III. AlsfVRlSMES IIE l'aorte

Inconnus des anciens, les artévrismes de Vaorte n'ont êlé-'ignalés que vers la fin du XVI' siècle, il l'époque où le détfloppemf-nl des connaissances analomiques imprimait des progrès si rapides fi toules les branches des sciences médicale-- On alti'ibue ù Fernel le mérlie d'avoir appelé le premier l'altenlion sur les anévrismes inlernes, dont l'existence n êlail même pas soupçonnée avant lui; mais cet auteur ne rapport aucun rail à l'appui de ses opinions. Nous devons à Vésaie!» relation du premier cas oii celle lésion ait été analomique ment conslniée, après avoir été reconnue pendant la vie- Celait enl5a7, quelques années plus lard, un anévrismeilc l'aorte ahdominalefutrenconlré par Baillou, à l'aulopsie d'un malade qui éprouvait depuis longtemps de violentes piilpitalions à la région épigaslrique. Les faits de ce genre cûdIînuèrenl longtemps à passer pour exceptionnels, Cependan'.

ANÉVfilSXES DE L AOHTE 479

vers la fin duXYlI* siècle, grâce à Lancisi, Yalsalva, et quel-ques autres pathologistes, on possédait déjà des notions plus justes à cet égard ; et dans le chapitre où il analyse, avec sa supériorité habituelle, les travaux de ses prédécesseurs, Mor-gagni fait observer, avec raison, que les médecins de son temps étaient parvenus non seulement à se convaincre de la fréquence relative des anévrismes aortiques, mais encore à en élablir le diagnostic, dans un grand nombre de cas.

On ne possédait cependant alors que des moyens d'exploration bien éloignés de la précision moderne et c'élait exclusiment sur les symptômes physiologiques que s'appuyaient nos devanciers pour reconnaître, avec un bonheur qui nous étonne, Texistence de la maladie. D'ailleurs les conditions anatomiques qui président au développement des anévrismes n'étaient que très imparfaitement connues, au siècle dernier. Les travaux de Corvisart et de Scarpa, mais surtout les discussions soulevées par les doctrines trop exclusives de ce dernier, ontintroduil, dans l'étude de ces lésions, une exactitude jusque alors inconnue.

Mais il faut bien en convenir, c'est la découverte de Tauscultation dont M. le professeur Bouillaud a si heureusement fait ressortir les conséquences à cet égard, qui marque le progrès le plus important que la science ait réalisé dans cette voie. Nous possédons aujourd'hui des moyens physiques d'exploration, dont l'application pratique a été perfectionnée par un si grand nombre d'observateurs que nous n'essayerons même pas d*en dresser ici le catalogue. Nous rappellerons seulement les éminents services rendus à l'anatomie pathologique des anévrismes de l'aorte par MM. Ilogdson, 18io; Hope, Cruveilhier, Rokilansky, Lebert et d'autres auteurs, que nous aurons souvent l'occasion de citer. L'anévrisnie disséquant, déjà signalé par Laônnec, Tanévrisme artério-veineux de l'aorte, indiqué par Thurnam, en 1840, ont été l'objet

.180 MALADIES DE L AOHTE

d'éludés approrondies, depuis quelques années, et la précision de nos connaissances h. ce sujet laisse aujourd'hui peu it chose à désirer.

En mônic temp'i, les symptômes physiologiques, un peu délaissés depuis LaCnnec, ont attiré de nouveau rattenlion de quelqries praticiens émineiils, surtout en Angleterre, et la science du diagnostic a réalisé de no^^veaux prrgrès sous ce rapport. Mnlheureusemcnt, ît faut conV(,r>ir que la thérapeutique est restée en arrière et que les p-évrismes de l'aorte sont aujourd'hui comme toujours, une affection presque fatalemeni mortelle. On ne saurait oublier, d'iilleurs, que les (ravau\ qui ont éclairé d'une lumière nouvelle la léorie générale des anévrismes sont étroitement liés à l'his ire des lésions de l'aorte en particulier. Nous renvoyons donc à l'arlicle .-l^^tTÛm?' pour de plus amples développements, tout en nous réservant de signaler, dans le cours de cet article, les principaux auteurs qui ont contribué à compléter nos connaissances & cet égard.

