Voir plus haut, p

3i6 IMPORTANCE [lE LA TKERMONILtRIE Cl.lMOl^E

reconnaître que, ainsi que je l'ai fait voir, ces types 9pcîiî-< qucs ne subissent pas de modifirations notables, malgrél l'&ge ; ils restc^ut chez le vieillard, du moins pour les pointsi] essentiels, ce qu'ils étaient chez l'adulte. Je vais essayer d'ail- n leurs d'établir celte assertion sur de nouveaux faits. Gff I sera pour nous l'occasion de passer en revue, h ce point duj vue particulier, les affections qui, chez le vieillard, produisent! la fièvre.

DEUXIÈME LEÇON

De rimportance de la thermométrie dans la climque

des vieillards (Suite).

Sommaire. — Caractères thermiques des maladies fébriles dites typiques chez les vieillards. — 1« Maladies fébriles à type continu. — 2» Maladies fébriles à type rémittent. — 3» Maladies fébriles à type intermittent.

De réiévation rapide et considérable de la température centrale qui survient, à répoquc de la terminaison fatale dans quelques maladies des centres nerveux. — Tétanos. — Epilcpsic. — Affections hystériformes. — .\ttaques apoplcctiformcs de la paralysie générale des aliénés. — Attaques épileptiformcs des hémiplégiques. — Ecrasement de la moelle cervicale. — Fracturcs du crànc. — Hémorragie et ramolissemcnt du cerveau. — Abaissement initial de la température. — Élévation conséculive. — Théorie physiologique.

Messieurs,

Eu terminant la dernière séance, je vous disais que les caractères fondamentaux des courbes thermoraétriques ne sont pas notablement modifiés par l'âge. Permettez-moi de justifier cette assertion en prenant pour exemple quelques-unes des maladies fébriles dites typiques que l'on rencontre chez le vieillard. Ces maladies peuvent être rangées en trois groupes, suivant que le type fébrile est continu, rémittent ou intermittent.

NAUllIES FÉBRILES A ViVE CONTISt

(.AIIAllTKDKS 'IIJK>I>1IQLES LIES ^Al.AIILIÏS MllIlIlIlXS llUrjS TVI>I<; CUEZ LES VIKILLAIIUS.

I" M'ilndiex fi-lirilex à type rnntinn. — Elles sont. Ijciitiroup moins nombreuses que chez l'adulte; les fièvres énij)- Uves foiil défaut. Cependant, j'ai parfois observé la varlolp à laSulpéLrlâre. Dans la plupart des cas (juc J'ai vus, elle a ro v(^tu la forme hémorrbagiquc avec collapsus. Dans ces e&s,\ les malades présentaient ordinairement un remîirquablê abaissement de la tempémlurc centrale, une algidité vraie, état bien digne de fixer l'attention, et dont je me propose de Iraiter dans la leçon prochaine.

La principale afferlion rie ce groupe, c'est la pneumonie loùaire. qui. malgré l'affirmation ciinlraire de quelques auteurs, s'observe chez le vieilliird plus luibilupllemcnt que la broncho-pneumonie.

a) La maladie débute gOnéralemenl par ua frisson (c'est par erreur que l'on a dit que le vieillard frissonne peu). En m(?me temps, il y a refroidissement des cvirémilés. Celte période, dite pyrogénéliqui', est caractérisée par une ascension brusque de la ligne thermique. Du. jour au lendemain, la température s'élèvera jusqu'à 40 degrés par exemple. Ce caractère suffit déjà pour distinguer l'affection de celles qui apparliennenl au groupe suivant, et dans lesquelles il y a une ascension lente et progressive.

h) Dans la période d'état, la lerapéralure parvenue à un certain niveau reste à peu près stationnaire peiidanl un cer-

PNEUMONIE LOBAiRE '. TEMPÉRATURE 3l9

tain nombre de jours. 11 faut néanmoins signaler les oscillations diurnes, qui se font entre des limites assez rapprochées mais ne dépassent pas un degré. Dans son évolution, cette partie de la courbe montre tantôt une tendance progressive à l'élévation, et alors le cas est grave; tantôt une tendance à l'abaissement, pouvant parfois faire pressentir une solution favorable, mais seulement si l'ensemble des autres symptômes ne s'est pas aggravé.

