TROISIÈME LEÇON

I. Contracture d'origine traumatique. — II. Tic non douloureux de la lace chez une hystérique.

Sommaire. — 1. Innuence du traunialisrac sur la localisalion de certaines déterminations diathésiques. — Contracture d'origine traumatique chez les sujets qui présentent la rigidité spasmodique à l'état latent. — Exagération des réflexes tendineux chez les hystériques.

II. Tic non douloureux de la face typique. — Contracture des muscles d<* la faeo chez une hystérique. — Simulation.

Le service de la clinique renferme, en ce montent, quelques cas forl inléressants, à mon avis, et lout à fait dignes de vous être présenlés. Or quelques-uns d'entre eux pourraient nous échapper d'ici quelques jours; chez d'autres, les accidents que je liens à relever sont de ceux qui s'effacent quelquefois tout à coup, d'une façon imprévue. Je crois donc qu'il sera prudent de saisir l'occasion propice et de vous entretenir aujourd'hui même de ces faits.

Le premier cas que je vais vous soumettre vous fera reconnaître l'influence qu'ont parfois les lésions traumatiques les plus banales sur le développement des phénomènes de Thystérie locale, sur le développement de la contracture, en particulier.

On sait depuis longtemps que certaines affections, subor-

données à une maladie dialhésîque, se développent quelquefois à Toccasion d'une lésion traumatique. Il est habituel alors que ces affeclions se localisent tout d'abord dans lès parties mômes où la piqûre, la contusion, la foulure se sont produites. C'est le cas, par exemple, pour le rhumatisme articulaire aigu, la goutte, ainsi que je l'ai depuis longtemps fait remarquer ; ainsi , chez un sujet goutteux, rien de plus commun que de voir survenir, en dehors des accès réguliers duprintempsoudcrautomne, un accès supplémentaire, à la suite d'une chute, par exemple. Et, chose remarquable, alors que les accès spontanés se localisent dans le lieu d'élection, l'accès suplémentaire aura pour siège, soit l'épaule, soit le genou, si c'est Tune ou l'autre de ces articulations qui a été atteinte de contusion ou de foulure. C'est là une notion aujourd'hui vulgaire, et, dans ces dernières années, M. le professeur Verneuil et ses élèves ont mis en pleine valeur l'intérêt qui s'attache à l'étude des faits de ce genre, au point de vue chirurgical.

Mais, ce que l'on sait moins peut-être, c'est que certains phénomènes locaux de l'hystérie, et, en particulier, la contracture d'un membre, se manifestent quelquefois de la môme façon et sous les mômes influences.

J'entre immédiatement dans l'exposé du cas, et, chemin faisant, je signalerai les enseignements qu'on en peut tirer.

Cette grosse fille, âgée de 34 ans, est une de nos plus anciennes pensionnaires de la division des épileptiques simples; elle est ici, en effet, depuis plus de 12 ans. Elle appartient à la catégorie des malade? que, dans le service, on désigne sous le nom à.' hijstéro'épUepliques à crises distinctes.

Je vous dois une courte explication, relativement à la signification de ce mot : cela veut dire que cette fille est atteinte

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de deux maladies, dont les accès se présentent séparément; tantôt ce sont les crises hystériques qui se manifestent (les atlaqtieSy comme on dit ici), tantôt ce sont les crises d'épilepsie (les accès). On désigne, au contraire, sous le non à^hysléro-epù lepsie à crises mixtes les cas dans lesquels l'hystérie seule existe, mais dans lesquels aussi la maladie est caractérisée, dans lc5 attaques rég:ulières, par 4 périodes, dont Tune, la première, s les apparences de Tépilepsie (phase épileptoïJe, hystérie épilepliforme). Nous avons proposé la dénomination dict grande hystérie pour caractériser cetle forme et remplacer ce mot d'hystéro-épilepsie à crises mixtes, qui prête à la confusion.

