OSCILLATIONS LENTES SI

agitante. Oa voit lout de suite, au premier coup d'œil, combien les deux tracés diGE&renl dans la portion B C. Soit comme cidessus A B la ligne de repos ; elle est coupée par de petites lignes brisées correspondant au tremblement continu. Au point B commence le mouvement volontaire. A partir de ce point, les composantes de la ligne brisée xy z sont un peu plus longues et plus irrégulières que dans la période de repos, mais elles ne le sont jamais autant que dans la sclérose en plaques.

Rappelez-vous aussi que, dans la paralysie agitante, le tremblement n'atteint en général pas la tète et que si celle- ci semble participer aux mouvements involontaires, elle n*est en réalité que le siège de mouvements communiqués.

Les tremblements de la sclérose en plaques, de la maladie deParkinson sont à oscillations lentes y quatre à cinq par seconde en moyenne. Celte même lenteur des oscillations se retrouve dans le tremblement dit sénile. Voici deux femmes atteintes de ce tremblement: chez Tune, la nommée La..., âgée actuellement de 73 ans, la maladie a débuté à Tâge de 60 ans par Tindex de la main gauche, à la suite d*un traumatisme. Chez Tautre, la nommée Les..., &gée de 80 ans, elle 8*est manifestée il y a quatorze ans, pendant le siège de Paris, à la suite d'une violente émotion. Chez ces femmes, les mains et les doigts tremblent comme dans la maladie de Parkinson, individuellement. La tète participe aux secousses pour son propre compte, et ces mouvements dans le sens vertical et horizontal, se succédant sans régularité, pendant lesquels la malade semble dire par geste oui et non, sont tout à fait caractéristiques des oscillations de la tète dans le tremblement dit sénile.

Avant de passer à la catégorie des oscillations rapides, je

S16 080UJITI05S BAPIBCS

▼eux Toas menlionner une espèce de tremblement qui lient le miliea entre les deox : c*est le tremblement hystérique. Noos troDS tetoellement, dans nos salles, deox hommes qoi en sont aflèeiés. Chez Ton, le nombre des osdllalions est de cinq ; chez l'aotre, de sept par seconde. Je ne fais qoe voos citer en passant celte espèce de tremblement, me proposant d'y rerenir plos tard â*one façon plus détaillée. Ten fais seoiement provisoiremen t, au point de voe de la rapidité dessecousses, une catégorie intermédiaire entre le premier et le second groupe.

Dans une seconde classe, en effet, nous rangerons les tremblements à oscillations rapides, que j^appellerai tremblements vibratoires. Le nombre des secousses se monte ici à huit ou neuf par seconde, et c*est la seule différence apparente qui les sépare des premiers. Nous comprendrons parmi eux : 1* Le tremblement alcoolique ; 2^ Le tremblement mercuriel; 3* Celui de la paralysie générale ; 4*" Enfin celui de la maladie de Basedow. Et une distinction peut être encore faite entre les trois premiers et le dernier en se fondant sur ce fait que, dans ceux-là, les doigts tremblent par eux-mêmes, tandis que dans celui-ci, le tremblement individuel des doigts n'existe pas. Ce caractère peut-être facilement constaté à Taide de la méthode graphique, ainsi que Ta fait M. Marie. Si Ton place dans la main d'un malade une poire en caoutchouc communiquant par un tube avec le tambour à réaction d'un appareil enregistreur, on voit que dans les cas où les doigts tremblent par eux-mêmes, le tracé est fortement ondulé, tandis que dans le cas contraire, dans la maladie de Basedow, par exemple, il est réduit à une ligne droite ou du moins interrompue par de très petites ondulations.

