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thitgtr» 4e rapptkalian di* froid. — IMl)«ieut« Uts rapponUl laoKUD tra\»it (lu (lortpor r. J. Lynch (On (i* mrtntlatit tf àtitÉed ariina f» (A<- bratM i» yowt — la Dnitia quartfrty Jountl. 1. XXI. 1M50, p. i76> «oDl lrà^ali>n^4aDU •»><» ce lieniier rapport. On mit, CD effnt, tréft-DeltemeDl itans l-«s eu. lim hteidrou r^r^brauK pluH au inoiiiii pw<>s se déclarer subiteioMi parwne ftnitipie m^OMtasf, A la suil« df^ r«p|>lication<Ju tmiisar Im jointures eoTabies par rinaammatiou goull«iia« (p. Mi).
AecidenU urémftfuti daHd ta gouilt. ~ ^tiii» aroDA fait obM^ vvr d«j& i\oy«t U a-tle p. â'Si, (juc bon nouibri> d'anidralf cérébraux qu'un rapporte à la ijoulte remaniée un mal plucft ue sonl autre cboso que des accidenU ur^niti^u^a, tiubortloniiM ù l'afl'i'clion riinale ijui *n développe «i fr6<}u«mment sou* l'iiiBuence de la goutte. Il y a I& uo point important de diagnoslii: fp-
se4}.
Affection» ganfro-inteitinalet liées à la gonfle. — Les expériences dr.' M. Zalpsky ont fait voir que cIil'K les oiseuux dont k'< uietèns ont été liés, la membrane iiiuiiueuse de l'estomac l'I telle du l'tnlestin sont rouges el enllainmécs. Les follicules gaslrii|ues sont, en outre, oblitérés par dos amas d'uratc de souJi-. ClieK la ciiuleuvre. Turale se dépose même dans la cavilé Je l'eMlomai', smis forme d'une boue blanchâtre (voyez la noie p. 3:21lj. Il est possible que chez rhomnic, les liquides gastriques ou iiiloslinaux se chargent également d'urates dans les cas de siitui'nlion unique. Ce serait une cause de ces afFections ga-ilrointestinolos qu'on trouve si fréquemment liées  ta dialhé-i' urique et il la gouLLe. 11 y a li un intéressant sujet de ^eche^ ches. Un sait que dans la maladie de Bright ani-ienne, où le» accidents gastrique sont si communs, les li<|uides rendus par le vomissement renferment souvent une forte proportion d'urée
NOTES SUR LA GOtlHE 547
OU de carbonate d*ammoniaque. (G. Budd; On organic diseases and fonctionnai disorders ofihe stomach, London, 1858, p. 247) (p. 564).
Dyspepsie guérie par un accès de goutte. — J'ai observé les faits suivants : Un homme âgé de 35 ans, issu d'un père goutteux, souffrait depuis plusieurs mois de dyspepsie cardialgique, avec pyrosis. Il portait une petite concrétion tophacée, à Tune des oreilles, sur le rebord de Thélix. Un accès de goutte bien caractérisée, — c'était le premier qu'il eût jamais éprouvé, — se déclara sur Tun des gros orteils au lieu d'élection ; aussitôt les accidents gastriques disparurent. (Voyez la note page 248).
Dans un autre cas, il y avait eu autrefois un seul accès de goutte articulaire. Une dyspepsie intense s'était déclarée plus tard, et après avoir vainement invoqué les secours de la science régulière, le malade crut devoir s'adresser à l'homœopathie. Un succès inespéré vint, en apparence, couronner ce mode de traitement, et l'on s'applaudissait déjà d'avoir eu recours à la médecine nouvelle, lorsque tout à coup, il survint un accès de goutte au pied qui donna l'explication de cette guérison miraculeuse (p. 568).
