SYMPTÔMES

Pour achever cette courte esquisse d'une histoire de l'endocardite ulcéreuse typhoïde, il nous reste à faire remarquer que cette affection parait se développer surtout chez des sujets débilités, principalement pendant T état puerpéral ', qu'elle a plusieurs fois été rencontrée dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, survenant chez des individus cachectiques *; que quelquefois, enfin, elle paraît s'être établie d'emblée, sans avoir été précédée par aucun état morbide appréciable.

À mesure qu'on apprendra à les mieux connaître, les faits de ce genre se multiplieront inévitablement dans la Clinique. On verra par notre observation qu'ils peuvent dès à présent, au moins dans certaines circonstances favorables, être diagnostiqués avec quelque précision.

Cette observation diffère d'ailleurs à plusieurs égards de la plupart de celles qui ont été produites jusqu'ici. L'ulcération siégeait dans le cœur droit sur la valvule tricuspide. Les infractus viscéraux, ceux de la rate et des reins, entre autres, n'existaient point ; ils étaient, si l'on peut ainsi dire, représentés par des foyers multiples d'inflammation suppurée, disséminés dans les deux poumons. Quelques autres particularités se sont montrées encore, que nous ferons connaître chemin faisant.

Observation. — Affection ulcéreuse de la valvule tricuspide, —

' L'endocardite aiguë survient assez fréquemment pendant le cours de la grossesse ou dans l'état puerpéral proprement dit où elle revêt parfois la forme ulcéreuse. Voir sur ce sujet : Virchow, Verkandl, der Gesell, fur Gehurtsitunde, t. II, 1858, p. 409, et Gesamm, Abhandl., s. lll. — Bamberger, Friedreich, loc. cit, — Simpson, OOsletric Memoirs, t. II, p. 67, 10. — Lotz, De Vétat puerpuéral considéré comme cause ^endocardite (Bulletin de VAcad, deMéd,ei Union Méd,, 14 mai 1837). — Westphal, Endocarditis ulcerasa inpuerpuerium {Virchow's Archiv, 20 Bd., 3 et 6 heft., p. 542, 1861).

• Un fait présenté par l'un de nous à la Société de biologie en 1851 est un bel exemple de ce genre, bien qu'il n'ait pas reçu, à cette époque, l'interprétation que nous en donnons aujourd'hui. (Voir Comptes rendus de la Société de Biologie^i, III, p. 180 et, dans ce volume, p. 363).

406 BnHKARDITB ULCftHUSK A PORHE TYPHOÏDE

État li/pkoide. — Mort trthe jimn aprit U début it ta maladie. — Abeèt multiplet dapoumona '.

Le nommé T. Alphonse, &gé de SI ans, plombier, entre à l'Hâtel-Dieu, satle Sainte^eanne, n* S, le 4 novembre 1861. Dr conslilution asseï vigourease, cel homme assure n'avoir jamais été atteint d'aucune maladie, el avoir joui constamment d'tnie santé parTalle jusqu'au 30 octobre 1861. Ce jour-là, après s'être fatigué d'une façon eiceâeive en soignant sa femme qui était gravement malade, il fui pris d'un frisson très fort, de céphalalgie et de vives douleurs lombaires. Un médecin prescrivit un purgatif, puis un vomitif, et fil appliquer un emplâtre sur la région du foie qui était devenuealors le siège d'une douleur inlenae. Ces moyens ne produisirent aucun soulagement, et le malade se décida à entrera l'hApital. Le S novembre, k la viaite du matin, oo examina le malade avec soin, mais on ne prit paa une note détaillée sur son état. On constata toutes les apparences d'une affection typhoïde an début: il y avait de la Ûèvre; faciès abattu, langue chargée d'un enduit jaunUre, céphalalgie, toux légère. Pa« d'épistaxis. Le ventre est développé et douloureux à la pression : il n'y a pas de diarrhée. Il y a à la région cardiaque un liruit de souffle ayant son maximum vers la base du cmuret av premier temps ; ce bruit de souffle est assez fort. L'urine est très

laire au-dessous de la dernière fausse côte du côté gauche.

La langue est sèche et fendillée, la bouche pâteuse ; soif continuelle, inappétence. Vomissements qui suivent toute espèce d*ingestion.

Le pouls est plein et fréquent (128 pulsations). Il existe un bruit de souffle à la région moyenne du cœur, perçu entre les deux bruits normaux. Dyspnée. Râle sous-crépitant fin à la base des deux poumons. Râle sibilant en avant ; sonorité à peu près normale. •

Impossibilité d*uriner: le malade a essayé cinq ou six fois pendant la nuit sans y réussir. On le sonde, Turine ne contient pas d*albumine.