Aîiatomik PATHOLocigiiB. — Oo pout ofaservcr, surle trajet de l'aorte, les diverses variétés d'ancvrismes spontanée qui ont clé décrites sur d'autres points de l'arbre vasculaire. .\insi la dilatation de toutes les (uniques donnera naissance à l'anévri<m<' vrai ; ia déchirure des deui tuniques internes produira Vaw'vrhmp mirte externe, et la saillie de la membrane interne ù travers les deux autres tuniques déchirées, preudn le nom (Vaiti-cnsmi' mi'xle interne. L'existence de cette forme analoiuîquu n'est guère admise par les pathologistes modernes, mais une antre variété d'anévrisma mixte interne (/In. hernio^iim) csi rctinrdée commi.' très fréquente par les auteurs allemands. .N'ius aurons plu-i lard â nous expliquer sur ce poinl. Conlenliins-nous, pour lemorai'ut, de faire observer

' Un Di':ti.,i„iiiin' r,i,'ijciujic,ii>i,(e t(,-.s si.-ir.Ms médical^.'.

ANÉVRlSMbS : ANATOXIE PATHOLOGIQUE 481

que les p&rois artérielles, même dans les cas où elles n'ont pas été déchirées, sont loujours malades, car la dilatation pure et simple du vaisseau, sans aucune altération de slruclur» n'est point, en général, considérée comme un anévrisme. Laênnec, d'ailleurs, établit que, chez les vieillards, rien n'est plus habituel que de voir l'aorte offrir un calibre exagéré dans toute sa longueur. Les conditions anatomiques qui président au développement des anévrismes spontanés se réduisent d*après Kokitansky, aux trois catégories suivantes :

l'' Inflammation suivie de la formation d'un abcès dans la paroi artérielle. — Cette forme particulière est d'une extrême rareté ; nous n'en connaissons, jusqu'à présent, qu'un seul exemple. Un dépôt purulent, formé dans les tuniques externes, a perforé la tunique moyenne et l'interne. Il en résulte un anévrisme mixte externe, communiquant avec la lumière du vaisseau par un orifice au pourtour duquel les deux membranes internes s'arrèlent brusquement.

2® Déchirure spontanée des deux membranes internes. — C'est l'anévrisme disséquant, dont il sera question, dans un paragraphe spécial.

3® Altérations diverses des parois artérielles ; dépôts athé^ romateux dans la tunique moyenne^ se terminant par ulcération ; inflammation chronique ou épaississement de la membranecelluleuse ; adhérences des tuniques externe et moyenne, etc. — Il faut ajouter que la rupture de la poche anévrismale, et l'épanchement du sang sous les téguments de la poitrine, ou dans le tissu cellulaire sous-périlonéal, peuvent donner naissance à un anévrisme diffus. On a vu quelquefois cet accident succéder directement à une perforation de l'aorte.

En laissant de côté ces faits exceptionnels, les anévrismes

Charcot. Œuvres complètes, t. v, Poumons et Cœur» 31

de l'aorte, selor) le [>oîiit di? vue auquel on se place, peuvent êlre divisés, d'après l'étaE des parois, en anévrismes vrai! mixtes externes et mixtes inlernes, et d'après la forme eitérieure, en fusiformes ou cylindraïdes, et en sawifonues. Celle dernière classification appartient à M. le proTesseur Cruveilhier. Nous ta suivrons dans le cours de celte description. — ■ Pour ce qui louche à l'état des parois artérielles, nous renvoyons le lecteur à l'arlicle Anévrisme. Il nous sufûra de signaler, au fur et à mesure, quelques particularités qui m ratlachent directement à notre sujet. Ces données élant une fois établies, nous niions procéder à une élude dé laillée de chacune de ces formes auatomiquesen particulier. (Fiç. 46,8lc.l.