Troubles cardiaques dans la goutte, — Les troubles cardiaques qui se manifestent quelquefois dès les premiers temps de la goutte ont été décrits d'une manière remarquable par M. Stokes, dans un passage que je crois devoir reproduire in extenso : « On c< observe, dit-il, chez les jeunes sujets du sexe masculin, des a palpitations peu graves, avant le premier ou le deuxième « accès de goutte. Ces palpitations surviennent souvent pen- « dant la nuit ; il semble que le cœur soit agité par des soubre- « sauts, ou qu'il roule sur lui-même. Ces accidents sont peu « douloureux et le cœur continue à fonctionner avec une acti- « vite presque normale ; quelquefois cependant, il existe une « douleur sourde et une sensibilité anormale avant ou pendant « ces accès. Le lendemain matin, le malade en se levant, s'aperce çoit d'un gonflement à une articulation du pied. Les symp^
548 SOTES SLR lA GOriTE
« t<>ines cardiaques disparaissent e^I l'attaque de goiitt<> eM pou
" intense et peu prolongée. Je ne connais pas un seul fait oti
" des accidents de celte nature aient été suivis d'une afTecUoD
(■ cardiaque. Hais dans les cas où il > a eu des attaquer Jf
<( goutte répétées, surtout à un âge avancé, le praticien doit
« hésiter avant d'attribuer les troubles fonctionnels du cœuri
i< la ^utle sans alLérallon anatomique du cœur, » (Tradnclioa du docteur Sénac, /oc cit., p. 'AM.) (p. 5B9.)-
/Mpo( (Vnralc de mude lur la .icli'roliqur. — Dans deux ca« d'ophtalmie goutteuse, M. Garrod 8 rencontré des dépots Man» d'urate de aoude ù, la surface de la sclérotique (Reynoldi*, A S'jttem of midicine, t. I, p. 824). On ne peut guère réY«qu*r en doute, en pareil cas, l'influenre directe de la goutte, (p. 57Si.
Uralfi df. xondc daim l'extrait muarnlairp . — Peut-être ces accidents résultent-ils d'une action directe do l'acide urique sur les tissus. Dans les expériences de M. Zalesky, dont noos avoi» maintes fois déjà invoqué les résultats (p. ;I39, note), les mil»clés de ta vie animale ne renferment, à ta vérité, jamais de concrétions uratiques; mais toujours l'examen chimique permet de constater l'existence d'une assez, forte proportion d'urate de soude dans l'extrait musculaire, (p. ."("9).
Fyi'i/iirnc'^ du coup de foiirl dans la tjoiillr. — Quoi qu'il en soit, les muscles et les tendons paraissent subir asse;; souvent, dans la goutte, des modilications de texture qui les rend plus friables, et c'est avec raison, croyons-nous, qu'en Iraitantdu coup defourt, W, J. Johnson (The Lancel, 1i novembre 1851) a signalé la remarquable fréquence de cet accident che^ les goutteux (p. 579).
On peut rapprocher de ces faits deux observations plus démonstratives encore, à certains égards, qu'on trouve rapportées dans l'intéressant travail du docteur Lynch [lor. cit., obs. VII et VIII). L'un de ces cas a été reproduit avec quelques détails complémentaires dans les leçons cliniques du docteur Todd
{Clinical lectures on paralysis, etc. London, 1856, p. 293). (p. 585).
Folie goutteuse. — Plusieurs exemples de folie goutteuse ont été rapportés par le docteur Lynch, dans le travail déjà cité (obs. IV et V). Au point de vue du diagnostic, il est intéressant de remarquer que toutes les formes du rhumatisme cérébral^ la céphalée, le délire aigu, la folie enfin, se trouvent à peu près exactement reproduites dans la goutte (p. 586).
