FORMATION DES CAVERNES PULMONAIRES

Il faul maintenant pénétrer plus avant dans les détails de ce travail d*excavation. On doit tenir compte tout d'abord d*un premier élément dont Timportance a été parfois exagérée, mais qui joue certainement un rôle : c'est la dilatalion des bronches voisines. Celte dilatation précède, en effet, 1res habituellement la formation des cavernes. Carswel, Reinhardl et Wagner ont même prétendu que la dilatation bronchique faisait à elle seule tous les frais de Texcavation, et que la destruction du parenchyme pulmonaire n'y entrait pour aucune part.

C'est aller beaucoup trop loin. Suivant MM. Rindfleisch et Grancher, il serait de règle de rencontrer, en amont des foyers de tissu caséifîé, un certain degré de dilatation des bronches. Cette dilatation serait la résultante de plusieurs conditions agissant dans le même sens. D'une part, les parois bronchiques enflammées ont perdu de leur résistance ; d'autre part, l'effort inspiratoire se concentre justement sur les parois de ces bronches, à l'extrémité desquelles l'expansion vasculaire n'a plus lieu.

Sans doute, la dilatation existe et peut s'expliquer comme il vient d'être dit ; mais la condition fondamentale de la production des cavernes, c*est l'envahissement et la destruction des parois bronchiques par la néoplasie tuberculeuse.

Quand le tubercule caséeux se vide dans la bronche, celle-ci est déjà transformée en cavité cylindro-conique ouampullaire : elle forme comme le vestibule de la caverne et en fait ainsi partie.

Reste à savoir maintenant comment la matière caséeuse ramollie se met en communication avec les bronches voisines préalablement dilatées.

Ici encore, il sera facile de se convaincre que la formation des cavernes, depuis le commencement du processus jusqu'à la fin, n'a rien de commun avec la pneumonie, contrairement à l'opinion de Cruveilhier.

348 PORHUTIOX DES CAYERHES PULMONAIRES

Qu'on suppose un tubercule miliaire développé primilivemeut autour d'une broncbiole et ayant envahi tes parois d'un acinus voisin. La paroi broncliique étanl épaissie par la néoplante, la lumière du conduit est réirécie: elle est déjà encombrée par lu présence des produits d'eisudation ou de prolifération catarrhale, et finit par s'oblitérer. A un moment donné, le bouchon calarrhal, la paroi bronchique elle-môme, la paroi acineuse aussi, subissent la fonte caséeuse, et la matière ramollie se déverse dans le conduit bronchique situé en anionl, et, a-l-il été dit, plus ou moins dilaté. 11 en résulte une petite excavation qui occupe la place de la bronchiole et de l'acinus, dont il ne reste d'abord que des débris et bientôt plus rien. L'artère satellite, oblitérée par les végétations de l'endartérile et facilement reconnaissable h la présence des tuniques élastiques, se distingue vers la partie centrale du néoplasme tuberculeux, au voisinage de la petite excavation, comme pour témoigner que là a existé une bronche. Ainsi se forment de petites cavernes primitives qu'on peut appeler coveriies acineuses. On voit, d'après son mode de formation, que la caverne acineuse est faite sur le plan de la disposition des bronches. Ses parois sont sinueuses et pourraient être prises facilement pour une dilatation bronchique. 11 faut remarquer ici que le pus produit dans la bronche peut refluer dans la caverne ; mais il ne faudrait pas voir là une preuve de l'intervention du processus phlegmasique, dans la formation de la cavité.

Plusieurs cavernes acineuses peuvent communiquer ensemble; le lobule tout entier se vide en quelque sorte par la bronche. La réunion de plusieurs cavernes acitieuses forme les cavenies labulaires qui occupent tout un lobule. Enfin il est facile de comprendre comment plusieurs cavernes lobulaires, par les progrès de la fonte caséeuse, donnent naissance & de» cavernes polylobulaires, puis à des cavernes lobaires, c'est-àdire occupant tout ou partie d'un lobe du poumon (Fig. 35).

CHANDGS CAVERNEïi 249

Les grandes cavernes ont [jarfois des parois libres, comme re\ètues d'une membrane blaiich&tre. Mais le plus souvent, elles sont très anfractueuses. L'examen microscopique montre que, dans la règle, elles sont divisées en plusieurs grandes

loges qui elles-mêmes sont divisées en logeltes. Les grandes loges sont séparées par de grosses travées qui, le plus souvent, ne se détachent pas coraplètemcnl de la caverne.

Les logeltes, au contraire, sont séparées par de petites

^50 l'ËHIODi: HZ RËrARATION

travées souvent poniplètemeiit libres, dans l'inlérieiir de la caverne, et n'adhèrent à ces parois que par leurs exirémiles.

La disposition analomique que M, Cliarcot a proposé d'appeler les grands et les petits espaces conjonctifs pulmonaires rend compte de la présence de ces deux sortes de travées et permet, en quelque sorte, de prévoir leur structure. L'eiameu microscopique fait sur des coupes transversales vient confirmer cette prévision. Les grosses travées représenlenl les grands espaces pulmonaires, c'est-à-dire les espaces du tissu conjonclif qui accompagnent les divisions des bronches, les artères pulmonaires et les veines pulmonaires réunies, jusqu'au point oii ces dernières se séparent des premières pour occuper les espaces interlobulaires. Les petites travées sont les derniers vestiges des espaces interlobulaires dont le tissu conjonclif ne convient qu'au seul ordre de vaisseaux, les branches des veines pulmonaires.

