NITRATE D* ARGENT DANS L*ATAX1E LOCOMOTRICE

tenait sous les deux bms, mais ses membres iurérieurs se mouvaient sans régularité et sans mesure. Elle voyait encore assez de l'œil droit pour coudre.

Douleurs extrêmement violentes, fulgurante8,dans les membres^ C*est pei^ de temps après Feutrée à la Salpôtrière qu'eut lieu la ménopause, sans accidents particuliers.

A partir de ce moment, il y eut une aggravation progressive de tous les accidents ; deux ou trois ans après l'entrée à la Salpètrière, la vue de Tœil droit diminue et finit par s'abolir presque complètement. Enfin, il y a un an au moins que la malade a été obligée de rester définitivement au lit, la locomotion étant devenue tout à fait impossible. Les bras avaient d'abord été épargnés par la maladie ; mais il y a cinq ans, le bras droit a commencé à t*afraiblir ; au bout de quelques temps, le bras gaucbe a été envahi à son tour. Pendant Tannée qui a précédé l'entrée à l'infirmerie, la femme R.. était réduite à la plus triste condition : elle pouvait difficilement s'asseoir sur son lit et était incapable de rester assise dans un fauteuil ; elle réussissait à peine à manger sans l'aide d*une main étrangère et ne pouvait plus ni se peigner ni se laver le visage ; elle s'afi'aiblissait peu à peu et continuait à être tourmentée par de violentes douleurs. Trois semaines avant son admission dans la salle Saint-Denis, n® 2, elle est prise de très fortes coliques, avec diarrhée abondante : on la fait entrer à l'infirmerie le 9 mars 1862.

Cette femme .s'est considérablement afi'aiblie depuis quinze jours. Elle a plus de dix garde-robes par jour et les matières évacuées sont infectes. Les coliques sont accompagnées parfois de vomituritions et sont assez vives pour arracher des cris à la malade. Elle ne peut plus se tenir assise sur son lit et l'on est obligé de l'étayer avec des oreillers ; si on la met un instant dans un fauteuil, il faut Ty attacher pour qu'elle ne glisse pas.

Les membres inférieurs sont grêles ; les masses musculaires sont évidemment amoindries; les pieds sont étendus sur les jambes, ou plutôt pendent dans l'extension, le pied droit est en même temps un peu dans l'adduction ; les orteils sont à demi-fléchis : il y a d'ailleurs une résolution complète des autres seg-

ments de ces membres. Le mouvement de flexion des pieds est possible, mais peu énergique et limité. La jambe peut de même se fléchir sur la cuisse et la cuisse sur le bassin; mais on peut, en déployant du reste une assez grande force, s'opposer à l'exécution complète de ces mouvements. Le mouvement inverse d'extension se fait avec plus d'énergie que celui de flexion. Ces divers mouvements sont plus faibles dans le membre droit que dans le membre gauche.

La faradisation produit aussi des contractions musculaires plus vives dans le membre gauche que dans le droit ; mais même du côté gauche, la conlractilité parait bien inférieure au degré normal. Les membres supérieurs sont atteints à un moindre degré que les inférieurs; il y a aussi une difl'érence sous tous les rapports, et dans le même sens, entre les deux membres supérieurs.

La sensibilité tactile est obtuse dans toute l'étendue des membres inférieurs. Le chatouillement de la plante des pieds ne produit autre chose qu'une sensation douloureuse de pincement, : il est suivi de mouvements réflexes, mais après un intervalle assez long. Le pincement de la peau produit une douleur plus vive que dans Tétat normal, très retardée (trois secondes d'intervalle) et très prolongée. Sensibilité au froid paraissant très vive. Notions de position presque nulles; la malade ne sait jamais dans quelle situalion sont ses jambes ; elle reconnaît à peine quel est le membre que l'on touche. La faradisation cutanée ne. détermine qu'une sensation très obscure. La sensibilité musculaire est elle-même très arPaiblic. La sensibilité tactile et musculaire est également bien diminuée dans les deux membres supérieurs, moins obtuse dans le gauche que dans le droit. Même perversion de la sensibilité qu'aux membres inférieurs, même retard des sensations, notions de position aussi vagues. Le froissement du nerf cubital j;ivuche détermine une douleur rapportée aux doigts ; le froissement du nerf cubital droit ne produit aucune douleur, aucun engourdissement des doigts.

