COLIQUE HÉPATIQUE : POINTS DOULOUREUX

probablement aussi la contraction spasmodique des faisceaux musculaires des parois du conduit lui-même.

Mais, il convient de noter que ces deux agents, la contraction des parois abdominales et le spasme des parois du canal, peuvent opérer en sens inverse de la progression du calcul qui, fréquemment, ainsi que Ta montré l'autopsie, abandonne le canal cystique déjà dilaté et retombe dans la vésicule.

Quoi qu'il en soit, à peu près tous les symptômes de la colique hépatique, moins Tictère toutefois, peuvent se produire par le seul fait du passage d'un calcul dans le conduit cystique.

Au premier rang, parmi ces symptômes, il importe de signaler la douleur qui se manifeste tout à coup, par l'intervention d'une cause occasionnelle, telle qu'un effort, une émotion morale, — ou encore sans cause extérieure, appréciable, en général trois ou quatre heures après le repas, au moment où, sous l'influence du passage du chyme dans le duodénum, la bile afflue dans l'intestin.

Je n'entrerai pas dans le détail descriptif de cette douleur. Je me bornerai à rappeler qu'elle est très intense et que répandue d'une façon diffuse, un peu partout, dans la région sus-ombilicale, les hypochondres, particulièrement le droit, elle se montre pourtant plus accentuée d'habitude sur certains points. C'est ainsi qu'on distingue un point cystique, indiqué par Flemming, et qui occuperait la région de la vésicule. L'existence de ce point n'est pas habituelle ; c'est plutôt peut-être une conception théorique. Il n'en est pas de même du point épigastriquCy reconnu par la plupart des auteurs anciens et modernes [Pemberton, Sénac (de Vichy), etc.], et du point scapulaire. Ce point, sur lequel Budd a insisté avec beaucoup de raison, occupe l'extrémité inférieure de l'omoplate droite.

Ces points douloureux répondent à peu près au siège môme desorganes mis en cause, et tout porte à croire que la douleur traduit ici directement, en grande partie, l'irritation des voies biliaires, peut-être aussi leur contraction spasmodique, irritation et contraction qui sont déterminées par le contact

152 C0MVUL8I0M8 ÉPILBPTIF0RKB8 ; MULS, BIC.

du oorpB étranger ou encore par diateiuioa de eea oamU| résultant de l'accumulation de la bile.

liais il faut prendre en sérieuse oonsidératûm, dans Fes-

pèce, ces phénomènes de sensibilité réfleney car e*aii par eu

seulement qu*il est possible d*expliquer les irradiaiiops do«*

loureuses qui se font fréquemment dans Tépanlo et k bfas

droits, dans la hanche et le membre inférieur du mèmecôlé» elb

De ces irradiations douloureuses» il convient de rapprockar

celles qui s'opèrent dans la sphère motrice et qui aa liadiii-

sent par des convulsions tantôt générales et tantôt partieUes.

Ces dernières ont été l'objet d'une étude approfondie de h

part de M. Duparcque qui les a décrites dans un mémoirs

spécial (1). Ce sont des cùnvuàiom épikpHfàrme» qm affectait

d'abord les muscles de la région sibdominale aniérieve et

côté droit, puis se répandent sucoessivenient dam la

inférieur, dans le membre supérieur et, enfin,

même dans la moitié de la face du même côlé. Laa ooulne*

tions localisées des muscles de l'abdomen que noH avoas

mentionnées semblent être en quelque sorte le radûatat di

ces convulsions plus ou moins généralisées.

Les vomhtements, composés au début de matière alimentaires, puis d'un liquide muqueux, rarement biliaire, qui accompagnenl si souvent la colique hépatique, doivent aussi être rangés parmi les phénomènes réflexes.

