DE L*EXPECTATION

S'il est des médecins toujours disposés à agir, il en est d^autres qui sont, au contraire, enclins à la temporisation ; cela est dans la nature des choses. Mais il n'y a pas deux espèces de médecine. Tune nécessairement agissante, l'autre toujours expectante. L'art est un, et il a pour bases Tobservation, Texpérience et le raisonnement K

L'expectation s'applique, d'une manière générale, aux maladies et aux circonstances des maladies od les méthodes actives seraient inutiles, impuissantes ou nuisibles.

Uest des cas où l'expectation pure peut constituer^ pendant tout le cours d'une même maladie, l'unique méthode de traitement; mais il en est d'autres, et le nombre en est grand, où, tout en formant la base de la thérapeutique instituée, elle doit, à des moments donnés, céder le pas aux méthodes actives. — De là une méthode mixte, sorte dH expectation miti- Sie, laquelle s'applique, en définitive, peut-être au plus grand nombre des maladies aiguës qui rentrent véritablement dans le domaine de la pathologie interne.

Dans les maladies douées d'un haut degré de spécificité et ^i ne reconnaissent pas de remède spécifique, l'expectation doit, le plus souvent, constituer la base du traitement.

Ilestdes maladies d'une bénignité extrême, il en est d'incurables ; il y a des maladies médicatrices, et des maladies qu'il est dangereux de guérir. L'expectation convient, en général, dans tous ces cas.

L'expectation pure, ou l'emploi de moyens simplement palliatifs, conviennent le plus souvent lorsque le genre de la ma-

1. « L'ossenrazione razionalee quella, che deve decidere, si occorra essere lUÎTi o passivi nel trattamento délie malattie. altrimenti Taspettazione non nrebbe che l'effetto délia stupidezza, e l'attività si risolverebbe in una turbuleola rudacia. » (Brera, Prolet/omeni clinici, Padova, 1833, p. S0'>). — Op- Uma medicina interdum est medicinam non facere. (Hippocrates, De artiadis, 1,6). — Perili est medici quandoque nihil agere atqiie alio tempore efficacissimaadhibere remédia. (Sydenham, cap. VI, sec. y, p. 158, Op, oitin., U 1, 1757.)

CiARGOT. ŒuYr. compl. T. viii, 5« partie : Thérapeutique, 22

338 TUÉHAPEUTIQUE

ladle n*a pu èlre déterminé. Celte môme méthode trouve souvent son application dans les cas où il y a coexistence d'indications contraires \

L'expectation pourrait, dans quelques circonstances, servir d*expériment, et permettre, par exemple, d'apprécier la valeur d'un agent médicamenteux; elle pourrait également permettre d'étudier avec précision l'évolution naturelle des maladies.

RÉSUMA DES PRINCIPAUX TRAVAUX RELATIFS AU TRArrUEIfT Dl LA

PNEUMONIE, PAR l'bXPECTATION PURE.

L'opinion qui a semblé prévaloir pendant longtemps, an sujet de la pneumonie, c'est que c'est une affection d'une grande gravité et qui réclame nécessairement un traitement énergique. Cette opinion se trouve dans les traités les plus récents, et le passage suivant du Guide du médecin praticien^ de Yalleix, a été invoqué par les sectateurs d'Hahnemann pour faire ressortir les succès de leur thérapeutique. « La gravité incontestable de la pneumonie, sous quelque forme que cette maladie se présente, suffit pour nous convaincre de l'importance extrême de son traitement. Il est bien peu de médecins qui croient pouvoir se passer d'une médication très active et qui aient le courage de faire de la médecine d'expectation, en présence de symptômes aussi alarmants ^.nValleix a d'ailleurs bien modifié son opinion, non pas dans son livre, oh elle se

1. • Indicatione incerta, maneas in generalibus, — nuoquam aliquki magni facias, ex mera hypothesi aut opinione. Hàc methodo plurimum flt boni : magni momenti est non nocere, neque admittere ut «datantes »gro Doceant, aut œger sibi. Subinde solum licet hàc negatiYà medicationeuti. • (Stoll. Aphor,, 83/, 833.) Neque pudet fateri, me non semel in curandia febribus, ubi nondum constaret quid mihi agendum esset, nihil prorsus egendo et mihi et œgro consuluisse optime : dum enim morbo inYigilarem, quo eum opportunius confodere valerem, febris vel sponte sua aensim eranuit, Yel in eum se typum redegit, ut lam mihi innotesceret quibus armis esset debellanda. (Sydenham, loc. cit., sect. v, cap. VI^ p. 158.)