A. Vanévrisme cylindroïde peut souvent revôlïp l'aspect fusifurme ; il présente alors un développement modéré, cl se compose des trois tuniques, qui ont subi, à des degrés divers, les modifications spéciales que noi s venons d'indiquer. C'est donc un anévrjsnie vrni. Lorsque le sac se développe lont autour de l'artère, il [inMid lo nom d'anévrysme périphériqne-

B. Vtmévrhme snccifnrme est celui qui se développe sur un point limité du vaisseau. 11 peut s'implanler sur une artère qui [irésenle déjà la dilatation fusiForme, celle combinaison est môme assez fréquente. Il atteint souvent d'énortne? dimeiisiou-i, et peut offrir alors, dans sa configuration eilérieuro, les |ilu:> grandes diversités : tantôt il se développe en ampoule, il \\<--ui ôlie alors périphérique, semi-périphériçiie. ou à ùos>elui-cs, (aulôl il se présente sous forme de poches Collet, suivant l'mprejsion de M. Cruveîlhier.

L'éliit des Itmiques artérielles est ici très variable- Quand la tumeur est un [leii volumineuse, la membrane moyenne, plus ou nioiiw amincie, persifle sur tous les points : c'est un enicms/w mn. Lorsque la poclie est arrivée à un développe-

ANÉVRISMES: ANATOMIE l'ATHOLOGlQUE 483

ment plus considérable, celte membrane, détruite par places, est criblée de trous ; et sur les points où elle manque, la tunique externe indurée adhère à la membrane interne régénérée. Enfin, dans l'état le plus avancé, la tunique moyenne a complètement disparu : c'est alors un anévrisme mixte.

C. VanévHsme en poche à collet présente quelques particularités remarquables. Il est habituellement secondaire et repose sur une dilatation fusiforme. Capable d'acquérir les plus vastes dimensions, il se rompt quelquefois, lorsqu'il offre à peine le volume d'une fève ; d'autres fois, au contraire, il résiste après avoir subi un énorme développement. Les bords de l'orifice sont lisses et recouverts par la membrane interne altérée. Les formes analomiques que peut affecter cette espèce particulière sont variables à Finfini: communiquant avec la lumière du vaisseau par une ouverture tantôt large, tantôt étroite, il semble quelquefois n'être qu'une excroissance développée sur une dilatation plus ancienne; d'autres fois le vaisseau lui-même se prolonge au milieu de la poche anévrismale pour s'y terminer brusquement. Aucune description ne saurait ici suppléer aux effets du dessin.

L'état des tuniques artérielles mérite dans ce cas une attention spéciale. L'amincissement progressif de la membrane moyenne est ici le phénomène prédominant.

A Torifice du sac, elle est encore nettement visible ; mais à rinlérieur de la cavité, elle s'amincit de plus en plus, et finit par disparaître entièrement. La poche se trouve alors formée parla membrane interne altérée, et accolée à la tunique celluleuse. Ce serait alors, d'après Rokitansky, un véritable anévrisme mixte interne ; après la disparition de cette membrane, le revêlement intérieur du sac, se continuant sans interruption avec la tunique interne, on aurait une véritable hernie de celle-ci, à travers l'ouverture de la moyenne.

MALADIKS DE L AOHTE

aéiHD^RQI

L'opinion àe M. Hoki(aii:^ky esl donc ici âïaméln opposée à celle de Scarpa, qui rallachajt ces tumeurs saccîformes à son ancvrysmasptinum, oumixie externe.

IT, U. K, Si). — Principal-» Tuimu d*< /1g. U. C»IU da ru^rrian» <TDiBdiuaH|iiul atac .— Fig- Al- — Ca*ild da l^an^vriams coinmuDjquaD •Iroilr. — Fig. U el M. U tun.»of frt enlia lur

Cependant, on peut admettre que les choses se passeoi autrement dans quelques cas isolés. Un ahcbs des parois aité-

ANËVBISMES: ANATONtE l'ATHOLOGlOl'E 485

rîelles s'ouvrant à l'inlérieur du vaisseau, un dépôL alhéromateux qui viendrail perrorer la membrane inlerne (anévrisme kystogénique), pourraienl également donner naissance à une poche limitée par un orifice circonscrit. Mais Jes cas de ce genre sont très exceptionnels; N. Chevers, après avoir examiné plusieurs centaines d'aorles malades, n'en a rencontré qu'un ou deux exemples.