Lo tact est moins diminué sur la surface cutanée du tronc (|irau\ membres : mais il est loin d'y être normal.

mTRATB D*AR6ENT DAiNS l'aTAXIE LOCOMOTRICE 369

La vue est toat à fait nulle de Fœil droit; l'œil gauche entrevoit encore très confusément la lumière. Cet œil est dévié, la cornée est dirigée en dehors ; les iris sont encore légèrement contractiles. Les papilles des nerfs optiques, examinées avec Faide de M. le docteur Herschell, sont très atrophiées. Les conjonctives sont moins sensibles que dans Tétat normal. La marche est absolument impossible ; la malade, soulevée par deux aides, lance ses membres de la façon la plus désordonnée, ses pieds viennent frapper violemment le sol, qu'elle ne sent, d'ailleurs, presque pas.

Outre les coliques qui la tourmentent, la malade éprouve toujours de temps à autre ces douleurs lancinantes, térébrantes, qui maintenant se montrent même aussi dans les membres supérieurs.

Dans les quelques jours qui suivent son entrée à rinfirmeriCf 8on état s'aggrave encore.

Un seul phénomène mérite d'ailleurs d'être signalé, parce qu'il ne fait point partie de l'ensemble constant des symptômes ; c'est un gonflement accompagné d'une rougeur sombre, qui s'est manifesté au niveau des régions métacarpo-phalangiennes des deux mains ; ce gonflement n'était douloureux qu'à la main gauche, laquelle avait, ainsi que tout le membre correspondant, comme il a été dit plus haut, conservé une sensibilité plus nette que la main droite.

Cette tuméfaction disparaît, au bout de quatre ou cinq jours. Malgré les opiacés et le sous-nitrate de bismuth, la diarrhée n'est point arrêtée. L'appétit est presque nul, il y a de la fièvre ; il y a eu un peu d'agitation pendant la nuit, à deux ou trois reprises, et il semble réellement que la malade est menacée d'une mort très prochaine.

H awil. — On prescrit à la malade 2 pilules de nitrate d'argent par jour, de i centigramme chacune, une le matin et une le soir*

Au bout de dix jours de ce traitement, il s'est produit déjà une amélioration très prononcée et bien remarquable. La diarrhée est complètement arrêtée ; l'appétit renaît. La malade peut s'asseoir

ClABCOT. Œuvr. compl. t. vui, 5« partie : Thérapeutique. 24

sur son lit, elle peut même se tenir assise pendant quelques minutes dans un fauteuil, sans aucun lien ; le mouvement des mains est moins embarrassé ; elle porte plus facilement les aliments à sa bouche et peut même dénouer son bonnet. Depuis quatre ou cinq jours, mouvements brusques et involontaires de flexion des membres inférieurs, ayant la rapidité de soubresauts, démangeaisons très vives de la peau de ces membres, où Ton voit une éruption lichénoïde.

i^ mat. — La malade peut rester assise sur son lit pendant la plus grande partie de la journée ; elle se tient aussi très bien et longtemps assise dans un fauteuil ; elle mange trois portions et va très régulièrement à la garde-robe. Elle est très manifestement engraissée. Elle mange bien seule, peut se peigner et se laver le visage, bien qu*avec une certaine difficulté. Les notions de position ont repris de la netteté dans tous les membres : elle porte maintenant, sans presque jamais se tromper, et d'un seul coup, l'index de chaque main à son nez ; lorsque l'on croise ses pieds, elle reconnaît bien leur situation relative. En même temps, la force des mouvements est devenue plus grande. La vue ellemême a subi un amendement favorable ; la malade distingue bien la place des fenêtres, elle voit la lumière de la veilleuse pendant la nuit, elle aperçoit l'ombre de ses doigts et les mouvements de cette ombre. Les douleurs ont complètement disparu* Il y a encore des soubresauts dans les membres inférieurs et des démangeaisons.

La malade affirme que. sous tous les rapports, elle est mieux portante aujourd'hui qu'il y a un an, mieux même comme santé générale, qu'il y a deux ans.

A partir du 1®' mai, on prescrit 3 pilules de gr., 01 de nitrate d'argent. L'amélioration fait chaque jour de nouveaux pas.

