KYSTES PURULENTS DU COSUR

dans sa cavité un petit coagulum dont on fait jaillir quelques gouttes d*un pus phlegmoneux et un peusanieux. (Barlh, loc. ct7., 1848, p. 353.)

M. Bouillaud a dû rencontrer souvent celle variété de concrétions suppurées dans le? ventricules du cœur, mais je n'en trouve d observations ni dans le tome II du Traité des maladies du cœur^ ni dans le Mémoire sur les concrétions polypiformes du cœur inséré dans le journal YExpérience, 1839. Quant à Hope, ce sont les concrétions avec matière puriforme de notre deuxième catégorie qu'il paraît avoir rencontrées le plus souvent. Il ne donne pas d'observations particulières à ce sujet. (Voyez Hope, A Treatise onDiseases oftheHeart, 8 • édition, 1839, p. 257.)

Dans tous les cas que nous venons de rapporter en abrégé, nous voyons la matière puriforme siéger au centre d'un ou plusieurs caillots plus ou moins organisés, plus ou noins adhérents aux parois de la cavité qui les renferme. Ces caillots existent au nombre d'un ou deux au plus dans un même ventricule ; on peut les rencontrer dans le ventricule droit ou dans le ventricule gauche , quelquefois on les rencontre à la fois dans les deux cavités ventriculaires. La matière puriforme est à même le caillot dont elle occupe le centre; elle n'est jamais contenue dans un kysle à parois distinctes. Dans les cas où on a donné des renseignements sur les malades, ces derniers étaient atteints de pneumonie, de rhumatisme, de phlébite, d'abcès urineux, d'hyperlrophie du cœur; aucun d'eux n'était porteur d'excavations tuberculeuses dans les poumons. Dans deux cas enfin, l'examen microscopique démontre que la matière puriforme possède, en réalité, les caractères anatomiques du pus.

Deuxième catégorie.

Les concrétions sanguines contenant une matière puriforme

de cette deuxième catégorie, ont déjà un nom en aDalomie pathologique ; ce ne sont en effet autre chose que les végétalions globuleuses, variétés su ppurées de Laënnec {Traité d" Au scuit, i, III, 3' édition) les Aysles ;)uru/tfnU mu//i)>/es des cavités ventriculaires de M. Cruveilhier(/4ria/./HiMo/.,28* liv.}.

Obs. I. — Femme &géede 40 ans. Tubercules pulmonaires, les uns durs, les autres ayant ta consistance du fromage mou. Il D'y a pas de cavernes. Dans la cavité du ventricule droit, plusieurs petites vésicules un peu plus grosses qu'un pois ; toutes sont p«diculées et tiennent aux parois des ventricules par des prolongements en forme de racines imbriquées dans les colonnes charnues et présentant tous les caractères des concrétions polypiformes. DanR la plupart de ces vésicules, on rencontrait une matière d'un blanc Jaun&tre, puriforme et d'une consistance de bouillie. Leurs parois opaques, jaunâtres, avaient la consistance d'un blanc d'œuf cuit, d'une épaisseur à peu près double de celle de l'ongle et asset égale. (Laennec, Traité d'auacull., l. III. p. 242, 3' éd.)

Ubs. 11, 111 et IV. — 1° Femme de 26 ans. Phtisie pulmonaire (excavations tuberculeuses); phtisie laryngée. Une quarantaine de petiles tumeurs de divers volumes font saillie dans la ca\ité

cavité du ventricule droit présente une infinité de petits kystes fibrineuXy pédicules, contenant du pus à Fintérieur. Ces tumeurs sont en tout analogues à celles qu*on a signalées dans les observations qui précèdent. (Ces trois observations appartiennent à M. Miquel; elles se trouvent dans la Nouvelle Bibliothèque médicale^ i.ïll^ an. 1829, août» sous ce titre: Tumeurs fibrinemes^ contenant du pus doM le cœur des phtisiques; Affection' singulière non décrite,)

Obs. V et VI. — !• Phtisie pulmonaire. Dans le ventricule droit du cœur, concrétions globuleuses multiples, dont les pédicules pénètrent entre les colonnes charnues. Ces concrétions sont autant de Icystes dont la cavité contient en général soit un liquide sanieux, soit un liquide offrant tous les caractères physiques du pus.

