MÉLANÉIIXE ET FIÈVRES INTERMITTENTES

Exisle-t-il, en réalité, des troubles fonctionnels qui appartiennent en propre à la mélanémie et qui justifient son admission dans le domaine nosographique et clinique à titre, par exemple, d'élément pathologique pouvant s'associer aux diverses maladies dérivées de l'intoxication palustre ? — Il faut remarquer tout d'abord que, de l'aveu de tous les auteurs, on peut, sur le cadavre, rencontrer l'altération pigmentaire du sang et des viscères, même à un degré assez marqué^ sans qu'elle ait été révélée par des symptômes ou des accidents capables d'eu faire soupçonner la présence. Planer a rencontré plusieurs cas de cette espèce : toujours la fièvre intermittente, lorsque son existence avait été signalée parmi les circonstances étiologiques, remontait, en pareil cas, à plusieurs années, et elle était depuis longtemps guérie. Dans tous ces cas, la mort était survenue par suite des maladies les plus diverses, et dans lesquelles la mélanémie ne paraît avoir joué aucun rôle ; mais les faits de ce genre sont exceptionnels et, en règle générale, à des altérations anatomiques un peu prononcées, semblent correspondre des perturbations fonctionnelles dont la nature et dont l'intensité varient suivant le siège et l'étendue de la lésion. Reste à savoir s'il existe réellement entre ces lésions et ces symptômes un rapport de causalité bien légitimement établi.

Les troubles fonctionnels qu'on s'est efforcé de rattacher aux vices anatomiques de l'encéphale propres aux mélanémiques, se présentent sous des formes assez variées : ce sont, dans les cas légers, de la céphalalgie, des vertiges, et dans les cas graves du délire, du coma, quelquefois même, bien qu'assez rarement, des convulsions ou des paralysies. Tantôt ces accidents éclatent à l'improviste, sans prodromes, tantôt ils sont précé-

Cbarcot. Œuvres complètes, t. v, Poumons, 22

338 N*TLTlli DE LA SlEH^ÉMin

dés d<> sympLômes qui pcrmellent. Jusqu'à un certain poinl, d'eii prédire l'apparilioi). Le pins souvent, peiit-êlre, ils s'accroissent [irogressivemenl, d'une manière presque continue, jusqu'à la terminaison falale ; mais quelquefois aussi on les voit revCtir le type inlermlllent, quotidien ou tierce. Ils peuvent enfin, el c'est là un point qu'il est important de faire ressortir» se manifester aux époques les plus diversos de la maladie primitive, à laquelle ils se surajoutent : tantôt, en effel, c'est pendant les premières phases de l'inlosicalion palustre qu'ils éclaleiit, el ils se mêlent alors, en les modifiant plus ou uioiDt proTondément, aux symplômes accoutumés de la fièvre iiitermillente simple ou maligne; d'autres fois, au contraire, les accès fébriles ont cessé depuis un temps plus ou moins long, el l'intoxication ne se révèle plus guère que par un degré plus ou moins prononcé, et quelquefois même à peine saisissaltle, de la cachexie qui lui est particulière.

Dans les cas oti des accidents cérébraux attribués aux allération.s pigmenliiires de l'encéplutle viennent compliquer les accès de fièvre inlerniiltente, on comprend, à priori, combien il ser» difficile de les démêler au milieu des symptômes si variés que ces accès peuvent s'adjoindre. Ces accidents, en effel, quelle que soil d'ailleurs la forme qu'ils révèlent: céphalalgie, vertiges, délire, coma, accès épileptiformes existant isolément, ou encore se succédant el s'enlremôlant ; ces accidents, si l'on en croit la description donnée par Frerîchs, éclalent pendant ié cours des accès fébriles, et ils peuvent disparaître complètement lorsque l'accès lui-même est lerrainô ; le plus souvent, cependani, ils persistent à un certain degré pendant l'inlermission ; mais alors même qu'il en est ainsi, leur inlensilà diminue habiluellement d'une manière très manifeste dans l'intervalle des accès. S'ils s'accroissent d'une manière progressive, s'ils lendent à revôiir le type rémillenl ou décidément continu, la fièvre aussi affecte les mêmes allures. — Tel est, en

