ENCHAÎNEMENT DES SYMPTÔMES

cas, les petites articulations des doigts n'ont pas tardé à se prendre.

Ajoutons quelques détails : dans des cas assez rares, toutes les articulations des doigts des mains et les métacarpophalangiennes se sont prises simultanément, dès le début; mais il arrive souvent que les premières arthrites occupent les jointures du pouce et de l'index des deux mains : rarement les articulations des petits doigts sont affectées les premières; les jointures des gros orteils ont été les premières atteintes dans 4 cas seulement. Si une grande jointure se prend en premier lieu, c'estle plus souvent celle du poignet ou du cou-depied ; le genou n'a été malade le premier que dans un petit nombre de cas ; jamais l'articulation coxo-fêmorale ne sVst prise la première.

La manière dont les arthrites se succèdent dans un membre est bien curieuse à noter : au membre supérieur, les doigts sont affectés les premiers; puis c'est le poignet, puis le coude, et enfin l'épaule ; tout se passe à peu près de même pour le membre inférieur. Hàtons-nous d'ajouter que cet ordre n'est ni absolu ni mathématique, mais nous l'avons observé dans la majorité des cas. Terminons ce qui est relatif à ce sujet, en faisant remarquer que, dans presque toutes nos observations, lorsque les jointures des membres inférieurs ont été atteintes en certain nombre et à un certain degré, celles du membre supérieur ont présenté les mêmes lésions à un degré plus avancé ; si bien qu'il est commun, ainsi que nous l'avons dit, de voir des infirmes qui peuvent se tenir debout, et marcher avec plus ou moins de facilité, tandis que, dans la plupart des cas, elles ne peuvent faire usage de leurs bras et surtout de leurs mains.

Les premières arthrites qui se manifestent sont presque toujours légères ; elles persistent pendant quelques jours, quelques semaines, laissant après elles un peu de roideur dan§

378 KAMBR

les jointures ; mats bientAt filles reparaisscat dans le<i ral^meï

poinls et s'y fixent ; en m^me temps, de nouvelles articulations sont envahies. Après un certain nombre de rechutes, les douleurs deviennent a peu près continues ; c'est alors qu'apparaissent les phénomènes de rétractionqui conduisent les malades k de déplorables infirmités. J

L'âge auquel les femmes sont parvenues, lorsque les prav miers symplflmesse manifestent,me paraît avoir laplusgrande'^ influence sur la durée de l'évolution de la maladie. On peut. sous ce point de vue, établir deus catégories de cas : quelques malades étaient ftgées de !6 à30 ans, en moyenne, lorsqu'elles commencèrent h souffrir dans les joi ntures ; les autres avaient de 40 h 60 ans. Chez les premières, la succession des pbénomènes morbides s'est toujours opérée avec une rapidité reli vemenl très grande ; un grand nombre de jointures ont i\ prises en peu de temps et dans Tonlre indiqué plushaut; la rétraction des extrémités, et bientôt celles des membres, se sont manifestées au bout de quelques jours, de quelques semaines, rarement après plusieurs années: en même temps, les douleurs articulairesonlétô vives, accompagnéesd'un peu de fièvre, elles ont persisté pendant six mois un an, deux ans, presque continuellement, et avec des exacerbalions nocturnes; mais en revanche, elles ont été en décroissant cl ont fini par disparaître complètement. La maladie était alors terminée, laissant après elle les difTormités qui privent les malheureuses femmes de l'usage de leurs membres, et les condamnent trop souvent, pour le reste de leur vie, à l'immohililé la plus absolue.

La progression des symptômes est toujours beaucoup plus lente chez ]o.- ."emmes âgées, et il est i)ei'mis de suivre pas à pas i'envaliî-tsement successif des jointures. La période d'invasion peut durer un an, trois ans. six ans. quelquefois même huit ans : mais enfin à une époque qu'on ne peut pas pré-

cîser, la rétraction musculaire est mise en jeii ; elle açit sourdement, sans déterminer de douleurs musculaires spasmodiques, toutefois, elle n'en finît pas moins par causer insensiblement des difformités très prononcées.

Nous venons d'opposer l'un à l'autre les deux cas où la marche est la plus différente ; on conçoit qu'il existe entre eux de nombreux intermédiaires.

Dans la première des observations qui suivent, la marche de la maladie a été relativement très rapide ; on peut, dans la seconde et dans la troisième, suivre une période d'invasion bien dessinée.

Observation II. — Grands-pere et mère rhumatisants, — Habitation humide, — Début des douleurs à 20 ans, — Nouvelles douleurs à 28 ans, dans le cours d'une grossesse, — Déformations consécutives. — Description des jointures : deuxième type ou type de flexion.

