MODIFICATION DB LA BILE

cylindrique très régulier. La bile, renfermée dans ces conduits n*offre, à cette époque, aucune altération bien manifeste» si ce n'est un certain degré de viscosité et, comme nous Tavons vu plusieurs fois, chez les cochons d'Inde, Texistence de vibrions.

Chez Thomme, les conditions ne sont pas absolument les mêmes, la mort ne survenant en général qu'à la suite d'altérations datant de fort loin. Dansles voies biliaires principales, Tépithélium cylindrique a le plus souvent complètement disparu. On retrouve çà et là des lambeaux au sein de la matière semi-liquide qui remplit la cavité. Suivant Frerichs, il serait quelquefois remplacé par un épithélium plat. Au contraire, dans les canalicules interlobulaires Tépilhélium cylindrique est conservé. Seulement, au lieu d'un revêtement régulièrement disposé, on voit parfois des cellules entassées de façon à oblitérer la lumière du conduit. D'autres fois, l'oblitération est occasionnée par un magma qui paraît composé de muco-pus et de pigment biliaire. D'ailleurs, la paroi fibreuse des'conduits biliaires, petits ou volumineux, est toujours notablement épaissie.

Quoi qu'il en soit, il n'est pas douteux que cette obstruction des petits conduits biliaires a quelquefois pour effet, — et c'est là une remarque qui appartient à M. 0. Wyss — de séparer en quelque sorte la partie sécrétante du foie de la partie excrétante. Dans ces circonstances, tandis que les capillaires biliaires dans le lobule sont distendus par de la bile, les grands canaux biliaires sont remplis, comme l'indique une observation de Frerichs, par un liquide muqueux, incolore, dans lequel les réactifs ne décèlent pas la moindre trace depigment ou d'acides biliaires. (Obs. YI.)

Ce fait, d'ailleurs, est rare. Le plus communément les con- ^^oits dilatés contiennent une bile de consistance visqueuse, <^8 laquelle nagent des flocons muqueux, des plaques d'é- Pithéiium cylindrique et, enfin, souvent aussi du sable 6t-

D'autres fois encore, quoique plus rarement il est vrai, les conduits renferment à proprement parier du muco^pus, aussi

170 ABCES DU FOIE.

|M*ut-oii dire en pareille occurrence, qu*on a affaire à une véritable atigiocholile suppuralive.

Voilà, Messieurs, quelles sont les principales allérations t|ue subissent les voies biliaires en conséquence de Toblitéralion calculeuse du canal cholédoque. Il n*est pas sans intérêt dajouter que toutes ces altérations peuvent se produire, en dehors de la lithiase biliaire^ dans tous les cas où les canaux ciiolédoque ou hépatique sont obstrués, qu.elle qu'en soit la cause ( rétrécissement fîbreux, cancer de la tète du pancréas). Quelquefois même, en dehors de ces conditions, on les rencontre bien ({uii n'existe pas actuellement de calculs dans les voies biliaires. Mais, le plus ordinairement, il y a lieu de supposer que ces ciilculs y ont séjourné pendant quelque temps fl ont laissé après eux des traces indélébiles de leur passage: Ainsi, deux fois, Frerichs a observé toutes les altérations qu' viennent d*ètre décrites, dans un cas de Qstule duodéno-cho* lédoque. M. Barth les a rencontrées chez un sujet qui, peu de temps avant la mort, avait présenté tous les symptômes d une colique hépatique intense.

Les lésions inflammatoires, résultant de la distension des voies biliaires, ne se limitent pas aux parois même des conduits ; elles s'étendent aux parties voisines, à la capsule de tilisson [pén-angiorholUe) ; d'ordinaire, c'est une inflammation hyporplasiijne qui se développe. Mais souvent, en outre, il st^ i^rodiiil rà ri là, dans les mûmes régions, de véritables foyers do suppuration.

La suppuralitui «pii succède à la pérl-angiocholite seprésenle sous deux formes principales : i® TantiM, on voit survenirau voisinage d'un canal biliaire ulcéré, un abcès volumineux, solitaire, d<»nt \r pnirîl do départ, par exemple, est un calcul enclave' dans un conduit intra-hépatique. Au dire de M. Niemeyer, la majorité des grands abcès du foie de notre pays auraient cetic origine : — :>• Tantôt, il s'agit de petits abcès multiples tlisscniinés dans toute la substance du foie et à sa surface. En rais(Hi de leurs dimensions on les désigne d'habitude sous le nom iVaôch militiifrs pisi formes, lenticulaires. Ils sont quelquefi>is un peu plus considérables que ne l'indiquent ces dénominatit>ns, mais ils dépassent rarement le volume d'un hari-

ABCÈS BIUA1RES. 171

cot. On les a encore appelés abcès biliaires, parce que leur contenu parait souvent constitué par un mélange intime de pus et de bile. Outre ces petits abcès, visibles à Tœil nu et qui sont fréquemment au nombre de 30 à 40 ou plus, il existe d'autres petits foyers qui ne peuvent être vus qu'au microscope. Il est facile de constater, même par un examen superficiel, que les petits abcès en question prennent toujours naissance auprès de la paroi d'un canalicule biliaire auquel ils paraissent comme accolés. Quelques auteurs, Cruveilbier en particulier, ont cru d'après cela qu'il s'agissait réellement d'une dilatation remplie de muco-pus mélangé de bile. La réalité est que ces petits abcès se forment à la périphérie de ceux des conduits biliaires dont le diamètre varie de 200 p. à 20 ou 40 \L. On pouvait suivre avec facilité toutes les phases de l'évolution de ces abcès sur des préparations qui nous ont été communiquées par M. Malassez et sur des pièces disposées par M. Gombault. Ces dernières provenaient d'un sujet qui avait succombé à l'oblitération calculeuse du canal cholédoque.

