CHAPITRE PREMIER

1>K LA PiNËDMONIK CHRONIQUE SIMPLE.

Anatomie pathologique. — Les altérations que Ton rencontre dans les poumons, chez les individus qui succombent à la suite de pneumonie chronique, se présentent sous des aspects variés, mais qu'on peut cependant toujours ramener à un certain nombre de types fondamentaux. Étudions-les d'abord dans les cas où la maladie, ayant eu une issue relativement prompte; elles sont peu avancées dans leur développement et permettent ainsi de saisir la transition entre Télat aigu et Tétat chronique proprement dit.

A. Induration rouge : Andral \ Hope *, Forster '. — Hépatisation indurée: Lebert. — Les caractères de cette forme diffèrent peu de ceux qui appartiennent à Thépatisation rouge de la pneumonie aiguë. Le tissu malade est rouge, compact, lourd, non crépitant; la surface de section en est très manifestement granuleuse. La seule différence un peu notable consiste

I Clinique médicale^ t. III, p. 462, et Précis (fanât, pathoi,, t. III, p. 516.

• Principies and iUustrat, of morbid anatomy . London, 183i, p. 15. « Forster. — Handbuch derpath. Anat., Bd. II, S. 161.

en ce. que la consisiikiicc e^t devenue plus ferme; i la rriabOilé, au ramollissement, a sucridé l'indiiratioR; oo ■ du16 aussi, dans les cas qui paniiîi^enl correspondre h des (ttiAses un peu ptiis avancées de l'nlU'ralion, uno cerlahie **cln!re««e des lissus, accompagnée tfi^iiérnli'mpnl d'une dïminuUnn d«n* U n$cnlarilé el d'une teinli^ l'iii^ pAle. On connaît malhoureiiseiDeiit ' fori peu les modificntinns que suhit, en pareil cas, l'or^tne , pulmonaire dans sa texture iiiliip" Citez un homme mort à U suite d'une pneuinonic. dont la le avait Hé d'un mois, l'organe malade présetilail, k i'n-il nu. les p&rliciilarilts que nous venons de signaler. Han^i ce eut-, M. t^bert' trouva la subslanee pulmonaire iiiGlIr^p d'une matière d'exsudalion Ternie et «msistaiile, paraissant êire surtout da nature fibrînuttse el nyiol son siège tant dansi les vésicules que dans le tissu ceituljirt interstitiel; les fihrc* pulmonaires, quoique écartées, étaient partout parraileiiient hien conservâmes; on retrouvait çA et ta les diverses espèces de corps grauuleus qu'où rencontre dani l'état aigu; mais, en oulro, il exïâlnit un cerlaïn nombre de cellules fitsi/ormet. fie di-rnit-r fidl. qui se trouve d'ailleurs en c.onformilé pnrr^ile avec que]']ues résultats obtenus, dans leurs investigations micro-copiques, par MM. Forsler el llescliP, ot iinjinrtant h signaler; il permet jusqu'à un cerlaÎD point de raltariior l'indnrulion ronge à l'induratioD grise, et de les considériT couiuio représenlanL deux phases, deux- degrés successifs d'une môrne allcration. Un effet, un des principaux caractères de cette dernière forme de la pneumonie est fondé, ainsi que nous le dirons plus bas. sur la prédominance anor* maie de li^sus laniinenx et fibroïdes de nouvelle formalion, au sein du paronrliyme pulmonaire. Or, on sait que les cellules fusiformes reprùsenti'iiL les premiers rudiments du développement de ces (issus.

' MIns 'i-an/ilnmi.: pntl,-l,.,,iqiif, l, J, p. lilx.

'frayer Vifrtclj., ^il-^il. IH.iS, febri- Lmiym hiduration, etc.

