NITRATE D* ARGENT DANS L*ATAXIE LOCOMOTRICE

Obs. IV. — Homme de cinquante-cinq ans. Début lent à la suite de fatigue et après avoir été mouillé. Maladie datant de trois mois; sensibilité obtuse aux membres inférieurs. Le malade peut, au lit, remuer ses jambes ; mais il ne peut se tenir debout.

Le 22 mai, pilules d*un sixième de grain de nitrate d*argent, trois par jour. Le 31 mai, il y a un mieux très marqué, la sensibilité est plus nette et le mouvement des membres inférieurs plus libre. Le 4 juin, cinq pilules chaque jour. Le 9, pour la première fois, selle volontaire; le malade commence à se tenir sur ses jambes, soutenu par un aide, et fait quelques pas, bien que difficilement. Le 24, progrès dans la marche. Le 29, le malade fait quelques pas sans aide (depuis le 15, il prend six pilules par jour)... Le poids du malade augmente rapidement. Le 10 juillet, cet homme passe une heure hors de son lit, chancelle encore lorsqu'il ferme les yeux. Le 17, il peut monter les degrés d*un escalier, quoique très difficilement ; la démarche est assez assurée lorsqu'il a les yeux ouverts. A partir de ce moment, il y a un progrès incessant de Tamélioration. On cesse ladministration du nitrate d'argent quand le malade en a pris 48 grains. Il sort le 28 août, en très bon état.

Obs. V. — Homme sain, trente-cinq ans. Pollutions. Début après refroidissement il y a six mois. Rapide augmentation de la paralysie, état plus grave depuis un mois, marche difficile. Amélioration notable par le nitrate d'argent. Encore en traitement.

En résumé, si le nitrate d'argent n'a produit qu*une seule fois une guérison complète, il a déterminé dans tous les cas qui précèdent une amélioration très sensible.

On pourrait, il est vrai, mettre en doute la réalité de Tinfluence du nitrate dVgent dans ces cas, en invoquant certains faits dans lesquels on a vu les phénomènes morbides se dissiper peu àpeu, soit spontanément, soit pendant que Ton met-

tait en usage divers moyens, entre autres les affusions froides ou certaines eaux minérales. C'est là une objection dont H. Wunderlich n'a point méconnu la valeur ; mais les faits de guérison spontanée sont de bien rares exceptions et il n'est guère possible d'admettre que, dans les cinq cas traités par le nitrate d'argent, il y ait une série de ces rétrocessions exceptionnelles. D'ailleurs, les faits que nous rapporterons plus loin en ajoutant de nouveaux cas d'amélioration k ceux qu'a observés M. Wunderlich, mettront, nous l'espérons, hors de doute, TefScacité du médicament en question dans le traitement de Talaxie locomotrice progressive.

Il ne faut pas, du reste, qu'on se méprenne sur notre pensée. Nous ne croyons pas que Ton doive s'attendre à obtenir, à l'aide de ce médicament, des guérisons nombreuses ; mais, en nous fondant sur les observations de M. Wunderlich et sur les nôtres, nous ne doutons pas qu'on ne détermine, dans presque tous les cas, un amendement très favorable. Or, lorsque Ton veut juger de la valeur réelle d'une médication nouvelle et de la confiance qu'elle mérite, il faut comparer les résultats de cette médication, si incomplets qu'ils soient, à ceux des traitements essayés jusque-là. En se plaçant à ce point de vue, il n'est aucun médecin qui, en confrontant les faits de M. Wunderlich et les nôtres avec ceux qu'il a vus ou dont il a lu la relation, ne soit immédiatement convaincu de la supériorité du traitement par le nitrate d*argent. Pour bien faire comprendre qu'une amélioration notable, ne fût-elle pas même permanente, est ici un résultat digne d'être pris en sérieuse considération, il suffirait de citer Topinion de la plupart des pathologis tes qui se sont occupés de l'ataxie locomotrice ^

i, Wunderlich, Handàuch der Pathologie ttnd Thérapie, 3* band. 2 auflage^ StuUgard, 1S54. p. 57 : — Ihichenne (de Boulogne), Areh, gén. de médecine, axril \X59» p. 444 ;— Trousseau, L^x^ms cliniquejt, {Unionméd^y 1861, p. 313.) Voici conimenl s'exprime M. Romberg au sujet du traitement du tabès dorfitlL< v^'Vst le nom sous lequel, ainsi que nous Tavons déjà dit, il a décrit

