Op. cit., p. 44 et 301, obs. xvii

^HTBRiTE nLFoniiAnTt:

y eut d'abord une arlbrile sèclie de la hanche droite, puis

de la hanche gauche, puis une tumëfaclion douloureuse du ^enou gauche, avec craquements; puis enfin survinrent des aodosités d'Heberden.

D. Enfin, l'on rencontre dea cas assez nombreux où le rhumatisme, après être resté fixé pendant un temps plus ou moins long sur un certain nombre de jointures, se généralise. On peut du reste observer les deux transformations opposées. Tantôtc'esl k- rhumatisme partielrjuï devient général; tantôt, au contraire, dans le rhumatisme généralisé, on voit prédominer une seule affection articulaire, et dans la jointure affectée, les lésions de l'arthrite déformante finissent par se développer. Adams en a rapporté divers exemples.

Il cite, entre autres, le cas du docteur Percival, médecin fort distingué, qui mourut en 1839, à l'âge de quatre-vingtdeux ans. après avoir longtemps souffert de cette maladie. Il avait eu, en 1818, des douleurs assez vives dans les mains et les poignets, accompagnés d'un léger gonfiement. Deux ans plus tard, une douleur légère se montra dans l'articulation coxo-fémorale droite, et peu après la marche devint extrêmement difficile. Le membre s'était raccourci et se portait dans la rotation externe : les mouvements étaient accompagnés de craquements très manifestes, et lorsqu'il était au repos, les jambes se croisaient; il ne pouvait quitter celte attitude sans éprouver une sensation pénible. Cinq ans avant sa mort, des symptômes analogues se manifestèreni à la hanche gauche.

Le docteur Percival mourut d'une affection de la vessie; et, conformément à ses dernières volontés, son autopsie fut faite par le docteur Colles, et les pièces furent présentées à la Société pathologique de Dublin. Les articulations offraient le type le mieux caractérisé de l'artbrocace sénile ; les têtes

ARTHRITE DÉFORMANTE 2o3

osseuses étaient aplaties et éburnées, ainsi que les deux cavités cotyloïdes. Le ligament rond avait complètement disparu. Le col du fémur était raccourci; la tête du fémur gauche était rouge et vascularisée, et de nombreux dépôts osseux couvraient la capsule ligamenteuse.

Chez une dame de soixante ans, atteinte, depuis vingtcinq ans, de rhumatisme noueux, la maladie avait fini par se localiser sur les genoux, qui étaient ankylosés à angle droit, et présentaient les caractères classiques de Tarthrite sèche.

Quelle que soit d'ailleurs l'origine du rhumatisme partiel, lorsque l'affection s'est constituée à l'état chronique, c'est plutôt une infirmité qu'une maladie. — Je fais abstraction ici des lésions viscérales qui peuvent en être le cortège. — Cependant il ne faut point oublier qu'il se produit quelquefois des exacerbations aiguës. L'affection articulaire, pendant longtemps indolore, finit par donner lieu à de vives souffrances : la peau rougit, et l'on constate une aggravation évidente des phénomènes chroniques.

Les phénomènes purement articulaires, lorsque l'affection s'est régulièrement constituée, sont les suivants :

2** Il existe une déformation plus ou moins prononcée de la jointure : des crêtes osseuses, des corps étrangers, del'hydarthrose.

2* Le malade éprouve une douleur spontanée, assez vague, qui se dissipe par la marche, mais qui, à la longue, finit par s'exaspérer.

3* La douleur provoquée par la palpation ou la percussion est nulle, ou presque nulle, ce qui distingue cette arthropathie de celles qui sont de mauvaise nature.

4° Il existe toujours des craquements plus ou moins prononcés.

Cette affection ne menace point la vie, lorsqu'elle est exempte de toute complication ; mais elle abolit plus ou moins

âSi NOllOSrTÊS l)'llBltEHItK>

coraplèlemfnl les mouvemenis de la partie affectée. Cependant les malades contiDuenl. souvent à marcher, non sans quelque difficulté. C'est en pareil cas qu'on observe dans la jointure, à l'autopsie, des stries sur la partie éburnée des sur- [actis articulaires.

Lit rélracljon spasmDdiqu« des muscles est ici très rare, sauf itu d(^but : mais il existe parfois une extrême laxité des ligaments; ou bien, comme on le voit souvent à la hanche, une ri^idilù extrême de l'arliculalion qui résulte de la déformation des télps osseuses, ou des cavités de réception.

E. Nodosités d' Heberden. Nous allonsmainlenant nous occuper des nodusUé.1 d'Heberden, forme spil'iiale du rhumatisme chronique, qui n'a pas encore été suffisamment décrite, et qu'on trouve k peine indiquée dans les auteurs. La plupart des médecins la confoaiit'ni avec tu goutte, sans aucune restriction.

