CANCER PRIMITIF DES VOIES BILIAIRES

pnmitif des voies biliaires sont dues, si je ne me trompe, à M. Durand-Fardel (1838). Elles ont été reprises dans ces dernières années et nous avons à citer, d'une façon spéciale, la thèse de M. Bertrand, faite sous la direction de M. Cornil (1) et un mémoire intéressant de M. Yillard (2).

C*est surtout la vésicule du fiel qui, dans les cas de ce genre, est le siège primitif du mal. La lésion y occupe originairement le tissu sous-muqueux. Les parois de Forgane peuvent être affectées dans toute leur étendue ou peu s'en faut. Il est fréquent que, de la vésicule, le cancer s'étende de proche en proche jusqu'au canal cholédoque. Il existe quelques exemples où ce dernier paraît avoir affecté isolément, sans participation de la vésicule ou de tout autre organe.

Le cancer peut présenter dans cette région toutes ses formes principales : 1° la carcinome avec trois de ses variétés : a) le cancer colloïde, — c'est celle-ci qui est la plus commune, — b) le cancer encéphaloïde, — c) le squirrhe ; 2** on a aussi observé un certain nombre de cas d'épithélioma cytindrique.

En somme, il est juste de reconnaître que le cancer primitif des voies biliaires est une affection assez rare. Le mémoire de M. Bertrand, celui de M. Villard, sont fondés tout au plus sur l'analyse d'une vingtaine de cas. L'altération dont il s'agit se rencontre surtout chez les vieillards et plus parliculièitraent chez les femmes. Il est possible qu'elle soit le point de départ de lésions cancéreuses secondaires qui envahissent le foie soit par contiguïté,soit par métastase. D'un autre côté, les voies biliaires peuvent être intéressées secondairement par propagation directe d'une lésion cancéreuse originellement développée dans le foie ou dans les organes voisins.

Une particularité très remarquable de l'histoire du cancer primitif des voies biliaires, c'est que, dans la majorité des cas, *1 coexiste avec les concrétions biliaires. Cette coexistence se ^Qve signalée dans quatorze des quinze cas consignés dans la thèse de M. Bertrand. Quelle en est la raison? Le cancer

0) Thèse de Paris, 1810.

i^) Étude sur le cancer primitif des voies biliaires, 1870,

cholédoque peut être obstrué dans le cas où une lésion careinomateuse occupe la tële du pancréas.

Vous n'ignorez pas les rapports étroits qui, dans une portion de son trajet, existent entre ie canal cholédoque et la tête du pancréas. Dans un certain nombre de c&s, d'après 0. Wyss 15 fois sur 22, ce n"est qu'un simple rapport de contiguilé ; mais, d'autres fois, le canal est entouré de tous côtés par les acini de la glande. On conçoit que, suivant les circonstances, le canal cholédoque pourra être seulement repoussé, tandis que, dans d'autres cas, il sera étreint de tous côtés par le fait du développement pathologique de la tète du pancréas. L'ictère se montre rapidement et en quelque sorte à coupsArdans lu seconde catégorie de faits ; dans la première, au contraire,

(n Giiyi Hoipilal Heporli, 1875, p. 168.

CANCEB DU PANCRÉAS 201

il pourra ne paraître que d*une façon tardive, ou même manquer complètement.

Qaoi qu'il en soit, le cancer du pancréas n'est pas, en général, une lésion très rare ; on le rencontrerait dans 29 autopsies sur Affl selon Willigk. Et, pour ce qui concerne le cancer de la tète, il est, dans Tespèce, très fréquent, puisque, d'après Ancelet, sur 200 cas, la lésion occupait toute l'étendue de Torgane, la tète y compris 88 fois, la tète seule, 33 fois. Ces statistiques nous font comprendre que le canal cholédoque devra participer fréquemment à la lésion carcinomateuse du pancréas. Tantôt, il s'agit là d*un simple phénomène de compression ; tantôt les parois du conduit sont envahies par la lésion carcinomateuse. Toujours est-il que, sur 37 cas de cancer de la tète du pancréas, l'ictère se verrait 24 fois, si Ton en croit Da Costa. L'ictère, en pareil cas, coexiste souvent (15 fois) avec Tascite en raison des relations qui unissent le pancréas et les veines mésaraïques. C'est le squirrhe qui s'observe surtout dans le pancréas (1).

