NATURE DE LA LÉSION DANS CES CAS

nombre de faits de lésions limîlées aux circonvolutions médianes, dans lesquels, outre la paralysie motrice, on a noté expressément que la sensibilité était afTeclée dans tous ses modes (sensibilité tactile, sensibilité à la douleur, sens musculaire, etc.). Mais il paratt établi, néanmoins, par ces mêmes observations que toujours, si l'altération est restée limitée exactement aux centres moteurs, sans empiéter sur les régions limitrophes du lobe pariétal, ces divers troubles de la sensibilité se sont montrés très peu accentués ou éminemment transitoires. Cela contraste singulièrement, vous le voyez, avec ce que nous constatons dans notre cas, où les divers modes de la sensibilité cutanée et profonde sont affectés au plus haut degré et d'une façon permanente, depuis plus de quatre mois.

Voilà autant de raisons qui doivent nous conduire à ne pas admettre, chez notre malade, l'existence d'une lésion corticale en foyer, comme déjà nous avons dû rejeter l'existence d'une lésion spinale et d'une lésion des nerfs périphériques. De quoi s'agit-il donc alors? A n'en pas douter, une lésion des centres nerveux est présente dans ce cas ; mais où siége-t-elle, quelle est sa nature? C'est, je pense, dans l'écorce grise de l'hémisphère cérébral du côté opposé à la paralysie et, plus précisément, dans la zone motrice du bras qu'il faut la placer. De plus, pour rendre compte de Tétendue et de Tintensité des troubles delà sensibilité, on doit supposer, en s'appuyanl sur quelques travaux récents, qu'elle n'est pas étroitement limitée à la zone motrice, et qu'elle s'étend en arrière des circonvolutions médianes aux parties adjacentes du lobe pariétal *. Mais à coup

Journal of ihe médical Sciences (extrait) 1884), The sensort/ tract in the cen^ tral uervous System ^ p. 78. (Reprinted from the Journal of Servons and men' tal Diseases, vol. VI, n^ 3, July, 1884.)

1. Starr {Loc, cit,) et Uecliterew. — Ueher die Localisation der Ilautsensibi' litût {Tast und Schmerzempfindungen) und des Sîuskelsinnes an der OLerfla-

STIGMATES nYSTÉnlQUES 321

sûr il ne s'agit pas là d'une lésion en foyer organique, destructive, comme cela devait être, dans les diverses hypothèses que nous venons de passer en revue. Ici, il ne saurait être question que de Tune de ces lésions qui échappent à nos moyens actuels d'investigation anatomique et que, faute de mieux, on est convenu de désigner sous le nom de lésions dynamiques ou encore fonctionnelles. C'est là ce que je vais essayer de vous démontrer maintenant.

Ainsi que je vous en ai prévenus, messieurs, en exposant les symptômes observés chez notre malade, il est quelquesuns d'entre eux — et, dans l'espèce ils sont des plus importants, — que jusqu'ici j'ai à dessein passés sous silence, me réservant de les relever et de les mettre en lumière comme ils le méritent, au moment opportun. Ce moment est venu enfin. Les symptômes en question, je vous l'ai dit, ne sautent pas aux yeux tout d'abord ; pour les trouver il faut diriger l'investigation suivant les données d'une certaine hypothèse que la présence même de ces signes, si réellement ils existent, viendra confirmer et légitimer. Vous prévoyez certainement de quelle hypothèse il s'agit: notre malade est-il un hystérique? porte-l-il en lui les stigmates caractéristiques assez nombreux ol assez accentués pour qu'il nous soit permis d'affirmer que nous sommes réellement en présence de la diathèse hystérique? Vous allez êlre amenés à reconnaître qu'en faveur de celte opinion les preuves abondent. Oui, dans notre cas, la paralysie motrice, l'aneslhésie et le reste se rapportent à l'hystérie : telle sera notre conclusion conforme d'ailleurs de tout point à l'opinion émise très explicitement sur ce cas, par mon collègue M. JofTroy, dans la séance de la Société médicale des hôpitaux \

rhe der Grosshimhemisphâren {MendePs Neurol. Cenir,'llatf, n» 18, 5 septembre 1883).

i. Séance du 21 mars 1885.