Il faut cependant convenir, avec Bamberger, qu'il est souvent fort difficile de constater, sur les parois dégénérées d'une tumeur anévrismale, la présence ou l'absence de l'une ou l'autre des tuniques artérielles et que, par conséquent, les classiBcations anatomiques fondées sur ce principe ne présentent, après tout, qu'une importance secondaire.

D. Il est, au contraire, très intéressant d'étudier Vé/ai des parois anévrismaies, au point de vue de la résistance qu'elles peuvent offrir. A l'intérieur du sac, il existe une membrane qui présente une structure fibreuse ; et partout où la moyenne a disparu, elle est accolée directementà la tunique celluleuse. A l'intérieur, elle se confond souvent avec les dépôts fibrineux qui lui sont juxtaposés. C'uelquelois elle subit une ossification complète; alors les concrétions inlra-vasculaires éprouvent presque toujours une modification semblable.

IJuand les anévrismes ont acquis des dimensions considérables, leurs parois s'unissent aux parties voisines, qui servent à les renforcer. Il se produit alors des adliésions intimes qui s'opposent pendant longtemps à la rupture de la tumeur ; on comprend, dès lors, pourquoi les anévrismes dojil les progrès sont rapides, ont une prédisposition à se rompre de bonne heure, longtemps avant d'avoir acquis un volume considérable : c'est qu'ils n'ont pas eu le temps de contracter ces adhérences salutaires, qui auraient pu les maintenir.

486 MAuniRs uR laohte

E. La cavité d'une imclic anéirismale d'aricienoe dale renferme habituellement des caillots flbrineux ; ordinaîremcnl stratifiés par couches il'ini^-gale densité, ils prennent, au voisinage de la membrane interne de l'urlôre, une lexture fibroldc Leur consistance s'aciiult de deddiis en dehors ; les couclici les plus anciennes sont naturellemenl les plus extérieures, et. en même temps, les [iliis snlidemenl organisées. Quelquefois des masses flbrineuscr, qui rem[>lissenl presque tout le sac, sont recouvertes d'utit' couche de même nature, qui se prolonge sur la paroi artcrielle, comme pour rétablir )a continuité du vaisseau. Ces dépôts ïntra-anévrismatiques son! quelquefois susceptibles d'osslGcation : ils peuvent, eu tout cas, acquérir une sorte d'organisation, due, «uivaut les uns, à la lymphe plastique <^i^fri.Hée par les parois vasculaires, suivant les autres, à la Irunsfornialion de leurs éléments coiisûlulifs ; c'est ce qui leur a valu le nom très impropre de cailhli actifs, par opposition aux caillou dits passifs, qui résultent purement et simplement de la stase du sang.

Nous n'aborderons pns les discussions relatives aii mode de formation de cos c;iiilols et h l'action vitale qui préside à leur dcvcloppiMnonl. an Hirv de certains patliologistes ; ces questions, flirt inlére^i^antcs d'ailleurs, se rattachent h l'étude des anévriî-mcs cri générul, et ne sauraient être traitées ici. Disons seulement qne les concrétions Dhrîiieuses ne se forment p.is indilTcremnient dans tous les anévrismes aortiques; la forme et h' vdlnme de la tumeur ont une grande influence sur leur (iéveK>|>penient. Kègle générale, c'est dans les dilatations saccilurnies iin'cllts se déposent le plus lolonliers. l'n orifici; ctroil, nue l'.nité vi.ilumineu«e, telles sont les condiltons l.s plus i'.tVMiMiiles à leur consnliilation. li faut, san* douio, y joindre de> conditions générales d'une nature inconruie ; car, sunveni, ;iu lieu de prendre un aspect ûbreui, une le\Uire ^[iliiie, (■l■^ ['uiiiiuluin; sani;uins subissent la dé^é-

