PARALYSIE DU VOILE DU PALAIS

La sensibilité générale est partout normale; il n'existe pas dé trace de paralysie des membres ; la vue et en général tous les organes des sens sont intacts. Il n*y a pas d'albumine dans les urines.

A partir de ce jour, la faradisation est pratiquée chaque jour par Tapplication directe des deux pôles de l'appareil sur le voile du palais.

Le 12 mai, il ne s'est produit aucune amélioration dans les symptômes de paralysie du voile du palais. L'alimentation est presque impossible ; la malade s'affaiblit de plus en plus. Le âO mai, se déclare une hémorragie utérine assez intense. Le 23 mai, survient un point de côté siégeant sous la mamelle droite, et Ton constate dans la plèvre de ce côté l'existence d'un épanchement moyennement abondant.

La malade succombe le 26 mai, à huit heures du matin.

Autopsie. — Ulcération cancéreuse qui a détruit le col de l'utérus et s'est étendue au vagin ; hydrpnéphrose, par suite d'oblitération de Tun des uretères de droite. Deux verres environ de sérosité cilrine sont contenus dans la cavité pleurale droite; des fausses membranes fibrineuses sont appliquées sur la plèvre diaphragmalique.

Examen du voile du palais. — Les muscles du voile du palais paraissent, examinés à l'œil nu, plus pâles que dans l'état normal.

Vexamen microscopique des fibres de ces muscles montre que la plupart d'entre elles ont conservé leurs caractères ordinaires ; on voit assez manifestement les stries transversales (l'examen n'est fait que vingt-quatre heures après la Décropsie). Mais on trouve çà et là, interposées aux fibres saines, des fibres plus ou moins remplies de fines granulations graisseuses. Quelques-unes de ces dernières fibres sont Parvenues à Tintérieur d'un grand nombre de ces granulations. Les nerfs musculaires du voile du palais présentent des itérations remarquables. Certains filets nerveux sont con-

slitués par des tubes entièrement vides de matière médullaire ; de distance en distance, on voit sous le névrilème des corps granuleux dont quelques-uns sont elliptiques, pourvus d'un noyau bien distinct, et dont d'autres sont plus allongés et semblent dépourvus de noyau. Les filets nerveux altérés à ce degré sont rares; la plupart ne sont que partiellement altérés * ; ils sont composés de tubes nerveux de deux sortes. Dans les uns, la matière médullaire est complètement intacte ; dans les autres, la matière médullaire est devenue granuleuse. Ces tubes altérés ont conservé encore, jusqu'à un certain point, leur largeur, mais au lieu de la substance médullaire normale, on y voit des granulations très fines, tantôt juxtaposées dans une assez grande longueur, tantôt formant des agglomérats peu étendus, simulant des corps granuleux. Outre ces granulations enfermées dans les gatnes des tubes, il y a un semis de fines granulations graisseuses, soit dans rintervalle des tubes, soit sous le névrilème commun; enfin, il y a quelquefois sous ce névrilème quelques corps granuleux tout à fait semblables à ceux que Ton trouve, par exemple, dans certains foyers de ramollissement cérébral.

La membrane muqueuse de la face buccale du voile du palais a été trouvée saine ; cependant il y a çà et là quelques fines granulations graisseuses. Quelques-uns des filaments nerveux qui sépanouissent dans cette membrane, ont été examinés et ont paru entièrement sains.

1. Il est possible que les filets nerveux composés de tubes sains entremêlés de tubes altérés, soient constitués par des tubes sensitifs (sains) et par des tubes moteurs (altérés).

PIÈVRK TYI'UOÏDK

De la fièvre typhoïde '

ÉTIOLOGIE.

A. Spécificilé de la fièvre typhoïde. — C'est là un point aujourd'hui unanimement reconnu ; oui, unanimement ; car il n y a pas à tenir compte des quelques esprits excentriques qui prolestent, pas plus que de ceux qui s'inscrivent en faux contre l'impossibilité maihémalique de la quadrature du cercle. k priori^ si l'on médite sur les faits nosologiques, exanthème «« gefiertSy si l'on médite sur les faits, physionomie tout à fîiit singulière de l'ensemble symptomatique, marche toujours aiguë de la maladie, caractères nécroscopiques d'une nature vraiment à part; si, de plus, on considère que la maladie est âe celles qui, après qu'on les a eues une fois, ne reviennent plus jamais, en règles générales, dans tout le cours de la vie, ^oulcela suffit déjà pour établir une forte présomption de spécificité. A posteriori, les recherches étiologiques aboutissent ^ofcément à conclure de la façon la plus affirmative et la plus l'*anchée ; car, il n'y a aucune cause manifeste, soit prédispo-

'• Ce Iravail est extrait, ainsi que quelques-uns de ceux qui vont suivre ^^ U Pathologie médicale de Requin. Comme la première partie du chapitre ^^^ I* fièvre typhoïde et le SA de Vétiologie, avaient déjà été rédigées I*'' l'auteur, M. Charcot a dû se borner aie terminer. Les nombres entre l'^renthèses renvoient aux articles de la Pathologie méd. de Ilequin (B.).

