ONZIÈME LEÇON

Sur un cas de cécité Yerbale.

Sommaire. —Définition de l'aphasie; — Cécité verbale iWoftblindheU). — Observation : Début brusque ; hémipb'gie droite et aphasie motrice qui disparaissent ; hémianopsie, alexie incomplète : importance des notions fournies par les mouvements, dans la lecture mentale.

Messieurs,

Je me propose, dans plusieurs des leçons qui vont suivre, d'entreprendre avec vous quelques études cliniques relatives à Taphasie *. C'est vous dire que nous allons nous heurter à des difGcultés de plus d'un genre.

Le terme aphasie, en effet, considéré dans son acception la plus large, comprend, vous ne l'ignorez pas, toutes les modifications si variées, si subtiles parfois, que peut présenter, dans les conditions pathologiques, la faculté que possède l'homme d'exprimer sa pensée par des signes Ifacultas signairix de Kant).

Or, cette faculté ou ces facultés qui nous permettent de communiquer avec nos semblables, doivent être rattachées, il est à peine nécessaire de le relever, aux fonctions les plus

1. Les leçons auxquelles il est fait allusion ici ont Hê délivrées pendant l'été de Î88< »;t ont ét«* publiées en langue italienne ï>ar le I)»" Hummo (Ihffétente f(trme a'afasia, Milano, 188i). l'ne analyse en a été donnée par le D' Marie, dans la Rn^ue de médcirtf, t. III, 1883, p. 693. La thèse de M. le D» Bernard (Paris, I8s5) en contient la substance. Ces leçons seront reprises et publiées ultérieurement.

élevées de notre système nerveux central ; car si, à proprement parler, elles ne font pas partie intégrante de Tintelligence elle-même, elles ont très certainement, ainsi que le démontrent leurs dérangements, sur Texercice de celle-ci, Tinflaence la plus décisive. Vous comprenez, d'après cela, qu'une analyse délicate et qui nous conduira à invoquer, pour ainsi dire, à chaque pas, des notions appartenante la psycho-physiologie, nous permettra seule de nous orienter dans ces voies difficilement praticables.

A la vérité, les circonstances semblent devoir favoriser nos efforts. Le hasard, en effet, a réuni dans notre service plusieurs cas pathologiques d'une simplicité, d'une pureté vraiment remarquables. Ils nous permettront d'étudier les formes fondamentales du syndrome aphasie, dégagées, ou peu s'en faut, de tout mélange, de toute complication, et par conséquent dans des conditions exceptionnellement favorables à l'analyse physiologique.

L'exposé clinique de l'un de ces cas fera l'objet de la leçon d'aujourd'hui ; les développements dont cette étude devra fournir la substance seront renvoyés à une autre leçon.

Le cas dont il s'agit offre, si je ne me trompQ, un des plus beaux exemples- qui se puissent voir de la forme d'aphasie qui, dans ces* derniers temps, a été étudiée, à titre d'espèce distincte, par quelques auteurs, sous le nom de cécité verbale (Wortbiindheiiy Kussmaul).

Je n'entreprendrai pas, pour le moment, de définir ce qu'on entend par cette dénomination, cela ressortira d'ailleurs suffisamment de la description dans laquelle je vais entrer.

M. H. P..., âgé de 33 ans, est propriétaire d'une maison de mercerie et de bonneterie à T... Il est chef de l'établissement depuis quatre ans ; avant cela, il était employé principal dans

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une maison du même genre. C'est un homme d'une culture moyenne, son éducation ayant surtout été dirigée de bonne heure vers le commerce. Il est entré à Thôpital sur noire recommandation, espérant y être examiné de plus près et mieux traité, et il y est resté plusieurs mois sous notre observation. Il est intelligent et actif. Il parle et écrit assez correctement. Comme il dirige lui-même son magasin, il parle beaucoup, et écrit chaque jour de nombreuses lettres (12 ou 15 par jour). Il occupait souvent ses loisirs à lire des romans, des feuilletons. Il lisait très vite, mais avait Thabitude de mouvoir les lèvres et de prononcer les mots à voix basse en lisant. Il sVst marié, il y a dix ans; il n*apasd*enfants.

Si nous interrogeons Vhérédité^ nous ne trouvons aucun antécédent nerveux dans sa famille ; son père est encore vivant et bien portant, sa mère est morte d'une maladie de cœur ou de poitrine.

