ULCÈRES SIMPLES

été sanglants. La percussion, pratiquée sur la partie antérieure du thorax donne un son peu obscur au-dessous de la clavicule droite et de la clavicule gauche; en arrière, la matité est plus marquée à droite qu*à gauche, dans la fosse sus^épineuse. En avant, on entend la respiration très rude, presque soufflante à la partie supérieure du poumon droit; l'expiration y est très prolongée. De plas, dans les deux temps de la respiration et surtout dans l'inspiration, on perçoit de nombreux craquements. Mêmes phénomènes en arrière et à droite. Les craquements sont beaucoup moins nombreux en avant et en arrière, du côté gauche. Le cœur ne présente rien d'important à noter. L'abdomen est manifestement gonflé, surtout à la région de l'estomac. En cet endroit existe une sonorité très grande et très étendue. En remuant vivement l'estomac d'un côté à l'autre, on sent et l'on entend très bien la fluctuation stomacale. Cette fluctuation, que le malade sent lui-même, lorsqu'il fait un mouvement brusque, disparaît lorsqu*il vomit, pour reparaître après le premier repas qui suit le vomissement. Par la palpation, pratiquée avec soin dans toute la région de l'estomac, on ne découvre aucune tumeur, et les manœuvres qu'on exécute ne déterminent en aucun point de la douleur, ou plutôt n'augmentent pas celle qui existe au moment de l'examen. En effet, le malade éprouve constamment une douleur fixe à l'épigastre, douleur profonde et 8*irradiant tout le long du sternum, jusqu'à la partie inférieure du eou. Cette douleur, modérée après les vomissements, s'exaspère deux ou trois heures après les repas et devient alors très vive. L'appétit est conservé ; la langue est naturelle. Les vomissements n'ont plus lieu tous les jours, comme dans les premiers temps de la maladie ; ils ne surviennent plus que tous les deux ou trois jours. Dans cet intervalle, les matières s'accumulent dans l'estomac; la digestion les modifie plus ou moins complètement. Elies se mélangent à une grande quantité de mucosités ; puis la plus grande partie de ces matières est rejetée par le vomissement.

Le malade va rarement à la garde-robe, sans diarrhée comme anssi sans constipation.

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On constate, par la percussion exercée en faisant varier la position du malade, qu*il y a une petite quantité de liquide àccumoU dans la partie inférieure de la cavité abdominale.

Cet état, dans lequel nous trouvons le malade, le 21 juillet, reste à peu près le même pendant toute la durée d'un premier séjour à l'hôpital, jusqu'au iO août.

Le malade avait été soumis au traitement par les inspiratioru iodées, à cause des signes non douteux de tubercules qu il présentait ; mais, au bout de huit à dix jours, on fut forcé de cesser le traitement. Le malade fut pris de diarrhée qu*on combattit a?ee Topium.

Le 10 août^ le malade sortit de l'hôpital ; il y rentra le 17 da même mois.

Au moment de sa rentrée, il y avait cinq ou six jours qu'il n'avait pas vomi. L*estomac offrait le phénomène de la fluctuation très marquée ; les jambes sont légèrement infiltrées; la toux est devenue plus fréquente et les crachats sont plus abondants, nom* mulaires. L'auscultation fait entendre de nombreux craquementi et des râles sous-crépitants sous la clavicule droite et dans la fosse sus-épineuse du même côté. A gauche, il y a aussi quelques craquements. La sonorité du thorax est diminuée considérablement à droite et en haut.

On constate de nouveau l'absence de tumeur dans la région de l*estomac. La douleur fixe et spontanée épigastrique et sous-sternale présente les mêmes caractères que précédemment.

L'ascite n'a ni augmenté ni diminué; il n'y a pas d'albamine dans l'urine.

Le malade n'ayant pas de diarrhée et de l'appétit; on lu^ donne deux portions. On ne lui prescrit que des opiacés pour li^* tement.

Le lendemain de sa rentrée, le malade est pris de diarrhée. 00 diminue les aliments. (Même traitement.)

Les jours suivants, il continue d'aller deux ou trois fois à i^ selle en dévoiement. (Bouillons et potages.)

Le 24, vomissement d'une grande quantité de matières niuco-

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aqoeases. Ce même jour, le malade se plaint d'éprouver de la douleur au niveau des mollets. On trouve aux endroits qu'il indique des cordons durs sous-cutanés formés par les veines où le sang s'est coagulé.

