DEUXIÈME PARTIE

Thermométrie clinique dans les maladies

des vieillards.

PREMIÈRE LEÇON

De rimportance de la thermométrie dans la eliniqae

des

Sommaire. — Préliminaires. — Difficultés do la pathologie des vieillards. — Mt-iladics latentes. — .\bscncc de commémoratifs. — Défaut de réaction générale. — Irrégularité des symptômes. — Exemple tiré de la pneumonie lobaire. — Phénomènes comateux simulant Tapoplexie. — Indolence des coliques hépatiques et néphrétiques.

Emploi méthodique du thermométrie. — Température normale des vieillards. — Thermométrie axillaire et thermométrie rectale, chez les vieillards.

— Désaccord entre la température centrale et la température extérieure. — Avantages de la thermométrie rectale.

De la température du corps chez les vieillards, dans Tétat pathologique.

— Limites extrêmes de la température centrale au-dessus et au-dessous du chiffre nonnal. — Des températures fébriles, basses, moyennes, élevées chez le vieillard. — Du danger des températures élevées pendant plusieurs jours. — Raisons du danger des températures élevées. — Expériences physiologiques. — Combustion exagérée du sang. — Médication antipyrétique.

— Dangers de rabaissement de la température.

Messieurs,

Le but des conférences instituées par nous, dans cet hospice, en 1866, et dont nous inaugurons la quatrième série, vous est sans doute connu. Nous nous sommes proposé d'étudier avec vous les faits pathologiques les plus intéressants qu'offre, à notre observation, la population si variée de ce vaste établissement.

Deux points de vue, assez intéressants, fixeront plus parti-

291 IttfriCCLTtS UE l-\ l>ATIII>li>GIE SÈyiUL

culièreiii(-nl notre alletition cott(> nnnée. U'uo c6lé, noi» nous ' attacht.'roii« à Iraiter avec détails riii:*toirc de [tlusieur* affoctions chroniques du système nervpux centrai, qu'il nous est donné d'observer dans cet a*ile sur uni: grande échelle, satlout fiiez les femme» rcintivement peu avancées en Agp; d'auln* pari, nous nous efforcerons de vous faire i-oonallrc quelques-uns des chapitres les plus inh'ressnnts de* la pathologie des vieillards.

C'est h ce dernier point de vue que nous nous «muterons, si vous le voulez bien, tout d'abord; vous ii'îg-norez pas que la pathologie sénilo présente des difficultés d'un ordre part, et ijui ne peuvent être surmontées que par une longue eKpiirience ot par unn conimissance approfondie de ses caractères particuliers.

Or, si l'on cherche à exprimer par une formule très générale la raison de ces difficultés, on peut dire que. d'une part, chez les vieillards, les organes souffrent en silence, sans provoquer nécessairement les symplûmes locaux qu'on est a peu près habitué à rencontrer, ft peu près toujour.^ en pareil cas, nu\ autres époques de in vie ; que, d'autre part, ils souffrent isoléiiienl, eu ce sens ijue les diverses lésions dont ils peuvent devenir le siège, ne reLcolissent que d'une manière très incomplète sur l'ensemble de l'organisme.

Ainsi, dans l'flgo sénile, les désordres les plus graves pourront ne s'accuser que par des symptômes locaux ou par une réaction d'ensemble peu accentuée et hors de proportion avec l'intensité du mal. Ils pourront môme passer inaperçus, car vous n'ignorez pas que c'est chez les vieillards que l'on observe le plus grand nombre de maladies latentes.

D'ailleurs, il ne faut pas oublier que l'on ne saurait guère compter ici sur le secours des comme moratifs, et c'est là «ne difficulté d'un nouveau genre. L'indolence ou l'indifTérence la plus absolue forment le tond du caractère de nos vieillards,

EXEMPLE : PNEUMONIE LOBAIRE 295

même dans les meilleures conditions, et lorsqu'il ne s'est pas encore produit chez eux une obnubilation plus ou moins prononcée des facultés intellectuelles. Le plus souvent vous en serez réduit à ignorer quand et comment la maladie s'est développée, et, pendant son cours, vous ne pourrez pas espérer obtenir du malade des renseignements de quelque intérêt, relativement aux sensations qu'il éprouve.