AXATOMLK l'ATnOLOGlOin-: (23

I(. Indumlùin jaim/" : {hype' . — biiltiratloiiaUinmineuseï Addison '. — fli-palisatioii jaune : Lebert*. — Tissu ferme, dense et sec; coinralion jaune paiii ', teinlée de rouge; la lexture est en général granuleuse; cependant çh ft là les granulalions sonl elTacées, et la siirfnre de section parait lisne et plane. La substance exsudée est pins iibondEinte que dans Te cas précédent; elle distend le parenctiyme du poimnon, au point que dans cerlains cas on le dirait injpclé avec de la cire on du suif; bon 'nombre de vuisseaux capillaires sonl devenus imperméables, comprimés qu'ils sont par le fuit de la distension exagérée des vésicules pulmonaires ; de \h dérive un aspect anémique tout parliculier que présente l'induration, dans les points où ses caractères sont le plus accusés. Les éléments anatomiques qu'on trouve à l'aide du microscope sont d'ailleurs à peu de clmse près les mêmes que dans !:i forme précédente ; ce sont des cellules épilhéliales présenlani divers degrés d'alléralion, des globules pyoîdes, purulents, et enfin çà et là des cellules fiisiformes. M, Leberl semble admettre que l'hépalisation jaune se forme a. la suite de l'induration rouge, et que celle-ci doit ncces'iairement précéder celle-là. Rien ne démontre cependant , quant à présent, qu'il en soit ainsi ; c'est même, probablement, plulâl à des difTérences dans l'abondance ou la nature cliimique des exsudats qu'il faut rapporter la diversité d'aspect observé. Dans les cas dont il s'agit, la constitution du snjel, la crase du sang, doivent avoir, on le conçoit à priori, la plus grande influence sur la composition des liquides déversés dans l'organe enflammé. Depuis longtemps déjà, M. le professeur Cniveilhier a appelé l'attention sur l'existence d'une va-

I Lnr. cil, lYelloa induration).

' Adriison. — Obfrval. On pneumonia and ils '■omciiueii'irs (Gni/'i lluspilal Repari; t' t,ir\e, IBM, p. 363).

1x4 Dt LA rnEUMOxie cbhomql'K

riétâ de la pneumonie aiguK, qu'il propose d'appeler du nom de pneumonie œJ^maleu^e, et qui turvieiil principaleiueoi chez les individus atlctnlii de cachexie séreuse. Ou a arlmiï, dans ces derniers Ifiiifit', en outre de ces pneumonies «ereusM, el, à noire avis, tixjl uu!i!^i It^gîtimemcol, de^ piieuinooies fibrineuses, bémaloUfs, iiuivant que l'exuudsl pneumoniijue ^ très riche enfibiliie uti, nu contraire, remarquable surtootptf la prédominance d<;'' Élémenls colori$ du »ang ', Il est probable que ces variétés de la pneumo ' aigufi devront »e retroater dani! les formes k-iUu» el cbruaiquvs de la iiialudie ; mais c'eH là un point de vue (\ne nous nous bornerons ft signaler, saiu vouloir y insisli-r plu'* luugucmcnt. Nous ferons remarquer seulement que l'iiidnralion jaune ne parait pa« exiger, pour^c constituer, plus de temps qu'il n'en faut ù l'induralion mu^e: on l'a rencontrée u pou préi. dans les mômes circonstance» que celle-ci, c'e^t-à-dire chez îles individus qui avaient succombe de un mois à six scinaint-s après le début des premiers accidcDli thoraciques.

C Induralion grise, ardoisée: .Vndral, Grisolle, Giomel: ijreij, fjreij-iro» indiirutiiin : \ddison, llope; Lurffen-mduralion : aucl. (iei in. — liLins les deux variétés anatomiques de la [iiLi.'uinonie ctjruniigue que nous venons de décrire el qui rappollmil, à quelques nuances prés, le tableau si exact qu'a tracé haeniiue de llR'iialisatinn rouf^e, le parenchyme pulmonaire ne seiiilile j.as encore avoir éprouvé, danssa texture iDllme, de modiliiMliong profondes, irréparables; les exsudais quî infiltrent les lissu^ f^ont encore liciuidesou liquéGables, et ils possèdent à peu p^è^ les uièiues qualilés cîiiiniques ou microscopiques qu'on leur cuunalt dans l'élataiiçu. Hans l'induratioD grise que nous devons niainienanl décrire, cl qui doit caractériser ana-

■ Sr^liiili-'iiluTHri'. — Cr.m/;(" ri;'iilu de lii diniqtit méiikale. Straslwurg.

ANATOMIE PATflOLOGlQUE 423

tomiquement les formes décidément chroniques de la pneumonie, il n'en est plus de même; ici, en effet, ainsi que nous chercherons à l'établir d'après les observations des auteurs, et d'après celles qui nous sont propres, la trame lamineuse du poumon tend à s'accroître et à prédominer sur les autres éléments, qu'elle peut même étouffer complètement, au moins dans les degrés les plus avancés de l'affection. On peut alors désigner avec M. le professeur Cruveilhier, sous le nom de Métamorphose fibreuse \ le mode d'altération que subit, en pareil cas, le poumon. En même temps la vascularité de l'organe diminue d'une manière notable, les divers épilhéliums s'altèrent ou même disparaissent, enfin on trouve infiltrée enlre les divers éléments qui persistent, une matière amorphe finement granuleuse, douée de caractères micro-chimiques particuliers.

