MIGRATION LATENTE DBS CALCULS

blir que, ici encore, il y a lieu de tenir compte des différences individuelles.

En irritant les parois de la vésicule et des conduits excréteurs, chez un supplicié, à Taide de courants indirects, Henli^. n'a observé aucun résultat (1). Expérimentant dans les mêmes circonstances, Dittrich, Gerlach et Hertz (2) ont au contraire réussi à déterminer des contractions.

t) Si je ne me trompe, Messieurs, ces notions anatomiques et physiologiques sont applicables à l'interprétation de Tun des phénomènes en apparence les plus singuliers dans l'histoire de la lithiase biliaire. G*est un fait bien établi que, chez certains sujets, l'expulsion définitive de calculs môme relavemeni volumineux, ou encore leur enclavement dans un des canaux, peuvent s'effectuer sans s'être révélés autrement que par des symptômes à peine appréciables. Quelquefois même, dans ces cas, la migration des calculs reste tout à fait latente. Par opposition, chez d'autres sujets, le passage de calculs très petits est marqué par des douleurs extrêmement vives. Si Ton en croit M. Sénac, dont l'opinion est fondée sur Tanalysc de plus de 100 observations, la colique hépatique ne révèle guère le passage des calculs que chez les sujets âgés de 25 à 35 ans ; après 60 ans, la lithiase biliaire est plus fréquente peut-être qu'à toute autre époque de la vie, mais Vémigration des calculs ainsi que, d'ancienne date, tous les auteurs l'ont noté, s'eflTectue sans réaction, sans douleur, de manière à passer le plus souvent inaperçue. Il semble naturel de rattacher ces diflTérenccs à ces variétés môme dans la constitution anatomique et dans les propriétés physiologiques des conduits biliaires que nous nous appliquions à faire ressofUrlout à l'heure.

(f) fhnièueh der Anatomie, 2« Bd., p. 226.

(2)iVtf. Viertelj,, «85i, t m, p. 650.

CioeoT. !0

QUINZIÈME LEÇON

De rèUmination des calculs «mystiques par les ▼olet xiatnrelles. — Goliqaa hépatiqua.

SoMMAiRR. — De U migration des oalculs cystiquet ptr le» votes natareHet. — S^rmptômesdos à l^irritation des nerb (eoUqne hépatique) ;— à rirritation hvpCHrémique ou inflammatoire des eonduita biliaires^ — Lésions de canaflsalion.

De la colique hépatique. — Causes : calculs, ascarides lomhrieoldei, hydatides. — Opinion de Beau et de Ghomel. — Examen desgaideHrobes. — Usure par frottement et fragmentation des calculs. — Dtelenaton de

vésicule biliaire. —Spasmes des parois des conduits biliaires Gon-

traclion dés parois abdominales. — Douleur; ses caractères ; points c|stique, épigastrique, scapuUire. — Pouls et température. — Lypothr mies, et syncopes ; mort rapide. — introduction du calcul dans le canti cholédoque : ictère. — Passage du calcul dans llnlcstin : diarrhée hilieuse.

Messieurs,

Les préliminaires dans lesquels nous sommes entrés précédemment, nous mettront à môme d'envisager aujourd'hui, par le côté anatomique et physiologique, quelques-uns des principaux phénomènes qui marquent habituellement Témigraiion des cliolélithcs cystiques par les voies naturelles.

Les phénomènes en question peuvent toujours être ramenés aux trois catégories suivantes : 1® tantôt ils se rattachent t\ rirritation des nerfs des conduits biliaires, déterminée par

COLIQUE HÉPATIQUE CALGULEUSB. 147

le contact du corps étranger ; l'expression symptomatique qui traduit vulgairement celte irritation des nerfs est, vous le savez, Tensemble connu sous le nom de colique hépatique; — 2* tantôt il s'agit de l'irritation hypérémique ou décidément inflammatoire des conduits dans lesquels les concrétions calculeuses séjournent ou cheminent ; — 3® tantôt enfîn, la présence du corps étranger détermine une lésion de canalisation par obstruction plus ou moins complète et plus ou moins durable de la cavité même de l'organe.

