EXCAVATIONS PULMONAIRES

De loul ceci nous croyons pouvoir conclure que les observations d'Avenbrugger, Corvisart, Stokes, Addîson et quelques autres, étaient parfaitement fondées, et que les parties d'un poumon atteintes d'induration grise peuvent, ainsi que ces auteurs l'avaient annoncé, être le siège d'un mode particulier de ramollissement, qui aboutit à la formation d'ulcérations, d'excavations pulmonaires plus ou moins spacieuses ; ces excavations renferment un liquide ichoreux, séro-purulent, d'autres fois même purulent ; leurs parois peuvent, dans quelques circonstances, devenir le siège d'une fonte gangreneuse (obs. I). Enfin, dans d*autres cas, la gangrène paraît être primitive et précéder l'ulcération. Les relations intimes qu'on sait exister entre le ramollissement, Tulcération et la gangrène permettent d'ailleurs d'admettre que tous ces faits, en apparence si divers, doivent rentrer dans une môme catégorie, et que ce sont là des modes variés d'un processus morbide toujours le même au fond*. On pourrait, ce nous semble, désigner sous le nom de pneumonie chronique ulcéreuse * cette forme de la maladie dans laquelle la fonte ichoreuse s'empare du poumon induré, par suite d'un travail d'inflammation lente '.

* Voyez sur ce sujet, Paget, Lectures on inflammation, — On ulcération, lect. V. London, 1850.

' Mon ami le docteur Gubler a eu Tobligeancc de me communiquer une note relative à un malade qui succomba après avoir présenté tous les signes de la phtisie tuberculeuse: Souffle caverneux et r&les caverneux prononcés, surtout à la base du poumon droit, fièvre hectique, etc. — A Tautopsie on trouva tous les caractères de la pneumonie chronique avec ulcérations. Une des cavernes contenait une concrétion solide d'une forme irrégulière. L'analyse démontra que ce calcul était composé de carbonates et de phosphates terreux, dont les particules étaient cimentées par de la matière animale. — «Ce calcul, » dit M. Gubler en terminant la note dont il s*agit, « est donc tout à fait comparable aux concrétions phosphatiques qui se forment dans la vessie lorsque l'urine reste ammoniacale, et que j*ai vu se déposer à la surface des calculs biliaires dans des cas de cholécystite secondaire ». n n'y a pas de trace de tuberculisation.

' Elle ne répondrait point à la phtisie ulcéreuse de Bayle, qui bien évidemment n'était autre chose qu'une forme de la gangrène du poumon.

Charcot. Œuvres complètes, t. v. Poumons, 10

ne u PRKiiHoiini cbroniqub

ËvouiTiox. — Formes dk la maudir. — StuptAhes ctit- HAUx. — La pneumonie chronique peut se développer de deux manières ; lantAt elle succède aux symplAmes plus od moins manifestes d'uoe pneumonie aiguë, tanl6t, au codtraire. elle débute avec dos commencements obscurs, insidieux. Le premier cas paraît être le plus fréquent ; telle est du moins l'opinion qu'on trouve exprimée dans les articles de MM. Cliomel, Hardy et Bebier ; telle est aussi celle i laquelle nous sommes conduits par la comparaison des observations. — 0[i peut rechercher d'abord s'il existe dans le premier cas quelques phénomènes qui marquent d'une manière particulière la transition de l'état aigu à l'étal chronique : « On voit d'abord, dit M. le professeur Grisolle *,la maladie s'amender, en appnrenco^du moins: ; k (lèvre diminue ou cesse raâoie tout à fdit. La douleur Ihoracique disparaît ; les crachats perdent leur viscosité ainsi que leur coloration hémorragique;

