STRUCTURE DU POUMON : RÉSUMÉ

Cet acinus reproduil les dispositions fondamentales du lobule. La bronchiole acineuse, de un tiers de millimètre de diamètre environ, qui en forme le pédicule, se divise en rameaux de plus en plus petits, jusqu*à ce qu'elle arrive à Tampoule cloisonnée du sac alvéolaire qui la termine.

Dans tout son trajet, cette bronche porte des alvéoles pariétaux et mérite le nom qui lui a été donné de canalicule respirateur ou conduit alvéolaire.

L'ampoule cloisonnée a été désignée sous le nom d'infundibule, par Rossignol ; de lobule primitif, par Sappey ; de complexus alvéolaire, lobule secondaire, par Le Fort. Les infundibules sont terminaux ; ils forment à Textrémité des canalicules respirateurs un sac alvéolaire cloisonné, tandis que ces mêmes canalicules ramifiés portent sur leur trajet de simples alvéoles qui sont ouverts dans les conduits, comme les cellules d'une prison sur le corridor central.

Les artères suivent les ramifications bronchiques, et on pourrait les appeler : artères lobaires, lobulaires, acineuses, infundibulaires ou alvéolaires.

On sait que Tarière pulmonaire qui accompagne la bronche dans le lobuleesi une avlère iermi7iale (Cohnlieim), c'est-à-dire qu'elle n'a pas d'anastomoses directes avec les artères des lobules voisins. Il en est de même de la bronche lobulairc.

L'artère lobulaire pénètre dans le lobule en suivant la distribution de la bronche et arrive ainsi jusqu'à la bronchiole acineuse. Là, le vaisseau sanguin se ramifie à la surface des infundibules sous l'épithélium pulmonaire, et l'hématose s'accomplit dans les réseaux.

Les capillaires donnent naissance à des veinules qui se jettent immédiatement dans le tissu conjonctif interacineux et deviennent, par anastomose, des rameaux de plus en plus volumineux dont la direction commune est centrifuge par rapport au centre du lobule. Arrivées à l'espace péri-lobulaire, ces

â3B STRUCTURE DU rouMON : résumé

veines forment de véritables confluents qui servent à recueillir la circulation de plusieurs lobules voisins. Les anastomosa; veineuses sont donc très larges, entre plusieurs lobules du voisinage, tandis que les anastomoses artérielles n'existent pas.

Les vaisseaux lymphatiques sont extrêmement nombreux; ils ont été parfaitement étudiés par le docteur Grancher.

Chacun des deux grands systèmes qui composent le poumon, le système vasculaire et le système aérien, est plongé dans les mailles de ces vaisseaux.

Leur description générale est donc très simple et doit se mouler sur la description même du poumon. Les vaisseaux lymphatiques sont përibron chiques, péri-lobulaires, périacineux, péri-infundibulaires. Sous la plèvre, oîi cette disposition anatomique se voit admirablement, les lymphatiques injectés en bleu de Prusse forment de grandes mailles polygonales (cercle péri-lobulaire).

Chacune de ces mailles contient des mailles très petites (cercle péri-acineux) qui circonscrivent à leur tour le cercle lymphatique péri-infundibulaire. Il en est de même dans l'inlérieur du poumon, quoique les vaisseaux lymphatiques j

APTATOMIE MÉDICALE : POUMON 239

grand nombre de cercles péri-Iobulaires avant de pénétrer dans les cercles inscrits : péri-acineux et péri-infundibulaires. KnGn, cette môme injection, faite sous la plèvre costale, traverse tout le poumon et se montre rapidement sous la plèvre médiastine. On doit conclure de ces faits que la circulatfon lymphatique pulmonaire établit, entre des lobules très éloignés les uns des autres, un lien de circulation et de nutrition très intime.

Ces détails étant connus, M. Charcot étudie ensuite Vanalomie médicale du poumon. Cette anatomie médicale consiste à rechercher sur des coupes la place constante des éléments anatomiques, les rapports des diverses parties entre elles.

M. Charcot décrit donc une section du lobule pulmonaire comme une coupe du lobule hépatique.

Ce lobule pulmonaire se présente sous la forme d'un polygone auquel on peut reconnaître un centre, une partie moyenne, et une périphérie. Le centre ou espace intra-lobiilaire est formé essentiellement d'une bronche accompagnée d'une artère ; une gangue de tissu conjonctif les unit, et dans les mailles de ce tissu se trouvent de nombreux vaisseaux lymphatiques péri-bronchiques et péri-vasculaires. La partie moyenne du lobule montre la coupe des infundibules etçà et là des filaments dô tissu conjonctif allant du centre du lobule à la périphérie, séparant les aciniet portant les vaisseaux sanguins et lymphatiques. La périphérie, ou espace i7iter-lobulaire, est composée surtout de tissu conjonctif contenant de nombreux lymphatiques et les veines pulmonaires. Dans le foie, la partie la plus importante du lobule est la périphérie; on y trouve les canaux biliaires, lartère hépatique et la veine porte ; tandis que le centre est formé par la veine sus-hépatique ; au contraire, dans le poumon, c*est l'espace intra-lobulaire, c'est-à-

240 BÉSL'MÉ DU TRAVAIL DE lllNDFLKISr.B

dire le centre, qui conlientles parties importantes, c'esl-à-dire la bronche ell'arlère.