2^ Tubercules pulmonaires. Dans le ventricule droit du cœur, concrétions polypiformes multiples suppurées. (Legroux, loc. cit., obs. 7 et 9.)

Obs. VII. — Pas de renseignements sur le malade. Dans le ventricule droit du cœur, on rencontre des kystes multiples, à parois fiôrineuses, adhérant aux parois par des prolongements fibrineux qui s'enfoncent dans les intervalles des colonnes charnues. Les kystes contiennent du pus visqueux et rougeàtre. (Cruveilhier, Anat.pathol., 28Miv.)

Obs. VIII. — Femme de 28 ans. Phtisie pulmonaire. Deux larges cavernes anfractueuses remplies de pus. Dans le ventricule droit du cœur, on rencontre une quinzaine de petites poches, à parois fibrineuses, contenant du pus. Ces poches ont un pédicule qui pénètre entre les colonnes charnues. Quelques petites tumeurs en tout analogues aux précédentes pour la forme et le mode de connexion, sont pleines et entièrement constituées par une matière flbrineuse homogène. (Hache» Bull, de la Soc. anat. 1832, p. 97.)

Obs. IX. — Femme âgée de 66 ans. Phtisie pulmonaire au der-

376 CONCRËTtONS POLTPOIIIIES DU CSUB

nier degré. Au bord droit du venlrieute droit du cœur, on reii' contre un caillot du volume d'une noix, n'adhérant qu'en deux ou trois points aux parois du coeur. Incisé, ce caillot laisse s'écouler une petite cuillerée de pus blanch&tre, opaque, assez liquide. Ce pus était contenu dans deux poches placées & côté l'une de t'aatre, dont les parois blanches, assez fermes, lisses en dedans, nullement vasculaires, environnées de fibrine en dehors, semblent formées de pus concret. Une petite poche arrondie, contenue dans 11 mënie masse de fibrine, présente une enveloppe toute semblable, contenant un semblable liquide. (Durand-Parde), loe. Ht. IV année, p. 200.)

Obs. X. — C'est celle qui nous est propre.

Dans les dix cas que nous venons de sigoaler, nous voyons la matière ;)urt/orme contenue dans des poches multiples, de divers volumes, lesquelles sont appendues aux parois du ventricule droit, et envoient un prolongement pédicolâ sous les colonnes charnues dans l'intervalle desquelles elles font saillie. Dans deux cas seulement, les tumeurs à conlenu putiforme sont enveloppées de tous côtés par une concr6Uon ssnguine plus ou moins isolée au centre du ventricule droit;

CœiCRÉTlONS CARDIAQUES DITES SUPPURÉES 377

parvenue à un degré en général très avancé (excavation). Le cas rapporté par LaCnnec paratt seul faire exception, car ici les tubercules étaient seulement en voie de ramollissement et il n'existait pas encore d'excavations pulmonaires.

L'enkystement de la matière puriforme, la multiplicité des kystes, leur siège exclusif dans le ventricule droit du cœur, la manière dont ils adhèrent à' ses parois par le moyen d*un pédicule sintriquant dans les colonnes charnues, la coexistence générale d'excavations pulmonaires tuberculeuses, voilà un ensemble de caractères assez tranchés, je crois, pour justifier la délimitation que nous avons cherché à établir entre les diverses concrétions cardiaques dites suppurées. Mais cette distinction pourra paraître assez importante peut-être, si l'on considère que dans aucun des cas de la deuxième catégorie, un seul excepté, l'analyse anatomique du contenu des concrétions n'a été faite, et que dans le seul cas oîi l'investigation microscopique ait été pratiquée, elle a fait voir qu'il s'agissait là, non pas de pus véritable, mais bien d'une substance ayant tout simplement l'aspect physique du pus et composé de détritus fibrineux, de granulations moléculaires et de globules blancs du sang.

