TROISIÈME PARTIE

Des conditionB pathogéniques de ralbuminurie

PREMIÈRE LEGON

Conditions anatomiques et physiologiques de la lono-

tion normale du rein.

Sommaire. — But de ces leçons. — Préambule d'anatomic normale. — Réseau veineux du rein ; voûte veineuse et veines droites. — Rapports de voisinage des veines droites et des tubes urinifèrcs : conséquences pathologiques de ces rapports. Anurie rénale. — Expériences de Ludwig et de Max Hermann.

Système vasculaire du rein ctiez les vertébrés inférieurs. — Utilité de ces notions d'anatomie comparée au point de vue de l'interprétation des phénomènes physiologiques dans le reste de réchcll» zoologique.

Caractères essentiels de Turine en tant que produit de sécrétion : Proportion de Teau ; urée et acide urique ; acide hippurique. — Synthèse expérimentale de l'acide hippurique. — Expériences de Sdhmiedberg et Koch. — Fonctionnement de chacune des parties de Tappareil rénal.

Messieurs,

Je me propose de vousexposerles principales notions qui se rattachent aux troubles fonctionnels des diverses maladies rénales et en particulier à Talbuminurie dont le mécanisme, vous le savez, a fait jusqu'à ce jour l'objet de nombreuses discussions.

Mais avant d'en venir là, il me paraît indispensable de vous rappeler en quelques mots certains faits de l'ordre physiologique sans lesquels il nous serait pour ainsi dire impossible d'interpréter les symptômes que nous devons analyser ensemble. Je supposerai donc parfaitement connues de vous les notions relatives à la circulation artérielle dans le rein, et je me bor nerai à vous représenter dans un tableau tracé à grands traits la disposition générale des voies de la circulation veineuse.

ClAIGOT. 23

connus, il vous est facile de concevoir, à priori, que, par suile d'une génc apporlt'e, dana la veine émulgente par CXC'iDpIc, il !a circuliilioii du s.ing vcijiciix, ces veinules, comme d'ailleurs les nutriN piirlii.'s du svstèmo veineux dans le rein, dcvi'.'iidnint le siègo iriiiic stase san^'uinc. Dans les veines droites de l;i /.ime limilante, cette sla,*e aura des coiisêi|ucrice* parliculières. En cU'el, les veinule.', distendues pourront acquérir un viilunie relativement considérable, ;ui point dc déterminer la c<îni|ireasion des canaliculea uriiiifères île la région (urise de Henle el canaux collecteurs). Le résultai de celte distension veineuse serait tout naturellement une réteiiliim inlrarénaio du produit dc la sécrétion urinaire, constituant une fornu! particulière d'ischiiric ou d'anuric inéritanl vraiment le n()m de njnale puisque ce serait dans le rein iui-niéine et non en dehors dc lui, dans le bassinet ou l'uretcre ipie résiderait la cause de ïa rétention.

BXPÊRIBNCB DE LUDWIG. 355

Est-ce là une simple vue de l'esprit ? Non, Messieurs, vous allez le reconnaître. Cette présomption, fondée sur la connaissance des dispositions anatomiques trouve sa réalisation dans les faits suivants :

4® Ludwig a fait voir que si, pendant la vie, chez un animal, un chien par exemple, on pratique la ligature de la veine rénale, et si, la mort ayantété provoquée quelque temps après, on vient à examiner le rein en question, on reconnaît queles veinules droites sont énormément distendues, au point de produire l'efTacement partiel ou total de la lumière des conduits urinifères.

2' Voici un fait de Tordre expérimental plus direct encore dans l'espèce . 11 s'agit d'une expérience hydraulique de Ludwig fort ingénieuse et d'ailleurs célèbre. Sur un animal vivant, on extrait l'un des reins. Par l'artère émulgente on injecte sous une certaine pression un liquide quelconque. Ce liquide s'écoule à la fois, tant que dure l'irrigation artérielle, par la veine et par l'uretère. Par l'uretère, conformément à ce qui a lieu dans la sécrétion rénale physiologique, il s'écoule continuellement et goutte à goutte. Or, si l'injection par l'artère continuant, on vient à comprimer la veine ou à l'oblitérer complètement, il s'ensuivra que l'écoulement du liquide par l'uretère diminuera ou cessera tout h coup. Cette expérience vous montre, sans qu'il soit besoin d'y insister, quel est le mécanisme de certaines ischuries ou anuries déterminées chez l'homme en conséquence d'un obstacle apporté au cours du sang dans la veine rénale. Nous verrons que l'urine rare, qui s'écoule en pareil cas, subit d'ailleurs des modifications particulières.

