DOUZIÈME LEÇON

De la UthiaM biliaire.

SoMMAiRB. ** Fréquence de la liUiUse biliaire. — Opinions des ntem

ior lee aoddentt qu'elle détermine. — Reeherehee de Vtdff. -^ (km-

■Idéretiont généndet. Dee oalenli biliaires : définition. ^ Galenls proimment dlleetsnigllell-

Balre. —Nombre et volume deeealenlt : lU sont ■olitairw on multiplei.

— Couleur, deniiléy structure rtyonnée ou striée des catoali.

Messieurs,

Ainsi que je vous Tai annoncé, nous allons entreprendre aujourd*hui l'histoire de la lithiase biliaire. Cette dénomination embrasse non seulement la description des concrétions formées aux dépens du produit de la sécrétion biliaire, mais encore celle de divers accidents morbides dus à la présence de ces concrétions (1). A notre point de vue, c'est sur tout le côté anatomique que nous devons envisager; toutefois, nous aurons soin de ne pas négliger Tétude du mécanisme, ou autrement dit la physiologie pathologique des accidents morbides très variés que provoquent les cholélithes.

Pour vous faire pressentir, dès Torigine, l'intérêt qui, pour

(1) Requin. — Pathologie interne, t. m, p. 142.

FRBQUBKCB DBS CALCULS BILIÂIBES 117

VOUS, s*altache à l'histoire des concrétions biliairesje ferai ressortir, en premier lieu, que c'est là une des lésions les plus vulgaires qui se puissent rencontrer. « La production des calculs biliaires, dit Cruveilhier, est une des lésions les plus communes de Tespèce humaine » (1). Et il invoque à ce propos le témoignage de tous les médecins qui ont observé à la Salpètrière, asile consacré, pour une bonne partie, vous le savez, aux femmes âgées. Le faut est que, d'après mes observations, conformes sur ce sujet à celles de Cruveilhier, les calculs biliaires se voient très vulgairement, dans le quart des autopsies environ, qui se font dans cet hospice-

Cruveilhier ajoute, à la vérité, un peu plus bas la phrase suivante : « Il est rare qu'un calcul urinaire ne se relève pas pendant la vie par quelques accidents plus ou moins graves, tandis que dans t immense majorité des cas les calculs biliaires netimi reconnus qu' à T ouverture du cadavre. » D'après cette assertion, les concrétions biliaires sont donc présentées surtout comme un objet de curiosité anatomique et cette circonstance serait bien propre à atténuer l'intérêt que leur étude pourrait inspirer au praticien. Rostan et Beau qui, eux aussi, avaient observé à laSalpètrière, ont déposé à peu près dans le même sens que Cruveilhier. Beau, plus particulièrement, s'est efforcé de dépouiller, si l'on peut ainsi parler, la lithiase biliaire de tous ses attributs cliniques, en cherchant à établir entre autres que, dans la plupart des cas, les accidents qu'on rapporte vulgairement, sous le non de coliques hépatiques, à la migration d'un calcul ne sont autre chose qu'une espèce de névralgie qu'il appelle A^pa/a/^ et qui se produirait indépendamment de la lithiase biliaire.

Je me vois obligé, Messieurs, de déclarer que l'opinion de meséminents prédécesseurs à la Salpêtrière est beaucoup trop absolue et qu'elle ne saurait être, tant s'en faut, acceptée sans réserve. Certes, chez les vieillards, la lithiase biliaire demeure fort souvent latente ; la colique hépatique, en particulier, se montre très rarement chez eux dans son type de parfait déve-

(I) Traité tfanaiomit pathologique, t. ii, p. 167.

UB ACXaOlMTS DB LA. UTBUSB BILUIBB.

loppeme&t ; mais une ohaarvation attentive le Dût reeonnalire fréquemment chex eux à l'état fruste, embryonnaire en qoelque sorte, et» ainsi que j'ai essayé de le prouver dans le temps, ce n'est pas là un des épisodes les moins intéressants dak pathologie sénile« En ce qui concerce Fadulte, qui oserait soutenir que la colique hépatique, occasionnée parles ealeals est vraiment une affection rare? Pour démonbrer qa'nne telie assertion serait erronée, il me suffira de relever en deux bmiIs les résultats de la pratique, asses longue d'ailleurs, d*un médecin qui a exercé dans une petite ville d'AUemagne, b docteur WoIfT. En 40 ans, ce médecin a observé 44 cas de lithiase biliaire, avec évacuation d'un ou de plusieurs calcBls et la colique hépatique avait existé dans la grande nujorilé de ces cas.