Affection spinale liée à la goutte. Dans un cas rapporté par R. B. Todd {cycloped. of anat and physiology., t. IV, p. 721), on voit une paralysie complète du mouvement et du sentiment des membres inférieurs disparaître peu de temps après que la goutte eut été appelée aux extrémités. Plusieurs exemples d'affection spinale, liés, suivant toute vraisemblance, à la goutte, sont consignés dans un intéressant travail de M. J. Begbie (Contributions to practical médecine, Edinburgh, 1866, p. 24, obs. XJII et VIV).
Il ne faudrait pas rapporter à une affection de la moelle épinière ou de ses enveloppes, cette faiblesse musculaire déjà signalée par Scudamore, qui succède aux attaques intenses de goutte articulaire et peut simuler une véritable paraplégie. Il importe également de ne pas oublier que, d'après les observations de Mittchell et de quelques autres, des arthropathies fort semblables à celles que produisent le rhumatisme ou la goutte, se développent quelquefois à la suite de diverses lésions traumatiques ou spontanées de la moelle épinière et des nerfs qui en partent. J'ai observé un fait qui me parait très instructif sous ce rapport. Des douleurs articulaires avec gonflement et rougeur s'étaient montrées à plusieurs reprises différentes, chez un homme âgé de cinquante-cinq ans, qui commençait à présenter des symptômes de paraplégie. Ces douleurs avaient occupé tantôt les genoux, tantôt les articulations métatarsophalangiennes des gros orteils. Plusieurs médecins crurent à l'existence d'un<^ méningite rhumatismale ou goutteuse, La pa-
w|i1*^ 4lgrirti»iy|ilélB ma. fcort Je giihi^n aw, «ImaL, le gaaBaatat uùrmiain me lia Mit ée m pmAûre é ifmpf à soIr»~ QoHqnr» «emii»» atul la mort, oa tîI aff»nllrc â U BaqiK oik Uunonr nliua»<-ttsc faisant saillie dr rltsqw câU, (luiirf« les MiriUcs, avec lAtsioa da eoa «1 ^h boa nir* refoule drotle. et rinpocâbîUt* d« tonner b Ulli laïKite. L'aotofMM' n'a pas ea lien, bmîs 3 cet oa ne peol pie vnimBUabie qa'ttn« aSocUon ds la eolanBa tcriélwale. nhr de cumpmeiiio de la moeUe. a Hé le point de départ de lav le» accidents. — Oto^oltei. Nir ce sujet, Bslt. Om rknm<iimr viMifrtt. Pana, I86C. p. («, iji. 587, SSfiK
*iouW rappeUt iMrdft appUeatimu Uimmlamim. — Deslrinuienl à r<riavlt«r qa« M. <iam>d n'ait pa« ét»yé eaUa •sMrliw par dtr* 'ilMi-natJoas diniqai's déUiUiH-s, car c'est i peiaei'il eii-^le. dan» \n autt^n, quelques faîU antfaentiqnea prapnci démanlnT que la (poulie peal ^tre, en eB^t, rappelée tor \b jntntun-* primltitniDrnl afTitclén, |tar le uoyca d«e applicatim» sïimuUnlc- (p. 5WI».
Itb'imtUnnf artiçulitif rhroni'jUf primitif, — Cflle svnnnynii'' n'est pas complète : il faut y adjoindre le!; déDOminalions soi-
\aiit.'s : Arl/irili' irc/ii- lOcville et Brocai. — Arllirite d^furmanli- 'WTKhfiW-!. — ATlIirilii piiuprruM. — Ait/rrocace triiile. /tacliilitiiii- nàiiile iMaii-'aifîne. Haïtien. — lUmm'ilinn'' arlioihiiiV cIit>>ni'/iir pyiiiiil-/ iVidai. Plaisancfi.