Bâtiment Saint-Charles, 3^, i^^ ; M»"^ Étard. — Cette femme est âgée de quarante-cinq ans, née de père et de mère l'un et l'autre domestiques de ferme. Le père est mort à Tâge de cinquante-cinq ans, d'une affection d'estomac, sans avoir eu de rhumatismes. La mère est morte à soixante ans, elle n'a jamais eu de douleurs articulaires ; mais le grand-père a eu un rhumatisme articulaire aigu; la grand'mère avait eu des rhumatismes chroniques, et les mains déformées, comme les a notre malade. Elle a une sœur qui s'est toujours bien portée, bien qu'elle ait eu vie et habitation communes avec elle. La femme Ëtard a habité, pendant les dix-neuf premières années de sa vie, dans une petite maison très basse et très humide. Déjà, vers l'âge de quinze ans, elle aurait eu des douleurs siégeant dans les muscles de l'épaule, et pour lesquelles un médecin aurait ordonné de déplacer le lit, trop voisin d'un mur humide ; au bout de huit ou dix jours, l'élatnormal des muscles

380 oHSBnvAiios

s'étail rCtobli. ,\ part cps dnulem-s, ol un fthcéa des ^nglîQ

maxillairus di!Vitl()it|K; s|ioiitaii^ineut, et duul oUe porta enœre aujourd'hui les cicatrices, M"'" Ëtard atteifinit l'âRe do (Iix-tiL>ur ans, sans cc.smv de jouir d'une- bonne *>autiï. A scite aua, ses rèi;los s~ùtablissi;nt aist^ment, restent rétpilï^i-es ot abondantes, bien que ne durant que trois ou quatre jours, A dix-neuf ans, elle vient A Paris, se met en nmlï<oii, fatiguft beaucoup pendant trois on quatre ans. Au bout d'un au. pendant Vf^lé, sans cause connue, elle est prise de douleurs dn' articulations libio-tarsiennes des deux ciHâs (il Tant noti^r quo les [lieds n'étaient douloureux que dans les mouvements, la' fièvre nulle, l'appi^dit intact). An bout de quinze jours, paraissail rentre^ dans l'ordre. A vinRl-deux ans, elle retourna' au pays, et habite une inaistin saine. Pendant toute sa vie. la malade, bien qu'elle ne soit pas misérable, uian^ peu de vionde. un boit jamais de vin. A vingt-huit ans, n'étant pas mariiïo, elle devient enceinte, ce qui l'atrecte beaucoup moralement. Elle f'iflil enceinte depuis six semaines, lorsque les douleurs reparaissent ; c'est par le i^enou gauche que le mal débute cette fois ; la jnintui-e est rouge, tuméfiée, douloureuse. Ces phéniimOnts dis|>araissent très rapidement, sous l'influence de l'application de !â5 sangsues; mais, deux ou trois jours après, les doigts de la main, les [loignels. piii-i les c(iu(les se gonllent simultanément. Tutit cela se passe pri'squi' sans lièvre, mais les douleurs sont très vives et eausi'ut de rinsotiinie; c'est en vain qu'on applique successivement des sangsues sur les jointures qui se prennent, le mal ne s'amende pas, et en l'espace de dixneuf jours, les ilitroruiilés se montrent telles qu'on les Toit aujourd'hui. A celle i''po(]ue, cl dès [c dèbul, la rétraction devient invincible : les doulenrsscuil très vives, peiidauldix-neuf jours. Au bcmt de ces dix-neuf jours, pendant lesquels la malade continue il manger, l'état des membres intérieurs s'amende au point qu'elle peut niarcher un peu : mais, dès le début, les membres supérieurs se sont dérormés, coniracturés, » un degré extrèiiin. I.a malade noie hii-ji ([u'nu d'diu!, il n'y a jamais cii

de gonflement considérable des articulations, grandes ou petites» des membres supérieurs ; il s'est manifesté plutôt, dèsTorigine, une tendance à Tatrophie et à l'amaigrisseirent. La grossesse se passe bien du reste ; Tenfant vient à terme sans accident ; il a aujourd'hui dix-huit ans, et il se porte bien ; la mère n'a pu le nourrir, parce que déjà, les mouvements des mains étaient devenus ibsufûsants. A vingt-neuf ans, elle se rend à Saint-Louis, où elle prend huit fumigations et six bains de vapeur, qui lui procurent quelques mouvements. A la suite de ce traitement, la malade pouvait s'aider de ses mains pour boire seule ; cette amélioration dura peu. A trente ans, elle observe que, peu à peu, et sans qme les douleurs soient devenues plus vives, les membres supérieurs se montrent de plus en plus difformes, et tels qu'on les observe aujourd'hui.