ffinuTE d'argent dans l*ataxie locomotrice 361

Tous s'accordent à constater Timpuissance à peu près radicale des moyens qu'ils ont employés. Les préparations de strychnine et de brucine, Tiodure de potassium, le mercure, Télectricité, les exutoires, l'hydrothérapie, diverses eaux minérales et plusieurs autres agents thérapeutiques encore ont été mis en œuvre, le tout sans produire de résultats assez évidents ou assez constants pour établir une base solide de traitement. Tout au plus, dans certains cas ', a-t-on obtenu UD efiet partiel quelque peu important, par exemple, la diminution temporaire des douleurs continues et fulgurantes, ou la guérison du strabisme, qui se montre assez souvent au nombre des symptômes de la maladie. On a même vu les agents thérapeutiques mis en usage, loin de produire une amélioration, déterminer très évidemment une réelle aggravation de l'état morbide : l'application des cautères sur la région dorso-lombaire et la faradisation elle-même paraissent avoir eu parfois ce résultat. On voit donc combien le nitrate d'aria maladie appelée plus tard ataxie locomotrice progressive^ par M . Duehenne, de Boulogne). « l\ n'y a aucun espoir de guérison, tous les malades sont irrévocablement condamnés à mourir. . . Si jamais le zèle inconsidéré du médecin augmente les maux d'un malade, c'est bien dans le laites dorsalis. A peine rencontre-t-on un des malheureux atteints de cette maladie qui n'ait le dos couvert de cicatrices... et qui n'ait été soumis à one foule de prescriptions auxquelles il a eu, en vain, recours. L'humanité oblige de déclarer que, par l'emploi des moyens thérapeutiques, on ne fait que nuire, et que c'est seulement par l'institution d'une hygiène appropriée qu'on peut espérer de retarder la terminaison fatale... Les lavements froids contre la constipation, l'emploi de l'eau froide en affusions sur le tronc et la colonne vertébrale, les onctions avec la pommade de vératrine sur le dos et les extrémités, sont les moyens que j'ai employés avec quelque succès. Que l'on se garde avant tout d'applications trop répétées de ▼entouses et d'exutoires ! Qu'on se garde aussi de prescrire de longs voyages, pour aller gagner des thermes où le malade n'éprouvera aucun soulagement ! Faites à l'incurable une vie tranquille dans le cercle des siens et préparez-lui une mort plus douce». {Lehrbuckder Nervenkrankeiten,i band, Berlin, i^^i ; 2 ablheil, p. 191.)

1. Nous ne tenons pas compte ici des cas dans lesquels le symptôme ataxie du mouvement fait partie d'un ensemble de phénomènes morbides déterminés par une cause spéciflque. Par exemple, l'ataxie du mouvement qui se montre dans la paraplégie syphilitique participe nécessairement à l'amélioration générale que produit fréquemment, dans ces cas, l'iodure de potassium.

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gent, môme alors qu'on n'aurait pour éléments d'appréciation que les cas publiés par M. Wunderlich, mériterait de devenir l'objet d'essais plus étendus. Nous espérons que les faits que nous allons rapporter contribueront à démontrer l'opportunité de cette expérimentation «

Les observations de M. Wunderlich ont trait à des cas rela^ tivement peu avancés; les malades qu'il a traités pouvaient encore marcher, quoique difficilement. Un seul faisait exception ; il ne pouvait plus se tenir debout, bien qu'au lit^ U remuât facilement les membres inférieurs. Or, ce malade est justement le seul chez lequel on ait obtenu une entière guérison. Mais il faut remarquer que, chez lui, la maladie, quoique les troubles de la motilité fussent très profonds, était de date récente, puisque le début ne datait que de trois mois.

Les malades que nous avons traitées par le nitrate d'argent étaient dans des conditions bien différentes. Le début de la maladie remontait chez elles à plusieurs années, et, depuis longtemps déjà, elles avaient été envoyées à l'hospice de la Salpôtrière comme incurables, après avoir été soumises en vain à différentes méthodes de traitement dans divers hôpitaux. On peut le dire sans exagération : à de tels malades semble pouvoir s'appliquer, presque sans réserve, l'inexorable jugement porté par M. Romberg, sur l'avenir des sujets affectés de tabès dorsalis. M. Wunderlich lui-môme^ après avoir cons* talé les heureux effets du nitrate d'argent, dans les cas récents ou peu prononcés encore d'ataxie locomotrice progressive, considère comme nulles les chances d'amélioration dans les cas invétérés.