Dansloule la partie du trajet des divisions bronchiques qui précèdent le Idbule, celles-ci sont en rapport plus ou moins immédiat avec les arlères bronchiques, Tarière pulmonaire et la veine pulmouaire, et tous ces conduits sont enveloppés d'une gangue conjonctive commune. C'est l'ensemble de ces parties que M. CharcoL désigne sous le nom de grands espaces. Or, les grands espaces cessent d'exister au moment oîi la bronchiole sus-lobulaire pénètre dans le lobule.

En ce point, les divers vaisseaux aériens ou sanguins qui jusque-là cheminaient côte à c6te dans les grands espaces péri-hronchiques se diasocienl. En effet, tandis que l'arlère bronchique et l'artère pulmonaire pénètrent accolées à la bronche, dans le lobule, les veines pulmonaires suivent un chemin différent. Elles se dirigent vers la périphérie du lobule, où elles occupent les espaces péri-lobulaires que M. Charcot appelle ;)ems espaces.

Toutes CCS notions ^'anatomte topogiraphiquesaBlie la plus haule utilité; elles permettent de reconnaître facilement, sur des coupes, le siège exact des diverses lésions et d'en suivre les évolutions successives. Ces notions anatomiques étant bien établies, on peut poursuivre le résumé du travail de Riiidfleisch.

D'après l'habile hislologisle, c'est dans le point même où U bronche terminale s'abouche avec les conduits alvéolaires de l'acinus correspondant que se locaHse la petite néoplasie tuberculeuse ; on la trouve donc autour de la bronchiole, àsale^ minaison, dans l'épaisseur delà paroi, et autour de cbaqui j conduit alvéolaire ù leur origine (Fiff. 34).

Riuddeisch suppose qu'à ce niveau, les éperons de divisioM'l des bronchioles retiennent les cellules tuberculeuses qui dei*3

SCatMA DB RINDFLBISCn 241

cendent des bronches supérieures, et qu'il se produit une inreclioDlocaled'où naît le tubercule.

Quoi qu'il en soil, si sur le nodule ainsi formé on fait une coupe, on obtiendra, si la coupe intéresse les trois conduits alvéolaires, une figure qui représentera, en quelque sorte, leur moule interne, c'est-à-dire l'apparence déj& signalée d'un

pig. U. — StUmt i» SM/MnA

trèfle. Le nodule aura environ un miltiroètre et demi à deux millimètres de diamètre. Si l'on eiamine celte coupe au microscope, on voit aisément qu'il ne s'agit pas là d'un tubercule élémentaire, mais d'une aggluméraliou de nodules dont on distiogueencorela forme: ce sont autant de cercles concentriques, régulièrement disposés autour d'un certain nombre de centres déformation. D'ailleurs, il y a lieu de distinguer deux zones : 4° une zone centrale caséeuse, percée d'un trou déchiùuicoT. Œuttoi complttea, t. v, Poumont. IS

242 1.0^ALISAT10^ du tubercule AtiGLWMÉHÉ

quelô qui n'est autre chose que ce qui reste du conduit alvéolaire; 2" une zone périphérique, composée de cellules soudées parune gangue commune, laquelle pénèlre dans les alvéoles voisins sous forme de prolongements sessiles ou pédicules et qu'on reconnaît aisément pour être la zone embryonnaire qui se retrouve à la périphérie de toute production tuberculeuse et décrite pour la première fois par M. Grancher.

Tel serait le point de dépari de toute phtisie chronique. Peu à peu, le nodule primitif s'agrandit en s'étendant dans deux directions principales, vers la bronche et vers les extrémités des infundibules. Il s'étend aussi par envahissement des acini voisins. On le voit, les choses se passent absolument comme dan*; la prétendue pneumonie caséeuse.