Commençons par l'étude des phénomènes d'ordre nerveux DU, en d'autres termes, par la colique hépatique calculeuse.

C'est, je le répète, la révélation clinique, pour ainsi dire vulgaire, du passage dans les voies naturelles des concrétions biliaires. Mais, il va de soi que des corps étrangers, aulre. que les cholélithes, peuvent occasionner la réunion des symptômes qui la constituent. Tels sont, par exemple, d'après Frerichs, les ascarides lombricoïdes et, d'après mes observalions, les hydatides. On admet encore, bien que cela ne soit jMis régulièrement démontré, que ces symptômes peuvent quelquefois se montrer, à titre de phénomène purement nerveux, en dehors de toute intervention d'un corps étranger quelconque.

Vous n'ignorez pas, sans doute, que Beau avait même soutenu, avec la vivacité dialectique qui lui était propre, que, en rèple générale, les choses se passaient conformément à la «iernière opinion que je viens de citer. La colique hépatique d'origine calculeuse devait être, suivant lui, reléguée au se- <'imdplan, comme un accident rare, exceptionnel.

Beau, pour soutenir cette thèse singulière, se fondait sur «pelques obsen'ations iwîrsonnelles, d'ailleurs fort peu probantes ; il se fondait aussi sur les assertions de Chomel qui prétendait que, sur 30 ou 40 cas de colique hépatique, il est à peine possible d'en compter un dans lequel l'examen des selles permette de reconnaître la présence de concrétions biliaires. Or, Messieurs, l'opinion de Chomel est en contradiction fornielle avec celle de la plupart des auteurs qui ont étudié d'un peu près laquestion. Ainsi, selon Frerichs, dans la colique hé-

148 EXPULSION DBS CALCULS PAR LB8 eÀBDB-BOBBS.

patique, Texpulsion des calcals par les garde-robes ne tSsit défaut que par exception. Trousseau a émis à peu près le même avis. Vingt-cinq fois M. Willemin a reeneÛli les calculs ex» puisés sur un total de 150 cas de colique hépatique qu'il a observés et il avoue que la recherche des concrétioiis n'a pas été toi^ours suffisamment scrupuleuse. Wolff» dans les 45 fûts de colique hépatique qu'il a rassemblés, a pu constamment, dans tous les cas, retrouver les calculs dans les garde-robes. La plupart des auteurs qui ont récemment écrit sur les maladies du foie, M. Murchison entre autres, déposent absolument dans le même sens. Enfin» et ce n'est pas là un des moindres arguments, peut-être, à opposer à la doctrine de Beau, je tiens de source certaine que dans deux cas où ce médecin avait, en 1862, dans son service de la Charité, établi le diagnostic iépatalgie non caletdeuMe, un examen attentif des garde-robes, pratiqué pendant plusieurs jours, par un assistant peu convaincu, a permis dans les deux cas de découvrir le corps du délit. La thèse soutenue par Beau eit d'ailleurs une thèse ancienne contre laquelle plusieurs médecins avaient déjà protesté avec énergie. Pi^ol s'est distingué particulièrement sous ce rapport et je vous engage & lire dan son Mémoire sur la colique hépatique {i)^ — mémoire digne d*être consulté à tous égards — le passage où il se passionne contre les matadors de Tari qui, do son temps, soutenaient que la colique hépatique est une affection surtout spasmodique, et ne reconnaissant que très exceptionnellement pour cause le passage des concrétions dans les voies biliaires.

A ce propos, Messieurs, je dois appeler votre attention sur la nécessité d'un examen attentif, et prolongé souvent durant plusieurs jours ou même plusieurs semaines, des garde-robes, lorsqu'on veut y rechercher, après la cessation de la colique, les concrétions biliaires. II faut éviter dans cette recherche de suivre l'avis de Proul, qui conseillait tout simplement de jeter les matières fécales dans l'eau pensant que les calculs devaient surnager et se mettre ainsi facilement en évidence. Or, vous savez par nos élud<s antérieures que les calculs, à

(l)Tomc IV, p. 37G,

BBCHBRCHK DES CALCULS. 149

Tétai frais, ne sont jamais plus légers que Feau. Il faut donc de toute nécessité que les gcurde-robes soient passées à travers un linge ou mieux un tamis. C'est ici le lieu de rappeler enfin qu'un calcul qui, engagé dans le canal cystique, a pu provojquer les symptômes de la colique hépatique la plus intense, peut rentrer dans la vésicule et, par conséquent, ne pas apparaître dans les selles.