Lorsqu'il s'agit du rhumatisme noueux, on reconnatt tolontiers qu'il ilifftrrc de lu goutt'' vraie par certains caractères ". mois en présenou des uodoaiCés li'iJeberiieo, ie liuute n'est plus permis, dit-on; c'est bien de la goutte qu'il s'agit.

Pour moi, je professe une opinion tout opposée , et je désigne cette forme de rhumatisme sous le nom de nodosités d'Heàerden, parce que cet auteur est le premier qui ait senti qu'il fallait séparerces lésions de lagoulle.

« Quelle est, » dit-il, dans ses Commentaires, <• la nature « de ces petits nodules durs, du volume d'un petit pois envi- )) ron, qu'on rencontre si fréquemment aux doigts, surtout un » peu au-dessus de leur extrémité, près de la jointure ? fis » n'ont aucune connexité avec la goutte. »

Ces petites nodosités, comme le fait remarquer Heberden, siègent au niveau des articulations des phalangettes. En général, l'extrémité digitale estun peu déviée, soit adroite, soit

NODOSITÉS D^HEBERDEN 255

à gauche. Il existe deux nodules au niveau de la jointure, qui paraît, en outre, un peu élargie. Dans Tarticulation malade, on constate delà rigidité, mais point de craquements.

En général, le début de cette affection est très obscur ; cependant, il y a, par accès, de la rougeur, de la chaleur et une tuméfaction temporaire, des parties molles. Ce sont là de véritables accès que la maladie regarde souvent comme des attaques de goutte.

Les lésions anatomiques de cette arthropathie en miniature n'ont pas encore été décrites. D'après les nombreuses recherches que j'ai eu l'occasion de faire à la Salpêtrière on retrouve ici, comme dans les deux autres formes de rhumatisme articulaire chronique, les altérations de l'arthrite sèche : c'est un fait dont je me suis assuré maintes fois par la dissection. Les cartilages diarthrodiaux subissent l'altération velvétique, puis ils disparaissent et l'on trouve à leur place une coucheosseuse éburnée. Les surfaces articulaires s'élargissent dans tous les sens par suite de la formation d'ostéophytes qui reproduisent à peu près, en les exagérant, leur forme et leurs contours naturels. Les tumeurs pisiformes qu'on rencontre, suivant la description d'Heberden, au voisinage delà seconde articulation phalangienne, ne sont autres que des tubercules osseux qui existent normalement à l'extrémité inférieure de la deuxième phalange du côté dorsal : seulement le volume de ces tubercules s'est considérablement accru par l'apposition de couches osseuses nouvelles. Il n'existe pas trace de dépôts d'urate de soude, soit dans l'épaisseur des cartilages diarthrodiaux, soit au voisinage de la jointure, dans les parties molles.

Les autres jointures de la main sont en général affectées, mais à un bien moindre degré. Contrairement à ce qui a lieu dans le rhumatisme noueux, ce sont surtout les articulations des phalanges avec lesphalangines, et en seconde ligne

SM M)rnisiTt:s d'hebehues

les arlîcululions métacarpo-plialangiennes, qui présenlenU

on pareil casdes lésions plus ou moins accentuées.

Ces nodosités sont intéressantes pour l'observateur, parce qu'elles révèlent un état constitutionnel, qui n'est autre que /a tlialMse rfiumatismale.

Celle affection. Irès fréquente à la SalpAtrière. apparlieul surtout à l'âge sénile; cependant il ne Diudrait pas croire qu'elle ne se rencontre jamais cheit de jeunes sujets ; bien au contraire, on la constate souvent aux périodes moins avancées de lu vie; et c'esl là un point qu'il importe de faire ressortir. C'est une maladie héréditaire; elle peut se manifester chez plusieurs membres de la même famille. Elle offre une connexilé évidente, soit avec le rlimiialismenoueus, soit surtout avec le rhumatisme partiel ; on la voit, en effet, coïncider fréquemment avec l'arlhrite de la hanche ou du genou.

Il arrive parfois que, dans la même famille, les uns ont Ifi rhumatisme d'Heberden, d'autres le rhumalisme chronique généralisé, d'aulres enfin le rhumatisme partiel : preuve nouvelle de la parenté qui réunit ces trois formes d'une seule et même affection.

Le rhumalisme d'Heberden coexiste souvent avec l'astbme, la migraine, les névralgies, surtout la névralgie sciatique, el le rhumatisme musculaire. Ces manifestations peuvent alterner aussi avec les accès aigus de cette maladie. Il n'est pas rare de le rencontrer chez des sujets atteints d'un cancer du sein, ou de tout autre organe.

Enfin ces petites nodosités peuvent coïncider avec la goulte, ainsi que j'ai eu moi-même l'occasion de le constater récemment. Dans le cas dont il s'agit, les nodosités avaient précédé la goutte de plusieurs années.