A côté de ces tremblements, c'est-à-dire de ces secousses à oscillations rythmées, il est une autre catégorie de mouvements involontaires qui pourrait être, et qui a été effective-

MOUVEMENTS CHORÉIPORMES 317

ment confondue avec le tremblement de la sclérose en plaques. Je veux parler de la chorée ou plutôt des mouvements choréiformes en général. Il ne s'agit plus ici d'oscillations rythmées, mais de gestes à grand rayon, contradictoires et illogiques. Ces gestes ne présentent aucune espèce de cadence, et ils sont sans signification, c'est-à-dire qu'ils n'imitent aucun mouvement expressif ni professionnel. Ils existent comme les précédents, pendant les temps de repos, et s'exagèrent dans les actes intentionnels, mais alors des gesticulations contradictoires troublent la direction générale du mouvement et font manquer le but, tandis que dans la sclérose en plaques et dans les autres tremblements dont je viens de vous parler, la direction générale du mouvement, si elle est interrompue par les secousses qui agitent le membre, n*en est pas moins toujours conservée dans son ensemble. Eh bien. Messieurs, malgré ces différences capitales, il y a entre les mouvements choréiques et le mouvement de la sclérose en plaques je ne sais quelles analogies extérieures qui font que des médecins distingués ont vu longtemps dans la sclérose en plaques une sorte de chorée. Duchenne (de Boulogne), qui avait bien distingué l'ensemble des signes de la sclérose en plaques, mais qui ne la connaissait pas au point de vue anatomo-pathologique, l'appelait paralysie choréiforme. Je veux donc vous dire quelques mots au sujet de ces chorées.

Nous avons tout d'abord la chorée vulgaire^ dite rhumatismale, Chorea minor^ que l'on pourrait appeler chorée de Sydenham et qu'il faut bien séparer de la véritable danse de Saint-Guy, de la grande chorée épidémique, Chorea major. elle affecte principalement, vous le savez, les enfants de 5 à 14 ans, plus rarement les adultes et les vieillards. Vous vous rappelez sans doute la nommée Flon... que je vous ai déjà présentée comme atteinte de chorée vulgaire. Chez cette jeune

218 CHORéB POSTaÉMIPLÉGlQUE

fille, la maladie est en décroissance, et les intervalles de repos qui séparent les mouvements involontaires sont aujourd'hui assez longs. Mais soit sous Tinfluence dune émotion, Texamen du médecin, par exemple, soit spontanément, il se manifeste, dans le membre supérieur du côté gauche, de petites secousses plus ou moins accentuées. La malade ramène brusquement sa main contre son corps ou la frotte à plusieurs reprises contre sa cuisse, dans des mouvements alternatifs de pronation et de supination. Chez elle, par exception, Tacte intentionnel n'exagère pas la convulsion, et si vous lui commandez de porter un verre ou une cuiller à sa bouche, la direction du mouvement n'est presque pas troublée et le but est atteint avec assez de sûreté, ce qui, tant s'en faut, n'existe pas toujours dans la chorée. La face est également, dans sa moitié gauche, animée de mouvements involontaires, et la figure grimace assez notablement.

Dans le môme groupe des mouvements choréiformes incoordonnés, nous devons aussi ranger la chonie pré ou posihémiplégique. Les mouvements sont en effet ici de môme ' nature ; la seule différence essentielle réside dans la pathogénie, la maladie étant en pareil cas liée à des lésions cérébrales localisées d'une certaine façon.

Il en est de môme, Messieurs, de Vathéiose qui, dans une classification naturelle, doit ôlre rapprochée de la chorée et de Thémichorée posthémiplégiques. Dans Tathétose, il n'y a pas de repos et les mouvements ne sont nullement coordonnés. Je ne m^arréterai pas à vous décrire les contorsions des doigts, leur flexion et leur extension alternatives; je vous ai déjà montré des exemples d*athétose. Je vous ferai seulement remarquer qu'elle diffère notablement de la chorée en ce que les mouvements sont moins brusques, plus lents, que dans cette dernière maladie — on dirait l'agitation des tenta-

CnORÉE RHYTBMÉE 219

cules d*ua poulpe — et en ce qu'ils sont limités aux doigts et aux poignets, aux pieds et aux orteils, quoique quelquefois, cependant, on puisse remarquer des mouvements de la face et du peaucier. Le malade ne peut rien tenir dans sa main, rien porter à sa bouche ; mettez-lui un objet quelconque entre les mains, il le laissera bientôt tomber à terre. Dans les cas d'athétose double, ces phénomènes présentent quelquefois une analogie grossière avec le tremblement de la sclérose en plaques.