Du reste, la colique hépatique est loin d'être la s#ule latîon clinique de la lithiase biliaire. Celle-ci possède un maine pathologique beaucoup plus étendu, beaneonp pks varié. EUe est capable, vous disais-je, il y a qudques jeun, d'engendrer toute une iliade de maux : c'est là une Uon que je voudrais, dés à présent, justifier Dans ce but, je puis me borner à énumérer, en dehors de la colique hépatique, quelques-uns des accidents si multipliés que peut déterminer la lithiase biliaire.

Arrêtons-nous au cas très vulgaire de la migration des calculs développés dans la vésicule du fiel. Cette migration, vous le savez, peut s'opérer par les voies naturelles, c'est-àdire que le calcul s^insinue dans le caiial cystique, puis dans le canal cholédoque. C'est pendant ce temps que se produisent d'ordinaire les désordres nerveux qui constituent la colique hépatique. Lorsque le calcul^ ayant franchi l'orifice duodénal, est parvenu dans l'intestin, les douleurs cessent, en général, tout à coup et, t6t ou tard, sans nouveaux acddents, il est évacué par l'anus. Mais il arrive quelquefois que diverses anomalies surviennent dans cette série, pour ainsi dire naturelle, des événements. Il est possible, en effet, que le calcul s'arrête dans un point quelconque du trajet des voies biliaires et y reste enclavé. Si, par exemple, il s'agit d'une

ACCIDBNTS DB LA LITHIASB BILIAIBB. 119

oblitération plus ou moins complète du canal cholédoque, les conséquences les plus graves pourront en résulter. Sans parler de la déchirure avec perforation des parois du canal qui a été plusieurs fois observée, il me suffira de citer Vietère chronique permanent par rétention biliaire^ lequel conduit très certainement au marasme au bout de quelques mois, tout au plus d*un ou deux ans; différentes altérations du foie ou des voies biliaires telles que certaine forme de la cirrhose, Tangiocholite catarrhale ou suppurée, les abcès multiples biliaires, etc.

Dans le cas où le calcul, ayant franchi rorifîce du caniil cholédoque, est parvenu dans Tinteslin, il peut être encore l'occasion d'accidents redoutables. Les calculs biliaires, en effet, s'enclavent quelquefois dans l'intestin grêle et y occasionnent ainsi des symptômes d*iléus. D'autres fois, ils pénètrent dans l'appendice vermiforme et deviennent là le point de départ d'une typhlite ulcéreuse ou d'une péritonite par perforation à peu! près nécessairement mortelle.

Les cholélithes cystiques n'émigrent pas toujours par les Toies naturelles. La paroi de la vésicule, enflammée par le contact du calcul, peut contracter des adhérences avec les organes creux qui sont naturellement en rapport avec elle. Ainsi se forment les fistules bi-muqueuses calculeuses cystico-duodénales, cystico-coltques, cystico-gastriques, lesquelles donnent parfois issue aux calculs.

L'émigration s'effectue encore par les voies urinaires, par l'intermédiaire d'une fistule cutanée abdominale ou enfin, dans les cas les plus malheureux, l'ulcère de la vésicule peut s'ouvrir dans le péritoine.

Ces considérations rapides suffiront amplement, je pense, pour mettre hors de doute que le praticien ne saurait se désintéresser de l'étude des concrétions biliaires et, par là même, se trouvent motivés les détails dans lesquels nous allons entier.

Nous procéderons de la façon suivante: 1* nous traiterons des caractères physiques et chimiques des cholélithes, de leur moda de formation dans les voies biliaires; — â* après

120 UBS CALCULS mUàSMMB.

cda» nous étudierons anatomiqueiiient et phjrnologiqmiiMni les accidents variés dus à leur présence dans rorganiaine.

