Voir plus haut, page ;S

mathématiquemeDt suivi, mais on Tobserve, certainement, dans la majorité des cas (p. 38-40).

Les jointures du gros orteil peuvent rester indemnes dans la goutte articulaire. — Cette observation a été vivement critiquée et Fauteur anonyme d'un article, fort intéressant d'ailleurs, inséré dans V American Journal of the médical Sciences (t. XL, 1860, p. 420), s'est refusé à y reconnaître les caractères de la goutte. Ce n'est pas ici le lieu d'établir une discussion en règle et de rechercher de quel côté est la vérité ; mais je crois utile de rapporter deux faits suivis de nécroscopie, qui ne peuvent laisser subsister aucun doute sur la nature de la maladie et qui démontrent péremptoirement ce qu'avance M. Garrod, à savoir : que la goutte peut avoir occupé sérieusement, à plusieurs reprises, la plupart des jointures, sans cependant avoir jamais établi son siège sur les articulations métatarso-phalangiennes des gros orteils. L'un de ces faits a été recueilli par M. le docteur Ollivier et par moi, il y a quelques années. L'autre appartient à M. le docteur E. Desgranges, qui l'a publié dans l'Union médicale de la Gironde, pour 1859 (n® 10, p. 452). Voici notre observation, que nous croyons devoir rapporter in extenso, en raison de l'intérêt qui s'y rattache à plusieurs points de vue.

Obs.. L — A. D..., âgé de soixante-six ans, ancien huissier, s'est vu forcé, il y a vingt-cinq ans environ, de vendre sa charge par suite de mauvaises affaires. Depuis lors, il n'a exercé aucune profession, sa famille pourvoyant à tous ses besoins. Il a éprouvé pour la première fois, il y a trente ans, des douleurs articulaires, qu'il qualifie du nom de goutte^ et qui, depuis cette époque, n'ont pas cessé de reparaître sous forme d'accès, une ou plusieurs fois chaque année, principalement pendant l'hiver. Il assure que son père, sa mère, son frère et sa sœur ont été atteints de la même maladie. La plupart des jointures ont été successivement atteintes ; mais il ne sait dire dans quel ordre elles l'ont été. Il a oublié également quelles jointures ont été prises en premier lieu, mais il assure que les gros orteils n'ont jamais été affectés. Les diverses articulations ne présentent

S$4 xoTES S in LA norriB

aucune taméfactioD, aucune déformatinD. Toutes soot parfaiteiDânt mobilos. 11 n'existe aucune trace di^ tk'pâts tophac^ extérieurs, pas même sur les oreilles. Le ii mars 1860, se déclan un accès qui dure une dizaiue de jours et qui occupe esclusivement le genou droit. Lu jointure douloureuse n'a été que très légèrement tuméfiée. Le 11 mars, survient un érysipèle qaî débute par la face, s'étend rapidement d'un côté au cuir chevelu, de l'autre A la partie antérieure du cou et se complique d'un délire violent. La terminaison fatale a lieu le "Hi mars.

Aulopxic. — Lit tissu cellulaire sous-cutané de la régif>n antérieure du cou est infiltré de pus, aucune altération de l'encéphale ou des méninges. Les artères de la base du cerveau ne sont pas athéromateuses. ^ Aucune altération appréciable des viscères thoraciques ; seule l'aorte présente ç& et là dans sa porlion ascendante quelque!^ plaques aihéromateuses et une concrétion calcaire de petit volume. — Les viscères abdominaux étaient également exempts d'altérations. — Les reins toutefois n'ont pas été examinés assez attentivement pour qu'on puisse déclarer qu'il n'y existait pas quelques-uns di^ ces infarctus d'ur&te de soude qu'on rencontre géoéralemaiit chex les individus atteints de goutte chronique.

