CELLULAIRE SOUS-PÉRITONÉAL DU PETIT BASSIN

John Hunier parait avoir attaché beaucoup dlmportance à ane observation de kystes hydatiques développés, chez lliommey entre le rectum et la vessie, en dehors du péritoine, et il Ta longuement détaillée. Elle a été insérée dans les Transactions de la Société pour F avancement de la médecine et delà chirurgie {yî%^). Nous en donnons ici un court ex^ trait:

Obs. I. — Thomas Belle, charpentier, homme vigoureux, âgé de 40 ans, mourut subitement, le 16 mars 1786. Il s'était plaint, pendant quatre ou cinq semaines, de difficulté plus ou moins grande d'uriner, qu il supposait le résultat d'une aff'eclion calcu< leose, mais que les gens qui l'entouraient regardaient comme la suite d*une maladie vénérienne. Il alla consulter un chirurgien, <iui constata l'existence d'un phimosis naturel, mais ne rencontra rien de syphilitique. Lors de cet examen, le malade pouvait s'asseoir sur son lit, et il assurait avoir éprouvé un peu de soulagement dans l'affection des voies urinaires depuis quelques jours. Vais, chose singulière, une heure après, en essayant de se retourner, il expira subitement. A l'autopsie, la vessie, très distendue par l'urine, dépassait le pubis de 8 pouces anglais ; après l'avoir vidée, et elle contenait environ 6 pintes d'urine, on découvrait une Tolumineuse tumeur, située entre son col et le rectum. Cette tumeur remplissait complètement le bassin et repoussait la vessie en avant et en haut. On l'incisa, et il s'en écoula une grande quantité d'eau mêlée d'un grand nombre d'hydatides de divers volumes. La plus grande de ces hydatides avait environ un pouce et demi en diamètre, et la plus petite surpassait à peine en volume une tête d'épingle ordinaire. La tumeur était d'ailleurs composée en totalité des hydatides et du liquide qui les entourait ; le volume de son contenu pouvait être évalué à une pinte et demie. Il y avait en

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outre, au voisinage du col de la vessie, deux ou trois autres tumeurs renfermant aussi des bydatides et deux corps, du volome d'une fève, adhérant à la vessie et contenant une substance mollet caséeuse.

Entre Testomac e t la rate et au-dessus du pancréas existait une volumineuse tumeur qui adhérait à ces trois organes par du tissu cet lulaire, surtout à la rate. La rate et la tumeur mesurées ensemble, avaient environ dix pouces anglais de diamètre. Cette dernière était irrégulière, mamelonnée et composée d*un certain nombre de tumeurs plus petites. Le contenu des kystes qui la composaient variait singulièrement : Tun d'eux contenait des hydatides ; une autre renfermait une substance analogue à la colle de poisson un peu ramollie par l'eau ; dans un troisième, on rencontrait un liquide transparent avec de très petites particules granuleuses adhérant faiblement aux parois ; dans un quatrième enfin, on trouvait quelques hydatides, les unes entières, d'autres déchirées. Les sacs d'enveloppe avaient des parois épaisses, très contractiles et chassaient avec force leur contenu quand on les incisait ; ils étaient composés de deux membranes, une externe, la plus forte et la plus épaisse, une interne plus mince, molle, pulpeuse.

Suivent des détails, que nous négligeons, sur Tanatomiedes hydatides elle-même. Nous ferons remarquer toutefois qu'en examinant au microscope les petites granulations qui nageaient clans le liquide hydatique, Hunter n'a pu y rencontrer ni suçoirs, ni crochets, et il rappelle h ce propos que Tyson n'a jamais pu rencontrer les échinocoques dans les hydatides de l'homme.

Comment concevoir que des hydatides soient venues se loger entre le rectum et la vessie? Pour résoudre cette question qu'il se propose, Hunter fait remarquer que les hydatides sont beaucoup plus communes dans la rate et dans le foie que dans toute autre partie du corps. N'est-il donc pas naturel de supposer, ajoute-t-il, que, dans le cas actuel, un des kystes de la rate se sera rompu ; que son contenu se sera répandu dans

Tabdomen et accumulé par son propre poids dans le petit bassin ; qu'enfin ceshydatides émigrées se seront mullipliées après s'être enveloppées d'un kyste ? Malgré l'autorité de Hunter, il nous semble naturel, pour les raisons que nous avons dites, de supposer que les kystes en question se sont fout simplement développés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, et très probablement si le célèbre chirurgien eût eu connaissance des cas qui vont suivre, il n'eût pas jugé nécessaire de créer une semblable hypothèse.

Le Journal de chirurgie de Chrestien Lover (1797, t. I) contient une observation analogue à la précédente, recueillie par le professeur Richter.

Ici, le trajet du péritoine par rapport à la tumeur est indiqué avec soin ; mais ce n'est plus entre le rectum et la vessie qu'elle s'est développée, mais bien au-dessus de cet organe. Cette observation fait voir, en outre, comme celle de Hunter et la plupart de celles que nous avons relatées, que les tumeurs hydatiques du petit bassin se montrent généralement chez des individus qui en possèdent dans plusieurs autres parties du corps.

Obs. II. — Il s'agit d'un tailleur, âgé de 50 ans, entré en août 1797, dans un des hôpitaux de Gœltingue. Cet homme était alors porteur d*une tumeur abdominale volumineuse composée de plusieurs lobes, obscurément fluctuante. Cette tumeur ne changeait pas de position dans les diverses altitudes qu'on faisait prendre au malade ; cependant, on supposa qu'une certaine quantité de liquide ascitique s'était accumulée dans le péritoine. On crut, en conséquence, avoir affaire à une induration du foie, de l'épiploon on de quelque autre viscère. L'émission de l'urine resta toujours it&torelle, ainsi que la défécation, même dans les derniers temps ^ la vie. Surviennent la fièvre hectique, le délire fugace, la diarrhée colliquative, la leucophlegmasie, et le malade meurt. A Paotopsie, on rencontre :

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1^ Un kyste contenant des hydatides, sitoé entre le tégamenl externe et le péritoine, s*étendant de la région précordiale à rombille. A côté de ce kyste, toujours aa-dessos de rombilic, mais dans la région du foie, on en trouve un autre du même yolume, toujours sous-péritônéal, rempli d'ailleurs d une matière épaisse, grisâtre, comme graisseuse, et d'hydatides de divers volumes. La paroi abdominale contenait encore dans son épaisseur un certain nombre d'autres kystes hydatiques plus petits. Les intestins, Tépiploon, quand on eût traversé la paroi de Tabdomen singulièrement épaissie par ces tumeurs, parurent libres et exempts d'altération ; il n'y avait pas de liquide dans la grande cavité séreuse.

2^ Dans la duplicature de Tenveloppe séreuse de l'estomac, existait un kyste bydatifère volumineux, contenant un certain nombre d'hydatides.

3"* Le foie et la rate contenaient des acéphalocystes disséminées dans leur parenchyme.

A^ Dans le médiastin antérieur, en avant du péricarde, siégeait encore un kyste hydatique volumineux.

5^* Enfin, et ceci est plus dans notre sujet, on rencontra au voisinage de la vessie un sac à parois très épaisses, volumineux et bien distendu par son contenu, et, bien qu'au premier coup-d'œil on crût avoir affaire à la vessie elle-même distendue par Turinc; une incision ayant été pratiquée dans la tumeur, il s'écoula une grande quantité d'un liquide clair, avec plusieurs hydatides volumineux. Le kyste hydatifère était situé sous le péritoine, entre cetle membrane et Textrémité supérieure de la vessie; on pot Ténucléer complètement, et ce n'est qu'alors qu'on aperçut 1* vessie elle-même*.

Nous avons rapporté la plupart des détails de cetle autopde, parce qu'il nous a paru intéressant démontrer commentées kystes hydatiques multiples ont affecté de se développer en dehors des membranes séreuses de la poitrine, de l'abdomen

l, l^ans une annotation à cette observation, Loder assure avoir rencontré ou cas tout à lait analogue à celui de Uichter et en conserve les pièces (lAits «on cabinet.

KYSTES HYDATIQUES MULTIPLES ^31

et du bassin. L'un d*eux occupe le médiastin antérieur, un autre Tépiploon gastro-hépatique, d'autres enfin le tissu cellulaire sous-péritonéal de la paroi abdominale antérieure ; c'est aussi sous le péritoine que le kyste hydatique du bassin s'était développé. Cette remarque nous semble justifier à son tour ropinion que nous avons déjà plusieurs fois émise, à propos des cas douteux, à savoir que le tissu cellulaire sous-péritonéal est le siège de prédilection des hydatides du petit bassin.

Dans l'observation que je vais maintenant analyser et qui aélé insérée par M. Lesauvage dans les Bulletins de la Faculté demédeciîie (18i2), on rencontre, comme dans la précédente, des kystes hydatiques multiples répandus dans diverses parties du corps. Un de ces kystes a aussi pris place dans le petit bassin, sous le péritoine ; mais c'est entre la face antérieure du rectum et la face postérieure de la vessie qu'il s'est développé, comme cela a lieu, d'ailleurs, le plus communément. La descriplion des symptômes observés pendant la vie ne manque pas non plus d'intérêt. L'existence du kyste est méconnue, malgré les accidents qu'il cause du côté des voies Maires, malgré la tumeur qu'il forme dans le rectum en le repoussant; cette tumeur du rectum, prise d'abord pour la prostate tuméfiée, est ensuite considérée comme le résultat ^e la distension de la vessie par l'urine qu'on cherche à évacuer par une ponction.