Charcot. Œuvres complètes, t. m, Si/slème neiveux. 21

3^ STIGMATES ETSTÉEIQCES

Je relëferai (oui d'abord ce fait que, chez Porcs..., les troiibles de la sensibilité cutanée ne sont pas exactement limités aa membre sopériear droit ; on les retrooTe, bien qa'aUénaés, c^est-à-dire sous forme d'analgésie, dans toute retendue de ce même côté droit, face, tronc et membre inférieur. Il s'agit donc là, en ce qui concerne la sensibilité commune, d'une véritable hémi-anesthésie droite généralisée, seulement beaucoup plus prononcée sur le membre supérieur que partout ailleurs.

Si, maintenant, nous examinons les organes des sens, nous allons trouver de ce côté des renseignements précieux. L*oaIe est obnubilée du côté droit : ainsi le tic-tac d'une montre qui s'étend à gauche à une distance de 50 centimètres et plus, n'est plus perçu, à droite, au-delà de 20 centimètres. Le goût est complètement perdu à droite. Avant d'aller plus loin notons l'insensibilité spéciale que présente le pharynx : le doigt brutalement enfoncé jusqu'à toucher Tépiglotte ne provoque chez notre malade aucun acte de réflexe. Ce phénomène est, vous le savez, commun dans l'hystérie ; plusieurs observateurs, et en particulier M. Chairou, ont, ajuste titre, appelé sur lui l'attention, dans ces dernières années. Après avoir obtenu ces premiers résultats, nous nous attendions tout naturellement à constater, par Texamen du champ visuel, ce rétrécissement particulier dont je vous ai entretenus si souvent déjà. Mais lors du premier examen nous avons été déçus dans nos prévisions* nous nous sommes trouvés en présence d'un champ visuel normal. Je vous dirai, dans un instant, comment, à cet égard, les choses se sont modifiées bientôt après. L'étude de la fonction visuelle n'était pas restée stérile cependant ; elle nous avait fait reconnaître, en effet, l'existence d'un phénomène qui, à défaut de tout autre, pourrait, je le crois, acquérir une importance majeure et contribuer puissamment à dévoiler l'hystérie, dans un cas de diagnostic diCBcile. Il s'agit de la/io-

POLYOPIE MONOCULAIRE DES HYSTÉRIQUES 323

lyopie monoculaire des hystériques^ syraplôme que M. le D' Parinaud a étudié depuis longtemps, sur les malades de mon service * et qu'il a, je pense, signalé le premier.

La polyopie monoculaire (diplopie ou Iriplopie) n'appartient pas, bien entendu, exclusivement à Thyslérie ; mais elle se présente, en général, dans celle affection, avec des caractères spéciaux, qui permettraient, suivant M. Parinaud, de la distinguer des autres espèces du même genre.

Le cristalin offre, vous le savez, une structure segmentaîre qui fait, qu'à la rigueur, on pourrait le dire composé de trois lentilles. On comprend, par là, que dans de certaines conditions plusieurs images, deux ou trois, puissent se produire sur la rétine. C'est là, en quelque sorte, un défaut naturel plus ou moins prononcé, suivant les sujets, que, dans l'étal orJitiaire, vient corriger le jeu normal de l'accommodation. Il est facile de concevoir que, lorsque le fonclionnemeiit physiologif|ue de l'accommodation sera troublé, la polyopie nionociilaire pourra s'en suivre. C'est ainsi qu'on Tobserve dans la paralysie de l'accommodation produite par l'alropiiie, dans la contracture de l'accommodation déterminée par l'action de Tésérine; dans ce dernier cas, elle est en général très peu accentuée, vraisemblablement à cause du myosis conconiiiant. C'est d'ailleurs à la contracture du muscle de Bit! ke *, sans myosis, que devrait èlre rapportée, suivant M. Parinaud, la polyopie monoculaire des hystériques. Sans lé>ion fonctionnelle de l'appareil de l'accommodation, la polyopie monoculaire se voit encore chez les vieillards, dans la cataracte commençante, dans certains cas d'astigmatisme par kératite ou congénital. Or, il sera facile d'éliminer, danr- un cas donné, les causes ci-dessus mentionnées de polyopie monoculaire, à sa-

