NATURE DE LA LÉSION DANS CES CAS

nombre de faits de lésions limitées aux circonvolu lions médianes, dans lesquels, outre la paralysie motrice, on a noté expressément que la sensibilité était affectée dans tous ses modes (sensibilité tactile, sensibilité à la douleur, sens musculaire, etc.). Mais il paraît établi, néanmoins, par ces mêmes observations que toujours, si Taltération est restée limitée exactement aux centres moteurs, sans empiéter sur les régions limitrophes du lobe pariétal, ces divers troubles de la sensibilité se sont montrés très peu accentués ou éminemment transitoires. Cela contraste singulièrement, vous le voyez, avec ce que nous constatons dans notre cas, où les divers modes de la sensibilité cutanée et profonde sont affectés au plus haut degré et d'une façon permanente, depuis plus de quatre mois.

Voilà autant de raisons qui doivent nous conduire à ne pas admettre, chez notre malade, l'existence d'une lésion corticale en foyer, comme déjà nous avons dû rejeter l'existence d'une lésion spinale et d'une lésion des nerfs périphériques. De quoi s'agit-il donc alors? A n'en pas douter, une lésion des centres nerveux est présente dans ce cas ; mais où siége-t-elle, quelle est sa nature? C'est, je pense, dans l'écorce grise de l'hémisphère cérébral du côté opposé à la paralysie et, plus précisément, dans la zone motrice du bras qu'il faut la placer. De plus, pour rendre compte de Tétendue et de l'intensité des troubles delà sensibilité, on doit supposer, en s'appuyanl sur quelques travaux récents, qu'elle n'est pas étroitement limitée à la zone motrice, et qu'elle s'étend en arrière des circonvolutions médianes aux parties adjacentes du lobe pariétal *. Mais à coup

Journal of ihe médical Sriences (extrait) JS84), The sensortf tract in the cen^ irai nervous System^ p. 78. (Reprinted from the Journal of Servons tmd mental Diseases, vol. VI, n® 3, July, 1884.)

1 . Starr {Loc, cit.) et Dechterew. — Ueber die Localisation der Hautteniibi' litût [Tast und Schmerzempfindunyen) und des Muskelsinnes an der Oterflû-

STIGMATES UYSTÉUlQUES 321

sûr il ne s*agit pas là d'une lésion en foyer organique, deslructive, comme cela devait être, dans les diverses hypothèses que nous venons de passer en revue. Ici, il ne saurait être question que de Tune de ces lésions qui échappent à nos moyens actuels d'investigation analomique et que, faute de mieux, on est convenu de désigner sous le nom de lésions dynamiques ou encore fonctionnelles. C'est là ce que je vais essayer de vous démontrer maintenant.

Ainsi que je vous en ai prévenus, messieurs, en exposant les symptômes observés chez notre malade, il est quelquesuns d'entre eux — et, dans l'espèce ils sont des plus importants, — que jusqu'ici j'ai à dessein passés sous silence, me réservant de les relever et de les mettre en lumière comme ils le méritent, au moment opportun. Ce moment est venu enfin. Les symptômes en question, je vous l'ai dit, ne sautent pas aux yeux tout d'abord ; pour les trouver il faut diriger l'investigation suivant les données d'une certaine hypothèse que la présence même de ces signes, si réellement ils existent, viendra confirmer et légitimer. Vous prévoyez certainement de quelle hypothèse il s'agit: notre malade est-il un hystérique? porte-t-il en lui les stigmates caractéristiques assez nombreux et assez accentués pour qu'il nous soit permis d'affirmer que nous sommes réellement en présence de la diathèse hystérique? Vous allez èlre amenés à reconnaître qu'en faveur de cette opinion les preuves abondent. Oui, dans notre cas, la paralysie motrice, l'anesthésie et le reste se rapportent à l'hystérie : telle sera notre conclusion conforme d'ailleurs de tout point à l'opinion émise très explicitement sur ce cas, par mon collègue M. Joffroy, dans la séance de la Société médicale des hôpitaux '.

ehe der Grotshimhemisphâren (MmdePs NeuroU Centr^Blait, n« 18, 5 septembre 1883).

i. Séance du 27 mars 1885.