Obs. IIÏ. — Un homme de 61 ans ressentit, il y a vingt ans, les premiers symptômes d'une douleur abdominale. En 18! 1, de lischurie se manifeste, le calhétérisme est difïlcile, et le chirurgien est obligé de laisser une sonde à demeure. L'année suivante, les mômes phénomènes se reproduisent. Outre la tumeur de labdomen, on constate par le toucher rectal une tumeur lisse, uniforme, tendue, et qu'on pouvait déprimer un peu à l'aide d'une %ére pression ; elle avait été prise précédemment pour un engor- S^ment de la prostate ; cette fois, on la considère comme due à la

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vessie distendue par Turine ; cependant, en introduisant une sonde par Turèlbre jusqu'au col de la vessie, on avait senti un corps lé* gèrement mobile, qui cédait à une faible pression exercée sur la sonde, pour revenir avec une espèce d'élasticité quand on cessait de le presser. Comme la rétention d'urine persistait, on crut devoir ponctionner la vessie ; le rectum fut choisi pour lieu de la ponction, et l'opération fut pratiquée avec un trocart courbe. D sortit aussitôt par la canule un liquide limpide, incolore, et presque en même temps l'urine coula par la verge avec facilité et à plein canal. Les deux jets de liquide continuent pendant quelque temps; mais celui qui sortait par la canule finit bientôt par être interrompu.

a Dès que l'urine, qui était fortement colorée en brun, eût commencé à sortir, je fus frappé, dit M. Lesauvage, de la différence de couleur des deux liquides. Je goûtai et trouvai une différence de saveur ; je ne balançai pas à avancer que le trocart avait pénétré dans un kyste situé entre le rectum et la vessie. Mon opinion sembla appuyer celle que j'avais émise sur la nature des tumeors de l'abdomen. » (Il les considérait comme des kystes hydatiqaes.)

Par la suite, se manifestèrent des phénomènes de péritonite» dont le siège est surtout au-dessus de Tarcade fémorale du cèté gauche ; il s'y joint une fièvre adynamique, et le malade meurt.

A Vautopsie, on rencontre dans le foie un énorme kyste hydatique; des tumeurs analogues remplissent l'épiploon.

A un pouce du col de la vessie et du côté gauche existait une .uverture qui conduisait dans une cavité qui aurait pu contenirua /erre de liquide. Cette ouverture était de forme ovalaire et avait près d'un pouce de hauteur ; la circonférence était comme fhangée dans quelques points, et les portions de frange, qui étaient une continuité de la membrane muqueuse, avaient la couleur noirâtre qu'on remarquait sur cette membrane. Cette ouverture fait d'ail* leurs communiquer la vessie avec une sorte d'arrière-cavité qoi s'étend jusqu'au rectum.

Suivent des réflexions dans lesquelles Fauteur suppose qu'un kyste se sera primitivement développé entre lameO'

brane muqueuse el la membrane musculeuse de la vessie ; que ce kyste se sera étendu dans le tissu cellulaire qui unit cet organe au rectum ; que, devenu volumineux, il aura appuyé sur le col de la vessie et aura occasionné la rétention d'urine. A Tépoque oîi la ponction fut faite, le kyslene communiquait pas avec la vessie ; mais la communication entre les deux cavités se fit, par suite de Taltération de la muqueuse, dont on voit les débris autour de Torifice de communication.

Nous ne croyons pas nécessaire d'ajouter que, suivant nous, c'est primitivement sous le péritoine, dans le tissu cellulaire reclo-vésical, que le kyste a pris naissance ; et ce n*est, au contraire, que consécutivement qu'il a fait corps avec la vessie et qu'il s'est ouvert dans sa cavité.

A l'autopsie, on ne trouva pas d'hydatides entières ou déchirées dans la tumeur elle-même ; mais Torifice fait avec le trocarl avait donné issue, pendant la vie, à des fragments membraneux dont la description rappelle les débris d'hydatides.

« D'ailleurs, dit en terminant M. Lesauvage, on connaît plusieurs exemples d*altération de cette espèce, que j'ai déjà rencontrée une fois dans les pavillons de la Faculté. »

Dans l'observation qui précède, le kyste hydalique s'est ouvert de lui-même dans la vessie ; on Ta ouvert dans le rectum ; daos celle qui va suivre, il s'ouvre spontanément et dans le ^um et dans la vessie. Le malade guérit, à la suite de cette double issue ouverte aux hydatides, et rien ne peut faire supposer par la suite qu'il existe des acéphalocystes dans quel- 9ie autre viscère. Cette observation est encore bien inté- ^ssante sous un autre rapport: la percussion, en effet, pra- S<tuée pendant la vie, détermine le frémissement hydatique. C'est la première fois que nous voyons le diagnostic posé d'une • lûanière complète, et les kystes hydatiques du bassin reconnus ^vant leur ouverture artificielle, ou avant l'autopsie cadavé-

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Cette observation a été recueillie à la Charité, sous les yeux de M. Rayer, par M. Brun, alors interne du service. (Thèses de Paris, 1834, n' 238.)

Obs. IV. — Le nommé Kurt, âgé de 40 ans, cordonnier, d'une bonne conslilution et d'un tempérament sanguin et lymphatique, éprouva sans cause connue, en 1828, de la pesanteur dans le basvenlre, accompagnée parfois de coliques. On reconnut, dans la fosse iliaque gauche, Texistence d*une tumeur grosse comme le poing, indolente à la pression. Les bains, Tonguent mercuriel employés alors ne purent la dissoudre. Les choses en restèrent là jusqu'en 1834 ; à cette époque, Kurth fut pris de Oèvre, de soif, d'inappétence, et de douleur à l'endroit de la lumeur, qui jusqu'alors ne l'avait guère tourmenté. A son entrée à l'hùpilal de la Charité, le 7 avril, on constate en effet, dans la fosse iliaque gauche, l'existence d'une tumeur plus volumineuse que le poing, s'élendant jusqu'à l'hypogastre. Elle est arrondie, immobile, fluctuante, un peu douloureuse à la pression. Elle est d'ailleurs séparée nettement du foie, qui parait entièrement sain. Quand on percute la tumeur, il semble qu'on frappe sur un ressort élastique, et l'on provoque en même temps une sorte de frémissement ou de collision. L'auscultation et la percussion combinées font entendre un son analogue à celui d'un tambourin.

Le lendemain, à la suite de coliques vives suivies d'un pressant besoin d'aller à la selle, le malade rend alors par l'anus un liquide purulent mùlc de débris hydatiques ; les hydatides entières avaient probablement le volume d'une noix ; peu après cette évacuation, les coliques cessent, la douleur diminue, la tumeur s'affaisse, incomplètement, il est vrai ; des hydatides déchirées sont encore rendues pendant plusieurs jours.

Le malade, complètement soulagé, demande bientôt à sortir de rhôpilal; à celte époque, chose à noter, la tumeur n'avait pas complètement disparu, malgré les pressions réitérées qu'on avait exercées sur l'abdomen.

Kurth resta un mois hors de l'hôpital sans éprouver aucun accident notable. Mais, au bout de ce temps, la tumeur augmente, re-

rend son premier volume, et devient de nouveau douloureuse, aignées locales et générales, bains. A cette époque aussi, de la >nstipation se manifeste, en même temps qu'un phénomène noueauy rischurie. Du pus et des bydatides sont cependant rendus ar le rectum, et le malade est encore une fois soulagé.

La difRculté à rendre les urines avait cessé elle-même, lorsque \ 8 avril, une envie soudaine et pressante d'uriner se manifeste, ne urine trouble, blanchâtre, laissant déposer un précipité pujlent, est rendue avec difficulté ; des gaz sortent en même temps ar Turètbre.

L*îschurie cède au bout de quelques jours sous Tinfluence 'émissions sanguines locales, et avec elle la douleur à la pression ans la région du kyste, laquelle s'était de nouveau manifestée, «s urines redeviennent normales, les bydatides cessent de repaaltre dans les selles, et le malade sort vers le milieu de juin. Il K)rte encore dans la fosse iliaque une tumeur, indolente, il est 'rai, mais assez volumineuse.

Il n'est donc pas impossible de reconnaître les tumeurs qui aous occupent, non-seulement comme kystes, mais encore comme kystes hydatifëres. L'émission des hydalides par le rectum, Tischurie suivie de l'émission d'urines purulentes et de gaz, sont venus simplement confirmer un diagnostic qui tvait été établi à l'avance, à l'aide de la percussion et de l'auscultation combinées ; et, dans cette observation, le fré- Glissement bydatique déterminé par la percussion était un signe d*autant plus précieux que, ni dans le foie, ni ailleurs, <>n ne pouvait constater l'existence de kystes analogues à celui ^Q'oq rencontrait dans le bassin, coïncidence qui, par elle ^tde, serait bien de nature à mettre sur la voie du diagnostic, puisqu'elle paraît être la règle, et la non-coïncidence de l'ex- ^plion. Il est encore probable que, dans ce cas, il existait au ^oins deux kystes hydatiques dans le bassin , puisqu'après l'évacuation d'un certain nombre d'hydatides et les pressions bercées sur l'abdomen, une tumeur persistait encore dans

cette région. Enfin, nous assistons à une goërison incomplète, mais imenêe par on cortège dTacddenls assez grayes, qu'une opération, exdtant lefacnation naturelle par le rectum deshjdalides. aurait peut-être avantageusement prévenus.

Les Bulletins de la Sodété anaiomique pour 4 849 contiennent une note relative au même sujet. M. Blondeau, interne, présente une {Mèce dans laquelle on voit une volumineuse tn» meur hydatique remplissant tout le petit bassin. Le reclnm comprimé est dêjeté à gauche : il en est de mdme de la vessie. Les fibres musculaires de ces deux organes sont hypertrophiées ; une autre poche hydatique, du volume d'une pomme d*apis, était accolée uu coecum. Cet homme était sujet à la ré* tenlion d*urine : lors de son entrée dans le service de M. Yel* peau, on ne pouvait entrer par Turèthre les bougies les plos fines. On pratiqua la ponction hypogastrique ; mais le malade mourut. Il n est pas dit si d'autres kystes hydatiques existaient ou non dans différents organes.