Charcot. Œuvres complètes, t. vin, Maladies infectieusef, 2

i8 MALADIES INFECTIEUSES

santé ou occasionnelle, qui se montre constamment ou exclusivement liée au développement de la fièvre typhoïde, hommes et femmes, jeunes et vieux, gens de tout tempérament et de tout état, faibles et forts, riches et pauvres, militaires et bourgeois, citadins et campagnards, etc., etc.; tous sont sujets à cette maladie ; le jeune âge et la circonstance d'être un nouveau-venu dans^ une grande ville, voilà bien deux titres étiologiques sous l'étiquette desquels on a, dans les relevés statistiques, un assez grand nombre de cas h inscrire, et nous tâcherons toutà Theure de faire comprendre pourquoi; mais, après tout, ni Tune ni l'autre de ces condilions-là n*est absolument nécessaire, tant s'en faut; ainsi, force nous est bien d'avouer, et la logique le veut, force nous est bien d'avouer qu'il y a là une condition occulte, ou, autrement dit, spécifique. Maintenant reste à savoir si c'est là une spécificité pathologique de premier ou de second ordre, scion la distinction que j'ai adoptée et soumise à Tépreuve de l'argumentation dans ma thèse : De la spéctficùé. N'y a-t-il là rien autre chose qu'une modalité spécifique de l'économie animale, comme dans le scrofulisme, par exemple, ou dans la goutte? Rien autre chose qu'une modalité inhérente au sang ou aux tissus du malade, et intransmissible à un individu sain, c'est-à-dire, en un mol, une spécificité pathologique de second ordre? Ou bien, au contraire, y a-t-il là une cause spécifique par excellence, un agent morbifique réellement distinct, invisible et intangible, miasme, virus, ou n'importe quoi, comme dans l'intoxication paludéenne, dans l'intoxication variolique, dans la morve, etc.? Que de problèmes à poser ! Quelle matière à controverses I Voilà où la divergence d'opinion peut exister, je le confesse, entre les bons esprits. Toujours est-il, cependant, que le développement primitif du typhus, un cas sur la réalité duquel on tombe d'accord. Lesanti-conlagionnistes supposent qu'il en est toujours ainsi ; les contagionnistes, les partisans de l'identité

nÈVRB TYPHOÏDE : CONTAGION Va

de la fièvre typhoïde et du typhus, admettent seulement que le fait a lieu quelquefois.

B. Transmission contagieuse de la fièvre typhoïde. — Thèse fort controversée et qui n^est pas, il faut le dire, susceptible de démonstration absolue. Les uns ne se font pas scrupule de ia trancher résolument par une complète négation : mai;:, notons-le bien, c'est en exagérant la valeur logique des faits négatifs ou, pour mieux dire, des faits à Tégard desquels nou< manquons de renseignements (comme cela nous arrive tant de fois à Paris, même pour les sujets atteints de varioles ou de ioute autre aCTection non moins incontestablement virulente); c'est en repoussant les meilleures preuves avec un parti-pris d'anticonlagionisme ultra-pyrrhonien. Les autres croient à la <;ontagion ; et, tout bien considéré, nous nous rangeons de leur côté.

Il existe des faits nombreux et de tout point irrécusables ^ qui démontrent comment on peut, très aisément parfois, suivre dans les petites localités, pour ainsi dire pas à pas^ de maison en maison, d'un village h un autre, la transmission de la maladie par contagion. Les documents les plus précieux sur ce sujet ont été présentés par MM. Bretonneau, Gendron, Piedvache et autres auteurs dont les travaux ont été cités et commentés à l'article Bibliographie.

Nous pournions y ajouter l'intéressante relation d'une épidémie observée par le docteur Austin Flînt [Résumé de re* cherches cliniques sur la fièvre continue, Paris, 1834) à North Boston, hameau de l'Etat de New- York. Les grands centres de population sont, par contre, peu favorables à ce genre de recherches ; il y est fort difficile de remonter à la source du mal et de s'isoler de toutes les chances d'erreur. Peut-être aussi ne retrouve-t-on pas dans les villes, au môme degré que dans les campagnes, les conditions nécessaires à la propaga-

lion des agents spécifiques. Le fait est que c'est à peine si MM. Louis et Chomel ont pu, dans le cours de leur longue pratique, rassembler quelques observations de fièvre typhoïde contractée dans les salles des hôpitaux de Paris où Ton trouve, presque constammeni, un plus ou moins grand nombre de dolhiénentériques en voie de traitement. Pendant Tépidémie qui a sévi à Paris, en 1853, sur 228 cas existant à l'Hôtel-Dieu, du i""' au 30 janvier, on n*a noté qu'un seul cas déclaré à l'intérieur ; et, sur les 439 cas relevés en février, dans le même hôpital, il n'en est que 10 qui se soient développés dans les salles [Ajxh. génér. de Méd., 1. 1, 1853, p. 507). Ces résultats parâttront, sans doute, peu favorables à la doctrine delà contagion, et les médecins anticontagionnisles n'ont pas manqué de les faire valoir. Mais, on ne doit pas oublier que les salles de nos hôpitaux sont spacieuses, bien tenues, ventilées avec soin ; que les individus qui viennent y chercher un refuge ont peut-être été autrefois atteints de la maladie, et qu'ils y entrent, pour la plupart, au début ou pendant le cours d'une affection fébrile aiguë ; autant de conditions qui rendent très difficile la transmission de la fièvre typhoïde par voie de contagion. Il faut, en efiet, pour que celle contagion ait lieu, outre les conditions personnelles d'aptitude sur lesquelles il nous faudra revenir, un séjour prolongé auprès d'un ou de plusieurs malades atteints de fièvre typhoïde et confinés dans wt local étroit et mal aéré ; c'est du moins ce qui paraît établi par les belles recherches du docteur Piedvache ; un contact momentané (1724), une courte visite rendue au malade paraissent ne pas suffire ; il semble aussi très douteux que la contagion puisse s'opérer par l'intermédiaire de vêtements, d'objets de literie, ou, enfin, par l'entremise d'un individu non atteint de la maladie.