Mais nous avons hâte de laisser ces termes très généraux qui touchent un peu à la métaphore, et de nous adresser aux cas concrets, afin d'y chercher quelques exemples propres à fixer votre attention.

Supposons qu'il s'agisse de lo, pneumonie lobaire^ maladie fréquente dans cet hospice, et qui fait périr chaque année un grand nombre de nos vieillards. Vous savez par quel appareil de symptômes caractéristiques, locaux et généraux, elle se manifeste chez l'adulte. En somme à cette époque de la vie, c'est une maladie qu'il est, en général, très facile de reconnaître. Il n'en est pas de même, tant s'en faut, du moins fort souvent, dans l'âge sénile. Sans parler des difficultés nombreuses, très réelles, et souvent presque insurmontables que présentent chez les sujets âgés, l'auscultation et la percussion, il nous sufira de faire remarquer que chez eux, même au plus fort de la maladie, et dans les cas où la lésion est le plus étendue, non-seulement la douleur locale, mais encore tout l'appareil des phénomènes extérieurs de l'état fébrile, tels que chaleur de la peau, prostration des forces, fréquence du pouls peuvent sinon faire complètement défimt, du moins ne se montrer que d'une manière très peu accentuée.

A côté de ces cas en réalité assez nombreux, où la réaction générale pêche par défaut, il en est d'autres, et ces cas ne sont pas non plus très rares, où elle se traduit par une série de phénomènes singuliers qui, loin d'appeler l'attention sur

tc3 d» sjBpiôai9 4iâ If ftllfel. jaay\ s'j mépccedre, MUt que (d<ltii»éif wae Unoa giarr de reae^fihale. Eo g^ nnal. c« n'est fasle dèfire qoi. coaune cria a Beu assez aoo- TADldin l'adolle. ocoqie ici ta «cime. Bié bim l'èlat apoplectique. Le malade se présente â vum enciormj dans on conta profond dont Havanoo a ét^prrsque soudaine. Ij n^piration sterloreuse, la Oaecidtté de; joaes. la rèsolattoo complète de^ menibns, rien ne manque au tablt>au. Il s'y adjoint parfiiîs des phénomtoes dliéiiiiplégie, na m^me ta cooliacltirv d'un luembre. et non» avons rencbotif plusieurs fois, tii pareille rirconslance, jojsqu'à cette lorsîon du cou qui ronstjliie d(^ rarat'lLTe^ babîluelà de rapoplexie détenniné« par l'Ii^morrlta/H'-tnira-enf^paiique. uup^rli^raiDuUissemenl cérébral il début brut^iue.

Je; ]»oiirriùs ais£m>-i)i niullijilirr les i-xcmples de ce genre, irnr cp n'est pas seulement dans la pneumonie, que de telles anomalie:? se prêscnlfiit. Elli'S peuvent se reucontrer également dans la plupart il-^s maladies qui ont pour caractère de susciter l'étal fébrile. On peut d'ailleurs observer des irrégularité» non moins remaniuables dans des afTections qui ne s'accompagnent [las de fièvre, mais qui se traduisent d'ordinaire, par des irnulialioii^i douloureuses. C'est ainsi que les coliques de la douleur liépaLîque et de la douleur (colique) néphrétique ipii, chez i'adnlLc, se montrent en général ei atroces, passent Houvent jiresipie ijinpen;ues chez les vieillards, tant elles sont peu intenses.