Les antécédents personnels n'offrent non plus rien d'important. Il a fait la campagne de 1870, dans l'armée de l'Est, où il a beaucoup souffert, mais sans être jamais malade. Il n'a jamais eu de rhumatisme articulaire; pas de battements de cœur avant son accident, ni depuis. Disons tout de suite qu'aujourd'hui, son pouls est régulier (80), son cœur aie volume normal, sans bruit de souffle. La seule affection qui mérite d'être signalée, c'est une mij;raine qui remonte à l'Age de 15 ans, revenant trois ou quatre fois par mois. Ces migraines, qui existent encore depuis son accident, sont assez pénibles quelquefois pour l'obliger à se coucher une heure ou deux. Elles présentent les caractères suivants : a) la douleur avant de se généraliser occupe habituellement la région frontale droite, un pou au-dessus du sourcil ; b) elle ne paraît pas s'accompagner de troubles de la vision ; il ne connaît ni l'hémianopsie passagère, ni le scotome scintillant ; c) il n'existe aucun symptôme de la migraine ophtalmique accompagnée de

CÉCITÉ VERBALE iS7

fourmillements dans ]es bras, dans les mains, pas d*aphasie temporaire ; d} ces migraines ne sont pas suivies de vomissements.

C'est à cela que se réduisent les antécédents pathologiques. Ea somme, rien à noter qui puisse se rapporter à la maladie précédente, si ce n'est, peut-être, la migraine ; c'est là un point que nous aurons à étudier particulièrement dans la suite.

Passons maintenant à Thistoire de la maladie actuelle.

Le 9 octobre dernier, étant à la chasse au renard, il voit tout à coup un animal à demi caché dans les herbes, le prend pour un renard, fait feu et le tue raide ; malheureusement, ce n*é(ait pas un renard, c'était le chien d'un ami auquel ce dernier était extrêmement attaché. Aussitôt lamentations, pleurs du propriétaire. P. est profondément ému et de la mort du chien, et du chagrin de son ami. Cependant, il continue la chasse, mais sans entrain, mange peu et à contre-cœur. Après le déjeuner, on se remet en chasse, un lapin passe, P. le couche en joue; mais à ce moment il tombe à terre, il était paralysé du côté droit, assure-t-il. Quelques minutes après, il perdit connaissance.

A partir du moment de l'accident, les souvenirs du malade sont très vagues. Il sait qu'on Ta porté au chemin de fer, pour le ramener à T...., et du trajet qui a été d'une heure environ, il a perdu toute souvenance. Un instant, il est revenu à lui, à la gare de T...., qu'il a reconnue; mais peu après, il perdit de nouveau connaissance. 11 raconte, d'après le récit de son entourage, qu'on l'a couché immédiatement, et qu'il a dormi toute la nuit.

Le 10 octobre au matin, lorsqu'il se réveille: il était complètement paralysé du membre supérieur et du membre inférieur droits, qui étaient absolument flasques et inertes; il

bredouillait en parlant, disait un mot pour un autre ; sa femme raconte qu'il a dit: « j*ai une main dans le soleil » [paraphasie). Il reconnaissait alors les personnes et les objets, mais ne pouvait les désigner par leur nom, il ne retrouvait même pas le nom de sa femme. Il est impossible do savoir si la bouche et la langue ont été déviées, ni s'il y a eu des troubles de la sensibilité.

Au bout de quatre jours (14 octobre), il commençait à remuer ses membres paralysés, au point de pouvoir se lever. Il assure que le membre supérieur était devenu comparativement beaucoup plus libre que l'inférieur ; il a traîné le pied pendant environ un mois.

Le 28 octobre, il se produisit un événement important. P... n'éprouvait plus guère alors de difficulté de la parole, il disait seulement de temps en temps un mot pour un autre. La main était assez libre pour qu'il pût écrire très lisiblemenL Or il voulut donner un ordre relatif à ses affaires, prit une plume et écrivit ; croyant avoir oublié quelque chose, il redemande sa lettre pour la compléter, veut la relire et c*est alors que se révèle dans toute son originalité le phénomène sur lequel je veux appeler votre attention. // avait pu écrire^ mais il lui était impossible de relire sa propre écriture.

Ainsi, voilà un malade devenu tout à coup aphasique^ ou plutôt paraphasique et hémiplégique du côté droit, au bout de quelques jours Taphasie disparaît et aussi l'hémiplégie ; le malade peut écrire, il écrit assez lisiblement pour donner un ordre ; mais lorsqu'il veut se relire, il est incapable de le faire.

