SCIATIQUE DOUBLE

côlés, à la fesse, au niveau de la tète du péroné, au dos du pied ; elle est augmentée par la pression sur ces points ; mais c'est surtout à gauche que les souffrances sont 1res vives.

a) La malade se plaint encore de douleurs dans le pli de Taine, à droite et à gauche ; il existe donc, en même temps, une double névralgie crurale.

b) En outre, bien que la sciatique ne soit pas très intense, les douleurs s'exaspèrent dans la station verticale, au point que la marche est presque impossible ; il y a entre la douleur spontanée, qui est presque nulle au repos, et les douleurs provoquées par la marche, une disproportion qu'on ne rencontre pas dans les névralgies sciatiques vulgaires. Cependant, il u'existe aucun symptôme qui indique une lésion spinale ; ainsi, au lit, les mouvements de flexion et d'extension des membres sont énergiques, il n'y a pas d'exagération des réflexes ; il n'existe aucun trouble fonctionnel ni de la vessie, ni du reclum.

e) Enfin, autre fait qui n'appartient pas non plus à l'histoire delà sciatique ordinaire, c'est que, quand on exerce une pression ou une percussion, soit sur le sacrum, soit sur les verlèbres lombaires, on provoque une douleur assez vive ; et c'est là aussi que la douleur prédomine quand la malade se tient debout, essaie de marcher, ou fait des mouvements dans son lit.

Quelle est la signification de cette douleur, qui occupe le trajet des deux sciatiques? S'agit-il d'une sciatique vulgaire, complication accidentelle de l'affection cancéreuse du sein et sans gravité par elle-même? Non, sa signification est tout autre.

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En premier lieu, la douleur sciatique est bilatérale. Or, tous les cliniciens font remarquer à Tenviquela sciatique double est suspecte, que c'esl, en général, une névralgie symptomalique, c'est-à-dire liée à une affection prolopalhique plus on moins grave. Cela ne veut pas dire que la sciatique unilatérale ne soit pas aussi quelquefois symptomatique.

Dans notre cas particulier, en raison des anomalies diverses que nous avons signalées, nous pouvons afflrmer qu'il ne s'agit pas d*une sciatique vulgaire, mais d'une sciatique symptomatique. Mais, quelle en est la cause?

Passons en revue les principales affections qui peuvent provoquer lu sciatique double ;

a) Dans le diabète, il n'est pas très rare d'observer des troubles nerveux très divers*, parmi lesquels il convient de signaler en particulier les hyperesthésies partielles, les douleurs fulgurantes, sur lesquelles j'ai appelé l'attention, et qu'on n rencontrées un certain nombre de fois depuis", et les névralgies symétriques^, occupant de [)référence le nerf sciatique. Mais, le diabète n'est point ici en cause, l'analyse des urines, eu particulier, faile à plusieurs reprises, n'a révélé aucune trace de sucre.

h) Dans certaines affections spinales, il existe des douleurs sur le trajet des scialiques et des deux côtés. Les douleurs de Tataxic locomotrice se présentent avec des caractères que nous M. retrouvons pas ici. Dans les aflections méningo-myéliliqucs, nous aurions une paralysie ou uneparcsie des membres

I.IWrnard cl Fcrê. — Ifes lr*>ubles ucvreuv oft^cnu'^ chez ivs diuùé tique-* II» Afrk. de neurohgie^ 1882, t. IV. p. 330. î. H«>mi>nil. — iinz.méd. de Paris, l>8i, p. 027.

ï. >^•l^m» — HulL de CAcad, dr wèd., l»? s. rio, t. IX. - Draschc. Dia- <iiîli*.*ir iieiira/fytfR. In Wienei' med. M'o./i., «882.

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et des sphincters, et d'autres symptômes spinaux qui n'existent pas dans notre cas.

c) Si ce n'est pas la moelle et ses enveloppes qui sont enjeu, ce sont donc les nerfs eux-mêmes. Quelles sont les lésions qui, le plus souvent, en déterminant une compression du plexus sacré, peuvent provoquer une double sciatique? Une tumeur développée dans l'excavation pelvienne ; mais Texploration de l'abdomen, du rectum, de la vessie, ne révèle rien de semblable. La lésion est ailleurs, c'est dans les vertèbres lombaires et sacrées qu'il faut la chercher. 11 s'est produit là une infiltration cancéreuse, c'est, en conséquence de ces altérations des os que les nerfs sont comprimés dans les trous de conjugaison ; et c'est à cette compression qu'il faut attribuer les douleurs qui siègent sur le trajet des nerfs cruraux et scialiques. C'est là un point de physiologie pathologique facile à à élucider; mais il convient d'entrer dans quelques détails anatomo-pathologiques. Mon maître, Cazalis, a insisté depuis longtemps sur ce point, qu'il n'y a rien de commun comme l'invasion des corps vertébraux par le cancer secondaire, principalement quand la lésion primitive a pour siège le sein, et quand il s'agit de la forme squirrheuse. Quand elles sont limi tées aux corps vertébraux et peu étendues, ces productions secondaires restent latentes; mais elles peuvent envahir le corps d'une vertèbre, en totalité, et celle-ci, en conséquence, peut se ramollir; quelquefois même, les apophyses articulaires et les masses latérales qui forment les trous de conjugaison sont plus ou moins complètement infiltrées ; alors la vertèbre tout entière s'affaisse, les trous de conjugaison sont rétrécis et les nerfs sont comprimés, tandis que les méninges et la moelle restent intactes. Les conséquences de cet affaissement et de cette compression peuvent se faire sentir, suivant le cas, soit sur les nerfs du plexus brachial, soit sur les nerfs inter-