Mais c'est il dessein, Messieurs, que j'ai insisté surLont sur c 'S aïKMiialies qnc peut présenter chez les gens âgés, altenits

THERMONÉTRIE CLINIQUE 297

de maladies aiguës, l'état général, et plus spécialement l'état fébrile. J'ai, en effet, le projet de consacrer cette première leçon à mettre en relief, par quelques exemples frappants, les secours que peut trouver le médecin dans l'emploi méthodique du thermomètre au triple point de vue du diagnostic, du pronostic et de la thérapeutique, lorsqu'il lui faut s'orienter au milieu des écueils sans nombre qui s'offrent à lui dans la clinique des vieillards.

Il n'est plus nécessaire aujourd'hui de dépenser beaucoup d'éloquence en faveur de la thermométrie clinique ; la méthode a fait son chemin, et elle s'est répandue un peu partout. Il n'en était pas tout à fait de même, lorsqu'en 1863, nous l'avons appliquée dans cet hospice à la pratique usuelle ; mais il reste encore peut-être quelque chose à faire pour montrer que ce n'est pas là un moyen exclusivement propre aux recherches scientifiques.

La thermométrie clinique, est, vous le savez, un moyen physique d'exploration, au même titre que l'auscultation et la percussion ; seulement, tandis que celles-ci s'appliquent surtout aux lésions locales, celle-là s'adresse au phénomène fondamental de l'état fébrile dont elle donne pour ainsi dire la mesure. (Wunderlich, Verhalten der Etgenwaf*me, in Krankheiten. Leipzig, 1868.) Qu'est-ce, en effet, que la fièvre? A cette question tous les auteurs répondent aujourd'hui par la définition de Galien : Calor prœter naturam, (Test qu'en réalité tous les autres symptômes de la fièvre peuvent faire défaut et que seule, l'exultation de la chaleur animale est le fait constant, obligatoire.

Telle est la loi, loi générale, et à laquelle les vieillards eux-mêmes n'échappent pas. Car, Messieurs, cet isolement des organes, ce défaut de réaction, d'ensemble, que je vous signalais tout à l'heure, ne sont qu'une apparence; comme chez Tenfant, comme chez l'adulte, la fièvre, ou tout au

Î98 TK»i'Kn*TimE :<onMAi.K UKS vieillatiiis

moins l'élôvatioii ia la Icmpiiralurc du corps existe chez lefel vieillard» et elle y uctguicrl souvoqI udp inlPiinité ii \tau [irèftl ôSale; sculemenl chPic«uvci, plus souvent que che-z ceuj J là, elle pt'iit rester lalenlo, c'est-à-dire ne point rp i^véler j par les p]ièuom6u«!s extérieurs qui. ordinairement, rnncotn» I pagnent. Mai» il fiiul savoir, h Vmda du tlu-rmomètre, 04 I ch(*rchi:r la niauifMiiliou dans les rùgioos centrales de ror".| ganisme.

Mf^ssieur». c'est surtout lorsqu'il s'unit des maladies dans j lesquelles la chaleur s'élAve au-delà du Lau\ iiuniiiil, qus I l'imporlance de la thermomélrie clinique peut être aisément / mise en relier; il est eependant. surtout chez le \ieillard, un certain nombre d'alTections qui donnent naissance au phé- j nombiie inverse ou provofpi&nl un abaissement réel de la -J température. Or, cette algidilê rpturah ne pnut iHre. sûre- j ment reconnue qu'à l'iiide du tliennoniètre qui, ici encore, peut être appela à rendre de grands services. C'est là tin 8i^ct encore peu exploré, mais qui nous fournira toutcrois, je l'eApôn'. l'oecasinn de vous présenter qui'lipu's détails iniporlonls.

Avant d'entrer dans le x'if du sujet, nous devons établir quelques préliminaires.