Ainsi sont formés. Messieurs, les deux premiers groupes de tremblements ou mouvements involontaires, je vais main-tenant vous parler d'une afTeclion qui constituera notre troisième groupe. Elle porle également le nom de chorée, bien qu'elle diffère considérablement, ainsi que vous allez le voir, de la chorée de Sydenham et des afTections connexes. Cela nous éloigne un peu de la sclérose en plaques, mais je craindrais, en tardant plus, de manquer Toccasion de placer sous vos yeux un certain nombre d'exemples qu'on a rarement la chance de trouver réunis, car il s'agit d'une maladie, en somme^ assez rare.

Dans la chorée rythmée^ nous ne retrouvons ni les oscilla* tions,niles vibrations, comme dans le tremblement, ni les gesticulations illogiques, contradictoires, comme dans la chorée vulgaire ; mais si l'affection est caractérisée, elle aussi,par des mouvements involonlaires, impulsifs, ces mouvements sont complexes eten outre, fait important, ils se reproduisent suivant un rythme régulier ; ils sont cadencés. Ils n'ont donc pas, vous le voyez, le caractère d'irrégularité des mouvements choréiformes que je vous ai décrits tout à l'heure. On peut aussi les dire systématiques^ parce qu'ils semblent coordonnés suivant un certain plan, imitant par exemple : r certains mouvements d expression tels que ceux de la danse, des danses de caractère en particulier {chorée saltatoiré) ; 2"" ou bien certains actes

2â0 CnOKÉE RQYTHMéE

professionnels, comme les mouvements des rameurs ou des forgerons {chorée malléatoire). En un mot, il y a reproduction plus ou moins fidèle d* actes voulus, logiques, intentionnels.

La maladie en question semble le plus souvent liée à lliystérie, ou d'origine hystérique, bien qu'elle puisse subsister dans quelques cas par elle-même, en dehors de tout phénomène caractérisant habituellement Thyslérie. Vous allez d'ailleurs voir vous-mêmes comment la transition peut se faire entre ces deux états, car, sans plus insister sur ces généralités, je vais successivement faire passer sous vos yeux trois malades qui présentent à des degrés différents les symptômes de la chorée rhythmée.

L'une d'elles, la nommée Flor... ', vous est connue déjà. Mais vous ne l'avez vue qu'en passant, et elle mérite une étude plus approfondie. Elle est dans le service depuis plus, de six mois et j'en ai déjà fait l'objet d'une leçon, l'an passé. C'est dire qu*il s'agit là d'une affection rebelle, dont on débarrasse difficilement les malades. Cette femme est âgée de 26 ans. Elle a été mariée deux fois, d'abord à 18, puis à 20 ans. Elle a eu trois enfants. Elle est d'un caractère irritable, mariée à un ouvrier, brave homme d'ailleurs, mais dont les fréquentes incartades sont le sujet de vives querelles dans le ménage.

On ne trouve rien dans les antécédents héréditaires, non plus que dans les antécédents personnels qui mérite d'être signalé. Il y a trois ans, à la suite de sa dernière couche, elle a commencé à éprouver les troubles suivants : Souvent, après le dîner, elle ressentait dans la région de l'estomac une sorte de gonflement avec pulsation, puis, au cou, la sensation de boule. Elle tombait alors dans une espèce d'état lîpothymi-

!. Voir à TAppekoice (p. 441) l*ob8enration plus délaillée de celle malade.

