XII

De ^Opération que l'on fait aux grosses Hernies,

Il est rare que les grosses hernies soient récentes ; il est rare aussi que les vieilles soient sans adhérences ; mais ce qu'il y a de particulier c'est que ce n'est souvent ni l'intestin ni l'épiploon qui sont adhérens ; c'est le sac qui l'est quelquefois si considérablement que l'on a toutes les peines du monde à le détacher des parties voisines ; il est vrai qu'il y est naturellement attaché ; car , lorsque le péritoine est prolongé à travers l'anneau pour former le sac , et que ce prolongement se fait peu à peu, et, à mesure que l'intestin le pousse, le tissu cellulaire suit le sac et de proche en proche ; il conserve ses adhérences naturelles : or ce n'est pas de ces adhérences simples et naturelles qu'il s'agit; ou, si c'est de celles-là mêmes, c'est qu'elles sont devenues beaucoup plus fortes, ce qui n'arrive pourtant qu'à la longue , ou qu'après de grandes inflammations , comme je l'ai observé en plusieurs occasions où je me suis trouvé assez embarrassé.

Un jour , enlie autres , en faisant l'opération d'une hernie ancienne et fort grosse, après avoir fait l'incision pour découvrir le sac, j'eus beaucoup de peine à en détacher une partie, et je prévis que je n'aurais pas moins de peine à détacher le reste ; car , quoique, dans l'état naturel , la séparation de ce tissu se fasse avec facilité, elle devient très-difficile dans le cas dont il s'agit; car alors le tissu n'obéit point : c'est pourquoi, ne pouvant le séparer qu'avec peine, etencausantbeaucoup de douleur, et de plus les parties renfermées paraissant adhérentes au sac, je me déterminai à laisser ces adhérences, et me contentai, sans ouvrir le sac , de débrider assez l'anneau pour réduire tout ce qui peut rentrer sans violence , laissant le surplus aux soins de la nature.

Tel est le parti qu'il faut prendre en pareil cas ; car la première

intention est de ne point mettre son malade au risque de perdre la vie; le guérir de son indisposition n'est que la seconde intention. Pour suivre ce précepte dans le traitement d'un malade attaqué d'une hernie telle que celle dont il s'agit il faut détruire l'étranglement qui ferait périr le malade; mais il ne faut pas réduire les parties , parce qu'on Ini causerait îa mort. Qu'on se représente en effet un pauvre patient à qui l'on aurait entrepris de détacher toutes les adhérences, à qui l'on aurait ouvert le sac, au risque de blesser les parties qui y sont renfermées : si ces parties sont adhérentes au sac, si elles le sont entre elles , et si elles adhérent encore à l'anneau dans toute sa circonférence, quel risque ne court-on pas en entreprenant de détruire toutes ces adhérences ! Ceux qui ont vu des cas semblables se représenteront facilement l'état embarrassant du chirurgien , et le danger où se trouve le malade ; mais , en se contentant de débrider iarneau, les parties sont mises à l'aise, on n'expose point le malade. Il est vrai qu'on pourra m'objecler que ce n'est point le guérir , mais on aura satisfait à la principale intention, qui est de lui conserver la vie : voyons à présent si, dans le cas proposé , on est bien ou ma! fondé d'entreprendre la cure^ radicale.

On se souviendra qu'il s'agit ici des grosses hernies, et que nous avons dit d'abord qu'il est rare qu'elles soient récentes et sans adhérence ; elles ne peuvent donc jamais rentrer totalement. D'où l'on doit conclure que la cavité du bas-ventre ne peut pas recevoir favorablement un volume si considérable de parties ; d'autant que cette cavité s'est, pour ainsi dire , accoutumée depuis long-temps à n'avoir qu'une certaine étendue , et que de plus les parties renfermées dans la hernie sont devenues plus grosses qu'elles n'étaient, et qu'enfin elles ne se sont séquestrées du ventre que peu à peu, par degré et par la suite du temps ; de sorte que , lorsqu'on veut les replacer , le ventre se refuse , il n'obéit point , et que , si on force sa résistance , ce qu'on peut faire quelquefois , ces parties peuvent rentrer ; mais , comme elles sont encore toutes saigneuses , à cause des vaisseaux que l'on vient de couper, en détruisant leurs adhérences il doit se faire des épanchemens qui causent inflammation , suppuration , et le plus souvent gangrène , suivie ordinairement de la mort.