Ce ne serait d'ailleurs pas la première fois que les globules blancs du sang auraient, en se rassemblant dans divers points du système vasculaire, pu donner le change et faire croire à l'existence du pus collecté. C'est ainsi, par exemple, que, dans une des observations rapportées par M. Hughes Bennett, dans son mémoire sur la leucocythemie [Comptes rendus de la Soc. deBioL^ avril 1851, p. 46), les petites veines des méninges paraissent comme remplies de pus; elles ne contenaient cependant que des filaments fibrineux mêlés à des globules blancs du sang. Et en dehors du système circulatoire une matière trouvée dans les bassinets et les uretères, et qu'on avait à la simple inspection jugée être du pus, fut trouvée,

378 ooHCrtnoia cibbuodu uns sdppokAss

k l'examen microscopique, ne pta contenir de globules punilects, mais seulement des cellules d'épilhdliiim h cylindres et pavimenteux du bassinet des reins et des uretères. (Vogel. Traité d'anat. path. gén. p. 135). La plupart des anatomopathologistes modernes ont cité des cas analogues aux précédents.

Tout ceci étant pesé, nous sommes portas à penser que pumi les concrétions potypifonnes du cœur dites suppnrëes, il en est un certain nombre (cas de la première catégorie) où le liquide contenu est, en effet, du pus; on les rencontre dans diverses maladies : la phlébite, la pneumonie au troisième degré, etc., etc. Dans d'autres cas, au eonlrure, ces concrétions renfermeraient non pas du pus, mais bien un amas de globules blancs du sang mêlé à de la fibrine désagrégée. Je bis allusion ici, aux cas de la deuxième catégorie, lesqueb présenteot celte parlicularité remarquable qu'on ne les a rencontrés josqu'& présent que cbez des plilisiques porteurs de tubercolei pulmonaires en général très avancés dans leur éTolulion.

Ce n'est là, bien entendu, qu'une hypothèse probable, et il

KT8TB8 FIBRINEUX ET AlfÉTRISME DU C(BUR 379

Remarques sur les kystes flbrineux renfermant une matière puriforme, observés dans deux cas d'anévrisme partiel du cœur.

Dans un travail lu à la Société de Biologie^ en 1851 *, j'ai cherché à établir que les productions morbides du ventricule droit du cœur, désignées par la plupart des auteurs' sous le nom de kystes purulents^ et par Laônnec sous le nom de végétations globuleuses * ne renferment pas, au moins dans un bon nombre de cas, du pus véritable, mais bien un liquide d'apparence purulente, composé de granulations proléiques, de globules graisseux, de globules blancs du sang plus ou moins altérés, et enfin, d'un détritus amorphe résultant probablement de la désagrégation de la fibrine. Je trouve la confirmation de mes recherches sur ce sujet dans les publications récentes de M. le professeur Lebert {Atlas cTanatom. pathologique^ I" livr., kystes puriformes du cœur), du professeur Rokitansky, {Lehrbuch der PathoL anatom. 3 atlflage, band 1, p. 378,

< Cbarcot. — Cas de Tumeurs fibt'ineuses multiples contenont une matière puriforme^ etc. (Comptes rendus et mémoires de la Société de Biologie, 1851, p. 189. — Voir plus haut, p. 000.)

• Cruveilhier. — Atlas d'anat. pathoL^ 28* livraison.

W. Stokes. — The diseases of the Heart, etc. Dublin, 1853. Purulent cysts of the heart,

Hughes. — Guy's Hospital Reports, vol. IV, 1839.

Basse. — Anatomical description of the diseases of circulation and respiration. 8waine*s Trans. London, 1846.

Forget. — Précis des maladies du cœur, Strasbourg, 1849.

• Laftnnec. — Trente d'auscultation, t. III, 3« édit.

380 AtliVRISHB PARTIEL DU CSim

Vien., 1855). (Voyez aussi Virehov, Band&ueh der Speeidl. pathoi. und therap. 1 band., 1 helfi, PropfbïIduDgeo, etc., Erlangen, 1854.)