Le mécanisme entier de la formation des cavernes se conçoit donc parfaitement sans l'inlcrvenlion d'une véritable inflammation pulmonaire. Dansles parois, nulle Iraceduprocessua phlegmasique; dans la cavité, détritus caséeux. fragments ilc tissu pulmonaire; un peu de pus qui, au contact de l'aîr.se transforme aisément en liquide ichoreux. plus ou moins fétide. Or, la phtisie en est alors à cette période clinique qui se caractérise surtout par la fièvre hectique à son maximum. C'est une fièvre h oscillations ; la température est souvent peu élevée le matin, mais atteint le soir 40 et 41". Ce tracé thermique ne peut s'expliquer par l'existence d'une pneumonie; il s'explique parfaitement par l'infection putride.

C. Période de réparation. — Lorsque la matière caséeuse à été complètement évacuée, elle est remplacée par un revèleraenl de tissu embryonnaire sous lequel fout saillie de vérila-

QUIESCENT EXCAVATION !251

bles bourgeons charnus. Le lissu pulmonaire sous-jacent à celte zone s'esl transformé petit à petit, sur une épaisseur variable, et est en état d*inflammation chronique: c*est déjà une caverne de guérison, la quiescent excavation des auteurs anglais William et Powel. SU ne se fait point ailleurs d'autre travail de ramollissement tuberculeux, Tétat général s'améliore ; c'est une quasi-guérison. La véritable caverne de guérison^ c'est la caverne tapissée de toute part par du tissu fibreux organisé, transformée en un véritable sinus aérien, pour se servir d'une expression de Cruveilhier. Lorsqu'il n'y a plus, dans le poumon, pour toute lésion que cette poche où tout le tissu embryonnaire pariétal est devenu tissu fibreux, l'étal fébrile s'est complètement éteint. Dans vingt cas de ce genre, cités par E. Will, dans son article publié en 1875 {Med. Tram.), non seulement la fièvre faisait défaut, mais encore la température était au-dessous du taux normal. La surface de la caverne présente aussi une série de transformations successives. Dans la quiescent excavation, elle présente, comme les plaies en suppuration, des anses vasculaires saillantes au milieu d'un tissu conjonclif ferme, des bourgeons charnus véritables, mais très petits. Elle donne lieu à la formation plus ou moins abondante de leucocytes qui entrent dans la composition d'un liquide qui tantôt se concrète en une mince couche gris&tre, sous laquelle on trouve la surface granuleuse rougie et fortement vascularisée de l'excavation. Peu à peu, la surface granuleuse s'égalise et devient parfaitement lisse; la caverne est alors limitée par un tissu cicatriciel fibreux plus ou moins épais, qui peut même se rétracter et ne produit plus de pus. Quelquefois cependant, ainsi que l'ont observé MM. Hérard et Comil, à la surface d'anciennes cavernes s'opèrent des phénomènes nouveaux de suppuration et même de formation de granulations tuberculeuses, reconnaissables à l'œil nu et à l'examen microscopique.

352 TUBEHCULES DE GUEItlSO-N

1! est important de ne pas prendre pour véritable caverne de guérison des lésions qui n'ont que l'apparence de la esverne guérie. Ainsi on ne considérera pas comme caverne de guérison. ainsi que l'ont fait Laennec, Cruveilliier, William, Dennels : l" des kystes luberculcuxavec cenire ramolli ; 2° des kystes avec centre caséeux ou pIAlreux; 3" des cavernes froncées; 4° des cavernes dont les bords se sont exactement accolés, qu'ils aient subi- ou non le processus de l'inflamniation cbronique, si la transformation fibreuse n'est pas jtarachevée.

Les bronches présentent ici des modifications qu'il faut signaler; au début, elle s'arrêtent brusquement à leur union avec la caverne et leurs parois y sont nettement coupées. Mais, lorsque ces lésions sont anciennes, le bout tronqué de la bronche se met de niveau et se continue directement par une surface lisse avec la paroi de l'excavation.

Tubercules rf« y«eVisoH (Cruveilhier). Tubercules slalioiutaires (Charcot). Tubercules fibreux. — Jusqu'à présent, on a vu le tubercule évoluant fatalement jusqu'à la mortification c^séeuse. Cependant, dit M. Charcot, le tubercule considéré sous ses formes les plus diverses est curable, ou tout au moins il peut subir dans sa texture des modifications qui le transforment en un corps étranger, inerte, incapable de nuire. C'est le tubercule de guérison de Cruveilhier.

Il peut arriver aussi que le tubercule, parvenu à un état de parfait développement, reste pour ainsi dire stationnaire au sein des organes dont il ne modifie pas sensiblement la texture, sans aboutir à la mortification casécuse : c'est le tubercule stationnaire de M. Charcot. Eiifiu il peut se faire qu'un tubercule k évolution essenliellement cbronique dès l'origine perde de bonne heure sa structure cellulaire et se transforme sans avoir présenté la moindre trace de matière caséeuse,