Eh bien, sur ces préparations voici ce qu'on observe : L'épithélium cylindrique est le plus souvent conservé dans les conduits biljaires. Des cellules embryonnaires ou des leucoc3rtes s'accumulent au voisinage immédiat du conduit. L'amas de petites cellules prédomine en général sur un des côtés du canal. A un degré plus avancé, il se produit de véritables globules de pus, fréquemment chargés de pigment biliaire, au centre des amas de cellules. Les leucocytes en s^agglomérant constituent enfin de véritables abcès qui pénètrent dans la substance des lobules en refoulant les cellules hépatiques qu'ils aplatissent et dissocient. 11 est aisé de reconnaître que les cellules hépatiques ne prennent aucune part à la formation des petits abcès. Elles subissent des déformations, des altérations régressives, une sorte d'altération vésiculeuse ; toutefois, jamais on n'y découvre aucune trace de prolifération.

Ces petits abcès multiples, qui ne doivent pas être confondus avec les abcès de l'infection purulente, ont un certain intérêt clinique. Quand ils sont superficiels, ils peuvent être le point

Société anatomique (1858). Dans quelques cas, la veine )K>rle a été trouvée saine ; d'autres fois, l'existence de la phlébite porte a été bien constatée (2).

C'est ici, Messieurs, le lieudeparlerdelajravc/feet deseo/ciiU biliaires inlra-hépatigues. La présence de ces concrétions relève de l'occlusion du canal cholédoque et la dilatation des voies biliaires qui en est le résultat se fait de deux façons :

CALCULS BILIAIRES INTBA-HBPATIQUBS. 173

I* Tantôt les calculs qui se sont formés dans la vésicule ne IrouYant pas dHssue par le canal cholédoque remontentpar le canal hépatique jusque dans le foie où ils s'enclavent dans les ramifications de ce dernier conduit. Ces calculs intra- hépatiques, que Ton pourrait qualifier d'exotiques^ possèdent tous les caractères physiques et chimiques des concrétions de la vésicule ; — 2* Tantôt, les calculs intra-hépatiques sont au contraire autochtones, formés sur place, en conséquence de la dilatation et aussi de Tinflammation des voies hiliaires. Déjà, nous avons parlé de la fine gravelle biliaire qui apparaît souvent quand il y a stase de la bile dans les conduits hépatiques, par suite de Toblitération du canal cholédoque. D'autres fois, il se produit, dans ces mêmes circonstances, soit une véritable boue biliaire, soit enfin des concrétions véritables plus ou moins consistantes, parfois arborescentes, représentant en quelque sorte, le moule interne des conduits où ils ont pris naissance. Jamais ces concrétions n'ont la structure radiée, les couches concentriques, ni les facettes qui distinguent les calculs nés dans la vésicule.

L'existence de véritables concrétions un peu volumineuses dans les voies biliaires intra-hépatiques est rare. Frerichs ne l'a constatée que trois fois. On ne la rencontrerait, d'après Thudicum, que cinq fois à peine sur cent cas de lithiase biliaire. La fine gravelle est, au contraire, dans ces circonstances, une chose vulgaire.

Les calculs qui succèdent à Tallération des conduits s'enl^yslent quelquefois ; ou bien encore ils déterminent une véritable hépatite scléreuse«rfe voisinage », la formation d'abcès volumineux, l'angiocholite suppurative, la phlébite.

Ces renseignements, Messieurs, me parais.sent amplement «uRire sur l'anatomie pathologique de Tocclusion du canal cholédoque. Actuellement, je vais tâcher de vous faire coniï*ltreles principaux symptômes qui révèlent les altérations <liverses que nous venons de passer en revue.

L'ictère chronique par résorption est la conséquence à peu près inévitable de l'oblitération calculeuse du canal cholédoque ou des conduits hépatiques ; c'est là un accident dont le pronostic est fort grave pour peu qu'il persiste au delà d'un

174 ICTÈaS CHRONIQUE : STMPrAtfBS.

certain temps. La mort en est Tissue à peu près nécessaire dans un délai qui, en général, ne dépasse pas quelques mois, un an, deux ans au plus. (F^a limite extrême, selon Frerichs, serait de deux ans et demi.) On cite cependant quelques faits exceptionnels qui témoignent que, même dans des conditions aussi graves, il ne faut désespérer de rien.

Ainsi, Frerichs cite le cas d'une dame chez laquelle, à la suite de coliques hépatiques réitérées, un ictère s'établit, dont la durée a été de sept mois. Au bout de ce temps, remploi des eaux de Garlsbad a eu pour effet d'amener l'expulsion d'un calcul et la guérison a été complète (loc. cit. y p. 527).

Budd, Graves, Stokes, rapportent des exemples où rictère chronique, probablement d'origine calculeuse, s'est prolongé pendant 4 mois, il mois, 2 ans, tout en permettant un étatde santé relativement satisfaisant.

Telle n'est pas la règle ; l'amaigrissement et le marasme ne tardent pas à survenir par le fait de l'oblitération calculeuse prolongée du canal cholédoque. Cette émaciation qui résulte de conditions complexes, mais en partie au moins des troubles apportés dans la digestion par suite de la rétention da produit de la sécrétion biliaire, rappelle ce qu'on voit se produire dans l'expérimentation physiologique chez les animaux (jui survivent àlaliîîaliiro du canal cholédoque, dans le cas où Ton établit unolislulo hiliaiiv. Il y a, à cet égard, dans l'expérimenlalion elle-in»Miî«\ des variations qui so reproduisent, comme nous venons de le dire, dans des conditions analogues chez l'homme. Ainsi certains animanx, ceux surtout qui continuent à s'alimenter largement, résistent beaucoup j^lus longtemps (jue d'antres à l'oblitr^ration dn canal cholédoque.

En outre de l'émaciation et du marasme, les troubles digestifs résultant de la non-intervention de la bile dans racle de la digestion, se traduisent encore [)ar un certain nombre de symptômes qui doivent être relevés maintenant et qui s'observent aussi dans les cas où l'on a lié expérimentalement le canal cholédoque. Telle est la production de gaz fétides dan? l'intestin; telle est encore l'évacuation parles selles de matiè-^ res grasses, résultant de la digestion incomplète ou nulle de ces substances. Il parait certain (pie la rétention biliaire esL

STÉATOBRHBE. 175

capable, à elle seule, de produire ce phénomène, mis en relief pour la première fois par Bright et Lloyd.