Notre malade esta la fois atteinte de grande hystérie et d'épilepsie proprement dite, dont les attaques surviennent la nui! , avec morsure de la langue, émission involonlaire d'urine, etc. Autrefois, c'esl-à-dire antérieurement aux cinq dernières années, Thyslérie Temporîait sur l'épilepsie : ainsi, en 1874, on complaît en un mois 244 attaques (hystérie) et G2 accès (épi lepsie); mais depuis 1876, les attaques ont une tendance disparaître, et les accès, hien que moins nombreux aussi, î présentant à l'époque des règles tiennent décidément la première place.

Une des particularités des attaques d'hystérie chez B. , à l'époque oîi elles se manifestaient en môme temps que les accès d'épilepsie, c'est qu'elles étaient fréquemment suivies de con- Iraciures du membre inférieur droit, durant pendant 15 jours, un moi?, etc. C'était à droite qu'existait l'hémianesthésie et et Tovarie; c'était à droite aussi que se manifestaient les phénomènes prodromiqucs de l'attaque (bourdonnements d'oreille, battements dans la tempe, etc.).

Les phénomènes hystériques s'étaient effacés presque complètement dans le cours de ces dernières années, et la malade était considérée par nous, depuis 5 ou 6 ans, non plus comme

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une hystérique, mais bien comme une épileptique, dont les crises d ailleurs tendaient à diminuer, sinon dMntensité, au moins de nombre.

Or, le 16 mai, c'esl-à-dire il y a cinq jours, est survenu nn accident qui nous a démontré que l'hystérie n'est pas encore éteinte, tant s'en faut, chez cette femme, et que la diathèse éiait là toujours vivace, mais à Tétat latent. B... se rendait comme d'habitude à Tatelier où elle travaille, elle n'avait rien présenté de particulier les jours précédents; par maladresse, et sans avoir éprouvé aucun étourdissement, aucun vertige — elle est très explicite sur ce point, — elle fit dans l'escalier un faux pas, tomba lourdement sur le côté gauche et glissa romme une masse inerte sur une dizaine de marches. Deux de ïir'M compagnes l'ont relevée aussitôt; elle ne s'était pas fait fjnind rnal, et, aujourd'hui, la seule trace de la contusion (*^(tui^\^\n an une ecchymose qui couvre la malléole externe du v.6U'> g;iuche. Mais, immédiatement après la chute, la marche Al/iit iUtsoAiue très difficile, et la raison de celte difficulté était (\iiUf^ r<'*iiitence d'une rigidité survenue dans toutes les joiniiii'vn (h/ifMîhe, genou, cou-de-pied) du membre inférieur gauvMti^ f\u\ avait supporté le choc.

,\(iMQ /ivofM vu la malade, le lendemain matin, et nous l'avons IhiIiv/^m ilnun l'état où nous la voyons aujourd'hui, et que nous mIImm* vhiu faire constater à l'instant.

|.i4 ((lalailn vouM Cfit présentée couchée sur le côté droit. Le mimimIkm JhiïtrhHir gauche est rigide au niveau du genou, au «liVMMd <tii r-fiM (ht-pied. L'extension et la flexion sont égale- MMMtl i(ii|H'&ttililti«, la réHiHlance est égale, quel que soit le sens ilmio hM|(iMl MM VHiil agir. Les muscles fléchisseurs et extenbiuu 0 »(iMl iMtt urin vi Im autres en action, comme vous le voyez btuiliiMM'hl, aillai <|un cvh c»t habituel, dans ce genre de con- UaiiliiMi, un rw qui cniirrîrne le membre inférieur, c'est l'extcn-

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sion qui prédomine; la cuisse et la jambe sont étendues; le pied est dans la flexion plantaire, par suite de l'action prédominante des jumeaux; en d'autres termes, les segments du membre sont en ligne droite, le pied offrant la posilion du pied-bot équin direct. J'ajouterai que le membre inférieur, que Ton peut comparer à une barre rigide, est dans Tadduction ; si on parvient k l'écarter de la ligne médiane et qu'ensuite on l'abandonne à lui-môme, il revient dans sa position première, comme par un mouvement de ressort. En outre, ce membre a subi, dans rarliculation de la hanche, un mouvement de torsion, par suile duquel la rotule et la pointe du pied regardent presque directement en dedans. D'ailleurs, aucun gonflement, aucune douleur articulaire, rien qui rappelle la chute, si ce n'est l'ecchymose au voisinage de la malléole externe, dont il a été question plus haut.

