DEUXIEME PARTIE

Tnberoulisatlon et Cancer,

TUBERCULISATION ET CANCER

Purpura hémorragica et tuberculisation générale aig^ê ^

L'observation que nous communiquons à la Société de biologie offre un exemple de purpura hémorragica survenant, chez l'adulte, dans le cours d'une phlhisie générale aiguë qui a revêtu la forme typhoïde. Les cas du raéme genre sont sans doute assez rares, et nous n'en rencontrons pas qui soient de tous points identiques à celui que nous rapportons, dans les quelques monographies concernant la phlhisie aiguë, qui ont été publiées depuis une douzaine d'années en France ou à l'étranger. Le docteur Waller rapporte cependant dans son mémoire {Prag, Vierteljahr, 2 jahr, t. II, obs. 2, miliar-tiiberculose als typhus) un cas de tuberculisalion miliaire aiguë, simulant le typhus, et dans lequel on vit paraître sur le tronc et sur les membres de nombreuses péléchies; mais il n'est pas question dans cette observation d'épistaxis ou de toute autre espèce d'hémorragie s'opérantpar les membranes muqueuses. Il n'est peut-être pas hors de propos de faire remarquer que le docteur Waller n'a pas distingué parfaitement les péléchies constituées par des ecchymoses cutanées, des éruptions érylhé-

* Comptes rendus de la Société de biologie, 1857, p. 126.

300 ILRruBA IlEHOnnAGICA El' TUBEBCUUSATION

maleuses qui surviennent quelquefois dans le cours de la phlîsie aiguë, et, en parliculier. dans celle de ses observations à laquelle nous Taisons allusion, il est dit que les pét6chies dlsparurentau bout de quelques jours, etqu'on vil survenir alors, sur !a partie antérieure de la poitrine et sur le dos une éruption conOuente de macules érylliémateuses, semblables à celles qui constituent la roséole typhoïde etdessudamina. L'une des observations qui se trouvent îi la suite de l'article purpura dans la deuxième édition de l'ouvrage de M. Rayer sur les Maladies de la Peau (t. III, p. 539) pourrait encore être rapprochée de la nôtre ; mais les caractères de la phlhisie aiguë n'y sont peutôlre pas suffisamment accusés.

Quelque rares que puissent être les cas dans lesquels le purpura hémorragique se lie à la phthisie aiguë, nous ne pensons pas cependant qu'on puisse voir dans la coexistence de ces deux affections l'effet d'une coïncidence fortuite. Si nous en jugeons d'après nos propres observations, chez les sujets (jui succombent à la luberculisalion aiguC, surtout quand la maladie a révolu la forme typhoïde, le sang se présente habituellement dans un état de dissolution, de Quidité eitrânaes. Comme conséquence du fait précédent, on rencontre en outre, chez ces mômes sujets, dans la plupart des cavités séreuses, une certaine quantité de sérosité rougie par la matière colorante du sang. Ce caractère de la tuberculisation aiguë n'a pas été méconnu par tous les observateurs et le professeur Rokilansky, en particulier, n'a pas négligé de le faire ressortir dans son Traité d Anatomie pathologique {I800, 1. 1", p. 301). Or, celte dissolution profonde du sang prédispose évidemment à la production des hémorragies, des hémorragies muqueuses, par exemple. Et c'est ainsi, sans doute, qu'on peut expliquer pourquoi les épistaxis figurent souvent parmi les symplûmes de la phthisie aiguc ; à un degré plus marqué et sous l'influence de circonstances accessoires difficiles à préciser, elle pourra

déterminer, en cuire, Tapparition des ecchymoses et des pétéchies.