J ai pr(>]>i>-;v (le ranienei'. oinsi qu'il suit, à Iroîs types fondaliH'iiIauv les formes très variées sous lesquelles se présenlenl 11- rliuiiiatisiiie arliruloire chruniquf : I" Hhuniatisme nrlieul<i':i-r rliniiii-jv primitif géiivruUsé on prnf/n'ssif: c'est K' rliuiiialisiiic noueux dos auteurs. Les cas de ce groupe se liistinmienl surloul en ce que l'alTeLlion présente hal>ituel!ement une tendance presque invinciltle à se généraliser; ce sont d'abord lepetites jointures des exti-érnilés, celles des mains, les mêlararpo-pliaianfîicnnes surtout, qui sont atteintes symétriquement ; puis, à la longue, la plupart des autres articulations sont,
dans un certain ordre, envahies successivement et d'une manière presque fatale. 2® Rhumatisme articulaire chronique primitif fixe ou partiel, La maladie reste généralement localisée sur une ou deux grandes articulations, ou elle produit des altérations profondes; elle a été surtout étudiée en chirurgie sous les noms d'arthrite sèche, de morbus coxœ senilis, etc. 3^ Nodosité d'Hû" berden. C'est Taffection décrite par Heberden sous le nom de digitorom nodi. Très-généralement rapportée à la goutte, elle occupe à peu près exclusivement les articulations des phalangines avec les phalangettes, et quelquefois en outre, celles des phalangines avec les phalanges. Elle épargne, au contraire, les articulations métacarpo-phalangiennes, qui sont prises en premier lieu et d'une manière prédominante, dans le rhumatisme noueux.
Ces trois types se relient entre eux par des transitions insensibles ; on trouve assez souvent leurs caractères réunis sur un même sujet. Les différences qui les séparent sont dans l'expression symptomatique, non dans l'essence même delà maladie, lisse relient aussi au rhumatisme articulaire aigu: c'est alors le rhumatisme chronique généralisé qui établit la transition. Il n'est pas extrêmement rare, par exemple, de voir cette dernière forme succéder immédiatement, sans tempsd'arrêt, au rhumatisme articulaire aigu, le continuer pour ainsi dire, et môme s'accompagner comme lui d'endocardite ou de péricardite. Les arguments sur lesquels s'appuient ces vues nosographiques ont été développés dans la dissertation inaugurale de M. Plaisance, dans celles de M M. Vergely et Malherbe. Les principaux d'entre eux seront reproduits par la suite (p. 602, 603).
Rhumatisme noueux, — Commentarii de morborum historid, cap. IX Francof. ad Mœn., 1804. — Le rhumatisme noueux avait été déjà parfaitement caractérisé par Sydenham dans un passage qui mérite d'être reproduit in extenso. Après avoir parlé des douleurs qui, après la cessation de la fièvre, persistent si souvent à la' suite du rhumatisme articulaire aigu, Sydenham ajoute: Non ad menses tantum, sed ad annos étiam aliquot,
«imo per oinncm ailoo vitain mis^rum haiid infrequenler « (rboumatîsmus') discrucial. quamris in hoc casu. dur eoili'iii "seinper vigorf, sed pai-oxismis quibufclani periodicL' repeli- "lis, ad instar Arthrilidis, subiodè lacessil: Imi^ verô polesl '< fieri ut ubi diu luuUumqui; ve\averint diclis dolores, tanilrn Dsponte desislanl, atque inLcrim aeg«r omni nif>mbrorutn m»- »tuad mortem usque privptur, dinitorum ai'Liculiâ (juasi junvcrBis, et protuberantiis,ut in Arlhrilide.nodosisin interna ida- Mgis quam externa digitoruin parto se prodcntihus; stomachi^ >i nibilominu? valeat, et cwtera sanus vitam liilHrol. » (T. .S'ydenli. opêm, sect. AI,ear, V.) (p. 603, COiV
Rhumatitme artkulaire chronique: bihliagraphii'. — J. Havf^artli : A cVmkal hinlory of dhi-a-ifn. Purl fini hi-ing t" A r/*«pral hittory nf Ihe acule rheiitnatitm; 2 A clintral fiUlory of Ike jiiiiih. Lrindiiii IWKS. — On Ihe diicrimination ofrhnontf rheumathm from goiit, eti', , in Méditai Tramadiiii», t, IV, 1813. — R. Adams: 1° plusieurs articles piiblii^s dans la Ci/cloptjdta ofanafomy and phyiiiolngy . London, 183U ,' — 2» .4 trratise on rheumaticgoul or chrank rheumatic arthritit. lAiiuloi), 48S'. (fi, fiOla}. W. Fiillpr. On HltemnatiiiH, Hheumatic pout, Sciafica. 3' édit. London, 1890.