Je viens de signaler une des causes les plus communes de la compression du canal cholédoque. Je me bornerai maintenant à déclarer en passant qu'un grand nombre d'autres lésions ayant pris naissance au voisinage des voies biliaires, sont capables d'amener le même résultat. L'énumération de ces causes diverses d'oblitération du canal cholédoque serait trop longue et peut-être sans beaucoup d'intérêt. Vous en trouverez, du reste, un exposé très méthodique et présenté AU point de vue surtout des applications cliniques dans l'ouvrage de M. Murchison (foc. cit., p. 340).

Noos en avons fini, Messieurs, avec l'anatomie patholo*

(i) Les documents qui ont servi à l*exposé de cette quesUon sont wH" ^t^à Tonvrage de Friedreih : Ziemssen's Handhuch^ S. BU., 88 halft,

sans être accompagnée ou précédée d'une hypérémie Irès accentuée. L'exsudation interstitielle ne parait pas jouer, dans ces conditions, un r61e très important.

3" Le processus qui préside, ici, à la formation nouvelle du tissu conjonctif, rappelle, dans ses caractères essentiels, celui qui, dans les inflammations aiguës, aboutit à la formation des cicatrices.

a) Ainsi, dans les premières phases de son évolution, la trame conjonctive naturelle semble infiltrée d'éléments embryonnaires qui, par leurs propriétés morphologiques, ne peuvent pas être séparés des leucocytes et sont probablement d'ailleurs, en partie au moins, des leucocytes. 11 y a là quelque chose d'analogue au tissu de granulation des plaies.

b) L'évolution ultérieure est celle du tissu conjonctif en voie

CARA.CTàRBS GÉNÉRAUX DBS CIBRHOSBS. 203

de formation. Il se produit, en effet, au sein des parties affectées : z. des cellules d'apparence fusiformes qui deviennent des cellules plates; — 6. des faisceaux de fibrilles plus ou moins denses. Consécutivement, les cloisons conjonctives, même celles qui, à Tétat normal, sont délicates, se trouvent transformées en une cloison fibroïde épaisse et qui tend sans cesse à s^épaissir.

4® Le tissu conjonctif de formation nouvelle jouit souvent de la propriété de rétraction. En tout cas, il se substitue nécessairement aux éléments spécifiques de la région. Aussi en résulte-t-il que ceux-ci, à savoir les éléments nerveux et musculaires, les cellules glandulaires, etc., sont étouffés, aplatis et semblent en train de disparaître. En définitive, de quelque organe qu*il s'agisse, nerf, muscle, glande, etc., cet organe, au dernier terme du processus, peut être littéralement converti en une masse Qbroïde privée nécessairement de ses fonctions naturelles.

5^ Les considérations qui précèdent font saisir suffisamment l'opportunité des dénominations appliquées à ce groupe particulier d'inflammations chroniques. Cruveilhier les désire sous le nom de métamorphoses fibreuses. D'autres les appellent productives, néoplasiques, en spéciûant que c'est d'une formation nouvelle de tissu conjonctif qu'il s'agit. Dans le3 parenchymes, dans les muscles, elles portent le nom d'mfiommations interstitielles, quelquefois de scléroses, ou encore de cirrAos^s, par allusion à l'affection hépatique, dite cir- Aose, qui est considérée comme un type du genre.

6* Un caractère clinique de ces inflammations qui mérite <i'être relevé, c'est qu'elles sont à peu près toujours chroniques P^ifnitives ou primitives chroniques : C'est ainsi que, dans la nomenclature employée par Laennec, Landré Beau vais, Poil- 'onx, on qualifie les inflammations qui, d'emblée, sans passer parnne période aiguë, se constituent telles quelles, à l'état ^nbaigu ou chronique.