Etat actuel. La malade est paie, anémique, son teint est plombé ; les avant-bras sont dans une pronation extrême, les tendons des fléchisseurs des doigts forment des cordons à la face antérieure de Tavant-bras devenue postérieure , Tavantbras est en même temps fléchi sur le bras à angle obtus. Par suite de la pronation, le cubitus semble luxé et faire saillie sous la peau, en arrière du carpe ; il est environ à 1 centimètre en avant du pyramidal. Le radius a à pou près conservé les rapports normaux avec le carpe; il y a soudure presque complète de l'articulation du poignet. Le métacarpe est fortement fléchi sur Tavant-bras ; puis les phalanges sont, au contraire, dans une extension forcée ; elles forment, avec le métacarpien, un angle obtus à sinus curviligne de 180^. Le pouce est à peu près normal, les mouvements sont trop bornés pour que la malade puisse fermer la main ; elle peut cependant tenir une aiguille entre le pouce et Tindex ; les phalangines sont fléchies à angle aigu sur les phalanges, puis les phalangettes, au contraire, étendues sur les phalangines, du moins pour la plupart. Il n'y pas, dans ces jointures, apparence de tophus, il y a plutôt maigreur ; mais il y a quelques saillies osseuses , tuberculi-

A62 OHSiutvATio;^

ftirmcis, au niveau des petit*;» jointures; el nopeutreeunnallnti' par la palpalion, qu'il ne s'agit pas lA simpleDient de têtes d'os 1 snillanles )>ar suite de subluxation , il y a mobilité obscural dans toutes les putitus jointures, on ne peut pas constater d craquements. Les deux uiumbres supérieurs sont dans le mèmQ'l état à peu près; la main gauche est un peu moins difforme qtlfl'l la droite : c'est là le Aeu<rlème type ou type de flexion dans 1 tout son développement. Depuis longtemps, U's jointures des 1 mains sont douloureuses, la nuit seulement, et la malade n4 J peut les laisser sous les couvertures. Ce dont elle se plaintla I plus, c'est d'une sensation de tiraillement dans le corps des'] membres, accompai^née quelquefois de fourmillements; les I tipaules sont â peu près libres. Au coude, l'extension est impoft- 1 sibte, la ilexion très bornée, la supination impossible. Lâ^ f genoux sont devenus roides; la malade ne peut s'agenouiller; il y a une sorte de demi-Dexion permanente à leur niveau, fit 1 leur (istensloD complète est impossible. Aussi la malad^:] marche-t-elle courbée sur elle-même, elle ne peut guère faîral plus <Av ï()fl pas; elle monte quelquefois des marches d'escalier. / Le genou présente une sorte de gonUement osseux, la rotula.j est immobile, lus extrémités supérieures des tibias et inférieures des fémurs présentent à la palpation des crêtes osseuses. Rien aux cous-de-pieds; les orteils sont un peu fléchis, recroquiUés, sans ankylose; il se présente un peu dégonflement des chevilles vers le soir. Les fonctions digustives sont en général bonnes ; constipation habituelle, p&tcur, bruit de souflle au cœur, bruit de souffle dans les vaisseaux du cou.

Je dois noter qu'à l'hôpital .\ecker, on a essayé, sans succès, de redresser les membres supérieurs par des tractions répétées.

— Pas d'anlécédeiils héréditaires, — Ilaùilation très humide. — Débiil des douleurs à '-iS ans. — fJescripHon des déformalions.

Hospice de la Salpélrière; M'"°Gagnard, femme de chambre.

âgée de quarante ans. Bâtiment Saint-Jacques, "^ dortoir (période d'invasion bien dessinée). — Cette malade assure que son père et sa mère n'ont pas eu de douleurs ; elle a un frère et une sœur qui en sont également exempts ; elle est restée à la campagne jusqu'à Tàge de quinze ans ; là elle n'habitait pas un endroit humide. Réglée à Tàge de seize ans, elle n'a pas été malade à cette époque. Elle vient à Paris à l'âge de vingt-deux ans, et de vingt-trois à vingt-huit ans, elle habite une chambre très humide, située au 3^ étage, sous un toit ; l'eau coulait contre les murs, le lit même était humide. Elle se marie à vingt-sept ans, et un an après, les douleurs commencent à apparaître. Jusque-là elle s'était bien portée, les règles avaient lieu régulièrement ; grossesse à l'âge de vingt-neuf ans. Pendant la gestation, il y a une légère exacerbation des douleurs, l'accouchement se fait à terme sans accident ; la malade n'allaite pas, les suites de couches n'ont rien d'anormal ; l'enfant meurt un an après sa naissance. C'est par les mains que les douleurs ont tout d'abord débuté, par les articulations du médius de la main gauche ; puis les deux pouces ont été symétriquement et simultanément envahis. Pendant un an environ, tout le mal s'est borné là ; les autres jointures se prennent ensuite insensiblement et successivement ; puis, vers trente ans, une année après le début du mal, la malade est forcée de s'aliter ; elle roste au lit pendant trois ans sans pouvoir se lever. Jamais, même au début, de la période d'état elle n'a eu de fièvre ; elle n'a pas cessé de manger, mais elle a observé que souvent, à cette époque, ses urines étaient troubles et rouges; en même temps, elle avait des sueurs abondantes, surtout la nuit. La déformation des parties a commencé presque en même temps que la généralisation du mal, laquelle s'est effectuée en deux ou trois semaines. Les douleurs, qui étaient d'abord continues, ne se montrent plus aujourd'hui que par intervalles. L'évolution de la maladie s'est opérée complètement, dans l'espace de sept ans, et, aujourd'hui, elle est à son déclin; presque aucun traitement n'a été tenté; cependant, trois mois après l'accouchement, la malade est allée à Saint-

