LTHPHATIQUES DE LA PLÈVRE

facilement compte d'un certain nombre de faits pathologiques peu compréhensibles sans cela.

Certaines pleurésies, en général de mauvaise nature, observées chez Thomme, et sur lesquelles M. Moxon ' a Tun des premiers appelé Tattention, s'accompagnent d'une angioleucite pulmonaire généralisée : il en est de même des pleurésies puerpérales, ainsi que l'ont fait voir Ueiberg, Longuet. Très fréquemment, les lymphatiques du poumon sont affectés, lorsqu'un cancer du sein s'est étendu à la plèvre costale (Charcot et Debove). Dans les conditions expérimentales, l'injeclion de pus putride ou de produits tuberculeux dans la plèvre du cochon d'Inde ou du lapin produit, pour ainsi dire, à coup sûr, la lymphangite pulmonaire. Or, dans tous ces cas, le tissu de la plèvre ne parait pas sérieusement affecté : faut-il admettre qu'il y ait là inhibition de proche en proche à travers l'épaisseur relativement considér^le de la plèvre et du tissu souspleural, ou n'existe-t-il pas en certains points des bouches absorbantes, analogues à celles que le génie de Bichat avait imaginées? Des recherches récentes ont établi qu'une semblable disposition existe sur la plèvre pariétale : elles sont dues à H. Dybkowsky et ont été faites dans le laboratoire de Ludwig, sous la direction du maître, et les résultats qu'il a obtenus sur le chien et le lapin s'appliquent à l'homme, chez lequel les lymphatiques de la plèvre présentent les mêmes dispositions. Au niveau des espaces intercostaux, l'injection montre un réseau lymphatique très riche, aboutissant à des vaisseaux à valvules qui suivent les bords inférieur ou supérieur de la côte pour aller se rendre, dans les parties antérieures^ aux lymphatiques qui accompagnent les vaisseaux mammaires et, dans les parties postérieures, aux vaisseaux qui sont le long de la colonne vertébrale (voir la figure du Mémoire de Dybkowsky). Ces lymphatiques sont disposés en deux

* Moxon. — Path, Transactions^ 1876, p. 46, et 1872. p. 20.

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réseaux : l'un, profond, est situa daos l'épaisseur du tissu conjonclif pleural ; l'autre, superficiel, est disposé au milieu d'un lacis de faisceaux coDJonclifs qui constitue la membrane fondamentale de la plèvre. En certains points, le vaisseau lymphatique superficiel est immédiatement en contact avec le revêtement endothélial dont il n'est séparé que par l'épaisseur de sa propre paroi, composée elle-même d'une couche endothéliale. En certains points, des orifices réservés entre les cellules feraient communiquer directement la cavité séreuse avec ces lymphatiques superficiels. Cette disposition n'est pas admise par tous les anatomisles; mais, quoi qu'il en aoit, on obtient avec une grande facilité la résorption des liquides introduits dans ta plèvre (bleu de Prusse, par exemple), et par suite des injections lymphatiques aussi complètes que par les autres pro* cédés.

f^es dispositions analomiques observées sur le lapin et sur le chien ont été constatées chez l'homme par M. Wagner {Arch. de Heilkunde, 1870), quia même TU, dans la pleurésie fibrineuse, aîgiié ou chronique, les lymphatiques superficiels contenant de la fibrine se continuer immédiatement avec le

IIÛLK PATHOLOGIQL'E DES LYMmAtigUI^S 199

carmin provenant d'injeclions faites dans la plèvre. Ces données trouvent leur application dans l'histoire des lésions pulmonaires consécutives à celles de la plèvre, mais il faut encore tenir compte dans leurôtude d'autres éléments importants.

Les lésions pulmonaires s'étendent souvent à la plèvre; c'est eu quelque sorte la règle dans la pneumonie fibrineuse lobaire. Cette propagation s'explique non seulement par le voisinage de la séreuse, mais par une vascularisation commune. Le réseau capillaire respiratoire, celui des acini, est en jeu dans la pneumonie fibrineuse lobaire; ce réseau, émanation de l'artère pulmonaire, fournit des rameaux à la plèvre, ainsi que déj^ Reissessen l'avait remarqué et comme l'ont vu aussi KôUiker et Hindlleisch. Il faut donc, à propos de la plèvre, tenir compte non seulement dos vaisseau^i issus des arlères broncliiques et des veines pulmonaires, mais aussi de ces branches de l'artère pulmonaire qui établissent une relation Tasculaire directe entre la plèvre et la circulation des alvéoles. Il y a, d'une part, retentissement des alléralions du poumon sur la plèvre, et, d'autre part, retentissement aussi des altéra- LoQS de la plèvre sur le poumon. Hindfleiscli fait remarquer qu'il est commun de voir dans la pleurésie se ro-(i farineuse les alvéoles superficiels remplis d'exsudats fibrineux.