En somme, en temps ordinaire, car il faut bien faire des réserves pour les cas insolites d'une grande épidémie, le

FIÈVRE TVrUOÏDE âl

principe spécifique de la fièvre typhoïde est doué de peu d'énergie ; il est peu volatil ; pour qu'il se puisse transmettre de Tindividu malade à Tindividu sain, il a besoin de subir un certain degré de concentration. Sous ces divers rapports, il cède assurément le pas au virus typhique (1S68, B.), et à la plupart des agents contagieux que développent, aune certaine époque de leur cours, les pyrexies incontestablement virulentes.

C. Développement primitif de la fièvre typhoïde, — Lorsque la fièvre typhoïde se développe par contagion, l'apparition des cas est successive, elle suit Tordre des rapports intimes des individus entre eux. Mais il arrive souvent que cette mnîadie éclate simultanément sur plusieurs points, sous forme épidémique, ou bien encore isolément, sous forme sporadîque, sans qu'on puisse, cette fois, malgré les recherches les plus sévères, lui reconnaître une origine contagieuse ; pour expliquer ces cas-là, il faut bien, de toute nécessité, invoquer son développement primitif.

Reste à savoir si l'encombrement, le séjour prolongé dans une atmosphère viciée par des émanations putrides, les affections tristes de toute espèce, la nostalgie, l'usage d'aliments à demi-putrifiés, les fatigues successives qui rendent l'homme comparable aux animaux surmenés, reste à savoir si toutes ces causes, pour ainsi dire matérielles et palpables, agissant ensemble ou séparément, sont capables, à elles seules, de produire la maladie de toutes pièces ; toujours est-il qu'aux yeux de la plupart des médecins, l'encombrement peut, pour son propre compte, aggraver singulièrement la fièvre typhoïde, la rendre épidémique, ou môme, enfin, lui faire revêtir les caractères du typhus pestilentiel le plus meurtrier. — On sait que la plus grande partie des cas de fièvre typhoïde observés h Paris, dans les hôpitaux, se montrent chez des individus qui

22 MALADIES LNFfcCTltLSkS

ont quitté la province depuis peu de temps : sur 92 malades du service de M. Chomel, interrogés sur ce point spécial , 64, c'est-à-dire plus des deux tiers, demeuraient à Paris depuis moins de deux ans. Deux de ces malades seulement étaient nés dans la capitale. Comment expliquer ce fait remarquable? Quels sont les agents de celle cause complexe, qu'on désigne sous le nom d acclimalement et sur laquelle Tattention des médecins est éveillée depuis la publication du Traité de la fièvre enléro-mésenterique? Est-ce la contagion, est-ce, au contraire, le développement primitif de la maladie qu'il faut surlout invoquer ici ? C'est ce qu*on ne saurait encore décider aujourd'hui.

D. Conditions personnelles d aptitude. — Développée soit par contagion, soit primilivemcnl, la lièvre typhoïde altaque de préférence les individus &gés de dix-huit à trente ans. Passé cinquante ans, il est rare qu'on la contracte. On a cependanl rapporté un certain nombre d'exemples très authentiques de cette maladie, observés chez des vieillards.

Citons entre autres les suivants : Hayer, dans BuUet. de V Académie royale de méd.^ t. VIII, 1842, p. 37, fièvre typhoïde, chez une femme de cinquante-six ans ; Yalleix, Union médicale^ 1853, n"" 66, chez un homme de 61 ans ; — Lombard, Gaz. médic.j 1853, p. 592, chez une femme de soixantedouze ans). Mais ce sont là de rares exceptions. Chez les enfants, diaprés MM. Rilliet et Barthez, elle est fréquente surtout de neuf à quatorze ans ; on la voit moins souvent déjà de quatre à neuf ans; au-dessous de quatre ans, elle devient très rare ; mais elle peut se montrer cependant encore chez de très jeunes enfants, môme chez les nouveau-nés, ainsi que le démontrent les deux observations suivies de détails nécroscopiques insérées dans les Archives générales de médecine (3* série, t. IX, 1840) par M. Charcellay. Après les conditions

FIÈVRE TYPHOÏDE I RÉCIDITES 23

personnelles relatives à T&ge, notons encore les aDections tristes, les excès de tout genre, etc., et faisons remarquer qu'une constitution forte ne nous met pas, tant s'en faut, à Tabri de la fièf re typhoïde.