Lnui»i, n[i i^lk^ a (loiiiL'urt- quatre tnuis ; lu cllo prenait de^ douches lU (les rumigatiutis tous les Jours, sans éprouver une (grande amélioration.

h'fnt actufl : La malade est brune, d'une constitution nerveuse et bilieuse ; maigreur prononcée, aucun désordre fonctionnel apparent ; pas de roideur dans le cou et In mAclioirc : épaules non ankyloséos, mais roideur et frottements très marqués; les coudes sont dans la demi-Hexion; ils peuvent être fléchis mais non élenilus par la malade; on y perçoitdes craquements: le poignet droit est mobile ; le gauche est complètement aukylosé Aangle droit, de manière à simuler unoniainbot palmaire ; la forme de la main droite est celle du secoud typu (ou de flexion), la déviation en masse dos phalanRes vers le bord cubital est très prononcée. Crts os sont fléchis sur les métacarpiens, dont les télés font saillie sur le dos de la main. Il y a subluxation des phalanges, en arriéii- de la télé des métacarpiens, flexion au niveau desarticulatîonsdes phalanges avec les phalangines, saillie des tètes osseuses à ce niveau, extension de quelques phalangettes sur les phalanges. Le pouce, les métacarpiens, sont dans l'abduction et comme luxés; la première phalange esl, au contraire, dans la flexion forcée, et la seconde dans l'extension. Entre le pouce resté un peu mobile et la première phalange de l'index, la malade pcutpinceruneaiguillc dont il lui est possible dese servir pour coudre. I.a main gauche présente il peu près la même forme que la droite, mais la flexion y est beaucoup moins prononcée. La malade peut manger seule, mais elle est obligée pour le faire de rapprochiT sa tête de ses mains. Rien dans les hanches; demi-flexion des genoux qui sont complètement onkylosés et fléchis à angle droit. Sur le bord des eondyies du fémur, au niveau de la l'ente interarliculaire, on sent de petites crêtes osseuses qui font saillie sous la peau; il en existe de semblables, au pourliuir des conilyles du tibia: la rotule est immobile, et suhluxée, sur le C"té externe de l'articulation ; les tibias ont éprouvé un léger degré de rotation en dehors, sur leur grand axe ; la pointe du pied est. par suite, déviée en dehors ; les genoux sont en même temps portés

un peu en dedans. De plus, en examinant les parties de profil, oh voit qu'il y a subluxation du tibia, en arrière du fémur , chose que Ton peut d'ailleurs constater par la palpation. La tubérosité externe du tibia fait un peu saillie, en dehors du condyle externe du fémur. Les cous-de-pied ne sont pas ankylosés; les doigts de pied ne sont ni difformes, ni douloureux, ni ankylosés ; mais la malade ne peut pas marcher, on la pose le matin sur une chaise où elle travaille assise toute la journée.

Observation IV. — Pas d'antécédents héréditaires (?), — Habitation humide. — Bronchite chronique à 47 ans, — Début des accidents rhumatismaux à 59 ans. — Envahissement rapide des autres jointures. — Description des jointures. — Description des déformations à 67 ans.