La coïncidence des kystes hydatiques du bassin avec cenx des organes splanchniques est encore établie dans une note très abrégée qu'on trouve dans le même recueil (Buii. de la Soc.anat., 1845). Il s'agit d*une présentation d'un kyste hydatique du foie. Deux kystes hydatiques existaient aussi dans le pelit bassin, Tun en arrière et l'autre à droite du rectum. D n'est fait aucune mention du sexe.

Tels sont les documents que nous avons pu rassembler sur les kystes hydatiques du petit bassin. Ils sont insuffisants peotétre pour qu'on puisse baser sur eux une histoire complète de ces tumeurs ; nous demanderons cependant la permission de terminer ce travail par quelques remarques générales quieo seront la conclusion.

KTSTBS HYDATIQUES DU BASSIN 237

RBMARQUES GÉNÉRALES.

l"" Les kystes hydatiques du petit bassin ne sont pas tout à fait rares ; en effet, sur 43 cas de kystes hydatiques développés dans diverses régions du corps, et relatés dans les Bulle" tins de la Société anatomique (de 1828 à 1849), on trouve trois cas de kystes hydatifères extra-péritonéaux du petit bassin et un cas de kyste hydatique ovarique tombé dans le culde-sac recto-vaginal et y adhérant intimement.

Si i*on s'en tient aux observations publiées dans le même recueil, ces tumeurs viennent, par leur fréquence, immédiatement après celles de même nature qu'on trouve dans le parenchyme du cerveau et dans celui du poumon.

Sur les 12 cas qui font le sujet de ce travail, 6 appartiennent à la femme, 5 à l'homme ; dans un cas, le sexe n'a pas été noté ; sur les six exemples où la femme a été atteinte, nous voyons deux fois les hydatides naître primitivement dans l'ovaire ; dans les quatre autres exemples, le tissu cellulaire sous-péritonéal du petit bassin a élé le siège primitif du développement des acéphalocystes. Les malades dont nous avons raconté l'histoire avaient généralement plus de 30 ans, bien que l'âge n'ait pas toujours été indiqué avec précision.

La cause par laquelle ils ont été affectés de cette maladie est la même qui engendre les hydatides dans d'autres parties du corps ; dans le foie, dans la rate et plus spécialement dans le tissu cellulaire des épiploons, du médiastin, dans celui qui uoil le péritoine aux parois abdominales, etc. ; c'est-à-dire qu'elle est jusqu'à présent occulte ; sous l'influence de cette cause, toutefois, les kystes hydatiques se développent le plus simultanément dans diverses parties du corps. Sous ce point de vue, les kystes hydatiques du petit bassin rentrent dans la loi commune, c'est-à-dire que généralement on les voit, sur

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le même individu, coïncider avec des kystes analogues ont pris naissance dans divers organes, ce qu*il est importait de noter pour les indications pronostiques auxquelles ils poiv* raient donner lieu. Mais il faut remarquer, par contre, qoek loi de coïncidence n'est pas absolue, puisque dans trois deseu que nous avons cités, ou bien la coïncidence n'eustait pas, oa bien elle ne s'est révélée pendant la vie par aucun symptftiM appréciable.

2'' C*est dans le tissu cellulaire sous-péritonéal du petit bassin que, suivant nous, les kystes hydatiques de la régioi pelvienne prennent le plus souvent naissance ; chez Hiommef ils n'ont pas d'autre siège primitif: le plus généralemait alors, c'est entre le rectum et le col de la vessie qu'ils se développent, en les refoulant chacun de leur côté ; ils penvenl cependant se développer entre le péritoine et la face postèroantérieure de la vessie (obs. de Richter). Chez la femme, c est entre le rectum d une part, le vagin et Tutérus de Taulre, sous le péritoine qui unit la fin de l'intestin aux organes génitaux, qu'ils naissent et s'accroissent. On conçoit cependaDl qu'ils siègent dans les ligaments larges (obs. de M. Roux), et alors la tumeur qu'ils déterminent dans le vagin sera située à droite ou à gauche de l'axe de ce conduit.

Mais chez la femme encore, nous voyons l'ovaire transformé en kyste hydatique tomber dans le cul-de-sac recto-vaginal, se développer plutôt du côté du périnée que du côté de l'abdomen, adhérer aux parties voisines et venir constituer, en définitive, une tumeur du petit bassin. Ce n'est d'ailleurs qu'à la condition d'adhérences solides amenant rirréductibilité de la tumeur, et de son développement vers le périnée plutôt que du côté de labdomen, que nous l'admettons dans le champ d'étude que nous nous sommes proposé ; la proéminence de tumeurs ovariques dans le vagin et dans le rec-

(um est, en effet chose, commune ; et les kystes hydatiques de Tovaire peuvent, à cet égard, se comporter comme les autres tumeurs de la même glande ; mais tant qu'ils sont mobiles, réductibles, qu*ils changent de place par les diverses attitudes du corps, bien que, par une de leurs extrémités, ils proémiminent vers le bassin, ils diffèrent assez des véritables tumeurs de celte région pour qu'on les étudie à part.

3** Dans les kystes extra-péritonéaux,on trouve la membrane enveloppante constituée par du tissu fibreux, dense, muni dé vaisseaux. Le kyste a rencontré des adhérences toujours assez intimes avec les organes voisins. Le rectum a été comprimé, ses fibres musculaires se sont développées pour lutter contre Tobstacle au cours des matières fécales. L'utérus a été déplacé en totalité, porté en haut et en avant contre le pubis ; son col, ne participant pas toujours à ce mouvement d'ascension, s'est aplati et allongé. Chez l'homme, la vessie urinaire, directement comprimée au niveau de son col, s'est hypertrophiée, comme il est de règle en pareil cas.

Quand, chez la femme, les kystes hydatiques, ovariques, ont pris place parmi les tumeurs du petit bassin, des adhérences se sont établies entre la tumeur et les parties voisines; le cul-de-sac recto-vaginal a, par suite, cessé de faire partie de la grande cavité péritonéale. Par suite, en même temps que ces tumeurs ont confondu leur histoire symptômatique avec celle des kystes du tronc cellulaire, elles ont été soumises aux mêmes indications chirurgicales.

Dans plusieurs cas, les kystes du petit bassin étaient multiples, et en particulier dans celui qui nous est propre, un des deux kystes s'était ouvert par le rectum, tandis que Tautre était resté complètement clos.

i*" Tant que ces kystes ne sont pas assez volumineux pour

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gêner dans leurs fonctions les organes voisins, aucan phénomène particulier ne révèle leur présence. Toutefois, on conçoit qu'il cause certains accidents plus ou moins graves, alors même que leur volume n'est pas très considérable ; les Icfstes hydatiques, en effet, sont soumis à une loi d'évolution dont le but est Télimination des hydatides ; alors, quand l'époque de l'évacuation du contenu est arrivée, époque que rien ne peut faire prévoir, soudain le liquide où nagent les acéphalocytes devient lactescent, purulent, les parois du kyste enveloppant s'ulcèrent, et les hydatides plus ou moins altérées sont expulsées dans une cavité voisine.

Mais tout cela s'est accompagné de phénomènes locaux et de phénomènes généraux plus ou moins intenses, qui ont souvent appelé pour la première fois l'attention du malade sur une lésion déjà ancienne et dont il n'avait pas soupçonné l'existence. Ce travail spontané, imprévu, est pour ainsi dire l'apanage exclusif des tumeurs hydatiques. Rien de semblable, en effet, ne se rencontre dans les divers kystes hydatiques de la région qui nous occupe.

Quant à la voie par où s'éliminent spontanément les hydatides, c'est, chez l'homme, souvent le rectum, quelquefois la vessie. Chose à noter, chez la femme, le rectum leur a donné issue, mais non le vagin. Il est assez probable, cependant, qae beaucoup d'hydatides rendues par le vagin ou même par l'utérus provenaient de kystes du bassin.

Nous n'avons pas trouvé d'exemples de kystes hydatiqaes du petit bassin ouvert dans le péritoine.

5"" Les kystes hydatiques du petit bassin constituent, chez la femme, une tumeur lisse, bien arrondie, non mamelonnée, indolente, fluctuante. Cette tumeur occupe la cloison reclov^ginale et fait à peu près également saillie du côté du rectum et du côté du vagin ; son développement n'est pas encore

rès avancé que déjà les saillies rectale et vaginale sont très rononcées, tandis que la tumeur abdominale est encore très eu de chose. Par le toucher vaginal et par le toucher rectal onc, et surtout par ces deux modes d'exploration combinés, n se rendra compte du volume, de la consistance, de Timaobilité ou de la mobilité obscure, ainsi que des autres quaités physiques de la tumeur ; si déjà elle s'est élevée du côté ie l'abdomen au-dessus du détroit supérieur, la palpation abdominale viendra compléter le diagnostic. La percussion surtout devra être pratiquée avec soin, je dirai plus, avec art.

Puisque les kystes hydatiques du bassin s'accompagnent souvent de kystes analogues dans d'autres organes, il est clair que ces derniers doivent y être recherchés. Or, ici encore, à ce qu'il nous semble, la délimitation graphique des divers organes, du foie, de la rate, etc., pourra être fortulile Btmème indispensable; car elle seule peut faire connaître, dune manière précise, leur forme et leur volume, service que 1& palpation ne pouvait souvent pas rendre. Il est bien entendu que nous ne parlons des cas où les tumeurs hydatiques ^cérales sont tellement volumineuses que l'inspection seule 00 uue palpation grossière peuvent les découvrir.

