avec les mêmes précautions. Cette manière, toute simple qu'elle paraît , est sujette aux inconvéniens qu'entraîne avec soi un instrument qui n'est point approprié à l'opération que l'on veut faire. Je sais que, dans la nécessité, un bon ouvrier peut faire avec un mauvais instrument ce que ne peut faire un maladroit avec un bon ; mais enfin le choix du meilleur est très-nécessaire ici : on ne saurait prendre assez de précautions pour bien réussir.

Le quatrième moyen est le bistouri à la lime. Je l'ai fait faire pour la première fois à l'occasion des hernies de l'ombilic, et je m'en suis servi depuis avec succès dans toutes les autres , soit inguinales, soit ventrales. Ce bistouri a un fort petit bouton à la pointe ; il n'est point passé sur la meule du coutelier; son tranchant n'est fait qu'à la lime, afin que, n'étant point affilé, il ne puisse couper que les parties qui lui résistent : je l'introduis d'abord à plat , le tranchant incliné du côté du sac plutôt que du côté de l'intestin , et, lorsqu'il est entré de deux lignes sous l'anneau, je le retourne de manière que le tranchant regarde l'angle supérieur de la plaie ; mais, en le retournant, j'observe d'appuyer toujours vers le haut pour éviter qu'aucune partie ne s'engage. Etant eu cet endroit, dans la situation que j'ai dite, je ne lire point à moi le bistouri pour couper l'anneau: tout au contraire, je le pousse en dedans en appuyant le tranchant vers le haut ; et , quoique le tranchant ne soit point affilé, comme je l'ai dit, il coupe cependant très-bien les fibres de l'anneau, parce qu'elles sont tendues et résistantes, et il ne couperait pas l'intestin par la raison contraire.

Après que le débrideraent est fait par l'une de ces manières, on

passe le doigt dans l'ouverture; et, si l'on reconnaît avoir assez débridé, on procède à la réduction des parties. Mais, avant de la commencer, il faut essuyer tout le sang du voisinage, et particulièrement des parties qu'on doit réduire , sans quoi le sang rentrerait avec les parties , ce qu'il faut éviter. L'intestin doit être réduit le premier. Je ne suis pas de l'avis de ceux qui disent que la partie de l'intestin qui est sortie la dernière doit être réduite la première , parce qu'il n'est pas toujours possible de la distinguer de l'autre , et, quand on le pourrait toujours, ce n'est pas une loi qu'il faille suivre ; je dirai seulement qu'il faut réduire celle des deux qui résiste le moins. Il faut observer que , lorsque l'on est près de faire rentrer la dernière portion de l'intestin, il faut essuyer encore le sang qui pourrait être dans la plaie , et qui suivrait l'intestin et entrerait avec lui dans le ventre. Tout l'intestin étant réduit , il faut réduire l'épiploon : on s'y comporte de même en le poussant doucement et alternativement avec les doigts indicateurs, soutenus du médius, et toujours appuyant sur l'endroit par lequel il résiste le moins ; on le pousse du côté où était l'intestin , et , comme alors le passage est plus large, puisque, celui-ci n'y étant plus, il laisse toute la place à l'épiploon , la réduction se fait avec facilité ; mais , si l'on commençait la réduction par l'épiploon, on trouverait beaucoup plus de difficulté. Enfin il ne faut pas oublier d'essuyer tout le sang du voisinage , comme il a été observé en réduisant l'intestin.

Après que la réduction a été faite , on panse le malade : au lieu d'introduire une tente dans Fanneau, je me sers d'une pelote de charpie enveloppée mollement , et liée dans un linge par un double lil duquel je laisse quatre à cinq pouces de longueur. Cette pelote doit être assez grosse pour ne point entrer dans l'anneau , et pouvoir au contraire s'étendre par-dessus l'aponévrose de l'oblique qui le forme ; car mon intention n'est point de conserver le passage ouvert pour procurer l'issue à quoi que ce soit qui puisse être dans la cavité du ventre , si ce n'est dans quelque cas particulier dont je parlerai ci-après; je désire seulement d'empêcher l'intestin et l'épiploon de sortir , et la pelote de laquelle je me sers remplit parfaitement cette intention, puisqu'elle fait immédiatement sur l'anneau ce que la pelote du brayer ne fait qu'à travers la peau et la graisse.

Voilà en quoi consiste l'opération des hernies simples, mais avec étranglement. Quelles que puissent être les choses capables de les compliquer , on ne doit s'éloigner de cette méthode que le moins qu'il est possible ; et , pour que les jeunes chirurgiens sachent en quoi et pourquoi on s'en éloigne quelquefois, je vais parcourir aussi exactement que je pourrai tous les cas où j'ai été obligé de le faire.

6Ce TKAITÈ DES MALADIES CRIRURGICALES.