ALTERATION DU TISSU CONJONCTIF

conâistent les altérations du système vasculaire intra-hépatique d'où dérivent ces modifications. G*est là, Messieurs, une question difficile qui est loin, tant s'en faut, d'être tout À fait résolue. Mais, avant de Taborder, je crois utile d'entrer dans l'exposé des lésions de la trame conjonctive et du paren^ chyme hépatique que révèle le microscope, appliqué à l'étude du foie granuleux.

Tout d'abord, permettez-moi de vous remettre en mémoire les caractères importants fournis en pareil cas par l'examen des coupes durcies, fait à l'aide de faibles grossissements. Vous n'avez pas oublié la disposition annulaire qu'offrent les travées épabsies de la capsule de Glisson ; vous vous souvenez aussi que les grands anneaux, dits de premier ordre, englobent des groupes de lobules, séparés les uns des autres par des tractus ou anneaux de second ordre. Un fait qui frappe de suite l'œil de l'anatomiste lorsqu'il cherche à s'orienter, c'est que les lobules qui constituent ces groupes sont en quelque sorte fondus ensemble. Les espaces et les fissures s'y distinguent moins bien qu'à l'état normal et l'orientation est rendue d'autant plus laborieuse que la veine centrale, ce point de repère par excellence dans les conditions physiologiques, est ici très difficile à retrouver.

Tel est l'aspect des choses, du moins dans les points où les lésions ne sont encore qu'à une période relativement peu avancée. Si maintenant, à l'aide de forts grossissements, nous examinons successivement les travées annulaires et la substance des lobules^ nous reconnaissons ce qui suit :

i* Les tractus sont constitués par du tissu conjonctif aux diverses phases de son développement. Ici, les cellules embryonnaires, là les cellules fusiformes et bientôt le tissu conjonctif fibrillaire, adulte, enfin le tissu de rétraction.

simple que les cellules semblent disparaître sous l'influence en partie au moim d'une pression qui s'exerce dans toutes les directions.

Les cellules présentent une pigmentation plus ou moins prononcée quileur donne un aspect sombre; de temps en temps, on en trouve qui sont infiltrées de granulations graisseuses mait> cela n'csl nullement nécessaire et les lésions les plus accusées delà cirrhose vulgaire peuvent exister sans qu'il y ait des traces d'altération grariulo-graisseuse des cellules hé patiques. M. Prerichs dit n'avoir observé cette lésion que dans la moitié des cas do cirrhose quelle qu'en Tût l'origine. Que penser, après cela, de l'assertion des personnes qui pensent que rinfîltration graisseuse est un caractère du foie granuleux alcoolique, un trait qui lui imprime un cachet spécial, une physionomie à part?

LESIONS DES VAISSEAUX. 245

Si nou3 considérons maintenant des parties du foie où Tallération est plus avancée, nous constatons les lésions suivantes : Des tractus de second ordre, on voit partir des travées ayant la forme d'un promontoire obtus ou acurainé à son extrémité libre et qui vont à la rencontre d'autres travées du môme genre ; il en résulte que bientôt chaque lobule tend à être individuellement circonscrit de toutes parts. Alors, «linsi que vous le voyez, la cirrhose annulaire peut devenir monolobulaire. — Mais, ce n'est pas tout. De ces travées de troisième ordre se détachent des processus qui pénètrent dans la substance du lobule qu'ils divisent en plusieurs compartiments et ceux-ci, à leur tour, subissent une division du même genre. MM. Ranvier et Cornil ont représenté très fidèlement ces dispositions sur la figure 100 de leur Manuel (p. 193). Ilestfacile de s'assurer que, quand la base de ces processus est déjà fibroïde, l'extrémité qui s'enfonce dans la profondeur du lobule est encore composée du tksu embryonnaire. En somme, le résultat c'est que le lobule peut se trouver en quelque sorte scindé en un certain nombre de lobules secondaires ; ceux-ci, serrés de plus près, finissent par disparaître. On en voit où le parenchyme n'est plus représenté que par deux ou trois cellules.