En outre des travaux cités par M. Garrod dans ce cbapitre, consultez sur la pathologie du rhumatisme articulaire chronique: Landré Beauvais, Thèse» de la faculté de médecine de Parlt, an VllI. — Chomel, Dlssertalion iur le rhumatisme. Paris, 1813. — W. Smith, .4 Ireaiite of fractures in the vicinily of the joint*. Dublin, 181"!. — R. B. Todd, Pracilcal remarks on goût, rheuimtlc fever and ckronic rkcumatium of the joints. London lltW. — Deville et Broca, Comptes rendus de la société anatomique, 1851 — Lasègue, h'tudes thérapeutiques sur les eaux minérales det bords du Hhln. Paris. 18^7. — Romberg, A'iinlsch. Ergebnissf. Berlin. 184G; p. 113, 1831, p. 98. — Charcot, Thèses de Paris. mars 18">3. — Trasbour, Du rhumatisme goutteux chez la feinmf. Paris, novembre 1853, — Vidal, Considération sur le rhutnnliime articulaire chronique primitif. Paris, 1833. — tiurlt, llcitrag^
zur Veigleich. Patholog, der Gelenkkrank. Berlin 1853. — Plaisance^ Etude nosographique sur le rhumatisme articulaire chronique primitif, Thèses de Paais 1858. — Lebert, Handbuch der praktisch. medicin, II« Auflag., II Bd., 2« Abdth. Tubing., 186é. — H Colombel, Recherches sur l'arthrite sèche. Paris, 1862. — V. Comil, Mémoires sur les coïncidences du Rhumatisme articulaire chronique. — Gazette médicale de Paris, 1864, n° 36, 38, 39. — Trousseau, Clinique médicale^ t. III, p. 391, 1895. — Vergely, Essai sur Vanatomie pathologique du rhumatisme articulaire primitif. Paris, 1899. — B. Malherbe, Des affections viscérales dans la goutte et le rhumatisme chronique, Paris, 1866. — Bail, Du rhumatisme viscéral. Paris. 1866. (p. 606).
Maladies du cœur dans le rhumatisme articulaire chronique — II n'est pas aussi rare qu'on le croit généralement de rencontrer l'endocardite et la péncardite, dans la forme chronique du rhumatisme articulaire. Gela, du moins, me parait résulter des observations assez nombreuses que j'ai faites sur ce sujet, à l'hospice de la Salpê trière.
C'est surtout au rhumatisme articulaire chronique généralisé que s'associent les affections dont il s'agit, et on les rencontre là dans deux conditions différentes. Tantôt, — et cela s'applique surtout à l'endocardite, — elles paraissent s'être produites pendant le cours d'accès de rhumatisme articulaire aigu qui ont précédé le développement du rhumatisme chronique ; puis, celui-ci s'étant établi, elles ont persisté telles quelles; ou bien, après être restées latentes, quelquefois pendant plusieurs années, elles se sont, par la suite, manifestées de nouveau, à l'occasion d'une exacerbation de l'afifection articulaire ; tantôt, au contraire, le rhumatisme a revêtu dès l'origine, la forme chronique, et l'on est conduit à reconnaître que les affections du cœur se sont développées sous sa seule influence.