11 n*est pas sans intérél d'examiner maintenant quel est Tétai du pouls dans la colique hépatique régulière. L'opinion commune, et elle est parfaitement fondée, c'est que la colique hépatique est une aiïection apyrétique. Sauf le cas particulier dont il sera bientôt parlé, à la vérité, on ne possède pas, à cet égard, que je sache, de renseignements thermométriques précis. Toujours est-il que le pouls n'est pas généralement accéléré dans la colique hépatique. Bien plus, s'il faut en

(1) Roquin. — Pafholotfieintet^tie, § 1336, p. 146.

LTPOTHTMIBS ST SYNCOPES. 153

croire M. Wolff qui se fonde, comme vous le savez, sur Fétude de 45 cas, le pouls, dans la colique régulière, serait constamment ralenti, observation faite autrefois déjà par Coe et plus récemment par Budd. Ainsi, dans les 45 cas qu'il a recueillis, même en l'absence de toute trace d'ictère, M. WolfT aurait compté, par minute, pendant la durée de la colique, 5 à iO palsations de moins que dans l'état sain.

En tenant l'assertion de M. Wolff pour trop absolue, on est conduit pourtant à reconnaître que le ralentissement du pouls est un phénomène au moins fréquent dans la colique hépatique.

J'ai voulu insister sur ce symptôme, parce que je crois y voir pour ainsi dire le germe de quelques phénomènes qui se produisent de temps à autre dans le cours de la colique hépatique : je fais allusion aux lypothymie.s et aux syncopes. Ces accidents sont attribués d'ordinaire à l'intensité des douleurs, bien à tort certainement, car ils surviennent dans des cas où la douleur n'offre rien d'exceptionnel ou même est relativement peu accentuée.

Physiologiquement, on peut, il me semble, expliquer leur développement en se rapportant aux résultats de certaines expériences instituées par M. Brown-Séquard et consistant à déterminer, à des degrés divers, Tirritation des ganglions semi-lunaires, lesquels, vous le savez, concourent à Finnervation des voies biliaires. De cette irritation résulte une action réflexe qui, passant par la moelle épinière et le bulbe, retentit sur les nerfs pneumo-gastriques et occasionne finalement, si l'irritation est intense, un arrêt du co&ur en diastole, c'est-à-dire une syncope. Portée moins loin, l'irritation pourra déterminer une diminution plus ou moins durable de fat force du cœur et ainsi se produira l'état lypothymique.

Suivant toute vraisemblance, c'est surtout par ce mécanisme que 8ur\'iennent les moris rapides, observées dans un certain nombre de cas de colique j. 'patique calculeuse, par le seul fait de l'irritation nerveuse, causée par la présence du corps étranger, et sans l'intervention de quelque lésion organique grave, telle, par exemple, que l'ulcération suivie de

151 PROQBBSSION DBS CALCULS.

perforation des conduits biliaires. Ces cas de mort subite on rapide, au milieu de phénomènes lypothymiques, ne sont pis absolument rares. Plusieurs d'entre eux ont été observés ptr Portai. Ils se voient aussi bien dans les cas où le calcul est arrêté dans le canal cystique que dans ceux où il est parveni dans le canal cholédoque. M. Durand-Fardel a publié un cas du dernier genre (1). Le fait, déjà signalé, de M. Gehrardt est un exemple de mort rapide, consécutivement à Tintromission d*un calcul dans le canal cystique. Une autre observation po* bliée dans The médical Times and Goutte (S), appartient à h même catégorie. Elle concerne une femme, âgée de 33 am, qui avait eu plusieurs coliques et des syncopes. La mort eut lieu seize jours après le début des accidents. A Tautopsie, on constata que la vésicule renfermait un gros calcul et que, dans rétendue de quelques centimètres, le canal cystique était assez large pour admettre le bout du doigt ; au-dessous de cette dilatation, il avait son diamètre normal.