Notre observation nous suggère une autre remarque : les cas pathologiques tendant à démontrer que le purpura hémorragique existe à titre de maladie primitive et indépendante, sont peu communs, et ils paraissent devenir chaque jour de plus en plus rares, à mesure que les investigations nécroscopiques deviennent plus consciencieuses. Presque toujours, sinon dans tous les cas, c*est une affection qu*on peut faire dériver d*une autre affection, l'altération d'un viscère, delà rate, par exemple, mais surtout du foie, ces organes dont les fonctions paraissent avoir sur la constitution du sang une influence si grande; ou bien encore, elle dérive d'une de ces maladies qui, engendrées par un poison morbide, frappent l'organisme dans son ensemble et dont un des effets les plus habituels est de produire dans la crase du sang une modiGcation profonde. Parmi les maladies de ce dernier groupe, on peut citer, au premier rang, la variole, la rougeole et la scarlatine, les typhus, la peste et la fièvre jaune, le scorbut et la diphtérite : il faudrait y joindre la tuberculisation générale aiguë, si les observations semblables à la nôtre venaient à se multiplier.

Voici cette observation : nous croyons devoir la reproduire dans tous ses détails.

Observation. — Hémoptisie, amaigrissement. — Epistaxis abondantes. — Purpura hémorrhagique. — Selles sanglantes, — Phtisie pulmonaire. — Délire. — Paralysie de la paupière supérieure droite. — Rétention d urine. — Coma. — Mort.

Autopsie. — Granulations gnses des méninges. — Phtisie pulmomonaire : granulations et cavernes. — Granulations des reins. — Tubercules du pétHtoine et de l'intestin.

Hôpital de Lariboisière, salle St-Charles, n^ 9, année 1857. Natlermann (Joseph), âgé de 28 ans, né en Alsace, fixé à Paris

depuis plusieurs années, et exerçanl la proTession de tailleur, esl entré pour la première fois à l'iiûpilal de Lariboistère, Il y a environ six semaines. A cette époque, on apprit de lui qu'il avait depuis quelque temps craché ilu t^ang û plusieurs reprises, et notablement maigri. Il toussait habituellement depuis la même époque, et, bien que l'auscultation n'eut pas Fait alors manireatenaent reconnaître chez lui l'existence de tubercules pulmonaires, on le considéra cependant comme atteint de phthisie, et on le soumit À un traitement approprié, à l'usage de l'huile de foie de morue en particulier. Au bout de trois semaines de séjour à l'hApilal, le malade, qui se trouvait notablement mieux, demanda sa sortie.

Le 30 juillet, Natlermann rentre de nouveau à l'hApilal Lariboifiére. Malade depuis plusieurs jours, il avait été pris dans la nuit d'une épistaxis abondante, et déjà la faiblesse était telle qu'il fallut le transporter sur un brancard. L'hémorragie résista pendant une partie de la journée du 30, et verj six heures du soir, on dut pratiquer le tamponnement des fusses nasales.

Le 31, û la visite, on le trouve dans l'élat suivant : décubitus dorsal, prostration extrCme, pâleur très prononcée des téguments; on remarque sur difTérenles parties du corps, sur la poitrine, sur le ventre, mais principalement sur les bras et sur la jambe droite, un certain nombre de taches d'un violet pins ou moins foncé, à contours nets, de la dimension d'nn grain de millet ou même pluj, qui ne font pas saillie au-dessus du niveau de la peau, et ne disparaissant pas sous la pression des doigts : ce sont de véritables pêléchies.

La peiiu est chaude, surtout vers les parties centrales, eans moiteur. On compte 96 pulsations. 11 y a de l'hêbélude, de ta stupeur môme, et l'on ne peut guère obtenir du malade de renseignements précis; toutefois, il at'iirme à plusieurs reprises et sans varier, qu'il est alité depuis huit jours; que, depuis cette époque, il a eu de l'inappétence, éprouvé une grande faiblesse et n'a cessé de rendre du sang eu allant (i la garde-robe, plusieurs fois par jour. Les urines, rares et d'une teinte foncée, ne donnent aucun précipité lorsqu'on les traite par l'acide nitrique.

Prâscriplion : limonade suirurique, juiep avec l'eau de Rabel, t grammes.

!"■ aoAt. — Il y a eu un peu de délire, hier, dans la soirée et pendant la nuit. Même élat du reste. L'hémorragie nasale ne s'est pas renouvelée, il n'y a pas eu de selles sanslantes.