20 mat. — Les membres inférieurs, qui étaient si profondément atteints, ne peuvent pas encore supporter la malade ; mais, au lit, leurs mouvements se font avec une précision bien plus grande ; les pieds ne sont pas aussi pendants, et l'attitude constante des orteils n'est plus la demi flexion.

Lorsque la malade est dans un fauteuil elle peut maintenant,

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se soulever à Taide de ses mains, ce qu'elle n^avait point fait depuis plus de deux ans. Les mouvements des mains sont aussi de plus en plus précis. La sensibilité est moins obtuse dans tous les points du corps où elle était affaiblie ; le sol est bien mieux senti, le froissement du nerf cubital du côté droit produit de la douleur et un retentissement que la malade rapporte à son petit doigt. La Tue a fait encore de légers mais très réels progrès, appréciables presque exclusivement, d'ailleurs, dans l'œil droit.

Depuis plusieurs jours, la malade éprouve d'assez vives douleurs dans des points variés des membres inférieurs, douleurs qui se manifestent unebeure environ après Fingestion des pilules et qui durent pendant une demi-heure et quelquefois même un peu davantage. Deux ou trois fois, elle a ressenti aussi quelques douleurs dans les yeux. Elle assure qu'après que chacune de ses crises est passée, elle s'aperçoit que l'amélioration a fait un nouveau pas.

3/tiîn. — L'état de la malade est de plus en plus satisfaisant. Sa santé est excellente. Ses mains ont pris beaucoup de force : elle a pu, hier, saisir sur sa table de nuit, avec une seule main, la droite ou la gauche indifféremment, un pot à moitié rempli de tisane et le remettre aux personnes voisines sans renverser le liquide. Elle demeure chaque jour assise dans un fauteuil pendant quatre ou cinq heures sans fatigue. Les douleurs qui se manifestent à la suite de l'ingestion des pilules sont toujours assez intenses. Chute considérable de cheveux depuis plusieurs jours. Bien que ses membres inférieurs soient bien moins faibles, elle ne peut cependant pas encore se tenir debout. Elle entrevoit de mieux en mieux l'ombre des personnes qui l'entourent et distingue le blanc du noir.

Chez la malade dont nous venons de rapporter l'observation, le début de la maladie datait de plus de quinze ans, et, au moment où l'on a commencé le traitement par le nitrate d'argent, il y avait sept ans qu'elle avait été admise à l'hospice de la Salpôlrière comme incurable (11 avril 1862), Tétat de la

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malade était aussi grave que possible : privée de la vue, ou du moins n'entrevoyant plus qu'une lueur indécise, incapable de s'asseoir sur son lit, ne pouvant presque plus se servir de ses mains, obsédée des plus vives douleurs, p&le, amaigrie, presque mourante : telles étaient les conditions dans lesquelles elle se trouvait alors. Dix jours après le début du traitement, il y avait une amélioration très prononcée, et, au bout de vingt jours, les progrès de cette amélioration avaient été si considérables, que la malade était mieux portante qu'un an auparavant.

Au commencement de juin, l'état de la malade n'avait pas cessé de devenir de plus en plus satisfaisant. Les mouvements ont repris une plus grande force et une plus grande précision ; les diverses sensations sont plus nettes ; les douleurs caractéristiques ont disparu depuis longtemps ; la vision enfin n'est plus aussi éteinte que par le passé. Quanta la santé générale, il y a plus de deux ans qu'elle n'a été aussi bonne. En un mot, il s'est fait, sous tous les rapports, un amendement inespéré. La malade a pris en tout, jusqu'au 3 juin, i gr. 40, de nitrate d*argent.

Obs. il — La nommée W... (Marguerite), âgée de trente-sept ans, veuve S..., née à Tintingen (Belgique), est entrée à Thospice de la Salpétrière le 19 mars 1861. Elle n'a été atteinte d'aucune maladie jusqu'à Tàge de trente et un ans ; elle fut alors affectée de névralgie sciatique du côté droit, névralgie qui fut très douloureuse, mais qui disparut complètement au bout de quelque temps. Sa santé fut de nouveau très bonne jusqu'à Tàge de trente-trois ans environ. Elle était ouvrière en bijoux de jais. Cest à cette époque que remonte le début de sa maladie actuelle. A quelques mois d'intervalle, elle fut prise de trois attaques hystériformes violentes, sans perte de connaissance, et suivies de vomissements et de diarrhée, le tout ne durant guère plus d'une bMM« La première attaque avait eu lieu à la suite d*une grande

