SIGNIFICATION CLINIQUE

Termes autres que celles du rein, et en dehors même de Talbuminurie. Ainsi Nothnagel (Deutsche Archiv., 1873, p. 336) dit les avoir retrouvés constamment dans les cas d'ictère intense s'accompagnant d'élimination par Turine des acides biliaires, quelle que fût d'ailleurs l'origine de l'ictère {ictère catarrhal, ictère de la pneumonie, de la pyémie, etc.) La formation des cylindres parait tenir, dans ces cas, h Faction des acides biliaires sur le sang ; car Leyden les a observés dans l'urine des animaux dans le sang desquels il avait injecté des acides biliaires.

Dans les cas de maladie rénale même, les cylindres hyalins n'ont d'intérêt que par leur longue persistance; constatés pendant longtemps et en grand nombre dans les urines, ils indiquent en général une lésion rénale conOrmée ; mais il faut remarquer qu*à ce moment, il existe toujours d'autres signes plus importants qui suffiraient à éclairer la situation.

Les cylindres granuleux ont plus de valeur ; lorsqu'on les retrouve pendant un certain temps à chaque examendansune urine abondante et peu albumineuse, ils annoncent, suivant M. Dickinson, la néphrite interstitielle. Leur présence peut donc servir à éclairer le diagnostic de la forme, et môme dans des cas douteux, le diagnostic absolu de la maladie. Les cylindres cireux sont aussi l'indice d'une lésion chronique, mais il faut bien savoir que la teinte brune qu'ils prennent par l'action de l'iode n'indique pas nécessairement la dégénérescence amyloïde du rein.

3* Enfin, les lésions de la maladie de Bright peuvent exister sans que Ton trouve de cylindres dans les urines ; ils sont formés dans le rein, mais sont retenus dans les bassinets. C'est ce qui eut lieu en particulier dans un cas de néphrite parenchymateuse observé par M. Ackermann {Cenlralblatt, 1872, p. 60G) : l'examen des urines, pendant plusieurs mois, n'avait à aucun moment révélé l'existence de cylindres; après la mort, on trouva dans les bassinets et les calices environ 8 grammes d'une masse jaune-orange qui, à l'examen microscopique, parut constituée par un grand nombre de cylindres jaunes, homogènes. Ce fait rend compte d'une circonstance déjà signalée ; c'est que dans le cours de la ma-

Suivant une aulre doctrine qui est celle, non pas de !a dualité, mais plutôl de la multiplicité en matière de maladie de Bright. les diverses formes d'alléraliona rénales révélées à l'autopsie représentent, non les phases successives d'un même processus, mais autant d'états anatomiques distinct, auxquels se rattachent pendant la vie des groupes ajmplomatiques bien caractérisés. Cette doctrine peut être dite encorda doctrine anglaise, carc'est en Angleterre surtout qu'elle a été soutenue et développée depuis une vingtaine d'années.

Je suis depuis longtemps, Messieurs, converti à cette doctrine, et c'est en me plaçant à ce point de vue que je me propose d'exposer devant vous l'hisloireanatomo-pathologique de la maladie ou mieux des maladies deBright {{). Ainsi, dans mon

(1) Ces mSmcsvucs ont ét6 soulenues dans plusieurs écrit» parus depuis

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opinion, et celle-ci n'est pour ainsi dire que le reflet de la doctrine anglaise» la maladie de Bright est un genre comprenant plusieurs espèces distinctes, aussi bien par le côté anatomopathologique que sous le rapport de Tétiologie et de la symp- (omatologie.

Je me contenterai pour aujourd'hui de vous indiquer, dans un aperçu sommaire, les caractères anatomiques et cliniques qui distinguent ces espèces dont je vous présenterai plus tard une description séparée.

Toutes les espèces que je vais envisager ont des processus >ubaigus ou primitivement chroniques ; car j'éloigne du cadre de la maladie de Bright les formes aiguës d^afl'ections rénales que l'on rapporte habituellement à cette maladie. J^aurai plus tard à justifier cette exclusion.

A. Première forme, — Éliologie. — La maladie se voit surtout chez les jeunes sujets, rarement à un âge avancé. Causes souvent inconnues ; influence marquée du froid humide ; parfois scarlatine antérieure.

Évolution relativement rapide : trois, six mois, un an.

Symptômes, — a) Œdème, auasarque, hydropisies dans les [parenchymes et les cavités séreuses. — b) Urines plutôt rares, souvent troubles, colorées, chargées d'une forte proportion d*albumine ; densité rarement au-dessous de la normale ; sédiment abondant de cylindres hyalins. — c) Complications habituelles : pneumonie purulente ; gangrène, érvsipèle des parties œdématiées ; symptômes urémiques moins fréquents que dans la forme suivante, et souvent provoqués par un traitement intempestif (purgatifs, bains de vapeur).