I. En 1846, le professeur Romberg [Klinisch. Ergebn. Berlin, 1846. p. 115^ avait déjà reconnu l'existence d'une lésion mitrale chez une femme de vingt-trois ans, atteinte de rhumatisme
HJH NlVrKS SUR U fiOllTE
noueux, ot cfui, (louie an» auparavant, avait éprouvânne atlaqu) ilu rhumatisme articulaire aigu. Un fait du môino yf-tif aviil étù mentionné par Todd. dann acs leçnoii sur la goutlu ullti riiumaliame [London, 1843, p. 1 79). — Sur 41 remme:) atteinlM de rhuinalisme noueux, que nous avons obaervéeo, M. Trastourcl moi, à la Salpétrière eu 18^)2, deux pressentaient lus Hyinpltlmes les mieux accusés d'une alTection organique du cuiur. — U y 8 quelques année?, dans une leron clinique [Gazelle de» hôpitaux, lu juillet Ittfî-i), M. Beau faisait reuianiuer, chez une jouou Qilf, la coincideuco dune arthrite noueuse avec un rdtrécisaemciil de l'oritlce aortique. — Tout récemment entin, M. le docteor Ollivier recueillait ûrUfltel-Dieu, dans le servies de M. le professeur Grisolle, l'observation d'un homme fige- de U aof, qui présentait les déformations caractéristiques du rhutuatlsnip noueux et chez qui l'on constatait, en outre, tous l(is sigutit d'une lésion profonde des valvules aigmoïdes de l'aorte. Ol homme avait t^ubi autrefois trois atlaquei' de rhuioatttiiiuo articulaire aigu.
Dans la plupart des exemples qui viennent d'êlre rapportés, en raison de l'existence antérieure d'aocôs de rhuma Usine «rilour lairo aigu, il est à peu prés impossiblt; de diicidL-r si le rhumatisme chronique a eu une influence réelle sur le premier dévfr loppement des affections du cœur. Les faits qui vont suivre sont sous ce rapport, plus explicites : Dans le cours des trois de^ nières années, j'ai rencontré cinq fois, d l'aulopsie, des traces évidentes d'endocardite chez des femmes atteintes de rhumatisme articulaire chronique généralisé et qui jamais n'avaient éprouvé d'accès de rhumatisme articulaire aigu. Les lésions occupaient tan ti^l l'orifice aortique, tantôt l'orifice auriculo-veetriculaire gauche ; les valvules étaient épaissies, indurées, opaques ; elles présentaient, dans leur épaisseur, de nombreuï vaisseaux, et portaient à leur surface, aux lieux d'élection, liei groupes de végétations d'apparence (ibrineuse. Une planrJK' annexée à la thèse de M. Bail (/>« rkumatUmp vitcérat, Pari-, 1866, pi. I, lig. 2) donne une bonne idée dos altérations obse^ véna dans un de ces cas. Les valvules avaient conservé d'ailleurs
NOTES SUR U GOVnE 555
leurs formes et leurs dimensions normales ; si bien que, pendant la vie, ces lésions ne s'étaient révélées par aucun symptôme appréciable. C'étaient de simples stigmates qu une nécroscopie attentive avait seule fait reconnaître. Mais si minimes qu elles soient, ces altérations acquièrent aux yeux du nosographe une valeur incontestable, puisqu'elles le conduisent à établir entre le rhumatisme noueux et le rhumatisme articulaire aigu, un rapprochement fondé sur un caractère important.