Le 8. Le malade a dormi un peu pendant la nuit, et n'a pas eu de délire. Ce matin, sueur sur toute la surface cutanée. Expression très prononcée de stupeur. Narines pulvérulentes. Pupille du côté gauche resserrée; celle du côté droit présente une alrésie ancienne provenant d'une maladie impossible à déterminer d après les renseignements du malade.

Céphalalgie vague; un peu d*étourdissement dans Tattitude assise. Le malade ne se rappelle pas 8*il a uriné, s'il a été à la garde-robe et il parait cependant qu'il a uriné et qu'hier il a eu une selle diarrhéique; aucune douleur dans les membres, les veines sous-cutanées des membres supérieurs sont très développées.

Pouls fréquent (128 pulsations), fort et un peu bondissant. Pas de sensation de palpitations ni d*étouffement. Impulsion cardiaque non exagérée. Bruit de souffle très distinct, un peu rude, au second temps, et bruit de souffle plus léger au premier temps. Le maximum de ces bruits est plutôt à la base. Au moment de l'inspiration, il y a comme une modification des bruits du cœur, une sorte de frottement confus.

La respiration est plus fréquente qu'à l'état normal. Mêmes résultats de la percussion et de Tauscultation que ceux qui ont été constatés hier.

Langue sèche et présentant des plis très accentués. Soif très vive. Ventre un peu moins ballonné. La tache lenticulaire obser-

410 ENDOCARDITF. L'LCÉIlEtlSE A FCIMNE TYl'aOÏDB

exprime la sLupeur. Il y a une Bi^crétinn abondante de mucus par lea conjonctives, surloul do côté gauche.

La peau est chaude et humecti^e de sueur. Lc^ veines S'îUicutanées des nieml)re3 gii[iérieurBjel iiiréreiufs el de l'abdomen, ainai que celles du cou, sont Irbs développi^s. Pouls ((24 pulsations) plus faible (jiriiier. Ln mnlilé précordiale d(<paase i pémle milieudu sterniiiii, cl ne remnnle pas phis haut que leb"i'l inférieur de la troi^ii'tmc cAte. Au niveau du milieu du cœur, nn enlend bien le bmil double de soudle, 1* see^nd phis fort que 1p premier, plus rude et assez brusque. A 1.1 base du cœur, tes sourfle» tendent à dispamHre, e1 l'on perçoit nettement le deuxième bruîl normal du cœur. Au cou. bruit de Bouffie artérifl diastolique. Pouls veineux IrÇs accusi!- dans les veines jugulaires interne el externe.

Un peu de dyspnée ; toux plus rréi[uenle que les jours pn-cêdents. Le malade se plaint d'une grande douleur dans lea lombes lorsqu'on le fait asseoir. Hiles sous-crépllanl-t el vibrants dans toute l'étendue des poumuns en arrière, sans souffle et sana malité. Les battemeatj^ du cœur produisent de temps en temps au moment de l'in^piniliori et au niveau de sa base, en comprimant le poumon, un bruit analogue à un rftie sous-crépitanl obscur.

L.'ui'.'nij lri;s .-ièchi.' (?t jirorniulément sillonnée. Soif très vive. Pas lie vomi?iseuienls. Ventre forlemenl ballonné; pas de tai-be^i rost'i's lenliL-ulairesi. Il n'y a pas de douleurs dans l'abdomen el la paljiiilion n'en dôlL-rininc pas. Pas de douleurs, pas de gonflemeni desj..iiitiires.

l.'Liiiin: retiii'i' no ^'ramli' iilionilunce par le calhétérisme n'esl p,i^ l!-.inlj|e. Il n'y a |ia- djiUiiiiniiie, il ne se produit pas de teinle voiti;, ni lie leiiili' bleue |i;tr l'acliwn de l'acide azotique; il y a an bnnl di' i]iii'li|ni;s in-l:inls, à lii partie supérieure de l'urine, un Iriicr In.iilil.' .|o .1 h, u,.<r en liberté (roue certaine quanlilê da- Cfli- iJtii|iir, — I,.: .;iii- r'?liré par lr>s vcnlonses s'est coagulé, mai* If- r.iilliil" .-,>nl l.irL^er- el nmus, el il y a peu de sérum diî

