DOCTRINE ALLEMANDE

gris OU jaunes; ou bien àTétat de masse infiltrée dans un nombre variable d'alvéoles (infiltration grise, ou înfitralion tuberculeuse, jaune). Pour ce qui est du tubercule nodule j tel qu'on le conçoit aujourd'hui, d'après la description de M. Yirchow, Laënnec ne le connaissait que sous la forme de granulations grises^ décrites par Bayle et que ce dernier auteur considérait comme absolument distinctes de la matière tuberculeuse de Laënnec. Lafinnec envisage, d'ailleurs, ces granulations comme un accident rare dans Thistoire de la tuberculose du poumon.

Telle est la doctrine de Laênnec, dans ses traits les plus généraux ; on sait comment elle a été en quelque sorte supplantée, sous l'influence des travaux de Reinhardt et surtout de Yircbow. Pour ces auteurs, la matière tuberculeuse grise ou jaune de Laênnec, n'a rien de commun avec le tubercule, ce n'est pas une production accidentelle : c'est le résultat d'un processus inflammatoire ne différant, à l'origine, en rien d'essentiel, du processus de Tinflammation simple ; seulement, et c'est là le trait particulier, les produits inflammatoires sont condamnés à subir, à un moment donné, une modification spéciale, dite dégénération caséeuse. La matière caséeuse ainsi produite, grise, demi-transparente, dans la première phase du travail de désintégration des produits morbides, répond au tubercule gris ou à l'infiltration grise de Laënnec : jaune, dans une phase plus avancée, elle répond au tubercule jaune ou cru, à l'infiltration jaune. En un mot, sous le nom de pneumonie caséeuse, on englobe aujourd'hui à peu près tout ce que Laënnec attribuait à l'évolution de la matière tuberculeuse.

Les inflammations qui aboutissent à la métamorphose caséeuse, d'après la doctrine régnante, n'ont rien, il faut le répéter, qui les distingue originairement des inflammations vulgaires ; il s'agit là toujours d'exsudats fibrineux, de leucocytes émigrés ou de cellules épilhéliales proliférées occupant

S76 DOCTRIKC DE H. COARCOT

les cavités alvéolaires. Quand la pneumonie doit dégénérer. c'est-ù-dire subir la métamorphose caséeuse, ces produits s'accumulent dans les alvéoles, mais, au lieu d'être résorbés ou rejeiés daus les crachats, ainsi que cela a lieu dans les conditions pour ainsi dire normales, ces éléments s'entassent dans les alvéoles oii il se dessèchent. Du môme pas des modifications analogues se sont produites, dans l'épaisseur des parois alvéolaires où les éléments cellulaires se sont aussi mulliptiés. Le dernier terme du processus est la production d'une sorte à' infarctus, formé d'une substance homogène, pouvant atteindre la consistance du fromage de Roquefort, où parois alvéolaires et contenu sont absolument confondus et se détruisent du même coup, quand survient la période de désagrégation. M. Charcot a été conduit par des observations personnelles à abandonner cette doctrine qu'il n'a, d'ailleurs, jamais acceptée qu'à contre-cœur, et l'opinion qu'il cherche à faire prévaloir dans ses leçons peut se rôsumer dans les proposUions suivantes :

« 1° La solidification jaune du poumon, dans la phtisie » pulmonaire tant aiguë que chronique, n'est pas le résnllal Il de la métamorphose des produits de l'inflammation com- » mune. Elle représente la dégénéiation caséettse centrale » d'une agglomération tuberculeuse , et, de fait, elle occupe B la partie centrale d'une production embryonnaire qu'on doit » appeler tuberculeuse, parce qu'elle ne diffère anatomiquéit meut par aucun caractère, si ce n'est peut-être par ses di- " mensions du î»ierc»/eayy/ome>e classique de nos descrip- » tioDS modernes.

11 2° Sans doute, les produits d'inflammation vulgaire ne font » pas défaut, parmi les lésions complexes de la pneumonie » caséeuse;ils sont presque toujours présents, sous une forme

DOCTRINE DE M. CDARGOT 277

» OU 80U8 une autre ; mais ce n'est là qu un fait accessoire ; » ce n'est pas le fond de la situation. »

Ces vues qui se rapprochent, à beaucoup d'égards, de celles de LaGnnec, coïncident sur les points principaux avec celles qu'ont émises, dans leurs études, MM. Grancher et Thaon, en France, et M. Wilson Fox, en Angleterre. M. Charcot pense toutefois qu'il y a lieu de compléter et de rectifier les descriptions de ces derniers auteurs sur quelques points et d'accuser les traits plus vigoureusement.