M. Bright relate un cas dans lequel la stéatofThée existait, bien que le canal pancréatique fût intact. Et sur 18 cas du même genre, Reeves en cite six dans lesquels le pancréas n'était pas en cause.

Mais, les rapports étroits qui unissent le canal cholédoque et le canal de Wirsung font que, le plus souvent, ces deux conduits sont oblitérés du même coup eilastéatorrhée, en pareil cas, est en quelque sorte la résultante de cette double oblitération.

Lorsqu'on veut rechercher ces symptômes, il ne faut pas oublier que la graisse apparaît physiologiquement dans les selles chez les individus qui en consomment beaucoup dans leur alimentation, chez ceux qui prennent de Thuile de foie de morue, de Thuile de ricin. Ce sont là, bien entendu, des circonstances dont il faut savoir tenir compte.

dh-huitimmb leçon

Bm la lièvre hépatique gymptom a tlque, -^ QAqptraleon aveo la fièrre nroseptiqm.

SoMMAiBS. » Symptômes de ToblitAnitioa edoiilmee 4m MMli < (Suite).— Hémorragies gastro-lntestiiiiles, nasalest «te^; -^ sèment da cœur.

Fièvre intermittente hépatique : Frisson ; — - éléntfoB de!» — périodes apyrétlques ; — diminution dotaux ds ruée ; eaneHieiv* péral ; — marche chronique ; *- terminaison.

Autogies entre les diverses formes de flèvre hépatique et les afloUlBlli de la flèvre dite uréthrale. — Parallèle entre les levions dea velei aiV naires qui se compliquent de fièvre uréthrale et les lésions du foie qnl *^ compliquent de fièvre hépatique. — Rôle des altérations de rorine et à^ cellcd de la bile.

Messiours,

Je vais commencer la leçon de ce jour en vous donnant d renseignements complémentaires sur Tcxposé sympiomaliqi^* que je n'ai pas eu le temps d'achever dans la dernière séanc^^ Il s'agit, vous ne l'avez pas oublié, des phénomènes varl ^^ qui se rallachent immédiatement ou médiatement hïoblitér'^ lion calculeuse du canal cholédoque. Une altération particulii^ ^ du foie, (pie nous avons décrite en détail, est, vous le sav^"^ une conséquence en quelque sorte obligatoire de cette altéc*"^ tion. Dans les phases les plus avancées de l'altération hépatic^ '■^

ICTÈRB CHBONIQUE : HBMOBRAeiES. 177

que nous éladioiis,enrai8on soit de Textensiondelalésion sciéreuse» soit de la compreBsion exercée par les canaux biliaires dilatés, la circulation intra-bépatique est entravée et il se produit consécutivement une stase sanguine dans le système de la veine porte.

Les résultats, d*ailleurs faciles à prévoir, de cette obstruction sont : i® Tascite; 2* Thypertrophie de la rate (1) ; 3® des hémorragies gastriques et intestinales*

Suivant Henoch (2), un certain nombre des hémorragies gastro-intestinales qui surviennent dans le cours de Tocclusion des voies biliaires seraient dues à Texistence d'ulcères gastriques qui, chez Thomme, se produiraient à la suite et par le fait de cette occlusion de même qu'ils se produisent chez les animaux, d'après Kôlliker et Mûller, à la suite de la ligature du canal cholédoque.

D'autres hémorrhagies paraissent relever de l'altération de là crase du sang ou tout au moins de l'altération de vaisseaux sanguins que celle-ci déterminerait à la longue. Telles tout les hémorragies nasales, celles qui succèdent à des piqûres de sangsues, ainsi qu'on en trouve un exemple dans une observation de Mettenheimer (3). On ne saurait évidemment invoquer ici un obstacle au cours de la circulation porte, au moios à titre d'influence directe. On seradt, au contraire, tenté de faire intervenir, en pareille circonstance, Faction di^Ivante des acides biliaires accumulés dans le sang. Malheureusement une simple remarque montre qu'il est difficile d accepter cette explication ; c'est que, chez l'homme, ^^me dans les conditions les plus défavorables, la quantité ^3 acides biliaires mêlés au sang semble être insuffisante pour engendrer les accidents obtenus dans les expériences ^n les animaux avec des doses très élevées ; chez un ^cn auquel M. Vulpian avait injecté dans le sang jusqu'à W grammes de bile de bœuf, il ne s'est produit ni hémorra- Jics, ni altération quelconque des globules rouges (4).

jj) LeydoQ.— Path. der kterus, p. 124.

W ^nierleihtkranklieiten, 2« édition, p. 65.

W Oreisenkrankhciten, Leipiig, 1863, p. 121.

(^^ ^'Ûeoit de médecine, 12 oct. 1874.

^^■AVurr. 12

la lithiase biliaire. Elle peut se présenter avec l'ensemble des caractères qui lui sont propres, dans tous les cas où il y a tue obstruction durable ou persistante du canal cholédoque, quelle qu'en soit la cause, rétrécissement fibreux, cancer de la tête du pancréas, etc.

La condition anatomique la plus favorable h l'éclosion de cette âëvre parait être laprésence, dans les voies biliaires dilatées, de pus ou de muco-pus mêlé à la bile stagnante. Toalefoisr il est certain que l'angiocholite suppurative peut exister Ban» qu'il y ait fièvre intermittente et que, d'un autre c6té, cdlfr^Sest susceptible de se produire alors qu'il n'y a pas, à proinv — ment parler, suppuration des voies biliaires. Il est possible également que les abcès biliaires, décrits dans la dernière séance, fassent tout à fait défaut dans le cas où il y a fièvre intermittente. Il convient donc de chercher la raison da dé —

FliVBE INTBBBilTTBNTB HÉPATIQUE. 179

veloppement de cette Oèvre en dehors de tous les éléments qui viennent d*ètre énumérés. Je propose Thypothèse suivante : La fièvre dont nous nous occupons tiendrait à la présence dans les voies biliaires dilatées et enflammées d'un principe septique, d'un poison morbide pyrétogène, résultant d'une altération du liquide biliaire. Ce principe, bien entendu, est inconnu, quant à présent, de même que les conditions prochaines qui président à sa production.

