IX

De la manière d'opérer les Hernies sans ouvrir le sac.

Lorsqu'on a découvert le sac herniaire , et qu'on l'a dégarni jusqu'à l'anneau des graisses et des membranes qui le couvrent , on prend une sonde plate courbée par son bout , et cannelée dans son milieu; on finsinue entre l'anneau et le sac ; on passe la pointe du bistouri dans sa cannelure pour couper ce qui se trouve de l'anneau engagé sur le bout de cette sonde ; et , si l'on croit n'en avoir pas assez coupé pour débrider suffisamment l'anneau , on continue de pousser cette sonde plate sous l'anneau , et de couper tout ce qui se trouve sur la sonde : par ce moyen le sac reste en entier, et, l'anneau devenu moins serré , les parties renfermées dans la hernie sont moins à la gêne , et l'on' peut les faire rentrer en les poussant avec douceur.

Il y a plus de trente ans que j'ai mis cette méthode en pratique pour la première fois , et elle m'a réussi : plusieurs l'ont censurée : je vais rapporter leurs objections , j'y répondrai en peu de mots : le lecteur sera juge.

On objecte premièrement que cette opération est difficile : en la

faisant comme je viens de dire, avec la sonde qui m'est particulière, il n'y a point de chirurgien qui ne !a fasse avec facilité , pour peu qu'il ait d'adresse : mais il ne s'agit point de la difficulté lorsqu'une chose est utile et possible. On dit , en second heu , que , s'il se trouve des eaux renfermées dans le sac , on les vide dans le ventre , où eUes peuvent causer des accidens. Mais je demanderai à ceux qui font cette objection, s'ils avaient pu réduire cette tumeur sans opération, ne l'auraient-ils pas réduite avec les eaux qui y sont renfermées? C'est une erreur de croire que cette liqueur soit capable de produire aucun accident : elle est trop analogue avec celle qui mouille l'intérieur du ventre , et sans doute elle vient de la même source.

On objecte encore que, si l'intestin ou l'épiploon sont dans une disposition gangreneuse , et que , étant rentrés dans le ventre , ils suppurent et se percent , les matières fécales , n'ayant point d'issue par l'anneau , se répandront dans la cavité du bas-ventre , et feront périr le malade. Cette objection n'est "pas fondée sur ce que j'ai dit dans mes leçons publiques touchant cette manière d'opérer, mais sur ce qu'en ont écrit quelques auteurs qui m'ont cité , et qui , pour ne m'avoir pas bien entendu , m'ont attribué et fait dire bien des choses que je n'ai point pensées. Qu'ils me permettent de revendiquer ma méthode, et de m'expliquer plus clairement sur des faits qu'ils n'ont pas bien compris , ou que je n'ai pas assez éclaircis dans mes cours publics. Si j'avais prétendu que le débridement de l'anneau sans ouvrir le sac fût une méthode générale, mes censeurs auraient raison dans certains points; mais ceux qui m'ont fait l'honneur d'assister à mes opérations savent , s'ils m'ont bien suivi , que je ne la pratique point dans tous les cas; je puis dire au contraire que je ne l'ai pas rendue aussi générale qu'elle peut l'être; et, lorsque j'aurai exposé son utilité, je suis persuadé que bien des gens s'en serviront, et l'appliqueront à bien d'autres cas où je ne l'ai point pratiquée , où je la pratiquerai si l'occasion se présente. Mon sentiment est donc que, excepté les hernies gangreneuses, celles qui sont raarronnées, et quelques-unes de celles dans lesquelles l'intestin contient des corps étrangers, toutes les autres peuvent être traitées ainsi ; il y en a même qu'on ne doit point traiter autrement.

Qu'on se demande à soi-même quelle utilité il y a d'ouvrir le sac. Je n'en connais aucune , si ce n'est de découvrir l'intestin et l'épiploon pour remédier à leurs altérations , supposé qu'il y en ait , de le détacher de lui-même et de l'épiploon dans les hernies marronnées , et de pouvoh- toucher immédiatement l'intestin pour faire rentrer les matières fécales endurcies , et même les corps étrangers s'il y en avait. Or ces trois cas sont ceux que j'excepte ; dans tous les autres , qui sont en bien plus grand nombre , pourquoi ouvrir

le sac ? Rien ne nous indique de le faire ; il est même très-avantageux d'éviter cette opéi'ation , parce que l'on n'expose point les parties à l'air; on ne court point risque de les blesser en ouvrant le sac; et de plus je ferai voir ailleurs que, pour les suites, il est bien plus avantageux que le sac n'ait souffert aucune solution de continuité. De tout cela je tire cette conséquence qu'il vaut mieux débrider l'anneau par le dehors que par le dedans du sac.