Ce sont les formes aiguës dites pneitmoniques de la phtisie pulmonaire que M. Charcot s'est proposé d'envisager particulièrement dans sa démonstration, par la raison que c'est surtout sur l'étude de ces formes là que se fonde la doctrine qu'il veut combattre. «Sil'on parvenait, en effet, à démontrer, dit-il, » que dans ces formes rapides de la phtisie qui prennent, cli- » niquement, les apparences de la pneumonie lobaire ou de » la broncho-pneumonie aiguë, la lésion pulmonaire est fon- '> ciërement une lésion tuberculeuse, on aurait du même coup » ruiné le principal rempart derrière lequel s'abritent les par- » tisans de la doctrine en question. »

Les auteurs qui professent que, dans ces formes de la phtisie destructive aiguë, la lésion pulmonaire est, à l'origine, l'inflammation commune et reste absolument étrangère au tubercule j font valoir surtout que toutes les variétés de la pneumonie vulgaire, la pneumonie lobaire aussi bien que la catarrhale^ peuvent, lorsqu'elles se développent sur un terrain approprié, dégénérer en pneumonie caséeuse^ et déterminer ainsi la phtisie du poumon.

Pour ce qui est d'abord de \di pneumonie lobaire, M. Charcot pense qu'elle doit être absolument écartée du débat. Il s'efforce, en effet, de démontrer par la critique qu'aucune des observations rapportées à cette forme et où la lésion aurait abouti à

278 OBSERVATIONS DE PUTISIB PNEUMONIOUK AIGUK

la formation de noyaux caséeux ne présentent, en réalité, le caractère qui leur a été assez généralement prêté. Toutes ces observations sans exception, — cas de Traube, cité par Lépine, de Jaccoud, de Chouppe {Arch. de Méd.^iVlk)^ de Lévy {Arch. der Heiik.j <877), — se rapportent, pour l'aspect macroscopique, au type de la pnetimome tabulaire généralisée ou pneumonie pseudo-lobaire^ dont elles s'éloignent, d'ailleurs^ comme on va le dire, histologiquement^ mais échappent complètement à la caractéristique anatomique et clinique de la pneumonie lobaire.

Parmi nombre de faits qu'il a rassemblés et où il s'agit de ces phtisies à marche rapide et simulant, aussi bien analomiquement que cliniquement, la pneumonie pseudo-lobaire, M. Charcot choisit deux cas concrets pour servir de base à sa description. Dans un de ces cas, la maladie a évolué et s'est terminée par la mort en i 5 jours, au milieu d'accidents fébriles très accentués, de manière à offrir un bel exemple de ce qu'on a quelquefois appelé la phtisie pneumonique aiguë ; l'autre exemple se rapporte au type phtisie galopante; l'évolution totale de la maladie n'a pas dépassé 3 mois.

Voici, d'ailleurs, Tindication sommaire des principaux détails de ces deux observations :

V^ cas. (iMalade du service de M. le D**Mesnet, pièce présentée à la Sociélé anatomique par M. Maygrier). Il s'agit d'un jeune homme de 17 ans qui toussait depuis 15 jours seulement, lorsqu'il fut pris de fièvre intense et se plaignit d'un point de côté à droite. Dès l'origine souffle bronchique et râles sous-crépilants, dans toute l'étendue du lobe inférieur du poumon droit. Crachais d'un jaune verdâtre d'abord et plus tard offrant l'apparence du chocolat. La température, pendant les 14 jours que la maladie a duré, a été, en moyenne, de 38%3 le malin otde W le soir. Une angine diphtéritique survenue vers