Son écriture, à cette époque, était à peu près ce qu'elle fut quinze jours plus tard, c'est-à-dire trois semaines après l'accident ; voici un spécimen qui date de la dernière époque. Cette lettre, datée du 1*' novembre et adressée à sa mère, est très

HÉMIANOPSIE 159

intéressante à comparer à une autre lettre datée du 22 no* vembre 1880, c'est-à-dire de trois ans auparavant. La première ne diffère de la seconde que par un léger changement de récriture, les lettres étant plus verticales et d'une forme plus enfantine et par quelques fautes d'orthographe qui consistent surtout dans Toubli des s et des x, à la fin des mots, et dans Foubli d'un mot (chez). Nous voyons que, dans les lettres écrites, 4, 5 et 6 mois après, ces fautes ont disparu, et que l'écriture a repris sa forme normale.

A partir de la même époque, il s'est aperçu qu'il lui était impossible de lire un imprimé, tout autant et encore plus qu'une page d'écriture.

Ici se place un incident intéressant à certains égards, mais que je ne fais que signaler en passant, parce qu'il ne paraît pas se rattacher très directement aux accidents que nous voulons surtout mettre en relief. Quinze jours après l'accident (vers le 24 octobre), il éprouva une douleur vive, lancinante dans l'oreille droite, ayant duré environ deux jours, puis un sifflement constant, s'exagérant quand on lui parlait ou s'il était sous le coup d'une émotion morale.

Mais, voici un fait plus important peut-être, bien qu'il ne rentre pas d'une façon absolue dans le cadre des troubles du langage. Vers le 9 novembre, c'est-à-dire un mois environ après l'accident, il voulut essayer de jouer au billard. Il est droitier, sa main droite parfaitement libre serrait très bien la queue ; mais il s'aperçut preque aussitôt de Timpossibité oîi il était de jouer, et cette impossibilité tenait à ce que, du côté droit, le champ visuel était pour lui limité au point qu'il ne voyait que la moitié du tapis vert, la moitié de la bille et qu'il perdait de vue Içs billes, dès que celles-ci entraient dans la partie droite du champ visuel. C'est là la première mention que nous trouvions dans l'histoire du malade, d'une hémia-

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nopsie latérale droite, qui depuis a été étudiée par nous régulièrement, car elle existe encore aujourd'hui, bien qu*atténuée.

En résumé, quand le malade est venu nous consulter, le 3 mars 1883, il n'existe plus de paralysie, plus d*aphasie motrice, il peut écrire couramment et régulièrement ; mais il lui est impossible de lire les pages d'un livre imprimé ou l'écriture. Il a une hémianopsie droite.

Mais il nous faut acinollement étudier de plus près Tétat de notre malade, au moment où il s*est présenté à nous pour la première fois, i"* C'est un garçon à rœil vif, intelligent, k la démarche assurée, aux gestes faciles, ne présentant nullement cet air embarrassé et un peu hébété qu'offrent assez vulgairement les aphasiques. 2^ Après nous être fait raconter son histoire par lui-même, sous le contrôle de sa femme, alors présente, tâche qu'il a accomplie sans difficulté, sans que nous ayons remarqué dans le débit aucune lenteur, aucune substitution de mots, surtout sans le moindre bégaiement, nous nous sommes assurés, qu'en effet, bien qu'il pût écrire couramment, il ne savait pas lire. Nous entrerons, sur ce sujet, dans de plus longs détails, dans un instant.

Pour le moment, nous voulons relever les faits suivants, constatés au moment dcl'enlréc. Il n'existe aucune déviation de la face ou de la langue, aucune trace de paralysie des membres supérieurs et inférieurs. La marche est libre, il peut se tenir aussi bien sur un pied que sur Taulre.

FORCE I»YXAyOMKTHIV»l i: :

3 mars : main droite 60 kil.

— main gauche 50 —

5 avril : main droite 75 ~

— main gauche 59 —

On ne constate aucun trouble de la sensibilité tarlile, pas d'analgésie, pas d'altération du sens musculaire ; il apprécie

CéClTÉ VEKBALE 161

bien les poids, la température. Aucune modificalion du goût, de Touïe, de l'odorat, la vision seule est altérée, comme nous allons le voir tout à llieure. Pas de modification des réflexes rotuliens, à droite et à gauche.