MÉLANÉMIE : SYMPTÔMES 339

raccourci, le tableau présenté par le docteur Frerichs, des accidents cérébraux qui dépendraient de l'altération pigmentaire de Tencéphale. Y découvre-t-on des caractères véritablement spécifiques? Pour nous, nous n'y pouvons saisir aucun trait qui ne puisse s'adapter parfaitement et de tous points à la description classique des fièvres comateuses, apoplectiques, léthargiques, épilepliques, etc., telle qu'elle a été établie par les travaux impérissables des Mercado, des Morton,des WerlhofT, des Torti et de tant d'autres. Or, toutes ces formes graves de rintoxicalion palustre, même dans leur type de développement le plus parfait, amènent quelquefois la mort, sans laisser dans l'organisme de traces de leurs ravages*. L'action directe du poison morbide sur les centres nerveux paraît sufGre à elle seule pour produire les désordres fonctionnels les plus redoutables ; et si l'on rencontre parfois à Tautopsie, soit dans l'encéphale, soit ailleurs, des lésions plus ou moins profondes, telles que la congestion sanguine des membranes, le piqueté du cerveau et l'exhalation de sérosité dans les cavités cérébrales, elles sont de seconde date et n'ont, en règle générale, joué dans le drame pathologique qu'un rôle évidemment accessoire. Ce point litigieux naguère de l'histoire des fièvres pernicieuses a été, ce nous semble, complètement élucidé par les recherches des médecins modernes ; la plupart des auteurs qui ont, surce sujet, une expérience propre s'accordent à le reconnaître. L'altération pigmentaire de l'encéphale, en particulier, ne saurait être évidemment considérée comme la cause unique qui détermine la production des troubles cérébraux dans les fièvres céphaliques ; elle n'existe pas dans tous les cas ; on la rencontre dans des fièvres où les troubles cérébraux

1 Dans deux cas de ûëvre soporeusc, mais plutôt rémittente qu'intermittente, observés par M. Nepple, il n'existait aucune lésion appréciable du cerveau et des méninges ; le cerveau était plutôt pâle et les vaisseaux exsangues. Les ventricules contenaient un peu de sérosité. (Monneret et Fleury, Compenfiium de médecine pratique, t. V, p. 333.) On pourrait aisément multiplier ces exemples.

340 MÉLANÉMIE : ACCIDENTS CÉRÉBRAUX

n'ont pas eiislé ; cile n'est pas toujours proporlionnée h l'intensilô des symplômes ; comment comprendre enfin qu'une lésion permanente puisse occasionner des désordres qui reparaissent el s'effacent tour à tour, suivant un type parfois 1res régulier? Mais ces réserves étant faites, il n'est pas impossible d'admetire que l'obstruclion des vaisseaux capillaires du cerveau ou des méninges par les corpuscules de pigment puisse avoir, lorsqu'elle exisie à nu haut degré, une certaine part dans la production de quelques accidents des Gfevres comateuses. L'obstacle qu'une pareille lésion apporte au cours du sang prédispose évidemment à la formation des foyers d'apoplexie capillaire, des ramollissements cérébraux, des hémorragies méningées que l'on rencontre assez fréquemment sur les cadavres des individus qui onl succombé h la suite de ce genre de fièvre'. D'un autre côté, l'existence de ces apoplexies capillaires, de ces hémorragies méningées, n'esl-elle pas, dans quelques cas au moins, la cause qui fait que certaines fiÈvrCi soporeuses résistent parfois dès l'origine à l'emploi le plus méthodique de la méLlicalion quinique, et marchent fatalement. invinciblement vers une terminaison funeste ? S'il en est ainsi, et nous sommes disposés h le croire, on comprend qu'il serait important de pouvoir dii^tinguer, à certains caractères Cliniques, les cas de cette espèce. L'examen microscopique du sang, pendant la vie, rendrait, sans doute, ici quelques services; pent-élre pourrait-on, d'après le nombre et le volume des corpuscules pigmentaires qui circulent avec ce liquide, arrivera préjuger assez exactement l'élat des viscères en général, et en particulier celui de l'encéphale.

Quelquefois laffeclion cérébrale se montre, comme il a été dit, indépendante des accès de fièvre intermittente ; elle peut

I Voira ce siijel : Jacquot. Uimoirt sur Us fiév)vt mmatenscs, i'lt..obs, I p. 15. 1819, et Gazelle widicaU; llasprl, ilatadie, de lAI-jtne, olts IV, p. S6&, S10. Paris, tasn.