Quoi qu'il en soit, voici quels sont, d'après l'analyse d'une vingtaine d'observations personnelles ou recueillies dans divers auleurs, les caractères fondamentaux de cette forme de fièvre intermittente. L'icfère peut, actuellement, exister ou non. Il manque, par exemple, dans les cas de gravelle ou de calculs intra-hépatiques qui très souvent. — mais non pas exclusivement comme inclinent à le croire quelques auteurs (Thudicum, Leared, Henoch) — s'accompagnent de fièvre intermittente. Il manque encore dans certains cas où les conditions et les lésions de la stase biliaire se manifestent, bien que l'occlusion du canal cholédoque soit incomplète.

La colique hépatique peut ouvrir la scène ou s'être montrée quelque temps auparavant ou enfin ne s'être jamais présentée. (Calculs intra-hépatiques.)

!• Tout à coup Vaccès éclate, débutant par un frisson, et les trois stades se déroulent comme s'il s'agissait d'un accès de fièvre intermittente légitime. Le frisson est quelquefois assez intense pour que le lit du malade en soit ébranlé. La température centrale s'élève à39*, 40% 41'*. Les sueurs sont parfois proposes jusqu'à mouiller le lit. Dans un nombre variable de cas, i'undes stades, le stade de sueur surtout, peut être absent.

2* Fréquemment les périodes apyrétiques sont nettement nukrquées et les retours des accès sont, en général, assez réguliers pour simuler les types quotidien, tierce ou quarte de la fièvre légitime. A la vérité, on rencontre sous ce rapport de nombreuses exceptions.

3* Un caractère particulier de la fièvre hépatique serait, si

180 FIÈYRB INTBRMITTBNTB HBPATIQUB.

nous en jagions d'après Tobsenration jasquici unique de M. P. Regnard, la, diminution du taux de turée pendant Taceès, à Topposé de ce qui a lieu dans Taccès de fièvre lé^time — et la présence dans Turine de la leucine et de la tyrosine. Je ferai remarquer toutefois que si la théorie que j*ai proposée pour expliquer rabaissement de Furée dans ce cas est juste, ce même abaissement devra survenir toutes les fois que Tétat fébrile, quelle qu'en puisse être la cause, surviendra chez on sujet atteint d*une lésion diffuse quelque peu profonde du parenchyme hépatique, suffisante tout au moins pour entraver la fonction désassimilatrice. L*étatstationnaireou rabaissement du chiffre de Turée dans la fièvre ne serait donc Tapanage d'aucune fièvre en particulier, pas même de la fièvre intermittente hépatique. Ce phénomène traduirait simplement rinsufiisance des fonctions hépatiques.

4* Ainsi que cela arrive dans les accidents fébriles sjrmptêmatiques en général, les accès de fièvre hépatique offrent le caractère vespéral, opposé au caractère matutinal des accès de fièvre idiopathique.

3° Le plus souvent, la fièvre hépatique est en quelque sorte chronique; elle ï>enl durer par exemple deux ou trois mois. avec des intervalles (le 8, 10, lo jours, pendant lesquels les accès font momentanément défaut. On a compté jusqu'à ;M accès dans le cas publié par M. Regnard. f Voir Plancoe IV. ;

G° Une issue favorable est une chose possible ; un fait, rapporté par M. Henocli (*t ([ue je vais résumer, en fournit la preuve. A la suite de coli(iues répétées, on vit survenir un ictère intense, avec selles décolorées ; le foie, un peu augmenté da^ volume, était doiiloureux. Bientôt apparut une fièvre intermittente qui fit croire à l'existence d'abcès du foie et cessa sous rintluence de l'administration du sulfate de quinine. Lit malade fut envovée à Carlsbad. Là, les selles redevinrent bilieuses conséculivemtMit à des coliques hépatiques et qualorze calculs à facettes furent «'xpulsés.

Mais il faut reconnaître que la terminaison fatale est la plur^

FIÈVBB INTEBMITTBNTB BBPATIQUB* 181

commune. Elle survient tantôt au milieu de phénomènes graves, rappelant les accidents dits pernicieux des fièvres palustres, tantôt dans le cours d*une fièvre rémittente avec symptômes typhoïdes, à laquelle les accès ont cédé la place.

Je vous ai proposé, Messieurs, de séparer la fièvre hépatique, dont je viens de vous entretenir, de la fièvre qui se produit quelquefois dans le cours de la colique hépatique. Il est incontestable que ces deux espèces de fièvre n'ont pas absolument la même signification clinique ; mais il n'est pas douteux qu'elles ne se rattachent l'une à l'autre par un lien commun. C'est ainsi que l'on voit, dans certains cas, un accès développé dans le cours d'une colique hépatique être suivi, cette fois sans nouvelle colique, d'une série d'accès revenant périodiquement. J'incline à croire, d'ailleurs, que la condition pathogénique est la même dans les deux cas. Ainsi la fièvre hépaialgique, comme celle de Yangiockolile, résulterait de l'introduction dans le sang de l'agent pyrétogène hypothétique provenant de l'altération de la bile. Le passage du calcul dans la colique hépatique jouerait tout simplement le rôle d'une cause occasionnelle. Il aurait pour efiet : a) de favoriser l'absorplîon du poison morbide soit en déchirant la muqueuse des conduits biliaires, soit en augmentant la pression dans le système des voies biliaires ; — ^) de déterminer une inflammation suraiguë dont les produits confondus avec le liquide l^tiaire agiraient à l'instar d'un ferment et occasionneraient <le la sorte une très rapide altération de la bile. A l'appui de OH» hypothèse, je ferai remarquer : i® que les frissons hépa- Ugiques ne se montreraient guère, d'après les observations, fléchez les sujets placés depuis longtemps déjà sous le coup <l*Qiie lésion inflammatoire des voies biliaires, circonstance Pit)pre à favoriser la formation du poison morbide (a) ; — ^<pe, et j'ai signalé tout à l'heure ce point, le frisson hépatal- P<|ue inaugure quelquefois le développement d'une série <1 accès à retours plus ou moins réguliers sans nouvelle appantion des coliques, ce qui justifie la seconde partie de mon hypothèse (i). Quant à l'intermittence des accès de fièvre an- ^iocholique, on en ignore totalement la cause.