Mais, en supposant que cela n'arrive point par cette cause, il serait toujours dangereux de reraetire dans le ventre un grand volume de parties qui, depuis long-temps, se sont habituées dans la hernie , pendant que la cavité du ventre s'est , pour ainsi dire , accoutumée à ne les plus contenir; de sorte que, quand on les remet en leur première place , elles y sont comme étrangères : celte dernière circonstance n'est pas la moindre.

J'ai vu périr un malade qui était dans un état bien moins fâclicux , puisqu'on

avait seulement fait la réduction d'une hernie assez grosse par le taxis, c'està-dire par le seul loucher; je ne l'ai vu qu'après sa mort : il avait une disposition inflammatoire par tout le ventre, et plusieurs intestins otaientgangrenési depuis la réduction il avait été dans tous les symptômes de l'étranglement, quoiqu'il n'y en eût point.

Cette observation fait voir que la réduction des hernies d'un gros volume est capable de causer de fâcheux accidens , et la mort même.

C'est ce que j'assure avoir vu dans un autre malade qui avait une hernie épiploïque d'une grosseur considérahle : elle fut réduite sans beaucoup d'effort, on peut dire même avec facilité, quoique, depuis six semaines, sa tumeur ne fût point rentrée. Le malade ne put supporter le bandage qu'on lui appliqua; il fallut l'ôter sur-le-champ, parce que, après l'avoir mis, il survint des nausées, puis le vomissement. Le malade se "plaignait d'une douleur sourde par tout le ventre , accompagnée d'un étoutfeenent si considérable que, ne doutant point que les parties réduites n'en fussent la cause, on essaya de les faire ressortir ; mais tous les mouvemens que fit le malade furent inutiles : les efforts du vomissement, les convulsions qui survinrent, ne purent rien pousser au dehors;enBn l'inflammation de tout le ventre, la fièvre et les douleurs devinrent si vives que le malade mourut après quarante-huit heures de souffrance. J'avais proposé de faire une incision pour débrider l'anneau , et faciliter par ce moyen la sortie des parties, ce qui aurait peut-être réussi; mais on ne put y faire consentir le malade ni ses parens : il mourut. — A l'ouverture de son cadavre nous trouvâmes toutes les parties du bas-ventre enflammées et presque gangrenées; la portion de l'épiploon qui avait fait la tumeur était connue une pelote , appuyée sur les bords de l'ouverture du sac : cette ouverture semblait fertnée à cause du gonflement inflammatoire du péritoine ; j'y introduisis cependant mon doigt jusqu'au fond -. il n'y avait rien de renfermé; le sac n'était point rentré , à cause de l'adhérence qu'il avait contractée le long de sa route. Tous les assistans convinrent qu'il n'y aurait eu rien de mieux à faire pour sauver le malade que d'ouvrir pour débrider l'anneau, et faire sortir les parties, comme on'fait, dans le cas contraire, lorsqu'on le débride pour les faire rentrer.

Cette maladie n'est pas nouvelle , mais l'opération que je propose peut passer pour telle : je l'ai faite deux fois dans des cas presque semblables : J'en parlerai en son lieu.

On voudrait sa voir si ce sont les parties qu'on vient de faire rentrer qui se trouvent affectées , ou celles qui sont dans îe ventre : il est possible que les unes et les autres y aient part. On conçoit bien que le ventre , ayant été habitué peu à peu et depuis long-temps à n'avoir qu'une certaine étendue, les parties qu'on y fait rentrer, pour ainsi dire , dans un instant doivent subitement incommoder les autres ; elles-mêmes, se trouvant comme étrangères, sont extrêmement gênées, trop cotnprimées, et doivent même souffrir beaucoup plus, puis qu'en les réduisant elles ont souffert différentes compressions et meurtrissures quiles disposent plus que les autres à l'inflammation et à la gangrène.