MÉLA?léMlE : ACCIDENTS CÉRÉBRAUX 341

alors éclater à Timproviste et avec une intensité telle, qu*elle aboutit rapidement à une terminaison funeste ; elle survient dans les cas même où les individus se sont soustraits, par un changement de lieu, à Faction délétère du miasme paludéen; on n*y observe pas ces prodromes qui, dans la grande majorité des cas, signalent la venue des accès pernicieux même les plus foudroyants ; en d*autres termes, elle n'est pas précédée do ces accès bénins, en apparence, mais où prédomine cependant quelque symptôme empreint de malignité eldontTorti disait, dans son beau langage, que c'esile petit d'un tigre, farouche déjà, bien qu'à peine né ^ A la céphalalgie, à la somnolence, succède rapidement un coma profond, et le malade succombe de un à six jours après le début des premiers accidents, ou bien il tombe comme frappé d'apoplexie, et la mort est presque subite. A Tautopsie, on Irouve les vaisseaux capillaires de la substance grise du cerveau distendus par une quantité Houvciit considérable de corpuscules pigmentaires ; Tencéphale eut parfois en outre parsemé de nombreux foyers d'apoplexie capillaire ; il peut se faire, enfin, que l'hémorragie méningée «oit venue s'ajouter à ces lésions diverses. Planer a rappoHé plusieurs faits de cette espèce, recueillis dans le grand liApiial d« Vienne. II est difficile, ce nous semble, d'y rnéconrjuUnî I influence puissante, sinon exclusive, qu'ont eue Uta <ilt/?ruU';»* pigmentaires sur la production des phénoméii^is 4;4rr^;bi¥ux. Malheureusement, les observations relaliveu û C4;t ordr*? 4m UH^ sont peu nombreuses, et elles manquent, pour \m j;Ju;/*r< 4h la précision qu'on exige, avec raison, aujvurd'Uui : <;Vm 4vj;«; là un sujet qui réclame de nouveJkfc ;^*;ù*?f«;ii*:k. î>i v«- *♦ ^v-l à établir, par des observations mUi^f*^*^ iê^jkAA^i^*^ c vtt*.^ tions cérébrales subordonnées à la mé.anémîe^t^^'** i v*^^ i.^ pinément chez lesindividus qui ont subi autrefois J luv^f .. . i ..^ palustre, il faudrait mettre ces affections eu )^r^\.i'.

« Torli. — Therapeutice specialis, p. 128. Veni&c, i?^-

3t2 MÊLANÉH1E : TROUBLES INTELLECTUELS

celles qui paraissent dépendre d'une sorte d'apoplexie séreuse et iiur lesquelles MM. Jaequot, Calleloup el Haspel ont appelé l'allenlion <lans ces derniers lemps ', car elles ont une même physianumic el elles se montrent dans des circonstances annlogiie^:. Il faudrait aussi, pour le diagnostic, tenir compte de^ ca'^ oii les troubles cérébraux qui surviennent dans le cour: de la cachexie paludéenne sembleraient liés & une altëralioii des reins qui aurait été révélée par une albuminurie plus ou miiins prononcée.

Des troubles cérébraux d'un autre genre ont encore été rattachés il la mélanémie. Sydenham a parlé, dans plusieurs endroits de ses œuvres ', d'une sorte d'aliénation mentale qui surviendrait à la suite des fièvres intermittentes prolongées; cette observation de l'illustre médecin anglais n'a pas été, que nous sachions, confirmée par les auteurs subséquents. Le docteur Frerichs a rencontré deux cas où des troubles intellectueU durables se sont développés consécutivement ft la fièvre inlermillente. Un de ces cas est relatif it une daine Agée de quiraiite ans et qui avait éprouvé une fièvre quotidienne sopo-

MËLA^ÉMIB ET ALBUMINURIE 3kl

pilluîres par les corspiiscules de pigment? Ces di.>ux faits oui élô recueillis par le docteur Frerîclis, pendant une excursion qu'il fit en Pologne, dans une contrée où régnaient alors des fièvres iiilerntîltenles graves ; ils ne sontpas présentés avec des déliais suffisants pour que nous puissions entrer dans les discussions qu'ils soulèvent. Nous nous contenterons de les avoir indiqués.