Les lésions de la plèvre agissent aussi sur le poumon par one antre voie, celle des lymphatiques ; c'est le cas de cerlaines pleurésies purulentes puerpérales ou non puerpérales (Moxon, Quinquaud, Ileiberg, Béhier, Longuet, etc.). L'inllammation suppurative reste alors, en général, confinée dans le lymphatique, it peut en résulter une injection du sang par le pus ; enfin la lésion peut se propager au tissu conjonctif ambiant (intcriùbulaire ou sous-pleural). C'est ce qui s'est produitdans lei pneumonies interstitielles aiguës, décrites par M. Moxon, et consécutives à la pleurésie purulente. Une véritable suppuration inlerlobuluire se déclare en pareil cas. Le

200 rNEUHOines cbronioubs i-lburogènes

fait avait été relevé déjà par H. Rindfleisch à propos de la pneumonie disséquante, dans laquelle un ou plusieurs lobules se trouvent comme isolés du reste de l'organe.

Si le malade survit, un processus de ce genre peut amener la formation d'une pneumonie Qbrolde cloisonnée, comme l'a fait voir H. Greenhow (Lartcet, Harcb 10, 1875, p. 3S0). D'après M. Charcot, on peut désigner sous le nom de pleura^ gènes ces pneumonies interlobulaires chroniques, dévoloppées consécutivement à la pleurésie, par la voie des lymphatiques. C'est très vraisemblablement face genre de pneumonies mterstitielUt pleurogènes qu'a fait allusion M. Brouardel, dans les Bulletins de la Société des hôpitaux (1872, p. 168). M. W. Fo\ [ReynoyltTs System, art. Pn. chronique) parle aussi de ces cirrhoses du poumon consécutives & la pleurésie.

Enfin, deux observations recueillies dans le service de M. Oulmont et communiquées à H. Charcot, par H. Tapret, interne des hôpitaux, paraissent aussi appartenir & ce genre de pneumonie chronique ; leur analyse montrera la série des lésions graves qui peuvent se produire en pareil cas. La première concerne un homme de 48 ans, qui, 8 ans auparavant,

P!fEUMONlE ET l'UTISlE PULMO?(AIHE SOI

emphysémateux, cœur droit dilaté et à parois épaisses; Torifice tricuspide admet 5 doigts. Rein cardiaque. Intestin congestionné.

Le deuxième cas est fort analogue au premier. Pleurésie datant de quinze mois ; affaissement du côté droit de la poitrine, matité, inspiration soufflante avec râles humides en permanence; expectoration abondante depuis un an. Une pneumonie du sommet gauche, avec symptômes ataxiques, emporte le malade. — Autopsie: Coque fibreuse épaisse, enveloppant tout le poumon ; cloisons fibreuses interlobulaires, prononcées, surtout du côté de la plèvre et dans lesquelles le microscope montre une infiltration de cellules embryonnaires. Parenchyme des lobules à peine altéré. Bronches un peu dilatées. — Dilatation des cavités droites du cœur. Congestion intense du foie et des reins.

Appbmdice. — Après cette étude des pneumonies chroniques, nous devons signaler aussi les opinions de M. Charcot sur la nature de la pneumonie qui accompagne révolution de la tuberculose pulmonaire. Au sujet du rôle de cette pneumonie, nous rappellerons seulement que M. Charcot lui attribue une importance secondaire et qu'il restitue au tubercule, au moins dans la grande majorité des cas, la prédominance que les auteurs lui avaient d'abord reconnue dans l'évolution des symptômes et du processus destructif. D'ailleurs, les pneumonies qui s'adjoignent ainsi au tubercule pour constituer la phtisie pulmonaire ne présentent rien qui leur appartienne essentiellement en propre, et M. Charcot a retrouvé dans leur étude les principaux caractères qui appartiennent aux pneumonies ordinaires. Il faut exclure cependant la pneumonie lobaire; c'est la broncho-pneumonie qui constitue le deuxième élément de la phthisie aiguë, dans révolution tuberculeuse aiguë, chronique dans l'évolution tuberculeuse lente. Dans

202 PNBUMOniE ET PnTISlE PDUIOIfAIRE

les formes rapides, on trouve des nodules fibrineux ou purulents avec les lésions de la splénisation ; dans les formes chroniques, le contenu alvéolaire et le tissu conjonctif périvasculaire et périlobutaire subissent les altéralions qui ont été étudiées, à propos de la broncho-pneumonie chronique, savoir : la sclérose du tissu conjonctif, la transformation cubique des épithéliums, la dégdnérescence granulo-graisseuse du contenu alvéolaire. Au contraire, la métamorphose caséeuse frappe le Ussu embryonnaire tuberculeux dans lequel sont confondus la bronche et les alvéoles péribronchiques avec leur contenu '.