Une faut pas oublier, toutefois, que dans certains cas, l'in-

dites myo-sclérotiques de la paralysie pseudo-hypertropbique, les diverses formes de scléroses des centres nerveux, la néphrite interstitielle (une des formes de la maladie de Bright) ; enlin, au premier rang, l'hépatite interstitielle. Ces deux termes — hépatile interstitielle ^ répondent à peu près à l'ancienne dénomination de cirrhose, mais ils sont plus larges et plus compréhensifs : c'est de la maladie qu'ils désignent dont nous allons maintenant tracer la description.

Il convient de diviser les hépatites interetitielles adéreuses en deux catégories : !• Celles qui n'affectent qu'aae partie de l'organe — hépatites interstitielles partielles etqnise produisent, en général, d'une façijn consécutive, au voisinage des tumeurs ou des corps étrangers (tubercules, kystes hydatiques, syphilome, etc., etc.); 2° les hépatites scléreuset lo-

DIVBBSBS BSPBCBS DB CIBBHOSBS DU FOIS. 205

iales. Celles-ci envahissent, d'ane manière diffuse, à peu près toute rétendue de la glande ; c'est à elles qu'on a l'habitude de réserver la dénomination de cirrhoses.

Messieurs, ce mot de ctrrAose était naguère considéré comme désignant une maladie unitaire, ou n'offrant tout au moins que des variétés de second ordre. Aujourd'hui, en France, nne révolution tend à s'opérer à cet égard. Plusieurs auteurs s'efforcent de dégager de l'ancienne unité : cirrhose de Laennec — un certain nombre d'espèces qui diffèrent, assurent-ils du type vulgaire autant par les caractères anatomiques que parles caractères cliniques. Un changement analogue, dont je vous ai entretenus (1), s'est accompli il y a quelques années à propos de la maladie de Bright. Je dois vous déclarer que je suis grand partissoi de ces vues nouvelles aussi bien pour ce qui a trait à la maladie de Bright qu'en ce qui concerne Yhéfoiiie interstitielle diffuse.

Je vais chercher immédiatement à justifier mon opinion relativement à ce dernier point en vous exposant succinctement le tableau de l'une de ces formes récemment décrites de l'hépatite interstitielle diffuse.

L'affection est désignée quant à présent sous le nom de érrkosehypertrophî'que avec ictère. J'emprunte cette dénomination à M. Hanot, auquel on doit la première monographie à ce sujet (2). Je me réserve de traiter un peu plus tard la partie historique qui, d'ailleurs, n'est point étendue.

Anatomiquement, celte forme d'hépatite diffère de la cirrhose vulgaire: !• par l'existence permanente d'une augmentation <k volame du foie, en général très accusée ; 2' par l'existence de certaines lésions des canaUcules biliaires qui ne se rencontrent pas dans la cirrhose de Laennec.

CUniquement, elle s'en distingue: !• par la présence habitudle, constante peut-être, de l'ictère, lequel est rare dans la cirrhose commune ; 2* par l'absence de l'ascite qui, au con-

V) Leçons sur les maladies du rein, — Voir la seconde partie de ce (S)Tbèae de Paris, 1876.

206 CIRRHOSE HYPERTROPHIQUB AVEC ICTÈRE.

traire, accompagne généralement et de très bonne heure celle dernière ; 3° enfin par la longue durée de la maladie.

La monographie de M. Hanot est fondée à peine sur une quinzaine de cas^ mais j'espère vous montrer que le nombre des faits pourrait ôtre facilement multiplié.

. Ceci dit, entrons dans le détail des lésions anatomiques et voyons de suite ce que nous apprend Texamen macroscopique.

Le foie présente dans la règle une hypertrophie considérable. Le poids normal, cadavérique» étant, d'après M. Sappey, de 4,451 grammes, les poids relevés dans la cirrhose hypertrophique avec ictère ont été de 2,850 gr., 2,920 gr. 11 paraît probable que jamais le volume du foie, dans cette forme, ne subit de réduction sensible, car les poids indiqués plus haut sont relatifs à des cas où la maladie avait duré 4 ans, 7 ans même. Il y a cependant, nous le verrons, des réserves à faire à cet égard.