Sur un bon nombre de jointures, les surfaces articulaires paraissent recouvertes d'une couche d'un blanc mat, semblable à du piatrc ; cette; matière est déposée dans l'épaisseur des cartilages diarthrodiaux, où elle se présente tanti">t à l'élat amoi-pbe, tantiit sous forme d'amas d'aiguilles cristallines. L'acide acétique concentré dissout i-apidcment les cristaux ainsi que la matière amorphe, et en [<;ur place un voit se former hiontiH, au sein du cartilage, des crislaux rliomboédriques d'acide uriquc. Soumis à l'action de l'acide nitrique bouillant, puis à celle de l'ammoniaque, un fragment di' cartilage incrusté de la matière lopliacée donne lieu à uni; belle coloration poupre iinurcxidc]. Siii' la plaque d'apparence calcaire qui existail à la surface de l'aorte, les luêiiies réactions n'ont pas produit la coloration pourpre, et il n'y a pas eu formation de cristaux d'acide uriquc.

Dans la cavité des diverses jointures ainsi aflfectées, il n'existait pas d'épanchement de sérosité trouble. La membrane synoviale était à peine injectée. Elle n'était pas recouverte de prolongements villeux. Au pourtour des surfaces articulaires, il n'existait ni stalactites, ni bourrelets osseux de formation nouvelle, et, à part Tincrustation par Turate de soude, les cartilages ne présentaient aucune altération appréciable. En un mot, on ne rencontrait là aucune des altérations qui caractérisent le rhumatisme articulaire chronique.

Voici d'ailleurs, en peu de mots, quel était l'état des diverses jointures. — Aux membres supérieurs ^ les articulations scapulohumérales étaient toutes deux à l'état normal ; — au coude droit, le dépôt blanc occupé les surfaces articulaires du radius, du cubitus et de l'humérus, dans toute leur étendue ; au coude gauche, les altérations sont les mêmes, mais bien moins prononcées qu'à droite. — Poignets : les deux surfaces articulaires sont, au poignet droit comme au poignet gauche, revêtues du dépôt blanc dans toute leur étendue. Ce même dépôt se retrouve sur les surfaces d'articulation des diverses os du carpe entre eux et avec les métacarpiens, à droite comme à gauche. — Les autres articulations de la main droite ne sont pas altérées au même degré à droite et à gauche. A la main droite, les articulations métacarpo-phalangiennes du pouce et du médius présentent seules le dépôt blanc ; l'articulation phalangienne du pouce est intacte ; au contraire, les articulations de la première avec la deuxième phalange des quatre autres doigte présentent le dépôt grayeux dans toute l'étendue du cartilage diarthrodial. Quand aux articulations des phalalangines avec les phalangettes, seule celle du médius présente le dépôt crayeux. — A la main gauche, les articulations métacarpo-phalangiennes, celles du pouce y compris, sont envahies par le dépôt d'urate de soude; l'annulaire seul fait exception. Les articulations phalangines avec les phalangettes de l'index et du médius présentent le dépôt blanc, toutes les autres jointures des doigts sont intactes.

Aux membres inférieurs : Les deux articulations coxo-fémorales sont saines. — Articulations fémoro-tibiales ; à droite, la