L'examen de la poitrine donne les résultats suivants : respiration rude dans toute l'étendue des deux poumons, pas de râles eaverneux. pas de crafuemenls, pas de malité dans la région des lobes supérieurs : respiration soufflante el râle muqueux à timbre caverneux, au voisinage et un peit au-dessus de la pointe de l'omoplate droite. En ce point un pou de raatilé. — Même prescription.

2 ao&l. — Le malade n'a cessé de se plaindre et de délirer toute la nuit. Aujourd'hui, il dît éprouver une douleur vive siégeant au rreux de l'eslomac. La pression exercée à la région épigastrique exaspère beaucoup cette douleur, et lui fait pousser des cris violents. La langue est sèche aux parties centrales. Le pouls est à 92, laible, irrégulier. La peau est toujours chaude. Les mouvements respiratoires s'effecluenl avec régularité. Il n'y a pas eu d'hémorragie; le nombre des taches eccbymo tiques n'a pas augmenté; cependant, la pâleur du malade est extrême.

3 août. — Délire el cria toute la nuit. Pouls a. 80, très fuible. L'impulsion cardiaque est â peine sensible. La peau est chaude et couverte d'une sueur gluante. Stupeur, assoupissement. La langue est sèche ; les dents sont couvertes d'un enduit fuligineux. L'abdo-

. men, non ballonné, est douloureux à la pression, ainsi que la ré- ) ^on épigastrîque ; il y a une selle solide non sanglante. Le malade a uriné dans son lit. Il n'y a pas eu d'épis taxis, bien qu'on ail * enlevé les tampons qui bouchaient les fosses nasales; mais les à l'aide desquels on avait Qxé les bras du malade pour ['■fempècher de porter continuellement ses mains à son nez, ont dêf terminé aux poignets de larges plaques ccchymotiques. qui les en- ■ tourent en forme de bracelets. Prescription : cataplasmes lau- ■tfanieés sur le ventre; vin de Bordeaux, 130 gram.. limonade frîneuse; julep, avec extrait de quinquina 4 grammes.

\aoAt. — Coma, cris plaintifs, conslipation. Hier soir, à deux I reprises, le malade a rendu sa tisane par vomissement. Pouls fai-

30i OBSERVATION : AUTOPSIE

ble, irrégulier, 56 piilaalions, La peau est Troide et couverte d'une sueur abondante. Paralytie complète de la paupière supérieure du cdié droit, qu'on observe ce malin pour la première luis, et qui a dû se développer pendant la nuit. L'œil correspondant est complètement recouvert; la pupille est énormément dilatée et ne se resserre point sous l'inlluence de la lumière. A gauche, au contraire, l'orifice pupiUaire est normal, et les mouvements de la paupière parfaitement libres. D'ailleurs, pas de traces de paralysie dans les membres ; pas d'anesthésie. Le malade n'a pas uriné, et la vessie est distendue. L'urine extraite à l'aide de la sonde el traitée par l'acide nitrique ne donne pas de précipité albumineux; constipation, malgré l'administration d'un lavement purgatif.

5 août. — Le pouls qui, du 31 Juillet au 4 août, s'était maintenu entre 80 et 96, el qui, dans la matinée du 4 août, était descendu à 56, est ce matin à 132: il est très petit et très faible. La température de la peau, qui hier s'était abaissée, est aujourd'hui très relevée; il y a eu des sueurs abondantes. 11 s'est développé, depuis deux jours, sur le devant de la poitrine, une éruption érythémateuse, composée de plaques arrondies, noires, confluentes, dii^paraissant complètement suus la pression du doigt, el bien distinctes des péléchies dont il a été question ces jours passés, et qui. aujourd'hui, ont changé leur teinte violel foncé contre une coloration jaunâtre, La respiration est devenue fréquente, très inégale. Tantûl le malade reste quelque temps sans respirer, tanlfit, au contraire, il a des mouvements respiratoires profonds, énergiques. Cependant rien ù ajouter aux signes obtenus par l'auscultation le 1" août, si ce n'est que je constate quelques râles sous crépitants siégeant sous les parties les plus déclives. Langue très sèche; dents recouvertes d'un enduit fuligineux. Constipation. Rétention d'urine. Coma profond. Même état de la paupière el de l'œil droit.