La régularité de la courbe peut être réalisée par des circonstances variées; je me contenterai, pour le moment, de vous signaler les modifications qui résultent de l'emploi des médicaments.

c) La troisième période se traduira" par une courbe différente, suivant que la terminaison devra être heureuse ou, au contraire, fatale.

Dans le premier cas, onobservera une période de défervescence de bon aloi, qui sera parfois précédée par une exacerbation temporaire de tous les symptômes, avec ascension brusque de la courbe. Cela correspond à ce que les anciens désignaient sous le nom de perturbatio critiqua. Cette aggravation des îsymptôraes est de courte durée dans les cas qui doivent se terminer par la guérison; elle ne dure pas plus de quelques heures. Alors la défervescence s'opère, et en général d'une manière très rapide; la courbe descend d'un seul trait rappelant ainsi, en sens inverse, les brusques variations de température qui ont marqué le début. Dans cet abaissement rapide, on voit assez souvent se produire des températures subnoi^iales, s'accompagnant des symptômes dits de collapsus sur lesquels nous re\iendrons ailleurs. Mais bientôt, la courbe se relève jusqu'au niveau normal et s'y maintient d'une manière définitive. La convalescence est commencée, malgré la persistance des symptômes locaux. ^

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Sri. •

'■i'2(i M,VUE>IES KKRnil.KS A TYPE RÉMmEM

C'eut en gcuêral, aprè» le déliut de lu dofervcscpjice . qu'on peut observer les pliéaoniènes criliques qui avaient tiuil préoccupé les anciens. Ici la thermomélrie se montre supérieure à l'ancien mode d'observation. pui:»que rabaissement UTmiual de la température précède l'apparition drs ph^nomîîQes critiques. Remarquons eu passant que, chez le vieil iard, ces phénomènes sont moins fréquents que chez l'adull Très rarement ils consistent eu épisla\is ou en sueurs, en gé' uèral ils se Irhduisent soit par de la diarrhée, soil plutôt pur des urines abondantes ou troubles.

Lorsque la terminaison doit ^tre fatale, on observe parfois une brusque élévalion de température, que nous avons vu aller en augmentant même après la mort. C'est là, de beaucoup le cas le plus comnmn chez l'adulte. C'est aussi ce qui se voit chez les vieillards valides, tandis que chez les vieillards afTaiblis, la mort survient plus généralement dans la défervescence. Dans celle défervescence de mauvais aloi, la température ne descend pas, en général, aussi bas que dans la dëfervescence de bon augure. Nous verrons dans la leçon prochaine h ijucls caractères on peut distinguer, dans un cas où la défervescence s'établil au déclin d'une pneumonie lobaire. si la terminaison doit ou non être favorable.

2" Maladies fébriles à type réitiitien/. — La pneumonie lobaire ou calarrhale lientici le premier rang ; elle est du reste, comme nous l'avons dil, beaucoup plus rare chez le vieillard qu'on ne l'a prétendu.

Dans la période pyrogénétique, l'ascension est lente et saccadée. Dans la période d'élal, les oscillations diurnes sont assez grandes, et s'étendent en général au-delà de 1 degré : enfin on n'observe pas de phénomènes critiques au moment de la défervescence.

.Quant à la fièvre typhoïde. la phtisie aiguë calarrhale. qui

TEMPÉliATURE HYPEnPYRÉTIQLE TERMINALE 321

figurent parmi les espèces les plus importantes du groupe chez l'adulte, elles font à peu près complètement défaut chez le vieillard.

3"* Maladies fébriles à type intermittent. — A la Salpêtrière, la fièvre palustre est très rare et je ne suis pas bien certain de l'y avoir jamais observée. Mais, par contre, nous rencontrons fréquemment dans cet hospice des fièvres intermittentes symptomatiques d'affections des voies urinaires ou des canaux biliaires. Ces fièvres symptomatiques peuvent être distinguées des fièvres intermittentes palustres à l'aide de certains caractères, et, vu leur fréquence, elles me paraissent assez mériter l'attention pour que je leur consacre quelques-unes des séances prochaines (1).

De l'élévation rapide et considérable de lv température

CENTRALE QLI SURVIENT A l'éPOQUE DE LA TERMINAISON FATALE DANS QUELQUES MALADIES DES CENTRES NERVEUX.

Je n'ai eu en vue jusqu'ici que les maladies fébriles ; mais, dans le cours d'autres maladies, on peut voir survenir brusquement, à un moment donné, une élévation énorme delà température centrale. Permettez-moi de m'arréter quelques instants à l'étude de ce phénomène encore mal connu, mais qui est digne d'intérêt, ne fut-ce qu'en raison de son imporîance pronostique.