II. La péricardite s'observe comme l'endocardite, et peut-être plus fréquemment encore, dans le rhumatisme articulaire chronique généralisé. Sur un total de neuf sujets atteints de cette dernière affection et dont l'autopsie a été pratiquée, dans mon service, pendant le cours de Tannée 1863, on a noté deux cas de péricardite ancienne et deux cas de péricardite récente. (Voy. Cornil, Mémoire sur les coïncidences du rhumatisme articulaires chronique, in Gazette médicale , année 1864, n^» 36, 98, 39.) Ces résultats concordent avec ceux que j'ai obtenus, daltislcs mômes circonstances, les années suivantes. Tantôt la péricardite existe seule, tantôt elle est compliquée d'endocardite. Depuis l'époque où ce sujet a fixé mon attention, j'ai vu plusieurs fois la péricardite aiguë ou subaiguë coexister chez des sujets atteints de rhumatisme noueux avec les exacerbations des arthropathies. Uue observation de ce genre, recueillie à l'hospice des Ménages sur une femme âgée de soixante et onze ans, m'a été communiquée tout récemment par mon excellent collègue, M. le docteur Tamarel- Mauriac.
De tout ce qui précède, on peut conclure, je pense, que les affections du cœur, telles que l'endocardite et la péricardite, appartiennent à la forme généralisée du rhumatisme articulaire chronique, tout aussi bien qu'au rhumatisme articulaire aigu ; seulement, moins habituelles dans le premier cas que dans le second, elles se distinguent aussi par leur intensité moindre et parla moindre gravité do leurs conséquences (p. 609-910J.
Envahissement snccestif des jointures dans le rhumatisme arti-
886 NOTES Sun L* GOUTTE
'.ttlalre progrea»\f. — Nous avons fail connaître tulleurs ( Mï) les lois suivant lesquelles s'opère, d'après nos observai l'onvahissemeat successifde» jointures dans le rtiiimalisinf vticulairc chronique progressif. Nous avons vu là que los arlicu- Ifttions des membres supérieurs sont affpctées en premier lieu el plus profondément que celles des membres inférieurs. Auiisi, beaucoup d'infirmes ne peuvent-ils plus faire usage de leun mains et de leurs bras, alors que les articulations des membres inférieurs sont encore assez libres pour permettre la marchr.
Les déformations des jointures et les déviations que présefttent tàt ou tard les membres, dans les cas où la maladie a ip avec intensité, se prêtent pour chaque partie à une description sp(>ciale. Ici, nous devrons nous borner à présenter le lableou sommaire des diiTormilés qu'on observe aux mains. Ce sool d'ailleurs celles qu'il est surtout utile de bien conualtre.
Ces difformités peuvent èlre, suivant moi, ramenées à deux types principaux : i" type de flexion, 2" lype d'extension .
Caractère commun aux dewxiypft. — La main est on pronation plus ou DioiDR complète et quelquefois exagérée.
Pivmipr tijpp. — C'est celui qn'on rencontre le plus fréquemment ; voici sa caractéristique : '(1 flexion {à angle obtus, droit ou même aigu) delà phalangette surlaphalangine; b) extension de la phalangine sur la phalange ; c) flexion de la phalange sur la tète des métacarpiens (à angle obtus ou droitj ; d) flexion à angle très obtus des métacarpiens et du carpe sur les os de l'avant-bras; e) dans un grand nombre de cas, déviation en masse de toutes les phalanges sur les métacarpiens vers le boni cubital de la main, puis déviation en sens contraire des phalangines sur les phalanges. — La déviation en masse des phalanges vers le bord cubital de la main est souvent une des premières déformations qui s'accusent.
Deuxième type. — Caractéristique ; a) extension de la phalangette sur la phalangine ; à) flexion dos phalangines sur les
phalanges ; c) extension des phalanges sur les têtes des métacarpiens ; d) flexion plus ou moins prononcée du carpe sur les os de Tavant-bras ; e) dans certains cas, déviation en masse des phalanges, caractérisée par une inclinaison manifeste vers le bord cubital de la main.
Variétés dupremier type. — i® La plupart des caractères du type sont conservés ; seulement la phalangine et la phalangette sont sur le même axe et forment une seule colonne. 2® On voit quelquefois manquer la flexion de la phalangette sur la phalangine, et alors le dos des doigts de la main parait excavé à partir de la tête saillante des métacarpiens.