E. Conditions d'immunité. — Ceux qui, une fois déjà, ont subi la maladie, en sont exempts pour Tavenir. Yoilà une règle qui ne souffre guère d'exceptions : nouveau trait de ressemblance qu'il faut ajoutera ceux qui relient déjà la dothiénentérie aux affections incontestablement virulentes. On a cependant rapporté quelques exemples, rares il est vrai, de récidives de la fièvre typhoïde. Mais ces récidives- là ont toujours été rencontrées dans des circonstances particulières et qui méritent bien d'être notées. C'est, en effet, constamment pendant le cours de la convalescence, parfois la mieux établie, mais toujours à une époque peu éloignée du terme de la maladie primitive, qu'on a vu, en pareil cas, reparaître tout le cortège des symptômes caractéristiques; la fièvre, la céphalalgie, les épistaxis, les taches rosées, le météorlsme, se sont développés successivement dans l'ordre habituel ; et, si cette fièvre typhoïde* nouvelle s'est terminée par la mort, on a pu constater, lors de l'autopsie, des altérations intestinales de date toute récente, au milieu d'ulcérations guéries ou en voie de guérison (Grisolle, Traité de pathologie interne^ 1. 1, 1855, p. 37. — Rilliet et Barthez, Traité des maladies des enfants, p. 684 et 691, 1853; — et surtout: Thierfelder, Beitràge zur Lehre von typhus, in Archiv.fûr phys, Heilg, Stuttgart, 15 juin 1855. — On y trouve huit observations de cette sorte de récidive. — On a fait remarquer avec raison que la fièvre typhoïde attaque rarement les enfants ou les adultes, pendant la convalesceoco d'une autre maladie aiguë, ou pendant le cours d'une affection fébrile* d'une phlegmasie, par exemple.

i4 MALADIES INFECTIEUSES

F. Distribution géographique. — La fièvre typhoïde est répandue dans toute TEurope. D*aprësle docteur Richter (Fuchs, Medizinische Géographie, Berlin, 1853, p. 37), les pays baignés par l'océan Atlantique, le Portugal, TEspagne, la France, TAngleterre, l'Ecosse et l'Irlande, sont ceux où elle sévit avec le plus d'intensité. Elle est moins commune en Italie, en Allemagne, en Norwège, en Suède, en Danemark; en Russie elle semble disparaître peu à peu, à mesure qu'on se rapproche de la frontière asiatique; elle est très commune dans toute l'étendue de l'Amérique du Nord. Dans les autres parties du monde, il n'est peut-être pas un pays où la fièvre typhoïde ne puisse se développer; mais elle ne s'y montre que rarement et presque exclusivement chez les Européens non encore acclimatés. (Citons quelques exemples parmi les plus récents et les plus authentiques : la fièvre typhoïde a été rencontrée avec tous les caractères anatomiques et symptomatologiques qui la dislinguent, en Algérie (Ilaspel, Maladies de lAlgériCy t. II, p. 248); en Egypte, au Caire, à Alexandrie (PrQner, Die Krankeiten des Orients, Erlangen, 1847; Griesinger, Archtv. fûrphys. Beilk., t. XII, 1853) ; sous les tropiques, même dans l'archipel des tles de la Sonde (Heymann, Krankheiten in den Tropenlandem, Wurzbourg, 1855, etc.). — Suivant M. Boudin, les localités marécageuses se font remarquer par la rareté de la fièvre typhoïde, mais seulement lorsqu'elles impriment à l'organisme une modification profonde (Boudin, Etudes de géologie médicale, Paris, 1845, p. 23).

DIAGNOSTIC

a. Sans doute il est des cas, et c'est heureusement le plus grand nombre, où la fièvre typhoïde se présente, dès son début, avec un tel appareil de symptômes caractéristiques, qu'il est, pour ainsi dire, impossible de la méconnaître. Mais il peut

FIÈVRE TYPUOÏDE : DIAGNOSTIC 25

arriver fréquemment aussi qu'il faille suspendre son jugement parfois pendant plusieurs jours, et attendre, avant de porter un diagnostic irrévocable, qu*on ait pu recueillir un nombre suffisant dlndices significatifs. Comment reconnaître, en effet, pendant le cours de la première période, qu'il ne s'agit pas tout simplement d*une synoque éphémère, hypéresthénique ou bilieuse, alors qu'aucun des symptômes véritablement propres à la dothiénenlérie ne s'est encore décelé; si la peau n'est pas &cre et brûlante; si la céphalalgie, Tinsomnie, la stupeur, la prostration des forces sont peu prononcées; si les symptômes abdominaux sont nuls ou presque nuls; si les épistaxis, les r&les typhoïdes, etc., ne se sont pas encore montrés? Les principes qui doivent nous guider, en pareille occurence, ont été développés ailleurs (1694-1 71 H. A. B. E. — 1722); nous nous bornons ici à signaler la difficulté. — 11 ne faut pas oublier que les pyrexies virulentes, la variole, la scarlatine, la rougeole, et principalement les formes anomales et malignes de ces maladies peuvent parfois, pendant leur période prodromique et en Tabsence de certains symptômes (lumbago variolique (1582), bronchite, coryza morbileux (1519), pharyngite scarlatineuse (127), simuler à s'y méprendre, la fièvre typhoïde, c'est ce qui arrive souvent aussi, au début de certaines inflammations, de la méningocéphalite, par exemple (563-566); cependant les vomissements, la constipation, le délire précoce et bruyant, la paralysie et les convulsions partielles, le peu d'intensité du mouvement fébrile et autres symptômes plus spécialement propres à cette dernière maladie, servent le plus souvent à la faire reconnaître.