Tels sont, Messieurs, les principaux phénomènes de la colique hépatique quand elle se lie à la présence de calculs dans le canal cystique. Les agents de la progression des calculs, qui ont pénétré dans ce conduit, sont principalement, ai-je dit, la contraction du plan musculaire de la vésicule, la contraction des muscles abdominaux, et enfin le spasme des voies biliaires.

Quand le calcul est parvenu dans le canal cholédoque, il faut y ajouter la pression exercée par la bile constamment sécrétée par le foie. En général, lorsque le calcul a pénétré, sous cette nouvelle influence, dans le canal cholédoque, les accidents précipitent leur cours. De plus, un soulagement momentané se montre fort souvent, le calcul passant avec plus de facilité dans un canal plus large ; mais, de nouveau, une exaspéralion de la douleur survient au moment où le calcul va franchir Torifice duodénal.

Une fois ce dernier obstacle vaincu, les douleurs cessent

(I) Union médicale, mars 1870.

(5) 1867, mars, p. 2*9

FREQUENCE DE l'iCTÈRB. 155

tout à coup, comme par enchantement ; le calcul tombe dans llntestin et il est tôt ou tard expulsé par les garde-robes, à la suite de quelques coliques, accompagnés dans certains cas d*une diarrhée bilieuse.

Il faut que j'arrête lin instant votre attention sur Victère que Ton considère généralement comme un symptôme annonçant de toute nécessité le passage d'un calcul dans le canal cholédoque. La réalité est que Tictère est commun en pareille circonstance. Il se produit même très rapidement dans ce cas particulier de Tocclusion des voies biliaires : Ainsi, de 6 à 12 heures après le début d'une colique, l'ictère peut être très, prononcé, alors que, dans l'oblitération catarrhale de ce conduit, il faut d'ordinaire trois jours pour que l'ictère soilconslitué. La pression à laquelle est soumise la bile dans les conduits biliaires, en cas de colique hépatique, est probablement la cause de cette différence.

Mais, je le répète, l'ictère n'est pas, dans l'espèce, un phénomène constant, lors même que le calcul est volumineux et qu'il séjourne longtemps dans le canal cholédoque. Ce fait est nettement établi par les 45 observations de M. Wolff. Dans tous les cas, appartenant à cet auteur, vous vous en souvenez, lecalcul a dû traverser le canal cholédoque, puisque, toujours il est parvenu dans les garde-robes. Or, 25 fois, on a noté l'absence d'ictère, c'est-à-dire dans plus de la moitié des cas- Souvent, les calculs dont le passage n'avait pas amené d'ictère alleignaient le volume d'une noisette.

La forme anguleuse des calculs ne peut pas être invoquée non plus que leur petit volume pour expliquer l'absence <lictère, car, parmi les calculs rendus par les selles sans qu'il y ait eu jaunisse, il en est un certain nombre qui offraient la forme tétraédrique.

Il est donc nécessaire de faire intervenir ici d'autres infloences que celles qui sont relatives à la dimension du canal cholédoque et à celle des concrétions. C'est ici le lieu de supposer, peut-être, que le spasme du canal cholédoque exerce «ne certaine action en occasionnant l'occlusion complète, ab- ^lue de ce canal. Nous savons que la réalité du spasme du

156 SPASMK DU CANAL CHOLEDOQUE.

canal choIMoqne est rendue vraisemblable par la présence de &i9ceaox musculaire dans les parois de ce conduit au moins chez certains sujets, et aussi par les résultats des expénences faites sur Tanimal vivant par quelques physiologistes, et, entre autres, par M. Laborde.

Pour en finir avec les considérations que j'ai voulu vous présenter sur la colique hépatique, il me reste à vous entretenir du frisson violent et accompagné d*une élévation plus ou moins considérable de la température qui, parfois, se surajoute aux phénomènes ordinaires de Taccès ou encore s'ysubstitue. C'est par là que je commencerai la prochaine leçon.

SEIZIÈME LEÇON

De la lithiase biliaire {suite). — De rocdusion permanente du canal cholédoque.