Cette destruction par morcellement et compression combinés ne se produit pas d^me façon égale dans toute l'étendue du parenchyme hépatique.

Elle prédomine çà et là sur certains points, et ainsi s'expliquent les déformations si prononcées parf(»is que présente le foie granuleux.

3* Laissons les cellules et la gangue conj oncti ve et passons en revue les autres éléments qui entrent dans la composition du foie. Les vaisseaux en premier lieu, et plus particulièrement les ramifications de la veine porte, doiventfixer notre attention. J*ai déjà eu plusieurs fois l'occasion, Messieurs, de signaler que c*est dans l'afTection de ces vaisseaux et du tissu con- Jonctif qui confine immédiatement que doit être cherché, suivant la plupart des auteurs, le point de départ des altéralions de la cirrhose annulaire. « La cirrhose, dit Budd (loc.

le foie est volumineux, plus dense et crie sous le scalpel. On trouve des thrombus dans les romincations des veines portes intra-hépa tiquer ; de jeunes cellule^! se voient dans l'épaisseur de* parois des veines, dans leurvoisinage immédiat, el, à une période plus avancée, on observe sur ces mêmes points du tissu (ibrillaire. Ccl ensemble de caractères ne compose cerlainement pas une exacte reproduclion expérimentale de la cii^ rhose granulée ; mais on ne peut s'empêcher d'y reconnaître certaines analogies entre les deux ordres de faits.

4° D'après ce qui précède, il y a lieu, suivant toute vraisemblanre, d'ndmetiredans la cirrhose vulgaire, à titre de

ii)KMt,lo<:. eU..p.i2i.

(2j Centra!ilafl. 1872.

LÉSIONS DBS YAISSBAUX FBBLOBULAIRES. 2417

phénomène primitif, initial, rexistenced*une;7A/^6//e et d'une péripMéblite portes intra-hépalhiques. Reste à savoir quelles sont les parties de la veine porte qui sont ainsi originellement affectées. Assurément, ce ne sont pas, du moins aux périodes initiales du processus, les ramifications les plus fines, les interlobulaires, puisque, ainsi que nous Tavons vu, les espaces qui séparent les lobules ne sont pas le premier siège du mal. Ce ne sont pas non plus les branches les plus volumineuses, car en général, par la dissection, on trouve celles-ci parfaitement intactes, c*est donc la partie intermédiaire entre les deux extrêmes et qu'on pourrait appeler, pour abréger, système des vaisseaux prélobuiaires qu*ï\ faut incriminer, si Ton se reporte à la disposition normale des vaisseaux de cet ordre, on arrivera peut-être à comprendre — en supposant qu'ils soient tous le point de départ d'une prolifération, d*une végétation conjonctives — les apparences révélées par J 'examen pratiqué à l'aide de faibles grossissements. Il y a à considérer dans le mode de distribution des vaisseaux portes, en outre des branches formées par la division dichotomique, les branches dites vaginales (Kiernan), dirigées perpendiculairement et dont les principales circonscrivent un certain nombre de lobules ou groupes de lobules. On peut imaginer que ces vaisseaux qui ne s'anastomosent pas entre eux dans les conditions normales, se rejoignent sous l'influence des conditions pathologiques, en même temps que le tissu embryonnaire se développe à leur voisinage immédiat. Ainsi prendraient naissance les travées annulaires de premier ordre. La formation des travées de deuxième et de troisième ordres s'effectuerait h mesure que le processus pathologique s'étend jusqu'aux espaces interlobulaires ou même pénètre plus avant.