Je vous ferai remarquer que cette attitude forcée du membre est survenue, en quelque sorte, subitement. C'est là, ainsi que je l'ai fait ressortir déjà, un des apanages de la contracture spasmodique des hystériques, par opposition aux contractures de cause organique. Ainsi, dans la paraplégie spasmodique de la myélite Iransverse, de la sclérose en plaques, etc., ce n'est pas d'un coup que les choses en arrivent là; celte situation se prépaie lentement; dans une première période, vous avez une paraplégie avec flaccidité des membres, il y a seulement exagération des réflexes tendineux; dans une deuxième période, vous voyez survenir des accès de rigidité ; dans une troisième, la rigidité s'établit dans l'extension ou la demi-flexion; et, enfin, dans une quatrième période qu'on n'observe presque jamais, ou du moins exceptionnellement, il y a rigidité invincible qui fait comparer les membres à des barres inflexibles.

Un des caractères les plus intéressants de la contracture

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hystérique, c'esl, vous le voyez, qu'elle peut arriver à son maximum tout d'un coup.

L'apparition de la contracture dans les circonstances qui viennent d'être racontées, chez un sujet connu pour avoir été affecté d'hystérie à un haut degré et pour avoir élé déjà atteint de contracture, devait nous conduire tout naturellement à soupçonner chez elle l'imminence d'un oraf/e hystérique. Nous devions donc rechercher si d'autres stigmates de Ihyslérie ne s'étiiient pas manifestés chez elle à la suite du choc traumatique. en môme temps que la contracture. C'est ce qui est arrivé en eflet : Thémianesthésie, qui autrefois occupait le côté droit, n'existait plus depuis quelques années; elle a reparu ; mais, maintenant, elle occupe le côté gauche, le côté où a porté le choc et où s'est faite la contracture.

L'anesthésie occupe tout le côté gauche, les membres, le tronc, la face, à l'exception des parties qui avoisinent les organes des sens, comme cela arrive quelquefois. Il n'y a pas d'ovarie.

A part ces circonstances, rien à signaler, si ce n'est l'inî^omnie qui dure depuis cinq jours et l'apparition des règles qui sont venues en leur temps, depuis deux jours. Or, c'est à Tcpoque menstruelle qu'arrivent habituellement chez elle les crises d'épilepsie et qu'arrivaient autrefois aussi les crises hystériques. Il est au moins fort vraisemblable que, d'ici quelques jours, nous assisterons à une manifestation de ce genre, à la suite de laquelle la contracture pourra disparaître comme elle est venue, c'est-à-dire tout à coup ou à peu près. Et c'est pour cela que j'ai tant tenu à vous présenter cette femme aujourd'hui môme; car l'occasion de vous mettre sous les yeux une contracture hystérique d'origine traumatique pourrait ne pas se présenter à nous d'ici longtemps.

Mais, me direz- vous, ôles-vous bien convaincu que le trau-

malisme a eu sur le développement de celle rigidilé spasmodique du membre l'influence que vous supposez? Ne s'agit-il pas là simplement d'une coïncidence forluite? A l'appui de la thèse que je soutiens, les raisons à faire valoir ne manquent pas.