GDORéE RUYTUMÉE 221

que, d'engourdissement de tout le corps, et ces accidents se terminaient par une crise de larmes. Elle eut également à cette époque des crachements et des vomissements de sang (hémorrhagies névropalhiques de Parrot). Enfin j'ajouterai qu'elle présentait alors une hémianesthésie droite, d'ailleurs assez légère y qui est aujourd'hui passée à gauche, sans modifications du champ visuel, ni autres troubles sensoriels. Elle n'a jamais eu d'ovarie. Ce sont là, Messieurs, les stigmates de la grande névrose, disparus presque complètement du reste aujourd'hui, mais dont l'existence passée suffit pour nous permettre d'affirmer la nature ou tout au moins l'origine hystérique de l'afifeclion dont elle est atteinte aujourd'hui.

Le début des crises de mouvements rhythmés remonte au 15 mai 1884, c'est-à-dire à l'année dernière. Ils se sont produits, pour la première fois, à l'occasion d'une dispute, survenue pendant la période menstruelle, et après une de ces attaques vulgaires qu'elle avait habituellement à la suite du dîner. Puis la chorée se constitua en permanence, les crises survenant à toute heure, excepté pendant le sommeil. Les accès duraient de une heure à une heure et demie, séparés par des intervalles d'abord courts, mais au bout de quelques semaines, ils devinrent de plus en plus éloignés et aujourd'hui ils sont très rares spontanément. Nous avons reconnu qu'on peut les provoquer à coup sûr par certaines manœuvres. L'électricité statique parait avoir produit l'amendement qui s'est fait dans ces derniers temps ; c'est sous son influence sans doute que l'hémianeslhésie s'est déplacée d'abord, puis a disparu. Mais la malade est encore loin, je pense, de la guérison complète. Je me rappelle une jeune Polonaise dont les accès malléatoires du bras, revenant par crises d'une durée de une à deux heures, plusieurs fois par jour, continuaient depuis sept ans. Je ne sais si elle est guérie actuellement, et d'ailleurs, je vais tout à l'heure vous montrer une malade

223 CHORÉE RDYTHMÉE

chez laquelle les accès durent depuis plus de trente ans.

L'état actuel chez Flor... est aujourd'hui le suivant. Je tous ai dit qu'il y avait des crises spontanées et des crises provoquées. Les ])remières surviennent en général après le r^as ; c'est en quelque sorte un souvenir de Taltaque hystérique toi** gaire antérieure. Alors la malade ressent une douleur et des battements dans Tépigastre, une sorte d'engourdissement Puis le membre supérieur droit commence à se mouvoir^ suivi bientôt par le gauche et par les membres inférieurs. Yous assistez alors à une succession d'actes variés, très complexes, où vous pouvez reconnaître les caractères de rbylhme, decadenee, d'imitation parfaite de certains mouvements intentionnels et logiques, dont je vous parlais dans ma description générale. Quand le début est spontané, la crise parait sans autre aura, qu'un battement de la paupière droite.

Les crises provoquées s'obtiennent en tirant sur le bras droit, ou en frappant à l'aide d'un marteau sur l'un ou l'autre tendon rolulien, ainsi que je le fais devant vous. Dans le cas où c'est le bras qui a été excité, immédiatement ce bras part, animé de mouvements cadencés, rapides, dans lesquels la malade semble battre les œufs. Puis elle fléchit ses doigts, en applique la pulpe contre le pouce, et élevant le bras, fait le geste de Torateur qui démontre. De temps en temps, le membre supérieur tout entier est emporté dans de grands mouvements de circumduclion. Les membres inférieurs s'agitent également à leur tour, et si la malade est debout et soutenue, elle danse alternativement sur chaque pied, imitant à peu près la bourrée où les danses des Tsiganes ou des Zingari d'Andalousie. Pendant toute la durée de l'attaque la malade est complètement consciente, et, fait remarquable, quand on est placé près d'elle etqu*elle va exécuter un de ses grands mouvements, qui pourrait avoir pour conséquence de frapper violemment la personne voisine, elle vous prévient de pren-

CHORÉB nHTTBHâB 3S3

dre garde, avant que le geste n'ait commencé. Il semble donc, bitimportant au point de vue psychophysiologique, que Tact

soit précédé d'une représentation mentale qui avertit la maA lade de ce qui va se passer '.