observation: autopsie 411

i2 novembre. — Le malade a eu encore hier plusieurs garderobes liquides. Il a déliré pendant toute la première moitié de la nuit, et ce matin il a le faciès très abattu, sa tête est un peu renversée en arrière; il est évidemment très affaibli. Ses réponses sont lentes, mais très nettement articulées ; il dit qu'il se trouve très bien. Pouls faible, l'auscultation donne les mêmes résultais qu'hier; les bruits de souffle sont un peu moins distincts et ils ne s'entendent pas clairement à chaque battement du cœur; c'est surtout quand le malade retient sa respiration qu'au bout de deux ou trois battements les bruits de souffle redeviennent bien nets, surtout le souffle du second temps. Râles humides dans tonte retendue de la poitrine, sans souffle, ni matité. Il y a encore des douleurs lombaires, le ventre est ballonné. Les veines souscutanées sont toujours très développées. Pas d*albumine dans l'urine retirée par le cathétérisme (pas de contractions vésicales); pas de teinte bleue par Tacide azotique. Le sang retiré par les ventouses a les mêmes caractères que celui d'hier. — Sinapismes; lavement émollient. Potion diacodée additionnée d'extrait de quinquina (4 grammes).

La mort a lieu le 12 novembre, à 7 heures du soir, et n'est pas précédée de convulsions. Le malade a conservé sa connaissance presque jusqu'aux derniers moments.

Examen NÉCROSCOPiQUE fait le 14 novembre, à dix heures du matin.

Cavité crânienne, — Toutes les parties de l'encéphale sont entièrement saines. IJ n'y a pas d'injection des membranes, pas de granulations tuberculeuses.

Cavité abdominale. — Les reins sont sains, non congestionnés. La ra/tf est augmentée de volume; elle a environ la moitié de plus que son volume normal; le tissu est un peu ramolli, mais non diffluent. Le foie est volumineux, peu congestionné, sans altération appréciable; la vésicule biliaire et le conduit cholédoque contiennent beaucoup de bile. Les intestins sont gonflés par une accumulation considérable de gaz. Vintestin grêle renferme une grande quantité de matière très liquide, trouble, comme boueuse,

412 ENDOCARDITE ULCÉREUSE A rOHHK TYfllOÎDE

d'une teinte grise tirant un peu sur le vert. U y adans toute la langueur de i'iiileslin grêle, mais surtout dans l'iléon, des rougeurs constituëes par une injr^clion arboris^e très fine de la nriembrane muqueuse, rougeurs di<isémini5es, mais cependant asseï rapprochées et s'étenilanl ainsi h une grande partie de la surrace interne de l'intestin. Les plaques île Peyer et hx folliculet isolés sont dam un état tout l'i fait normal. — L'cstomar n'a pas été examiné.

Cavité thoracique. — Cœur. Le péricarde ne contient cju'iine petite quantité de lliguîde; il n'y a de pseu do- membranes, ni «or son feuillet pariélal. ni sur son feuillet viscéral. Sur la partie an térieure du ventricule gauche, prè« du aillon auriculo-vcnlriculaire, existe une plaque blanclifttre, d'aspect fibreux et d'ûrigino évidemmenl iuicienne. Le i'.i«Tir est un peu augmenté de vMiimp. On coupe ia pointe des deux Tcnlrrcules, et e» versant de l'enu dans l'aorte et dans l'artère pulmonaire, on constate que les valvules sigmoïde^ et les valvules semi-lunaires sont suftisanles. On achève d'ouvrir les ventricules pour examiner l'état de ces valvules et des nriflces euricula-ventriculaircâ. Il y a des cailloU librineux r<^cenls danj les deux ventricules.

C'6lé gauche du cœur. — Rndocarde sain ; valvule mitrale saine, cependant un peu épaissie au point d'implanlalion des tendons val vu! aires. Los vatvules sigmoïdes ont leur épaisseur normale. Sur doux de ros valvules, le bord est un peu détaché à l'un de; piiiiils d'adliiTeiii'ii à la paroi artérielle; mais, comme on l'adéjà dit, l«s valviili>< riaient suffisantes malgré cela. Un peu d'épaississomenl de la pami a()rtif|ue, en dedans et auprès de l'origne de ce vaisseau : cet épaississement est dû probablement à une niullipiicatitm des éléments situés au-dessous de la membrane interne; il Ji'y a pas d'altération athéromateuse.

Côté droit du rtxur. — Lcudocarde du ventricule et de l'oreillellc est sain. Valvules de l'artère pulmonaire normales. La vake antérii?ure <le la v;ilvulc (ricuspide est saine dans sa moitié externe; mais sa moiliO inloriie est épaissie, opaque et percée d'une (uiverlure risse/ irrégulièrement arrondie d'un demi-cenlimètre de diamètre sur les bords de laquelle se trouvent de petite; végétations fibineuses. Cijtte ouverture estsituéeà trois ou quatre