SOMMAIRE. — Des accès fébriles dans certains cas de colique hépatique. — Élération de la température. — Complications de la migration des caleuU. — Perforation des canaux biliaires (péritonite). — Ulcération du canal cholédoque et du duodénum : fistules duodéno-cholédoques. — Ouverture de Tulcération dans la veine porte (thromboses, phlébite suppuratife). — Dilatation permanente, rétrécissements fibreux du canal cholédoque. — Enclavement définitif du calcul : Explication de l'absence dictère ; — Hydropisie de la vésicule du fiel ; — Distension du canal cholédoque, s'étendant ensuite aux conduits intra-hépatiques ;— Gong^atioD biliaire ou ictère du foie; ses caractères anatomiques ; apoplexies biliaires. — Les altérationsconsécutlves à l'obstruction calculeuse du canal cholédoque sont les mômes que celles qui succèdent à la ligature de ce canal. — Atrophie consécutive du foie.

Mcàsieuré,

Je vous faisais remarquer en terminant la dernière leçon, ?»e la colique hépatique peut être accompagnée, dans cer- ^ns cas, contrairement à la règle, d'un état fébrile transitoire, caractérisé par une élévation plus ou moins prononcée

15B oouQDB HSPAnquni : Aocis FteoLw.

de U lempératore centnde et dont le dAat est marqaé, ca général, paron friawMi bien necentné, de manière à reprodnire le taUean d'un aecès de fièvre intermittente pahûtie. AnuBi de passer oatre, je Tais revenir en quelques mots nr ce point, que je ne crob pas avoir suffisamment mis en reKef.

L*existence de ces accès fébriles, liés an passage de conoétions dans les voies biliaires, a été dqiais longtemps reooanae. Elle est indiquée par Pemberton (1), par Budd et enfin par Frerichs. Budd compare même ces accès fébriles à oen qui se produisent parfois en conséquence de rintroduetion d^un cathéter dans le canal de Turèthre.

Il est des malades chez lesquels les accidents fébriles se développent toutes les fois que survient un accès decoliqae hépatique. Le plus souvent, le frisson commence à se dessiner seulement quand la douleur hépatalgique a déjà paru. Lintensité du mouvement fébrile n'est pas d*aillenrs, tant s'en faut, nécessairement en rapport avec l'intensité de la dookm Dans quelques cas où celle-ci était à peine prononcée» Faecèi fébrile était cependant très intense ; dans d*autres, c*est ans relation inverse qui a été observée. D'après mes recherdiei personnelles, on peut voir, chez un même malade, le passage des calculs être marqué par des coliques sans frissons, des coliques avec frisson, et enfin des accès fébriles sans accompagnement de douleur. Cela est arrivé dans robéervation dont vous pouvez suivre les principaux détails sur le tableau que je vous présente, observation qui n'embrasse pas moins de trois années.

Vouscomprenezque, en clinique, si l'on n*ctait pas prévenu de ces aspects si divers (jue revùt parfois la symptomatologie

(1) C. H. Pembopton. — « The jaiindicc from galUtones, may bc known by a subdon acute pain at the pit of tho stomach aUendcd wilh nausea, and retchint>^. SomcRtimcs thcru arc shiverings, and somestimes not. Whcn Ihosc shivi'pinçs occiir, il may bc observed thaï thcy come on nftn* thc pain has continued somc timc, and do not précède thc pain, ts i» Ihe case with thosos shiverings which attend inflammalion.» (.4 practicol ireatise on variouse diseuses of the ahdomirialrinrera^ p. 49, 50. London, 1820).

ACCàs FEBRILES : TEMPBRA.TURB. 159

de la lithiase biliaire, il serait à peu près impossible de rapporter les accès fébriles dont il s*agit et qui, quelquefois, par leurs caractères extérieurs rappellent les accès pernicieux palustres, il serait difOcile, dis-je, de les rapporter à leur véritable origine.