M. Cbarcol a confirmé les résultats obtenus par M. Rind- {leisch, tout en les modiûanl sur quelques points. M. Charcot ne croit pas à une localisation aussi étroite, aussi systématique du tubercule aggloméré primitif dans le vestibule del'acinus, cap il a observé des agglomérations tuberculeuses greffées sur des bronches d'un certain calibre. Aulre divergence. Four M. Rindfleisch, les produits de la pneumonie qui se développe autour du nodule peuvent subir la métamorphose caséeuse et contribuer à ia solidification jaune. M. Charcot pense au contraire que la caséificalion dans la phtisie se fait toujours exclusivement aux dépens de la néoplasie tuberculeuse. On peut trouver, dans l'intervalle des nodules, des alvéoles encombrés d'éléments variés qui présentent toutes les phases de la dégénération granulo-graisseuse, mats rien qui rappelle la dégénéra- Lion vitreuse ou caséeuse proprement dite, qui occupe le centre des nodules.

Avec la phlisîe chronique, apparaît une nouvelle phase du processus. La lésion tuberculeuse se développe pur additions Euccessîvesde trèfles voisins; mais, à un moment donné, l'tlot se ramollit, et le produit de ce ramollissement est évacué par j

CASélPIGATIO?! DU TUBERCULE 243

les bronches: une caverne s'esl formée. L'histoire de ces cavernes est un des chapitres les plus intéressants de lanatomie pathologique de la phtisie pulmonaire ; mais, avant de Tentreprendre, il est utile de revenir avec plus de détails sur cette caséificalion qui prépare la formation des cavernes.

Caséification. — Pour donner une idée juste du travail de caséiiication^ il faut prendre pour exemples, d'une part, la phtisie pneiimoniçu€f autrement dit la broncho-pneumonie siiraiguë caséeuse, et d'autre part la />^//5z> granuleuse aiguë. Dans les deux cas, révolution dure de quinze à trente jours. Cliniquement, dans le premier cas, on a devant soi une broncho-pneumonie grave pseudo-lobaire ; dans le second cas, une maladie à forme typhoïde avec prédominance des accidents thoraciques. A Tautopsie, on trouve, dans le premier cas, des nodules tuberculeux de volume variable, surtout dans les lobes inférieurs. Il n'y a pas de granulations grises ni dans les poumons ni ailleurs. Dans le second cas, ce sont des granulations grises disséminées également dans tout lorgane et tellement serrées que les poumons en sont littéralement criblés. Ces granulations, au maximum dans les poumons, se trouvent également dans le foie, les reins, les méninges, un peu partout. Dans les deux cas, comme on le sait déjà, l'analogie, au point de vue anatomique, est aussi grande que possible ; on pourrait dire qu'il y a identité complète. Dans le premier cas, si Ton n'examine que les plus petits tubercules, le champ du microscope pourra ne comprendre qu'un ou deux tubercules ; dans le second cas, les tubercules, beaucoup plus petits, apparaîtront nécessairement en plus grand nombre.

Les premiers tubercules sont toujours développés autour de la bronche ; les granulations siègent dans n'importe quel point du parenchyme, en vertu de cette propriété de diffusion qu'elles ont à un si haut point. En dehors de cette différence

244 CASÉIKICATION DU TUBEBCUtE

de siège, tout est sembliible. Dans les deux cas, deux zones; une zone périphérique embryonnaire, une zone centrale caséeuse non colorée par les réactifs ordinaires. La séparation entre tes deux zones est marquée par une zone intermédiaire, qui présente l'aspect d'une bande étroite, sur laquelle il faudra revenir dans un instant.

Dans les deux cas, il s'agît d'agglomérations tuberculeuses ; même en coqiii concerne la granulation, lanéoplasîedoît èlre considérée comme formée au début de plusieurs follicules ou tubercules élémentaires, réunis par une gangue embryonnain'. Les cellules géantes, dispersées qAet là, montrent où sont les follicules.

Ces cellules constituent le centre de figure de chaque follicule ; les cellules épithélioïdes les enveloppent d'une ïone moyenne; les zones externes embryonnaires de chaque follicule se confondent, en quelque sorte, en une Irarae qui englobe toutes les cellules géantes avec leurs cellules épithélioïdes. L'aggloméra tion tuberculeuse se manifeste aussi clairement dans le tubercule miliaire que dans les Ilots de la prétendue pneumonie caséeuse.

Pour bien comprendre la théorie de la raortiBcation caséeuse des tubercules de ce genre, il faut se représenter le moment où la caséification n'eiîsle pas encore, où le tubercule tout entier en est encore aux premières phases de son développement.

Il n'y a encore que des cellules embryonnaires; elles sont dislinctes les unes des autres, mais réunies par une gangue proloplasmique où se retrouvent aussi les ulémenls de l'organe envahi qui ont résisté & la néoplasle, c'est-à-dire les fibres élastiques des artères de calibre, des travées alvéolaires. Mais ces éléments sont rendus invisibles, noyés qu'ils sont, pour ainsi dire, dans la néoplasie. Un réactif qui réduirait les parties constitutives delà néoplasie les ferait réapparaître. C'est jus-