U convient tout d'abord de bian déterminer ce qa*on doit appeler un calcul M/totre. Partout où la bile naît ou ê^oanm, les cholélithes peuvent se produire. Gependaoi, tontes les concrétions que Ton rencontre dans les voies biliaires ne «nt pas nécessairement des calculs biliaires. U fSuil rés e r ve r ee nom aux seules concrétions dont la constitution pbysicocbimique indique qu'ils ont pris naissance aux dépens des divers éléments qui entrent normalement dans la composition de la bile.

Gomme nous venons de le dire, les calculs biliaires peuvent se former dans les voies biliaires partout où séjournera la bile: ainsi, dans les ramifications biliaires intra-hépatiques, dans le canal cystique, l'hépatique ou le cholédoque, liais, ceux que l'on observe dans ces derniers canaux sont généralemeai des calculs émigrés, provenant de la vésicule du fiel. Cdle-ci est, en réalité, le véritable foyer de formation des cholélithes.

Les descriptions qui vont suivre auront donc spécialement pour objet les calculs nés dans la vésicule. Quelques détails complémentaires suffiront ensuite pour faire connaître ce qu'offrent de particulier les cholélithes d'une autre provenance.

Il va sans dire que dans la véâicule, comme dans les autres points des voies biliaires, on distingue les calculs proprement dits, ceux dont le volume égale environ celui d'une lentille, de la gravelle ou sable biliaire qui se présente parfois sous Taspect d*une poussière fine et sur laquelle nous donnerons plus tard quelques renseignements.

Je passerai rapidement, Messieurs, sur toutes les notions relatives aux dimensions, au nombre, à la configuration, à la couleur, à la densité des calculs biliaires. Vous trouverez, à cet égard, (eus les détails les plus circonstanciés dans les auteurs classiques.

Le nombre des calculs que l'on trouve dans une vésicule est communément de 5 à 20 ou 30: il y a des calculs solitaires; on

DBS Calculs biliaires 121

pcutencompterju8qu*à2,000(Cruveilhier),ju8qu'à7,000(0ito, collection de Breslau). Peu importe, d'ailleurs^ le chiffre exact. Mais un fait intéressant qu'il est bon de signaler, c'est que, dans la règle, tous les calculs qu'on rencontre dans une même vésicule ont la même composition chimique, la même structure, le même volume, la même couleur, etc. Il y a fort peu d'exceptions à cette règle.

Le volume des calculs est nécessairement très variable. Les cholélithes, gros comme une noisette, sont les plus vulgaires. On cite, à titre de rareté, le calcul de Meckel qui avait quinze centimètres de long sur six centimètres de diamètre, et qui pesait seulement 30 gr., 30.

Les calculs solitaires sont arrondis ou ovoïdes. Quand ils atteignent des dimensions exagérées, ils sont pi riformes parce qu'ils se moulent en quelque sorte sur la cavité de la vésicule dont ils prennent la forme. — Les calculs multiples — et c'est là un point qui ne manque pas d'intérêt pratique — offrent d'ordinaire des facettes planes ou arrondies.

Quelquefois, la forme générale est ovoïde et les facettes évidemment produites par frottement réciproque ne se voient que lorsqu'on les cherche avec quelque attention. D'autres fois, chaque calcul a une forme pyramidale, tétraédrique, etc. Dans ce dernier cas, on rapporte communément l'existence des facettes au frottement réciproque des calculs. M. Klebs fait remarquer avec raison que si ce mécanisme était exact, les couches intérieures qui composent l'écorce devraient être interrompues par places. Or, ceci n'a pas lieu. Les couches lamelleuses sont généralement complètes. Il semble plutôt que les facettes sont produites par une sorte de pression que les calculs, entassés dans la vésicule, exercent les uns sur les autres.