Un coma profond quelquefois, mais rarement précédé d'un délire, une accélération très grande du pouls, les pupilles con-

1. La thèse récente du D»* Magnin renferme la substance de ces leçons. {De quelques accidents de la lithiase biliaire. Paris, 1869).

CEarcot. OEuv. compl. t. vu. Malad. des Vieillards. di

322 TRMPEBATCnE IlvrEHPVRliTIQLiE TERMINALE

tractées, parfois des convuUions toniques ou cloniques, le développement rapide d'eschares au siège, tels sont les phénomènes qui accompagnent habituellement l'élévation en question de la lerapératurc centrale. Celle-ci atteint promptemenl H, 42 degrés, quelquefois plus; elle peut augmenter encore dans les instants qui ^luivent la mort.

H y a lieu de se demander si, dans les cas de ce genre, faut invoquer le mécanisme ordinaire de la fièvre pour expliquer la production de ces hautes lempératures. Wunderlich dît d'une manière un peu vague d'ailleurs, qu'alors <• les produits de métamorphose des tissus ne se montrent pasen excès dans l'urine. » Dans deux cas de tétanos observés chez le cheval, M. Senalor dit n'avoir trouvé dans l'urine, qu'une proportion faillie d'urée ({),

Ce que l'on pputdire c'est que, dans tous les cas. le systèrai nerveux est profondément affecté. Ce sont les maladies telles que le tétanos (traumalique ou non traumalique), l'épilepaie dite essentielle qui offrent le Ij-pe de ces élévations terminâtes de la température.

Ces deux maladies s'accompagnent de convulsions toniques et c'est en général à la suite d'accès répétés qu'a lieu l'élévation fatale de la température ; mais néanmoins on ne peut invoquer comme cause de cet accroissement considérable de la chaleur, la contraction musculaire, car dans les cas ordinaires, qu'il s'agisse du tétanos ou de l'épilepsie, les convulsions les plus intenses ne produisent qu'une élévation relativement peu prononcée de la température. (A. Monti, Beitrof/e, zur temiomélrie des Telanus. Centralblatt, 1869, n° ii.) Rarement le chiffre ihermoraétriquc atteint alors 39 degrés,

1. Tout récemment, dans un eus ilc tétnnos avec t'iév-atioii de lu ti'mpi^ratiiru cenlrilc, observé chez l'hominc et terminé par la mort, M. Sonalura Iruuvc l'etcrétlon d'urée i.u-dcMOUS du taux normal. {VhthoK'a Àrchiv, octobre 1869).

TRMPÉRATURE ttY^EtlPYRÉTlQUE TERMlKALK 323

D'autre part, dans les cas où Ton note cette grande élévation terminale, les convulsions ont parfois cessé depuis longtemps et ont fait place à un coma plus ou moins profond. On a aussi GÎIè quelques cas A' hystérie ou tout au moins à'affections hysiériformes avec ou sans convulsions, qui se sont terminés par la mort» et dans lesquels on a constaté cette élévation finale de la température. Un fait général, c'est que dans aucun des cas dont il s'agit, on ne trouve ni dans les centres nerveux, ni dans leurs viscères, une altération matérielle récente capable de rendre compte des accidents terminaux et de l'élévation de la température.

Vous savez que dans la paralysie générale des aliénés, elles se montrent tantôt apoplectiformes, accompagnées de paralysies plus ou moins durables, tantôt épileptiformes et suivies de coma.

Les recherches de M. Westphal ont montré que la température, un quart d'heure ou une heure après ces attaques, s'élève jusqu'à 39 degrés environ qu'il y ait eu ou non des convulsions. Elle s'abaisse rapidement si le cas est favorable, mais si la mort doit s'en suivre, elle persiste, et même va en augmentant. A l'autopsie, vous ne trouvez pas dans ces cas d'autres lésions que celles de la périencéphalite diffuse. Dans quelques cas cependant, on a constaté l'existence d'indurations pulmonaires de formation récente, mais, dans le plus grand nombre, rien n'est venu expliquer les accidents de la fin.

Je n'aurais pas, messieurs, rappelé ces faits qui appartiennent à la pathologie mentale, s'ils ne trouvaient leurs analogues dans les affections qui sont plus particulièrement du ressort de la pathologie sénile.