L'observation CXLIX de Frerichs [loc. cit., p. 839) offre un très bel exemple d'accès fébriles liés au passage d'un calcul dans les voies biliaires. La température centrale, notée dans deux de ces cas, s'est élevée à 40*^,5 dans l'un, à 39*,5 dans Fautre ; tandis que durant les jours apyrétiques ou le matin même des accès qui avaient lieu le soir, elle ne dépassait pas 37^,5. Quelques jours après le dernier accès, la malade rendit par les selles des fragments de calculs, à structure radiée, appartenant à une concrétion sphérique.

Ces accès fébriles, satellites en quelque sorte de la colique hépatique, et en rapport évidemment avec le passage dans les voies biliaires des cholélithes ne doivent pas être confondus avec les accès de fièvre, revenant à courte échéance, suivant un type plus ou moins régulier, de manière à simuler la fièvre intermittente palustre et qui se montrent en dehors de la colique hépatique, dans certaines maladies des V(Hes biliaires, dans les cas, par exemple, d*occlusion du canal cholédoque quelle qu'en soit la cause : cancer delà tête do pancréas, enclavement d'un calcul, avec ou sans angiocholite concomitante. Je vous ai déjà entretenu de cette forme de fièvre intermittente symptomatique, hépatique ou biliaire ; je me propose d'y revenir encore dans une autre occasion.

Il est possible que cette fièvre à retours réguliers et les accès fébriles satellites de l'hépatalgie calculeuse aient, au point de vue pathogénique, un lien commun, ainsi que nous essaierons de le prouver par la suite. Toujours est-il qu'ils doivent être l'objet d'une distinction par ce fait même qu'ils ï^ontpas exactement la même signification clinique.

160 MIQRATiON IREÉOULIBBB DES CALCULS BIUAIBSS.

Les détaiU dans lesquels je suis entré, relativemeat à la migration des cholélithes par les voies biliaires, considérée dans sa forme régulière, me semblent suffisants ; aussi, vaisje appeler maintenant votre attention sur quelques-uns de& principaux incidents qui viennent parfois adultérer plus oa moins profondément la marche ordinaire des événements.

Vous avez vu, Messieurs, que la plupart des phénomèoes de la migration régulière des concrétions sont d'ordre ner veux. Nous allons rencontrer surtout dans la nouvelle catégorie que nous devons envisager des lésions inflammatoires ou ulcéreuses, des perforations, des ruptures, des lésions de canalisation plus ou moins durables et permanentes.

Les perforations, les ruptures, les déchirures des canaux biliaires par le fait de la présence d'un cholélithe ne sont pas des accidents très rares. Ils suniennent dans la majorité des cas consécutivement à un travail d'ulcération développé sur les points mornes du canal (jui sont en contact avec le corps étranger. Quelques faits tendent pourtant à établir que la lésion inflammatoire préalable n'est pas absolument nécessaire.

Aitisi la perforation survient (juelcjuefois dans le cours d'une oorKiue hépati(iue. A titre d'exemple de ce genre, je citerai un ras communiqué par M. Hichardson à M. Tliudicum fLoc. cit., p. 19.j) : l'autopsie fit découvrir un calcul tétraédrique engagé dans le canal cholédoque au niveau du point où il joint le canal cystique. Un des angles du calcul avait déchiré la paroi postérieure du canal et fait issue à travers une sorte de boutonnière longitudinale. 11 semble qu'il se soit agi là d'une véritable déchirure traun)ati(jue, sansulcération préparatoire. 11 est digne de reinarciue que, dans ce cas, il n'avail pas exisléde jaunisse.