« On peut avancer, dit-il, que là où une disparition du tissu nerveux existe et est étendue, il n'y a rien à opérer. » Heureusement celte manière de voir est, croyons-nous, beaucoup trop absolue. Deux fois il nous a été donné de faire l'examen

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nécroscopique de femmes atteintes d*ataxie progressive ' ; dans ces deux cas, qui confirment d'ailleurs les résultats obtenus par d'autres observateurs, les colonnes postérieures de la moelle et les racines postérieures étaient atrophiées ; la plu* part des tubes nerveux avaient perdu leurs caractères normaux. Or, tant en raison de l'ancienneté de la maladie qu'en raison de l'ensemble des symptômes, les malades que nous avons soumises à l'emploi du nitrate d'argent offraient une physionomie tellement semblable & celle des femmes dont nous avons pratiqué l'autopsie, qu'il est extrêmement vraisemblable que, chez celles-là comme chez celles-ci, il y avait une altération très profonde des faisceaux postérieurs et des racines spinales postérieures'. On verra plus loin que, malgré l'existence si probable, pour ne pas dire plus, de cette profonde altération, le nitrate d'argent a produit chez la plupart de nos malades une amélioration remarquable.

Nous avons essayé de montrer, dans la note que nous avons publiée {Gaz. hebd,^ loc. cit.)^ qu'on pouvait se rendre compte, jusqu'à un certain point, du mode suivant lequel pouvait se produire l'amélioration dans les cas de ce genre. La substance grise de la moelle épinière est ordinairement intacte dans ces cas ; les tubes nerveux des faisceaux postérieurs et des racines postérieures sont seuls altérés, et leur altération consiste le plus souvent en une disparition de la matière médullaire, les gatnes des tubes nerveux demeurant indemnes. On conçoit assez bien qu'une pareille altération soit réparable, que la matière médullaire puisse reparaître dans les tubes nerveux, et que ces tubes, ramenés peu à peu à l'état normal par un travail progressif de restauration, puissent reprendre

1. Ces femmes sont mortes de phthisie pulmonaire. (Gax, hebdomad. de méd. et de chir,, numéros 16, 20 et 23 )

2. Dans le second des deux cas, dans lesquels nous avons examiné la moelle et les racines nerveuses, nous avions annoncé d'avance l'existence des lésions qui ont été rencontrées.

leurs propriétés, en permettant ainsi le rétablissement plus ou moins complet des fonctions. Nous disions que, môme dans des cas d'ancienne date, terminés par la mort (et nous pouvons maintenant citer deux faits à Tappui de cette assertion), on voyait, au milieu des tubes dégénérés et des rares tubes restés sains, quelques tubes nerveux grêles, ayant tous les caractères de ceux qui se montrent dans les parties périphériques des nerfs divisés, alors que ces parties sont le siège d*un commencement de restauration.

C'est là une interprétation qui nous paraît très naturelle ^ ; mais, quand même elle serait complètement inexacte, qu'importe ! La constatation empirique d'un fait domine ici toute la question, et il ne s'agit pas pour lé moment de savoir comment se fait la récupération des fonctions. Encore moins s'agit-il de comprendre le mécanisme de l'action du nitrate d'argent. Une seule chose doit nous préoccuper, et c'est, en définitive, la plus importante, la seule d'ailleurs sur laquelle les faits nous fournissent une solution directe : c'est de savoir jusqu'à quel point le nitrate d'argent est efficace dans les cas d'ataxie locomotrice progressive, même dans ceux qui sont réputés incurables. C'est aux observations cliniques à prononcer sur ce point.

Dans tous les cas dont nous allons donner la relation, nous avons employé le nitrate d'argent à de faibles doses. Les malades prenaient d'abord pendant quelque temps deux pilules contenant chacune i centigramme de nitrate d'argent par

i. Toutefois, nous devons dire que cettei nterprétation ne saurait s'appliquer aux premiers ^effets du traitement et ne pourrait être invoquée que pour expliquer les progrès ultérieurs de ramélioration. En efTet, comme on le verra, les premiers «(Têts du traitement se manifestent d'ordinaire au bout de peu de jours, et ils sont dus, suivant toute vraisemblance, à une suspension du travail morbide sous Tinfluence duquel a eu lieu, d'abord, l'interruption des relations physiologiques entre les tubes nerveux sensibles et les cellules de la substance grise de la moelle, et plus tard l'altération des tubes nerveux eux-mêmes.

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jour ; au bout d'un temps variable, on a donné trois de ces pilules par jour. Nous n'avons dépassé cette dose que chez une seule malade, qui a commencé à prendre quatre pilules un mois après le début du traitements

Nous rapporterons d'abord Thistoire de cinq cas d'ataxie locomotrice dans lesquels la maladie, quoique très avancée, a été modifiée très favorablement par le nitrate d'argent.