IflTRATB d'argent DANS l'aTAXIB LOCOMOTRICE 373

frayeur éprouvée durant une époque menstruelle. A la suite de la dernière attaque (la malade avait alors trente-quatre ans), elle ressentit de l'engourdissement dans les doigts des deux mains. Cet engourdissement permanent fut bientôt accompagné de douleurs très violentes dans les extrémités des doigts. Deux ou trois mois après, survinrent des engourdissements et une sensation de froid dans les pieds. A cet engourdissement se joignit, au bout de peu de temps, de la faiblesse qui devint rapidement assez grande pour forcer la malade de quitter son élat. Quatre mois environ après le début des accidents, se montrèrent pour la première fois des douleurs, d*abord dans les membres supérieurs, puis dans les membres inférieurs, et presque aussitôt, dans les régions cervicale et dorsale ; ces douleurs étaient très intenses et continues : c'étaient des sensations de brûlure et des tiraillements violents; il n*y a jamais eu de véritables douleurs fulgurantes. La faiblesse augmentait progressivement ; la malade marchait difficilement et se servait encore plus difficilement de ses mains. Un nouveau phénomène se manifesta vers cette époque ; des douleurs intolérables survinrent dans les yeux, il semblait qu'on les arrachait ; la vue se perdit en même temps peu à peu dans Tœil gauche, puis quelque temps après dans l'œil droit. Pour terminer Ténu- Diération des symptômes delà première période de la maladie, il faut signaler encore une salivation très abondante qui avait paru presque dès le début, et une suspension de la menstruation pendant six mois. Un an après le début de la maladie, Taltération de la motililé et de la sensibilité était des plus profondes. La marche était à peu près impossible ; la malade se soutenait difficilement debout, et si elle cherchait à faire quelques pas, maintenue des deux côtés par des aides, les membres inférieurs exécutaient des mouvements incohérents, se prenaient soit Tun dans Tautre, soit dans ceux des personnes qui lui donnaient le bras. Quant aux membres supérieurs, ils étaient plus affectés encore, la malade ne pouvait qu'avec peine saisir les objets et elle ignorait presque complètement la position qu'occupaient ses mains. C'est dans cet état qu'elle entre à i'Hôtel-Dieu oi^ elle reste pendant dix-neuf mois. Presque dès son entrée ses règles reparaissent et depuis ce

temps, sont revenues ponctuellement chaque mois. Quelque temps après son entrée, tous les accidents augmentent encore, les don* leurs sont plus violentes qu'auparavant, et elles envahissaient il y a deux ans environ, les deux côtés de la face, les lèvres, la langue et le voile du palais ; la parole, la mastication et la déglutition deviennent très embarrassées. La faiblesse de la région lombaire devient telle que la malade ne peut plus s'asseoir sur son lit, encore moins dans un fauteuil, et qu'on est obligé, lorsqu'on veut changer ses draps, de la coucher sur un brancard. Les mouvements des bras sont presque nuls, mais plutôt, à ce qu'il semble, à cause de Taffaiblissement extrême des divers modes de sensibilité et de l'abolition presque absolue des notions de position, que par suite de la diminution de la contractilité musculaire. On est obligé de prendre ses mains et de les ramener dans telle ou telle position, la malade ignorant tout à fait l'endroit où elles sont et ne pouvant presque pas les remuer. Elle n'a été soumise à aucun traitement prolongé pendant son séjour à Thôpital. On avait voulu appliquer un séton, mais un anthrax se développa presque aussitôt et s'opposa à ce qu'on entretint cet exutoire.

Pendant trois semaines environ, elle fut soumise à l'iodure de potassium, sans qu'il y eût la moindre modification de son état. Elle sort de l'Hôtel-Dieu plus malade que lorsqu'elle y était entrée, retourne dans son pays pendant six mois, puis est admise à la Salpétrière comme incurable. Depuis qu'elle est dans cet hospice, la faiblesse des membres inférieurs ou plutôt celle des masses musculaires lombaires a un peu diminué ; la malade pouvait rester dans un fauteuil et faire deux ou trois pas lorsqu'on la soutenait sous les deux épaules, les bras sont peut-être devenus aussi un peu moins perclus qu*auparavant ; mais cet amendement est réellement bien léger.