MIGRATION IBRÉGUUàRB DBS CALCULS BIUAIRBS. 161

Je mentionnerai encore un fait consigné dans la Clinique de Trousseau (i). Dans ce cas, les coliques hépatiques s'étaient prolongées pendant cinq ou six jours lorsque survinrent des symptômes de péritonite. La malade mourut au bout de 24 heures. On trouva dans la cavité péritonéale un calcul gros comme une noisette et, sur le trajet du canal cholédoque, une perforation à travers laquelle le calcul et une certaine quantité de bile avaient passé.

Une autre combinaison moins fâcheuse, quant au résultat, a lieu lorsque Fulcération du canal cholédoque fait communiquer la cavité de ce conduit avec celle du duodénum. Frerichs (Obs. CLIII) rapporte quelques spécimens de ces fiUules duodénO'CholédoqueSy ayant donné passage à des concrétions volumineuses, lesquelles n'auraient certainement pas pu traverser Torifice très étroit par lequel les voies biliaires s'ouvrent dans la cavité de Tintestin.

Il est des cas où Tulcéralion s'ouvre dans le tronc de la veine porte ou dans les branches qui lui donnent nedssance. Cette combinaison naturellement moins heureuse que la précédente, n'est pas très rare néanmoins, en raison des rapports qui existent entre ces vaisseaux et les voies biliaires. Plusieurs cas de ce genre ont été rapportés par Dance, Robert (2) et Bristowe (3).

Les conséquences de cet accident ne sont pas toujours les mêmes : tantôt le résultat est la production d'une thrombose de la veine porte, qui, à son tour, produit l'ascite, l'hémorragie intestinale, l'hypertrophie splénique, etc.; d'autres fois, il s'agit d'une phlébite suppurative, suivie à peu près néces- ^irement d'infection purulente.

C'est ici le lieu de parler de certaines lésions que les cholélithes, qui ont accompli leur émigration par les voies naturelles et sont parvenus jusque dans l'intestin, laissent après eux dans les voies biliaires. En pareil cas, la dilatation per-

(1) Voyex : Besnîer, toc» cit. y p. 368.

(-) Cité par Besnicr, lof, cit., p. 332.

(3) Qté par Murchison, toc. cit., p. 519.

ClAICOT. il

162 BNCLA.yBS€BNT DBS CALCULS BIUAIBBS.

manente des voies qui sentent à Texcrétion de la bile (canaux cholédoque et cystique, vésicule du fiel) n'est pas un fait exceptionnel. On peut en dire autant de certains réiréeissementt fibreux dont les conséquences, bien entendu, sont graves surtout quand ces rétrécissements occupent le canal cholédoque (1). Il est indubitable qu*un bon nombre de ces rétrécissements fibreux, décrits par les auteurs, sont d*origine calculeuse et résultent de Tulcération qni s'est effectuée au contact des concrétions. Mais il n'est pas certain que telle soit la cause unique de^ rétrécissements fibreux des voies biliaires. C'est ce que M. Hoffmann cherche à établir dans un travail récent (2).

De tous les accidents qui peuvent marquer le migration âts concrétions par les voies biliaires Yenclavement définitif de ces concrétions est, sans conteste^ le plus vulgaire, celui qu'il importe surtout d'étudier.

Les conséquences de cet accident varient du tout au tout suivant le lieu où se fait l'enclavement. C'est ainsi que, dans le cas où l'oblitération porte sur le canal cystique, le résultat est généralement Yhydropisie de la vésicule du fiel, lésion qui, pendant la vie, ne se révèle souvent par aucun symptôme appréciable, tandis que renclavement dans le canal cholédoque est à peu près falalomenl l'origine de toute une série de lésions secondaires qui se traduisent par des désordres très accentués et d'ordinaire aboutissent tùt ou tard, soit directement, soit indirecloment à une issue funeste.