1. H. Parinaud, Delà polyopie monoculaire^ dans fhysiétie, etc. (Extrait des Annales d'oculistique, Gand, mai-juin 1878).

2. La contracture du muscle de Taccommodation, dans Thyslérie, a été étudiée par M. Galezowski {Progrés médical, t. VI, p. 39, 18i8j.

324 MAGROrSlE ET MlGKOPSlIâ

voir : sënililé, calaracte, asligmalisme par lésion de la cornée, iiitroduclion dans l'œil de Tésérine ou de Talropine, elc. De plus, en dehors même de Tabsence de ces causes, la polyopie des hystériques paraît, je vous Tai dit, se distinguer par des caractères propres. Je veux parler de la macropsie et de la iwtcropste qui, suivant la remarque de M. Parinaud, en seraient inséparables, tandis qu'elles ne s'observeraient pas dans les autres cas. Placez chez Porcz... un crayon tenu verticalement à une distance de quelques centimètres de l'un des yeux, Tautre élant fermé, il ne distingue alors qu'une seule image. Mais si le crayon est éloigné peu à peu au-delà de ce point, deux images lui apparaîtront bientôt ; à huit ou dix centimètres de l'œil elles sont bien séparées Tune de l'autre et très nettes. De plus, au moment où le crayon est placé tout près de l'œil il paraît démesurément gros, tandis que tenu à une distance de 15 à 20 centimètres, il parait deux fois plus petit que cela ne devrait être dans l'état normal. Telle est la polyopie monoculaire spéciale qui, associée aux troubles sensoriels et sensitifs que nous venons de rappeler, constitueraient déjà un dossier très significatif, dans un cas surtout oîi ni l'alcoolisme, ni le saturnisme, ni les lésions de la capsule interne ne peuvent être mis en cause. Un second examen du champ visuel fait, il y a trois jours, est venu du reste ajouter au tableau un nouveau Iridt. 11 y a cinq jours, le malade est sorti de l'hôpital et il est rentré de son expédition très fatigué. Deux jours après, l'examen périmétrique accusait l'existence d'un rétrécissement concentrique du champ visuel à peu près également marqué des deux côtés, à la vérité sans transposition du cercle du rouge. Je ne crois pas nécessaire, maintenant, d'enlrer dans des développements pour faire ressortir que le concours de tous les faits qui viennent d'être successivement recueillis, véritablement inexplicable, dans l'hypothèse d'une lésion organique cérébrale, spinale ou des nerfs périphériques, se montre, au con-

ABSENCn: DE PARALYSIE FACIALE 325

Iraîre, d*une inlerprétalion 1res simple, dans Thypothèse d'une lésion dynamique hystérique. Mais je liens à vous faire remarquer, qu'en somme, les caractères cliniques de la monoplégîe de Porcz... ne diffèrent pas de ceux qui distinguent certaines formes de paralysies hystériques bien avérées ; c'est ce dont on pourrait se convaincre, d'ailleurs, au besoin, en consultant les auteurs les plus compétents dans la matière. Je signalerai, en premier lieu, Vabsence de toute participation de la face à la paralysie, fait mis en relief par Todd ', Althaus, Basse *, par moi-même *, par Weir Mitchell enfin, dans son excellent livre sur les maladies nerveuses des femmes * ; pour mon compte, je n'ai pas encore trouvé, jusqu'à présent, une seule exception bien démontrée à cette règle. Je relèverai ensuite : d'abord l'absence de toute modification des réactions électriques, de toute atrophie des muscles alors même que la paralysie date de plusieurs mois et, dans ces mêmes conditions de durée, la persistance de la flaccidité absolue du membre sans changement marqué du côté des réflexes tendineux; puis la perte du sens musculaire portée au plus haut point et telle qu'on ne l'observe guère dans les paralysies de cause cérébrale reconnaissant une autre origine. Je signalerai enfin le haut degré de