6. La fièvre typhoïde, dont la deuxième et la troisième période sont marquées surtout par la prédominance des phénomènes adynamiques ou mômes ataxiqiies, peut encore ôtre

96 HAIADIES IPIKECTIKt'SES

confondae avec les nombreuses affections qui, habituellement, s'accompagnent de cet ensemble de symptômes qu'on a désignés sous le nom d'état typhoïde ; mais pour comprendre la possibilité de semblables erreurs, il faut supposer une dothiénentérie dépourvue de ses attributs ordinaires (taches lenticulaires, gonflement de la rate, météorisme, diarrhée, bronchite typhoïde, etc.), ou bien encore Tabsence complète de documents relatife aux premières phases de la maladie et aux circonstances éliologiques. — Les fièvres paludéennes comateuses (1466), rémittentes (1469), pseudo-continues (1494), la fièvre jaune^ \Kpeste^ sont autant de maladies propres à certaines localités, à certains climats. — La fièvre puerpérale typhoïde (1*^85), la morve aiguë (1554), la phlébite traumatique^ suivie de résorption purulente, se développent dans des circonstances et s'accompagnent de symptômes qui ne permettent guère qu'on les méconnaisse. — Dans la néphrite avec phénomènes typhoïdes^ les régions rénales sont douloureuses, au moins à la pression, les urines rares ou supprimées, les symptômes putrides rapidement mortels (6G8, B. T., et Rayer, Traité des maladies des reim, 1. 1, p. 359). — L'exploration attentive des organes fera presque toujours découvrir les pneumonies asthéniques, ataxiques (647, y. 8.), latentes; d'ailleurs, c'est principalement chez les vieillards que les phlegmasies viscérales s'accompagnent de symptômes typhoïdes, et, chez eux, on le sait, la dothiénentérle est très rare. Chez les enfants toutefois, l'entérite secondaire à la scarlatine et & la rougeole peut s'adjoindre, pendant toute la durée de son cours, un ensemble de phénomènes ataxiques les plus graves (Rilliet et Barthez, loc. cit.^ t. II, p. 695); mais il ne faut pas l'oublier, chez l'enfant comme chez l'adulte, la fièvre typhoïde se montre rarement comme affection deutéropathique 1731. E.)* Le choléra pestilentiel (1675), dans sa période de réaction, présente quelques traits de ressemblance avec la do-

nÈVRE TYPHOÏDE : DU6N0STIG 27

Lhiénentérie, lorsqu'il revêt la formo typhoïde, ce qui s'observe rréquemmenl, à certaines époques de certaines épidémies; d'autant mieux qu'en pareil cas, des symptômes typhoïdes bien dessinés peuvent succéder à une période algide peu prononcée, ou qui même aura passé presque inaperçue. Indiquons ici pour le point de vue spécial qui nous occupe, parmi les symptômes les plus caraclérisliques de l'affection typhoïde cholérique : l"" Des urines rares, toujours chargées d'albumine, laissant déposer un sédiment grisâtre qui, à l'examen microscopique, paraît composé de cellules d'épilhélium rénal et de caillots fîbrineux cylindriques complètement transparents ou recouverts de cellules d'épithélium glandulaires, de granula^ lions graisseuses. (Frerichs, Die Brighi'che Nierenkrankheit^ etc. Braunschweig, 1851. On y trouve l'analyse des travaux de lleinhardt et Leubuscher, et du docteur Hamernik) ; 2"" Une réaction fébrile relativement modérée, quelle que soit Tintenslté des phénomènes typhoïdes; 3'' Les vomissements muqueux et bilieux répétés, les selles rares ; 4"" L'érythème rubéiforme cholérique Roseola cholerica de Rayer, 316, J. S.) bien différent des taches lenticulaires rosées de la fièvre typhoïde. — Dans la méningite cérébro-spinale épidémique [typhus cérébro-spinal de quelques auteurs), on observe le plus souvent dès le début, des douleurs vives de la nuque, ane roideur prononcée des muscles de la région postérieure du cou (Forget, Tourdes (557) et Boudin, Archiv. génér. de méd.^ t. XIX, 4* série, 1849). La phlébite de la veine porte s'accompagne de violents frissons revenant irrégulièrement, par accès, pendant toute la durée de la maladie, d'un gonflement notable du foie, d'épigastralgie, de météorisme, avec développement des veines sous-cutanées abdominales, d'une teinte ictérique des téguments (Leudet, Archiv. génér. de néd.^ f853, t. I, 1" série, p. 157). — En cas de tuberculisajon générale aiguô, lorsque la maladie revôt la forme typhoïde

i8 MALADIES LXFLCTIEL'SES

(825, B.), rerreor de diagnostic sera le plus souvent très difficile à ériter; principalement s*il n existe pas quelques indices d*nne lésion tuberculeuse du poumon (Leudet, Recherches sur la phthisie aiguë de V adulte. Thèse de Paris, 1850, p. 35 ; Gosset, De la tuberculisation générale aiguë de fadulte^ thèse de Paris, 1851, p. 56). — Quant au typhus fever des Anglais, nous verrons bientôt à Taide de quels caractères on peut le distinguer de notre dothiénentérie. — Les affections qui peuvent simuler les fièvres typhoïdes et rendre son diagnostic difficile sont tellement nombreuses, que nous n*avons pu qu'indiquer en passant, les principales d*enlre elles, nous bornant d'ailleurs à renvoyer aux sources où l'on pourra trouver, sur ce sujet important, des détails plus complets.

PRONOSTIC

Toujours grave, il se peut fort bien qu'une fièvre typhoïde, commencée sous les apparences les plus bénignes, atteigne ensuite, par son développement ultérieur, par l'intervention d'épiphénomènes, d'affections deutéropathiques, le plus haut degré de gravité et se terminer par la mort.

a. Pronostic un peu moins grave, avant qu'après l'âge de quinze ans ; — toujours extrêmement grave après quarante ans. — Les malades d'une constitution forte ne sont pas plus que les gens chélifs à l'abri d'une terminaison fatale.