Hospice de la Salpétrière, bâtiment de la Vierge. — La nommée Bridon (Marie-Louise), âgée de soixante-sept ans. Cette femme n'a jamais connu sa mère ; son père, assure-t-elle, n'a jamais présenté de maladie semblable à la sienne, non plus que ses frères. Elle a exercé pendant huit ans l'état de blanchisseuse en gros, et, pendant huit autres années, elle a habité une chambre très humide, dans une maison où elle servait comme domestique. Elle a été réglée à dix ans. Elle avait toujours joui d'une bonne santé, lorsqu'à Tàge de quarante-sept ans, après la disparition des règles, elle a éprouvé des étouffements, et a été atteinte d'une bronchite chronique qui l'incommode encore de temps à autre. Elle était âgée de cinquante-neuf ans, lorsqu'elle s'aperçut d'un peu de rougeur et de gonflement dans les articulations métacarpo-phalangiennes des deux mains ; quelques mois après, elle voit les poignets devenir également rouges et gonflés. Mais elle ne cessait pas de faire son ouvrage, et n'éprouvait, dit-elle, jamais de fièvre. Deux ans après l'apparition des premières douleurs, un grand nombre de nouvelles jointures s'étaient prises sourdement, sans douleurs vives; vers cette époque, les mains ont pris insensiblement l'attitude vicieuse Charcot. Œuvr. compl. t.vii. Malad. des Vieillards. a5

Iff IlÉMIS^ion.t. FAACEnitATJO.N»

qu'on leur voit aujourd'hui. It y & ciaq ans que la malade ne peut plas se servir du sas tnains, si co n'asl pour s'aider A marcher avec une béquille.

Km acluel. — Les luaius sunl ou pruuuliun cumplêLc : luutes les jointures en sont rigides et à moitié ankjlusHes, mai» il peitie noueuaes. Le» phalangettei« sont Uéi^hiessuilesphalaDgiiies, les plialangines légèremuDt étendues sur les phalanges, les phalanges tléchies, A au^le obtus sur les métaearpiens (premiiT type/. Les jointures des pouces souL mobiltis, tuméfiées, et cootieaneiit une as^ez grande quantité d« liquide; les coudes elles épauleti sont parfaitement mobiles. Les arliculatioustibiu-tarsiennes sont volumineuses, contiennent également du liquide, elles ont une mobilité exagérée; la malade 11^ peut appuyer le pied sur le solpour marcher, elle ust forcée de se servir d'une béquille; les orteils sont tous rigides, redressés ; on perçoit des craquements quand unies remue. Les genoux ne sont ni rigides, ni gonflés; on n'y perçoit pas de craquumpnts. Les hanches sont parfaitement libres ; le cœur a sou volumn normal, et Tauscultation n'y fait pas percevoir de bruits morbides. Tous les viscères paraissent en bon étal, vt, malgré son âge, la malade est vigoureuse. Depuis deux ou trois ans, elle ne souffre, dans les jointures, que lors des changements de temps.

Bémimoits, csaceibalions. — Lorsqu'uu assez grand nombre d'arlicululious soûl affectées, lorsque la rétraction musculaire a produit des difformités, les malades ne cessent presque jamais de souffrir dans les jointures. On observe seulement des rémissions et des exacerbations qui apparaissent sous diverses influences. Sur 23 malades qui sont dans la périoded'état, et qui ont pu donner des renseignements précis, il y en a 19 qui nous ont assuré qu'elles souffrent plus la nuit que le jour. D'ailleurs la plus grande intensité des douleurs, pendant la nuit, a été notée par presque tous les auteurs (Haygarlh, Landré-Beauvais, Chomel, Requin).

MAUDIES INTERCUHHEMTES 387

Il est des malades qui souffrent évidemment plus pendant les chaleurs de Tété que pendant l'hiver ; la plupart attribuent la recrudescence de leurs douleurs au froid et aux variations de température ; il en est quelques-unes enfin, qui prétendent souffrir surtout à chaque époque menstruelle.

Maladies intercurrentes, — Landré-Beauvais admet que la goutte asthénique se porte souvent sur les viscères, mais nous ne trouvons dans sa thèse aucun fait capable de justifier son opinion. Haygarth a vu, chez trois malades seulement, que les nodosités semblaient alterner avec une colique d'estomac, la gastralgie, et dans un cas avec un asthme. M. Requin a insisté sur la fréquence des phénomènes dyspepsiques dans le cours du rhumatisme articulaire chronique. Pour nous, nous n'avons guère noté, dans nos observations, que des maladies intercurrentes qu'aucun lien véritable ne semblait rattacher à la maladie principale. Quelques infirmes, il est vrai, étaient sujettes à des douleurs d'estomac, et quelquefois même à des vomissements assez opiniâtres ; d'autres éprouvaient les spasmes et les étouffements notés par Landré-Beauvais ; mais ces symptômes étaient à peu près continus, et ne semblaient jamais alterner avec les douleurs articulaires ; ils étaient surtout prononcés chez les sujets chloro-anémiques. Les femmes dont nous avons fait Tautopsie avaient succombé aux affections les plus diverses (phtisie, pneumonie, entérite). L'étude des complications cardiaques devait naturellement nous préoccuper. Des 41 malades que nous avons observées, il en est 2 qui ont présenté à l'examen plessimétrique et stethoscopique les signes évidents d'une affection du cœur. L'une de ces malades est âgée de soixante ans et l'autre de quarante-neuf ans. Chez la première, il existe une altération des valvules mitrales, compliquée d'une hypertrophie considérable du cœur et accompagnée d'emphysème pulmonaire ; chez l'autre.