La couleur des calculs est très variable. Ceux qui sont composés de cholestérine presque pure sont blancs dans toute lear étendue et quelquefois transparents. D'autres, également constitués par de la cholestérine, ont une écorce plus ou moins

rayonnantes, il convient de distinguer danslescalcubcoinpoaéi et qui sont, en somme, les jilas communs, une partie centrale ou noyau et une écorce. Ainsi, on trouve dans la grande majorité des calculs biliaires: 1* un noyau central; 2* uneioae moyenne, en général constituée par plusieurs lamelles concentriques produites parles pyramides rayonnantes; 3* une écorce lainelleuse.

a) Le noyau présente le plus souvent un coloration d'uobno noir ou verd&tre. 11 résulte habituellement d'une combîaaiswi particulière du pigment biliaire (billverdine ou bilirubine) avec la chaux dont il sera question ultérieurement. Le noyau est lantAt plein, tantôt fendillé par dessication et il existe alors au centre du calcul une cavité plus ou moins aafractueuM rappelant, suivant une remarque de Cruveilhier, la dispo-

8TRUCTDBB DES CALCULS BILIAIBES. 123

sitioD des géodes. Quelquefois on rencontre encore, dans le noyau, du mucus concret (Ch. Robin Frerichs), des cellules épithéliales ratatinées (Frerichs). Enfin, on y a vu, il est vrai très rarement, des corps étrangers, dont Cruveilhier, à tort, a nié la réalité (1). On cite dans tous les livres le fameux cas que Lobstein a fait représenter dans TAtlas annexé à son Droite (Tanatomie pathologique. Il s'agissait d*un ascaride lombricoïde desséché formant le noyau d'un calcul. On trouva, chez le même sujet, trente autres ascarides dans les voies biliaires. L* Atlas de Lobstein est devenu fort rare, heureusement la planche relative à ce cas singulier a été reproduite par M. Bouisson dans son mémoire intitulé : De la bile, etc. (Montpellier, 1843, PI. III, fîg. 7, A, B^ C). On peut mentionner encore comme exemple de corps étrangers constituant le noyau d*un calcul biliaire :

VLecas de Nauche: une aiguille de deux centimètres de long formait le centre d'un calcul biliaire de la grosseur d'une noix ; 2® le cas de M. Bouisson: le centre du noyau était composé d*une petite concrétion sanguine ; 3® un autre cas du même auteur, observé chez le bœuf: le noyau était formé par on distome hépatique ; k^ En dernier lieu, je vous rappellerai que M. Thudicum a trouvé, en soumettant au lavage, le noyau d'un certain nombre de calculs biliaires provenant d'une seule vésicule, un certain nombre de filaments rameux figurant évidemment le moule interne des petits conduits biliaires intra-hépatiques et qui paraissent avoir joué le rôle de centre de formation de ces concrétions.

b) Il me reste peu de chose à exposer touchant la structure de la couche moyenne après ce qui en a été dit plus haut. Cette zone est d'ordinaire, je le répète, composée de cristaux de cholestérine et ofiTre l'aspect radié. Quelquefois, les radiations sont interrompues par des stries ou couches concentriques qui coupent les pyramides cristallines perpendiculai-

(1) Traité (Tanatomie pathologique, t. ii, p. 86.

IMr STBDCl

rement & lenr gnm blanche, tranaparei!

Daiuce damier cas, portiom divenei à premier. U eat ra conqKwée onssi de imîfcHnne, s&ns strîi

e) L'écorce existe le plus fréqiH tant, .comme od l'a avancé, dans circonstance, les bases des pyran gsnt jusqu'à la surface sous form

Quand il y a une écorce, elle si très nettement de la Eone moyen par«ace stratifiée et sa consiataat de cholestérine, disposée eo coi Parées, sur une coupe du colcal, biliairei Tantôt l'écorce est due & biliaire et de chaux formant «u on moins épaisses, de couleur b possible que, dons l'écorce, on ti de chaux séparées par des dépôts de pigment.

La plupart des variétés de calculs biliaires sont susceptibles d'être ramenées, quant à leur structure, au type fondamental dont nous venons de tracer la description. L'absence simol- (aoée du noyau et de l'écorce, celle de l'écorce seule, celle du noyau seul, tels sont les principaux motifs des distinctions à établir, sous ce rapport, entre les calculs biliaires.

Toutefois, on rencontre, assez rarement d'ailleurs, de petits calculs homogènes, à texture uniforme, constitués par UK mélange intime de cholealérine, et de la combinaison déji signalée du pigment biliaire arec la chaux. Les petits calcula plats dessinés par Prerichs {Atlai, PI, \IV, fig. 14}, sont des exemples de ce genre.