PlfEUMONIB CASÂEUSE AIGUË PSEUDO-LOBAIRE 279

le i2* jour parait avoir déterminé la terminaison fatale. L'autopsie, dans ce cas, permet de saisir les premières phases du développement de la pneumonie caséeuse aigu6. Il n^exislail de granulations grises sur aucun point des deux poumons, non plus que dans les autres organes. Le lobe inférieur du poumon droit est, dans sa totalité, envahi par des Ilots ou nodules très nombreux, très rapprochés, mais nulle part confluents. Dans Tintervalle de ces nodules, le tissu du poumon parait aéré par places, sain ou seulement congestionné, sur d'autres points, dense, simplement j/^/mts^. Parmi les nodules, les uns offrent l'apparence de Thépatisation grise, les autres celle de l'induration jaune avec consistance caséeuse, quelques-uns de ces nodules se montrent clairsemés dans Tépaisseur du lobe supérieur du poumon droit, d'autres dans l'épaisseur du lobe inférieur du poumon gauche.

2* cas. (Observation du service de M. le professeur Hardy, communiquée par M. Landouzy.) La durée de l'évolution totale a été de 3 mois. Le sommet du poumon droit est, dans toute son étendue, solidifié ; il présente sur la coupe l'apparence et la consistance du fromage de Roquefort, seulement la division Jobulaire est encore marquée là par l'existence de sillons répondant aux espaces inter-lobulaires. Des nodules de même apparence, tantôt isolés, tantôt confluents et dont la coloration varie depuis le rose tendre jusqu'au jaune en passant par le gris, se voient dans le lobe supérieur, du côté opposé et dans le lobe inférieur du côté correspondant.

Ce sont donc là deux exemples bien nets de pneumonie caséeuse aiguë pseudo-lobaire. Voici maintenant le résultat de l'analyse anatomique minutieuse dont ces deux cas ont été l'objet*.

« Les préparations microscopiques, relatives à ces deux cas, ont été, de

280 EXAMI.N mSTOLOGIOl'E

L'examen, fait à ud faible grossissement, de coupes minces du poumon durci, reproduit pour ce qui concerne la localisation des nodules, Lous les détails relevés antérieurement, à propos de la broncho- pneumonie simple, la morbtlleuse, par exemple ; c'esl-à-dire tjue !a plupart des nodules se sont [ormes autour d'une bronchiole [nodules péri-bronchiqiies), tandis que d'autres, moins nombreux, occupent un acinus du poumon {nodules erfaliques). Ces données tendraient donc h conDrraer l'impression première suscitée par l'eiaraeQ à l'œil du, qu'il s'agit là d'une broncho-pneumonie comparable, par exemple, à celle qui s'observe si fréquemment en conséquence de la rougeole. Mais une étude Faite h l'aide de grossissements plus puissants vient rectifier cette impression; elle fait reconnallre ce qui suit : Les îlots ou nodules péri-bronchiques pour ne parler que de ceux-ci, offrent une constitution complexe, il y a lieu d'y distinguer deux régions: 1° Bégton centrale; celle-ci paraît constituée par une subslance homogène, translucide, d'apparence vitreuse, rappelant par son aspect la dégénération amyloïde, bien qu'elle ne se colore pas, sous l'influence des réactifs qui décèlent ce genre d'altération. Les éléments de Is slructure normale du poumon ne peuvent ôire distingués, danî cette région. Ilfaut en excepter cependant : a) les bronc/tiotes, reconnaissables encore à la présence des anneaux de fibres élastiques et dont la cavité est le plus souvent comblée par un bouchon formé de cellules épithéliales et de leucocytes dégénérés ; b) les ariérioles, satellites des bronchioles, La lumière de ces vaisseaux dont la tunique moyenne résiste longtemps à l'altération est habituellement rétrêcie par le fait d'un travail d'endartérite ; — c) enfin l'aire caséeuse ou vitreuse, comme od voudra l'appeler, est traversée de foutes parts par les travia

la pari <tc M. Charcot, le aujcl d'une démonstration, dnns une des séU' ces du dernier congrès d<; la British médical Asiocîalion, à Mancbestw (ooùl 1877).

AGOLOMÊRATIOfIS TUBERCULEUSES 281

élastiques mBTqaBiïl les limites des cavités alvéolaires maintenant comblées par le détritus caséeux.