Charcot. Œuvres complètes, t. m. Système netveux* 21

32â STIGMATES HYSTÉRIQUES

Je relèverai tout d'abord ce fait que, chez Porcz...,Ies troubles de la sensibilité cutanée ne sont pas exactement limités au membre supérieur droit ; on les retrouve, bien qu'atténués, c'est-à-dire sous forme d'analgésie, dans toute l'étendue de ce même côté droit, face, tronc et membre inférieur. Il s*agit donc là, en ce qui concerne la sensibilité commune, d'une véritable hémi-anesthésie droite généralisée, seulement beaucoup plus prononcée sur le membre supérieur que partout ailleurs.

Si, maintenant, nous examinons les organes des sens, nous a.lons trouver de ce côté des renseignements précieux. L'ouïe est obnubilée du côté droit : ainsi le lie-tac d'une montre qui sVtiMul à gauche à une distance de 50 centimètres et plus^ uVsl plus perçu, à droile, au-delà de 20 centimèlres. Le goût est complètement perdu à droile. Avant d'aller plus loin notons rinsensibilité spéciale que présente le pharynx : le doigt bnilalomenl enfoncé jusqu'à toucher Tépiglotte ne provoque cho5 notre malade aucun acte de réflexe. Ce phénomène est, \vms lo s;nez, commun dans Thystérie ; plusieurs observateurs, et en parlioulior M. Chairou, ont, ajuste titre, appelé sur lui l\iiioulion, dans ces dernières années. Après avoir obtenu ces jm^îuiors rosullats, nous nous attendions tout naturellement à vvn^t.^lor» par l'examen du champ visuel, ce rétrécissement j\iv:iv'uiior donl je vous ai entretenus si souvent déjà. Mais lors au {»ivmior examen nous avons élé déçus dans nos prévisions; iK lix iuHi< sommes trouvés en présence d'un champ visuel làv'iuKil Je wuis dirai, dans un instant, comment, à cet égard, i\> V h.'xON Ne >onl modifiées bientôt après. L'élude de la foncukkï \ixueUo nVlait pas restée stérile cependant; elle nous .i\.i:t ùid tvoom\allre, en effet, l'existence d'un phénomène ^ui. .1 Jciuui de tout aulre, pourrait, je le crois, acquérir une îii^KKiaii^v m^J'^i**'^^ ^^l conlribuer puissamment à dévoiler

î\^.cuo» siuLi:* un oas de diagnostic difQcile. Il s'agit de la/)o-

POLTOPIE MONOCULAIRE DES UTSTÉKIQUES 323

lyopie monoculaire des hystériques^ symplôme que M. le D' Parinaud a étudié depuis longtemps, sur les malades de mon service * et qu'il a, je pense, signalé le premier.

La polyopie monoculaire (diplopie ou triplopie) n'appartient pas, bien entendu, exclusivement à Thyslérie ; mais elle se présente, en général, dans cette affection, avec des caractères spéciaux, qui permettraient, suivant M. Parinaud, de la distinguer des autres espèces du même genre.

Le cristalin offre, vous le savez, une structure spgmentaire qui fait, qu'à la rigueur, on pourrait le dire composé de trois lentilles. On comprend, par là, que dans de certaines conditions plusieurs images, deux ou trois, puissent se produire sur la rétine. C'est là, en quelque sorte, un défaut naturel plus ou moins prononcé, suivant les sujets, que, dans rélal ordinaire, vient corriger le jeu normal de l'accommodation. Il est facile de concevoir que, lorsque le fonctionnement physiologique de l'accommodation sera troublé, la polyopie monoculaire pourra s'en suivre. C'est ainsi qu'on l'observe dans la paralysie de l'accommodation produite par Talropine, dans la contracture de l'accommodation déterminée par l'action de l'ésérine; dans ce dernier cas, elle est en général très peu accentuée, vraisemblablement à cause du myo^is concomitant. C'est d'ailleurs à la contracture du muscle de Biii ke *, sans myosis, que devrait être rapportée, suivant M. Parinaud, la polyopie monoculaire des hystériques. Sans lé>ion fonctionnelle de l'appareil de l'accommodation, la poiyitpie monoculaire se voit encore chez les vieillards, dans la cataracte commençante, dans certains cas d'astigmatisme par kératite ou congénital. Or, il sera facile d'éliminer, dans un cas donné, les causes ci-dessus mentionnées de polyopie monoculaire, à aa-