En fait de phénomènes sympathiques, ou de voisinage, rien qui ne puisse être produit à l'avance. Les kystes hyda- %ues du bassin deviennent-ils suffisamment volumineux, on les voit déterminer la constipation, Tischurie, la rétention d'urine. La menstruation ne peut pas manquer d'être gênée, au moins mécaniquement; enfin nous savons comment, àTépoque de l'accouchement, une tumeur hydalique a pu gêner très sérieusement l'expulsion naturelle du fœtus. Pesanteur au périnée, douleurs des aines et des lombes, leucophlegmasie, ^ite, voilà des phénomènes dont on comprend trop bien l'existence en pareil cas pour que nous y insistions.

Cbabcot. Œuvr. compl. t. vui, 3* partie : Kystes hydatiques, 16

242 KYSTES HYDATIQUES

6® Jusqu'ici, il faut Tavouer, parmi tous ces symplAmes, rien ou à peu près rien qui ne fut commun aux kystes hydatiques du petit bassin et aux autres tumeurs enkystées de It même région. Nos tumeurs ont cependant quelques signes pathognomoniques ; tels sont, par exemple : i"" le frémissement hydalique ; 2* la multiplicité des kystes sur le même individu ; 3^ Tissue des hydatides en nature. Mais, ajoutons-le, chacun de ces phénomènes peut manquer, ou ne s'être pas présenté k Tépoque où on observe le malade. Le frémissement hydatique n'a été perçu qu'une fois et Ton sait combien il est rare de le rencontrer sur les tumeurs hydatiques en général. La coïncidence d'autres tumeurs a manqué plusieurs fois ; enfin, l'évacuation d'hydatides ou de fragments d'hydatides ne se montre en général qu'à une époque avancée de la maladie.

Si cependant une tumeur afTecte le siège et présente les caractères physiques indiqués plus haut, que d'autres tumeurs analogues existent dans d'autres parties du corps, on a toni lieu de penser qu'il s'agit d'un kyste hydatique, plutôt que de toute autre tumeur; si, soudain, et d'une manière imprévue, cette tumeur devient douloureuse, d'indolente qu'elle était, | qu'en même temps un appareil fébrile se manifeste, la conviction s'établira encore plus solidement; et enfin tout ; doute sera levé quand des fragments hydatiques seront | rejetés au dehors. Hors cela, il faut bien le dire, le diagnostic j différentiel sera difficile à établir. J

(c On peut, dit M. Baudon {Rev. Méd,, 1841 , p. 20), dislin- | guer les abcès des kystes par les symptômes inflammatoires qui précèdent leur formation, par leur sensibilité qui existe dès le début, et parce que la fluctuation y est ordinairement partielle, limitée, tandis que les kystes acquièrent un voluiu6 quelquefois considérable sans réaction, et présentent une fluctuation plus évidente, plus uniforme et d'une sensibilité

pins tardive qui, souvent même, ne se montre jamais. Mais quant à distinguer parmi les kystes ceux qui sont hydatiques, séreux, sanguins, etc., je crois que, dans Tétat actuel de la science, on ne peut y parvenir, à moins d'employer la ponction exploratrice.

Nous n'avons rien à ajouter après ce que nous avons dit plus haut ; cependant, nous ne savons pas trop si la ponction exploratrice serait apte à faire distinguer les kystes hydatiques; ce n*est en effet qu'accidentellement que le liquide obtenu par la ponction de ces derniers sera chargé des éléments qui les caractérisent : je veux parler des échinocoques ou de leurs crochets.

Quant aux tumeurs sanguines du petit bassin, leur étude est aujourd'hui un peu plus avancée qu'à l'époque où écrivait M. Bourdon. Dans une thèse récente, M. le docteur Yiguèsles aétudiées avec soin. Le siège de ces tumeurs est le même que celui de nos kystes hydatiques, et les caractères physiques diffèrent peu dans les deux cas ; mais les phénomènes qui tccompagnent la déformation des dépôts sanguins différencient assez nettement ces derniers.

Thèse inaugurale, p. 12: «Dans la plupart des observatioDs que nous rapportons, dit M. Yiguès, on a observé chez les malades des symptômes précurseurs : du malaise, des troubles menstruels, métrorrhagie ou suppression des règles, doaleur dans le bas-ventre : les moindres mouvements sont douloureux.

« Chez quelques-uns on observe un amaigrissement rapide ; h face est p&le, moite, anxieuse, les traits sont altérés; les chairs deviennent molles et flasques, la peau présente la teinte que Ton remarque après une hémorragie abondante. Ces phénomènes, en rapprochant sous quelques points de vue les tumeurs sanguines des tumeurs phlegmoneuses, les différencient suffisamment des kystes hydatiques. »

244 KYSTES HYDAHOUES

Lors de raccoucbement, le diagnostic devient plus arda encore, et en même temps» les indications plus pressantes, k cette époque, les tumeurs qui proéminent de la face postérieure du vagin deviennent irréductibles, alors qu'elles pouvaient autrefois se réduire, acquièrent une apparence de fluctuation, etc., etc.; en un mot, la plupart de leurs caractères se modifient. 11 faut bien qu'il en soit ainsi, puisque nous voyons, dans cette circonstance, les accuucbeurs mettre en présence, dans leur diagnostic différentiel, les tumeurs les plus dissemblables ; la hernie périiiéale, Tascite, diverses tumeurs solides, les diverses espèces de kystes de l'ovaire, etc., etc. (Park- Merrimann.)

Cependant, tous recommandent l'opération, car, dans II majorité des cas, si la maladie a été abandonnée à elle-mémei elle a eu une issue funeste.

7"" On a essayé de détruire les kystes hydatiques par des médicaments internes. Hunter a, dans ce sens, préconisé Tusage du merur e, et la térébenthine aurait eu un certain succii contre les hydatides des reins (Bayle, Bul. thérap.).

Mais aune époque plus ou moins avancée de la maladie, 1^ traitement chirurgical deviendra nécessaire. Il sera mime sage, dans bien des cas, d'aller au-devant des accidents, comme cela a été fait avec succès par M. Roux.

Pendant Taccouchement, nous avons vu avec quelle <^ conspection Park avait agi, quoiqu'il connut la malade depuis longtemps et qu'il eût pu se faire une idée sur la nature de sa tumeur. Il croit ne devoir intéresser, dans les premières in* cisions faites avec le pharyngé tome, que la muqueuse vaginale elle-même, et ce fut par ces incisions qu'il fit pénétrer n0 doigt avec lequel il paraît avoir déchiré les parois du kyste'* c'était explorer et opérer à la fois.

En dehors de l'accouchement, M. Roux ouvrit largement lo

kyste, et après Tévacuation des hydatides, le bouiTa de cbar« pie ; l'opération eut un plein succès.

C'est encore par la ponction ou Tincision faite par le vagin qu'on devrait opérer les kystes ovariques devenus kystes du petit bassin, par suite d'adhérences intimes. Si l'ovaire tuméfié par un kyste et libre dans la cavité de l'abdomen a pu être ponctionné avec succès par le vagin dans un bon nombre de cas, à plus forte raison doit-on pouvoir tenter Topération quand on a acquis la conviction de son adhérence avec les parties voisines.

Merriman a ponctionné par le rectum deux kystes séreux qui mettaient obstacle à l'accouchement; mais il reconnaît lui-même qu'il y eut eu avantage à les ouvrir par le vagin. Les avantages de la ponction des abcès de la cloison rectovaginale par le vagin sont en effet reconnus par tout le monde. Chez Thomme, le rectum, en pareil cas, est la seule voie ouverte au chirurgien. Disons toutefois que, dans l'observation de H. Lesauvage, la ponction, pratiquée d'abord avec une «pparence de succès, n'empêcha pas la tumeur de s'ouvrir ultérieurement dans la vessie.*

Les kystes hydatiques portent en eux des êtres vivants, qui doivent mourir pour que l'adhérence des parois de la poche d'enveloppe puisse se faire ; une large émission, en permetlaot Tévacuation complète du contenu de la tumeur, sera donc toujours, quand on croira pouvoir la pratiquer, supérieure iiune ponction étroite. Cependant, en cas contraire, les injections irritantes sont probablement appelées à rendre un grand service en tuant les hydatides et en enflammant du même coup les parois du kyste ; et enparticulier,dansles tumeurs qui nous occupent, Tanatomie pathologique, en faisant connaître l'épaisseur de la paroi fibreuse qui constitue le kyste d'enveloppe et Téloignement du péritoine devra rassurer le praticien, surtout si l'on considère que des kystes de l'ovaire libres dans

246 KYSTES HYDATIQUES

la cavilé abdominale ont élé soumis à la même opération, laquelle a pu être couronnée de succès.

Nous avons parlé des accidents assez graves déterminés par rinflammation spontanée des kystes hydatiques du petit bassin ; ne conviendrait-il pas, en pareille circonstance, de prévenir ces accidents et de déterminer, par exemple, chez Thomme, l'ouverture de la poche dans le rectum, alors qu'on a h craindre qu'elle ne se fasse plus tard à la fois par le rectum et par la vessie ?

Telles sont les considérations que nous voulions présenter sur les kystes hydatiques du petit bassin. Nous craignons bien que leur valeur ne justifie pas la longueur de ce travail; cependant nous rapporterons, en manière de justification la phrase par laquelle Hunter termine la longue observation que nous avons transcrite : « J'ai rapporté, dit-il, avec beaucoup de détails, toutes les circonstances qui se rattachent à ce cas, parce qu'il est rare d'en rencontrer de semblables, même dans le cours d'une longue pratique. Or, il arrive souvent, en pa* reille circonstance, que les vues suggérées par un cas isolé, restent sans valeur, parce qu'on manque des moyens d'en vérifier la portée. »

Nous avons essayé, comme historien du moins, de remplir la lacune signalée par Hunter.

Kyste hydatiiftre du foie faisant saillie à la face inférieure du lobe gauche de cet organe, et ouvert à la fois dans le péritoine et dans les voies biliaires. — Obstruction et dilatation considérable du canal cholédoque par des débris dliydatides *.