306 NOTES SUR U C.Wrt7.

surface articulaire* du fémur esl renouverle dans la plus grandf partie de son élendue par Ib dépôt blanc; les deux cavités arliculaircs et la surface rotulienne sont revêtues de cette m^mr cout'he blanclie qui se relrouvR aussi par plaques aux faces «upt^rieure et inf^rîpure des tïbro-cartilajies semi lunaires. — En dehrtn» de l'articulation, dans le tissu cellulaire »iu»^jraoviti. au vuisinage de la face externe du condyle droit, il exisl« une petite concrétion blanche, arrondie, du volume d'une lâled'^ piugic. — Des altérations analogues se rencontrent sur le genou (liauche, mais elles y sont beaucoup moins prononcées. — Da deux cAtés. les articulations tibio-tarsiennes présuntoot me rouche d'un blanc laiteux, uniformément rtpandue sur toute l'étendue des surfaces artit^u Inires. Chacune des articulations du tarse offre le même rcvéttimenl blanc. Lrn nrlinilaliimt méfalarto-phahngiennM et cflha de* phnlangei entre elle», ianl <iut grox nrtfil» qu'aux autres doigl» de pirdi:, ne prétenlaiént, toitia eôlé droit, uni du cW gawrhr, pn" traces de dipôtid'wntf de toude. En outre de l'intégrité des articulations mélacarpo-phalaogicnnes des pro» orteils, qui est le point snr lequel nous appelons principalement l'attention, il est dans cette observation plusieurs circonstances qui méritent d'être relevées. On remarquera, par exemple, que les membrane'^ synoviales, même les joinlm-es le? plus prnfoiidi'Lncnl afTiHiéc-;, l'taient à peine vasfiilariséns : ({n""lli's n'élaicnt pas hi'rissri's ;i leur face interne dv proloiigiMiii'nl villi'iix ; qu'au pmirlour des surfaces articulaires il n'e\i-i(ait ni sliilartitcs ni bourrelets o-^soux do formalinn nouvelle, ([u'i'Titin, les eartila^;!-; iiuTiisli's d'urale de soude ne pivsenliiii'iil (l'aillfurs pas de loinji* de texliire appréciables: i'[i U11 mot, on ne trouvait là aucune altération révélant un travail d'inllaimnntion clinmique. Il n'eu était pas tout à fait ili' luéine, ainsi qu'on va le voir, dans le cas de M. nesf;rant;es. On notera, en dernier lieu, dans notre observation, qu'à part une très petite concrétion, blanche, située au {;enou droit, dans \itissu cellulaire sons-synovial, on :ie i-encoulrait pas d'a^îrépats sous-cutanés d'urate de soude, de tumeurs lopbacées, en un mot, au voisinage des jointures aH'eclêes. .Nous devons nous

borner pour le moment à indiquer ces faits, que nous aurons à invoquer ailleurs etdont l'intérêt est, comme on le voit, surtout relatif à la physiologie pathologique de Tarthropathie goutteuse. Nous terminons cette note déjà étendue en donnant un abrégé de l'observation publiée par M. Desgranges.

Obs. II. — M..., âgé de cinquante-huit ans. Les douleurs articulaires ont débuté il y a vingt ans. Actuellement les petites articulations des doigts des mains sont seules tuméfiées et déformées. Les articulations des coudes et des genoux sont le siège de craquements. — Peu de temps après l'admission à rhôpital, œdème des membres inférieurs, vomissements répétés, puis, au bout de quelques jours, gène dans la parole, prostration complète, langue sèche, regard fixe, respiration difficile. — Plusieurs attaques épileptiformes pendant les deux jours qui ont précédé la mort. — Nécroscopie : Hypertrophie du cœur avec épaississement remarquable des parois du ventricule gauche. Les autres organes du thorax, ceux de Tabdomen, les reins y compris (?), l'encéphale enfin, ne présentaient aucune altération appréciable. — Aux articulations des genoux, les surfaces articulaires étaient recouvertes dans toute leur étendue d'une couche d'une matière blanche qui, examinée chimiquement par M. Faure, fut reconnue être composée d'urate et de phosphate de chaux (?). Sur d'autres articulations, la même matière blanche se présentait par plaques ; sur d'autres enfin, elle ne formait qu'un pointillé blanchâtre, tendant cependant à former des plaques. En plusieurs points, il y avait en outre érosion des cartilages, et en général, les capsules synoviales étaient rouges et entlammées. Voici d'ailleurs l'indication sommaire de Tétat des diverses articulations : Les articulations scapulo-humérales sont indemnes, à droite et à gauche. — Aux articulations des coudes, des poignets, plaques blanches disséminées sur les cartillages diarthrodiaux ; l'altération est plus prononcée à droite qu'à gauche. Mêmes altérations aux articulations métacarpo-phalangiennesetphalangiennes des deux mains; seuls le petit doigt et le pouce de la main gauche sont intact». — Articulations coxo-fémorales : plusieurs plaques blanches à droite

BdS yinKS sur la goittb

et à gauche. — Articulations fémorales : c'est ift que tes altérations sont le plus prononcées. — En outre des di^pdls d'iirate lie soude, on y remarque des érosions du cartilage et une injection marquée de la synoviale. — Articulations tibio-astragiiliennes : La poulie astragalicnne est incrustée dans toute son àtendue par la matière blanclie. — Les nrtintlnlionx du jroi orteil n'étaient ptu affectées (p. 47-51).