Depuis la publication de mon travail, j'u eu l'occasion d'observer deux faits qui démontrent que la matière liquide qu'on rencontre dans certains kystes de la cavité ventriculaire gauche du cœur peut également offrir, à l'œil du, les apparences du pus, sans en présenter toutefois les caractères anatomi' ques.

Le sac des anévrismes partiels du cœur se trouve parfois en partie rempli par une sorte de tumeur flbrineuse de fonne régulièrement ovoïde, & surface légèrement rugueuse, libre et immédiatement en contact avec le sang artériel dans la plus grande partie de son étendue ; adhérant par une de ses extrémités au fond du sac anévrismal, à l'endocarde, en ce point plus ou moins épaissi et rugueux. Ces tumeurs, dont le volume peut dépasser celui d'un œuf de poule, sont parfoii

KYSTES FIBRINEUX 38i

formation, s*est ramollie par la suite, d*abord dans ses parties centrales; puis le ramollissement a gagné de proche en proche, et le liquide ainsi produit ne se trouve bientôt plus séparé de la cavité ventriculaire que par une sorte de coque fibrineuse molle, d'une épaisseur souvent très peu considérable. C'est ce qui se présentait dans les deux observations que je rapporte plus bas avec détails.

Dans ces deux Qas, le contenu des kystes av^t, ainsi que je Tai fait pressentir, Taspect physique du pus : par l'examen microscopique, on lui trouva la composition suivante : l"" Matière amorphe disposée en grumeaux (produit de la désagrégation de la fibrine) ; 2"" granulations moléculaires en quantité énorme ; 3*" globules de graisse libres, de volumes divers et en très grand * nombre; i"" globules très nombreux à membrane extérieure très mince, très transparente remplis pour la plupart de granulations graisseuses et semblables pour l'aspect et le volume ' à des globules blancs du sang altérés; 5" cristaux aciculaires dont la nature n'a pu être déterminée (Jig. 44 et 45). On peut comparer ces résultats avec ceux qui ont été obtenus par MM.Lebert, Rokitansky et par moi-même dans l'analyse microscopique du contenu des végétations globuleuses du ventricule droit.

Quel est le mode de production de ces tumeurs fibrineuses^ dans les cas à'anévrisme partiel du cœurl Quelles sont les modifications anatomiques qui marquent les diverses phases de leur évolution? Comment, alors qu'elles remplissent en grande partie la cavité du ventricule gauche du cœur, n'amënent-elles pas un plus grand trouble dans l'exercice des fonctions circulatoires? Qu'arriverait- il enfin si elles venaient à se rompre et & môler tout à coup leur contenu au sang en circulation?

383 AMtVRUMR PAHTIBL BU UICII

Ce sont là autant de questioni qae Btudtent mes obwnitions et qu'on poorrait multiplier encore; mais leor étude nfceesiterait des développements dans lesquels je ne puis entrer aujourd'hui, te me contenterai, pour le moment, de l'eipost des faits, me réservant de les discuter dans une communiution oltérieure. Toutefois, je crois devoir présenter ici les remarques suivantes relatives aux eymptâmes olwervéa pendanl la vie de mes deux malades.

a) Dans la première observation, nous voyona l'alTeclion da CŒur rester complètement latente : aucune anomalie n'est remarquée dans les bruita perçus par l'auscultaUon ; la percnssion reele également muette, et cela devait être, puisque U forme et le volume du cœur étaient à peu près normaux, ainsi que l'autopsie l'a démontré par la suite. Le pools, il est vrai, s'est montré pendant toute la durée de raffeclion aigué qui a mis fin aux jours du malade, exirêmemeni faible, fUifonu, forraicant, parfois presque insensible ; mais celle ratnarque importante devait être perdue au milieu des nombreux symptômes alaxiques qui se sont succédés, et en l'absence de tout renseignement sur l'élat antérieur des tbnotions ûrculatoires.