Chabcot. Œuvres complètes, t. ui, Sytléme neuf eux. !•

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costaux, soit sur les nerfs lombaires ou sacrés, souvent d'un seul coté, mais quelquefois des deux côtés ensemble.

Cetle lésion, admise dans notre cas, nous explique : 1*" la bilaléralité de la sciatique ; 2'' la participation du nerf crural ; 3"" Texaspération de la douleur lorsque la malade est debout et marche, ainsi que la sensibilité à la pression et à la percussion des régions lombaire et sacrée. Le pronostic découle de cette palhogénie, il n'est pas besoin d'insister sur sa gravité.

Avant d'abandonner ce cas, permettez-moi. Messieurs, de vous faire quelques remarques relatives à la clinique du cancer vertébral :

r II est rarement primitif; en général, c'est une manifestation secondaire de la diathëse. Très souvent, il est consécutif à un cancer du sein, surtout au squirrhe, qui peut se manifester sous forme d'une simple dépression indurée de la peau, dont la malade n'a quelquefois pas connaissance; mais ce n'est pas exclusivement à la suite de tumeurs de la mamelle qu*il se développe. On peut le voir encore survenir chez des Hujols atteints de cancer stomacal et dans d'autres circonstan- 00» Dncore.

a^ l4*uiToction carcinomateuse établie et siégeant au sein, par o\on\plo, 8*il existe une sciatique double, il ne faut pas opén^r, ottr il y u métastase.

vH^ VrUmnd il s'agit d'une névralgie intense et durable, chez un sài^ol h Vti^i^ du cancer, cette persistance et cette intensité vloht^ni ovoillor ruttoution, et on doit toujours rechercher Téla A\{ >tiin» do Tostomac, de l'utérus, etc.

i loîi \|\>nloiu'H pseudo-névralgiques sont la révélation cliuii^uo U \A\\^ luUùluello du cancer vertébral. Mais, il ne faut (Ku i^uv^vv \\\\\\ HO traduit quelquefois autrement. Ainsi, lors-

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qu'un corps vertébral est envahi, il peut se faire qu'un champignon cancéreux vienne àproéminer dans le canal rachidien, alors la moelle est comprimée. De cette compression résulte une paraplégie spasmodique qui ne diffère en rien d'essentiel de celle qui est déterminée par le mal de Pott ou par une tumeur intra-rachidienne ; elle ne s'accompagne généralement pas de douleurs pseudo-névralgiques, si les nerfs ne sont pas eux-mêmes atteints.

II. Le deuxième sujet que je vous présente est un exemple d'une affection connue aujourd'hui, en nosographie spinale, sous le nom de pachy méningite cervicale hypertrophique. L'intérêt de ce cas est double : 1*" la malade a guéri ; 2"" la guérison s'est complétée par une intervention chirurgicale appropriée, et c'est justement sur celte intervention utile de la chi* rurgie dans un cas d'affection spinale développée spontanément, que je veux surtout appeler votre atlenlion.

Mais, auparavant, permellez-moi, Messieurs, de vous rappeler en quelques mots les caractères anatomiques et cliniques de cette affection, tels que je les ai esquissés dans une communication faite à la Société de biologie, en 1871, et qu'ils se trouvent tracés d'une façon plus accentuée dans la thèse de M. Joffroy (1873).

A. Les lésions nécroscopiques sont relativement grossières; autrefois, on les attribuait à une hypertrophie de la moelle, qui, en effet, recouverte de ses membranes, présente à l'autopsie un renflement fusiforme de 5 à 6 centimètres de long, et remplit presque le canal rachidien. Mais ce n'est pas d'hypertrophie de la moelle qu'il s'agit; les lésions consistent: i"" en une inflammation chronique de la dure-mère, qui présente quelquefois un épaississement de 6 à 7 millimètres ;

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