ANÉYRISMES l ANATOMIE PATHOLOGIQUE 487

nérescence graisseuse, et se réduisent en bouillie. L'organisation de ces caillots^ lorsqu'elle s'effectue, est un grand bienrait : ils fortifient les parois de la tumeur, 8*opposent à sa rupture, en ralentissent le développement, et peuvent, dans certains cas exceptionnels, en amener la guérison spontanée. (Hodgson.}

II ne faudrait point confondre ces produits avec les excroissances irrégulières qui végètent quelquefois à la surface interne des anévrismes peu profonds. Ce sont 1& de simples rugosités analogues aux végétations des valvules du cœur. On trouve quelquefois du pus dans les couches du caillot les plus voisines des parois de la poche : Lebert en a observé deux cas.

Rapports de la tumeur avec les organes voisins^ et leurs conséquences. — Les organes voisins d'une tumeur anévrismale, soumis à une compression permanente, finissent par s'identifier avec les parois du sac, et subissent ultérieurementuneatrophie et une perforation consécutive. Quandl'aorte, à son origine, est le siège de la maladie, la veine cave supérieure, l'artère pulmonaire et sa branche droite, les poumons, le péricarde, le cœur lui-même, peuvent éprouver des lésions de cette espèce ; l'œsophage, la trachée et les bronches, le pneumo-gastrique, le nerf récurrent, le plexus brachial, y sont plus spécialement exposés quand l'anévrisme occupe la crosse aortique ; s'il s'est développé sur l'aorte descendante, la veine azygos, le canal thoracique, les organes contenus dans le médiastin postérieur, pourront être comprimés, oblitérés ou détruits ; au-dessous du diaphragme, les accidents pourront atteindre la veine cave inférieure, l'estomac, le foie, la rate, le pancréas, ou les diverses portions du tube intestinal. On a même vu des anévrismes abdominaux pénétrer dans la poitrine, et refouler l'un ou l'autre poumon

(Leberl). Les tumeurs anévristnales onl aussi la propriété d'amener la desIrucUoii des os qui subissent leur conlacL Lorsque les portions horizontales et ascendantes de l'aorte sont affectées, la poche occupe habiluellemenl la convexité ou la paroi antérieure tin vaisseau. Ce sont alors les côtes elle sternum qui en subissent l'action perforante : quelquefois aussi la clavicule est soulevée, et l'arliculation sterno-clavicvlaire peut se trouver luxée; mais sur le trajet de l'aorte descendante, c'est presque toujours eu =rrière que proémine li tumeur*; aussi les verlèbres dorso-k nbaires sont-elles asseï souvent entamées ; c'est en pareil cas qu'on a vu l'auévrismc comprimer la moelle épinière, et s'ouvrir dans le canal rachidien.

On ne saurait expliquer, par une action purement mécanique, cette f&cheuse et singulière propriété des tumeurs anévrismales; la nutrition des os paraît être, en pareil rxt. profondément altérée: ce n'est pas une simple usure, maJ5 une véritable atrophie du tissu des os. Eu effet, les disque^ inter-vertébraux, les cartilages costaux résistent à la pression des anévrismes qui détruisent le sternum, les côtes, ou les (^nrps des V(.'rli!;l)rcs ; le périoste échappe souvent à l'action des tumeurs qui oui iirofondémenl rongé les os.

En général, lus membranes artérielles ont disparu, et le sang vient dirocteniriil biiigiier les surfaces osseuses. Bambcrger a vu la pai-ui antérieure d'un anévrisrae perforanl remplacée jiar les muscles inlercoslaux et la peau; les luniqnes vasculaires avaient cessé d'exister sur ce point. Desetn* blables faits n'uni rien d'exceptionnel. Il esl, d'ailleurs, universellement recoriiiii qtie le volume d'un anévrisme n'eîl aucunemiMil en raii|piiii avec l'iutensilé des désordres qu'il