388 TiiR«i>A.M,.xs ; tH(.L(,r..i

le cœur esl égalemi'iit hypertrophié, ainsi qu«! le démonln; la |)i?rcii5sion, mais les bruits cardiaques sont normaux. Cette dernière malade présente une inlillratiun œdémateuse des membres inférieurs.

Tenriinainoii-y. — Huygartii a signalé la longévité des malades atteintes de nodosités des jointures ; une des femmes observées par cet auteur vécut quatre-vingt-treize ans. Nou» avons observé à l'hospiee de la SalpétriÈre un grand nombre d'infirmes qui ontalteinl un Age très avancé (soixante el douze, soixante el dix-sepl ans). 11 ne parait pas que la mort survienne souvent sous l'unique influence de l'affection des jointures. On pourrait supposer que les infirmes vouées k une immobilité complète, sont fort exposées à la formation d'eschares k la région sacrée. Pour nous, nous n'avons rencontré qu'une seule fois celte complication. La morl s'en esl suivie mais nous n'avons pas pu savoir s'il n'existait pas dans ce cas quelque affection viscérale capable d'expliquer celte terminaison funeste, M. Cliomel n'a vu, depuis Ih publication de sa thèse, aucun cas de morl par suite du rhumatisme articulaire chronique.

Presque tous les auteurs qui on! écrit sur l'affection qui nous occupe, l'ont étudiée dans les élablissements consacrés à rindigence. Landré-Bauvais et M. Chomel ont recueilli leurs observations à la Salpélrière; M. Adam s a relevé les siennes dans l'hospice manufaclurier de Dublin : la misère, avec toutes ses conséquences est une chose que l'on ne saurait révoquer en doute. Landré-Bauvais ne nous a donné aucun renseignement précis sur l'époque de la vie oii se développe

ÉTIOLOGIE 389

le plus spécialement la goutte asthénique primitive. En consultant les trois observations qu'il nous a laissées, nous voyons que, dans la première, la maladie avait commencé à 30 ans; dans la deuxième, elle débute huit jours après un accouchement; dans la troisième, elle n'apparaît qu'à l'âge de 72 ans. Les résultats notés par Haygarth sur le même sujet sont à signaler : suivant cet auteur, ce serait presque toujours à l'époque de la ménopause que débuterait la maladie. Ainsi 3 femmes seulement sur 33 furent prises pendant la période de la menstruation régulière. De ces 3 femmes, 2 étaient âgées de 30 à 40 ans, l'autre d'environ 50 ans ; presque toutes les autres malades avaient plus de 41 ans. Voici le résultat de nos propres recherches à ce sujet : sur 41 cas, 4 malades ont été prises à l'âge de 20 ans; iO ont été atteintes de 20 à 30 ans; 7 de 30 à 40 ans; 14 de 40 à 60 ans ; enfin, 6 seulement avaient dépassé 60 ans.

D'où cette conclusion : il y a deux périodes dans la vie, où se montré principalement le début de la maladie ; la première période s'étend de 20 à 30 ans ; la seconde de 40 à 60 ans.

Aucun tempérament, aucune constitution n'ont paru avoir d'influence particulière sur le développement de l'afTection. L'hérédité a été notée, dans nos observations, 11 fois sur 41 cas ; mais la cause que les malades ont le plus souvent invoquée, c'est l'action prolongée du froid humide. Des 41 femmes que nous avons interrogées, il s'en trouve 19 qui ont habité, un bon nombre d'années, des chambres humides, froides, mal aérées, non éclairées, situées dans les rues de Paris les plus étroites. Nous avons été conduits à admettre, en outre, rinfluence de l'humidité froide chez 8 autres femmes qui, par profession, séjournaient pendant la plus grande partie du jour dans des ateliers humides, où souvent même elles couchaient. 27 fois donc, sur 41, l'influence prolongée du froid humide parait avoir contribué à la production de la maladie.