En se fondant sur ces considérations et sur bien d'autres arguments encore que nous ne pouvons développer, il est possible d'établir que, dans Timmense majorité des cas, le syndrome colique hépatique se rattache au passage des calculs biliaires par les voies naturelles.

A. Arrêtons-nous tout d'abord sur quelques phénomènes qui se produisent dans la vésicule antérieurement à Tapparitîon de la colique. Vous savez que les calculs d'un certain Tolume ne sauraient s'introduire dans l'étroit conduit qu'on désigne sous le nom de canal cystique ; mais ils peuvent subir certaines modifications qui rendent possible cette intromission. Ainsi, par suite du frottement réciproque auquel ils sont soumis, les calculs volumineux, multiples, sont suscepiiples de s'amoindrir. C'est là le phénomène de l'usure par frottement réciproque.

Frerichs admet, en outre, l'existence d'une sorte de corrosion, grâce à laquelle les couches externes des concrétions peuvent disparaître en conséquence d'une action chimique exercée, sur la cholestérine et le pigment biliaire, par la bile devenue riche en alcalis et en sels biliaires. Enfin, les calculs peuvent encore éprouver dans la vésicule une véritable fragmentation. En effet, et je vous ai montré au cours pratique un bel exemple du genre, on trouve assez souvent, dans la vésicule, dans les voies biliaires '" " et même dans les garde-robes, des fragments de structure radiée (Fig. 19), des segments, à l'aide desquels il est facile de reconstituer une pierre sphérique (i). Au dire de

(1) FVcrichs, ioc. cit., Obs cxux ; — Gubler, cité par Besnier, loc. nt., p. 388.

160 D19T1NSI0N D£ LA. VÉSICULB DU FIBL.

Meckel (1), il d agirait là d*un pHénomène de métamor* phisme analogue à celui qui ae produit dans certaines foiv mations géologiques et en vertu duquel ces formations se délitent et se fragmentent. Il n'est guère douteux cependant que, quelquefois au moins, la contraction musculaire ne joue ici un rôle. Je puis citer à l'appui un cas observé par H. Ger^ hardt (2). Chez un sujet qui avait succombé, dans le cours d'une colique hépatique, à la suite de convulsions, ce méde-' cin a découvert une grosse concrétion biliaire, fortement engagée dans le canal cystique ; des fragments provenant de Fextrémité antérieure de ce calcul avaient pénétré dans l'é* paisseur de lamembrcme muqueuse du conduit.

B. Ce n'est pas ici le lieu de relever les symptômes qui, dans certains cas, sont capables de révéler la présence des pierres biliaires dans la vésicule. C'est là un côté de la question que nous traiterons ailleurs. Pour le moment, je veux faire remarquer qu'une distension plus ou moins prononcée de la vésicule du fiel, reconnue par la palpation ou la per* cussion est, ainsi que Ta fait remarquer ïf. Willemin, on symptôme qui, paifois, précède de quelquesjoursou de quelques semaines, le développement de la colique. Quelle est la raison de cette distension qui parait constituer un phénomène prodromique et préparatoire? MM. Barlh ctBcsnier supposent que le calcul, introduit déjà dans l'orifice cystique, peut jouer le rôle d'une soupape qui i)crmet l'entrée de la bile et ne la laisse pas sortir. Par suite de la distension même des parois de la vésicule et peut-être sous l'influence d'une action réflexe, le plan musculaire entre en contraction et pousse la concrétion dans la cavité du canal cystique. Voilà donc le calcul engagé dans cet étroit conduit. Il y progresse surtout grâce à la pression exercée par la tunique musculcuse, souvent hypertrophiée de la vésicule. Gomme agents accessoires, on est autorisé à compter la contraction de parois abdominales et

(t) Mikrogeolofjie, p. 80.

(2) Klinische Vortrœge^ p. 109.