Vous pouvez l'interroger pendant l'accès, elle vous répon-

dra qu'elle ne souffre pas, qu'elle est seulement très fatiguée, et incommodée par de violentes palpitations. De temps à autre elle s'arrête, se repose pendant uo moment vous croyez que

è laitei par H. Lande, dans le

SS4 cnORÉK BBTTHKta

la crise est passée ; mais, non, tout recommence bïentdt, et les mêmes phases se reproduisent. La durée totale de l'accâs varie

*entre une heure et deux heures. On la couche et tout est dit ; quand elle se relève, elle est un peu fatiguée. Vous allez voir maintenant une crise fort analogue se pro-

Fiç. it, *T, il.

duire chez une autre malade, & la suite de manœuvres semblables. C'est chez cette femme, la nommée Deb..., que la ehorée dure depuis plus de trente ans. Seulement la maladie s'est un peu améliorée, dans ces derniers temps, en ce sens que les crises spontanées sont devenues extrêmement rares ;

CUORÉË RUYTUMÉE 225

on ne lui en voit plus guère que de provoquées. Elle a aujourd'hui 67 ans. La ménopause est depuis longtemps passée ; on ne doit plus compter sur elle, par conséquent, pour faire cesser les accidents. Je vous montrerai, d'ailleurs, plusieurs eiemples de ce genre, dans Thisloire de Thystéro-épilepsie. Actuellement, il ne reste chez notre malade aucun signe permanent d'hystérie, et on ne trouve rien d'autre chez elle qu'une grande émolivité, et les accès de chorée rhylhmée. Les. crises se provoquent facilement soit en tirant sur le bras, soit en percutant le tendon rotulien, comme chez notre première malade.

Mais avant de faire naître une de ces attaques, je veux vous rappeler sommairement Tbistoire delà maladie. Le début remonte à l'âge de 36 ans. A cette époque, étant en voilure avec son mari, elle est tombée dans un précipice avec le cheval et la voiture. A la suite de la grande frayeur qu'elle éprouva, elle eut une perte de connaissance qui dura trois heures, puis une crise convulsive, grande attaque hystérique, suivie de contracture des membres du côté droit, puis d'aboiement. C'est au bout de quelques mois seulement qu'apparurent les crises rhylhmées comme le sont celles d'aujourd'hui ; seulement elles étaient à cette époque plus intenses et plus longues.

Regardez en ce moment la malade. Nous n'aurons pas besoin d'intervenir; car l'émotion qu'elle vient d'éprouver à se trouver devant tant de monde dans l'amphithé&tre^ nous évitera la peine de provoquer la crise. Dans une première phase, on voit se produire les secousses rhythmées du bras, les mouvemenis malléatoires. La malade a les yeux fermés. Puis à cette période succède une période de spasmes toniques et de torsion des bras et de la tète, rappelant l'épilepsie partielle. C'est vraisemblablement là un vestige de l'attaque d'hystérie

CoARCOT. Œuvres complètes, t. iir, St/stême nerveux, 15

2i28 caoRÉE iœytumée nYSTKRiQUi;

comme alTeclion autonome. Le cas est aussi, en conséquence, je Tespère, moins grave. En somme il s'agit, chez celle femme, en dehors des phénomènes malléatoires, de crises assez vulgaires, appartenant plutôt à la petite hystérie qu'à la grande, les attaques se produisant rarement, et à l'occasion d'une émotion. On peut espérer que, sous l'influence d'un Iraîlemenl approprié les accès disparaîtront, en môme temps que les symptômes choréiformes rhylhmés qui les accompagnent.