V albuminurie, liée à la fièvre intermillenle, est quelquefois passagère : elle augmente pendant les accès, diminue ou disparaît complètement, lors des inlermissions, et cesse d'exister au moment même où la ûèvre est guérie ou peu de temps après la guérison. Les niodiûcallons que peut avoir subies le pureuchyme rénal, en pareil cas, sont nécessairement légères et fugaces ; mais, d'autres fois, l'alliuminurie persiste longtemps après la cessation des accès et revôl décidément la forme chronique', .\lors, d'après les observations de Frerichs et de Grîesiriger, on rencontre souvent dans les urines, outre une quantité d'albumîne plus ou moins considérable, des cylindres fibrineux microscopiques analogues ù ceux qui ont été considérés, dans ces derniers temps, comme constituant un lies caractères de la maladie de Uright ; seulement, dans les cas qui nous occupent, les cylindres conlieuuent quelquefois, dans leur épaisseur, dos granulations et des corpuscules pigmentaires semblables & ceux qui existent dans le sang.

L'altération pîgmentaire de la substance corticale des reins peut elle être rangée parmi les causes organiques de cette albuminurie persistante qui succède aux fièvres d'accès? l'Ianer el Frerichs ont recueilli un certain nombre de faits qui

' Vojcï sur ce iviitl:V.tte\,Archirei géntrales de médecine, décembre IBil. — Otter, Bulietin dr la Sociili de biologie, l. I, iUS, p. I4Ï. — Abeille, iia::rlle mtdica't, 2( Bcplcmbri: 1SS3. — Frericlis, loc. cil., p. :lû6. — llniisrlika. 0."ipriii( itrr speciell, Vaih., I Tbuil., IBAj, p. IJlf. — (iriesinRer, /oc. al., p. 2'J.

344 FIKVRES IKTERNITTEIfTES ET ALBUVIMIllK

renJcnt cette opinion assez probable. La gèae mécanique qu'éprouve le cours dti sang, tians son trajet à travers le liàsu du système cppillaire de l'organe, pourrait peul-êlre, en pareille circonstance, rendre compte du passage de l'alburoine dans les urines. Q\.m\ qu'il en soit, un semblalile vice aiiatomique est bien de nature, on le conçoit, à Favoriser la produclioa de l'albuminurie, quelle que soît, d'ailleurs la cause qui la provoque.

Biackall', MM. Hayer' et Bouîllaud' ont rencontré dei cas d'hydropisie avec urine coagulable, développée à la suite de Dèvres intermittentes prolongées, qui se comportaient à tous égards b. la manière de la néphrite alburaineuse, et résistaient Il l'emploi des moyens thérapeutiques à l'aide desquels on triomphe le plus habituellement des divers accidents de la cachexie palustre. Dans un cas du même genre, observa par M. Néret, l'autopsie fut pratiquée, et les reins présentèrent d'une manière non équivoque l'altération propre à la maladie de Dright*. Il semble établi, d'après cela, que l'albuminurie consécntiveàlafièvreinlerinillenle est quelquefois le syraplûine d'une véritable néphrite albumineuse. Les faits de cet ordre devraient être distingués de ceux dans lesquels l'obstruction des vaisseaux capillaires de la «substance corticale du rein par des corpuscules de pigment pourrait être invoquée pour expliquer le passage de l'albumine dans l'urine. Celte obstruction, en effet, alors môme qu'elle date de loin et quelle est très prononcée, n'engendre, paralt-il, que bien rarement des modifications un peu profondes dans le lissu mÔme des reins. Ces organes il est vrai, sont quelquefois comme ratatinés, leur surface présente des sillons plus ou moins profonds, d'oEi résulte une apparence lobulée ; mais c'est là le fuit d'une atrophie qui reste

■ Oùierii. on Ihe nature and curt of dropiiea. London, laiS, p. ki et ttliT- • Tf-aite du mnladiei des rfim. l. Il, p, 469.

■ Clinique médicale, L 111. p. ÎS3.

' ÀTtkivu ginéralet de mtileeÎHe, 1817, l. -W, 1* série, p. 5lt,

MÉLANéMlE: SYMPTÔMES 345

toujours partielle, et Ton n'y rencontre habituellement pas les lésions variées, et en particulier les granulations qui appartiennent à la néphrite albumineuse.