3® Quelles sont les phases ultérieures du processus ? On les ignore à peu près complètement. On sait toutefois qu'à un moment donné et contrairement à l'opinion que pourrait faire naître la comparaison avec le tissu cicatriciel, les travées conjonctives présentent une vascularisalion très accentuée, très riche et que les vaisseaux de formation nouvelle s'écartent par leur arrangement, et par leur structure du type physio-

grands troncs veineux conservant âetils, du moins dans la règle, le type régulier.

Quoi qu'il en soit, pendant longtemps, malgré ces altérations, la circulalioii s'opère encore dans le foie, des intestins vers la veine sus-hépatique ; toutefois, elle y est bientôt gênée, ralentie par suite de la disparition d'un certain nombre de lobules, laquelle entraine ladisparition des veines centralescorrespondantes et aussi en raison de l'élal cmbrjonnaire des vaisseaux de formation nouvelle ; il faut tenir compte eniin de la tendance progressive au rétrécissement des canaux portes. Cette tendance est rendue évidente par la difficulté qu'on éprouve à pousser les injections par la veine porte dans les cas un peu avancés. C'est dans ces conditions que se produisent les voies collatérales et, en leur absence, les phénomènes de la stase dans le système de la veine porte.

TBAHSPORMATION FIBROIDB DU FOIE. 249

A mesure que les travées,qui portenlles vaisseaux dont nous donnions tout à Theure la description, pénètrent dans les lobules, les cellules du foie et simultanément les capillaires qui séparent les rangées cellulaires tendent à disparaître.

On peut se demander, sans pouvoir espérer résoudre la question, quant à présent, si les vaisseaux qui forment le système lacunaire sont réellement des vaisseaux préexistants, modifiés par Tétat pathologique, ou bien des vaisseaux de formation nouvelle. Il y a lieu de remarquer à ce propos que le système lacunaire parait être en communication très large avec les artères hépatiques. Nous avons fait ressortir déjà que, d*aprè8 M. Frerichs, le tronc de l'artère hépatique est, dans la cirrhose vulgaire, parfois très manifestement dilaté. Or, diaprés le même auteur, en poussant les injections à la fois par les veines portes, par les artères et les veines sus-hépatiques, on voit : 1® que le nombre des vaisseaux du système lacunaire injecté par l'artère est souvent plus grand que celui de ces mêmes vaisseaux injecté par la veine porte ; 2** que, par la voie des artères, il est possible d'injecter les capillaires des lobules restants. Il semble découler de ces faits que le système artériel tend pour ainsi dire à se substituer partout au système veineux intra-hépatique et qu'il parait remplir, en quelque sorte jusqu'à la dernière limite tant qu'il reste des cellules hépatiques, les fonctions qui sont dévoluesà ce dernier.

Tellessont les principales notions que nous possédons, concernant les modifications du système vasculaire intra-hépatique dans la cirrhose vulgaire. On peut peindre la situation en disant que, par suite de la destruction des cellules hépatiques, le foie tend à se transformer progressivement en une trame fibroïde offrant un système vasculaire dans lequel le sang afflue par les artères et sort par les voies supplémentaires qui font communiquer la veine porte avec le système veineux général. Mais, jusqu'à la dernière limite, il reste un assez grand nombre de lobules contenant des cellules hépatiques et où le sang pénètre dans les capillaires intra-lobulaires en partie par la voie des artères, en partie par la veine porte, et s*écoule,[comme dans les conditions normales, par la

semblable occurrence, l'ictère se produit, sans doute par un mécanisme analogue h celui quenousavons mentionné à propos de la cirrhose hypertrophique. Le fait est que, parfois, dans la cirrho^ atrophique, on trouve à l'autopsie la vésicule et les principales voies biliaires complètement privées de bile. Nous vous avons montré, Messieurs, un exemple de ce genre à l'une des séances de notre cours pratique.

Je terminerai en passant brièvement en revue les sj^m/f- Idmes qui révèlent cliniquement la cirrhose vulgaire, afin

(I) Voir Ift planche 111, Og. 3, de VAliat de FMriebt.