SYMPTÔMKS 147

trouve signalée dans des observations où Ton a pu assister aux premiers débuts de raffection, mais ce ne serait point là un caraclère d'une valeur absolue, propre, par exemple, à présager que telle pneumonie, plulôt que telle autre, menace de se constituer à Tétat chronique. On sait, en effet, par les observations de M. le professeur Grisolle, qu'un lent retour du poumon à Tétat normal est un fait commun, sinon même habituel, à la suite des pneumonies les mieux guéries. La faiblesse du bruit respiratoire, une respiration rude mêlée de r&les sous-crépitants, tels sont souvent les seuls indices de cette résolution imparfaite; mais on a vu cependant des cas où le souffle tubaire, la bronchopfaonie et une matité plus ou moins prononcée ont pu persister pendant deux ou trois mois après la guérison complète d'une pneumonie, sans qu'il y ait jamais eu pour cela la moindre tendance à la récidive, le moindre retour des accidents fébriles. Les cas de ce genre n'appartiennent évidemment pas, au moins d'une manière directe, à l'histoire de la pneumonie chronique ^ : on pourrait les interpréter, ce nous semble, en admettant que les matériaux d'exsudation ne se sont point résorbés et ont pu séjourner pendant longtemps au sein du parenchyme pulmonaire sans qu*il y ait eu cependant coexistence d'un travail inflammatoire. Quoi qu'il en soit, lorsque la pneumonie doit se perpétuer à l'état chronique, les phénomènes généraux, s'ils se sont effacés déjà pendant un temps plus ou moins long, ne tardent pas à reparaître^ et alors deux cas peuvent se présenter: tantôt la réaction acquiert d'emblée les caractères plus ou moins tran-

* On trouve deux exemples de ce genre dans la thèse de M. Raymond. l\ les désigne sous le nom de pneumonie chronique! ce sont les deux seuls cas 'de guérison qu'il rapporte. Un autre fait semblable, recueilli dans le service de M. Rayer, a été inséré dans la Gazette mé'ficale, 1846. MM. Aran et Hérard m'ont dit avoir observé récemment chacun un cas de pneumonie avec persistance des phénomènes locaux pendant plusieurs mois après la cessation du mouvement fébrile. Ces cas-l& sont sans doute loin d'être rares.

148 DE U PNEUMONIE CBRONIQUE

elles de la fièvre heclique, tanl6t, au contraire, il y a préalablement réapparition momentanée de l'état aigu ou, autrement dil, rechute.

Au bout d'un temps variable, la fièvre heclique se dessine d'une manière plus prononcée, plus persistante. Chaque soir, la peau est chaude et la face s'anime; il y a quelquefois des sueurs nocturnes profuses ' ; bientôt la nutrition s'altère, et leâmuladesdépérissenl. On a mentionné, dans plusieurs cas, l'existence d'un œdème siégeant aux membres inférieurs. En un mol, on observe un ensemble de phénomènes qui, joints aux symptômes ihoraciques tels que toux, dyspnée, etc., reproduisent tous les traits les plus habituels de la phtisie pulmonaire tuberculeuse. La phtisie galopante elle-même pourra être simulée jusqu'à un certain point par la pneumonie chronique, ainsi qu'on peut le voir d'après l'observation que nous a communiquée M. Monneret. Chez la femme qui fait l'objet de celle observation, l'évolution de la maladie a été relativement rapide ; la peau était constamment brûlante, le pouls d'une grande fréquence, la toux répétée, la dyspnée intense. En même temps, l'auscultation et la percussion fai-

EXCAV^na^s i-ULacMAiiEà 149

avaient le caractère de SDfurs critiques : puis la décroissance des phéDomèoes locaux s'est effectuée d'une manière lente et progressive (Raymond, Chomel).

On ignore, quant k présent, fi la formalion des abcès ou des excavations dansiez pariief' indurées ^'annonce par quelques pbéDoiQënes généraux particulier». Les signes obtenus par l'examen physique de la poitrine, ou encore rexpecloralioo soudaine d'une grande quantiié de pus ', paraissent seuls pouvoir la réTéler. Il n'en serait pas de même dans les cas où il y a fonte gangreneuse ; alors, outre l'hémoptysie, l'odeur fétide de Vhaleine et des crachats, on aurait à consUler un ensemble de sympidmes graves, résultant de la résorption des matières putrides puisées dans le foyer gangreneux (obs. I).

Deux mois et demi, trois ou quatre mois suMsent souvent pour que la pneumonie chronique accomplisse toutes tes phases de son évolution. Mais, dans d'autres circonstances, la durée delà maladie est beaucoup plus lungue et parait pouvoir dépasser une année (obs. I}. Les malades qui succombent, même rapidement, n'ont pas pour cela nécessairement des eicavaiions dans les poumons (obs. III}. — CependanI, la pneumonie chronique ulcéreuse paraît être plus rapidement fatale que les autres formes de la maladie.