observation: autopsie 411^

millimètres du bord libre, et la partie de la valvule qui sépare Touverture de ce bord est très notablement ramollie. Outre les pelites végétations fîbrineuses, grisâtres, d*aspect granuleux qui viennent d'être signalées, il y a une autre végétation ayant les mêmes apparences, mais plus volumineuse, tenant au bord supérieur de l'ouverture par un petit pédicule également fibrineux^ très mobile, et qui peut, en s'abaissant, boucher complètement roriûce anormal. Cette végétation est implantée sur la face ventriculaire du repli valvulaire. La face ventriculaire de ce repli est d'ailleurs relativement peu malade si on la compare à la face auriculaire: celle-ci est extrêmement inégale dans sa moitié interne, et hérissée de petits mamelons gris blanchâtre, assez faciles à détacher qui paraissent constitués surtout par des dépôts de fibrine,^ et probablement aussi par le tissu valvulaire commençant à se désagréger. Au niveau du bord adhérent de la valvule et du côté auriculaire, au-dessus de la partie si altérée, on aperçoit deux petites taches rouges constituées par des vaisseaux injectés. Dans aucun autre point du repli valvulaire on ne voit d'injection vasculaire. Les autres replis de la valvule triscupide sont à peu près sains.

Dans le ventricule gauche, au-dessous du bord adhérent de la valvule sigmoide interne, on voit sur la paroi interventriculaire une ouverture à bords mousses et formés par Tendocarde, qui est sain en ce point, comme sur le reste de Tétendue de la cavité ventriculaire. Cette ouverture admet presque l'extrémité du petit doigt ; elle a la forme d'une boutonnière à moitié béante ; c'est l'orifice d'un canal qui va déboucher par une ouverture Irèsnetle aussi, mais moins grande, dans le ventricule droit. Cette dernière ouverture située dans l'angle rentrant situé entre la valve antéroexterne (la valve altérée) de la valvule tricuspide et la valvule interne; elle n'a pas plus de trois millimètres de diamètre. La communication interventriculaire ainsi établie est évidemment très ancienne, congéniale suivant toutes probabilités.

On a examiné à l'aide du microscope la structure de la végétation pédiculée gris-jaunàtre, nuancée de rouge sombre dans une assez grande étendue et qui est implantée sur le bord de l'orifice

114 ENDOCARDITE ULCÉREUSE A FORIIB TYPHOÏDE

ulcéreux de la valvule Iricuspide. Celle végétation est conBlitué^ par de la fibrine à l'état fibriliaire, au milieu de laquelle od trouve quelques globules sanguins rouges, mais très peu de leucocytes. Quant aux parties malades de la valvule, elles conlieanent un dépôt fibrineux fibriliaire, avec quelques rares noyaui oblongs et des éléments fusiformes plus rares encore. Duns la substance fibrineuse se trouvent des granulations graisseuses trtà nombreuses et très fines: on y reconnaît aussi quelques rare^ corps granuleux. 11 n'y a ni globules purulents à noyaux, ni globules pyoïdes. On a examiné aussi lé sang contenu dans le venlricule droit, et surtout celui d'un caillot adhérent i l'une des petites végétations Hbrineusea de la face venlriculaire delavalve altérée; il n'y avait que de bien rares leucocytes, dont le nombre ne dépassait pas certainemeut ce qu'on trouve en général dans les caillots récents.

Poumons. — Les poumons sont adhérents dans toute leur partie inTérieure, surtout en arriére, et l'on éprouve une assez grande difliculté pour les retirer de la cavité tl.oracique. Au'deuusdes parties si fortement adhérentes, à la face postérieure des poumons, on trouve des plaques p se u do -me m bran eu ses peu ëpaidscî i]iic l'on peut détacher par lambeaux assez larges et qui soiitd'o- 1 i^'itie assez récente. Crépitants dans toute leur partie supérieure.

observation: autopsie IJ5

teinte gris-jaunàtre, et Ton y trouve de très nombreux globules purulents et pyoïdes, ainsi que d*assez nombreuses cellules à plusieurs noyaux. Il y a aussi quelques éléments fibro-plasliques et des cellules épilhéliales du poumon chargées de granulations graisseuses. Soit à la surface des poumons, soit dans leur profondeur, on observe des ecchymoses de forme irrégulière, figurant, dans certains points, de petits foyers apoplectiques. 11 n*y a pas un seul tubercule. Dans un très grand nombre de points, on remarque des canaux pleins d*une matière blanc-jaunàtre et qui apparaissent en saillie sur les coupes, lorsqu'ils effleurent la surface de section. Ces canaux sont ramifiés et nous ont semblé appartenir au système de Tartère pulmonaire. La malière qui les emplit et les distend est sous forme d'un cylindre plein, ramifié si le canal est ramifié, constitué par une matière blanc-jaunàire assez consistante et formée de fibrine contenant d*innombrables globules de pus. Ces cylindres fibrino-purulents sont environnés d'une très petite quantité de liquide purulent. On n'a pas pu découvrir, au milieu de la matière qui constitue ces cylindres, des fragments de fibrine pouvant avoir été détachés des végétations fibrineuses de la valvule tricuspide.