TREIZIÈME LEGON

De la lithiase biliaire (suite).

Sommaire. ^ Constitation chimique des calculs biliaires. — Prédominance delà cholestérine. — Proportion du pigment biliaire ; — des acides biliaires ; — des sels minéraux ; — delà chaux ; — des substances inorganiques (fer, enivre, mercure). — Mucus et épithélium : ils peuvent constiiaer le noyau d*un calcul.

Des modifications chimiques subies par les calculs dans leur migration. — Théories sur le mode de formation des calculs de la vésicule biliaire.

Messieurs,

Je me propose d'indiquer dans la première partie de cette leçon les faits qu*il nous est indispensable de connaître relativement à la constitution chimique des calculs biliaires. Seule, la connaissance de ces faits nous fournirales caractères propres à établir péremptoirement l'identité des calculs biliaires et nous permettra d'aborder le problème, fort difficile d'ailleurs, et insoluble encore sur la plupart des points, du mode de formation de ces concrétions.

A. Les concrétions biliaires, ainsi que je vous Fai fait remarquer déjà, sont formées, d'une façon très générale, aux dépens (les éléments de la bile. En réalité, la plupart des éléments qui composent normalement labilese retrouvent dansuncholélithe

126 OO WTI T UTIO W CHUOQiaB IXBS GUkLCOU lOLUmHL

da groupe campoié, dont, en somme, les spédmens aoni te^ plus nombreux, les plus vulgaires. Toutefou, les propw&ns dans lesquelles se rencontrent ces éléments dans la bik se montrent en quelque sorte renversées dans le cas da calcnl biliaire.

Ainsi, dans les calculs biliaires, c*est de beaneoiip la ckohM rine qui domine : elle y est souvent représentée par le duffirs de 70 à 80 pour 100, tandis que, dans la bile, an oonlreire, vous vous en souvenez, le taux de la chofastérine est comparatifement très minime. Dans cette circonstance, selon la remaïqoe de Frerichs et de M. Ch. Robin, nous avons l'analogoe de œ qui se passe dans les calculs arinaivBs en ee qui oonoeras l'acide urique. Cette dernière substance, qui existe en tris faible proportion dansFurine, concourt cependant poarlapln grande part à la formation des calculs qui se eoncrètent ai aein du liquide urinaire.

Après la cholestérine, le pigment iUiaire^ oecape là plies la plus importante dans la composition des ealcnls biliaires. Par un contraste frappant, les aeidêi Aîfiatres, dont le dàÊtt est rdativement si élevé dans les analyses de la bile, ne IgiM dans les cholélithes de Tbomme que pour une quotité tris minime. Il n*en est plus tout à fait de même pour les caleob biliaires des ruminants.

Si Ton compare enfin, en ce qui regarde les sels minéraux^ la composition des calculs biliaires et celle de la bile, on voit qu*il y a encore, sous ce rapport, une sorte d'interversion des rôles. Ainsi, dans la bile, ce sont les sels de potasse et de spude qui prédominent et cela à un degré considérable ; les sels de chaux ne s'y trouvent qu'en une quantité très minime. Il faut consulter,à ce propos, l'analyse détaillée insérée dans le Traiii des humeurs^ de M. Ch. Robin (â* édition, p. 055). On lit dans cette analyse que les sels de soude et de potasse s'élèvent de 5 gr. 12 à 7 gr. 50 et que celui des sels de chaux varie seulement entre gr. 50 et 1 gr. 50.

Par opposition, dans les calculs biliaires, la chaux ^ ainsi que vous allez le constater, prédomine d'une manière notable. Les sels alcalins, eux; ne s'y rencontrent que dans des proportions vraiment insignifiantes. Ce dernier fait est fort intéres-

CONSTITUTION CHIMIQnB BBS CALCULS BILTAIRBS. 12T

sant au point de vue de la théorie du mode de formation des calculs biliaires.

