TYPBS PRINCIPAUX ET VARIÉTÉS

langette sur la phalangine ; b) flexion des phalangines sur les phalanges; c) extension des phalanges sur les têtes des métacarpiens; d) flexion plus ou moins prononcée du carpe sur les os de l'avant-bras; e) déviation en masse des phalanges, caractérisée par une inclinaison manifeste vers le bord cubital de la main. Il va sans dire que, suivant les cas, les caractères du type sont plus ou moins prononcés (voy. Pl. IV, fiffl. et 2).

Variétés du premier type, l** La plupart des caractères du type sont conservés ; seulement la phalangine et la phalange sont sur le même axe et forment une seule colonne (Pl. IV, fig. 1). 2* On voit quelquefois manquer la flexion de la phalangette sur la phalangine, et alors le dos de la main paraît excavé à partir de la tête saillante des métacarpiens.

Variétés du deuxième tt/pe. l** Flexion de toutes les articulations de la main les unes sur les autres, de manière à constituer une sorte d'enroulement (voy. Pl. IV, fig, 3) 2** Mêmes caractères, mais il y a extension des phalangines sur les phalanges. Dans tous les cas, le pouce a une tendance presque invariable : il est le plus habituellement dans une abduction forcée, avec subluxation de la tête de la première phalange en dehors de l'extrémité inférieure du premier métacarpien.

Quand les difformités dont nous venons de tracer le tableau général sont un peu prononcées, la malade ne peut plus guère faire usage de ses mains. Cependant, dans bon nombre de cas, le pouce reste mobile et peut servir, tant bien que mal, à pincer les objets; quelques phalanges peuvent remplir le même usage, lorsqu'elles ont conservé des mouvements de latéralité. Mais si Tarticulation du coude est en même temps rigide, ce qui arrive fort souvent, les malheureuses infirmes ne peuvent plus porter leurs aliments à leur bouche.

ni rhasser Ips insectes ou les corps étrangers qui viennent les toiirmenler. Réduites à cette triste extrémité, ces femmes se munirent souvent fort ingénieuses. J'en connais deux à la Salpètriëre, qui, privées de la plupart de leurs mouvements, ont imaginé des foupchetles armées de manclies de deux pieds de long et qui paraissent faites sur le m^me modèle, bi^'u que les inventeurs occupent dans l'hospice deux divisions fort éioignôes. Au moyen de ces instruments qu'elles manient à l'aille de quelques plmianges restées mobiles, elles piquent, si je pui» ainsi dire, leur nourriture qui a été préalablement coupée en petits morceaux, et qu'on a placée sur leurs genoux ou sur un meultle voisin. Une infirme dont Thumam nous a donné l'histoire se servait d'une semblable fourchette (Tbur- »Bam, Lond. médical Gazette, octobre 1838). Je n'en finirais Epas, si je voulais décrire tous les slmtagémes qu'emploient ' ces femmes pour remplacer les mouvements qu'elles oiil perdus, quelquefois depuis une vingtaine d'années.

Arliniltitinn du ioiidi>. Cette jointure est souvent élargie et déformée. Un y sent par la palpation des saillies osseuses anormales, développées au pourtour des surfaces articulaires et sur les principales tubérosités naturelles. L'avant-bras est en pronation ou en demî-pronation ; il y a en nif^me temps demi-flexion, ou même flexion à angle droit de l'avant-bras sur le bras On peut généralement exagérer cette flexion, car l'ankylose complète est rare; mais l'extension est presque toujours impossible, et si l'on cherche à l'opérer après avoir préalablement fléchi le membre, les muscles fléchisseurs entrent immédiatement en contraction, et leurs tendons se dessinent à travers les téguments, sous forme de cordes saillantes. Les craquements sont difficilement perçus dans cette jointure (voy. Adams, fof . ril., E/ÔO'v-Joiiti et Morel-Lavalléc, Annales de la chimTQ. française, \.. siiij.

ARTICULATIONS DE l'ÉPAULE ET DU GENOU 367

Articulation de V épaule. On a a vu qu'elle s'aflecte assez rarement, du moins à un haut degré ; on n'y observe en général qu'un peu de rigidité et quelques craquements.

Articulation du genou. Dès que les malades ont dû garder le lit, par suite de l'envahissement de cette jointure, les cuisses ont eu une tendance presque invincible à se fléchir sur l'abdomen, et les jambes se sont fléchies sur les cuisses. Quand la flexion, au niveau de l'articulation du genou, est très prononcée, l'extrémité inférieure du fémur s'incline légèrement en dedans ; le tibia éprouve un mouvement de rotation sur son axe, la pointe du pied est un peu déviée en dehors ; en même temps, la rotule repose sur le condyle externe du fémur ; si l'on examine le membre de profil, il est aisé de reconnaître qu'il y a subluxation des tibias, en arrière de l'extrémité inférieure des fémurs, laquelle fait saillie en avant et peut être distinguée par lapalpation, ainsi que les bourrelets osseux qu'elle porte. Dans une de nos observations (la nommée Laroche, âgée de cinquante-deux ans, alitée depuis deux ans), le condyle externe du tibia a presque complètement abandonné le condyle correspondant du fémur, et fait saillie sous les téguments.