6. La mortalité est plus grande, dit-on, parmi les sujets non acclimatés; — les travaux excessifs, les fatigues intellectuelles, les émotions morales antérieures à la maladie, ou se prolongeant môme pendant son cours, doivent être notés parmi les circonstances défavorables; il en est de même du séjour obligé du malade dans un lieu étroit, mal aéré, humide.

FIÈVRES TYPUOÏDE : TRAITEMENT 29

y. Signalons comme autant de présages sinistres, les symptômes que voici : i**le délire, s'il se montre au début, sMI s'accompagne d'agitation excessive, de mouvements convul- ^ifs; 2"^ le coma profond et prolongé ; S"" Tirrégularité^ le ralentissement ataxique du pouls; i"" le météorisme excessif; îi^ la dysphagie ; 6"* la carphologie, les soubresauts de tendons très prononcés.

$. Les affections deutéropathiques rendent presque toujours le pronostic très grave. Les eschares d'une étendue insolite, l'hémorragie intestinale, amènent souvent la mort; la pneumonie (s'il y a matité et souffle bronchiques), la péritonite consécutive à une perforation intestinale, la déterminent presque à coup sûr.

e. Certaines épidémies de fièvres typhoïdes se font remarquer par la bénignité extrême, ou, au contraire, par la malignité singulière de la plupart des cas ; c'est là un fait quMl ne faut jamais perdre de vue, principalement lorsqu'il s'agit déporter un jugement sur la valeur des méthodes thérapeutiques mises en usage.

A défaut d'un agent spécifique capable de vaincre ou seulement de modifier l'élément morbifique, il faut bien se contenter de rechercher attentivement et de remplir de son mieux les indications rationnelles (114. C. D. E.). Ici, surtout, les périodes de la maladie, la forme qu'elle affecte primitivement ou qu'elle revêt à une époque plus ou moins éloignée de son début, peuvent changer, parfois complètement, ces indications. L*Àge, la constitution du sujet sont, évidemment aussi des circonstances dont il faut bien tenir compte dans le choix

des moyens de traitement. Rappelons, enfin, qu'il est des cas d'une bénignité extrême et qui n*exigent guère autre chose que Tapplication des règles de la thérapeutique diététique (121).

A. Relativement à la prophylactique, rien qui n'ait été dit dans l'article concernant le typhus (1571).

B. Au début et dans le cours de la première période, si la maladie se montre franchement sous la forme hyperstlaénique (1728), on pourra, chez Tadulle, avoir recours aux émissions sanguines générales. Une, ou même, si le sujet est robuste, deux saignées de 300 à 400 grammes suffisent habituellement pour répondre à l'indication antipyrétique (1696). Aller plus loin, ce serait affaiblir inutilement le malade et le mettre dans de mauvaises conditions pour faire face à l'adynamie qui, lors de la deuxième période, se manifeste presque inévitablement, au moins à un certain degré (Louis, Chomel, Grisolle). — Une céphalalgie vive, Tinsomnie opiniâtre, le délire loquace avec voix brève, rougeur delà face, injection des conjonctives, l'assoupissement continu, les douleurs intenses de l'abdomen, sont autant de symptômes qui peuvent engager le médecin à insister sur les émissions sanguines générales, ou indiquer remploi des saignées locales (sangsues ou ventouses scarifiées sur l'abdomen, derrière les oreilles), voire même quelquefois, dans le cours de la deuxième période. Passé le dixième jour cependant, ou tout au plus le douzième, on ne trouve, en général, plus guère d'indication de saigner. Chez les enfants, on peut, d'après les mêmes indications, particulièrement en cas de douleur abdominale vive, de délire bruyant, appliquer quelques sangsues surle ventre ou derrière les oreilles, suivant le cas(de4 à6 pour les enfants âgés de moins de cinq ans, de 5 à 15 pour les autres). Mais on doit bien veiller ici h ce que

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J*écoulement du sang ne soit pas trop abondant, si Ton ne veut pas voir les accidenls nerveux s'exaspérer, et la faiblesse s'accroître d*une manière inquiétante (Rilliet etBarlhcz, out^r. cit., t. Il, p. 713). — Ce n'est pas seulement pour modérer le mouvement fébrile, mais bien plutôt pour attaquer la maladie dans son essence et l'enrayer dans sa marche, que M. Bouillaud applique à la fièvre typhoïde sa formule des saignées coup sur coup, formule qu'il modifie suivant la gravité des cas, la force des sujets, et qui ne peut être mise en œuvre qu'au début de la maladie et dans les cas où les phénomènes typhoïdes ne prédominent pas sur les phénomènes inflammatoires. (Voyez, pour plus de détails sur ce sujet : Bouillaud, Nosographie médieale, t. llf, art. 3, § Y). — Le professeur de la Charité paraît y avoir dit son dernier mot, relativement à sa manière d'employer les antiphlogistiques dans le traitement de Tentéromésentérite typhoïde. — Concurremment avec la saignée et pour agir dans le même sens : boissons rafraîchissantes, purgatifs (1696), bains (126 J., etHervieux, De remploi des bavis et de leur utilité datis le traitement de la fièorc typhoïde ; in Arch. yen. de méd, t. XYIII, 4"^ série). Dans la forme bilieuse bien dessinée (1728 B), la saignée n'est sans doute pas aussi dangereuse que le pensait Tissot, mais elle y est généralement moins utile. Les vomitifs et les purgatifs formeront, en pareil cas, au moins dans les premiers temps de la maladie, là base de la médication.