1. H. Parinaud, De la polyopie monoculaire^ dans rhysiétief etc. '(Bxtrait des Annales doculistique, Gand, mai-juin 1878).

2. La contracture du muscle de Taccommodation, dans Thyslérie, a été étudiée par M, Galezowski (Progrès médical, t. VI, p. 39, 18î8j.

331 Hti:no:siE lt mciioisu':

voir : sëoilUé, cuUrdulc, asligmali^me par lésion de la cornée, iulroduclion dans l'œil de l'ésérine ou de l'alropine, elc. De [ilus, en ddiors même de l'abseaci? de ces causes, la polyopie des hystériques parall, je vous l'aidil, se distinguer par des caractères propres. Je veux parler de la macropsifi et de lamtcropiû(pi\, suivant la remarque de M. Parinaud, en seraient inséparables, tandis qu'elles ne s'observeraient pas dans les autres cas. Placez chez Porcz... un crayon tenu verticalL-menti une distance de quelques centimètres de l'un des yeus, l'autre éiant fermé, il ne dislingue alors qu'une seule image. Mais 9 le crayon est éloigné peu à peu au-delà de ce point, deui images lui apparallronl bientôt ; ft buit ou dix centimètres àt l'œil elles sont bien séparées l'une de l'autre et très nettes. De plus, au moment où le crayon est placé tout près de l'oeil i) partit démesurément gros, tandis que tenu à une distance de 15 à 20 centimètres, il parait deux fois plus petit que cela ne devrait être dans l'état normal. Telle est la polyopie monoculaire spéciale qui, associée auï troubles sensoriels et sen4ili& que nous venons de rappeler, constitueraient déjà un dossier très signiGcalif, dans un cas surtout oîi ni l'alcoolisme, ni le saturnisme, ni les lésions de la capsule interne ne peuvent Être mis en cause. Un second examen du champ visuel fait, ilyi trois jours, est venu du reste ajouter au tableau un nouveap trait. Il y a cinq jours, te malade est sorti de l'hôpital et il est rentré de son expédition très fatigué. Deux jours après, l'eiaraen pôrimétrique accusait l'existence d'un rétrécissement concentrique du champ visuel & peu près également marqué des deux côtés, à la vérité sans transposition du cercle du rouge. ■ Je ne crois pas nécessaire, maintenant, d'entrer dans des développements pour faire ressortir que le concours de tous les faits qui viennent d'être successivement recueillis, véritablement inexplicable, dans l'Iiypolbèse d'une lésion organique cérébrale, spinale ou des nerfs périphériques, se montre, au con-

absengp: de paralysie faciale 325

traire, d'une inlerprétalion 1res simple, dans Thypothèse d'une lésion dynamique hystérique. Mais je tiens à vous faire remarquer, qu'en somme, les caractères cliniques de la monoplégie de Porcz... ne diffèrent pas de ceux qui distinguent certaines formes de paralysies hystériques bien avérées ; c'est ce dont on pourrait se convaincre, d'ailleurs, au besoin, en consultant les auteurs les plus compétents dans la matière. Je signalerai, en premier lieu, Vabsoice de toute participation de la face à la paralysie, fait mis en relief par Todd *, Althaus, Basse ', par moi-même •, par Weir Mitchell enfin, dans son excellent livre sur les maladies nerveuses des femmes * ; pour mon compte, je n'ai pas encore trouvé, jusqu'à présent, une seule exception bien démontrée à cette règle. Je relèverai ensuite : d'abord l'absence de toute modification des réactions électriques, de toute atrophie des muscles alors même que la paralysie date de plusieurs mois et, dans ces mômes conditions de durée, la persistance de la flaccidité absolue du membre sans changement marqué du côté des réflexes tendineux ; puis la perte du sens musculaire portée au plus haut point et telle qu'on ne l'observe guère dans les paralysies de cause cérébrale reconnaissant une autre origine. Je signalerai enfin le haut degré de