Caractères anatomiques. — Le rein est volumineux, pesant, lisse à sa surface ; à la coupe, la substance corticale parait volumineuse^ décolorée, privée de vaisseaux. C'est le gros rein blanCf le gros rein lisse des auteurs anglais, le rein de Bright par excellence, très bien représenté dans la planche II, fig. 1, 2, et la planche IV, fig. 1 ,2 des Reports of médical Cases,

répoque où ces leçons ont été faites : Lécorclié, Lanccrcauz, Cornil et Ranvier, Bartels, Labadic-Lagrave, etc.

cylindres. A une époque avaiicije cependant, l'œdème sunieni 011 augmente s'il cxistail, et l'albumine peut se montrer plus abondante dans l'urine. — c) Complications assez fréquentes, elle^ constituent un des caractères les plus importants de celle forme : hypertrophie du cœur gauche, sans lésion valvulairc ; rctinite albuminurique, presque spéciale à celte forme ; hémorrhagies par diverses voies ; alhérome artériel fréquent ; inflammations viscérales, pneumonie, péricardite. etc. L'urémie est la terminaison hubiluelle des cas de ce Kcnre.

Caraclèrcsanaiomiques. — Hein petit, ayant lamoitié du poids normal ; la capsule est très adhérente ;la surface du rein est d'une teinte rouge avec un sablé granuleux ; lesgranulations petites, à peu près toutes de même volume, sont régulièrement disséminées ù la surface du rein qui présente en outre,

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vil et ]à, de petits kystes. A la coupe, on reconnaît que l'atrophie porte sur la substance corticale, qui peut être réduite à une mince lamelle. C'est le rein contracté ^ le rein granuleux, le petit rein rouge, qu'on appelle encore rem goutteux ou parfois rein saturnin.

Histologiquementy il s'agit d'une véritable cirrhose du rein ; c'est le tissu conjonctif qui est affecté primitivement ; Tépithélium n'est atteint que consécutivement. C'est donc une néphrite interstitielle ; cette forme de néphrite, exceplionnelli»ment primitive, est la seule qui doive figurer dans le cadre de la maladie de Bright : la néphrite interstilioUe calculeuse, celle qui survient par le fait de la distension des bassinets doivent en être nosographiquement séparées.

G. La troisième forme a étt\ dans tous les «>crits récents, nettement distinguée de la maladie de Bright ordinaire. Elle est caractérisée anatomiquement par raltéralion connue sous le nom de rein amyloïde qui, avec l'aspect général du gros rein blanc, présente des caractères chimiques spéciaux. L'altération porte primitivement sur les petits vaisseaux ; le tissu conjonctif et le parenchyme ne sont atteints que secondairement. Généralement, on trouve en môme temps que l'altération rénale, des lésions do même nature dans la rate, le foie, l'intestin.

Les conditions t'tiologi<jw's sont très nettes : scrofule, syphilis, tuberculose, suppurations prolongées, etc. On peut observer le rein amyïoîde à tout Age, mais surtout de vingt à trente ans.

Cliniquement, cette forme se rapproche de la précédente par la lenteur de l'évolution, par la rareté de l'oedème, par certains caractères de l'urine. Les malades présentent souvent une teinte cachectique toute spéciale; mais les meilleurs caractères (lifférentiels sont tirés : des circonstances étiologiques ; de la concomitance d'autreslésions dans lefoicTiiitestin (diarrhée), etc., et enfin de la nature des complications : ainsi, il est extrêmement rare d'observer, concordant avec le rein amyloïde. (les hémorragies, des lésions rétiniennes, l'hypertrophie du

QUATRIÈME LEÇON

Le Rein contracté {Néphrite interstiticlk)

SoMii-URK. — Considérations historiques. — Lésions du rein dans la néphrite interstitielle, à la période la plus avancée. — Granulations. — Etude histologique.

Lésions du rein à la premi^re période de la néphrite interstitielle.

Analyse des altérations hlstologiques du rein. — Gangue conjonctive ; canalicules urinifères ; — diverses variétés de kystes ; — lésions des capsules de Bowmann et des glomérules ; — altérations des artères.

Messieurs,

Avant de pénétrer plu3 avant dans la description des diverses lésions rénales, généralement rattachées à la maladie de Bright, je crois devoir vous rappeler le point de vue auquel je compte me placer dans Tétude de ces lésions.

Dans mon opinion, ainsi que je vous Tai annoncé déjà, les formes variées d^altérations rénales dont il s'agit ne représentent pas, toutes, les phases successives d*un seul et même processus morbide ; quelques-unes d'entre elles, pour le moins, constituent des états anatomo-pathologiques foncièrement distincts, auxquels répondent, pendant la vie, autant de groupes symptomatiques bien caractérisés, qui permettent de remonter du symptôme à la lésion, et d'établir une diagnose et une prognose spéciales.

|>nr des hydmpidies, Bright lui-même s elail déjà préoccup'' »lc cette (|ucstion;toulefuU il ne raabordée qu'avec hésilalior et on somme il l'a laissée pciid»ntc. «J'ai été conduit à croire, dit-il quelque part, qu'il y a plusieurs formes de maladirr riubies par Je rein dans l'iiydropisic rénale » ; mais ailleurs, il reprend : « Je ne suis pas bien si\r que ces vues soient correcles «. et il ajouteque les trois formes qu'il a décrites ne sont [luut-ctre que des mudiricntions ou des états plus ou moiiif avancés d'une seule et même maladie.

itayer s'est montré un peu plus explicite ; les altt-ralicn* du coin, dans la néphrite albumineuse, peuvent être, suivani lui, rattacliées à six formes principales, « probablement shcrcisives •>.