1. R.-B. Todd, Ctinicai lectures on paralysie, certain diseases of the brain, etc. London, 1856. « Again the great extent of the paralysis in the limbs, and the total absence of it in the face and longue, are certainly évidence in favour of its hysterical character ; for although hysterical paralysis occurs in ail parts of the trunk and extremities, it very rarely, if ever, attacks the face. » {Loc, cit.^ p. 20).

2. Basse, Handbuchder PathoL, etc. II. Auflage. — Erlangen, 1869.

3. Gharcot, Leçons sur les maladies du système nerveux, t. I, f* édit.., 4* édit., p. 351. — 12* leçon. « Remarquez, en premier lieu, l'absence de paralysie faciale et de déviation de la langue, lorsque celle-ci est tirée hors delà bouche. Vous savez que ces phénomènes existent, au contraire, toujours à un certain degré, > — c'est presque toujours qu'il faut lire — • dans l'hémiplégie par lésion en foyer du cerveau. •

4. Weir Mitchell, Lectures on diseases of the nervous system especially inivoman, 2* édit., Philadelphie, 1885. • Uniike the hemipalsy of cérébral and organic cause, hysterical halfpalsies involve more or less ail of one side of the body, excepting the face; but in a few rare cases the neck is distinctiy afTected. » [Loc. cit,, p. 25.)

326 ABSENCE D*ATTAQUES CONVULSIVBS

Tanesthésie profonde et culanée, le mode si particulier de réparation el de limilalion de celle-ci, lequel s<emble bizarre, au premier abord, sans doute parce qu'il n'a pas encore été étudié de très près, mais ne répond nullement, en tout cas, à la distribution des nerfs sensitifs émanant du plexus bracbial >. Je ne voudrais pas dire, tant s*en faut, que toutes les paralysies hystériques présentent nécessairement l'ensemble des caractères qui vennent d'être énumérés ; mais je crois qu'on peut affirmer ^ue lorsque ces caractères se trouvent coexister dans un cas donné de paralysie, la nature de celle-ci ne saurait rester douteuse.

Tels sont, Messieurs, les arguments, et ils nous paraissent péremptoires, qui nous conduisent à affirmer que, non seulement de par les circonstances de l'hérédité et de par l'existence des stigmates, notre malade doit être considéré comme un hyslérique, mais que, de plus, la monoplégie elle-même se présente chez lui douée de tous les caractères qui spécifient cliniquemenl certaines formes de paralysie. En résumé, vous le voyez, tous les symptômes que nous observons chez Porcz... révèlent Thystérie et nous ne rencontrons rien, chez lui, en définitive, qui ne relève de l'hystérie.

Voilà donc notre diagnostic fixé. A la vérité, j'accorderai, c'est du reste la seule concession que je puisse faire, qu'il ne s'agit pas ici d'un cas d'hystérie absolument complet, régulier,

1. Comparez fig. 54, 55, 56, 57. Cette disposition par segments géométriques que délimitent des lignes circulaires déterminant un plan perpendiculaire au grand axe du membre, représente vraisemblablement, du moiai pour les membres, le type des anesUiésies de cause corticale queUe que soit la lésion qui les produit, seulement, dans Thystérie ce caractère sera, en général, beaucoup plus accentué, beaucoup plus facile à reconnaître que dans les cas de lésion organique en foyer, sans doute parce que, dans la première, la lésion dynamique se répand sur une plus grande étendue en surface et peut occuper, par exemple, systématiquement, la totalité de tel ou tel département des centres corticaux sensitifs. (J.-M.*C.)