1. R.-B, Todd, CUnical lectures on laralysit, certain fiiteascs of ihe brainy etc. London, 1856. • Again Ihc great extent of Ihe paralysis in Uie limbs, and the total absence of it in Ihe face and longue, are certainljr évidence in favourof its hystericai character; for although hysterical paralysis occurs in ail parts of the trunk and extremities, it very rarely^ if ever, attacks the face. » {Loc* et/., p. 20).

2. Hasse, nandàufhder Pathol,, etc. II. Auflage. — Erlangen, 1869.

3. Gharcot, Leçons sur les maladies du système nerveux, t. I, l** édit.., 4* édit., p. ast. — 12* leçon. • Remarquez, en premier lieu, l'absence de paralysie faciale et de déviation de la langue, lorsque celle-ci est tirée hors delà bouche. Vous savez que ces phénomènes existent, au contraire, toujours à un certain degré, • — c'est presque toujours qu'il faut lire — • dans rhémiplégie par lésion en foyer du cerveau. •

4. Weir Mitchell, Lectures on diseases of the nervous System especially inwoman, 2* édit., Philadelphia, 1885. • Unlike the hemipalsy of cérébral and organic cause, hysterical halfpalsies involve more or less ail of one side of the body, excepling the face; but in a few rare cases the neck is dlstinctly aiïected. • {Loc. cit,, p. 25.)

326 ABSENCE d'attaques CONVULSIVES

raneslhésîe profonde et cutanée, le mode si particulier de réparation et de limitation de celle-ci, lequel semble bizarre, au premier abord, sans doute parce qu'il n'a pas encore été étudié de très près, mais ne répond nullement, en tout cas, à la distribution des nerfs sensitifs émanant du plexus brachial ^ Je ne voudrais pas dire, tant s'en faut, que toutes les paralysies hystériques présentent nécessairement l'ensemble des caractères qui vennent d'être énumérés ; mais je crois qu'on peut affirmer ^ue lorsque ces caractères se trouvent coexister dans un cas donné de paralysie, la nature de celle-ci ne saurait rester douteuse.

Tels sont, Messieurs, les arguments, et ils nous paraissent péremptoires, qui nous conduisent à affirmer que, non seulement de par les circonstances de l'hérédité et de par l'existence des stigmates, notre malade doit être considéré comme un hystérique, mais que, de plus, la monoplégie elle-même se présente chez lui douée de tous les caractères qui spécifient cliniquement certaines formes de paralysie. En résumé, vous le voyez, tous les symptômes que nous observons chez Porcz... révèlent Thystérie et nous ne rencontrons rien, chez lui, en définitive, qui ne relève de l'hystérie.

Voilà donc notre diagnostic fixé. A la vérité, j'accorderai, c'est du reste la seule concession que je puisse faire, qu'il ne s'agit pas ici dun cas d'hystérie absolument complet, régulier,

1. Comparez fig, 54, 55, 56, 57. Celle disposition par segments géométriques que délimilcDt des lignes circulaires déterminant un plan perpendiculaire au grand axe du membre, représente vraisemblablement, du moins pour les membres, le type des anesthésies de cause corticale quelle que soit la lésion qui les produit, seulement, dans Thystérie ce caractère sera, en général, beaucoup plus accentué, beaucoup plus facile à reconnaître que dans les cas de lésion organique en foyer, sans doute parce que, dans la première, la lésion dynamique se répand sur une plus grande étendue en surface et peut occuper, par exemple, systématiquement, la totalité de tel ou tel département des centres corticaux sensitifs. (J.-I1.*G.)

