XI

JDe la manière d'opérer lorsque les Hernies sont accompagnées

d'adhérence.

Si l'on peut quelquefois connaître que les parties renfermées dans la hernie sont adhérentes, ce n'est pas lorsqu'elles sont étranglées : Userait cependant utile de le savoir avant que d'opérer; mais c'est une chose que l'on ignore jusqu'à ce que l'on ait ouvert le sac, à moins que l'on n'ait vu la hernie dans un autre état que celui de l'étranglement. Il est vrai que l'on peut s'en informer; mais souvent ce que l'on apprend du malade , et quelquefois même de ceux qui l'ont gouverné pendant plusieurs années, n'est pas assez précis pour en juger sainement : il faut avoir suivi soi-même la maladie avec attention. On aura, en différens temps, remarqué si les parties rentraient complètement, s'il en restait au dehors quelque portion. Lorsque tout rentre , et qu'il ne reste rien dans le sac herniaire , c'est un signe que les parties ne sont point adhérentes au sac ; et , si tout ne rentre point , on soupçonne qu'il y a quelques

adhérences. Quoique tout rentre, cela n'empêche pas que les parties ne puissent avoir quelque adhérence entre elles , que l'on peut même quelquefois distinguer, parce qu'alors elles rentrent toutes ensemble, et non pas peu à peu , comme cela se fait ordinairement lorsque les parties ne tiennent point les unes aux autres. J'ai vu des hernies rentrer tout à coup , et ressortir de même sans causer la moindre douleur; mais ellesîétaient seulement épiploïques : c'était l'épiploon, dont les feuillets et les plis s'étaient rendus adhérens les uns aux autres , et formaient une espèce de boule : dans celles-là l'anneau était considérablement dilaté. On ne peut porter plus loin ses connaissances jusqu'à ce que le livre de la vérité soit ouvert, je veux dire le sac ; alors on reconnaît bien d^s choses qui étaient cachées , et que même on ne soupçonnait pas ; c'est là que l'on connaît clairement les adhérences.

Il y en a de différentes espèces : quelquefois l'adhérence n'est que !e contact de deux parties enflammées qui se trouvent collées l'une à l'autre parce que la chaleur a dissipé le plus fluide de la lymphe qui mouille naturellement leur surface : telle est celle qui colle ensemble et confusément l'épiploon et l'intestin dans toute les hernies qu'on appelle marronnées. J'ai vu souvent les parties collées au sac de cette manière , et des opérateurs se vanter d'avoir détruit ces prétendues adhérences , comme s'ils avaient fait une chose bien difficile : il ne s'agit cependant que de passer le doigt entre l'une et l'autre partie pour les séparer.

La Vraie adhérence est plus forte ; quelquefois ce qui lie les parties est comme un tissu cellulaire; et cependant, en les tirant un peu fort, on détruit l'adhérence, ou du moins, en passant le déchaussoir ou le bistouri, on les sépare, ou on les coupe facilement et sans danger. D'autres fois l'adhérence est intime, de manière que les substances des deux parties adhérentes sont, pour ainsi dire, confondues ; de sorte qu'il y a du danger en les séparant, ou du moins il faut beaucoup de dextérité pour les séparer sans intéresser l'une ou l'autre.

Enfin il y a de vieilles adhérences que l'on peut appeler calleuses : celles-ci n'arrivent qu'aux vieilles hernies , où , pendant un long cours d'années, il y a eu plusieurs fois des étranglemens , et par conséquent des inflammations, peut-être même des suppurations, desqueUes s'en sont suivies des réunions intjimes et des cicatrices communes aux parties qui ont ainsi suppuré.

Ces adhérences sont encore différentes en ce qu'elles ne lient pas toujours les parties aux mêmes endroits ; quelquefois c'est au fond du sac que les parties sont adhérentes ; d'autres fois, sur les côtés ; souvent c'est à l'endroit de l'anneau, parce qu'elles y sont plus long-temps retenues ; enfin c'est à toute la surface interne du sac. Cette adhérence universelle donne quelquefois bien de la

peine à l'opérateur qui s'obstine à vouloir les séparer toutes. Nous verrons si cela est toujours nécessaire , les cas dans lesquels il faut s'en passer, et ceux où il faut absolument conserver les adhérences.