L'accès fébrile, qui, en pareil cas, ne se montre que deux on trois heures après l'introduction de la sonde est quelquefras unique; d'autres fois, il eBt suivi, sans nouvelle intervention chirurgicale, d'une série d'accès plus ou moins nombreux, revenant périodiquement, de manière à simuler la Serre intermittente palustre (3).

Les accès de fièvre urétkrale provoquée revêtent dans quelques circonstances le caractère pernicieux (forme algide (Perdrigeon), forme apoplectique (Grisolle) i4).

(1) Eigen

(2) Voir Psrdrlgean, lliËss de Pari*, IS53.

(3} Pergeon toc, cit.

(*) Brielielwa. — Arthivademéd., 1847, t.n, p. 18*, Orisolle.— IVofli

FIÈYBB URO-SBPTIQUB. 183

Ces accidents variés peuvent tous survenir spontanément dans les conditions même où ils se produisent sous Tinfluence des manœuvres chirurgicales ; c^est ce dont témoignent les observations de Rayer (1), Jacks (2) et de Rosenstein (3).

Ces considérations suffisent, je crois, pour mettre en évidence, au point de vue symptomatologique, Tanalogie sur laquelle je voulais fixer votre esprit. D*un autre côté, les altérations des voies urinaires qui accompagnent les différentes formes de la fièvre uro-septique méritent d'être mises en parallèles avec celles qui président au développement de la fièvre hépatique.

£d raison du rétrécissement uréthral, de Thypertrophie prostatique, de la paralysie vésicale, Turine n'est évacuée que d*une façon incomplète ; elle est stagnante dans les voies urinaires profondes, comme la bile est stagnante dans le cas d'oblitération du canal chol#ioque, et, en conséquence, les uretères et les bassinets sont habituellement dilatés.

La membrane muqueuse de ces conduits et celle de la vessie offrent les caractères plus ou moins accentués d'une inflammation, variable en degrés, qui rappelle Tangiocholite et dont les produits sontincessammentmêlésàTurine. Celle-ci est toujours alealine,d*odeur ammoniacale, fétide et, en somme, cette altération deFurine parait être dans l'espèce, un élément constant. Les reins eux-mêmes offrent d'ordinaire des lésions plus ou moins profondes et plus ou moins caractéristiques que les anteiire anglais désignent quelquefois sous le nom de rein ddrwrgical « SurgicalKidney » et que Rayer considérait comme ^des éléments de l'affection qu'il a décrite sous ladénomination ie pyél(h-néphrite (4).

^Path, tn/, t I, p. 174 ; — Giannini.— De la nature des fièvres^ 1801,

0) Rayer, — Maladies des reins, t. i, p. 325, 307, 308 338.

(2) Jacks. — Pra^. Viertel. Bd. 8,5, 47.

(S) Rosenstein.—' if a/a<fi>« des reins, p. 291.— Chez les vieilles femmes ^ liSalpêtrière, M.Charcot a vu plusieurs fois survenir spontanément de vUents frissons, avec élévation de la température, suivis quelquefois de >QMn et simulantdesaccès pernicieux. L'introduction de la sonde dans la vtNie donnait issue à de l'urine fétide, ammoniacale.

(4) Voir la belle Planche xa, fig. \ et 2 et la Pl. i, fig. 3, 4 de YAtlas diRiier. — Voir aussi V Atlas de Garswell, Pl. i, fig, 4. Pus.

rurgîcal n déterminent l'inflammation, puis l'ulcération de la capsule du rein et soient ainsi l'occasion du développement de phlegmons périnéphrétiques. Ceci rappelle la péritonite qui, quelquefois, se produitau contact d'abcès miliaires hépatiques superncieU.

Suivant la plupart des auteurs qui ont étudié d'un peu près la question. les abcès de la substance corticale du rein ne prennent pas naissance par extension de proche en proche du processus inflammatoire. Ils apparaîtraient en conséquence d'unesorte d'infection locale, au contact de l'urine altérée qui stagne dans toute l'étendue des voies urinaires. La migration de bactéries jouerait, selon H. Klebs, un rdle important dans la formation de ces abcès (1). Toujours est-il, pour en rerenir

(l)M. Charcot a ru récemment les bactérie» faire défautdani unoMils

FIBVRB UaO-SBPTIQUB. 185

àlafièvrearéthrale, queraltérationde Turine paraitici, comme raltération de la bile dans le cas de fièvre hépatique, devoir jouer le rôle fondamental. La'fièvre uro-septiqite, en effet, peut exister sans lésions rénales graves, et d'un autre c6té les lésions rénales se montrent à Tautopsie de sujets qui n^ont pas été atteints de fièvre uro-septique.

En quoi consiste l'altération de Turine, cause des accidents fébriles? On ne lésait pas au juste, mais très certainement la fétidité de l'urine n*est pas, tant s'enfaut, toujoursaccompagnée de fièvre uro-septique. On peut donc, pour les cas où celle-ci se manifeste, admettre à titre d'hypothèse vraisemblable que, dans des circonstances qui restent à déterminer, il y a dans Vanne altérée formation d'un poison morbide particulier, d'où dépendraient les accidents très spéciaux de cette forme de fièvre intermittente.

TaHératioD en question du rein, développée chez une femme atteinte de eaneer du col de Tutérus avec dilatation des uretères.

DIX-NEUYIÈHE LEÇON

Des iistnles biliaires.

Sommaihe. — ÉlimiDation irrégulière des calculs biliaires. — Inflimmttlon suraiguê (cholécystite suppurativc). — Inflammation chronique (eholécysUque scléreuse; atrophie de la vésicule). — Inflammation ulcéreoie (perforation de la vésicule) . — Phlébite des parois de la vésicule.