Il n*est guère douteux, en effet, que la combinaison de la chaux, soit avec les acides biliaires, soit surtout avec le |Hgment biliaire, — les produits qui en résultent étant peu sohibles — ne joue un rôle important dans les premiers phé* nomènes de la solidification des éléments de la bile. Il serait donc utile de rechercher d'où vient Texcès de cette base signalé dans les calculs. S*agit-il d*un vice dans la composition de la bile par excès absolu ou relatif des sels de chaux, ou, au contraire, ces sels sont-ils un produit de sécrétion de la muqueuse de la vésicule ? Nous verrons cpie Tune des théories, émises sur la formation des calculs, s*appuie sur la première hypothèse, lorsque d'autres théories invoquent la seconde.

Nous n'avons tenu compte, dans cette énumération, que des substances qui font partie de la bile normale ou des dérivés de ces substances. Dans la constitution des calculs biliaires, il peut entrer des principes absolument étrangers à la composition de la bile. C'est là, d'ailleurs, une intervention assez rare, et, en somme, assez accessoire.

Quoi qu'il en soit, vous connaissez maintenant, Messieurs, les caractères les plus généraux de la constitution chimique des calculs biliaires. Mais, nous ne saurions nous arrêter à cet aperçu sommaire ; nous devons entrer, à ce sujet, dans quelques détails circonstanciés.

B. Nous commencerons par l'examen de la part qui revient aux acides biliaires. On les rencontre dans presque tous les cdculs biliaires, mais toujours, je le répète, en assez faible proportion. Jamais ils n'y prennent une place considérable. Sa revanche, chez le bœuf, ils se montrent souvent en assez folie proportion tandis que, parfois, la cholestérine fait le plus s(»?ent complètement défaut.

Dans les calculs biliaires, les acides biliaires se présentent tantôt combinés aux alcalins et solubles dans Feau, tantôt tous forme de sels calcaires difficilement solubles dans l'eau r i&ai», au contraire, solubles dans l'alcool. On les obtient par

MB CALCOUi lït i UmUT * - flWftlil ff TÉ Mmi i

Uaolation alcoolique, aoM Taqieet de eoagloBiérsto briDanl^ rappelant ceux de la leacine ; tel est le cas do gljeo<liolate de chaux ; oa bien soat l'aqieet de cristam. Le • cfaolate de chaox» par exemple, qui te montre qadqneCMa en qnaatili lelativemeat coosidérdble (eorloat chôi lea numianta), torm dee coaches Manchàtrea, paraiamnt en ddbon de Unité préparation, composées de petites aignilles ït deox poinies, k» fnes et fréquemment plus on moins raooarliées vers h wSËiea (i). Dans les solutions alcooliques, ce sel a'oSke soai l'apparence de petits cristaux bacillaires.

Tout récemment» dans la bile d*nn bmn foncé qne conl^ nait la Tésicule biliaire d*une femme de la Salpètritoe, noii avons (dieervé, à Taide du microscope, de très nonlireaiii aiguilles à deux pointes, longues et recourbées par le miiimi, répondant à la description de Frorichs. Cette bile renfermait, en outre, une énorme quantité de tablettes de diokitérisa. Un calcul, du volume d*une petite noix, logé dans cette véit cule, était composé ainsi qp'il suit : un noyan semhlsÉ constitué principalement par de la matière colorante ; on sone moyenne cMoposée de diolesiérine disposée en pjnamides radiées et légèrement colorées en jaune : nne éooçsi noirâtre, épaisse de plusieurs millimètres, qui a paru formée d'une agglomération de masses pigmentaires, de criilaax riiomboédriques de cholestérine, et, pour une assez forte part, de ces cristaux en aiguille de cholatede chaux que nom avions vus flottants dans la bile.

C. Dans les calculs biliaires de Thomme, la cholestérine est bien rarement absente, tandis qu*elle peut manquer dans les calculs du bœuf. Elle entre môme et cette assertion est vraie dans la règle, pour la proportion la plus forte dans la composition des cholélithes humains. Ce fait est nettement mis en relief |mr les analyses de M. Ritter. Ce chimiste a analysé 958 calculs biliaires, provenant de Thomme. Dans trois d*entre eux seulement, on note qu'il n\ avait que des traces de

(I) r^trioht, toc, cit., p. S02, fig. 148, édIUoo finn^idMt de 1816.

CALCX7LS BILIAIRES :.MATIERB COLORANTS. 129

cholestérine ou que celle-ci n'existait pas. Cette substance^ dans les 954 autres calculs, s'élevait à 64,98 pour cent.