2. Guide du méd. pfat,, t. I, p. 435 et s., 2« édit, Paris, 1850.

DE l'expectatiûn 339

trouve reproduite lextuellement, dans Tédilion de 4853, t. I, f. 447 f mais dans les articles qull a publiés dans le journal V Union médicale f en 1850; nous allons y revenir.

On pourrait d*abord, peut-être, en dehors de toute étude directe, concevoir des doutes sur la gravité absolue de la pneumonie, en voyant le nombre de médications qui ont tour à lour été préconisées comme héroïques dans le traitement de eelle affection ; toutes peuvent montrer leur liste de succès. De là à entrevoir la possibilité de guérir certaines pneumonies sans employer de remèdes énergiques, voire même par l'expectation pure, il n'y a qu'un pas. C'est dans ce sens que Talleix paratt modifier son opinion, lorsqu'il examine dans les irticles de ï Union médicale les recherches de M. Tessier sur Il pneumonie : « C'est une erreur grossière que de croire à la gravité de la pneumonie en général : c'est une mauvaise ululation qu'on lui a faite, bien plus mauvaise assurément qu'elle ne le mérite. » Et ailleurs : « Elle (la pneumonie) a oae tendance naturelle à la guérison, etc. » Voilà assurément on changement radical : faut-il voir dans la première opinion taiise par Valleix un simple énoncé de ce qui se répèle par biditionsur la pneumonie; et dans la seconde, l'expression d6 Texpérience propre de l'auteur?

Consultons M. le professeur Grisolle, dont l'autorité sur une semblable matière est incontestable, et nous le verrons^ pirtîsan d'un traitement actif, ne point exagérer la gravité du pronostic de la pneumonie ; rien ne lui paratt démontrer pémnptoirement que la pneumonie, abandonnée à elle-même, ■e paisse pas se terminer heureusement. « L'histoire du passé, dilrO, nous apprend que les saignées excessives, comme l'exfeeUtioD, n'ont pas produit des succès tellement nombreux, que Tune ou l'autre de ces méthodes ait dû être acceptée d'une manière exclusive par tout le monde. » {Traité prai. de la jmeumoniej 4841, p. 558.)

MO TUÉHAPEUTIQUE

i( Ou ne peut contester, dit-il un peu plus loin, que, pour apprécier d'une manière tout à fait rigoureuse la valeur des diverses méthodes thérapeutiques qu'on a préconisées contre les pneumonies, il serait indispensable qu'on connût exactement quelles sont la marche, la durée et la terminaison la plus fréquente de cette même affection, lorsqu'on n'emploie contre elle qu'une médecine purement expectante ; mais le terme de comparaison nous manque. » [Ibid.^ p. 559 et 560.) Il rapporte ensuite que « Biett ^ avait pendant une année entière traité les pneumonies qui arrivaient dans les salles par les boissons émollientes et les cataplasmes, et il paraît que sa mortalité fut très peu considérable ; on sait aussi, dit-il, que de nos jours encore, M. Magendie n'emploie guère d'autre traitement contre les inflammations pulmonaires. » M. le professeur Grisolle, après avoir montré l'insuffisance de ces données, avoue qu'il n'a pas osé se livrer lui-môme à l'expérimentation sur une grande échelle. Il s'est borné à traiter par la méthode expectante onze cas de pneumonie d'apparence bonigne : le traitement se composa du traitement au lit, de la diMo, de l'usage de quelques boissons pectorales ; il y joignait parfois Tadministration d'un laxatif doux, tel que l'huile Ac rioin. ComparalivcmiMit, il traita activement treize sujets atteints do pneumonies également bénignes. L'analyse attentive do ces deux séries de faits terminés tous par la guérison conduit M. Grisolle à établir qu'en définitive, dans la première $ôrie, la maladie a eu une durée assez longue eu égard au peu de gra\ité des symptômes généraux et locaux; la seconde série montre une rapidité plus grande dans la disparition des symptômes locaux et généraux et dans la résolution de Tengoi^emeni inflammatoire. Là se sont bornés, en résumé, les

\. Tinel tTtil d^jà rapporté un exemple frappant de Tapplicalion qu'on pi>u^iil (tire «le U méUiodc expeclanle au trailcmenl de la pneumonie. OHcf «un. d« icieMcet mtd., t. XIV, p. 251.)