mrsTES FiDRiffEux 383

cerveau, ce sympiAme serait, aujourd'hui encore, inexplicable pour nous, si nous ne savions pas que la contracture s'observe parfois au milieu des accidents si variés de Tataxie, nous ferons cependant une remarque à ce sujet : les artères humérale et axillaire du membre contracture ont été trouvées, à Tautopsie, remplies d'un caillot quelque peu organisé et qui prenait racine sur l'extrémité supérieure du kyste fibrineux qui remplissait en partie la cavité gauche du cœur. Y a-t-il entre la lésion et le symptôme simple coïncidence ? c'est ce que je ne saurais décider actuellement. Encore est-il. que si la contracture n'a jamais été observée comme conséquence de la formation, pendant la vie, d'un caillot dans les artères, on a observé, en pareil cas, des douleurs vives, des paralysies du mouvement^ des anesthésies, phénomènes voisins de la contracture et qui fréquenunent la précèdent ou lui succèdent. — 11 nous paratt probable que la lésion organique du cœur n*a pas été sans influence sur la production des phénomènes graves observés chez la malade pendant le cours de la phlegmasie aiguë qui a terminé son existence. Avant l'invasion de cette afTeclion, la cavité gauche du cœur, réduite à la moitié au moins de sa capacité normale, suffisait cependant encore tant bien que mal à ses fonctions. Le jet artériel, sans doute, devait être bien faible, puisque le cœur gauche ne recevait et n'émettait, (à chaque battement,) que la moitié du sang artériel sur lequel il agit d'habitude; mais l'organisme s'était comme familiarisé avec cette sorte d'infirmité acquise. La venue d'une affection aigué fébrile a dû jeter un trouble extrême dans l'exercice des fonctions du cœur déjà si menacées, et de là peut-être, du moins en partie, tirent leur origine les phénomènes si graves observés pendant les derniers jours de la vie.

b) Chez la malade qui fait le sujet de la deuxième observation, notre attention a été fixée dès le début sur le trouble des

381 ANËvniSXE l'ARTISL DD COECH

fondions du cCBUr, C'élail au Irouble de ces fonclions que nous rapportions lous les accidents observés; il nous a été cepen* dani impossible d'établir un diagnostic précis.

Ud Tait quelque peu exceptionnel devait appeler notre atleDtion ; je veux parler du souffle rude et superficiel observé dont toute la région i/tlerscapulaire. Ce symptôme n'était «pendant pas de nature h tious mettre sur la voie du diagnostic. On a constaté l'existence d'un pareil souffle dans deux circonstances principales : tantôt il se lie à une affection de l'aorte tboracique (anévrisme, rélrécîssement, compression par une tumeur, etc.); d'autres fois, il indique l'existence d'une lésion delà valvule mitrale. « Le murmure inlerscapulaire, ditM.W. Stokes, peut accompagner le rétrécissement et l'inàufBsjDce de la valvule mitrale, mais plutôt l'insufCsance. » Et ailleurs: n il peut être plus prononcé que celui qu'on perçoit h la régioa précordiale ». (W. Slokes. The Ùiseases of the Heart and thé Aoria. Dublin, 1853.) L'absence du pouls radial, constatée & plusieurs reprises, indiquait le rétrécissement de cet orifice plutôt que son insuffisance. — Le double souffle lointain qu'on entendait à la région précordiale, au niveau de l'union du cartilage de la troisième côte avec le sternum, et dont la première partie se propageait dans la direction de l'aorte, indiquait à son tour une lésion de l'orifice aortique. Le rétrécissement de cet orifice pouvait être considérable, bien que le souffle perçu au premier temps et à la base fût très faible; car, d'un côté, l'impulsion du cœur, très volumineux d'ailleurs, ainsi que le démontrait la percussion, était très faible; il y avait donc faiblesse du cœur, comme on dit en Angleterre, ou mieux asystolie, pour me servir du terme imaginé par M. Beau. L'absence complète du pouls, s'accordait parfaitement avec la supposition de ces lésions. Dans une observation fort intéressante, lue à la Société anatomique, en juillet 181)4. par M, le D' Vulpîan, l'orifice aortique était rétréci de manière à ne laisser libre

EY8TES PIBRIlfEUX 385

qu'une fente de 2 centimètres de long sur 2 millimètres de large; le souffle, au premier temps et à la base, observé pendant la vie, était presque nul, Timpulsion du cœur, très volumineux, nous le répétons, était très faible et le pouls radial presque insensible. {Bulletins de la Société anatomique^ t. XXIX, p. 217 et suiv.)