Quelques auteurs recommandent de faire des scarifications autour de l'anneau, afin d'y procurer une suppuration, et qu'il s'y forme des chairs qui puissent procurer une cicatrice ferme et solide : mais je ne sais sur quoi ils fondent l'espérance d'obtenir, par ce moyen , une cicatrice plus solide ; car l'anneau par lui-même ne peut pas fournir les chairs que l'on désire : c'est Un corps tendineux et aponévrotique , incapable d'en produire ; de sorte que , bien loin de tirer quelque avantage des scarificaiions proposées , c'est affaiblir l'anneau ; on doit même se reprocher d'en avoir coupé pour le débrider avant que d'avoir essayé de faire la réduction des parties , comme j'ai proposé de le faire : à plus forte raison se doit-on reprocher toutes les scarifications faites après la réduction des paities. Ce n'est point l'anneau qui fournit les chairs , mais les parties voisines j et le sac même , pourvu que l'on ait soin de le ménager en ne le pressant point trop avec la pelote de charpie que j'ai substituée à la tente dont on se servait autrefois.

Il faut que cette pelote soit assez large pour appuyer extérieurement autour de l'anneau même; car, si elle es^ petite, comme j'ai vu quelques-uns s'en servir, et si on la pousse dans l'anneau, elle meurtrit le sac en le pressant contre la circonférence de cet anneau , de manière que quelquefois le sac tombe en pourriture ; et combien alors doit être faible la cicatrice qui se forme à l'anneau ! combien par conséquent le retour de la hernie est à craindre ! Il est arrivé à quelques-uns de faire le débridement de l'anneau en suivant ma méthode , c'est-à-dire sans ouvrir le sac ; mais ils n'en ont pas tiré tout le fruit qu'on en devait attendre : pour s'être servis d'une pelote trop petite, ils ont comprimé le sac, ainsi qu'il vient d'être dit ; la pourriture y est survenue , et l'escharre s'en est séparée; au lieu que, s'ils s'étaient servis d'une pelote large telle que je la propose , ils l'auraient conservée dans son entier , et ils auraient eu la satisfaction que j'ai eue plusieurs fois de le voir peu à peu et insensiblement rentrer par-delà l'anneau : c'est ce qu'il fait toujours dans les petites hernies , et dans celles qui sont de grosseur, surtout lorsque d'abord on en fait rentrer autant qu'il est possible ; ce qui reste dehors se trouve gonflé et bouffi à la levée du premier appareil. C'est bien une preuve qu'il a été pressé parla pelote ; mais c'en est une aussi que cette pression n'a pas été au point d'mtercepter entièrement le cours dos liqueurs dans celte por-

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lion du péritoine , comme il arrive lorsque l'on se sert d'une pelote si petite qu'elle entre dans l'anneau. Quand on trouve le sac ainsi gonflé, on doit bien augurer des suites de l'opération : la suppuration de ce sac et de toute la plaie annonce des chairs fermes et grenues sur lesquelles s'établit une cicatrice solide ; ce que l'on n'obtient point ordinairement lorsque le sac se pourrit et tombe en escharre. J'ai vu plusieurs fois revenir ces sortes de hernies ; et j'ai observé qu'alors, comme je l'ai déjà dit, elles n'avaient point de sac , ce qui fait qu'elles augmentent en peu de temps, et qu'elles croissent, pour ainsi dire , sans bornes , comme je l'ai vu à un fort de la halle , qui , après trois mois de guérison , voulut exercer son office : il fit assez bien ses fonctions pendant quinze jours ou trois semaines ; mais , ayant fait un effort pour porter un fardeau plus pesant qu'à l'ordinaire , il sentit une douleur vive à l'endroit de la cicatrice. Cette douleur cessa cependant; il s'y forma une tumeur de la grosseur d'une noix; dans peu elle fut aussi grosse qu'un œuf, parce qu'il avait repris trop tôt son travail, et même sans porter son brayer, qui, selon lui, était un meuble inutile et incommode. Il faisait rentrer plusieurs fois par jour cette nouvelle hernie; mais, pendant un mois qu'il continua de travailler, elle devint si grosse qu'il ne put la faire rentrer , et fut obligé d'avoir encore une fois recours à la chirurgie. Il n'était pas dans les accidens que cause l'étranglement; mais il y serait tombé si Je ne l'avais pas secouru promptement : j'en parlerai ailleurs.

Des raisons que J'ai de conserver le Sac herniaire , et d'éviter , s'il se peut , de l'ouvrir.