Observatioit. '^ Amaigrissement et affaiblissement progressifs. — Oppression, — Hépatalgie. — Ictère. — Diarrhée. — Ouverture du kyste dans le péritoine et les voies biliaires : péritonite suraiguë; nort, — Autopsie: Lésions du péritoine. — Kyste de la face infé* ^^e du foie, ouvert dans la cavité péritonéale, — Hydatides oUtruani le canal cholédoque^ etc.

Le nommé Platz (Christophe), âgé de 47 ans, cuisinier, entre leSOjuUlet 1854, salle Saint-Charles, n« 9, hôpital de la Charité.

Ce malade, extrêmement aiïaibli et très souffrant, lors de son entrée à l'hôpital, peut à peine nous donner quelques ren- ^ignements sur son état antérieur; nous apprenons seulement <le lui qull dépérit et qu'il souffre depuis quatre mois envi- ''on. Les symptômes qu'il a remarqués pendant cette période de ^ maladie sont de l'oppression et une douleur sourde et profonde dans la région du foie. Cette douleur s'étend parfois vers ^'épaule droite et vers le flanc droit; mais elle a toujours été presque continue et ne s'est jamais présentée sous forme d'accès capable de faire croire à l'existence de coliques calculeuses. Il n'y

f. Comptée rendus de la Société de biologie^ 1854, p. 99.

248 KYSTES UYDATIOUES

a jamais de vomissements noirs, et la constipation est Télat habituel.

Il y a trois mois, une jaunisse très marquée est apparue. A^ début, cette jaunisse a été accompagnée de vomissements de matières alimentaires ; puis il s'est manifesté de la diarrhée. Elle * di$«paru au bout de quelques semaines ; puis elle a reparu, il y & une quinzaine de jours. Cette fois, elle a persisté jusqu*à la terminaison fatale de la maladie.

Le 19 juillet, Plalz est pris tout à coup de douleurs hépati* ques beaucoup plus vives que d*habilude, et qui se répandent dans toute rétendue de Tabdomen. Presque aussitôt la physiono mie est profondément altérée ; la face est grippée, bleuâtre ; lo^ yeux sont enfoncés dans l'orbite; les extrémités sont froides cyanosées, comme dans la période algide du choléra. Le malade est transporté à la Charité, quelques heures après l'apparition de ces nouveaux symptômes. Nous l'y trouvons dans l'état suivant • ictère extrêmement foncé, presque vert, maigreur générale trè« prononcée. La face est grippée, violacée, froide. Les extrémité sont également froides et cyanosées. Le pouls est à 110, 120, tr^ fort, très dur, très plein.

Constipation opiniâtre depuis deux jours ; douleur très vive à la pression dans toute la région de l'abdomen, mais bien plus prononcée à droite, sous les fausses côtes, que partout ailieurs- Le ventre n'est pas volumineux ; il est plutôt rétracté et les mus* clés droits antérieurs se dessinent fortement sous les téguments- Il rend parla percussion un son obscur. L'état de convulsion où se trouvent continuellement les muscles des parois abdominales rendent la palpation impossible ; mais par la percussion deshf' pochondres, on obtient ce résultat que le bord supérieur du foie ne remonte pas plus haut qu'à l'état normal, et qu'il existe ao niveau de la région splénique une matité très étendue et trè« considérable, qui n'est pas le résultat d'un épanchement pleurait ainsi qu'on s'en assure par l'examen du côté gauche de la poitrine- Les poumons et le cœur paraissent complètement exempts de lésion. Aucun phénomène du côté du cerveau. Les urines ne sont pas albumineuses ; elles sont fortement chargées de la matidf^

colorante de la bile. La langue est sèche ; la voix est extrêmement faible. On prescrit les opiacés à haute dose et les lavements laxatifs.

Les jours suivants, les symptômes vont en s'aggravant, et le malade succombe, le 23 juillet, trois jours après son admission.

Autopsie. — Abdomen. — A l'ouverture de la cavité abdominale, on reconnaît Texistence d*une péritonite générale très intense.

Le foie est refoulé directement d'avant en arrière et de dehors en dedans, de telle sorte que les faces supérieures du lobe droit et da lobe gauche présentent, chacune de leur côté, une concavité qui regarde en avant ou en dehors. Ces sortes de cavités, ainsi comprises entre la face supérieure du foie et la paroi abdominale antérieure, sont remplies par un liquide d*un jaune foncé, ayant tout à fait Taspect de la bile et tenant en suspension des flocons albuminuriques.

Us circonvolutions de Vinteslin sont accolées les unes aux autres par des fausses membranes molles, de formation évidemment très récente, et teintes en jaune par de la matière colorante de la bile.

le ^(7n(/ ^;9t;9/oon présente une coloration d*un rouge vif, et il ^t comme pelotonné, recoquillé. Une certaine quantité de liquide d*un jaune foncé se rencontre dans les parties les plus déclives de la cavité abdominale, mais il y est peu abondant. Traité par l'acide nitrique, ce liquide présente un dépôt albumi- A6UX très abondant, mais en même temps il se colore en vert ^oncé, puis en rouge quand on y ajoute un excès diacide. A l'examen microscopique, on y rencontre une grande quantité de S^obules de pus fortement colorés en jaune.

Les intestins, ouverts dans toute leur étendue, ne présentent ^cune altération ; ils sont remplis par une matière semi-liquide dune couleur grise sale. Ils ne contiennent rien qui ressemble à des fragments d'hydatides ou à des calculs biliaires.

^*estomac est normal, sa membrane muqueuse un peu injectée. Aale normale.

250 KYSTES HYDATIQUES

Le foie, à part raplatissement dû à la compression qu'il a subie et les fausses membranes qui le recouvrent, ne présente aucane altération de (exture. On le laisse en place, ainsi que Teslomacet le duodénum, et l'on dissèque avec soin les produits biliaires.

Le canal cholédoque est extrêmement volumineux; il pantl distendu par une substance ayant la consistance de la cire. Quand on le comprime, on voit sortir par son orifice duodénal, d'abord une gouttelette de bile verte, puis une sorte de membrane ridée, fortement teinte en vert foncé par la bile, et qui, ainsi que noas le verrons, n*est autre chose qu'une hydatide. Le canal cholédoque est alors ouvert avec précaution, et on le trouve rempli par un grand nombre de débris d'hydatides baignés dans la bile. Ces fragments s'étendent jusque dans la ramification principale gauche du canal cholédoque qui est très dilatée. La ramification du côté droit est également fort distendue, mais par de la bile seulement.

Le canal cystique est tout à fait aplati par suite de la compression exercée sur lui par le canal cholédoque distendu.

La vésicule biliaire n'est pas plus volumineuse qu'à Tétat normal ; elle est pleine d'une bile épaisse, d'un noir vert, beaucoap plus fon cée que celle qui imprègne les hydatides dans le canal cholédoque.

En examinant avec attention la face inférieure du foie, on fini ^ par découvrir, au niveau de l'origine œsophagienne, de la petite courbure de l'estomac, plus près du bord postérieur que du bord antérieur de l'organe hépatique, à 4 ou 5 cent, environ à gauchi c du canaj cholédoque, une cavité hémisphérique, allongée dans 1« sens transversal, et qui, si elle était complète, pourrait loger un gros œuf de poule. Cette sorte de poche s'ouvre largement dan« Tarrière-cavité des épiploons ; cependant on la trouve limitée de ce côté, mais en partie seulement, et d'une manière très inconciplète, par une sorte de membrane blanchâtre, déchiquetée, q^* est libre et flottante du côté de l'extrémité gauche du kyst«» tandis qu'elle est adhérente à son extrémité droite.

La cavité que nous venons de décrire n'est autre chose qD^** kyste hydatique ; elle est constituée par une membrane propre

KTSTE8 HYDATIQUES DU FOIE 251

rune, dont la surface extérieure adhère inlimemeut au tissu du de qui la loge, et dont la membrane flottante dont nous avons irlé n'est qu'un débris. La face interne de ce kyste est tapissée ir une matière d'apparence caséeuse, teinte de bile. Sa cavité immunique largement avec la branche droite de bifurcation du mai cholédoque par deux pertuis ayant environ un centimètre demi de long chaque sur un demi-centimètre de large seulement ; mais ces orifices sont encore dilatables. La cavité du kyste ne contient pas de débris d'hydatides ; on 'en a pas rencontré non plus dans le liquide épanché dans l'ablomen.

Il est hors de doute que les fragments membraneux contenus ians le canal cholédoque sont bien des débris d'hydatides : d'abord, quand on les fait flotter dans l'eau, on reconnaît les membranes anhystes, transparentes, et couvertes de granulations qui caractérisent ces sortes de poches ; seulement ici elles sont fortement teintes en vert par la bile. Enfin, l'examen microscopique fait reconnaître, au milieu du liquide qui les baigne, l'existence des crochets, qui sont la preuve indubitable de la présence des échinocoques.

Les autres organes n'ont présenté aucune altération.

252 KYSTES HTDATIQUBS

Note sur un cas de kystes hjrdatiques multiples ^

L'observation que nous communiquons à la Société de biologie renferme plusieurs faits intéressants, principalemeol au point de vue de Tanatomie et de la physiologie paihologi* ques. Mais nous nous bornerons à faire ressortir deux de ces fails, à savoir, d'une part, l'existence de cristaux d'hématoldine dans Tintérieur des hydatides du foie et d'une matière colorante rouge dans les corpuscules calcaires de quelques échinocoques ; et, d'autre part, l'existence de kystes hydatiques fort singuliers, appendus au péritoine par un long p^ dirule et dont la constitution anatomique mérite bien de fixer l'attention. Nous ne ferons que mentionner en passant une tumeur hydatique qui siégeait dans le petit bassin, entre 1^ rectum et la vessie ; c'est un exemple à rapprocher de ceux que Tun de nous a rassemblés dans un mémoire lu à la Société en 1852 et à celui que notre collègue, M. le docteur Leudet, a inséré dans nos comptes rendus pour 1856. Voici notre observation :

Observation. — Kystes hydatiques muliiples du foie. — Cristoi^ dhématoidine dans la cavité même des hydatides et coloration to^^ particulière des corpuscules calcaires des échinocoques. — fl(^

h. Extrait des Mémoires de la Société de Biologie, 1857, p.lPS. -EncoU*' boratioD avec M. Davaoik.