ABSENCE D ATTAQUES GONVULSITES 327

classique, en un mot. Mais cela, justement, le rendra, aux yeux du clinicien, particulièrement intéressant; car si la nature hystérique de Taflection est, par ce qui précède, actuellement bien établie, on doit reconnatire qu'elle ne s'imposait pas au premier abord et qu'il a fallu, pour la mettre en évidence, faire appel à toute une série d'épreuves et d'arguments qu'une étude clinique attentive et minutieuse pouvait seule fournir. C'est qu'en réalité quelque chose manque au tableau, et ce quelque chose, vous Tavez tous compris, c'est la présence der attaques ainsi que Texistence des points hystérogènes. Evidemment cette circonstance ne saurait nous arrêter : Tattaque convulsive, vous le savez, n'est pas, tant s'en faut, nécessaire à la caractéristique de l'hystérie ; elle fait défaut, suivant Briquet, dans plus d'un tiers des cas chez la femme. Notre observation vient démontrer qu'elle peut faire défaut également chez l'homme et même, si j'en juge d'après ce que j'ai vu, elle manquerait chez lui pour le moins aussi fréquemment que dans l'autre sexe.

Pour légitimer plus encore les conclusions auxquelles nous nous arrêtons, et pour leur donner plus de poids, je crois utile de rapprocher du cas qui nous occupe en ce moment, celui d'un autre hystérique m&le que je vous ai présenté dans une leçon précédente, et dont, à l'époque, je vous ai entretenus longuement ^ Il s'agit d'un jeune homme, nommé Pin..., que je fais de nouveau placer sous vos yeux. Aux quelques traits que je vais vous remettre en mémoire, vous allez certainement reconnaître que, à part certaines circonstances d'ordre secondaire, son histoire est calquée, en quelque sorte, sur celle de Forez...

De même que ce'dernier, Pin... a été atteint de monoplégie brachiale, à la suite d*une chute ; seulement, chez lui, la paralysie occupe le membre supérieur gauche, et c'est la partie

I. Voir l'obterraUon détaillée du nommé Pin... pages 289 et suiT.

338 DEUXIÈME CAS Dt: itovorti^GiE: bracuiale

aatèrieurc de l'épaule qui, dans la chute, a élé fappée. Le 11 mars, lors de noire premier examen, la paralysie était com-

plète, absolue, comme elle l'est encore chez Porcz... ; la &« n'ayant jamais élé affectée à un degré quelconque. Le membre paralysé était pendant, flasque, sans la moindre rigidité au niveau des jointures; pas d'amyolrophie, pas d'altération^def

0BSERVAT10KS

réactions électriques, bien que le début de la maladie remonlAt alors à près de 10 mois. L'anesthésie cutanée el profonde

Obitrrttiu d* Piû

est portée su même degré que chez Porcz..., elle est plus étendue cependant que chez lui, puisqu'elle occupe les doigls de la main; mais elle se limite exactement de la même fac^^n, du côté de la racine du membre (voir les fig. 84 et 55, 60 et 61).

La perle da ptAni dans tnolef les la senaUBU d^aiDeon poonMis* à llieare foU tence, diec les dem

Tons Tojei jusqu'à qud poiil les josqald ; entre eos, fl j a pRaque idoitiH ; lei dHais vont soÎTre les FatladbenHit ran àTanlre ploi dtroilfMni eore.