»Ti6«r. 341

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Ils (3 sur 40 ou 1/13)

• d'autres auteurs, par

•lie (mortalité de 1/8),

•ui de la méthode qu'on

me méthode s'est mon-

série de faits. C'est ainsi

M. Grandmottet a été té-

. [Sur le traitement de la

e qui concorde avec le résul-

;iit de ces données que la mé-

s plus de malades affectés de

active, conclusion bien intéres-

•iii dans les statistiques faites par

lit Ile. Ce médecin, qui avait déjà

<ultats qu'il avait obtenus, en 1849

:<r., Paris, 1850.

[Der Aderiass in der Ltmgmentzûndung. Wîen, 1849), a fait paraître un travail basé sur des documents plus étendus dans le Wien. Medic, Woch. Schr., 1852. De 1847 à 4850, 750 pneumonîques ont été traités sans qu'on ait pratiqué une seule saignée. Sur ce nombre, 681 sujets ont guéri, savoir : 384 hommes et 297 femmes , 69 sont morts, 28 hommes et 44 femmes. La mortalité a donc été d'un peu moins d'un onzième. Ici Texpectation triompherait assurément, si Ton pouvait corn* parer une statistique aussi étendue aux statistiques restreintes publiées par les partisans de la médecine active.

De ces faits, il parait résulter que la pneumonie abandonnée à elle-même ne tend pas nécessairement à une terminaison funeste : loin de là, sa marche naturelle paraîtrait la diriger, en général, vers la guérison. La méthode expectante a donc dans ces faits sa raison d'être, sa logique. Est-ce à dire qu'il faille, à cause de cela, lui reconnaître une supériorité inattaquable? La conviction ne saurait être entière à cet égard ; car si M. Dieth affirme que, dans les cas où Ton s'abstient de saignées, le rétablissementest plus prompt; s'il prétend que la saignée, loin d'arrêter l'hépatisation, ou d'en raccourcir la durée, en favorise l'extension, qu'elle détermine la coagulation de la fibrine dans le cœur, dans les vaisseaux, qu'elle ralentit la résorption, amène plus rapidement la période de fonte purulente, résultats qui ne nous paraissent rien moins que définitivement établis ; il convient lui-même que, dans la pneumonie abandonnée à l'expectation, l'oppression est souvent portée à un degré vraiment intolérable. D'autre part, M. Grisolle, comme nous l'avons déjà vu, a reconnu que les moyens actifs suppriment plusieurs phénomènes locaux, surtout la douleur, ou du moins en abrègent beaucoup la durée.

Des résultats importants sur le sujet qui nous occupe ont i^lé obtenus par les auteurs suivants :

DE l'bxpegtation 343

M. Yiglaa fait, en 1852, à la Société des hôpitaux, un rapport sur un mémoire de M. Laboulbène, contenant cinq observations de pneumonie aiguë traitées avec succès par le régime.

M. Ruehle {Gûnsb. Zeits., t. III, p. 5, 1852), cité parla Gazette hebdom. (août 1855), a vanté les avantages de Texpectation, et M. Thierfelder a recueilli de nombreux matériaux qui tendent pour le moins à rassurer contre les dangers de la temporisation.

Dans le même numéro de la Gazette hebdom., nous trouvons l'analyse de deux mémoires qui sont faits à peu près dans le même sens. DansTun, le docteur J.-T. Metcalfe {New^Tork Med. Times f mai 1855) rapporte onze observations de pneumonies traitées par Texpectation, et conclut à l'inutilité d'une thérapeutique active. Dans l'autre, le docteur C.-H.-F. Routh expose des idées qui se rapprochent beaucoup de celles de H. Dieth ; mais son mémoire est surtout dirigé contre l'emploi de la saignée, et il ne met pas en pratique l'expectation simple.