Traçons d'abord les caractères extérieurs de l'induration grise.

Bien différente de l'hépatisation aiguë et des formes de Thépatisation chronique dont nous venons d'indiquer plus haut les caractères, elle offre une consistance très ferme, à tel point qu'il y a parfois grande difficulté, et parfois même impossibilité complète d'écraser entre les doigts le parenchyme induré. Dans les exemples les plus prononcés, le tissu malade crie sous le scalpel comme le ferait un fibro-cartilage ; dans tous les cas il est dense, tout à fait imperméable, privé de crépitation, et plonge rapidement sous l'eau. Du reste la coloration, des parties du poumon ainsi affectées est variable : le plus souvent elle est d'un gris cendré, ardoisé; celte coloralioii, du reste, peut être uniforme, mais le plus souvent, elle se trouve marbrée de teintes rouges, bleu foncé, quelquefois même verdâtres, noirâtres, ou noires. La coupe présente parfois l'aspect granulé; alors les granulations sont en général

* Analomie paihol , généi'ai, t. III, no 608.

1311 Ht: u l'ftEi'WftsiK CM non toi! F.

plus Guos et moius appurcnie^ que dans l'hépatisation ai:iâ el il rniil y rL'fturJor du IrÈs jirèH ou iiiômo s'aider de la lunpt puur et) conslaler l'exîp'lence ; d'autres foi», au coiitml», dit est unie ol parfaileiupnl lisse. Nous «royoDs, avec M. Ii![m)[r* svur Grisiillt;', qut! les granulations sont d'aulant moiiiinui fjuée*. d'uulaiîl plus elTiicées que la maladie est plus anciens* Eu eir^t. nous verrons plus luiii qur la texture du poiuua fNl l)iLMi aulrenieiit inoiJi[if^i> dans ha cas où il y a indm^ plane, que ilaiià ceux uù l'Induration granulée domitie. En Ul b Dolcr, c'est que TaspecI granuleux se révèle quelquefoittlt cassure, «lorsqu'il ii'l'S.1 plus appréciable sur uiie suriwefc ^eclioii. On peut d'ailleurs quclquofois, et M. tiri.><ollf> a npportt'i uEi exemple de ce genre, suivre chez un iiiéme suJ<;U>i uti mâinii piiuinon loules les traiisitioDs, toutes les grAdalii)^ qui peuvent exister entre t'IiépatJsatiun rouge aigtij; etlesindorations diverse» propres 4 l'ôlal chronique. — L'induration ^i-ise est en général peu vasculaire; elle e»l sèche cl ne iii^'< suinter, m6uio slurs qu'un la comprime fortement, qu'uue lrè> pelile quantité de liquide BércuK. — Un caractère qiii panli avoir frappé tous les auteurs, cl qu'il» ont pour la plupart tiùle avec soin, c'esl la présence sur 1» surface do section de lipne*

ANATOMIE PATUOLOGIQUIS i27

Robin a eu plusieurs fois l'occasion d'éludier les modifications hislologiques que subit le parenchyme pulmonaire dans les cas d^induralion grise; il a bien voulu nous faire part des résultats de ses recherches. On doit au docteur Ileschl ' quelques travaux sur le même sujet, intéressants surtout pour ce qui concerne les degrés les plus avancés de Tinduration. Nous avons nous-môme examiné avec soin Tètat du poumon dans un cas où la métamorphose fibreuse était très prononcée (obs. I). C*est en nous appuyant sur ces documents que nous allons tracer la description suivante.