C. Dans la majorité des cas, les symptômes d*adynamie commencent à se prononcer vers le milieu de la deuxième période. D'abord mêlés aux symptômes inflammatoires, ils ne tardent pas, en général, à prédominer complètement, et, vers le déclin de la maladie, ils fournissent le plus souvent l'indication principale. Nous devons alors, comme dit Pringle (Oôservations sur les maladies des armées j Paris, 4793), « varier

la méthode et regarder, comme la partie la plus essentielle, Tentrelien du priucipe de la vie. »

Les corroborants (vin, quinquina}, les stimulants (acétate d ammoniaque, camphre, etc.), sont appelés, en effet, le plus souvent, à rendre de grands services. Mais rien de plus difficile que de bien préciser les règles de Tadministration de ces médicaments. Nous distinguerons deux cas. — Premier cas: La prostration des forces est portée à un degré extrême ; le malade est comme anéanti, il a des défaillances, si on Toblige à s'asseoir sur son lit; la face est froide, p&le, les traits sont altérés ; la peau des extrémités et parfois aussi, celle des parlies centrales, présentent une température peu élevée ou même au-dessous du taux normal ; le pouls est faible, filiforme, lent, très lent, ou, au contraire, accéléré (M4, G.); le cœur bat faiblement, son impulsion n'est pas perçue par la main appliquée sur la région précordiale, ou bien elle Test à peine ; les bruits ne s'entendent presque pas, et ils sont comparables à ceux du cœur d'un fœtus (Stokes, A Treatise on the diseases of theheart, Dublin, 1833) ; la respiration est difficile, alors même que les bronches ne sont pas obstruées par du mucus ; il existe peut être des pétéchies (1727. B. 6). Si un pareil ensemble de symptômes se présente, il n'y a pas à hésiter; il faut immédiatement administrer les stimulants (acétate d'ammoniaque, vin de Malaga, de Madère); puis, quand le premier danger est passé, il faut donner le quinquina (extrait sec de quinquina, à la dose de 4 à 8 grammes, en potion), et insister sur Tusage du vin (Bordeaux, Bourgogne). L'effet produit par ces médicaments est, en général, rapide, presque instantané ; c'est même là une sorle de critérium pour reconnaître s'ils sont donnés à propos. La typhomanie avec ou sans tremblement des mains, l'assoupissement continuel, le météorisme excessif, des selles involontaires, la présence d'une affection deutéropathique, d'une splénisation du poumon,

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d'une pneumonie, par exemple, voilà autant de circonstances qui, loin de contre-indiquer la médication tonique, doivent engager, au contraire, àinsister sur son emploi.

Une indication d'administrer les toniques, aussi pressante que celle que nous avons supposée plus haut, se rencontre assez rarement dans notre fièvre typhoïde, où M. Louis ne l'avait encore observée que dix fois, lors de la publication de la deuxième édition de ses Recherches (Louis, ouvrage cité, p. 473) ; elle se présente plus fréquemment dans le typhus fever des Irlandais, ainsi que nous le verrons dans un prochain chapitre (Corrigan, Lectures \on the nature and treatment of /<r»^. Dublin, 1853, lect. VI). — Deuxième cas : Tadynamie est encore très prononcée ; elle s'accompagne, en partie, des accidents que nous venons de signaler, mais, cette fois, elle se montre à une époque moins avancée de la maladie, et alors que le mouvement fébrile est encore bien marqué : les toniques, etplus spécialement le quinquina, sont encore très utiles même dans ce cas-là. (Voyez : Chomel, ouvr. cite', obs. 4i et Kl ; — Louis, ouvr. cité, obs. 47) : mais il faut se montrer ici beaucoup plus réservé dans leur emploi, sous peine de compromettre la médication.

11 existe, d'ailleurs, entre les deux cas extrêmes que nous avons pris pour exemples, de nombreux intermédiaires dans lesquels la médication corroborante, employée dans une certaine mesure, rendra souvent d'immenses services. — Notons parmi les principales contre-indications à l'emploi des toniques : 1"* une chaleur excessive des téguments ; 2** le délire bruyant avec voix précipitée, rougeur de la face et des conjonctives, agitation extrême.

D. Il parait aujourd'hui bien démontré que le sulfate de quinine (à la dose de 15 à 20 décigrammes par jour, dans les cas de gravité médiocre, de 3 à 4 grammes dans les cas graves),

Charcot. ŒuTres complètes, r. viii, Maladies infectieuses. 3

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administré dans le cours de la fièvre typhoïde, produit un ralentissement très notable du pouls et un abaissement de la chaleur cutanée ; il n'aggrave pas les symptômes abdominaux, et, en particulier, Une produit pas rentérite. Son emploi ne saurait, toulefois, constituer une méthode absolue de traitement, il ne doit pas durer plus de huit ou dix jours ; il paraît convenir surtout aux cas de fièvre intense avec céphalalgie vive, délire, symptômes ataxiques de tout genre, principalement s'il y a des rémissions et des exacerbations bien prononcées ; il serait contre-indiqué s'il y avait prostration des forces, coma profond. Ce médicament est donc une ressource bien précieuse dans ce cas difficile, où la saignée n'étant plus indiquée, les toniques ne le sont cependant pas encore, du huitième au quinzième jour de la maladie par exemple (Boucher de la Ville-Jossy, Thèses de Paris, 1842, n° 26. — Jacquot, Arck. gén. d€méd,^\%k\, t. VI. — Rilliet et Barthez, oiivr, cit., t. II, et surtout Briquet, Traité thérapeutique du quinquina et de ses préparations^ Paris, 1853, în-8', p. 396 et suiv.)