En résumé, rétrécissement de la valvule mitrale, rétrécissement très prononcé de la valvule aorlique, faiblesse du cœur, tel était le diagnostic complexe auquel nous avions cru devoir nous arrêter. Ces lésions multiples nous paraissaient pouvoir expliquer tous les symptômes observés pendant la vie : Thyperlrophie du foie et l'iclère, Fabsence du pouls et les accès (t asthme cardiaque si prononcés, etc. La mort subite enCn trouvait son explication. L'autopsie cependant est venue apprendre qu^aucune de ces lésions n'existait en réalité. Tous les accidents étaient produits par un anévrisme partiel du cœur, accompagné d'une hypertrophie considérable des parois venlriculaires et compliqué de l'existence d'une énorme concrétion fibrineuse remplissant les deux tiers de la cavité du ventricule gauche. Nouvelle preuve, s*il en était besoin, de l'obscurité qui couvre encore le diagnostic des anévrismes partiels du cœur, malgré les savantes et laborieuses recherches des modernes ^

Obs. L — Anévrisme partiel du cœur peu prononcé, ne se révélant pendant la vie, à t auscultation y par aucun symptôme. — Ventricule gauche rempli par un kyste volumineux renfermant un liquide puriforme. — Caillot se prolongeant dans l'aorte, dans thumérale et raxillaire du côté droit, — Pneumonie, hépatisation granuleuse grise.

La nommée Mélanie Berger, ancienne artiste dramatique, âgée de 68 ans, entrée à Thospice de la Salpétrière pour un engorgement des glandes du cou et une amaurose, le 12 mars 1851, est

« Voir l'aperçu bibliographique, donné par M. le D' Leudet, in Comptes rmuhu et Mim, de la Soc, de tiotogiey 1853. p. i05.

Chabcot. Œuvres complètes, t. v, Poumons et Cœur. 25

Otto MSËBVATlOIfS

amenée à l'iiifirmerie, le 22 mara 1852 et placée salle St-Jean. n' 11, service de H. Cazalis. Od ne peut obtenir aucun renselgaemenl de celte malade sur sa santé antérieure et sur les débuts de son alTection actuelle, elle est déjà dans le délire. Cependant elle assure être sujette à des rhumatismes et se plaint de douleurs ùxes dans les deux calés de la poitrine. Réaction fébrile peu pronoDcée, pouls Iris petit, mais peu fréquent, régulier. A l'auscullatiDn. un peu de râle crépitant assez Tin dans la partie moyenne du lobe inférieur du poumon gauche. (Potion: tartre stibié, 0.10, dièle).

Le 23 et le 24, la réaction se prononce : la malade s'agite beaucoup et parle Mans cesse, la langue est sèche, la peau est chaude, le pouls est remai-guablement petit et très fréquent.

25. Pouls très petit, à 108; peau très chaude, langue très sècbe, étal typhoïde, coma vigil, urines el selles involontaires. Le membre supérieur droit est contracture, porté dans la demi-flexion. Quand on l'élend, ce qui est assez difBcile, la malade pousse des cris ; et quand le membre étendu est abandonné k lui-même, il ^ Uécbil de nouveau, lentement, et reprend enfin sa position primitive. La sensibilité est partout conservée. A l'auscultation on ne découvre autre chose dans la poitrine que du rftle sous-crépitanl dans le lobe inférieur du poumon gauche; pas de maUtéence point. Rien au cœur, pas de tous, pas d'expectoration.

observation; autopsie 387

venu muqaeux et a perdu le caractère pneumonique. (Potion, tartre stibié, 0,15.)

29. Dévoiement abondant. Coma profond, hoquet. Les battements du cœur extrêmement fréquents et irréguliers, mais on n'y entend pas de bruits anormaux.