Nous appellerons en dernier lieu l'attention sur une observation relative à une femme qui était atteinte de paraplégie, sans avoir jamais présenté les symptômes de Tataxie locomotrice progressive et dont l'état s'est considérablement amélioré sous l'influence de la même médication.

Obs. I. — La nommée Jeanne R..., âgée de cinquante-deux ans^ née à Bordeaux, est entrée à Fhospice de la Salpètrière le 10 septembre 1835.

Cette femme, d'un tempérament nerveux, réglée à l'âge de dixhuit ans, avait été toujours assez bien portante jusqu'à l'âge de trente-cinq ans environ. Vers cette époque, elle habita pendant deux ans un logement extrêmement humide. Elle commença à y éprouver de la roideur et des douleurs dans les membres inférieurs. Attribuant à Tinfluenee de Thumidité ces accidents qui

1. Le nitrate d'argent peut être administré à ces faibles doses pendant assez longtemps sans qu'il y ait à craindre de voir la peau prendre la teinte noire de Targyriase. H. Wunderlich n'a cessé de prescrire le nitrate d*argent au malade de l'observation IV, que lorsqu'il en avait donné en tout 48 grains, et il ne dit pas qu'il y eût la moindre apparence de coloration noirâtre de la peau. Le nitrate d'argent a déjà été employé dans le traitement de diverses maladies, telles que la gastralgie et la gastrite, la chorée, la syphilis, l'hystérie et l'épilepsie ; mais c'est surtout chez les sujets atteints de cette dernière maladie qu'on a observé la teinte noire de la peau, et seulement après qu'ils avaient été soumis à l'emploi du nitrate d'argent pendant longtemps et à doses élevées. Rien d'ailleurs n'empêcherait d'interrompre de temps à autre le traitement de l'ataxie locomotrice progressive pendant quelques jours et de le reprendre ensuite; peut-être pourrait-on ainsi le continuer bien plus longtemps sans redouter l'apparition de la coloration noirâtre. 11 faut bien dire, au reste, qu'il y a des cas d'une telle gravité que l'on doit avant tout chercher à. obtenir une amélioration, même au prix d'une légère modiQcation de la teinte normale de la peau.

devenaient de plus en plus prononcés, elle vendit son établissement (cabinet de lecture) et prit un logement plus sain où elle exerça Tétat de couturiôre. Bien que les conditions où elle se trouvait fussent bien meilleures, cependant les douleurs ne disparurent paSf et il s'y joignit bientôt une faiblesse qui rendit la marche assez pénible: elle pouvait toutefois sortir encore seule; mais au bout de cinq ans, Taffaiblissement devint tel, qu'elle ne put plus marcher qu étant soutenue d'un côté par une personne et en s'appuyant de la main du côté opposé sur une canne. Deux années s'écoulèrent encore avant que la malade se résignât à entrer dans un hôpital, mais voyant le mal empirer de plus en plus, elle se fit admettre à l'hôpital de la Charité. Elle ne marchait plus alors qu'avec une très grande difficulté et les douleurs étaient bien plus violentes encore qu'au début. Ces douleurs avaient leur siège presque exclusivement dans les membres inférieurs ; c'étaient des élancements, des tiraillements qui parcouraient tout d'un coup l'un ou l'autre de ces membres ; ou bien, parfois c'était une douleur de brûlure qui se manifestait brusquement dans une région plus ou moins limitée et qui disparaissait presque aussitôt.

Le traitement institué à la Charité a consisté dans l'application de six cautères à la région dorso-lombaire et dans l'emploi de l'électricité. Elle a été éleclrisée deux fois par semaine, pendant toute la durée de son séjour à l'hôpital. Elle assure que ce traitement n'a produit aucune amélioration et que, lorsqu'elle est sortie de l'hôpital, six mois après son admission, son état était plus grave qu'au moment de son entrée. Du reste, c'est pendant son séjour à l'hôpital qu'est survenu un nouveau symptôme. Elle perdit rapidement alors la vue de l'œil droit, qui se dévia en même temps en dehors, sans qu'il y ait eu aucune affection apparente de cet œil.

C'est six mois après sa sortie de Thôpital de la Charité qu'elle entre à la Salpôtrière, admise comme incurable. A cette époque, en 1855, la malade faisait encore quelques pas autour de son lit, en s'appuyant sur les barreaux ou en se tenant aux draps; elle parvenait aussi à faire quelques pas dans la salle lorsqu'on la sou-