Il s'agit en résumé, dans celte observation, d'un homme jeune, vigoureux, d'une excellente santé habituelle * et qui, à la suite de fatigues excessives, pendant une grave maladie de sa femme (fièvre typhoïde) est pris de frisson, de courbature et d'une céphalalgie intense. On le voit pour la première fois cinq jours après le début de sa maladie : la prostration, la céphalalgie, le météorisme abdominal sont des symptômes qui paraissent prédominants ; ils semblent indiquer une fièvre typhoïde commençante. Toutefois, on est surpris de trouver un bruit de souffle cardiaque plus rude qu'il ne Test d'ordinaire dans ces circonstances.

Les deux ou trois jours suivants, outre les phénomènes déjà

« Le malade a afûrmé, à plusieurs reprises, qu'il n'avait jamais eu d'affection des jointures.

4fG ENDOCARDITE ULCÉREUSE A FOHKE TÏPBOÏDE

indiqués, on constate de la slupeur; la muqueuse linguale devient de plus en plus sèche ; on trouve sur la peau de l'abdomen une lâche assez analogue aux taches rosées lenticulaires, il y a de la bronchite ; mais en même lemps les signes d'une aflection cardiaque se dessinent de plus en plus. Il ; a un douhie bruit de souffle dont le maximum est au niveau du milieu du cœur; le souffle du second temps est surtout 1res marqué. [I y a une constipation opini&tre. On commence à soupçonner qu'il ne s'agit pas d'une véritable fièvre typhoïde, et, enfin, le quatrième jour après l'entrée du malade, se foDdant sur la connaissance de faits analogues, on songe à la possibilité d'une affeclion ulcéreuse de l'endocarde à forme typhoïde. Pendant les derniers jours de la maladie, l'affaiblissemenl fait des progrès, il y a de l'agîtalion et du délire pendant la nuit, mais les phénomènes de l'affection cardiaque deviennent de plus en plus marqués et l'on n'béstle pas à maintenir le diagnostic que l'on avait d'abord formulé avec une assez grande réserve. Le malade meurt treize jours après le début.

ENDOCARDITE ULCÉREUSE A FORME Tïl'UOÏDB 417

rable de petits noyaux pneumoniques, renfermant pour la plupart des abcès déjà formés depuis quelque temps, quelques ecchymoses interstitielles indiquant probablement la phase initiale du développement de nouveaux abcès, et de concrétions fibrino-purulentes siégeant dans plusieurs ramuscules de l'artère pulmonaire.

Les résultats de la nécroscopie ont donc confirmé le diagnostic qui avait été posé.

L'apparition de symptômes d'affection cardiaque, chez un homme qui, jusque là, n'avait eu aucun trouble du côté de l'organe central de la circulation, un état typhoïde concomittant très accusé, la constipation opiniâtre, et une aggravation rapide et progressive de la maladie, sans que Tintensité des phénomènes adynamiques et alaxiques répondit à cette aggravation, telles sont les circonstances qui avaient surtout servi de bases au diagnostic. La fréquence bien plus grande des altérations dans le cœur gauche avait d'abord fait penser que Taffection avait pour siège soit l'appareil mitral, soit les valvules aortiques; cependant, en considérant que le bruit de souffle le plus intense, celui du second temps, ne se propageait pas sur le trajet de l'aorte, et que, même à ce niveau, on entendait le second bruit normal du cœur, et en observant chaque jour le gonflement permanent du système veineux sous-cutané des membres, du tronc et du cou, on avait pensé qull était bien possible que la lésion siégeât dans les valvules du cœur droit; cette hypothèse ne fut du reste émise qu'avec les plus grandes réserves. On a vu qu'elle était l'expression de la vérité.

Les signes fournis par l'auscultation étaient très remarquables. Nous venons de rappeler qu'il y avait un double bruit de souffle, que le souffle du second temps était le plus intense, que ces bruits avaient leur maximum au niveau de la région