Vers le l**" mars 1862, elle est reprise de douleurs intolérables sur tout le trajet du nerf sciatique droit, et elle entre à l'infirmerie le il mars. Outre les douleurs de névralgie sciatique, on conslate dos douleurs très vives au niveau des espaces intercostaux du côté droit ; de plus, la malade ressent toujours dans le

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COU, lé dos, les bras et les membres inférieurs ses douleurs ordinaires.

La face est pâle, plombée ; traits exprimant la souffrance. Il n'y a pas un amaigrissement considérable.

La malade, étendue sur son lit, peut fléchir et étendre la cuisse sur le bassin, la jambe sur la cuisse, le pied sur la jambe, et ces mouvements ont une énergie assez grande. Si on la descend de son lit, elle peut demeurer quelques instants debout, à condition d'être très fortement soutenue des deux côtés ; elle peut même faire deux ou trois pas, mais avec la plus grande peine, les mouvements se faisant avec incohérence.

La contractilité musculaire, examinée à l'aide de l'électricité, parait un peu affaiblie. La faradisalion des muscles est très douloureuse. La sensibilité tactile est diminuée sur toute la surface cutanée des membres inférieurs ; sensation du sol très obtuse ; la sensibilité à la température, à la douleur, au chatouillement, semble presque intacte ; les notions de position sont encore assez nettes.

Les membres supérieurs sont aujourd'hui encore plus gravement atteints que les inférieurs. La sensibilité tactile y est surtout très altérée : la main ne sent plus le contact que comme au travers d'un linge. Les contacts légers ne sont pas perçus. La sensibilité à la douleur et à la température n'est pas abolie. La malade ne sait pas indiquer exactement la situation où Ton place ses mains. Elle ne peut pas s'en servir; on est forcé de la faire manger, de la faire boire, de la peigner. Les mains sont faibles.

Le tact est aussi très obtus sur le tronc. Les masses musculaires de la région postérieure du tronc ont encore bien peu de vigueur, et pour s'asseoir sur son lit d'elle-même, la malade est obligée de faire les plus grands efforts.

La sensibilité tactile est plus nette sur la peau du visage que sur les autres points du corps. Il y a de légères contractions involontaires des muscles de la face. Sensibilité de contact très diminuée dans l'intérieur des narines, sur la face supérieure de la langue, sur la conjonctive. Strabisme interne de l'œil droit.

376 THÉRAPEUTIOOE

Amau rose complète, dilatation des deux pupilles; atrophie des papilles optiques, constatée par M. le docteur Herschell.

On essaye de calmer les douleurs de la cuisse droite à Taide d'applications narcotiques et d*opiacés pris à Tintérieur ; il n'y a presque aucun soulagement.

Le 4 avril, on prescrivit deux pilules de gr., 0! de nitrate d* argent.

Le 8 avril, il y a déjà un léger changement, les douleurs sont moins vives, les mouvements des membres supérieurs sont moins roides.

Le 22 avril, l'amélioration est plus notable ; l'appétit s'accrott, les douleurs ont encore diminué et les mouvements, soit des membres inférieurs soit des membres supérieurs, sont certainement plus faciles. La malade éprouve depuis quelques jours une sensation toute particulière de constriction autour des bras et des démangeaisons assez vives, tantôt sur les bras, tantôt sur les jambes, tantôt sur la région dorsale où l'on voit une éruption lichénoïde discrète.

29 avril. — Nouveaux progrès ; la malade s'assied facilement sur son lit, et peut rester assise dans un fauteuil.

Les douleurs des lèvres, de la langue et du voile du palais ont disparu presque complètement, de telle sorte que la parole, la mastication et la déglutition sont moins embarrassées. Les mouvements des mains sont plus libres et la sensibilité y est bien moins obtuse; la malade peut saisir et tenir assez longtemps les objets, elle peut manger seule les aliments solides ; elle porte avec bien moins d'hésitation l'index de chaque main à son nez, elle le fait avec un mouvement pondéré, et ne va plus frapper violemment son visage comme elle le faisait auparavant. Elle sent bien mieux le drap de soii lit avec ses pieds, et, quand on la lève, elle sent mieux aussi le sol. Elle ne peut, d'ailleurs, pas encore se tenir debout sans être soutenue par deux aides.