E. Les phénomènes nerveux, tels que l'insomnie opiniâtre, l'agitation, le délire, les soubresauts des tendons sont avantageusement combattus par l'opium, lorsqu'ils se montrent au déclin de la fièvre, ou même pendant son cours, pourvu que la réaction ne soit pas très vive. La dose du médicament devra, naturellement, varier en raison de l'intensité des accidents nerveux (5 à 10 centigrammes d'extrait thébaîque, ou même plus, suivant le cas). On peut fort bien l'administrer en même temps que les toniques, et c'est justement dans les circonstances où ces derniers réussissent qu'il agit le plus efficacement, ainsi le fait remarquer Cullen (First line^ of the practice ofphysic. Edimburgh, 4816, § 220). L'opiunBest sans doute beaucoup moins indiqué si l'insomnie, le délire et le cortège des accidents nerveux viennent à prédominer"

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dans les premiers leinps de la fièvre typhoïde, et éclatent au milieu des symptômes de la réaction fébrile la plus intense. Il ne mérite cependant pas encore, en pareille circonstance, la proscription dont quelques auteurs Font frappé ; et Ton peut toujours remployer avec avantage, pourvu qu'on ait eu soin de remplir, au préalable, les indications relatives au mouvement fébrile, à la congestion cérébrale, etc. En tous cas, Topium paraît devoir être préféré à d'autres médicaments, tels que le camphre (en lavement, à la dose de 1 à 2 grammes), le musc (dose de 50 centigrammes à 1 gramme en potion) médicaments dont il n'exclut d'ailleurs pas l'emploi. (Voyez sur l'administration de l'opium dans les fièvres continues, Sydenham : Opéra medica Febris continua^ ann. 1661 , 62, 63,64, t. I, p. 40. Genevœ, 1757. — CuUen, foc. cit., op, cit. — Dans la fièvre typhoïde : Louis, ouvrage cité, t. II, p. 453. — Morand, de Tours, Mimoires et observations cliniques, 113-117. Tours, 1845. — Grisolle, Traité de pathologie interne. 1855, 1. 1, p. 53. — Pour ce qui concerne les enfants ; Rilliel et Barthez, ouvr. cité, t. II, p. 721.)

F. Thérapeutique diététique. — Application des principes généraux du traitement hygiénique des maladies aiguës (123). Insister spécialement sur les règles relatives au choix du local où le malade doit être placé (126. A). — Repos absolu des fonctions sensilives, intellectuelles et morales (126. B.). — Veiller à l'entretien des objets de literie, principalement s*il y a des selles involontaires ; s'assurer que le malade a uriné ; pratiquer le cathétérisme en cas de besoin (126. I). Rien de plus difficjle que de préciser l'époque ou il convient de donner les aliments (126. F.). Il est des cas où il faut les accorder à une époque peu avancée de la maladie ; ce sont, à peu de <^boses près, ceux qui ont réclamé l'emploi des toniques, et, ^n particulier, du vin, qu'on peut considérer déjà comme un

aliment précieux (Chomel). — (Dance, Arch. génér. de médecine, t. XXIV et XXV, 4830, 1831. — Piorry, Traité de médecine pratique^ t. II, 4863. — Marrolle, Etude sur l'inanition dans les maladies aiguës, dans Bulletin général de thérapeutique.)

G. Médications empiriques^ spécifiques, — s. Médication évacuante. (Beau, De temploi des évacuants, etc. Thèse inaug., 1836, n** 263; — Requin, Des purgatifs, thèse de concours, 1839, p. 75. D.) L*empIoi des médicaments purgatifs et vomitifs jouait anciennement un rôle éminent dans la thérapeutique de ces affections fébriles que l'on peut aujourd'hui rapporter aux diverses formes de la fièvre typhoïde. Plusieurs auteurs, et des plus célèbres, ont proclamé l'utilité d'une telle médication, soit seule, soit combinée avec les émissions sanguines. Cependant, depuis l'époque où les théories solidistes remplacèrent dans la pathologie les idées humorales des anciens, les évacuants furent moins fréquemment usités, et l'école physiologique vint ensuite en proscrire tout à fait l'emploi. Dès lors, la plupart des médecins, même ceux qui ne pouvaient compter parmi les partisans delà nouvelle école, furent effrayés de l'idée de porter dans un intestin ulcéré un purgatif même peu énergique.

Mais, dans ces derniers temps^ M. le docteur Delarroque, qui, depuis 1832, avait commencé à employer une médication éméto-calhartique, et surtout cathartique, contre la fièvre typhoïde, est venu, en s'appuyant sur un relevé statistique des nombreux faits de sa pratique, proclamer que la médication cathartique comptait une plus forte proportion de guérisons que les autres méthodes de traitement, et qu'elle devait être, indistinctement employée, à l'exclusion des émissions sanguines, contre tous les cas de fièvre typhoïde ; ce qui, comme on le voit, constituerait essentiellement une indication empi-