390 âriouMis

Il était intéressant de reclierrherquel laps de temps p'écoulc! vn général enlrfi l'applicdlion de celle dernière cause et l'itpparitÎDn des premiers symptômes, et s'il existe, comme dil llaygarth, une sorte de période d'inculiation. 16 malades seulement ont pu nous donner des renseignements suffisamment précis sur ce sujet, el nous avons trouvé que quelquefois rafTficlion articulaire se développe, alors mt'me que la cause agît encore, tandis que le pins souvent, au contraire, .'i. G. 8 ans se sont écoulés depuis qu'elle a cessé d'agir. L'habitation prolongée dans un lieu humide est la seule cause occasionnelle ù action lente que nous iiyons notée : toutes les autres causes invoquées [mr les malades nous paraissent purement excitatrices, et elles se distinguent de la précédente en ce qu'elles sont suivies généralement de l'apparition immédiate des douleurs. Dans 4 de nos observations, les jointures ont été prises pour la première fois vers la fln de la grossesse ou quelques semaines uprôs un accouchement naturel. L'accouchement est, d'ailleurs, considéré par M, Cruveilhier comme une cause occasionnelle dp rhumatisme articulaire chronique. MM. Chomel et Requin, M. Piorry, admettent^ comme on sait, que celte même cause n'est pas sans influence sur le développement du rhumatisme articulaire aigu. Nous ne notons que deux fois la suppression des règles, et une fois seulement l'action brusque du froid, le corps étant en sueur, comme ayant provoqué rapparîlion des premiers accidents, qui se manifestent souvent, au contraire, peu de temps après la ménopause, ainsi que Haygarlh l'a remarqué.

Quelle est la fréqnenrp de la maladie? nous sommes portés à croire qu'elle est assez grande ; car, d'après un calcul approximatif que nous avons fait à la Salpétrière, avec notre collègue el ami M, Traslour cette alTection motiverait un vingtième des admissions dans les dortoirs spécialement destinés aux infirmes de tout genre.

Nous ne pouvons pas nous-mêmes rien affirmer sur Tinfluence des sexes^ puisque nous n'avons guère observé que des femmes. Landré-Beauvais se tait sur ce point peut-être pour la même raison. Haygarth nous apprend qu^il a rencontré la nodosité des jointures chez 34 malades ; un seul homme ûgure dans son relevé, il était un moyen assez simple de résoudre la question de l'influence des sexes : c'était de répéter à l'hospice de Bicêtre le travail que nous avons entrepris à la Salpétrière ; mais nous n'avons pu mettre cette idée à exécution. Tout ce que nous pouvons dire sur ce sujet, c'est que dans le cours de notre internat, nous n'avons rencontré qu'un petit nombre d'hommes qui présentassent ime affection en tout semblable à celle que nous avons si fréquemment observée chez les femmes. Nous avons cru devoir rapporter l'observation d'un de ces malades ; elle se trouve à la fin de notre travail.

Terminons ce chapitre , en faisant remarquer qu'aucun de nos malades n'a présenté d'attaques de rhumatisme articulaire franchement aigu, avant le début de l'affection dont le développement a été la cause de déplorables infirmités.

Anatomie pathologique.

Les malades sur lesquelles ont été pratiquées les autopsies qui font la base de cette partie de notre travail sont au nombre de six ; elles ont succombé à des affections viscérales très diverses (pneumonie, phtisie, entérite chronique ulcéreuse, etc.). Ces femmes étaient âgées de cinquante à soixante et dix ans, lorsqu'elles moururent et présentaient les déformations des jointures depuis six, huit, dix années.

Nous n'avons guère à nous occuper que des lésions qu'ont offertes les parties constituantes et accessoires des jointures,

'i^2 A^\TOMIE PATlIOUtKlQIE

car. ilisons-le jKir avance, les autres organes de rt^ronomié n'onlims présenta li'alti^ralions qui se raUailiPnt direclemfirt] il noire sujet.

Ces lésions ^taienl. toujours les ra^mes, sauf Ip dej quelles que fussent les jointures qu'on ouvrit. Elles étaipntjil c-omme on pouvait 1p. prévoir, plus constantes et ^i^uéralemeata plus avancées dans les petites articulations d ^supérieures que dans toutes les autres ; elles portaient h fois sur les extrémités des us, les cartilages diar[hrodiau\, membrane synoviale. Nous allons les exposer brièvement, c elles n'ont rien qui difiTère essenlieilenienlde t-e qui a par la plupart des auteurs des altérations propres au rhuminfl lisrae articulaire chronique, par Lohsiein de l'épiptilogo: artituiaire, et tout rêcemmenl par MM, ni-ville el Brocii. dal rarthrile scclic.