Ankifloie précoce du groi orteil. — M. Todd a vu, comme N. Garrod, l'ankyloBe de la première jointure du pros orteil survenir 4 la suite d'une seule attaque de goutte. [Pralirat remaria on goût, rh/ntmatic fever and chronic Rhenmaliim of Ihe jointi. Loadon, ISW, p. 33), et M. le professeur Trousseau Fait rpula^ qucT, de son cftté, qu'une première attaque, même une première attaqu» survenue accidcDtellemenl. peut, dans certains cas, laisser après elle sur les jointures des traces aussi profonilit^ qu'en laisse In goutte dont lo^ accès se sont frt^qne mutent rôpélés. {Clin, nufd'c, t. III, p. 328), (p. 63).

neformationt permanentes de» jointures dans certains cas dr

/jaillir rUrnniifue. — Les déformations permanentes des jointures qu'on observe dans certains cas de goutte chronique $e présenteni sous des aspects en apparence très-divers; elles peuvent cependant être ramenéi'S à deux chefs principaux : Le? unes dépendent soit des altitudes vicieuses qu'adoptent inslini:tivement les malades dans le but iréviter tous les mouvemert-i capables de réveiller ou dexaltei' les douknii-s articulaires , soil — et plus géuéi'alemenl — de la réU-acllon spasmodique et parfois douloureuse que subissent eerlains muscles (Ouilbert. De In goutte, etc., Paris, 18i(l, p. ili. — Siudaniore, l»r. d'I.. I- I, p. ;>■;. — Trousseau. Clhi. m---Oc:ile, |. ML p. KSI») en cons.quence d'une sorte d'action réllesi- morbide excilée par Ips aireclions articulaires. Les autres n^counaissent |iour cause- lii présence de ces agrégats d'urate d ■ soude i-itués en dehors dejointures, qu'on désigne habituellement, lorsi]u'iis acquiéreiil un certain volume, sous le nom de tumeurs tophacées. Lt's

deux modes de déformation peuvent d'ailleurs se rencontrer isolément, ou coexister, au contraire, chez un même individu.

I. La simple déviation angulaire, ou à un degré plus avancé, la subluxation des os dont les extrémités viennent faire saillie sous les téguments, constituent les déformations du premier genre. Les jointures sont tantôt plus ou moins rigides ou même complètement ankylosées ; tantôt elles ont conservé encore une certaine mobilité, et, en pareil cas, les mouvements qu'on leur imprime s'accompagnent parfois d'un bruit de craquement. Elles peuvent être absolument exemptes de tuméfaction : par exemple, lorsque les dépôts uratiques extra-arliculaires sont nuls, ou tout au moins fort minimes, et que les cartillages diarthrodiaux îont seuls envahis par l'urate de soude. Il peut arriver même que les parties immobilisées en conséquence de la rigidité des jointures, subissent, à la longue, une véritable atrophie, et alors ainsi que cela a lieu, aux mains en particulier, dans certains cas de rhumatisme noueux (E. Vidal, Considérations sur le rhumatisme articulaire chronique primitif. Thèse inaugurale. Paris, 1855, p. 25), la peau qui recouvre ces parties est pâle, lisse, polie, comme rétractée et pour ainsi dire sondée aux tissus sous-jacents (voir à ce sujet, un cas de goutte dont j'ai donné la description dans la Gazette hebdomadaire en 1863, t. X, p. 433). (Voir p. 437).

Les déformations goutteuses dont il est ici question, principalement lorsqu'elles affectent d'une manière symétrique et dans leur ensemble les extrémités supérieures, ne se distinguent pas essentiellement, au point de vue clinique, de celles qui se produisent si communément dans les mêmes lieux, sous l'influence du rhumatisme articulaire chronique progressif. Cela ne saurait surprendre lorsqu'on reiharque que, dans les deux cas, c'est un même agent, à savoir, la rétraction spasmodique des muscles, qui paraît jouer le rôle principal dans la production des déviations. Il y a là un intéressant sujet d'études sur lequel nous nous proposons de revenir à propos du

510 nOTEs sin la r-ouns

rïiuinatisiue noueux. Actuellenietil, nous nous cootenEtMxiDf exposer brièvciiipnl uii fail bien propre à montrer jusqa'à quel point peut allei-, dans certains cas, la siinililude quinous signalons.