Je ne dis rien de l'adhérence des parties de la hernie avec le testicule et les vaisseaux spermatiques : c'est cependant une fameuse remarque de quantité d'auteurs , et il y a quarante ans que jelarespectaisfort ; je craignais de trouver pareil cas ; je me consolais cependant d'avance , parce que , sachant un peu disséquer , je me croyais en état de séparer exactement l'intestin du testicule , ou d'exécuter ce que recommandaient les chirurgiens de ce tempslà , qui était que , si l'on trouvait l'adhérence difficile à séparer , il valait mieux emporter une portion du testicule , et la laisser attachée à l'intestin, que d'entamer, en quoi que ce soit, celui-ci. La pratique m'a guéri de celte terreur panique , et j'ai connu que les auteurs de cette remarque ignoraient l'anatomie, et que peut-être cette remarque était faite au cabinet ; car, sur le même sujet , cela n'est pa& possible, puisque le testicule et ies parties qui font la hernie ne se trouvent jamais renfermés dans le même sac; et, quand ils y seraient renfermés, on sait que le testicule a ses enveloppes particulières ; et de plus l'une de ses membranes propres , qu'on nomme péritestes , n'est pas même adhérente au testicule dans l'état naturel; de sorte qu'il ne pourrait y avoir d'adhérence qu'avec les membranes communes. Mais , comme j'ai dit , le testicule ni ses membranes ne sont point renfermés dans le sac : ainsi ni le testicule ni ses membranes ne peuvent contracter aucune adhérence immédiate avec l'intestin ni avec l'épiploon. Ainsi on peut retrancher des notes chirurgicales celles qui concernent les adhérences de l'intestin et de l'épiploon avec le testicule.

Il est quelquefois dangereux de couper les adhérences ; car , en les coupant , on fait une solution de continuité de plus , et ce qu'il y a de fâcheux c'est que l'on réduit dans le ventre les parties coupées, encore saignantes, ou suintant des sucs qui s'épanchent dans la capacité. Mais, outre ce danger, on doit compter pour quelque chose le temps que l'on est à séparer les adhérences, et l'attention qu'il faut avoir pour ne point percer l'intestin : c'est ce que tous les chirurgiens ne peuvent par éviter ; quelques-uns peuvent se fier à leur dextérité; mais que sert-il d'en avoir pour l'employer à un ouvrage qui le plus souvent est inutile , puisque toutes les adhérences ne doivent pas être détruites, comme on va le démontrer?

L'intention que l'on a dans la cure de la hernie est de faire rentrer dans le ventre les parties qui en sont sorties; quand on peut les faire rentrer sans se servir de l'instrument tranchant , on doit le faire. Si, dans l'opération, après avoir découvert le sac, on peut

réduire les parties , on doit le faire encore ; sinon on ouvre le sac , et alors, si l'étranglement permet que les parties , artistement poussées vers le ventre, puissent y rentrer, on ne fait point de débridement; mais, si l'étranglement ne peut permettre la rentrée des parties , on coupe de l'anneau autant qu'il faut pour les réduire; s'il y a des adhérences qui les retiennent, de manière qu'on ne puisse les faire rentrer, on coupe ces adhérences; mais ,' si elles permettent la rentrée des parties , surtout celle de l'intestin , on ne doit point les couper; enfin, quand bien même ces adhérences empêcheraient la rentrée des parties , on ferait une grande faute de les couper si l'intestin était percé pa« la gangrène ou autrement, parce qu'alors il faut que l'intestin soit retenu au dehors ; car alors , s'il n'y avait point d'adhérence , il faudrait retenir l'intestin au dehors avec un fil : or l'adhérence, dans ce cas, est un lien naturel qu'il faut mettre à profit ; on ne fait en cela qu'imiter ou aider la nature.