A. Température normale des vkilUirdx. — Vous n'ignorez pas que chez les vieillards la fonction respiratoire est amoindrie, ce qui s'exprime à la fois par la diminution de la qnantîlé d'acide cailionique exhalée, par l'augmentation du nombre des inspirations et par la réduction sensible de la capacité vitale des poumons. Ce dernier résultat, d'après les recherches spirométriques de Wiulrich, de Schnepf et de Geist, eom-

TEMPÉRATURE IfORNALK DES TIBILUEDS 299

mence à se manifester vers V&gjd de trente-cinq an9^ et itcquiert 9on maximum de soixante-cinq à soixante^uinze ans/ On admet, en général, en outre, que le mouvement nutritif de composition et de décomposition est également amoindri à cet âge; mais je ne sache pas que, sur ce dernier point, on ait jamais eutrepris de recherches décisives. Quoi qu'il en soit. Messieurs, chose remarquable, malgré ces circonstances évidemment favorables, ia température n'éprouve, par les progrès de l'âge, aucune modification appréciable^ 37**, â, 37°, 3, rarement 38, au rectum, et tantôt un peu moins, tantôt un peu plus de 1 degré au-dessous de ce chiffre, dans l'aisselle; telle est, d'après les recl^erches très nombreuses que j'ai faites à ce sujet, la température normale du vieillard. Jusqu'aux extrêmes limites de la vie.

DeHaen, autrefois et, dans ces derniers temps, V. Baerensprung, ont avancé que, chez les gens très âgés, la température se tient au-dessus de ces chiffres. Je crois qu'il n'en est ainsi que dans des C8S exceptionnels; j'ai présenté ici ^ il ya trois ans, dans une de ces conférences, une femme plus que centenaire, et jouissant d'une excellente santé; elle offrait habituellement, dans Faisselle, une température de 37"* et 38 au rectum. Je n'ai pas souvent retrouvé, depuis lôrs, cette température de 38° comme représentant l'état normal, même chez des sujets parvenus aux dernières limites de l'âge sénile.

\^' Ainsi, en résumé, la température centrale est la même chez les vieillards que chez l'adulte; j'ajouterai qu'elle pré-^ sente dans les deux cas, la mémo fixité, et qu'elle ne s'émeut d'une manière un peu sensible, même temporairement, que clans l'état pathologique.

Comment comprendre que chez les vieillards on trouve la température normale au moins aussi élevée que chez l'adulte alors que, dans l'&ge sénile, les fonctions de nutrition sont

300 THERXOMËTnrE WILLAIRE ET RECTALE

évidemrafiil affaiblies? Il faut, sans doute, invoquer ici, surtout l't'tut de la peau qui, chez Jes vieillards, présente un appauvrissement notable du réseau des vaisseaux capillaires iianguins, et en même temps une activité secréloire bien moindre que chez l'adulte ; les vieillards produisent vraisemblablement moins de rbaleur que l'adulte, mais ils en perdent moins, soit par la peau, soit par les voies pulmonaires, et ainsi s'établit la compensation. ^

B. Tlwrmométrie aj-illaire el ihermométiie rectale chez les vieillarda. — Je ne saurais quitter le sujet sur lequel nous venons de nous arrêter sans vous dire quelques mota de la thermoniétrie pratiquée dans* l'aisselle comparée à celle des cavités naturelles, el en particulier du rectum, chez les vieillards. Vous nous entendrez souvent parler de la température du rectum, el c'est en effet cette cavité naturelle que nous choisissons toujours Je préférence pour lieu de nos explorations Uiermomélriques chez les sujets ftgés. Nous vous devons de vous faire connaître les raisons qui, dés le début de nos études sur ce sujet, c'est-ft-dire depuis près de 7 ans, nous ont déterminé ti ce choix qui, au premier abord, pourrait paraître singulier.

Messieurs, il est facile de constater, et chacun reconnaît que la température prise dans l'aisselle est toujours inférieure & celle qui est accusée par l'exploration rectale; l'aisselle, au point de vue de la température, se rapproche de la surface du corps; le rectum représente les viscères intérieurs, A ta vérité, chez l'adulte, la différence entre la température de ces deux localités, outre qu'elle est, en général, très minime, se montre toujours presque proportionnelle. Mais il n'en est pas de même chez les vieillards oîi l'écart se montre tantfll considérable, dépassant, par exemple, un degré, tantôt beaucoup moins accusé, suivant les circonstances les plus variées.