L'observation suivante, recueillie par nous à l'hôpital de la Pitié en 1850, est un bel exemple de pneumonie chronique non ulcéreuse (induration grise avec métamorphose Gbreuse très avancée), occupant !e poumoii droit dans toute son étendue. On peut y étudier l'évolution de la maladie, du moins dans le^ premières phases de son développement, car. à une certaine époque, un abcès volumineux, bientôt suivi d'un décollement considérable, se développe dans les parois Ihoraciques et vient modifier le cours naturel des choses.

• Wuoderlicb. — Palko/og. u. ThertspU, 3 Bd., p. 3*5.

IKO DE LA PKEimONIB CURONIQUË

Obs. Ili. — Obsetvaliott de pneumonie chronique succédant à me pneumonie aiguë. — Carie de plusieurt câte$, abcèx ostifiuenti.— Mari quatre mois aprèt le début de la maladie. — Auloptie. — Jwltiration griie dans toute félendue du poumon droit. — Pas traces de tubercules .

Lu nommé Champion, bonnetier, âgé de soixante et un ans, esl admis à l'hâpUal de la Pitié, le 30 mars 18.tO,salleSaint-Raphat;I, n" 6. — C'est un liomme d'une conetîtution moyenne, d'apparence assez chétive. Cependant il dit se porter bien habituellement. Touterois il tousse depuis quelques mois et il a un peu maigri. Il y acinq jours, frisson, point de c6lé, crachats rouilles. Le jour de l'entrée on constate : au sommet du poumon droit, de la matilé en avant sous la clavicule et en arrière au niveau de la iosse sus-épineuse. A l'a u seul talion, soufOe bronchique mêlé de rile suuj-crépitanl. Le murmure vésiculaire parait aiTaibli au niveau de la parlie postérieure du lobe inférieur; on le perçoit cependant el il parait mélangé de r&les muqueus (Ins. Réaction fébrile de moyenne intensité ; prostration, pas de délire ; crachats rouilles caractéristiques. — Le 1" avril, même état local : 100 pulsations ; délire la nuit. — Le 2 avril, état adynamique très prononcé, cra-

état général, même état l(»cal ; le souille et la matité persislenl au sommet ; bronchophonie intense et matité au niveau du lobe inférieur ; on n'y perçoit pas de souffle, mais le murmure vésiculaire ne se perçoit pas non plus distinctement ; il y a comme un silence. Cependant point d'égophonie. — Le 48, le malade, qui jusque-là n^avait pris que des bouillons et des potages, assure avoir très faim. On lui accorde une portion d'aliments. — Du 18 au 29, le malade se lève, mais il a peu de force, il mange à peine; un peu de fièvre le soir; toujours même état local; le 29 le malade a eu du frisson le malin. 11 y a eu de la dyspnée, la respiration est redevenue fréquente, la fièvre reparaît, ràle crépitant mélangé au soufOe bronchique ; une épistaxis. — Le 30, application d'un vésicatoire sur la partie postérieure et moyenne de la poitrine à droite. — 6, 7, 8, 0 mai, le malade se dit mieux, mais il a toujours des frissons erratiques, le soir les yeux sont injectés, les pommettes rouges ; il a peu d*appétit et mange à peine : les signes d*induration pulmonaire persistent. — Le 9 mai, la pointe de Tomoplate droite est soulevée par un abcès profond. Une incision pratiquée au sommet de la tumeur donne issue à 500 grammes environ de pus bien lié. — Du 6 mai au 1*'' juin, on ouvre plusieurs fois Tabcès, Torifice s*étant refermé. Le pus est toujours abondant, mais il devient de plus en plus séreux; pendant ce temps Télat général est toujours fâcheux ; fièvre hectique, amaigrissement rapide; cependant il nV a pas de dévoiement; tous les signes d*induration pulmonaire persistent. Pendant ce temps, peu de toux, expectoration muco-purulente peu abondante, pas de sueurs nocturnes. — Pendant le mois de juin, l'ouverture faite à Tabcès devient fistuleuse, il s*en écoule constamment une petite quantité de pus séreux. Le poumon est examiné à plusieurs reprises, les signes physiques indiquent toujours Texistence d'une induration. Le malade continue à maigrir, mais il n*y a ni toux ni oppression, il n*apas de dévoiement, pas de sueurs la nuit. Il mange à peine la moitié de la portion d'aliments qui lui est accordée, — Du 1*' au 19 juillet, l'état général s aggrave graduellement, la fièvre hectique persiste, mais ilny a pas de sueurs la muiL Pas de diarrhée, plutôt de la comlipation, pas d'infiltration