A partir de ce jour, le malade ne vomit plus ; il continue à avoir la diarrhée. Perte de l'appétit : le malade ne mange presque plus.

L*estoniac ne semble plus aussi dilaté qu'auparavant, et quelques soins qu*on y mette, il est impossible de déterminer le phénomène de fluctuation stomacale, phénomène qui a été si sensible JQsque dans ces derniers temps.

La tuberculisation pulmonaire fait des progrès très rapides. Vers le iO septembre, la matité du sommet droit a fait place à une sonorité tympanique sensible surtout en avant. On entend sous la clavicule du côté droit, et dans une étendue aussi large que la paome de la main, un souffle caverneux ampborique. Le retentissement de la voix et de la toux a aussi le timbre amphorique. Crachats purulents très abondants.

Le malade s'affaiblit de jour en jour; il meurt le 26 septembre, n'ayant pas vomi une seule fois depuis le 24 août, et n'ayant plus offert la fluctuation stomacale depuis cette même époque.

Autopsie le S8 septembre, quarante-huit heures après la mort. — La cavité abdominale contient une petite quantité de sérosité citrine. Il n'y a aucune trace de péritonite récente ou ancienne.

Vestomac n'a pas les dimensions que pouvaient faire supposer les phénomènes observés pendant la vie ; il n'est pas notablement plus grand que dans l'état normal. Il est dirigé transversalement, n'offre à l'extérieur aucune tumeur, aucune lésion quelconque. En l'ouvrant de l'orifice cardiaque vers Torifice pylorique, le long de 1& grande courbure, on reconnaît que ses parois sont très hyper- ^ophiées, et d'autant plus qu'on s'approche davantage du pylore. I^'épaississement porte surtout sur la couche celluleuse. L esto- ^&c, étalé sur une table, montre sa membrane muqueuse toute PKssée; les plis, extrêmement prononcés, ont leur direction principale d'un des orifices à l'autre. Cette disposition indique très clairement que l'estomac a été beaucoup plus dilaté qu'il ne 1 est

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au moment de Tautopsie; il doit avoir commencé à revenir sur lui-même au moment où le malade a cessé presque complètement de manger et de vomir, c'est-à-dire un mois avant sa mort.

L'orifice pylorique, qu'on a conservé intact, est considérablement rétréci ; le bout du petit doigt s'y introduit avec peine.

La membrane muqueuse de l'estomac n'est pas seulement plissée ; elle est comme boursoufQée. Il y a dans toute son étendue, et notamment auprès du pylore, une congestion manifeste de cette membrane.

A quatre centimètres du repli pylorique, on voit, dans un endroit qui correspondait à la grande courbure de l'estomac, deux petites ulcérations ayant de 6 à 8 millimètres de diamètre, placées l'une en avant de l'autre. Le fond de Tune est formé par la tunique cellulaire sous-muqueuse ; on la dirait faite à l'emporte-pièce. Dans l'autre, la membrane muqueuse n'a pas aussi nettement disparu. Le bord de ces ulcérations n*est pas plus congestionné que les parties environnantes; mais il est un peu plus boursoufflé qu'elles.

A 5 millimètres de la valvulve pylorique, existe une autre ulcération allongée d'avant en arrière, suivant le contour de la valvule et ayant 13 millimètres de longueur sur 3 de largeur. U bord droit de cette ulcération, dont le fond est formé parla tunique celluleuse, est décollé jusqu'au niveau de la valvule.

On coupe la valvule de façon à pouvoir la mesurer. Sa largear, c*e8t-à-dire la circonférence de Forifice pylorique, a 2 centimètres et demi.C'estence pointquelatuniquecelluleuseestleplusépaisfie-

La membrane muqueuse du duodénum est saine. On trouve en divers points de l'intestin, principalement dans l'iléon, de nofflbreuses ulcérations tuberculeuses et plusieurs tubercules soosmuqueux. Ganglions mésentériques tuberculeux.

Les autres organes abdominaux sont exempts d'altération. U poumon droit est criblé de tubercules en voie de ramollissement. Au sommet existe une très large caverne. Dans le poumon p^' che, il y a aussi des tubercules ramollis ou en voie de ramollissement, mais ils paraissent en moins grand nombre.

Le cœur est sain.