Variétés du deuxième type. — i® Flexion de toutes les articulations de la main les unes sur les autres, de manière à constituer une sorte d'enroulement. 2® Mêmes caractères, mais il y a extension des phalangines sur les phalanges.
Dans tous les cas, le pouce a une tendance presque invariable ; il est plus habituellement dans une abduction forcée avec subluxation de la tête de la première phalange en dehors de Textrémité inférieure du premier métacarpien.
Quand les difl^ormités dont nous venons de tracer le tableau sont un peu prononcées, le malade ne peut plus faire usage de ses mains. Cependant, dans un certain nombre de cas, le pouce reste mobile et peut servir tant bien que mal à saisir les objets. Quelques phalanges peuvent remplir le même usage, lorsqu'elles ont conservé des mouvements de latéralité. Mais si Tarticulation du coude est rigide, ce qui arrive fort souvent, les malheureux infirmes ne peuvent plus porter leurs aliments à leur bouche, ni chasser les insectes ou les corps étrangers qui viennent les incommoder. Réduites à cette triste extrémité, les femmes, — car c'est surtout chez les femmes que les choses en arrivent à ce point — se montrent souvent fort ingénieuses. J'en connais plusieurs à la Salpêtrière qui, privées de la plupart de leurs mouvements ont imaginé des fourchettes munies de manche de deux pieds de long, et qui paraissent faites sur le même mo-
Tl
S8B MntS St'H lA COCTTE
ddie, hEcn qui> ies iiiT<>Dt»tirs ne m snîeot jainaj<< rencontrées et ocnipi-nt ilan» l'hospic* dps dinsions fort éloignée*. As moyen de ces in<;lru[Deiit9, qu'elles manient à l'aide de qnet- '[tmi' phalan(;f!)! restées tnnbiles. elles prennent lears atimenb. qui mit eti- préalable ment coupés eu petits morceaux et qa*nii a plfflct's sur leurs g^'iioux ou sur un meuble voisin. Uue infirme, dont Tharoani nous a donn<!- l'IitHloire. fie servait d'une seinhlahle rourcliette iLondon médical Graelte, octobre 1838). Ofl n'en Unirait pa-<t>ii l'on voûtait Taire connaître tons les stnta- (^m(.>s auxquels ces femmes ont recours pour remplacer tes mouvements qu'elles ont perdus.
Les de- formations des uiaîns qui? produit le rhumali^mi' noueux peuvent se retrouver, — ainsi que nous l'avons fail remarquer déjà (page 80), — a\ec des caractères identiques, dan'? la goutta chronique. Mais les cas de ce genre sont tout k fait exceptionnels, et presque toujours lorsqu'ils se présentcst. l'existence d'une concrétion lophacée superficielle, au voisinage dc9 jointures dérnrmées ou sur quelque autre point du coips, vient éclaircir le diagnostic.
Chez quelques malades atteints de rhumatisme noueux, lea muscles iJrs iLiuiiitifos immobilisés s'alroiilii-^nt. La peau est lisse, luisante, comme parcheminée. En même temps, les joiaturi.'S paraisseni énormes et les stala''titcs osseuses soulèvent fortciiii'nl, en quelques endroits, les téguments amincis. Il est mémo arrivé rjui'iquyfois que ces productions oiseuses onl ulcéré la peau et se sont montrées i\ nu. On distinguerait ai^émenf les tubercules osseux ainsi mis ;\ découvert, par suite de la pl'^ Inraliou de la peau, des niasses tnphacées blanches, de consislonce crayeuse, coiiiposées en grande partie durate de soude. qu'on trouve au fond des ulcérations qui se produisent fréqueniinenl au voisinage des jointures des mains chcK les vieux goutteux ip. (Hi-(;ia|.
.\whsil.-->: d'Ilrbrrdr.,. ~ On trouve ici (1). coumie dans les