Obs. — Une femme ùgée de quatre-vingt-quatre ans, atteinli' d'arlhro pat Lies multiples qui avaient produit aux membres cl surtout aux mains et aux pieds des dill'orinités très prononcées, fut admise à. l'inririnerie de la Salpètriëre, en mars 1863. Voici le résultat de l'examen des déforma Lions que présentent cette femme. Toutes ou à peu prés toutes les jointures des membres ot du leurs extrëmités étaient rigides, à l'exception des épaulei et des hanches. Les articulations fénioro-libiales et tibio-lai-

innes étaient le siège de craquements ; celles des gros orteils étaient subluxées et ankylosëes. La rigidité et les déformatioo^ permanentes étaient surtout prononcées aux mains, et depui» longtemps elles empêchaient tout travail. Les deux mains fu^ tement maintenues eu prona lion sont affectéfs symétriijuement tt u même degré. Il y a déviation en masse de tous les duigls vers le bord cubital de la maiu, et cette déviation est si pronoocât quiL' le bord <'\ierne du petit doigt fail presque un anjjle droit avec l'axe du cubitus. Il y a, de plus, subluxation des phalanges en arrière et en dehors des têtes métacarpiennes, qui font sous les téguments amaigris une saillie très accusée ; par suite, tous les doigts de la main sont Uéchis sur le métacarpe, en même temps qu'ils sont dans l'abduction ; de plus, les phalangines sont légèrement étendues sur les phalanges, et les phalangettes lléchies sur les plialangines. Lu plupart des Jointures ainsi affectées ont conservée encore une mobilité obscure : à leur niveau, il n'y a pas traces de proéminences, de tumeurs autrps que celles que produisent les tèles des os subluxés ; il n'existe pas la moindre apparence de tuuieurs tophacées. En somme, on trouve ici l'exacte reproduction de l'un des types de dilTormité des extrémités supérieures, observés le plus fréquemment dans le rhumatisme articulaire chronique progressif (pjeHifVc lype ou type de flexion. — Voyez Charcot. Thèse inaugurale, Paris, 1853,

p. 16, pi. I, fig. 3 et 4, pi. II, fîg. 1 et 2»), — Cette femme ayant succombé à une pneumonie, l'examen nécroscopique apprit ce qui suit : à Texception des jointures des hanches, la plupart des articulations des membres inférieurs et celles des membres supérieurs présentaient une altération consistant en un dépôt abondant d'urate de soude, dans l'épaisseur et à la surface des cartilages diarthrodiaux ; les ligaments articulaires et les tendons au voisinage des jointures étaient parsemés en outre de petites concrétions blanches, d'aspect crayeux, ne dépassant pas en général le volume d'une tête d'épingle et formées également d'urate de soude. Ce qui est relatif aux extrémités supérieures mérite une mention spéciale : par suite de la subluxation des tètes des phalanges en arrière, les extrémités antérieures des métacarpiens devenues presque complètement libres, se trouvaient placées immédiatement sous la peau. Leurs cartilages diarthrodiaux étaient partout incrustés d'urate de soude et présentaient une surface blanche, d'aspect crayeux. En outre, sur la face dorsale des têtes métacarpiennes, immédiatement en arrière des surfaces diarthrodiales, existaient des dépôts d'urate de soude enveloppés de tissu cellulaire lâche et qui laissait voir par transparence, leur couleur d'un blanc mat. Ces dépôts, limités latéralement par les tendons des extenseurs, jouissaient de mouvement de latéralité sur les métacarpiens, dont ils étaient tout à fait indépendants : placés immédiatement sous la peau et pressés pour ainsi dire, contre les extrémités osseuses ; ils étaient aplatis et ne formaient pas, sur le dos de la main, de saillie appréciable ; de telles sorte qu'avant la dissection des parties molles, leur existence ne pouvait pas être reconnue. On trouvait aussi des points blancs et des petites masses crayeuses dures, enchâssées solidement dans les tissus fibreux péri-articulaires et dans les tendons des extenseurs, sur toute l'étendue de leur trajet. Toutes les articulations des phalanges, des phalangines et des phalangettes étaient incrustées comme les métacarpo-phalangiennes de matière tophacée, mais