Rapports de la vésicule. — Fistules biUairos. — Fréquence des divenes variétés de fistules. — Caractères communs. — Caractères iMirticulien fistules cystico-duodénalcs ; — fistules cystico-coliques ; — fistules cyr tico-gastriqucs; —> fistules cystico-rénalcs ; fistules cystico-vaginales ; — fistules pleurales et pulmonaires. — Lésions de Tindtestin produites par les calculs : iléus, ulcération et perforation du cœcum, etc. —Fistules biliaires cutanées.

Cholécystitc ulcéreuse, phlegnioneuse ou punilcnto non calculeuse.— Ana tomie palhologiquc des voies biliarcs dans ri<'lèpe calarrhal.

Messieurs,

Nous avons terminé la longue histoire des diverses lésions tant organi(jues que fonctionnelles, déterminées par la migration des concrétions biliaires cysliques parles voies naturelles. Ainsi que je vous l'ai annoncé, l'élimination de ces calculs s'opère quelquefois par un mécanisme tout différent : c'est de ce mécanisme que je désire vous entretenir aujourd'hui.

Vous n'ignorez pas que fort souvent, le plus souvent peutêtre, la présence descalculs dans la vésicule du fiel n'occasionne aucun trouble fonctionnel appréciable, aucune lésion organi-

INPIAMIilATION DE LA VESICULE BILIAIRE. 187

que. Les choses ne se passent pas toujours de cette façon et les accidents inflammatoires dont la vésicule devient le siège au contact des concrétions biliaires constituent un chapitre de pathologie assez complexe.

i* Dans certains cas, — ce sont de beaucoup les plus rares — ^la réaction inflammatoire se produit suivant le mode suraigu (cholécystite suppuraiive) et, à Tautopsie, on trouve la vésicule remplie de pus dans lequel baignent les concrétions biliaires (Besnier, loc. cit., p. 315).

3* D'autres fois, au contraire, le processus inflammatoire est absolument chronique. Sous son influence, les parois de la vésicule se transforment en un tissu fibreux dans lequel disparaissent toutes les particularités de la structure normale (fibres musculaires et élastiques, etc.). En môme temps, les par(M8 subissant, dans Tensemble, une sorte de rétraction, il en résulte que la cavité de la vésicule se rétrécissant dans tous les sens, ses parois s'appliquent sur les concrétions biliaires qui, alors, sont pour ainsi dire enkystées. [Cholécystite scléreuse, atrophie de la vésicule (1)]. C'est là, en somme, nn mode de goérison car les calculs, emprisonnés en quelque sorte dans une membrane inerte, sont mis hors d'état de nuire. La calcification, l'ossification de la vésicule sont des conséquences assez habituelles de l'induration fibreuse de ses parois.

3^ Mais, dans la règle, Firritation que subissent les parois de la vésicule au contact des calculs se traduit par un travail d'ulcération. La membrane muqueuse est d'abord afl'ectée ; puis, l'ulcération gagne en profondeur, en même temps que des adhérences s'établissent entre la vésicule et les organes voisins. Le dernier terme de ce processus morbide est la formation d'un trajet fistuleuxqui fait communiquer la cavité de la vésicule avec celle d'un organe creux avoisinant ou avec Textérieur par l'intermédiaire de la paroi abdominale et peut ainsi donner issue aux calculs.

(1) Ogle. — Saint-Georges Uosp, Hep., 1868, p. 197.

taient pas traces d'altération. Trois calculs av&ient passé pu cette ouverture et étaient tombés dans le péritoine, un quatrième était engagé dans le canal cystique.

Un autre accident de lacholécystiquecalculeuscnon moint grave que le précédent, c'est l'inflammation des veines qui existent en si grand nombre dans les parois de la vésicule (4).

Ce sont là, en somme, des complications rares. L'ulcér«ti(M calculeuse est loin d'avoir toujours des conséquences aosP

{!) Cu de MurchiBOn, A>c. cil.,f. 106.

(a)Pa(A, rraniaei.,Ux.,^.m.

(3) Cenlratblall, 1810, p. i9.

(4) Conaulter sur ce point : Brighl. — Guy"! Ro*pilalKeportt,t. i, t obs. TU, p. 630 : MurcblBon, toc. cit., p. 131 el l'obsemUoo £ reUUveiune nlcératioa gangréaeuie du ctnU oystique.

BAPPOBTS DB LA YESICULB BIUAIBB. 189

redoutables. Il n'est pas rare qu'elle se termine par la guérison ; les cas de Barih et de Frerichs(obs. CLII) nous en fournissent la preuve. Quelquefois, d'ailleurs, le travail ulcératif ne va pas au-delà d*une simple eJ^rasion par suite de laqaeile les plis et les alvéoles disparaissent çà et là (1).

Quoi qu'il en soit, d€ins un grand nombre de cas, l'ulcération de la vésicule aboutit à la formation de fistules soit bimuqaeuses, soit cutanées, dont nous devons actuellement entreprendre l'étude parce qu'elle forme un des chapitres les plus intéressants de la pathologie des voies biliaires.

Pour bien comprendre le mécanisme suivant lequel se produisent ces Gstules, il importe de se remettre en mémoire les rapports de contiguïté qui, dans l'état normal, existent entre la vésicule et les parties voisines. Vous trouverez ce siyet traité avec un grand soin dans l'ouvrage de M. Sappey (2). Je profite de la circonstance pour signaler à votre attention on procédé fort simple et qui met bien en lumière ces rapports : U s*agit de noter, à l'autopsie, les parties qui, par l'action de la transsudation cadavérique du liquide biliaire sont teintées en jaune.

Chez certains individus, le fond de la vésicule est caché sous les fausses côtes ; très fréquemment, il les déborde et est alors en rapport avec la paroi abdominale antérieure, au niveau du bord externe du muscle droit. Sa face inférieure, dans les conditions vulgaires, est en rapport : 1® avec l'extrémité supérieure de la deuxième partie du duodénum et 2* avec la partie correspondante du côlon transverse.