J'ai fait connaître l'avantage qu'il y a de dilater l'anneau sans ouvrir le sac ; il s'agit présentement de faire voir que , pour guérir les hernies radicalement et sans retour , il faut conserver le sac en son entier. J'ai rapporté ci-devant plusieurs observations que j'ai faites sur des cadavres qui avaient été guéris de la hernie par l'usage du bandage , et sans opération , et qui avaient vécu plusieurs années après leur guérison sans aucune incommodité ni apparence de hernie. J'ai trouvé qu'aux uns les pîirties s'étaient rendues adhérentes à la portion du péritoine qui avait autrefois formé le sac ; qu'à d'autres cette partie était devenue épaisse et adhérente avec les anneaux des muscles, avec le cordon des vaisseaux, et à tout le voisinage; que le tout, réuni ensemble, formait un rempart impénétrable aux parties du ventre. J'ai observé le contraire à ceux qui avaient été guéris par l'opération : ces endroits étaient faibles et faciles à vaincre ; à plusieurs il y avait déjà quelque commencement ou disposition à la hernie ; et j'en ai vu un si grand

nombre attaqués de hernie peu de temps après leur guérison que je ne puis m'empêcher de croire que l'habitude où on est d'ouvrir le sac n'eu soit la cause, ou bien la négligence de ne point porter le brayer assez long-temps après avoir éîé guéri. Pour dire tout ce que je pense là-dessus je demande à ceux qui sont du sentiment contraire s'ils ont bien observé ce que devient le sac après la guérison. Pour moi, voici ce que j'ai remarqué dans les pansemens que j'ai vu faire, et dans ceux que j'ai conduits jusqu'à parfaite guérison, soit qu'on se soit servi de tente , ou qu'on ait mis la pelote en usage.

Quand on se sert de la tente, on la pousse assez avant sous l'anneau; elle est renfermée par le sac, à moins qu'il n'y ait quelque raison particulière. On ne lève cet appareil qu'au bout de quarantehuit heures , et alors on s'aperçoit que le sac s'est beaucoup raccourci, et qu'il s'est approché des anneaux. A la levée du second appareil , on le voit encore plus rapproché ; et il est fort gonflé lorsqu'on lève le troisième appareil, le gonflement s'est étendu à tout le voisinage; à la levée du quatrième ou du cinquième, le gonflement est diminué et la suppuration est établie, de manière que l'on voit presque toute la plaie garnie de chairs rouges et vermeilles ; mais ces chairs , au sixième , et encore mieux au septième , sont moins lisses et plus élevées dans tout ce qui n'est point le sac qu'à l'endroit du sac , et c'est par là qu'on le distingue encore , et qu'on le trouve si rapproché de l'anneau qu'il serait rentré entièrement si, au lieu de tente qui le retient au dehors, on s'était servi de la pelote , qui le détermine à rentrer dès les premiers jours : cela n'empêche pourtant pas que, quelques jours après, on ne le trouve dans l'anneau même, et qu'ensuite on ne remarque plus cette espèce de chair lisse par laquelle on le distinguait des autres parties. Si le sac rentre, comme on ne peut en douter, il est avantageux qu'il soit entier ; car , s'il a été divisé , cette partie du péritoine sera comme celle des endroits du ventre où il y a eu plaie ; soit qu'on ait fait la gastroraphie , soit que la plaie ait guéri sans cela , ce lieu est toujours plus faible et disposé à faciliter la hernie : or, si l'on peut dilater l'anneau et réduire les parties sans ouvrir le sac, pourquoi ne le pas faùe ?

J'ai désigné ci-dessus les cas où l'on ne peut se dispenser d'ouvrir le sac ; mais , dans ces cas mêmes , on doit en conserver une partie près de l'anneau , parce qu'elle nous sert à conduire entre le sac et l'intestin les instrumcns qui servent au dèbridement de l'anneau. Pour n'avoir pas observé cette circonstance , j'ai vu plusieurs opérateurs embarrassés en poussant la sonde cannelée ; ils rencontraient l'angle supérieur de l'incision faite au sac qui retenait leur sonde, et, voulant finira quelque prix que ce fût, ils introduisaient leur sonde entre l'anneau et le sac ; et , après avoir coupé ce qui

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était compris sur leur sonde, ils avaient encore à couper cette portion du sac , pour l'incision de laquelle il fallait introduire de nouveau ia sonde. Je me suis émancipé, une fois que j'étais encore jeune, de proposer de passer le doigt sous cette portion du sac pour la dilater sans l'inciser : l'on fit la réduction avec facilité sans rien couper de plus.

Il est des cas où il semble qu'on soit obligé de s'éloigner du précepte que je viens d'établir, c'est-i^-dire que, bien loin de conserver le sac , on se trouve obligé d'en emporter une partie : ce cas est rare , cependant il faut l'examiner.