Cette observation, avec quelques autres que je rapporterai ci-après , apprennent qu'il ne faut faire rentrer les parties qu'avec beaucoup de douceur, surtout lorsqu'on sent de la résistance , non pas de la part de l'anneau ou de ce qui faisait l'étranglement , car cette cause peut se détruire , mais une résistance de la part des parties qui font l'enceinte de la cavité du ventre ; c'est-à-dire qu'on ne doit point forcer les parties à rentrer lorsqu'on s'aperçoit que le ventre les repousse à mesure qu'on fait effort pour les introduire : mais aussi , pour les laisser au dehors , il faut qu'on soit bien assuré qu'il n'y a point d'étranglement au-dessus de l'anneau ; auquel cas il n'y a pas de risque de laisser les parties sans les réduire , et de se contenter de les maintenir par une légère compression , par la situation et par !e repos, employant d'ailleurs les remèdes généraux, et faisant observer le régime convenable. Cette méthode m'a réussi plusieurs fois : c'est ce qui m'a engagé à la pratiquer dans le cas qui suit :

Un jeune homme fort et vigoureux me pria de lui faire l'opération d'une hernie qu'il portait depuis plusieurs années : elle était de la grosseur d'un petit melon; il en était quelquefois incommodé au point de ne pouvoir continuer sa profession : mais ce ne fut pas ce qui m'engagea à lui faire l'opération. Après l'avoir refusé pendant hien du temps, il tomija dans l'étranglement , et, loin de s'en affliger, il regarda ce mal comme un l)ien, puisque cela me déterminerait à lui faire l'opération. En effet je la jugeai nécessaire , et je n'attendis pas les grands accidcns. Ayant invité plusieurs de mes confrères, tr.nt pour leurs conseils que pour leurs mains, j'incisai la peau, puis j'ouvris le sac, je débridai l'anneau, et je procédai à la réduction; mais, après avoir fait rentrer une partie des intestins ( c'était le cœcuni et une partie de l'iléon), je voulus en même temps réduire à proportion autant du mésentère, parce qu'il faut que l'intestin le suive; et, pour cela, je fis tenir les intestins renversés sur le dehors du ventre pour pousser dans l'anneau le mésentère qui était dessous ; mais il était trop gros: il aurait fallu couper plus de deux travers de doigt de l'aponévrose, de l'oblique interne, outre ce que j'en avais déjà coupé pour débrider suffisamment l'anneau : ce qui aurait fait une ouverture si grande que j'aurais eu lieu de craindre que le reste des boyaux, ou du moins une trèsgrande partie, ne fût sorti par là. — Le conseil fut bientôt pris : je proposai de laisser les parties dans l'état où elles étaient. Après avoir un peu rapproché la peau et le sac, j'enveloppai le tout avec des compresses trempées dans la décoction de guimauve, et je soutins ces compresses et la tumeur avec un simple bandage en forme de suspeusoir. Les accidens de l'étranglement ne subsistaient plus, parce que j'avais fait un dobridement considérable; j'avais mis les parties à l'aise : de manière que les matières slercurales prirent leur cours le soir même; le malade fut saigné copieusement, il dormit une partie de la nuit; la personne que j'avais laissée auprès de lui avait humecté son appareil, de deux en deux heures, avec la mémo décoction chaude. Je le fis ressaigner, quoiqu'il n'eût ni douleur ni fièvre; je ne levai l'appareil que le soir, c'est-à-dire trente heures après l'opération; j'humectai les compresses avant que de les lever, et, pour tout pansement, j'en appliquai <k' nouvelles trempées dans la même décoction. Je coulinuai le même paiiseaieiU pendant

cinq semaines, au bout desquelles sa plaie fut parfaitement guérie. Alors le malade put marcher , et , peu de temps après , il reprit ses fonctions ordinaires, et sans incommodité, au moyen d'un suspensoir plus fort que l'ordinaire, mais cependant très-doux et très-commode.

On remarquera que ce qui fait le volume extraordinaire des hernies c'est le plus souvent l'épiploon ; cependant il n'y en avait point dans celle dont je viens de parler, quoique je n'en aie guère vu de plus grosses sans y trouver d'épipioon, si ce n'est dans les hernies ventrales ou ombilicales.