ABSENCE d'attaques CONVULSIVES 327

classique, en un mot. Mais cela, juslement, le rendra, aux yeux du clinicien, particulièrement intéressant ; car si la nature hystérique de raflection est, par ce qui précède, actuellement bien établie, on doit reconnaître qu'elle ne s'imposait pas au premier abord et qu'il a fallu, pour la mettre en évidence, faire appel à toute une série d'épreuves et d'arguments qu'une étude clinique attentive et minutieuse pouvait seule fournir. C'est qu'en réalité quelque chose manque au tableau, et ce quelque chose, vous l'avez tous compris, c'est la présence de? attaques ainsi queTexistence des points hystérogènes. Evidemment cette circonstance ne saurait nous arrêter : l'attaque convulsive, vous le savez, n'est pas, tant s'en faut, nécessaire à la caractéristique de l'hystérie ; elle fait défaut, suivant Briquet, dans plus d'un tiers des cas chez la femme. Notre observation vient démontrer qu'elle peut faire défaut également chez l'homme et même, si j'en juge d'après ce que j'ai vu, elle manquerait chez lui pour le moins aussi fréquemment que dans l'autre sexe.

Pour légitimer plus encore les conclusions auxquelles nous nous arrêtons, et pour leur donner plus de poids, je crois utile de rapprocher du cas qui nous occupe en ce moment, celui d'un autre hystérique m&le que je vous ai présenté dans une leçon précédente, et dont, à l'époque, je vous ai entretenus longuement ^ Il s'agit d'un jeune homme, nommé Pin..., que je fais de nouveau placer sous vos yeux. Aux quelques traits que je vais vous remettre en mémoire, vous allez certainement reconnaître que, à part certaines circonstances d'ordre secondaire, son histoire est calquée, en quelque sorte, sur celle de Porcz...

De même que ce dernier. Pin... a été atteint de monoplégie brachiale, à la suite d'une chute ; seulement, chez lui, la paralysie occupe le membre supérieur gauche, et c'est la partie

1. Voir l'obserration détaillée du nommé Pin... pages 289 et suiv.

338 DEUXIÈME CAS DE HONOPLÉGIE BRAGOIALB

antérieure de l'épaule qui, dans la chute, a été fappée. Le 11 mars, lors de notre premier examen, la paralysie élait com-

plèle> absolue, comme elle l'est encore chez Porcz... ; la face n'ayant jamais été affectée & un degré quelconque. Le membre paralysé était pendant, flasque, sans la moindre Hgidité au^i- \eau des jointures ; pas d'amyotrophie, pas d'altération des

réaclions électriques, bien que le début de la maladie reniout&l alors à près de 10 mois. L'anestbésie cutanée et profonde

Fit. *0 ■>*■■ — ObiarikUon d* Pin .

est portée au même degré que chez Porcz..., elle est plus étendue cependant que chez lui, puisqu'elle occupe les doigts de la main ; mais elle se limite exactement de la mâme laçon, du cblé de la racine du membre (voir les fig. Si et 65, 60 et 61].

La perte du sens musculaire est également portée au pins point dans toutes les parties insensibles. Ces divers trouble la sensibilité d'ailleurs ne sont pas encore modifiés, et i pouvons, à l'heure qu'il est, en constater très nettement Y tence, chez les deux malades.

Vous voyez jusqu'à quel point les deux cas se ressemi jusqu'ici ; entre eux, il y a presque identité ; les détails vont suivre les rattacheront l'un à l'autre plus étroitemen core.