Si la vésicule est portée en dedans de la ligne médiane, et c'est là une position qu'elle prend quelquefois, elle se met en rapport avec la première portion du duodénum et même avec l'extrémité pylorique de Testomac.

Si, au contraire, elle se porte en dehors, se rapprochant par conséquent du flanc droit, elle entre en contact avec l'extrémité supérieure du côlon ascendant ou le commence-

(!) Ogie. — Saint-Georges Hosp. ReporiSyi. m, 1861, p. 178. (2) Traité dCanatomie descriptive^ t. iv, p 312.

quée, en partie, par ce fait que les fistules de ce genre, contrairement à ce qui a lieu parfois pour celles qui se produisent à l'intérieur, ne sauraient passer inaperçues.

J'emprunte à M. Mtircliison une statistique — la plus récente et la plus complète de toutes celles qui existent — qni est bien propre à mettre en relief la fréquence des diverses espèces de fistules. M. Murchison a recueilli dans les auteun ou dans sa pratique personnelle 38 exemples de fistules duodénales : 7 de fistules coliines, 4 de fistules gckstriques et

inner quelques renseignements ! fistules cystiques calculeuses.

•tules intestinales, choisissant [uentes de toutes, à savoir les

i un caractère commun tk tontes

FISTULES CYSTICO-DUODÉNALES. 191

ces fistules: tantôt elles sont directes, tantôtelles ne mettent en rapport les deux cavités voisines que par Tinlermédiaire d*ime espèce de cloaque. Un autre trait commun à mentionner, c'est que, dans la majorité des cas, ces trajets fistuleux se produisent sourdement sans que rien durant la vie n*en •annonce la formation ou tout au moins celle-ci ne se décèlet-elle que par des symptômes très vagues. Rarement, il y a de la jaunisse, plus rarement encore des douleurs hépatiques, très rarement enfin de Thématémèse ou du mélsna {Prerichs).

a) Examinons donc les fistules cystico-duodénales. C'est le fond de la vésicule ou une partie voisine qui, dans la règle, se met en communication avec l'organe voisin. Par cette voie, des cfidculs très volumineux peuvent être éliminés, et cette élimination s'efi'ectue, en quelque sorte, sans bruit ; aussi a-t-on pu dire que les calculs volumineux étaient plus facilement rejetés que les petits.

Presque tous les calculs très volumineux qui sont rendus par les garde-robes ont dû passer par des fistules cysticointestinales. Nous savons pourtant que des calculs volumiaeux, après avoir traversé le canal cholédoque et avoir déterminé les symptômes de Thépatalgie calculeuse peuvent parvenir dans Fintestin par la voie des fistules duodénocholédoques.

La formation d*une fistule duodénale étant achevée, la question n*est pas toujours, pour cela, définitivement résolue. Deax circonstances se présentent quelquefois : i® le calcul, trop gros pour l'orifice ou les orifices, est retenu dans la vésicule ; cette particularité est indiquée dans une observation communiquée à ÏOiSociété anaiomique par M. Després (mai 1876) ^ dont je vous ai montré les pièces à l'un des cours prati- <iue8; 2* d'autres fois, le calcul après être tombé dans Tintes- ^ s'y enclave et détermine les graves accidents de Vtléus, L*lÛ8toire de cet enclavement intestinal des calculs biliaires "ttérite d'être tracée à part.

La majorité des cas de fistules cystico-duodénales, observés P^ M. Murchison, ont occasionné ces accidents ; la mort, tant

tous les cas de calculs biliaires vomis, le corps étrange a 4A passer par cette voie. Il n'est pa3 impossible cependant qoe des calculs, rendus par les voies biliaires naturelles, remontent jusque dans l'estomac ; mais la réalité est que, daas h majorité des cas, l'ictère et la colique hépatique ont fait dé- Taut, ce qui semble indiquer que l'émigration n'a paaeu lieu par le canal cholédoque.

Toutes les fistules cystico-gastriques ne sont pas d'origine calculeuse. Ce fait est démontré, par exemple, par une observation de M. Ogte (1), dans laquelle un grand ulcère simple de l'estomac avait entamé les parties les plus externes seulement de la vésicule du fiel.

(I)ioe. ci*., cas vin, p. 192.

FISTTTLBS BIUAIRBS. 193

Les cominuiiications accidentelles de cause calculeuse, que j e Tais brièvement énumérer, méritent d'être rapprochées des fistules cystico-intestinales.

a. Fisiules cystico-rénales. — Leur existence n'a pas encore

été régulièrement constatée par lautopsie ; les rapports de la

vésicule du fiel avec le bassinet permettent de l'expliquer, et

elle est rendeu probable par les quelques faits, déjà mention-

"nés, d'émission de calculs biliaires par l'urèthre.

p. Fistules cystico-vaginales. — D'après Fauconneau-Du. firesne, il se ferait des adhérences de la vésicule et de l'utérus p endant la grossesse, et lés calculs seraient expulsés par le vagin lors de l'accouchement.

o. Fistules pleurales et pulmonaires. — 11 ne s'agit plus ici de fistules cystiques. Les conduits hépatiques dilatés s'ouvrent dans le péritoine ; un cloaque purulent et biliaire sert d'intermédiaire. Le diaphragme s'ulcère et le pus, mélangé de bile, pénètre dans la cavité pleurale. Dans le cas de Cayley, cité par Murchison, on ne découvrit pas le calcul. Dans un cas, recueilli par M. Laboulbène, le malade avait une expectoration verte, composée d'un liquide purulent mêlé de bile, ainsi que les réactions chimiques permirent à M. Méhu de s*en assurer. On entendait des râles muqueux à la partie moyenne du poumon droit, qui disparaissaient après la toux et l'expectoration. Il y a, par conséquent, lieu de penser qu'une communication s'était établie entre les conduits biliaires et les bronches, par des voies plus ou moins indirectes. L'autopsie n'a pas été pratiquée (1).