6 août. — Le malade succombe le 6 août, vers 6 heures du malin. 11 y a eu, hier suir et toute la nuit, du râle laryngo-lrachéal.

Autopsie faite le 7 août. — Crime. — Les veines de la surface convexe du cerveau sont gorgées de sang noir.

OBSBRVATION : AUTOPSIE 305

Les circonyolations cérébrales sont aplalies, comme tassées les unes contre les autres. A la base de l'encéphale, plaques de fausses membranes verdàtres au niveau du chiasma des nerfs optiques, lesquelles se répandent sous forme de traînées le long de la scissure de Sylvius, surtout du c6lé gauche.

Les nerfs moteurs oculaires sont enveloppés de fausses membranes, mais ils ne présentent eux-mêmes aucune altération, soit dans leur volume, leur coloration ou dans leur consistance.

Granulations grises^ demi- transparentes, peu nombreuses, disséminées dans différents points de la base du cerveau, et disposées en forme de groupes qui occupent l'épaisseur des méninges. Les méninges elles-mêmes sont très injectées,friables; maison les détache de la surface du cerveau, sans entraîner avec elles la substance cérébrale.

Cerveau. — Les ventricules latéraux sont très dilatés et remplis d'une abondante quantité de sérosité à peine louche. Les parois de ces ventricules sont ramollies et comme tapissées d'une couche blanche, pultacée. La substance cérébrale blanche est partout ailleurs d'une consistance normale; elle présente un piqueté très abondant, mais on n'y rencontre pas de véritables ecchymoses. Les couches optiques et les corps striés ne présentent pas d'altération manifeste.

Thorax, — Les deux poumons sont farcis de granulations grises. Ces granulations siègent principalement à la partie antérieure des deux poumons et dans les lobes inférieurs; elles sont manifestement moins nombreuses dans l'épaisseur des lobes supérieurs. A la partie postérieure et supérieure du lobe inférieur du poumon droit, plusieurs cavernes contenant de la matière tuberculeuse ramollie, réunies en groupes, et dont la plus grande pourrait contenir une petite noix. Autour de ces excavations, le tissu du poumon est carnifié, d'une teinte noirâtre, marbré de veines bleuâtres, et Ton rencontre çà et là, au sein de ce tissu carnifié, des amas tuberculeux de divers volumes et à divers degrés de développement. Un autre groupe de tubercules, dont la plupart sont en voie de ramollissement, siège dans la partie la plus déclive du même lobe. Dans l'épaisseur des lobes supérieurs des deux poumons, on ne Charcot. (ouvres complètes, t. y. Poumons, 20

31H! OBSBIIVATIOS : AUTOI*SIB

renconlre pan de lubercules proprement dils, et les granulations miliaires y t'ont, comme on l'a dîl, moine abondantes que dans les lobes intérieurs.

Le cnciir est peu volumineux, Oasque; ses parole musculaires sont friables et d'une teinte jaunAtre très manifeste. La cavité du ventricule gauche est vide; mais celle du ventricule droit contient une certaine quantité de sang tris liquide : on n'y rencontre pas trace de caillots.

AbdortiK». — Lee reins sont un peu plus volumineux qu'à l'état normal. On trouve disséminées à leur surface un certain nombre de prrnnulations grises; quatre ou cinq de ces granulations se rencontrent auRsi dans l'épaisseur de chacun des reins.

Raie. — Longueur 0.17 cent., largeurO.ll centiro. — Consl):lance assez ferme; texture granuleuse; elle ne contient pas de granulations miliaires.

Foii'. — \^ foie ne présente pas d'altérations. Tubercules du péritoine et traces de péritonite ancienne, siégeant surtout au pourtour du foie et de la rate.

Intestins. — La membrane muqueuse de l'iléon présente, surtout au niveau des plaques de Peyer, des tubercules nombreux et à divers degrés de développement. Il y a de larges ulcérations tuberculeuses, au voisinage de la valvule iléo-cœcale. Des nlcéralions