Lestâtes desos, au voisiuage des jointures malades, paraissent le plus souvent comme imbibées de sang, friables, raréfiées ; elle se laissent aisément pénétrer par le scalpel, d'autres fois, In raréCîiclion du lissu osseuv esl tout aussi remarquable que dans le cas précédent ; les cavités médullaires du corps des os imraisseiil plus f.T;uidi's (|ue de coutume, leurs parois sont amincies, mais le lissu sponf,'ieu\ ii'esl pas infilré de saiif^, ses vacuoles sont comliléi-s par une snrle île f;raisse demi-liquide. EnGu, le tissu des e\lréniilés osseuses peut-t^tre plus dur, plus cfimpacle (pi'à l'élal normal, et en même temps privé de vasi-nljirilé. Itans ce dernier cas, les parois du canal médullaire onl souveni acquis une épaisseur coiisiiiérable. Landré-Beauvais avait déjà noié la pulparl de ces lésimis dans la ffouHe mthéniquc .

Les ttHes des os présentent presque toujours, au pourtour du cartilage diartlirodial, des espèces de rt'yv talions on stalnt- Itlfs osneuses, qui les circonscrivent en furnie de couronne complète ou plus ou moins interrompue. Il est toujours facile

de reconnaître que ces productions adhèrent complètement aux os sur lesquels elles sont comme greffées ; elles m'ont semblé parfois molles, rosées, faciles à entamer par le scalpel, et d'une apparence cartilagineuse ; d'autres fois, elles étaient véritablement ossifiées, et alors, elles paraissent d'une texture spongieuse et comme vermoulues. En tout cas, elles n'ont aucune ressemblance avec les concrétions tophacées de la goutte.

Les cartilages diarthrodiaux présentent presque constamment soit de simples érosions, soit des ulcérations véritables. Les ulcérations sont de deux espèces : les unes, plus ou moins arrondies, à bords nets et comme taillés à pic pénètrent toute l'épaisseur du cartilage, dont elles occupent tantôt le centre, tantôt la périphérie. Dans ce dernier cas, elles contiennent souvent très exactement des replis de la membrane synoviale, qui paraissent moulée sur elles. Les ulcérations de la deuxième espèce ont des bords frangés, mal circonscrits, leur fond est hérissé de petites houppes flottantes dont l'ensemble présente un aspect velouté. Ce sont, en un mot, les ulcérations ve/vétiquesj comme on dit aujourd'hui.

Dans les cas où les jointures avaient conservé un certain degré de mobilité, la membrane synoviale était injectée, rouge, violacée, comme variqueuse, et de sa face interne, qui était villeuse, partaient des processus plus ou moins ramifiés; la cavité de cette membrane était humide, tapissée d'une sérosité visqueuse ; elle renfermait quelquefois des flocons épais et laiteux, et souvent de petits corps étrangers, mobiles ou adhérents. Lorsque les mouvements des jointures étaient, au contraire, plus ou moins obscurs, ou même presque nuls, la membrane synoviale avait en partie disparu. A sa place, on trouvait des tractus cellulo-fibreux, dirigés en sens divers et qui nous ont semblé partir du fond des ulcérations du cartilage, ou, d'autres fois, du cartilage lui-mAme, devenu en partie fibreux.

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Dans presque tous les cas, la nit.'mbrnnr> sjTioviale i^lail doublée à l'extérieur par une série de çalnes celluleuses de nouvelle formalion plus on moins épaisses, quelquefois en partie ossifiées. Ces f;alnes élaienl souvent, sur le cadavre. In seule cause qui s^upposftl au redressement des jointures déviées. Les ligam«>nts péri-articulaires ne nous ont pas pani altérés; il n'en ept pas de môme des ligaments intra-arliculaires. qui avaient quelquefois disparu plus ou moins complètement.

Les muscles des membres dont les articulations étaient atteintes d'anltylose ou de rigidité plus ou moins complète étaient souvent atrophiés et inlîltrés de graisse; ih avaient leur couleur et leur consistance normales, dans tous les cas où les joinliires avaient encore conservé quelques mouvements.

Ainsi que nous l'avons déjà fait pressentir, h part les lésions qui avaient déterminé la mort, les viscères n'ont rien présenté qui doive être signalé ici : les organes urinaires ont été plus spécialcnii'nl l'objet de noire allenlion; les reins n'ont offert aucun des caractères de l'altération si bien décrite par M. Rayer, sous le nom de H'^phrite goutteuse.

Nous n'avons jamais rencontré soit dans les jointures elles-mêmes, soit dans les parties voisines, les dépôts crétacés qui, pour la plupart des auteurs, constituent le caractère anatomique le plus saillant de la goutte. Rappelons que Landré-Benuvais, qui a fait à la Salpélrière. ainsi qu'il nous l'apprend lui-même, un grand nombre d'ouvertures de corps, n'a jamais rencontré de ces dépôts, dans les cas où la difformité des articulations semblait annoncer leur existence.

Les altérations articulaires que nous venons de passer en revue, ne sont nullement particulières aux cas qui font l'objet de notre étude; tous les auteurs en ont signalé l'existence dans des circonstances oit les grandes articulations étaient