KYSTES HYDATIQUES MULTIPLES 253

hrtux kystes hydatiques situés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, et dont qi^lques-uns, appendus au péritoine par un long pédicule, ne contenaient aucun vestige d^échinocoques. — Kyste kydalique du petit bassin.

Le 9 juin 1856, entre à l'hôpital de Lariboisière, salle Saint- Charles, n? 6, le nommé Taveau, né à Saint-Quentin, âgé de 63 ans, exerçant la profession de tailleur.

Cet homme fait remonter le début de sa maladie au mois.de novembre de Tannée dernière. A cette époque, il s'aperçut que son ventre grossissait; en même temps, il remarqua que les déjections étaient plus difficiles et qu'il avait de la constipation, ce qui ne lui était pas habituel. Au mois de janvier dernier, il se numifesta une tuméfaction bien évidente dans Thypochondre droit. Jamais, assure le malade, il n'y a eu d'ictère, ni de douleur dans 1a région du foie. Lors de son entrée, on constate chez le malade les phénomènes suivants : Amaigrissement assez considérable contrastant avec le développement du ventre. Dans l'abdomen existe une tumeur considérable siégeant principalement dans la région du flanc droit et dont la partie supérieure, qui rappelle par sa forme le bord tranchant du foie, descend jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de Tombilic. Cette tumeur est fluctuante ; on n'y perçoit pas de frémissement hydatique. Une ponction exploratrice fut faite, et il sortit un liquide limpide, transparent, incolore, qui se troublait à peine par l'addition d'acide nitrique ou par l'action de la chaleur. M. le docteur Bourdon, qui dirigeait alors le service, se décida à vider la tumeur par le procédé de Récamier.

La première application du caustique fut faite le 23 juin. Au bout de sept jours, après quatre applications successives, le kyste se vida, et il s'écoula, tant le matin que pendant la nuit du 30 juin, une quantité de liquide qui peut être évaluée à 3 litres environ. Ce liquide contenait des poches hydatiques dont le volume variait depuis celui d'un gros œuf de poule jusqu'à celui d'une tète d'épingle. Le liquide était trouble, d'une couleur jaunâtre, et contenait en grande abondance de petits grumeaux d'une

254 KYSTES UYDATIQCES

matière d*un rouge vif. Ces grumeaux furent recueillis, et Teiamen microscopique, fait par MM. Seiiac et Heurtaux, internes de rhùpital, montra qu'ils contenaient en quantité des cristaux rhomboïdaux d*hématoïdLne parfaitement caractérisés.

L'examen des hvdatides donna les résultats suivants : 1° toutes les vésicules examinées contenaient des échinocoques ; 2^ un cettain nombre d'hydatides étaient pourvues d*une membrane fe^ tiie complète, appliquée dans toute son étendue à la face interne de la membrane acéphalocystique ; dans les autres, la membrane fertile est incomplète et présentait des lambeaux Oottants dans le liquide de Thydatide ; 3® des fragments de la membrane fertile placés sons le microscope ont offert les gouttes huileuses ordi* naires et une couche considérable d*échinocoques. Ces derniers étaient parfaitement reconnaissables à leur corps arrondi,parseœé de granulations, et à leur double couronne de crochets. Gbei plusieurs échinocoques, les ventouses pouvaient être distinguées avec assez de facilité. Mais ce qu'il est important de noter surtout, c'est que chez tous les échinocoques, les granulations, qui habituellement sont incolores, présentaient, bien quelles neussent éprouvé (Tailleurs, soit dans leur forme, soit dans leurs aulr^ caractères^ une modification appréciable, une coloration rouge tri^ intense, tout à fait analogue à celle qui distingue les cristaux ikèmatoidine, — A° Dans quelques-unes des hydatides, on trouvait au-dessous de la membrane acéphalocystique, de petites taches

d*un rouge carmin et dans lesquelles on a constaté au microscope Texisience de nombreux cristaux d'hématoïdine; dans d'autres, la membrane acéphalocystique était par place teinte en jaune plus ou moins foncé : mais dans ces taches jaunes, on ne distinguait pas de cristaux. 5** Enfin le liquide des hydatides coolenAi^ (|U(.'lipuM\)is (les cristaux de cholestérine.

Du 30 juin au 9 juillet, on ne cessa de voir sortir, chaque jour» par l'orilice du kyste, quelques hydatides, les unes entières, les autres décliirées et vides. 11 ne se manifesta, pendant cette période i\v t(Mnp>\ aucune douleur, et l'état du malade était satisfaisanl* (lli.iquc jour il pouvait se lever pendant quelques heures. ^ tumeur avait diminué de volume, et son bord inférieur était re*

KYSTES HYDATIQUES MULTIPLES 255

monté à deux travers de doigt au-dessus de rombilic. En même temps la région de Thypochondre droit s'aiïaissait assez rapidement, et il se formait dans la région correspondante, du côté gauche, une tuméfaction fluctuante, très manifeste. Chaque jour on avait soin d'injecter dans le kyste, matin et soir, de grandes quantités d'eau. A deux reprises, on fit des injections avec la teinture d'iode.

Vers le 15 juillet, l'état du malade déclina. Les forces et l'appétit diminuèrent ; l'affaiblissement surtout fit de rapides progrés. Un érysipèle se déclara sur les membres inférieurs; cet érj'sipèle guérit cependant assez promptement, mais il laissa après lui des taches de purpura et il se déclara une sorte de fièvre hectique. L'émaciation devint extrême, et il fut impossible de ramener les forces, malgré l'emploi des toniques. Le malade socconoba le 3 août. Pendant les premiers jours de la maladie, le liquide du kyste était devenu tout à fait purulent.

.\UT0PSIE faite le 4 août 1856. La plaie extérieure a subi pendant les derniers jours de la vie un mouvement ascensionnel assez prononcé pour que la moitié supérieure corresponde actuellement à la face externe des dernières fausses côtes. L'ouverture qui est au fond de la plaie est assez grande pour permettre l'introduction de l'annulaire ; elle est placée immédiatement audessous du bord inférieur de la cage thoracique et dirigée en haut et à droite ; les bords sont en grande partie cicatrisés.

Le thorax ayant été ouvert de haut en bas, on trouve la base du poumon gauche adhérant intimement au diaphragme. De ce côté, la plèvre contient un peu de liquide ; des deux côtés, la plèvre pulmonaire est fixée à la plèvre costale par des adhérences assez lâches, mais occupant la presque totalité de la surface externe des poumons.

La base du péricarde adhère très fortement au diaphragme ; sa face interne est couverte de fausses membranes récentes qui lui donnent un aspect chagriné.

Le cœur, peu volumineux, est flasque ; sa surface extérieure

236 KYSTES HYDATIQUES

est couverte de fausses membranes, molles et évidemment déformation récente. Les valvules du cœur ne présentent pas d'altération.

Le diaphragme adhère très intimement au foie dans toute son étendue. En cherchant à détacher la face inférieure du péricarde on pénètre dans une cavité à parois inégales et anfractueuses. Cette cavité contient un liquide puriforme où nagent des hydatides nombreuses et encore entières. Cette poche est creusée en partie dans Fépaisseur de la face supérieure du lobe gauche da foie, à gauche du ligament suspenseur. Sa paroi supérieure est fermée par le diaphragme.

A droite du ligament suspenseur du foie^ la face supérieure et antérieure de cet organe forme la paroi inférieure d'un vasle kyste, dont le diaphragme et les parois abdominales forment It paroi supérieure ; c*est dans cette paroi qu'a été pratiquée l'oaverlure par le caustique. Des adhérences solides sont établie! entre les feuillets du péritoine qu^il n*est plus possible de séparer. Ces adhérences existent non-seulement au pourtour de roa* verture, mais dans toute l'étendue du kyste. Ici la capsule de Glisson semble avoir augmenté d'épaisseur ; elle a pris, en oalre, un aspect granuleux très manifeste ; sa coloration est d'un jaune rougeâtre ; au niveau des points les plus fortement colorés, on a constaté l'existence de cristaux d*hématoïdine. La paroi interne est formée par le ligament suspenseur ; elle ne permet aucune communication entre ce kyste et celui qui occupait la face supérieure du lobe gauche du foie. La paroi externe est formée par des adhérences qui s'étendent du diaphragme au foie. Cetle paroi est interrompue au niveau de sa partie supérieure. Dans ce point existe un orifice qui communique avec une très vasle cavité à parois anfnictueuscs et creusées aux dépens du lobe gauche, dont toute l'extrémité droite est détruite à une grande profondeur. Cette cavité est tapissée dans quelques points parles débris de membrane épaisse, dure, incrustée de molécules calcaires.