L'existence de Thémianopsie latérale droite est facile à constater par le procédé le plus sommaire ; mais l'étude régulière de la fonction visu ilîû et Texamen ophlhalmoscopique devaient nous fournir des résultats plus précis. P II n'existe aucune modification de l'aspect ophthalmoscopique. 2"" L'hémianopsie latérale homonyme droite est limitée par une ligne parfaitement verticale, passant parle point de fixation; c'est donc une hémianopsie type, telle qu'on est habitué à la rencontrer, lorsqu'il s'agit d'une lésion de la bandelette optique. 3"" Pas de diminution de l'acuité visuelle, dans l'étendue du. champ libre, i^ Aucune modification de la perception des couleurs.

Nous devons maintenant concentrer particulièrement noire attention sur ce qui concerne l'exercice de récriture et de la lecture.

Je dirai d'abord que notre malade ne présente aucun trouble dans les mouvements de la langue et des lèvres, dans l'articulation des mots; aucune altération notable dans l'intelligence ; les seuls troubles appartiennent à la catégorie des signes [FacuUas signairix). En outre de l'impossibilité ou de la grande difficulté de lire, il y a encore à noter chez lui Toubli d'un certain nombre de substantifs et de noms propres. 11 a retrouvé le nom des personnes qui lui sont proches ; mais il n'a pas encore retrouvé celui des rues de Paris qu'il a autrefois fréquentées. Il voit bien ces rues dans son esprit (mémoire visuelle), et quand il les parcourt, il reconnaît bien les lieux par lesquels il doit passer, la maison où il a décidé de s'arrêter; mais comme il ne peut pas lire les noms de ces rues, et qu'il les a d'ailleurs pour la plupart oubliés, il n'ose pas s'a-

CflABCOT. ŒuTres complètes, t. m, Système nervetu, 11

venturer seul. 11 reconnaît parfaitement les objets usuels elles nomme par leur nom, à mesure qu'on les lui présente.

En ce qui concerne la lecture et récriture, voici le résumé des études que nous avons faites presque journellement. L'état du malade s'est amélioré aujourd'hui d'une façon notable, il faut donc distinguer deux périodes : l'une du 3 au 30 mars, la seconde du 1" au 15 avril.

II écrit sans hésitation son nom et son adresse, une longue phrase et même une longue lettre, sans fautes notables d'orthographe, sans passer de mots. « J'écris, dit-il, comme si j'avais les yeux fermés, je ne lis pas ce que j'écris. » De fait, il écrit aussi bien les yeux fermés.

Il vient d'écrire son nom, on lui dit de le lire : « Je sais bien, dit-il, que c'est mon nom que j'ai écrit, mais je ne puis plus le lire. » Il vient d'écrire le nom de l'hospice, je l'écris à mon tour sur une autre feuille de papier et je le lui donne à lire ; il ne le peut pas d'abord ; il s'efforce de le faire, et pendant qu'il se livre à ce travail, nous remarquons qu'avec le bout de son index de la main droite, il retrace une à une les lettres qui constituent le mot et arrive, après beaucoup depeine^ à dire : « La Salpètrière. » On écrit « rue d'Aboukir », l'adresse de son ami, il trace avec le doigt, dans l'espace, les lettres qui composent le mot et, après quelques instants, dit : « C'est la rue d'Aboukir, Tadresse de mon ami. »

Ainsi, vous le voyez, l'alexie n'est pas absolue pour récriture. La lecture est seulement extrêmement difficile et elle n*est possible que sous le contrôle des notions fournies par les mouvements exécutés par la main, dans l'acte d'écrire. C'est évidemment là le sens musculaire qui est en jeu, et ce sont les notions qu'il fournit qui permettent seules au malade de vérifier les notions vagues qu'il recueille par la vision.

On lui présente une page imprimée. Il dit immédiatement :

« Je lis moins bien Timprimé que récriture, parce que pour l'écriture, il m'est facile de reproduire mentalement la lettre ; avec ma main droite, tandis que c'est beaucoup plus difficile pour les caractères imprimés. Il ne s*é(ait jamais, en effet, appliqué à tracer avec la main des caractères imprimés, comme le^ ferait un peintre de letlres. On lui fait lire une ligne en carac- , lères imprimés : le malade met 8 minutes à la déchiffrer et 3 minutes seulement à lire la même ligne en lettres cursives. On remarque que toujours, en lisant, le malade trace les caractères dans l'espace, avec la main droite; on lui met les mains derrière le dos et on lui dit de lire ; on le voit alors tracer les lettres avec l'index sur l'ongle du pouce. Pour lire l'imprimé, il lui est commode d'avoir la plume à la main ; à l'aide de celle^i, il se livre à des essais qui lui facilitent la besogne.