Dans les premiers degrés de l'induration grise, ardoisée, une matière amorphe, finement granuleuse, molle et friable, remplit les canalicules (vésicules pulmonaires), que circonscrit la trame des fibres élastiques. La môme matière se retrouve entre les éléments de cette Irame qu'elle dissocie. La matière amorphe pâlit et devient transparente sous Tinfluence de Tacide acétique qui y laisse subsister cependant un petit nombre de granules graisseux. Aux faisceaux des fibres élastiques et suivant leur direction générale s'interposent des éléments fibroplastiques, enchevêtrés par leurs extrémités et prenant ainsi une disposition fasciculée très élégante. Le noyau n'est souvent visible que sur un petit nombre de ces corps fusiformes. La couche épithéliale, qui dans l'état normal sépare le contenu des canalicules (vésicules) du tissu de la trame élastique, a parfois complètement disparu. Les épithéliums cylindrique et pavimenteux sont plus granuleux qu'à Télat normal, surtout les derniers; on les rencontre soit isolés, soit juxtaposés en plaques plus ou moins larges, dans lesquelles on voit des granulations masquer le noyau de chaque cellule. Il y a des leucocytes, la plupart granuleux : les uns petits, régulièrement sphériques (globules de pus); les autres atteignant jusqu'à

« Voir l'analyse que nous avons donnée de ce travail dans la Gazette hehdonia'taire, 1857, p. 519. (Voir plus loin).

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-^ li*sos «l»»" les cas d1(iQJInL°jt çri-f Uil*pcuiet»e, Vwci. (fi^Kte SI. Robin *, le* carmctèr*quipCTmeUrdentdi AKreaderle* ifn\ ordres d'alUratiun-'

INDURATION grise: LÉSIONS CONCOMITANTES J29

et renfermerait les noyaux particuliers dils corpuscules du tubercule.

A un degré plus avancé de la lésion, les espaces intervésiculaires ont doublé, ou même triplé d'épaisseur; les cellules fusiformes ont disparu, et elles ont été remplacées par du tissu conjonclif plus ou moins dense, à fibrilles plus ou moins déliées. A un moment donné, les vésicules se sont affaissées par suite de la résorption de leur contenu ; les vaisseaux capillaires ont en grande partie disparu, laissant après eux des amas pigraentaires. Alors le parenchyme pulmonaire parait presque complètement composé de tissu conjonclif (Ueschl). C*est là le dernier terme de la métamorphose fibreuse.

Les tissus ainsi modifiés peuvent subir cependant encore une altération nouvelle. Ils sont frappés de dégénération graisseuse; ils se ramollissent ou suppurent. Par suite, il se forme un genre particulier d'abcès au centre des parties indurées ; mais c'est là un point sur lequel nous aurons à revenir plus longuement.

Lésions concomitantes, — Lorsque l'induration grise a envahi la totalité ou la presque totalité d'un lobe, celui-ci adhère en général fortement aux parois thoraciques, la plèvre qui l'enveloppe de toutes parts et lui forme une espèce de coque fibreuse, est considérablement épaissie ; il n'en est plus ainsi lorsque l'induration est moins étendue et qu'elle siège dans les parties centrales : dans deux cas de ce genre observés par MM. Uardy et Béhier, la plèvre était parfaitement saine.

Dans l'excellent article sur la pneumonie chronique qui fait partie de leur Traité de pathologie ititerne, MM. Hardy et Béhier indiquent l'augmentation de volume du poumon parmi les caractères anatomiques de la maladie * ; ce caractère nous

* Traité de pathologie interne, t. II, p. 642. Charcot. ŒuYres complètes, t. v, Poumons. 9

130 DE LA PnSUHOmB GHROHIQUI

semble devoir appartenir seulement aux premiers degrés de la maladie, car dans la plupart des observatioos accompagnées de relalioDA nécroscopiqiies ua peu dAtjiillées que nous itods i^om[iuls6es, et où le début de l'affeclion renioDiaît à uot ëpiique éloignée, on a nolé un certain degrd d'atrophie des parties indurées du poumon. Le poumon droit, atteint daD!i » totalité, était environ d'un tiers moins volumineux que le gauche (lins notre observation III ; dans l'autre cas, le lobe iofèrieur droit était seul atteint, et son volume STail dîmiaiû d'eiiviron moitié (observ. 1],

Dans ces deux cas, les tuyaux broncbîques au niveaadts parties indurées n'avaient subi aucune dilatation ; ils préseotaicrU seulement iileur surFace interne un peu de rougeur due à l'injeciion de la membrane muqueuse. Les mômes faits sont signalés dans deux observations que M. le ducteur Honnerat a bien voulu nous communiquer. MM. Grisolle, Raymond, Hardr el Déliier ne signalent pas la dilatation des bronchCB dans leurs descriptions des altérations de la pneumonie chronique; M. Chorael en parle comme d'un fait tout k fait accessoire. M, Durand-Fanlel ', qui a observé surtout des vieillards,