Gharcot. Œayres complètes, t. v, Poumons. 21

418 EMtOGARDITE ULCËREUSK A FOBKB TYPnoÏDB

moyenne du cœur, et enfin que te soDlfle du second temps ne se percevait plus sur le trajet de l'aorte. Sur le trajet de l'aorte, dans les artères du cou, on n'entendait plus qu'un bruit de souffle coïncidant avec le premier bruit normal, mtis beaucoup plus faible que le bruit entendu au niveau du cœur à ce même premier temps. Ce bruit diastolique vasculaire était sans aucun doute un bruit anémique. Pour l'explication du double bruil du souffle cardiaque, il est difficile de savoir s'il ne fautpas faire intervenir, pour une certaine part, le passage du sang d'un ventricule dans l'autre au travers du canal congénisl de communication interventriculaire. Mais il parait certain que la perforation d'une des valves de la valvule tricuspide devait être la principale cause du bruit anormal. Il oe faut pas oublier, en effet, que ce double bruits'affaiblissaitou s'accroissait par moments, que quelquefois même il étail à peu prësimpcrcepttble, ce dont on se rend un compte assez facile en son* géant au petit polype fibrineux implanté sur le bord de la perforation vatviilaire et qui devait, de temps fc autre, obturer plus ou moins complètement l'ouverture anormale. On a cm constamment, lorsqu'on auscultait le malade, que le premier

l'ATUOGËNIii 4ID

dûbuL de la muladie. 11 est probable qu'il s'élait fait déjà pendant un certnîn temps avant le frisson initial un sourd travail morbide diins le repli valvulaire qui allait se perforer. Ce premier Iruvuîl ne se sera pas accompagné de phénomènes assez intenses pour attirer l'allen lion du malade. C'est, sans doute, au moment ofi les premiers débris de la valvule se sont détachés qu'auront éclaté les troubles morbides.

Les parcelles du lissu valvulaire ramolli et des petites concrétions fibrineuses qui s'étaient probablement formées déj& à ce moment sur les points altérés de la valvule ont été entraînées par le courant sanguin vers les poumons, et peutêtre les plus Bnes de ces parcelles auront-elles pu traverser le système circulatoire pulmonaire et passer dans la circulation générale mêlées au sang artériel ; ces particules, en vertu de leurs qualités se[itiques, auront déterminé les symptômes d'intoxication. Mais les débris moins ténus se sont arrêtés dans plusieurs ramuscules de l'artère pulmonaire ofi ou les a retrouvés, lors de la nécroscopie, sous forme de cylindres fibrinopuruients. Agissant à la manière de corps irritants, ces cmbolies capillaires ont été très vraisemblablement l'origine des petits foyers de pneumonie suppurée qui occupaient les deux poumons. C'est du moins là le mode de production de ces abcès qui nous paraît le plus probable. Malgré l'incontestable analogie qu'ils ont, sous plusieurs rapport.*, avec les abcès dits mélastatiques, nous ne croyons pas qu'ils aient été le produit de l'infection purulente, ce terme étant pris dans son acception rigoureuse. A l'appui de cette opinion, nous ferons remarquer que les poumons étaient, dans notre cas, les seuls organes qui continssent des abcès, qu'il n'y avait nulle part, chez notre sujet, de traces d'une phlébite suppurée. que les parties malades de la valvule tricuspide ne renfermaient ni globules purulents ou noyaux, ni globules pyoîdes, qu'enDn les symptAmes généraux n'ont pas été ceux qu'on rencontre d'ha-

420 AFFECTION AIGUË ULCÉREUSE DE l'eNDOCARDE

bitude dans l'infeclion purulente proprement dite, puisqu'il n'y a eu qu'un seul frisson, lequel a marqué le début de l'affection.

On sait, par un intéressant travail de notre collègue M. Leudet ', que les abcès des parois de l'aorte peuvent, lorsqu'ils s'ouvrent dans la cavité du vaisseau, devenir le point de départ d'une véritable inrection purulente. Des foyers purulents se forment aussi quelquefois dans l'épaisseur des valvules du cœur *. Ils pourront, suivant toute probabilité dans certaines circonlancesj produire la même infection. Ces faits-là. devront être, en palbologie, distingués de ceux qui nous occupent spécialement ici, bien qu'au point de vue pratique ils aboutissent à peu près aux mêmes conséquences.

AQn de prévenir une critique, qui pourrait nous être adressée, nous déclarons en terminant attacher peu d'importance & la dénominaLion d'endocardite ulcéreuse, dont nous avons lait un si fréquent usage dans la présente note. Tant qu'on ne sert païi dOfmilivement fixé sur les caractères et sur les limites de ce qu'on doit entendre par inflammation, il coDviendra peut-

PHLÉBITE OBUTÉRANTE 421

Sur la mort subite et la mort rapide, à la suite de Tobturation de Tartàre pulmonaire, par des caillots sang^uins, dans les cas de phlébite oblitérante en général'.