Outre ces kysles principaux, on rencontre encore:

i^ Une poche hydatigue, de moyen volume, qui parait avonr

KTST58 QXOAIIQUBS MULTIPLES 257

pris naissaaoïi'dans Tépais^eur du lobe de Spiegel qu'elle a détruit eaipTAilde partie;

,3*.I)l«ux tumeurs .hydaiiqueSf situées dans ïépiploon gastro-hépaUquef et dootle yolume égale celui d*un œuf (jle poule; . 3* Une tumeur hjfdatique^ plus. volumineuse que les précédentes, sQ^trouve daos ïépiploon gatiro-splénigue;

4* De nombreuses tumeurs .hydatiquee développées à la face inférieure du foie, et dont la moitié environ fait saillie au dehors, tandis queTautre moitié siège dans l'épaisseur du tissu hépatique;

5^ Des kystes hydatiques en grand nombre, et dont le volume Tarie depuis celui d'une noix jusqu'à celui d'un pois, sont dissémioés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ça et là sur le péritoine pariétal ou le long de l'intestin grêle et du gros intestin. Ces kystes sont pour la plupart pourvus de pédicules plus ou moins allongés et flottent dans la cavité du péritoine. Le pédicule de ces kystes flottants atteint souvent plusieurs centimètres de longueur ; deux d'entre eux ont jusqu'à 7 centimètres de long ; leur épaisseur est variable et, daâs quelques cas, ne dépasse pas celle d'un crin de cheval.

Bans l'épaisseur du misocolon transverse et au voisinage du toeum, on trouve plusieurs kystes, dont les plus gros atteignent k volume d'un œufde poule.

Eofin, danslepaâîr bassin, on trouve une tumeur hydatique^ i^ entre le rectum et la vessie qu'elle a refoulée tout à fait *tt-dessous du pubis. Cette tumeur a un volume supérieur à celui du poing d'un adulte; son extrémité inférieure descend un peu plos bas que celle de la vessie. Elle adhère entièrement, d'une 1^ à la face antérieure du rectum, et de l'autre à la face postérieure de la vessie. Elle est située très manifestement au-dessous du repli péritonéal qui se porte de la face postérieure de la vessie sur le rectum; sur ses côtés rampent les uretères. Cette ^mear contient un liquide d'aspect purulent et mélangé d'une grande quantité d'hydatides brisées.

U raie est volumineuse, très friable et gorgée de sang; elle ne ^tient pas de kystes.

GiAioOT. CEuvr. eompl. t. vm, 3* partie : Kystes hydatiques. 17

258 KYSTES HTDATIQUES

Les reins et le pancréas ne présentent pas d'altération.

Les kystes hydatiques situés dans le péritoine, àTexceptioiideB hydatides des kystes pédicules, étaient tous pourvus d*échinocoques. Ces kystes ne contenaient pas de cristaux d'hématoîdineiet les granulations des échinocoques ne présentaient pas la coloration d*un rouge vif, qui a été mentionnée plus haut à propos des échinocoques contenus dans les kystes hépatiques.

Voici maintenant les quelques remarques que nous avons voulu soumettre à la Société, à propos de cette observation :

1® On sait que Thématoldine a été rencontrée dans des tumeurs de nature diverse, dans des tissus plus ou moins modifiés ; elle a été rencontrée aussi plusieurs fois dans des kystes hydatiques ; mais en pareil cas, à notre connaissance du moins, les hydatides étaient toujours situées dans le foie. Dans un kyste adhérent au foie et qui avait subi la transfo^ mation athéromateuse, M. Jones trouva des lobules huileoi» des lamelles de cholestérine, des membranes d*hydatides, des crochets d*échinocoques et des cristaux d'hématoTdine. Il ne fait aucune mention de Texistence de cristaux semblables dans des kystes hydatiques qui, chez le même sujet, étaient situés dans d'autres parties de la cavité abdominale {Drans. of the pathoL Society^ p. 298, London, 1834). Dans un kyste hydatique du foie également, le docteur Hyde Salter trouva une matière rouge et cristallisée (hématoîdine). Les cristanx se trouvaient non-seulement dans le liquide qui entoure les hydatides, mais encore dans l'intérieur môme de ces vésicules [loc. cit.^ p. 304). MM. Robin et Mercier ont récemment trouvé des cristaux d'hématoïdine dans un kyste hydatique du foie. Dans ce cas, les cristaux existaient non-seulement dehors, mais aussi dans la cavité même des hydatides; il est vrai que celles-ci s'étaient ouvertes et affaissées (Mi^de la Soc. de BioL, p. 117, 1855.)

KYSTES HYDATIQUES MULTIPLES 259

Il est remarquable que dans le cas dont nous donnons ici la TClation, les kystes situés dans le foie fussent les seuls qui continssent des cristaux d*hématoïdine. Cette substance se re&contrerait-elle exclusivement dans les hydatides de certains organes, et en particulier dans celles du foie?

Il peut paraître assez singulier, au premier abord, de rencontrer lliématoïdine, cette substance qui, suivant Topinion ginéralement regue^ provient d'une métamorphose de la matière colorante de sang, dans la cavité de vésicules hydatiques jttrfaitement intactes ; et môme pourrions-nous ajouter au sein des échinocoques eux-mêmes, s'il est vrai, comme nous le pensons, que c'est bien à Thématoldine qu'il faut rapporter la coloration que présentaient les corpuscules calcaires chez qaelques-uns de ces cestoldes. Ce fait cependant paraîtra moins inattendu, si Ton se rappelle que des cristaux d'hématoldine, des granules de pigment, peuvent se rencontrer dans la cavité de cellules parfaitement closes, et qu'on est conduit, d'ailleurs, dans bien des cas au moins, à considérer comme ayant préexisté à la formation de ces granules de pigment ou de ces cristaux hématoldiques qu'elles renferment. (Vîrchow, Die pathol, pigmente^ Arch.^ I. B., 1847. — Idem^ Bd. IV, 1852. — Rokitansky, 1. 1, p. 199 et 209.)

2'' Un examen ultérieur et attentif des kystes hydatiques pris dans diverses régions, nous a permis de constater qu'il existait des échinocoques ou des débris d'échinocoques dans toutes les tumeurs hydatiques, à l'exception de celles qui présentaient un pédicule. Faut-il admettre que dans ces dernières tumeurs les échinocoques aient existé à une certaine époque et qu'ils aient été par la suite détruits au point de ne plus laisser de vestiges? Nous ne le croyons pas. En effet, toutes les tumeurs pédiculées où les échinocoques faisaient défaut, renfermaient cependant des membranes hydatiques parfaite-

260 KTSTBS UTDATIQUES

ment reconnaissables. Or, l'on sait que les crochets des échinocoques, dans les tumeurs hydaliques transformées, perdstent plus longtemps que ne le font les membranes des hydatides. 11 faut donc admettre que, dans nos tumeurs pédiculées, les échinocoques ne se sont jamais développés. D'ailleurs, la présence ou Tabsence de ces petits helminthes nMndique pas une différence essentielle dans la nature des hydatides ; car on voit quelquefois dans un môme kyste, certaines vésicules hydatiques renfermer des échinocoques, tandis que d'autres en sont complètement privées ; et Ton ne peut pas toujours, en pareil cas, invoquer, pour se rendre compte d'une telle différence, l'altération ou l'ancienneté des vésicules. Il n'y a donc pas lieu de considérer les hydatides contenues dans les kystes pédicules comme différant essentiellement des autres, par ce seul fait qu'elles étaient dépourvues d'échinocoques.

L'absence des échinocoques, dans le cas qui nous occuper s'explique peut--ètre parla situation même des hydatides dans un kyste suspendu à un long et fort mince pédicule. Un tel kyste ne peut, en effet, recevoir qu'une faible quantité de sang ; et les hydatides s'y trouvent sans doute dans des conditions, peu favorables à leur développement. Quoi qu'il en soit, l'organe et le tissu dans lesquels se développe une hydatide, paraissent avoir une influence très réelle sur la génération des échinocoques. Et, pour citer un exemple, on ne rencontre que rarement, et peut-être même jamais, ces cestoîdes dans les hydatides qui se développent au sein do tissu musculaire. Un (ait en apparence contraire à cette proposition, rapporté dernièrement dans la Gazette des MpitanSt ne l'infirme point cependant, car il est facile de voir, d'après la description que l'on a donnée dans cette observation de Téchinocoque solitaire et gros comme une tête (T épingle, qu'il s'agissait là du corps d'un cysticerque ladrique dont la vésicule aura été prise pour une hydatide.

KYSTES HYDATIQUES MULTIPLES S6i

Les kystes hydatiques pédicules s'observent sans doute rarement, soit chez rhommet soit chez les animaux. Nous n'en connaissons pas, pour notre compte, d'exemple bien authentique en dehors de celui que nous rapportons. Mais Ton a rencontré, sur quelques animaux, des vers appartenant à un autre genre que les bydatides renfermés dans des kystes suspendus par un pédicule ; c'est ainsi que M. Dujardin a observé plusieurs fois de jeunes spiroptères contenus dans de petits kystes pédicules appendus à la surface externe de Tintestin de la taupe. Hetterer a rencontré également des spiroptères logés dans des protubérances de la surface de Testomac du coq (During, Systema heiminthum, t. 11, 217). Tels sont les seuls exemples de kystes vermineux pédicules que nous ayons pu recueillir.

n n'est pas rare de rencontrer chez le cheval, à la surface du péritoine, de petits corps d'une nature particulière, et sur lesquels MM. Goubaux et Robin ont consigné quelques observations dans nos Comptes rendus (1856). Ces corps sont, comme on sait, coiffés par le péritoine. Ils sont suspendus par un pédicule qui se forme très probablement par l'effet des tiraillements fréquents qu'ils subissent, développés qu'ils sont sur des parties plus ou moins mobiles ou douées de mouvements propres ; peut-être est-il permis d'expliquer par un mécanisme analogue la formation du pédicule dans les kystes hydatiques que nous avons décrits. Or les observations de MM. Goubeaux et Robin ont fait voir que le pédicule des corps péritonéaux du cheval se rompent fréquemment et que, devenus libres, ces corps flottent dans la cavité du péritoine, généralement du reste sans y provoquer d'accidents. Pareille chose pourrait arriver sans doute à des kystes hydatiques, suispendus comme Tétaient quelques-uns des nôtres par des pédicules, longs de plusieurs centimètres, et dont le diamètre ne dépassait pas celui d'un crin de cheval.