Prenons d'abord nos arguments en dehors de l'hyslérie elle-même : 1* J'ai déjà eu occasion de relever les analogies considérables qui rapproclienl la paralysie spasmodique des membres chez les hystérique^, ou celles qui ne relèvent d'aucune affection spinale malérielle, des paralysies spasmodiques hémiplégiques ou paraplégiques qui se rattachent à une lésion médullaire. Ainsi, dans l'hémiplégie consécutive à une lésion du cerveau, occupant la capsule interne sur le trajet du faisceau pyramidal, les membres peuvent rester flasques; mais la contracture existe là, pour ainsi dire à l'étal latent, comme le montre l'exagération des réflexes tendineux (phénomène du pied, phénomène du genou); et, quelquefois, en insistant, en répétant les chocs sur le tendon rotulien, on produit une contracture temporaire qui dure quelques minutes. Eh bien ! dans de telles conditions, il y a imminence de contracture, et celle-ci pourra se développer si une lésion traumatique survient; et elle se manifestera sur la partie môme qui aura été le siège de la contusion, de Tentorse. Ainsi, chez une femme hémiplégique dont l'histoire a été rapportée par M. Terrier, il se produisit une contracture qui persista plusieurs mois. On pourrait citer d'assez nombreux exemples du môme genre, relatifs non seulement à l'hémiplégie, mais à la paraplégie, qui prennent le caractère spasmodique sous l'influence d'un traumatisme. D'ailleurs, pour déterminer la contracture dans un membre atteint de paralysie flasque, un traumatisme violent n'est pas nécessaire ; une faradisalion intempestive, l'application d'un vésicatoire, d'un emplâtre stibié peut produire le même effet que le choc.

La théorie qui permet de fixer ces faits dans Tesprit est la suivante : 11 existe dans ces cas de paralysies qui reconnaissent pour cause une lésion matérielle, une hyperexcitabililé de la substance grise et en particulier des cellules motrices des cornes antérieures, un état spécial que j'ai proposé, faute de mieux, de désigner sous le nom de strychnisme\ or, les irritations cutanées, les irritations des nerfs centripètes en général, augmentent l'excitation déjà exagérée de la cellule motrice; la mesure est comblée, et le nerf cenirifuge transporte Texcitation dans les muscles qu*il anime.

Mais il est temps de revenir à Thyslérie. Eh bien ! chez beaucoup d'hystériques, ducôtédeTanesthésie principalement, mais quelquefois un peu partout, il existe une excitabilité réflexe exagérée, bien que l'on trouve une parésie, une faiblesse dynamométrique bien marquée. 11 n'est pas étonnant, dès lors, qu'une excitation des nerfs centripètes, tendineux ou autres, déterminent les mêmes effets que dans les cas où il existe une lésion des centres nerveux ; la paralysie spasmodique des membres sans rigidité pourra, dans les mômes conditions, se transformer en une paralysie avec contracture et rigidité articulaire.

Je pourrais citer de nombreux exemples du môme genre, dont quelques-uns sont rapportés dans l'appendice du premier volume de mes leçons faites à la Salpôtrière. Dans un cas, à la suite d'une chute sur le dos de la main, on vit survenir une contracture du poignet qui dura plusieurs mois; j'ai encore observé le môme phénomène à la suite d'un froissement de la main dans l'engrenage d'une machine; une autre hystérique, qui avait eu le dos du pied fortement pressé contre le barreau d'une chaise, fut atteinte d'une contracture du pied, etc. Brodie, qui connaissait parfaitement ces faits, et qui a été le premier à les faire connaître, en 1837, dans son

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livre sur certaines affections nerveuses locales^ cile des contractures du membre supérieur, à la suite de piqûres du doigt.

Ces faits sont d*autant plus intéressants que la contracture déterminée par le traumatisme est souvent la première manifestation de la diathèse hystérique. Ainsi, un traumatisme banal amène une contracture chez un jeune sujet qui, jusqu'à ce jour, n'a présenté aucun phénomène nerveux; regardez-y de près, el, vraisemblablement, vous verrez quelque accompagnement qui vous fera reconnaître jusqu'à l'évidence que l'hystérie est enjeu ; il serait bien étonnant que vous ne trouvassiez pas dans ces circonstances quelque trace d'hyperesthésie, d'anesthésie, ou bien une douleur ovarienne, ou quelqu'autre indice du môme genre.

Je puis, d'ailleurs, vous rendre témoin de cette tendance à la contracture, qui existe souvent au plus haut degré chez certaines hystériques, il ne s'agit pas toujours chez elles de la grande hystérie, de l'hystérie à grandes attaques, mais de riïystérie vulgaire.