La cholestérine, dans les calculs biliaires, se montre d'ordinaire sous la forme cristalline. C'est à cette circonstance, en déOnitive, que les calculs biliaires doivent la structure radiée ou striée qui les caractérise physiquement. La cholestérine se reconnaît sans peine au microscope à la forme des petits fragments qu'on détache de la zone radiée du calcul. Elle se reconnaît aussi, quand cela devient nécessaire, par les réactions diverses qui lui sont propres et que je vous ai indiquées ailleurs. Si la cholestérine est pure, les pyramides cristallines sont blanches, transparentes et miroitantes. Elles ont quelquefois une coloration jaune qui tient à l'interposition de granules de couleur orangée qui recouvrent çà et là la surface des tablettes cristallines ; l'examen microscopique décèle bien cette particularité (Ch. Robin).

Il y a des calculs sans noyau et sans écorce qui sont, pour ainsi dire, exclusivement composés de cholestérine cristallisée, par exemple certains calculs solitaires des vieillards. Mais le plus communément la cholestérine cristalline constitue la zone radiée moyenne. Il existe un noyau et une écorce, composée par de la matière pigmentaire libre ou le plus souvent combinée à la chaux.

La cholestérine amorphe, plus ou moins mélangée avec la matière colorante pigmentaire, forme quelquefois des calculs entiers ou plus fréquemment certaines couches de Técorce de quelques calculs.

D. La matière colorante de la bile entre dans la constitution de la majorité des calculs. Toutefois, il est rare qu'elle en forme la plus grande partie. En général, c'est dans le noyau et dans Técorce qu'on la trouve en quantité assez notable. Là elle se présente : 1® sous la forme de bilirubine pure, soluble lans le chloroforme et pouvant se déposer eh cristaux par l'évaporation ; 2* le plus souvent, la matière pigmentaire se combine avec la chaux. Le produit s'observe alors sous l'aspect d'une poudre jaunâtre, rouge-brun, insoluble dans le chloroforme, mais soluble dans les solutions alcalines faibles,

ClAMOT. 9

130 CAJLCULS BILIAIRES : HBTAUX.

portée? à l'ébullition. Il vaut mieux, suivant la remarque de Frerichs, employer comme dissolvant un mélange d*acide chlorhydrique et le chloroforme. L*acîde s*empare de la chaux et le chloroforme dissout la bilirubine (Frerichs). Dans cette combinaison calcaire, qui a été pour la première fois constatée par Bramsen, la bilirubine parait se comporter comme un acide faible. Si on mélange une solution ammoniacale de bilirubine avec le chlorure de calcium, on observe un véritable sel calcaire (1). G*est vraisemblablement ce sel qui existe dans les calculs biliaires. On a trouvé aussi, dans cettains calculs, une combinaison de biliverdine avec la chaux assimilable à celle que forme la bilirubine avec cette base.

Les calculs, assez rares du reste, où prédomine partout la bilirubine combinée à la chaux offrent à la coupe une coloration brun-rouge, plus ou moins uniformément répandue. Us ont une coloration verte s*il s*agit d*unc combinaison calcaire de biliverdine. Les calculs de ce genre sont petits, cassants, lamelleux; la couleur jaune ou verte y est souvent interrompue par des zones blanchâtres de cholestérine. En général, la couleur brune ou verte, due à la présence du pigment biliaire, est particulière à Técorce et au noyau des calculs.

K. Je ne dirai rion «i»^ acides gras libres, et du margarate de chaux qui, chez Thommo. n'entrent qu'en assez faible proportion dans la composition des calculs biliaires: mais, je crois devoir donner quelques renseignements sur les sub- >tan<N\s inor.iraniques que ceux-ci renferment.

n^ Certains m»Haux, comme le fer et le cuivre, qui figurent dans la composition normale de la bile, se retrouvent aussi, en règle générale, dans les calculs biliaires. 11 est remarqual»l»\ par contre, que certains mélaux ou matalloïdes qui, dans l«»s conditions pathologiques, parviennent dans la bile, comme l'anlimoine, l'arsenic, le plomb n'aient jamais figuré dans les

(1} l'iaulior, loc. cit.A- n, p. t09