Pour ne parler que du canal cholédoque, il n'est peut-être pas sans intérêt de vous faire remarquer tout d'abord. Messieurs, que l'obstruction de ce conduit, alors môme qu'elle est due à une concrétion volumineuse, n'est pas nécessairement suivie de rétention biliaire, d'ictère. C'est là un fait dé-

(1) Cas de Fritz [Central hlatt, 186S), de Lebert (.4//a.s t. ii, p. 72«). de Moxon, Paih. Soriefy., p. 119, 1873, t. xxiv. Voir aussi : Murchison, loc. cit., p. 33 i.

(2) Virchow's Archiv, t. xxxix, 1867. p. 195-196. — Daos les trois cas rapportés par l'auteur, le rétrécissement flbrcux serait résulté do la propagation aux voies biliaires d'un catarrhe gastro-intestiaal.

EFFETS DB L'BNCLA.VEMBNT DBS CALCULS BILIAIRES. 163

montré par un certain nombre d'observations et dont j'ai été moi-même témoin plusieurs fois. Ainsi, il est possible que l'enclavement d'une concrétion dans le canal cholédoque après s'être opéré, sans être précédé par les phénomènes de l'hépatalgie, persiste sans s'accompagner de jaunisse (1). Le plus remarquable de tous ces faits est celui que Cruveilhier a consigné dans 3on Atlas en y ajoutant une très belle planche. Dans ce cas, de nombreux calculs étaient venus s'accumuler sur toute la longueur du canal cholédoque dilaté. L'amas calculeux remontait d'un côté jusque dans le canal cystique et de l'autre côté dans le canal hépatique et ses principales branches. Malgré cela, la bile, suivant un trajet, à la vérité tortueux et étroit, pénétrait dans l'intestin, puisque, en définitive, il n'y avait pas d'ictère.

Quoi qu'il en soit, ces cas sont certainement exceptionnels et, dans Timmense majorité, robstruction du canal cholédoque par un calcul entraîne, comme nous l'avons dit, des lésions fonctionnelles et organiques qu'il nous faut maintenant passer en revue.

Un des premiers effets de l'oblitération, pour peu que l'obstacle siège au-dessous de la bifurcation, est la distension du canal cholédoque et de la vésicule du fiel. Cette distension, en ce qui concerne ce dernier organe, peut être poussée fort loin. C'est alors que la vésicule peut devenir assez volumineuse pour descendre, fait très rare à la vérité, jusqu'à l'ombilic et même jusque dans la fosse iliaque. Bientôt, la distension gagne les conduits intra-hépatiques et il se produit alors une altération particulière du foie qu'on désigne quelquefois sous le nom d*ictère du foie, de congestion biliaire du foie. Je TOUS rappellerai en quelques mots les caractères de cette lésion dont incidemment il a été déjà question à diverses reprises. Le foie, dans les premières phases, est volumineux ; dans <iuelqnes cas, il descend jusqu'à l'ombilic (Bright). Les bords

(•) Voyei : Durand- Fardel . — Traité clinique et pratique des maieuties des •w/leiY/f, p. 785 ; - Budd, loc. cit., p. 361 ; — Frerich», toc. cit., ^8î7.

parli!, pouvaient faire prOvoir en quoi elles consistent. Vous n'avez pas oublié qu'une hyperplasie conjonctive, répandue dans toute la glande, le long des conduits biliaires, d'abord marquée dans les espaces, puis s'étendant plus ou moins aux fissures, de nninière à circonscrire parfois le lobule danï toute son étendue, parait être la conséquence nécessaire et rapidement produite de la ligature du canal cholédoque. Tel est, au moins, ce qui ressort des expériences de H, W. Legg et de celles qui nous sont propres. Ur, nous nous sommes assuré, dans plusieurs cas d'oblitération du canal cholédoque par des calculs chez l'homme, que les choses, à cet égard, se passent comme chez les animaux auxquels un a pratiqué la ligature. Je relèverai seulement que celle forme de cirrhose, qui a pour effet de rétrécir progressivement le domaine dn parenchyme hépatique, n'aboutit pourtant jamais, comme la cirrhose vulgaire, à la formation de granulations hépatiques.