Nous citerons encore comme favorables au traitement de la pneumonie par l'expectation, des données fournies par M. Niemeyer (de Greisswald, inJoum. de Prague j 1855, tome XII, et Schmidt's Jahr., 1856, t. LXÎXK) et Schmidt (Joum. des Pays-Bas, 1854, et Schmidt's Jahr., 1856, t. LXXXII). Ce dernier môme rapporte ce résultat singulier, que sur 52 cas de pneumonie observés par lui, et dont 12 se seraient terminés par la mort, la saignée ne fut employée précisément que dans ces i 2 cas.

A ce qu'il nous semble, ce n'est pas par une statistique faite sur tous les cas de pneumonie, traités indistinctement par une môme méthode, que la question peut être jugée. Il faudrait commencer par établir des catégories, et se poser ensuite le problème sous cette nouvelle forme : Y a-t-il des

3ii TUÉHAPKUTIOUE

pneumonies qu'il est avantageux de traiter par Texpectation? T en a-l-il, au contraire, qui exigent remploi d'une médication active et énergique ? Il faut le dire : les documents nécessaires pour arriver à une solution sont peu nombreux; mais ils ont semblé de nature à permettre l'affirmative, au moins sur Tan des deux points. Il y aurait donc des pneumonies que Ton peut traiter par Texpectation ; il ne s'agirait plus que de les reconnaître : ce serait là pour ainsi dire une question de diagnostic. M. Marrotte, dans un mémoire inséré dans les Archives générales de médecine [De la fièvre synoque péripneumonique, juillet et août 1855), rapporte dix observations, dont sept lui sont personnelles et trois empruntées à la pratique de M. Teissier. Dans ces dix cas, l'expeclation a été mise en usage, et tous ont guéri, quoique dans quelques-uns la pneumonie eût une assez grande étendue. — Ces pneumonies, envisagées par M. Marrolte sous un nouveau point de vue, ont été jusqu'à présent, et sont bien certainement encore maintenant, inscrites sur le même catalogue que les autres: elles comptent dans la statistique, soit de la médecine expectante, soit de la médecine agissante. Dans Topinion de M. Marrotte, elles devraient être considérées à part, sous tous les rapports, et en particulier sous celui du traitement à employer. « L'inflammation du poumon participant de la nature bénigne de la maladie (la iSèvre synoque), c'est-à-dire atteignant bien rarement les limites extrêmes du second degré et jamais le troisième; occupant, en général, une étendue limitée; étant d'une solution facile: l'expeclation est permise dans cette espèce pathologique. L'expérience, plus puissante que le raisonnement, me Ta surabondamment prouvé. J'irai presque jusqu'à dire qu'elle y est commandée. » Voici un autre document d'une grande importance :

Ayant appris que M. le docteur Legendre, médecin de l'hôpital Sainte -Eugénie, se livrait à des études propres à déter-

DE l'expectation. 345

miner quelle est la valeur de rexpectation dans le traitement de la pneumonie franche chez les enfants^ j*ai été demander quelques renseignements à ce médecin sur les faits qu'il avait observés. Voici la note que je dois à son obligeance :

c Depuis le mois de mars 1856 jusqu'à ce moment, mars 1837, j'ai soumis à Texpectation tous les enfants atteints de pneumonie franche, légitime, qui sont entrés dans mon serrée ; ce nombre s'élève à 12 et porte sur des enfants de trois à treize ans, moyenne sept ans et demi. J'ai soumis également à l'expectalion deux cas que j'ai observés en ville, l'un chez un enfant de onze ans et demi, l'autre chez un adulte de trentehuit ans. Je n'ai pas choisi les cas, j'ai appliqué l'expectalion aussi bien aux cas légers qu'aux cas graves, dont j'ai observé cinq exemples. Le seul soin que j'ai pris, mais il est de la plus haute importance, a été de ne soumettre à Texpectation que des enfants atteints de pneumonie franche, c'est-à-dire débutant brusquement, au milieu d'une bonne santé, par un frisson, souvent des vomissements, du point de côté, de la fièvre, de la toux, de l'oppression, des crachats rouilles, quand les enfants étaient assez intelligents et assez âgés pour pouvoir cracher, et caractérisée physiquement par du râle crépitant, bientôt suivi de souffle tubaire et par de la matité. Tous les malades, sans exception aucune, ont guéri^ la période de déclin s'étant manifestée en moyenne le septième jour, et la disparition complète des signes physiques ayant eu lieu en moyenne le onzième jour et une fraction (3/10). Dans plusieurs de ces cas, la période de déclin était annoncée ou au moins s'accompagnait de phénomènes qu'on appellera critiques si Ton veut, et qui consistaient en selles diarrhéiques, sueurs profuses, épistaxis ou groupes d'herpès labialis. Cette période de déclin se manifestait le plus souvent brusquement ; ainsi, bon nombre de malades, que j'avais laissés la