Chaque jour, à partir du 5 mars, nous lui donnons un devoir de lecture. Il lit sans écrire, mais en s'aidant toujours de caractères tracés dans Tespace. On remarque que, sous l'influence du traitement, il fait des progrès journaliers. Voici un tableau qui met en relief la marche assez régulièrement croissante des progrès accomplis :

21 mars : 1

1 minute 43 g

econ(i<

as par ligne

!•» aYril :

Après électrisation du grand sympathique au cou :

13 avril :

3t secondes par ligne

Pour bien faire comprendre Timportânce des notions fournies par les mouvements dans la lecture mentale des signes écrits, on fait fermer les yeux aux malades, on arme sa main d*une plume et communiquant à sa main des mouvements passifs, on lui fait écrire sur un papier : « Tours, Paris », il dit immédiatement : « Tours, Paris » ; de même si les mouvements passifs ont lieu dans Tespace, sans plume.

A propos de la lecture, on fera encore les remarques suivantes. Enlisant Timprimé, le malade ne meut pas ses lèvres, ne parle pas à voix basse, bien que ce soit son habitude, dans Tétat de santé. Il se contente d'écrire les lettres qu'il connaît mal par la vision, ou de les tracer avec son doigt dans Tespace. 11 connaît toutes les lettres de Talphabet, excepté q. r, s^ t, et surtout x, y, z ; et, chose remarquable, ces trois dernières lettres qu'il ne reconnaît pas, qu'il ne déchiffre pas quand elles sont isolées, il les écrit facilement quand elles font partie d'un mot; ainsi, il écrit vite les mots : « Xavier, Yvan, Zèbre ». II a plus de peine à lire, quand il esta jeun, moins après manger. Au bout de 15 à 20 minutes de lecture, il se sent très fatigué. Si on l'interroge sur le sens de ce qu'il vient de lire avec tant de peine, il se souvient très peu des détails, à moins qu*il ne s'agisse de chiffres. Ainsi, il ne se rappelle que vaguement que dans l'article qu'il a lu la veille, il s'agissait d'une statue de la République, que celle-ci devait être colossale, mais il se rappelle très bien les chiffres de 400.000 et 200.000 francs mentionnés dans le journal. Il a fait, depuis, des progrès sous ce rapport.

Il connaît bien les chiffres, les voit bien, additionne bien^

multiplie assez bien^ mais commet des fautes, si la mulli plication est un peu compliquée.

Quand la signification d'un mot lui est connue, il lit plus vite que s'il ne la connaît pas, ainsi :

République 4 à 5 secondes.

Indépendance i minute.

Ptérygoîdiens 4 minutes.

Il répète plusieurs fois : a Quand je veux commencer à lire, même maintenant que j'ai fait des progrès, il me semble que c'est pour la première fois. »

En même temps que l'éducation se refait par l'application journalière, l'hémianopsie se modifie concurremment d'une façon progressive.

En résumé, vous le voyez, les notions fournies chez ce malade par la vision, dans la lecture, sont vagues et insuffisantes pour l'intelligence du texte, et c'est là ce qui constitue chez lui la cécité verbale. S'il peut lire, c'est à l'aide d'un artifice. La série de mouvements qui concourent à la représentation graphique d'une lettre, d'un mot, éveille seule chez lui le souvenir précis de la lettre, ou du mot. On pourrait dire d'un seul irait, qiiilne lit qu'en écrivant.

En manière de contraste, j'appellerai votre attention, dans une prochaine leçon, sur un autre homme aphasique que je vous présente aujourd'hui, et qui, lui, absolument incapable de proférer un seul mot, entend tout, comprend tout, lit, mentalement, tout avec facilité, écrit couramment et comprend parfaitement tout ce qu'il lit et tout ce qu'il écrit.

Vous reconnaîtrez déjà, après ce parallèle, combien sont profondément distinctes les unes des autres les diverses formes de l'aphasie, alors qu'elles se présentent, chose rare, à la vérité, absolument dégagées de toute complication.