La forme générale de Torgane n'est pas d'ailleurs sensiblement modifiée. Le bord reste tranchant, et parfois la surface est lisse comme dans l'état normal ; cependant, on y voit souvent se dessiner des proéminences, d'ordinaire peu volumineuses, égalant tout au plus les dimensions d'un très petit pois. Les coupes montrent que cette disposition répond à roxislence. dans la profondeur de Torgane, de granulations qui ont les dimensions et l'aspi^ct d'un grain de chènevis, d'une graine de pavot. Ces granulations sont séparées par des IVv'^bêcuies de tissu lihroïde blanchâtre qui, Tréquemmenl, dopassent de (luatre ou cinq fois le diamètre de chaque granulation. Celles-ci ne font (ju'une légèresaillie. 1»^ tissu fibreux .V.n les entoure ne se rétractant guère ; le foie paraît donc irAUsfornié u en un bloc de tissu fibreux, farci de granula-

..^ ,^sse/. espacées. » (llanot.) — La couleur des surfaces de ,5^v;,M\< est très variable, tantôt jaune orangé ou jaune cha- «,;»:x.. îAUlot verdàlre, vert foncé ou vert olive.

.^ cr.'^ndes Vi>ies biliaires n'c^nt pas encore été l'objet d'un v»n»-»t. îrx's attentif. On les indi(pie comme ne subissant ])as

4 w^v'^xN-^ù^^ï^^ noiables. Dans un cas publié par M. Geo

CIRRHOSE HYPBRTROPHIQUB AVEC ICTÈRE. 207

(Samuel) (1), les conduits biliaires et la vésicule étaient vides de bile et remplis par des masses de cellules épitbéliales et de globules pyroïdes. En tout cas, il est certain que, contrairement à ce qui a lieu dans le foie ictérique (olive) par rétention biliaire (oblitération calculeuse ou autre)^ il n'existe aucune trace de dilatation des grandes voies biliaires.

Dans le plus grand nombre des cas, il existe une péritonite pérî'hépatique, tantôt de date ancienne et marquée par la présence de néo-membranes constituant des adhérences avec les parties voisines, tantôt de date récente, et alors il s'agit de fausses membranes fibrineuses.

Quelques détails histologiques suffiront pour compléter cet exposé anatomique. Voici ce qu'on observe sur les coupes convenablement préparées. Les lobules sont séparés les uns des autres par des travées conjonctives plus ou moins épaisses ; dans la partie qui répond au premier degré de Taltération, la sclérose n'entame pas visiblement la substance du lobule. Cette particularité de structure a été surtout constatée dans les cas où, en opposition à la règle, la mort était survenue au bout de quelques mois {sclérose périlobulaire). Mais, en général, la zone la plus externe du lobule est en quelque sorte dissociée. Le tissu conjohclif, de formation nouvelle, y pénètre sous forme de traînées rayonnantes, dans l'intervalle desquelles les cellules hépatiques paraissent aplaties. Ces traînées sont d'ordinaire caractérisées par la présence d'un grand nombre de cellules embryonnaires qui se voient encore sur la partie de la travée conjonctive interlobulaire la plus voisine du lobule. Au centre de la travée, au contraire, les petites cellules n'existent plus. Là, le tissu conjonctif est plus développé, mieux formé, composé de cellules plates et de faisceaux fibrillaires bien dessinés ; il s'ensuit que le lobule est envahi et comme dissocié de la périphérie vers le centre.

Dans les points où la lésion est pour ainsi dire parvenue à son dernier terme, la substance parenchymateuse n'est plus représentée que par quelques cellules hépatiques, souvent déjà

(l) St'Bartholomfw's Hosp, ftep., 1868.

Si, après avoir reconnu ces disposîlions des conduits biliaires, on examine de nouveau la gangue conjonctive qui lei entoure, on remarque que c'est autour d'eux surtout (2) que Hont accumulées les cellules embryonnaires quand il s'agit de la zone la plus voisine du lobule ; au lieu de ces cellules, ce sont des faisceaux de tissu conjonctif, de formation nouvelle, qu'on trouve quand il s'agit des canalicules occupant les partics centrales de la travée.

Ces dispositions font déjà pressentir le rbïe important quB Jouent les canalicules biliaires dans la production des

(I) Le* pramlen ont lo [i— 5 p. les dimeatloDS Dormales des capiUilro ij^ Uwuil et Hinvier. — Manuel d'kittologie pathologique, p. 912.