Dans la discussion du diagnostic, nous avons été conc chez Pin..., à éliminer successivement, comme nous ve de le faire chez Porcz..., l'hypothèse d'une lésion des ram du plexus brachial ; celle d'une lésion spinale, celle enfin c lésion organique en foyer des hémisphères cérébraux q présence de Tinsufiisance aortique dont le sujet est atl rendait assez vraisemblable, et nous avons conclu, en f compte, que la paralysie dépendait d'une lésion dynan localisée dans l'écorce grise de la zone motrice brachiale côté opposé à la monoplégie. L'existence de la diatbèse h rique se révélait d'ailleurs chez le malade par des traits s ficatifs: analgésie répandue sur la moitié gauche de la du cou, du tronc et sur toute l'étendue du membre infé gauche ; l'ouïe, Todorat, le goût explorés par les procédé: biluels offrent une diminution très accentuée de leur ac du côté gauche. L'examen du champ visuel montre, du droit, l'état normal ', tandis qu'à gauche, il y a un rétréc

1. Ce cas démontre, avec bien d*autres que je pourrais citer, qu rétrécissement concentrique du champ visuel chez les hystériques, le plus souvent des deux côtés, cela n'est pas cependant une règle gén ce rétrécissement peut être en effet exactement limitée un seul œil. 1 du nommé Gil... en particulier, cité dans une précédente leçon (pai^ et suivantes) est un bel exemple de ce genre. A propos de ce dernU je ferai remarquer que le malade ayant succombé ces jours-ci inopin< (il aurait, parait-il, ingéré tout d'un coup un dose énorme de chora

MARCnE DE LA MONOPLËGIE 331

ment considérable ; de plus, de ce côté, le cercle du rouge s'est transporté en dehors de celui du bleu. Aujourd'hui, nous constatons, de ce même côté gauche, la présence de la polyopie monoculaire qui n'avait pas été remarquée jusque-là. J'ajouterai que le doigt introduit dans le pharynx jusqu'à Tépiglotte, ne détermine pas la production d'actes réflexes. Enfin, et c'est sur ce point seulement que le cas de Pin... s'éloigne notablement de celui de Porcz...., il existe chez le premier plusieurs plaques hypéreslhésiques hystérogënes, l'une située sous le sein gauche, une autre sur chacune des régions iliaques, une autre enfin sur le testicule droit.

Or, le 15 mars, il arriva, vous ne l'avez pas oublié, Messieurs, qu'à la suite d'une excitation un peu prolongée de la zone sous-mammaire, survint chez Pin..., une attaque hystéro-épileptique parfaitement classique. C'était la première que le malade eût jamais éprouvée; elle fut suivie de plusieurs autres en tout semblables. Actuellement encore, les attaques se produisent fréquemment, d'ordinaire spontanément. C'est à la suite d'une de ces attaques que s'est manifesté tout à coup, le 21 mars, dans la paralysie motrice, l'amendement que vous pouvez constater aujourd'hui. Pin... peut, vous le voyez, mouvoir à volonté toutes les parties du membre supérieur gauche. Mais ces mouvements sont peu énergiques, ils ne triomphent pas de la moindre résistance qui leur est opposée, et, tandis qu'à droite, la force dynamométrique se traduit à la main parle chiffre 70, elle ne donne à gauche que le chiffre 10. Donc si l'impuissance motrice n'est pas absolue comme autrefois, elle persiste encore à un assez haut degré. D'ailleurs, les troubles de la sensibilité sont restés, je le répète, ce qu'ils étaient à l'origine, non seulement dans le membre parésié, mais encore sur

«▼ait amassée en secret), rautopsie absolument négative, en ce qui coneerne Im centres ne^^'eux, est venue conflrmer pleinement le diagnostic.

333 MARCDE DG LA MOlfOPLËGIE

tout le côté gauche du corps, y compris les appareils sensoriels. Par conséquent, il ne s'agit pas là, il s'en faut, d'une guérison

complète; mais celle-ci, il y a tout lieu de l'espérer, ne tarden pas à s'accentuer ; car, évidemment, le pronostic n'est plus ici ce qu'il eût été si la paralysie se fut développée à la suite d'une