Les productions osseuses se rencontrent : 1° au pourtour de la rotule qui semble élargie ; 2° au pourtour et sur la limite du cartilage articulaire du fémur où elles forment une sorte de crête ; 3° au pourtour des Lubérosités tibiales. Les corps étrangers d'un grand volume sont assez communs au pourtour de cette jointure (Adams) ; les craquements y sont faciles à percevoir. D'après ce que j'ai vu, je suis porté à croire qu'il y a rarement ankylose celluleuse complète de Tarliculatiou du genou, même à une époque avancée de la maladie. La rétraction des muscles me parait la principale cause de la flexion permanente de cette jointure. J'en pourrais donner pour preuve

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les sensaiioQï! du malade qui éprouve un sentimenl de rram- [)es des plus pénibles dans loule la partie postérieure du membre abdominal. el en outre, la tension même du corps des muscles qu'il est facile d'apprécier à travers les téguments. Ne pourrait-on donc pas tenter, plus souvent qu'on ne le fait, de détruire celle flexion permanente, en pratiquant la section des muscles rétractés : d'autant mieux que ces lenUtives ont pu être utiles au\ malades, au moins pour un certain temps ? (Voy. Obs. I.)

Les malades luttent inslinctivemenl.el partous les moyens possibles, mais presque toujours en vain, contre la rétraclion douloureuse des muscles postérieurs de la cuisse. J'ai appris de quelques-unes d'entre elles que l'emploi des machines et des tractions répétées n'avait généralement amené aucun bon résultat. Deu\ infirmes de la Salpètrière ont prévenu la flexion du genou par un moyen ingénieux : elles ont fait placer sous leurs membres inférieurs un long coussin en forme de plan incliné, appareil bien propre à contrebalancer l'acUon des muscles. Elles ont obtenu ainsi une légère demi-fle\ion permanente des membres iu/erieurs, qu'elles cunsidèreul comme bien moins incommode et bien moins pénible que ne l'est la flexion forcée. La demi-flexion aurait d'ailleurs l'ax'antage de permettre la marche à t'aide de béquilles, si les fonctions des membres supérieurs étaient d'ailleurs suffisamment conservées.

Artirulation du rou-He-pied. L'ankylose celluleuse y est 1res fréquente ; les productions osseuses péri-arlicidaires, elles corps étrangers s'y renconlrenl fréquemment.

Orteils. Les orteils sont bien moins fréquemmentankylosés ou même simplement déviés, que ne le sont les doigts de la main. Le gros orteil a une tendance habituelle à se porter

ARTICUL\T10?iS DIVERSES 369

en dehors, et il vient assez souvent se placer au-dessus des autres doigts du pied, dont il croise plus ou moins obliquement la direction. En tout cas, il arrive assez fréquemment que la tête du métatarsien correspondant fait saillie à la partie interne 'du pied. Les craquements sont très facilement et très fréquemment perçus dans les articulations du gros orteil.

Articulation de la hanche, — Cette jointure s'affecte très rarement ; on y rencontre cependant quelquefois des craquements et un certain degré de rigidité.

Articulations temporo-maxillaires, — On y observe de la rigidité, des craquements, des corps étrangers. Deux des femmes que nous avons observées peuvent à peine ouvrir la bouche.

Articulations vertébrales, — Les articulations du cou sont très souvent rigides. Nous avons noté dans un cas une déviation de la colonne vertébrale (scoliose), qui s'est produite à Tépoque où les jointures des membres ont été envahies.

Dans rOBSEKVATioN V, on peut voir comment la plupart des déviations que nous venons de passer en revue peuvent se trouver réunies chez une môme malade à des degrés divers. Les difformités des mains, quoique très prononcées, n'y sont pas aussi régulières qu'on les rencontre quelquefois (voir lesOns. Il et III.)

Du rôle de l'action m une ul aire dans la production des déviations, — Les détails trop minutieux peut-être, dans lesquels nous venons d'entrer, au sujet des déviations des membres et de leurs extrémités, ne nous ont pas seulement paru

Charcot. Œuv. compl. t. vu. Malad. des VieiUarda. a4

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curieux; il» nous ont encore conduit à pccUercher quel rôle joue le système musculaire dans lu production de ces dîETormilés. Ce rôle est important, ainsi que nous espérons le démontrer par les considérations qui suivent.

I" l^a rétraction musculaire qui amène les déviations est quelquefois accompagnée d une douleur sourde, toute spéciale qu'on ne peut guère localiser que dans les muscles euxmêmes ou dans les nerl's qui s'y tiislribueiit. et qui est bien distincte de la douleur qui siège dans les joînture-s, ou de celle qui paraît siéger dans les extrémités osseuses,

2' C'est chez les jeunes sujets, chez les femmes dont les jointures sont prises pendant la grossesse, après un accouchcmaal ou une suppression des règles, sous une influence quelconque, que les déviations se prononcent le plus rapidement (Obs. 1, 11 et \). Cette marche précipitée ne peut-elle pas être attribuée eu partie h ce que, à cet ftge. les muscles encore vigoureux agissent plus énergiquement, lorsqu'ils sont pris de contractions spasmodîques douloureuses ?

3* Comment expliquer parles seules lésions articulaires la régularité des déviations qui présentent constamment un des types que nous avons décrits ?

4" Lorsqu'on lait lautopsie des niiilades mortes avec les déviations les plus complètes des articulations des mains, on ne trouve le plus souvent des lésions arthritiques très prononcées, que dans un certiiin nombre de jointures. A quoi peuton attribuer les flexions et les extensions qui existent dans toutes les autres, si ce n'est à l'action musculaire ?

S" Un autre fait montrera que cette action peut, à elle seule, en dehors de toute lésion des articulations, anu'ner les déviations dont nous nous sommes efforcé de tracer les types. Nous avons eu occasion d'examiner, dans la division de M. Lélut, à la Salpètrière, des femmes inflrmes par suite d'atrophie cérébrale congéniUle ou acquise, atfection qui a