2* Tout autour de cette région centrale qui répond, on le voit, à la description du centre caséeux du tubercule élémentaire^ existe, constamment, une zone continue, d'une certaine épaisseur, qui suit exactement tous les contours du bord limitant de la région centrale. Cette zone offre, sur les couches traitées par le carmin, une coloration rosée, qui contraste avec la teinte jaune de la région centrale ; les contours alvéolaires marqués par la présence des faisceaux de fibres élastiques sont là moins apparents que dans cette dernière région. La zone en question est essentiellement constituée par du tissu embryonnaire, parfois de texture réticulée, qui infiltre^ en quelque sorte, à la fois, et les cavités des alvéoles et leurs parois nettement limitées, du côlé de la région centrale, elle offre, au contraire, du côté opposé, des bords déchiquetés ; ce qui tient surtout à ce que le tissu embryonnaire, dans son œuvre d'envahissement progressif, s'établit dans l'épaisseur des parois des alvéoles, avant d'occuper leurs cavités.

<c Ce qui rend, dit M. Charcot, Tétude de cette zone encore » plus intéressante, c'est la présence habituelle, au sein du » tissu embryonnaire qui la compose, des cellules géantes^ » décrites à propos du tubercule élémentaire. Elles se mon- » trent là, disposées régulièrement, de distance en distance, » à la manière de sentinelles, le plus souvent sur un rang, et » alors au voisinage immédiat de la région centrale, quand la » zone est mince, quelquefois sur deux rangs, quand elle est » plus épaisse. Sur certains points, l'espèce de couronne vir- » tuelle qu'elles forment autour de la région centrale se trouve » interrompue, parce que quelques-unes d'entre elles sont » déjà englobées par le processus de dégénération caséeuse. »

A ces traits, il est facile de reconnaître la description qu'a

1282 AGGLOHÉRATIO^S TUBEHCULILUSES

donnée M, Griincher de ce qu'il appelle la zone embryonnaire, dans ses éludes sur un cas de pneumonie caséeuse. Seulemenl, dit M. Churcot, à la caraclérislique analomique donnée par cet aulcur, il faul ajouter la présence habituelle des celhtles géantes qu'il n'avait pas relevée.

Après ces détails, conclut M, Cliarcot, comment méconnat- Ire que ces tlots ou nodules qui, à l'œil nu, oUraienl les .ippa-

OL

renées de noyaux de pneumonie vulgaire, représentent en réaiilé, lorsqu'on les étudie de plus près, autant d'djy/om^ratùins tuberculeuses. [Fig. 38). La condensation du tissu pulmonaire dans ces nodules n'est, sur aucun point, le fait de la présence des produits d'inflammation commune: leucocytes, cellules ôpilhéliales proliférées, exsudatfibrineux, etc.; ellerô- Eulte, au contraire, de l'envaliissementdes parois des alvéoles i d'abord, puis de leurs caviiés par un tissu embryonnaire parti- i culier. La dégénération frapped'abord les partiesdu nodule les f

rUTISIB PNEUNOKIOUE 283

plus voisines de la broDcfaiole qui joue le rôle de centre de formation ; elle envahit progressivement les parties périphériques de l'Ilot. La zone dite embryonnaire, remarquable parlaprésence des cellules géantes, représente les phases les moins avancées du processus et c'est Ih surtout que les caraclôres analomiques de la production morbide sont mis facilement en relief. Si, maintenant, on s'arrête à considérer l'état que présente

le parenchyme du poumon, dans l'intervalle des nodules qui viennent d'être décrits, on reconnaît que tantAt it est sain, ou à peu près, que tantAl, au contraire, il offre des altérations 1res diverses, mais qui toutes, cette fois, rentrent dans la description de la broncho-pneumonie vulgaire. Ainsi, sur certains points, les alvéoles paraissent comblés par des cellules épithéliales pulmonaires gonflées ou en voie de prolifération {splénisation) ; sur d'autres points, un certain nombre de cavités alvéolaires sont remplies de leucocytes, de tractus fibrineux, d'exsudats gélatiformes (noyaux à'hépalisatton broiicho-pneuaioniqtté). 11 est assez fréquent, mais cela n'est

284 FORMES canONIOCES de la PNEUMOfriE CASftEUSB

nullement nécessaire, qu'un nodule tuberculeux soit eaTfrloppé de toutes paris, par une ou deux rangées d'alvéoles distendus par ces produits inflammatoires et formant, sur les

coupes, comme une seconde zone, autour et en dehors delà zone embryonnaire {Fig. 39 et 40).