Je vous présente deux jeunes hystériques dont, soit dit en passant, la raine éveillée et le goût pour la parure rendu manifeste par les rubans et les fleurs dont elles sont ornées, offrent un contraste frappant avec l'attitude de notre première malade, dont la physionomie trahit un état intellectuel considérablement affecté par la répétition des crises épileptiques. L'une de ces malades offre une aneslhésie par plaques et une ovarie gauche; elle a des contractures spontanées à la suite de ses attaques ; l'autre esthéraianesthésique gauche, son côté droit est analgésique, elle est ovarienne double. Vous voyez que, par la percussion répétée du tendon rotulien et du tendon d'Achille, leur jambe se place dans l'extension, tandis que le

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pied se fléchit dans la posilioii du pied-bot équio ; cette attitude est fixe, la rigidité du membre est absolue, on ne peut lui communiquer aucun mouvement ni d'extension, ni de flexion; il s'agit en un mot d*une contracture des mieux caractérisées, qui pourra durer plusieurs heures, si nous ne la faisons cesser en excitant les antagonistes, par le même procédé que nous venons d'employer pour la provoquer. Ce que nous venons de faire sur le membre inférieur, nous pouvons le répéter sur le membre supérieur. Si, avec un marteau à percussion, nous frappons à petits coups répétés sur les fléchisseurs des doigts au niveau du poignet, vous voyez encore la main et les doigts se placer dans une flexion exagérée et rester fixés en contracture.

Je pense en avoir assez dit pour mettre en évidence Tinfluence des lésions traumatiques sur le développement de la contracture chez les hystériques, et, en dehors de Thystérie, chez les sujets prédisposés par certaines lésions organiques. Nous aurons maintes fois l'occasion, dans le cours de nos études, d'appliquer cette notion intéressante à Texplication de certains phénomènes autrement inexplicables.

Mais, j'en reviens à la contracture de B... Qu'allons-nous en faire ? Attendre d'abord la révolution prévue, inévitable, en quelque sorte, qui peut-être y mettra fin. Mais, si elle persiste ? Comme il s'agit d'une contracture unilatérale, nous avons sur elle quelque prise ; nous pouvons peut-être, avec l'aide de Taimant ou par Taction d'autres agents du même ordre, provoquer un transfert de la contracture du côté opposé, et il peut se faire qu'à la suite d'un très grand nombre de ces transferts, la contracture s'épuise.

TIC FACIAL Al

Il vient acluellement à notre consultation externe une petite malade dont Tbistoire confine à celle de l*bystérie, si elle ne lui appartient pas tout à fait. Il s*agit d'une jeune Israélite de Saint-Pétersbourg, âgée de quinze ans, non réglée, qui fréquente notre clinique depuis environ six semaines. Elle est venue chercher à Paris une guérison qu'elle n*a pas encore obtenue ailleurs ; j'ignore si nous pourrons lui donner ce qu'elle demande, ou plutôt ce que son père demande pour elle. Vous comprendrez tout à l'heure pourquoi je fais cetle réserve.

Il s'agit ou il parait s'agir d*un tic non douloureux de la face ; mais l'affection se présente chez elle avec des caractères spéciaux qui s'éloignent considérablement du type normal.

Voici également une femme. Messieurs, que j'aurai l'occasion de vous montrer dans une autre circonstance, et qui présente le tic facial non douloureux, sous sa forme commune. C'est une ancienne hystérique, ou plutôt c'est une femme encore hystérique, bien qu'elle ait plus de 50 ans, et chez laquelle les attaques hystéro-épilepliques ont depuis longtemps disparu ; mais, il lui reste une hémianesthésie gauche, et, de ce même côté, elle a un tic facial qui date de quatre ou cinq ans. Ce tic se manifeste par accès, qui se répèlent plus ou moins souvent dans la journée, et il est constitué par un mouvement des paupières et un tremblement très rapide, se produisant environ 200 fois par minute, de la commissure labiale gauche; le peaucier participe à un certain degré à la convulsion. Voilà le type vulgaire.

Considérez maintenant notre jeune malade : ici le spasme