L'oblitération plus ou moins complète de Tarière pulmonaire par des concrétions sanguines a été depuis longtemps signalée parmi les causes de mort subite ' ; ce serait même là, dans Tespèce, une cause assez commune, à en juger par le nombre des observations où une semblable altération a pu être invoquée pour expliquer la terminaison soudaine et presque toujours imprévue. Ces observations, ainsi qu'on peut s'en convaincre par une étude un peu attentive, n'appartiennent pas toutes à une même catégorie : toutes, il est vrai, possèdent des caractères communs, à savoir, l'existence de caillots sanguins dans les troncs principaux de l'artère pulmonaire, et la mort subite ou plus ou moins rapide, et accompagnée de symptômes particuliers, qui en est la conséquence. Mais il est aisé de reconnaître que la formation des caillots a lieu dans ces cas divers sous l'influence de causes pathologiques très variées. Tantôt, en effet, elle est la conséquence d'une altération, plus ou moins prononcée, des parois vasculaires qu'on trouve, à l'autopsie, épaissies, rugueuses, athéromateuses, souvent en

' En collaboration avec M. Ball.

• Aran. — Des morts subites j thèse de concours. Paris, 1853, p. 23.

122 OBTURATION DE l'aRTARE PULMONAIRE

partie détruifes ; ou encore elle dépend d'un rétrécissement du vaisseau que comprime une tumeur, un noyau d'iaduralion pulmonaire, etc. D'autres fois, au contraire, les tuniques artérielles sont tout à fait exemptes d'altération ou ne présentent que des altérations légères, évidemment de seconde date, et le caillot qu'elles renferment les distend, sans y adhérer, ou tout au moins, il n'y adiière que faiblement. C'est dans cette deuxième catégorie que doit rentrer l'observation qui fait l'objet principal de ce travail.

Dans l'impossibilité où l'on est, pour les cas de cette espèce, de rattacher la formation du caillot à l'artérite ou à toute autre altération des solides, c'est le sang lui-même qu'on a surtout incriminé. Quelques auteurs', ayant remarqué que l'obturation de l'artère pulmonaire se rencontre assez fréquemment chez des sujets atteints d'affections rénales *, ont supposé que la rétention des matériaux de l'urine, et en particulier de l'urée, aura bien pu agir sur le sang, & la manière des ferments, pour en déterminer la coagulation ; mais c^ést là une hypothèse tout à fait gratuite. D'autres * ont fait observer avec raison que la coagulation spontanée du sang dans les vaisseaux

EMBOLIES 423

la crase particulière du sang des cachectiques peut expliquer quelquefois la formation des caillots, dans les veines situées loin du centre circulatoire, il nous paraît bien difficile de l'invoquer, du moins à titre de cause principale, lorsqu'il s*agit d'un vaisseau comme Tarière pulmonaire, situé très près du cœur et soumis, en outre, à Tinfluence immédiate des mouvements respiratoires.

On doit à M. le professeur Yirchow ^ d'avoir fait remarquer que, chez la plupart des sujets où la coagulation du sang dans Tartère pulmonaire ne dépend pas d'une lésion du parenchyme du poumon ou des parois vasculaires, on découvre, outre le coagulum artériel, un ou plusieurs caillots de date plus ou moins ancienne, siégeant dans quelque partie du système veineux, le système de la veine porte étant, comme de juste, mis hors de cause. Or, dans tous ces cas, suivant M. Yirchow, Tobslruction de l'artère pulmonaire serait une conséquence de l'oblitération veineuse ; elle serait due à la migration de fragments fibrineux plus ou moins volumineux, détachés des caillots veineux, et qui, charriés par la circulation, traverseraient les cavités du cœur droit, pénétreraient dans l'artère aussi loin que le permettrait leur volume et viendraient enfin s y enclaver. L'altération du sang ne seraitici qu'un élément accessoire. C'est là, sans contredit, une des faces les plus intéressantes de la théorie dite de V embolie^ théorie fondée à la fois sur Tobservation clinique et sur les résultats d'expériences faites sur les animaux, et développée avec un talent si remarquable par M. Yirchow *.

* Virchow. — Thrombose und Embolie^ Gefœssentzûndung und Septische In/eetioHj in Gesimmelle Abhandlungen ztir WissenchafL Medicin, p. 219. Frankfurt, 1856.

• l\ nous parait inutile de rappeler ici que c'est à M. le docteur Legroux qu'on doit les premiers travaux importants sur la migration des caillots sanguins dans le système vasculaire. Mais, tandis que cet auteur s'est occupé surtout de l'embolie considérée dans le système artériel, les études les plus originales de M. Virchow ont porté, au contraire, sur les emboliei» qui se font dans le système veineux.