THERMOMÉTRIE AXILLAIRE ET RECTALE 301

Ainsi, chez les vieillards, la température centrale présente seule de la fixité, la température axillaire offre au contraire, comme celle du tégument externe, bien qu'à un degré moindre, une mobilité extrême.

Mais c'est surtout dans Tétat pathologique, et en particulier dans Tétat fébrile, que se révèle dans tout son jour le désaccord qui existe entre la température centrale et la température extérieure, dans Tâge sénile. Je vous présente un tableau relatif à un cas de pneumonie lobaire observée chez une femme âgée de soixante-cinq ans ; vous voyez que la courbe des températures rectales et celle des températures axiilaires, bien qu'à peu près parallèles, d'une façon très générale, s'écartent cependant l'une de l'autre, sur divers points, de la manière la plus irrégulière.

Vous voyez même, à plusieurs reprises, les oscillations que présentent les deux courbes se faire en sens inverse. Ainsi, le cinquième jour de la maladie, le matin, dans le temps même où la température de l'aisselle marquait 37 degrés seulement, celle du rectum s'élevait à 40®, 2, différence de plus de 3 degrés. Le soir, les deux courbes se sont rapprochées, et l'écart n'était plus que de 1 degré. Le sixième jour, il est un moment où les deux courbes se touchent presque ; mais le lendemain, elles se sont de nouveau très notablement écartées. Chez cette malade, il y avait eu diarrhée incoercible et, à plusieurs reprises des symptômes de collapsus marqué par un refroidissement très notable du tégument externe. J'aurai à revenir plus tard sur la signification de ces symptômes de collapsus, qu'il est assez commun d'observer dans le cours des maladies aiguës des vieillards; qu'il me suffise pour le moment de faire ressortir que le désaccord éclatant que nous constatons dans ce cas, pris pour exemple, entre les données fournies par les courbes axillaire et rectale, se rencontre très fréquemment dans la clinique des sujets âgés.

302 (.IMITES EXTRÊMES DE U TEMPElUTtlRe CESTBALE

Telle vy.i la raison priscipule qui aous a ruîL préférer dant la pratiquer l'exploration rccLaleft l'exploration nxillaire; il en estuDQ autre, & la vérité IbrLeeconduire, qui n'eût pas siiUi h. nous déterminer dans noire choix, mais qui n'est pas cependant dénuée de tonte valeur. Uuinze miuules au moina sont néceseaires, surtout chez le vieillard, pour ohlenir, en «os d'exploration d<; raisaolle, uo renseignement exact. Au bout dfl cinq minutes, au contraire, en moyenne, la colonne mei^ curielle d'un Iherraomtlre plongé dans le rectum cesse d'osciller. La Lhermoniètrie rectale présente doni', vous le voyez, au point de vue de la rapidité d'exécution, sur l'autre mode d'expluratiou, un avantage marqué et qui n'est pas à dédaigner dans la pratique d'un grand liApitaJ.

Je ne vous dirai rien de Ifi répugnance bien naturelle qutj témoignent Koiiveul les malades, h l'égard de ce genre d'exploration, si ce n'est que la persuasion parvient presque toujours it aplanir lea diUcultés survenant de ce côté.

U. Ue iu lempémluru du coi-jjs chez ia vieiUwdi, diuts l'état pathologique, a. Limites extrêmes de la température centrale au-dessus et au-dessous du taux normal. — Messieurs, il est dans la thermométrie clinique un certain nombre de faits fondamentaux dont la réalité a été maintes fois Vériûée, et qu'on pourrait presque présenter comme des axiomes. Permettez-moi d'énoncer quelques-uns de ces faits principaux.

1° Si la température centrale, à un moment quelconque d'une maladie et quelle que soit la maladie, s'élève h H" S, le danger est grand. Si elle atteint 41° 7S, 42 degrés, la mort est certaine. Ces clufTres indiqués par Wunderlicb, k propos surtout de la pathologie de l'adulte {lac. cit.), se retrouveat,