Les altérations pigmentaires du cerveau et des reins sont à peu près les seules qui paraissent pouvoir se révéler par des symptômes particuliers. Frerichs a observé plusieurs fois des hémorragies intestinales développées, pendant le cours de fièvres d'accès, et qui se manifestaient d'une manière intermittente survenant immédiatement après chacun des paroxysmes fébriles. Il est possible que l'obstruction des vaisseaux capillaires hépatiques ait contribué, ainsi que l'admet Tauteur, dans une certaine mesure au moins, à déterminer ces hémorragies; mais l'influence de Tobstacle mécanique sur la production du flux de sang n*était certainement pas très grande dans ces caslà, car l'administration du sulfate de quinine s'y montrait presque toujours très promptemenl efficace. — L'accumulation des corpuscules du pigment dans la rate et dans les vaisseaux lymphatiques reste, à ce qu'il paraît, toujours latente. — L'obstruction des vaisseaux capillaires des poumons s'observe rarement, et elle est toujours très disséminée. On ne saurait mettre sur son compte la dyspnée, les hémoptysies, Tœdème pulmonaire, qui accompagnent quelquefois la fièvre intermittente ou lui succèdent. — Les noyaux inflammatoires qu'on rencontre parfois çà et là dans la parotide et dans le tissu musculaire du cœur ne dépendent pas d'une agglomération de corpuscules pigmentaires. — C'est à la présence du pigment dans le sang qui circule à travers les vaisseaux capillaires de la peau que serait due, suivant Frerichs, la coloration toute particulière que présente, en général, le tégument externe des individus atteints de cachexie paludéenne ^ Si lamélanémie est

1 D'après les recherches de M. le docteur Vulpian, la coloration bronzée de la peau, dans la maladie d'Âddison, serait due à un dépôt de matière pigmentaire qui se fait surtout dans la région tout à fait inférieure des cellules de la couche muqueuse. C'est au voisinage des noyaux que le dépôt

aie MÈLANÉMIlî ET MAIAIILË I) ADlilSON

légère, la cciloi'iilioii anorra.ile est cendrée, tl'un gris jnUDâlre. Dans les cas intenses, elle esl d'un jaune brun, quelquetuii très foncé. Il serait iiiléres^^ant d'étudier jilus allenlivement qu'on ne l'a fait jusqu'ici celte coloration anormale de la peau, d;ins ses rapports avec la niélanétuie; de rechercher, par oxemple, si l'alléralion du sang par les corpuscules de pigment accompagnent conslammeni, irrévocablement la leinte bistrée particulière aux individus qui ont subi l'intoxication palustre; si c'est bien aux altérations les plus profondes que correspondenl les Ions les plus sombres, elc. 11 est devenu enfin nécessaire de chercher àdêtermineren quoi celle teinte bi^l^é^ diffère de la coloration bronzée de la maladie tfAUiUson: celleci serait-elle, comme celle-là parait l'ôlre, sous la dépendance d'une altération pigmen taire du sang. L'examen microscopique en décidera; mais, à priori, cela est peu probable, car, ainsi que l'a fait remarquer M. le docteur Decharabre ', les médecins qui onlôLudié raffection des capsules surrénales ont ewmiué, dans beaucoup de cas, les viscères abdominaux, la rate en particulier, et ils n'y ont trouvé rien d'anormal; or, le contraire a lieu dans la mélanémie, les deux genres décoloration pourraient se distinguer h certains caractères, autant qu'on peut en juger, d'après !a description peu explicite des auteurs: la coloration anormale, en cas de môlunômie, parait être uniformément répandue sur toute l'étendue du tégument externe; tandis que, dans la maladie d'Addison, elle est disposée, soin forme de taches isolées, qui se réunissent pour former dc^'pltques à contours plus ou moins nets, et qui .'^c détachent plus ou muins vivement sur les parties avoisinanles. d'aspect normal ; ou encore elle se répajid en teintes h. reflels noirs sur un fond uniformément obscur. Il est une circonstance qui conlri-

s'est ïiiii'toul proiIuLl. [BulUlim ,U lu Soc. de biolv-iie, li^SS, p. ISS), ll«n»ll< mélanémie, le pigment - ■*

capillaires ilu la peau.

' GaMte heiitoi