Dans la discosaon dn diagnostic, noai moBS élé chez Pin..., à élinuner snceesavenienl, mMir nous de le faire chez Portz..., rbjpolhèse d'âne tenon des da plexus brachial ; celle d^one lèdon ^nale, cdle enfin dVne lésion organique en foyer des hémisphèfes eMbranx que h présence de Tinsuffisance aortiqne dont le sujet est atteint, rendait assez YraisemUaUe, et nons avons eoncin, en fin de compte, que la paralysie dépendait d*nne léâon ifynmmiqm localisée dans Técorce grise de la zone motrice hradiialep do c6lé opposé à la monoplégie. L*eiistence de la dialhèse hysté-

rique se révélait d'ailleurs chez le malade par des traits signiûcalifH: analgésie répandue sur la moitié gauche de la tête, du cou, du tronc et sur toute retendue du membre infèrieor gauche ; Toule, Todorat, le goût explorés par les procédés haliilucls offrent une diminution très accentuée de leur activité (lu côlé gauche. L'examen du champ visuel montre, dn cAté droit, Tétat normal ', tandis qu'à gauche, il y a un rétrécisse-

1. (le. cas démontre, avec bien d^autres qoe Jepoarraii citer, que si le r6lr/f(!iHHcment concentrique du champ visuel chez les hyitériqaes, eaiste 1a plus souvent des deux côtés, cela n'est pas cependant une règle génèiak : ce r/ttrécissement peut être en effet exactement Umitèà un seul ceU. Le eas du nommA Gil... en particulier, cité dans une précédente leçon (ptge SS4 et suivantcH) est un bel exemple de ce genre. A propos de ee dernier cas. Je ferai remarquer que le malade ayant succombé ces Jours-ci inopintaenl (il aurait, paralt-il, ingéré tout d'un coup un dose énorme de diorel qoll

MARCQE DE LA MONOPLÉGIE 331

ment considérable ; de plus, de ce côté, le cercle du rouge s*est transporté en dehors de celui du bleu. Aujourd'hui, nous constatons, de ce même côté gauche, la présence de la polyopie monoculaire gui n*avait pas été remarquée jusque-là. J'ajouterai que le doigt introduit dans le pharynx jusqu*à l'épiglotte, ne détermine pas la production d^actes réflexes. Enfin, et c'est sur ce point seulement que le cas de Pin... s'éloigne notablement de celui de Porcz...., il existe chez le premier plusieurs plaques hypéresthésiques hystérogènes, Tune située sous le sein gauche, une autre sur chacune des régions iliaques, une autre enfin sur le testicule droit.

Or, le 15 mars, il arriva, vous ne Tavez pas oublié. Messieurs. qu'à la suite d*une excitation un peu prolongée de la zone sous-mammaire, survint chez Pin..., une attaque hystéro-épileptique parfaitement classique. C'était la première que le malade eût jamais éprouvée; elle fut suivie de plusieurs autres en tout semblables. Actuellement encore, les attaques se produisent fréquemment, d'ordinaire spontanément. C'est à la suite d'une de ces attaques que s'est manifesté tout à coup, le 21 mars, dans la paralysie motrice, l'amendement que vous pouvez constater aujourd'hui. Pin... peut, vous le voyez, mouvoir à volonté toutes les parties du membre supérieur gauche. Mais ces mouvements sont peu énergiques, ils ne triomphent pas de la moindre résistance qui leur est opposée, et, tandis qu'à droite, la force dynamométrique se traduit à la main parle chiffre 70, elle ne donne à gauche que le chiffre 10. Donc si l'impuissance motrice n'est pas absolue comme autrefoi*, elle persiste encore à un assez haut degré. D'ailleurs, les troubles de la sensibilité sont restés, je le répète, ce qu*ilff ^ ^« non seulement dans le membre paré

avait amassée en secret), Tautopsie abtolamc cerne les centres nerveux, est venue confina

333 lUKBK DB u Mosontent

tout le c6té gauche do corps, y comprii lu appireîla sentoriak.

Par conséquent, il ne s'agit pas là, il s'en &at, d'une goMn

complète ; mais celle-ci, il 7 a tout lieu de l'espérer, ne tarden pas à s'accentuer; car, évidemment, lepronOMtic n'est pins id ce qu'il eût élé si la paralysie se fut développée & la suite d'une