346 THÉRAPEUnOUE

veille dans un état des plus inquiétants, offraient le lendemain une amélioration des plus remarquables et dont ils avaient eux-mômes conscience; ainsi, souvent les enfants nous disaient qu'ils n'étaient plus malades, et demandaient à manger. Gomme traitement, mon seul soin a été de mettre les enfants dans les meilleures conditions possibles pour guérir par les seules forces de la nature. Ainsi je faisais tenir les enfants chaudement au lit et je leur faisais donner de la mauve sucrée chaude ; tous les jours un looch blanc de 120 grammes, additionné de 8 grammes de sirop diacode, était prescrit, ainsi qu'un cataplasme laudanisé quand le point de côté était trop violent. De saignée, sangsues, émétique, ipécacuanha, vésicatoire, purgation, il n'en fut employé dans aucvn de ces 14 cas. Ces faits si intéressants ont eu pour témoins les élèves de mon service, et, comme moi, ils ont pu apprécier la puissance médicatrice de la nature dans une maladie qui passe généralement pour réclamer d'une manière impérieuse une médication active et énergique. »

Quelle est la conclusion générale à tirer des faits contenus dans ce résumé ? Faut-il proclamer la supériorité de la méthode expectante appliquée au traitement de la pneumonie? Ce serait, selon nous, franchir à tort les bornes d'une sage réserve. Il n'y a de prouvé jusqu'ici qu'une seule proposition, à savoir que la pneumonie guérit souvent sans médication active ; mais il y a en même temps des questions soulevées, et qui ne paraissent pas encore définitivement résolues. Nous Vavons déjà dit, il s'agit de savoir s'il y a lieu de faire pour la pneumonie des catégories distinctes de cas qui guérissent par l'expectation, et de cas qui exigent Tintervention active de Vart; si ces catégories sont différentes au point de vue nosograplùque et fournissent en môme temps des indications thénpeutiqaes différentes ; ou bien, si c'est dans l'intensité plus

DE L*EXPBCTATION 347

OU moins grande de raffection, dans la fonne qu'elle revôt, dans rinfluence de la constitution médicale, ou enfin dans les conditions personnelles des malades, telles que F&ge, le sexe, etc., qu'il faut chercher la raison des divers résultats obtenus?

348 THÉRAPEUTIOUE

Sur rAnaphrodisie produite par l'usage prolonge des

préparations arsenicales ^

Les préventions injustes qui naguère faisaient redouter outre mesure l'emploi prolongé des préparations arsenicales dans le traitement de certaines atTections chroniques, se sont aujourd'hui en partie évanouies k la lumière des faits rigoureusement observés, et il semble même qu'elles aient fait place, dans quelques esprits, k un optimisme qui n'est sans doute pas exempt de dangers. En effet, sll est vrai, comme l'ont affirmé bon nombre d*auleurs, que l'administration méthodique de l'arsenic puisse être, le plus souvent, longtemps soutenue, sans qu'il en résulte pour le malade aucun inconvénient sérieux, il est vrai également que dans un certain nombre de cas, on peut voir se produire, sous l'influence de cette médication, des accidents plus ou moins graves. Ces accidents, pour la plupart, ont été, dans ces derniers temps, indiqués et décrits comme il convient; Tun d'eux cependant a été, je pense, à peine remarqué, bien qu'il mérite à tous égards d'ôtre connu, ei c'est pourquoi j'ai cru utile de fixer sur lui l'attention, je veux parler de Vanaphrodisie arsenicale.

Mon mattre, M. Rayer, est, du moins à ma connaissance, k $ral auteur qui l'ait signalé d'une manière expresse, et

pHiérai de thérapeutique ^ 30 juin 1864.