424 latoBOs os l'b

Nous n'avons pas l'intention de présenler ici tonte la série d'arguments sur lesquels s'appuie celte théorie, et noue renvoyons, pour les détails, k l'exposé très ïntéresuut qu'en a donné H. le docteur Lasègue, dans les Archivée généraiet de médecine'. Cependant, nous chercherons à faire valoir jusqa'à quel point elle se trouve infirmée ou confirmée, en présence de faits nécroBcopiques reiatés dans notre observation. Hais nons voulons surtout, après avoir rapporté cette observation dans loua ses détails, en rapprocher les faits analogues que nous avons pu recueillir dans divers auteurs, et esquisser, ft l'aide de ces documents, quelques points de lliistoire clinique des obturations fibrineuses de l'artètB polmonaire, considérées principalement dans leurs rapports avec la phlébite oblitérante. Une étude complète et T^idièn de ce genre d'accidents nous parait être encore à pea près impossible dans l'état actuel de la science. Voici d'abord notre observation :

Obs. I. — Phlegmalia alia doUm pott-pmrpirate. — Mort rapide. — Obstruction de Varth-e pulmonaire par de» emlioti uê-

guins.

S agissait d*une présentation céphalique. A cinq heures du soir, le forceps put être appliqué avec succès. L*enfant était mort depuis quelque temps déjà ; il était à terme et en apparence bien conformé. Une déchirure assez étendue du périnée s^élait produite pendant lopération; elle devient les jours suivants le siège de quelques escharres gangreneuses. Six jours environ après l'accouchement, une douleur vive se manifeste dans la fosse iliaque gauche; dans cette région, on constate bientôt Texistence d'une tumeur assez volumineuse qui ne tarde pas à devenir fluctuante. Bientôt après, le membre inférieur gauche devient le siège d'un œdème douloureux ; un cordon volumineux occupe le trajet de la veine fémorale gauche. Frissons erratiques, pouls fréquent, inappétence, anémie assez prononcée. Des sangsues sont appliquées d'abord à plusieurs reprises sur la tumeur iliaque ; puis on la recouvre de vésicatoires volants. Le 1*' août, la malade est dans l'état suivant : la tumeur iliaque a diminué de volume et elle est actuellement peu douloureuse; mais le membre inférieur gauche est douloureux à la moindre pression, et il est le siège d'un œdème très prononcé ; le cordon dur, qui siège au côté interne de la cuisse, sur le trajet de la veine fémorale, paraît être devenu plus volumineux. La face est pâle, terreuse, le pouls fréquent (114 pulsations à la minute), faible. La température cependant est peu élevée. Les lochies sont peu abondantes, elles sont fétides, bien qu'il n'existe plus d'escharres à la vulve; il y a toujours de l'inappétence. Le 3 août, à la visite du matin, la malade se sent un peu mieux que les jours précédents. Le pouls est moins fréquent (90), parfaitement régulier. La douleur du membre inférieur et de la fosse iliaque gauches ont diminué; mais par contre, la malade se plaint d'une légère douleur dans la cuisse et la jambe droites, qui présentent un peu de tuméfaction. L'appétit est toujours peu prononcé; cependant, la malade a demandé la veille quelques aliments. Vers midi, elle est tout à coup prise d'une gêne considérable de la respiration et d'une anxiété singulière. Elle se tient assise sur son lit; le visage est d'une pâleur extrême, les extrémités sont froides. Vers deux heures : orthopnée de plus en plus prononcée ; pouls très faible,

436 OBTumÂTUui dx l'aitAu puuhmuihe

presque insensible, visage tris pète, nnllemeat cyanose; lèvres p&les et décolorées. L'emploi des réralsib n'est snivi d'itucun amendement; lea accidents s'aggravent aa conlraîre rapidement et la malade succombe h quatre heures de raprès-midî. 11 n'y a pas eu de r&le laryngo-tr&chéal ; seulement, dans les derniers instants de la vie, un pan d'écume s'est présentée sur les lèvie«. D'après les circonslances de l'observation, et se fondant sur Is connaissance de cas analogues, H. le docteur Gbareol porta le diagnostic suivant ; obturation At troitet prineipnut de Fmrltn pulmonaire par dei eailiott ditaekéa du eimerétimu tam/mmi formiei dont le» veinei du membre inférieur.

AuTOPsn. — Abdomen. La cavité du péritoine ne renferme pti de liquide. La membrane péritonéale est saine dans toute mo étendue, si ce n'est au niveau de la tumeur iliaque, où elle est recouverte de quelques fausses membranes de formation réeenle. La tumeur a le volume d'un petit œuf de poule; elle siège dans l'épaisseur du ligament large du c6té gauche. Son plus grand diamètre est dirigé dans le sens Iranversal; en l'ineiiant, il s'en écoule une assez grande quantité de pus très épais. Les parois dt la poche sont recouvertes d'une sorte de fausse membrane tomnteuse. L'ovnire gauche, aplati et presque méconnaissable, oeespe