Nous avons, en effet, dans nos salles un grand nombre de malades atteintes depuis un temps plus ou moins long d'héniiplégie consécutive h l'hémorragie, ou au ramollissement du cerveau. Or, il n'est pas rare chez elles, de voir s'établir une

;i2l I K.MI'ÈllATt*nE llYPIllirVIlhiTIQUE TEIIJII

affeclion nuirijuée par dos acchs timliM apoplerliffirint^a, lanlAC' épileptifnrmrs, à retours plus ou moins rréquents. Il exislelft' plus grande aiialo}j;ip. quant à la forme et aux ponséquences. entre ce» accès et les acciclenis correspondants de la paralysie des alii'més. La mort peut survenir dans se^ attaques ou ft leur snilo comme dans la pôriencépbalite difTuse el, toujours en pareil cas. on observe une élévation rapideettrès accusée de ia température centrale. Or, quelque attention iju'oa a|>porte à l'autopsie , il est impossible de découvrir, soit dans les centres nerveux, soit dans les viscères, quelque lésion récente de nature à expliquer les symplAmes graves qui oi amené la mort. On ne trouve que les k-sions ancienni (foyers d'hémorragie ou de ramollissement) qui tenaient l'hémiplégie sous leur dépendance et le» dégénéralions secondaires du mésocépliale et delà moellequi sonlla conséquence des altérations des hémisphères. Je crois utile de vous présenter, à litre d'exemples, deux tableaux relatifs ii des cas de ce gcore. ,

Le premier se rapporte à une femme &gèe de trente-deux ans, affectée d'une hémiplégie incomplète du côlé droit, datant de l'enfance, avec atrophie et raccourcissement des membres paralysés ainsi que cela se voit généralement en pareil cas.

Elle était sujette à des accès épileptiques. Après un accès plus intense que d'habitude elle est amenée à l'infirmerie. La température rectale est de 38 degrés le jour de son entrée. Les accès deviennent subintinants, ils se répètent environ une centaine de fois par jour. Ils sont séparés par UD coma de plus en plus profond, des escharres se formentrapidement aux fesses et la malade meurt le sixième jour, La température centrale a augmenté chaque jour pour arriver à 42 degrés 2/5, le jour de la mort. X l'autopsie, il e.xistait du

lesS

TEMPÉRATURE HVPEHPVRËTIQVE TERIIINALE 325

cdtô gauche de l'encéphale une dépre!<sion considérable, une plaque jaune étendue et une atrophie de tout Thémisphère de ce côté. Il n'existait aucune lésion récente ni dans les centres nerveux, ni dansles viscères. ()} (^5, ^4).

Rj. 24.

Le second cas est celui d'une femme de soixante et un ans, atteinte d'hémiplégie droite consécutive à une liémorrhagie cérébrale datant de deux ans.

Cette femme avait déjà eu plusieurs attaques épileptiformes, en général assez légères. Un jour, survint un accès épilepliforme intense et prolongé, suivi d'un état apoplecUforme ; deux heures après le début la température était de 38', 8; cinq

1. L'observation de celle maladie > élé recueillie et publiée par nous dans It Bévue phot. des hApilaiix. 1869, p. IKÎ. el communiqué!' à In Soriéli anal,

en mars iSfiS iPullefin ih la fioeiHi^ nnal.. p. 152) (B.)

.lis

HAUTKS TEHPËnATliREA ULTIMES

H heures plus tard <-lle à'élRvait à. 4-0 degrés. Le lendemua,

H malgré la cessation des convulsions, la température était de

^1 il degrés et le surlendemaJa, jour de la mort, elle atteignait

^1 42°, S. A l'autopsie, on trouve deux foyers ochreux l'un daai

^1 le corps strié, Tautre dans l'épaisseur d'une circonvolution,

H Mais il n'existait aucune lésion récente capable d'expliquer ces

^1 accidents {Pig. 25).

Tout à l'heure, je l'erai rei^sortir l'utilité clinique de la thermomélrie dans les faits de ce genre ; je vous montrerai que les résultats qu'elle donne peuvent fournir des indications précieuses, non seulement pour lepronoslic, mais encore pour le diagnostic Mais je n'ai pas terniinê l'énuméralion des affections des centres nerveux oCi se rencontrent les hautes températures ultimes je passe aux afTections où existent des