A dater de ce jour, elle prend trois pilules de i centigramme.

14 mai. — * La malade est débarrassée de ses douleurs. Elle ressent chaque jour, depuis le commencement du mois, une sorte de travail intérieur dans les doigts : il lui semble que ses doigts se

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tordent, et cette sensation est assez pénible. Il y a aussi de temps en temps de petites secousses dans divers points des membres sapérieurs. La sensibilité y reprend de jour en jour un peu plus de netteté. La malade a pu faire plusieurs pas dans la salle, étant soutenue sous les deux bras, et Ton a vu que les mouvements de la marche étaient bien plus réguliers.

20 mai. — La malade a pu faire le tour de la salle, toujours étant soutenue, mais on n'a pas besoin de la soutenir avec autant de force ; une fois les premiers pas faits avec une certaine hésita* tion, les autres sont exécutés régulièrement et rapidement. En tenant, à Taide de ses deux mains, un des barreaux verticaux de son lit, elle a pu demeurer debout pendant quelques instants, et elle pourrait garder plus longtemps cette attitude, si la sensibilité de la paume des mains était assez rétablie pour lui permettre de sentir avec une précision suffisante son point d'appui. Elle reste assise sur son lit ou dans un fauteuil presque aussi longtemps qu'elle le veut; elle mange de plus en plus facilement sans aide les aliments solides. Il y a, en somme, une amélioration très considérable.

3 juin. — La marche devient de jour en jour plus facile: la malade ne s*appuie plus que très peu sur les personnes qui lui donnent le bras de chaque côté. Elle fait même plusieurs pas, aidée par une seule personne. Enfin, il y a quelques jours, elle a pu descendre et monter deux étages, soutenue, il est vrai, par deux infirmières. Si la malade n'était pas absolument aveugle ou si la sensibilité de ses mains n'était pas encore obtuse, il est évident qu'elle marcherait maintenant avec le secours de béquilles ou même de cannes.

Dans cette observation, nous voyons l'histoire d'un cas offrant une grande analogie avec le précédent. Même enchaînement de symptômes ; môme diffusion des atteintes de la maladie : en un mot, ataxie locomotrice progressive dans tout son développement. Seulement la maladie était de date moins ancienne, et le début ne remontait pas à plus de quatre années.

Il y avait un an que la malade avait été admise à Thospice de la Salpélrière comme incurable. Les phénomènes morbides étaient arrivés chez elle à un plus haut degré de gravité dans les yeux, le tronc et les membres supérieurs que 'dans les membres inférieurs. Aussi est-ce dans les membres inférieurs que Tamélioration a été le plus sensible.

Cette amélioration a commencé à se manifester le 8 avril, quatre jours après le début du traitement par le nitrate d'argent, et il y avait, le 20 mai, comme on peut le voir dans l'observation, une modification bien grande, qui n'a fait que devenir de plus en plus marquée jusqu'à ce jour (3 juin). La malade a pris en tout 1 gr. 60 de nitrate d'argent.

Dans l'observation suivante, les phénomènes morbides étaient bornés aux membres inférieurs, mais ils y étaient aussi accusés que possible. Le débutde l'ataxie locomotrice progressive datait de deux ans, et la malade était entrée à l'hospice de la Salpélrière depuis près de dix-huit mois, au moment où l'on a commencé le traitement par le nitrate d'argent.

A ce moment, la station était absolument impossible depuis quinze mois. Quelque temps avant qu'on instituât le traitement, des accidents assez graves s'étaient manifestés indiquant, suivant toute vraisemblance, l'existence d'une vive irritation delà moelle épinière. Le nitrate d'argent est prescrit le 19 avril 1862, et, au bout de six jours, il y a déjà un amendement appréciable. Le 29 avril, la malade peut se tenir debout, soutenue par une seule personne, et peut même faire ainsi quelques pas : Tataxie des mouvements des membres inférieurs est évidemment diminuée, elles troubles de la sensibilité sont bien moins prononcés. Le 2 mai, la malade peut se tenir debout près de son lit, sans aucun appui. A la fin du mois de mai, Tamélioration avait fait encore quelques progrès ; la malade peut faire quelques pas à l'aide de béquilles.