Lorsqu'une hernie est fort grosse et ancienne , il est indubitable que le sac est fort large, et que souvent il est dur, épais, et même extérieurement adhérent aux parties voisines ; de sorte que , les parties qui faisaient la tumeur étant rentrées , il paraît que le sac devient un corps étranger fort incommode dans la cure, parce qu'il ne peut rentrer à cause de l'étendue et de la dureté de ses adhérences qui le retiennent au dehors , où il forme quelquefois un ulcère carcinomateux ou chancreux : c'est ce que j'ai vu à une femme à qui on avait fait l'opération de la hernie dans ces mêmes circonstances. La moindre de ces indispositions rend la consolidation de l'ulcère difficile : c'est pour les éviter toutes que j'ai vu emporter la plus grande partie du sac, soit avec l'instrument tranchant, soit avec les caustiques , ou enfin avec la ligature.

Lorsque l'on emporte le sac en le coupant avec le bistouri , on cause moins de douleur , et l'on est maître d'en ménager ce que l'on croit nécessaire pour composer une bonne cicatrice. Le caustique cause non-seulement de plus vives douleurs , mais ces douleurs sont plus longues, et doivent être répétées; car la première application des caustiques n'est pas suffisante pour détruire le sac, il faut les appliquer plusieurs fois. J'ai vu , en pareil cas , appliquer l'huile de vitriol, et quelquefois le beurre d'antimoine : l'un et l'autre causèrent la fièvre et des douleurs si vives que les malades furent en risque de perdre la vie. Je crois, à dire le vrai, que la grande étendue de la surface sur laquelle on est contraint dé l'appliquer peut bien être cause de ces accidens , et que ces mêmes remèdes, appliqués sur une moins grande étendue, n'en causeraient pas tant ; mais je ne conseille à personne de s'en servir. Il y a même d'autres inconvéniens qu'il est inutile de rapporter ici. A l'égard de la ligature, je m'en suis servi une fois, parce que je l'avais vu faire à un des plus grands maîtres du siècle passé ; mais j'eus bientôt sujet de m'en repentir.

C'était à une femme qui avait une épiplocèle fort grosse qu'elle portait depuis huit ou neuf années ; elle la faisait rentrer ordinairement tous les soirs , ce qui me fît juger qu'elle n'était point adhérente -. cependant elle était quelquefois deux ou trois jours sans la faire rentrer. Comme elle n'avait jamais porté de

brayer, sa tumeur augmentait le jour pendant le travail pénible qu'elle était obligée de faire pour gagner sa vie. La nuit le sac était, pour ainsi dire, de repos, et pouvait reprendre une partie du ressort qu'il avait perdu le jour : c'est même à cela que l'on peut attribuer les bornes qu'avait la tnmeur; car, quoiqu'elle fût considérablement grosse , elle l'aurait été bien plus si le sac eût été plein la nuit comme le jour; car , ne portant point de bandage, le sac eût été continuellement exposé à l'action des parties qu'il renfermait. — Celte malade eut recours à moi , parce que , au bout de trois jours que sa tumeur fut sans rentrer, et ayant fatigué ce jour-là plus qu'à l'ordinaire, la douleur, l'inflammation et par conséquent l'étranglement survinrent. N'ayant pu faire la réduction, j'ouvris le sac, je fis rentrer l'épiploon, et, ayant détaché le sac, j'en fis la ligature comme je l'avais vu faire , et je pansai la malade. Deux heures après, je fils fort surpris de ce qu'on vint m'annoncer qu'elle sentait de grandes douleurs dans tout le ventre et de vives tranchées. J'y courus, m'imaginant d'abord que peut-être l'intestin s'était fourré dans l'anneau, et s'y était étranglé; mais , ayant levé l'appareil , et n'ayant rien trouvé qui pût confirmer mon soupçon, je jugeai que la ligature du sac pouvait en être cause ; je la coupai, je repansai la malade plus simplement, et, avant que de la quitter, tous ses accidens étaient diminués, et cessèrent entièrement une heure après.

Ce n'est pas la seule observation que j'aie faite à ce sujet : j'en rapporterai quelques-unes dans le chapitre delà Castration, qui toutes m'ont confirmé dans la pensée où je suis que la ligature du sac, et par conséquent du péritoine, puisque c'est cette membrane qui le forme , peut occasioner des accidens presque semblables à ceux que cause l'étranglement de l'intestin , et je ne doute point que ceux que j'ai vus mourir du point doré ne soient morts de l'inflammation du ventre causée par la ligature du sac.