Je terminerai l'histoire des fistules cystico-intestinales, par l'indication des principaux accidents susceptibles de se produire, quand les calculs sont parvenus dans l'intestin.

i^ Iléus. — C'est dans le jéjunum ou l'iléon, que les calculs

(1) Rivue des sdenccs médicales^ {^ vu, p. 597.

ClAMCOT. 13

vaÉl d'ulcération )ente et qui passe à peu près tout à fait inaperçu ; tantôt, il survient une cystite suppurative, déterminant des accidents d'une gravité variable; puis, lise fait des adhérences directes entre la vésicule et les parois abdominiles, ou bien, il se forme un cloaque. L'ouverture s'opère quelquefois au niveau du fond de la vésicule, fréquemment à la région ombilicale, parfois à la région inguinale. Les calculs rendus par celte voie, peuvent avoir le volume d'un oeuf de

(t) Voir un caa de Cohnlieiiii, dans Virchoa/'s Arehiv, 1888, t. xxxvu,

(I) L'uuvriige de M. Murchisaa Jale do I86S. Voici les ladieaUons d«s ùi nouveaux caa, Nesneld. — Cmlralbtatt, IKTO, p. S43. — PhUipson, itidem, p. 831 : — llirti, iliid., 1813, p, i59 : — Westphall, ibid., p. 718 : - Krunptmann. — London med, Rtcovd, 1873 april ; — Stocum. — Stu- York med. Record, 1873.

FISTULES BILIAIRBS CUTANÉES. 195

poule. Le liquide qui s*écoule par la fistule est tantôt du pus mêlé de bile, de la bile presque pure, dont la quantité s'élève de 240 grammes à deux peintes ; — tantôt un liquide glaireux. Si le canal cystique est oblitéré, il ne s'écoule pas de bile par la fistule : c'est la condition la plus favorable.

Après l'ouverture de la fistule, il est possible que le calcul reste encore longtemps enclavé ; dès qu'il est expulsé, la fistule guérit rapidement. En général, les fistules biliaires externes se terminent tôt ou tard par la guérison. On les rencontre surtout chez les femmes, et plus particulièrement chez les femmes âgées (i).

J'en ai fini, Messieurs, avec l'exposé des accidents produits par la lithiase biliaire. Vous voyez qu'ils constituent un des chapitres les plus importants de l'histoire pathologique des voies biliaires. Quelques détails suffiront par conséquent pour compléter cette histoire.

U n'est peut-être aucune des lésions inflammatoires calcaleusesqui ne soit capable de se développer spontanément. Mais les lésions inflammatoires, dites spontanées, des voies biliaires, sont, bien entendu, beaucoup plus rares que celles qm reconnaissent une origine calculeuse. Je me bornerai à âgnaler les faits suivants.

Cholécyslite ulcéreuse on pw^lente non calculeuse, — Elle se montre comme complication delà la fièvre typhoïde, aff'ection dans laquelle il y a, selon la remarque de Louis, une sorte de diathèse ulcéreuse. En outre des ulcérations laryngées, trachéales, vésicales, décrites par Louis, on en trouve d autres dans la vésicule du fiel, ainsi que nous Pavons vu, M. Dechambre et moi (2). D'ailleurs quelques cas avaient déjà été attentionnés par Andral (3), et Archambault(4). Leberta représenté cette altération dans son Atlas (T. II, planche CXXIV). Ces ulcérations aboutissent quelquefois ù une perforation.

f*)Voir Murchison, loc. cit.

W fiazette hebdom. de méd. et de Mr., 1859.

(*) Clinique médicale.

l*)Soc. anat., 185?, p. 4f:6.

grossiers ne conviennent pas pour faire reconnaître la caus^ qui met obslacle pendant la vie au cours de la biJe. Il fat»! agir plus délicatement. Il convientd'ailleurs de ne pas oublia' que la turgescence vitale, déterminée par l'inflammation A«s muqueuses, disparait après la mort comme disparaît ceU* de l'érysipèle ou de l'érythème.

L'altération dont il s'agit ne siège pas dans la vésicule, n o^ plus que dans le trajet du canal cholédoque, mais à l'eitM*^ mité de celui-ci, dans la partie intestinale et aussi au niv^Ai^ de l'orifice duodénal.

On constate là un gonflement des parois de celte partie du canal et de l'orifice en même temps que du gonflement et. dt

ICTÈRE CATABBHAL. 197

la rougeur des régions ayoisinantes du duodénum. Le canal est rempli en ce point par un bouchon blanc, formé surtout d*un amas de cellules épithéliales, ne dépassant point les dimensions d*un grain de millet et qui n'est pas teint par la bile. Pour le recueillir, il faut presser sur la portion intestinale du conduit, en ayant soin d'éviter de le faire fuir vers la vésicule*

En troisième lieu, on note que la partie intestinale du cholédoque a conservé les dimensions et qu'elle n'est pas colorée par la bile tandis que, au-dessus de l'obstacle, les voies biliaires sont dilatées et les parois imprégnées de bile.

Tels sont les vestiges cadavériques de la lésion qui suffit à retenir le cours de la bile et à produire l'ictère dit catarrhal. Pendant la vie, le bouchon est souvent éliminé et Tobstacle franchi à l'aide de simples pressions exercées sur la vésicule (Gehrardt. — Volkmann*s Fbr^roe^e). Ungargouillementspécial annonce le passage du liquide biliaire dans l'intestin et l'ictère cesse bientôt après. La description de M. Virchow a été confirmée deux fois par des recherches de M. Vulpian faites sur des phthisiques ayant succombé pendant le cours d'an ictère catarrhal (1).

(1) L'École de médecine^ loc. cit.

Messieurs,

Je terminerai l'élude snalomo-pathologique des voies biliaires d'excrétion par un bref exposé des altérations cancéreuses qui, quelquefois, se développent primitivemeot, sur celte partie de l'appareil hépatique. Ce sujet a été négligé pendant longtemps et pourtant il est loin d'être dénué d'intérêt au point de vue clinique.

A. Les premières études régulières, relativement au concfl*