Ces produits divers de l'inflammation vulgaire peuvent présenter les degrés les plus variés de l'altération granulo-grais> ' seuse ou muqueuse. Mais jamais les parties où celte altératîoo ,

CRITIQUES DE LA DOCTRIKE ALLEHANDB 285

s'est produite ne forment une masse homogène, cohérente, d'apparence vitreuse ou caséeusc, comparable à celle qui constitue la région centrale des nodules tuberculeux. « D'après « cela I', dit M. Charcot, plus radical sur ce point que ne l'ont été MM. Thaon et Grancher, k je suis amené à penser qae, I. même dans les conditions de la phtisie aiguë dite pneuraon nique, ta dégénération caséeuse n'a pas l'origine admise B par les auteurs. C'est au sein de l'agglomération tubercu- 1 leuse et aux dépens môme des éléments qui la constituent, " c'est-à-dire de la néoplasie embryonnaire, que cette dégéné- " ration particulière se produit. S'il en est ainsi, l'existence " même de la dégénération caséeuse des produits d'exsuda- >■ lion pneumonique me paraît tout h fait compromise ; je D pense, en d'autres termes, qu'il n'est nullement démontré « que les produits d'Inflammation vulgaire prennent une part " sérieuse à la soiidi/icatioii jaune du poumon. »

Il va sans dire que, par suite de l'extension progressive des nodules péribronchiques à des alvéoles diijà remplis, au préalable, par des produits inflammatoires, ceux-ci peuvent être englobés dans fa trame embryonnaire de formation nouïelle, et se retrouver, par conséquent, plus ou moins profondément altérés, entremêlés aux produits de la dégénération caséo-tuberculeuse que celte trame subit nécessairement à un moment donné. Mais ce n'est là qu'une circonstance tout à fait accessoire.

Les résultais obtenus dans les deux faits qui viennent d'être considérés particulièrement, àtilrede types bien tranchés, se Mnl trouvés exactement reproduits dans tous les cas, assez nombreux, de phtisie pneumonique aiguë ou subaiguë, qui, à l'occasion du cours danalonùe pathologique, ont été étudiés, pendant la durée de la présente année scolaire, dans le laboratoire de la Faculté. En se fondant sur ces éludes nouvelles,

aSfi CONCLUSION

M. Ciiarcot se croit autorisé à déclarer que « la phtisie ptuumoniqite est une affection Itiberculeitse au premier chef. » Elle l'est dès l'origine, ainsi que le démontre l'obserïalioû communiquée par H. le D' Mesnet, et où la raorl est survenue, coinrae on l'a vu, au 14' jour. A celte époque, en eiTel, les nodules tuberculeux péri-bronckiques étaient déjà, dans ce cas, parfaitement constitués; la plupart avaient même subi.i un liant degré, la dégénération caséeuse dans leur région centrale ; ils constituaient dans le poumon, de beaucoup, la lésion prédominante ; tandis que les alléralions inflammatoires proprement diles, n'y jouaient, au contraire, qu'un rôle secondaire tout à fait efTacé.

Ce qui vient d'être dit au sujet des formes aiguës de la pneumonie caséeuse, on peut le répéter, à peu près moli mot, et à fortiori, à propos des /ormes chroniques. Le tubercule qu'on a voulu bannir, mèrae de ces dernières formes, se présente là, cependant, avec les mômes caractères que dans la phtisie pneumonique aiguô, c'est-à-dire sous l'apparence de nodules pérlbronchiques ou péri-acineux (nodules erratiques), limités par une zone embryonnaire ay^z ou sans l'accompagnement (les lésions de l'inflammation commune. C'est au sein des nodules, dans leur région centrale, et ici encore, aux dépens de la néoformalion embryonnaire, que se produit la dégénération vitreuse ou caséeuse; puis, ultérieurement, la désagrégation, qui conduit au ramollissement et à la formation des cavernes. Les variétés, dans l'évolution de l'alfeclioD considérée dans son ensemble, semblent déterminées par le mode même de l'évolulion tuberculeuse: lanlAl aiguë ou suraîguë el envahissante, laiilôl lente et discrète. Les formations tuberculeuses péri-bronchiques, dans le mode sub-aigu ou chronique, peuvent d'ailleurs déterminer, dans les parties du poumon qui avoisinent les nodules, la production de l'in-