262 KYSTES HYDATIQUES

Des kystes hydatiques ainsi devenus libres dans le péritoine, par suite de la rupture de leur pédicule ne devraient pas 6lre confondus avec les hydatides qui se développent quelquefois dans les cavités même des membranes séreuses, non plus qu'avec celles qui parviennent assez fréquemment dans ses cavités, par suite de la rupture d'une poche située dans le voisinage. Voici d'ailleurs quelques remarques qui poiu^ raient prévenir toute confusion : les hydatides libres qui existent soit chez l'homme, soit chez les animaux, dans la cavité des membranes séreuses, et qui paraissent s*y être développées primitivement, n'ont jamais été rencontrées, chose d'ailleurs assez singulière, dans . la cavité du péritoine ; c'est dans la plèvre, dans la cavité de l'arachnoïde ou dans celles des ventricules cérébraux qu'elles ont été signalées, et les kystes pédicules dont notre observation offre un exemple exceptionnel appartenaient au péritoine. De plus, les hydatides libres des membranes séreuses ne sont pas enveloppées dans un kyste ; elle sont à nu dans la membrane séreuse qui les renferme et qui paraît leur en tenir lieu. Les kystes pédiculis, au contraire, devraient conserver, ce nous semble, leur ennloppe kystique même après la rupture de leur pédicule. Pour ce qui est des hydatides qui parviennent dans la cavité péritonéale par suite de la rupture d'un kyste voisin, on remonterait toujours aisément à leur origine, en raison surtout des traces que cette rupture laisse toujours après elle et des désordres graves, bientôt suivis d'une mort rapide, qui signalent constamment un pareil accident.

HTDATIDBS DU CBRYEAU ET DU GOBUR 263

Hydatides du cerveau et du cœur ^

Obsertation. — Inguffisance des eommémoratifs^ en raison de tafaiblissement intellectuel. — Céphalalgie fréquente. — Parésie du bras droit. — Rhume de cerveau très tenace. — Vomissements. — Pouls lent. — Hémiplégie progressive du côté droit, — Aggravation det symptômes. —

Autopsie : Kyste hydatique occupant le centre des lobes moyen et postérieur de t hémisphère cérébral droit. — Kyste hydatique de la poroi du ventricule gauche. — Second kyste sous-endocardique. — Kyttes hydatt'ques de la rate. — Examen des hydatides.

Le nommé A. F., menuisier, âgé de 37 ans, est entré à l*h6pital de Lariboisière, salle Saint-Henri, n» 22, le 10 juillet 1861. Vu l*état de son intelligence singulièrement affaiblie, cet homme ne peut donner que des renseignements très vagues relativement au développement de sa maladie. Nous pouvons cependant apprendre <lQe, depuis un mois environ, rintelligence s'était amoindrie, que 1^ mémoire était devenue beaucoup moins nette, qu'il existait un ^aiblissement dans le bras droit, une céphalalgie fréquente ou ordinaire, et particulièrement un rhume de cerveau très tenace» t*ous ces phénomènes s'étaient aggravés progressivement, et, depuis trois jours, le malade s'était vu dans l'impossibilité de travailler ; alors il s'est décidé à se rendre au Bureau central, d'où il

1. Comptes rendus de la Société de biologie j iS61, p.273. — En collaboration ivec M. Davàimb.

i6l KTSTES BTPATIOUES

a été dirigé sar Thospice de Lariboisière. Le trajet a été egicivà i pied. Ces renseignemenU, obtenus du malade, ont été confirmés et complétés par sa famille.

A son entrée, nous constatons les phénomènes suivants: hébétude très prononcée, mémoire évidemment très affaJblie, inappétence telle qu'il faut en quelque sorte forcer le malade à prendre les aliments, vomissements de temps à autre, pouls généralement très lent, souvent ne donnant que quarante pulsations par minute, hémiplégie du côté droit, paralysie du mouvement complète au membre supérieur, très incomplète au membre inférieur ; le malade, en effet, peut marcher; mais sa démarche est titubante, et il doit être soutenu pour ne pas tomber après avoir fait quelques pas ; la sensibilité est intacte, tant dans les membres supérieurs que dans les inférieurs.

Lorsque le malade se décide à parler, on n'observe point d*enibarras à la langue. L'hémiplégie s'est développée progresûvement ; elle n'a pas été accompagnée de pertes subites de connaissance, ni d'attaques ou de mouvements épileptiformes. Il n'y a jamais eu de fièvre.

Du 10 au 20, tous les symptômes vont en s*aggravant ; l'hébétude et la démence se prononcent de plus en plus. Vers le Ut rhémiplégie est devenue complète, aussi bien au membre inférieur qu'au supérieur, et la station debout est tout à fait impossisible. Absence totale, dans les membres paralysés, de contractare et de mouvements spontanés ou provoqués.

Le SI, le malade succombe inopinément, sans phénomènes dagonie.

Autopsie. — Organes encéphaliques. — Dans l'hémisphère droit du cerveau existe une grande cavité, assez régulièrement sphérique, occupant le lobe moyen et principalement le lobe postériear, et (>arai:>sant creusée exclusivement dans la substance cérébrale nit>uie. D'un c6té, elle est séparée de l'extérieur par une couche lie la substance cérébrale ayant à peine 2 millimètres d'épaisseur: iiuii autre c6té. elle repousse par en bas les parties qui conslihi'Mil le plancher supérieur du venfrîrule latéral droit; il nexislc d'ailleurs aucune communicalittn entre cette cavité et celle du veiD*

HTDATIDKS DU CERVEAV ET DU GOBUR 265

tricolé. La couehe optique droite et le corps strié loi correspondant sont légèrement comprimés et refoulés vers là ligne médiane. Cette grande cavité parait revêtue intérieurement par une fine membrarie celluleuse ; elle renferme trois hydalides parfaitement sphériques» dont la plus grosse dépasse le volume d*un œuf de poule et la plus petite atteint celle d*unoeufde pigeon. La substance cérébrale, au pourtour de la cavité, n*est point ramollie; elle paraîtrait plutôt avoir augmenté de consistance et être comme lassée; elle n^ofifre aucune injection anormale.

Les méninges dont dans un état d'intégrité parfaite.

Orgwies ihùraeiques. — Le cœur paraît être un peu augmenté de volume, principalement dans les parties voisines de la pointe ; on y voit une tumeur hémisphérique d'un faible relief, située dans la paroi postérieure du ventricule gauche. A l'intérieur du cœur, dans la cavité ventriculaire gauche, cette tumeur fait une saillie beaucoup plus considérable ; elle a 4 centimètres et demi de hauteur et â de largeur; elle occupe la base de l'une des colonnes charnues de la valvule mitrale, colonne charnue qui parait avoir triplé de volume. La tumeur consiste dans un kyste hydatique ayant envahi toute l'épaisseur de la paroi du ventricule, gauche. La cavité de ce kyste a 4 centimètres en hauteur et 3 en profondeur; elle est formée de cinq loges séparées par des cloisons incomplètes. Sa surface interne est lisse et d'un blanc nacré; elle renferme plus de cent hydatides, pour la plupart affaissées et vides. La membrane du kyste est très complète, dure et d'une épaisseur très inégale, ayant en certains points jusqu'à 1 millimètre, en d'autres points étant mince comme de la baudruche ; elle est formée d'un tissu fibreux très serré. A la surface extérieure du cœur, le kyste est apparent, à travers une lame du tissu musculaire atrophié et décoloré, lame à peine épaisse comme une feuille de papier. A la surface interne du ventricule, il offre deux bosselures très saillantes, l'une de la dimension d'une lentille, l'autre plus petite, dont la paroi très amincie ne paraît guère être constituée que par l'endocarde.

A l'intérieur du même ventricule, existe un second kyste hydatique tout à fait indépendant du précédent et beaucoup plus pe-

266 KYSTES HYDATIQUES

tit. Il a un centimètre et demi dans son plus grand diamètre; il contient douze hydatides vides ayant depuis le volume d*ane tète d'épingle jusqu'à celui d'un gros pois (en les supposant pleines). Ce kyste est situé sous Tendocarde, et l'épaisseur de sa paroi ne va pas au-delà de celle d'une feuille de papier.

Les poumons sont parfaitement sains.

Organes abdominaux. — La rale^ très volumineuse» contient huit ou dix kystes hydatiçues plus ou moins grands, et dont plusieurs sont comme appendus à cet organe. Le foie a son volume et sa consistance ordinaires; il ne renferme point d'hydatides; il n'existe point non plus de ces vers vésiculaires dans le tissu cellulaire sous-périlonéal ni dans le petit bassin.

Examen des hydatides. — Les hydatides du cerveau ne oonienaient point d'échinocoques. Ce fait a été constaté par nos propres recherches et par celles de notre ami le docteur Vulpian, qui a examiné ces vésicules avec beaucoup de soin. Leur surface interne offrait un aspect particulier que nous avons assez souvent rencontré et qui mérite d'être signalé. Cette so^ face était recouverte de nombreuses plaques d'apparence verruqueuse, ovales ou arrondies, opaques et d*un blanc laiteux, dont les plus grandes atteignaient à la dimension d'une pièce de 1 franc; elles étaient constituées par des saillies papilIifo^ mes agglomérées et parfaitement comparables pour l'aspect à certains groupes de végétations syphilitiques ; leur saillie et leur opacité les rendaient très distinctes sur la membrane hydatique translucide ; elles occupaient, sur cette membrane, Is couche superficielle interne qui se détache des couches sousjacentes en formant une pellicule très mince qu'on eût pu confondre, sauf sa structure, avec une membrane germinale. Nous avons vu dans des hydatides du foie des plaques végétantes, tout à fait semblables qui avaient été prises pour des agglomérations d'échinocoques. Ainsi que nous le fit rema^ quer notre ami Yulpian, dans les hydatides du cerveau, ces vé-