3® On conçoit que si la distension des veines retentit sur les conduits urinifères, inversement la distension de ceuxci pourra retentir sur les veines ; et, en pareille circonstance, la compression exercée par les conduits urinifères sur les vaisseaux adjacents apportera une f:rne notable à la cir-

Ici, M(!Sâieur.s, m terminorail nuire digression dans le di'muirie aiialumiqiic cl nous pourrions entrer de plain-pied dans 11! domaine phy:-iologique. si je ne devais vous signaler ;m préalable une disposition du système vascnlaire du rein qui s'nliserve cliez qucliiues animaux inférieurs, les rcplilcs cl les ani[ihibios. Si j'arrOtc un instant votre altention sur culte disposiliiin, c'est que tout récemment elle a été utilisée pur les expérimL'u'.aleui's pour la solutii)n de certaines questions rclativcsù la fonction rénale, et j'aurai plus d'uncfoi* l'occasion de vous parler de ces expériences ilans le cours de nos études.

Donc elle/. li;s vcrlidirés inrérieurs. ainsi que Bowmann l'a le prcniiuT reconnu cher, le boa. le rein, constitué d'aillcur? pour ce qui est de* conduits nriniféres sur le même plan général que che/. Il's aiiiinati\ s\ipL-ri('urs. reçoit une veine.

TUSSBACX DU KBDI CHEZ LBS TEBTBBRBS INFÉBIBURS. 3^7 véritable veine porte rénale, qui lui apporte le sang provenant des parties inférieures du corps, et plus explicitement des membres inférieurs si c'e^t de la grenouille qu'il s'agit. Parvenue dans la profondeur de l'organe, celte veine fournit un réseau capillaire qui enveloppe la partie de la glande rénale correspondant aux tubes contourni.'s des mammifères. La veine dont il s'agit porto le nom de vena renalis advehem. Les capillaires qu'elle fournil déversent le sang dans un autre tronc veineux qui porte à juste titre le nom de vena renalis reueAeni. Celle-ci, par des chemins plus ou moins détournés, conduit le sang qui a baigné les canalicules du rein dans la veine cave inférieure, d'où il passe dans le cœur, puis, par l'intermédiaire de celui-ci, dans la circulation générale.

n tobvldre; — a. f-. ■rterLo]« affirtulr;

Yoilà pour le système veineux du rein des animaux inférieurs. Vous voyez que pour une part, contrairement à ce qui a lieu chez les animaux supérieure, il constitue un

laissera siibsisler Ic'llc i|ucllc la circulation du réseau capillaire du labvrinllic en même teinp:^ que In fonction des tubes contournés.

La ilis|tosilJun analomiquc sur laqui;lle je viens d'insi$ler permettra donc d'ahorder, à la vérité chez un animal inférieur, la solution expérimentale d'une queslioii fondamentale de la physiologie du rein. — Quelle est dans la sécrélion urinaire la fonction du glomérule ? Quelle est au contraire la fonction des canalicules contournés ? Question resiée pendante jusque dans ces derniers temps, et résolue très diversement, suivant la théorie de Bowmaiin par les uns, suivant la théorie de Ludwig par les autres. Nous allons vous dire dans un inslani quel parti vous devrez prendre dans ce débal.

OTIONS PHYSIOLOGIQUES. 359

Nous entrons maintenant dans Je domaine de la physiologie. Notre but dans Texcursion que nous allons entreprendre est, vous le savez, de recueillir et de mettre en relief, chemin faisant, un certain nombre de données qui, par la suite, nous serviront de point d'appui pour Finterprélation des phénomènes pathologiques.

Considérons en premier lieu le produit de la sécrétion rénale ou, autrement dit, Turine. Sans entrer dans un exposé de détails que vous avez tous présents à Tespril, je me contenterai de vous rappeler que ce (jiii dislingue particulièrement ce produit, comparé aux produits de sécrétion provenant d'autres glandes, c'est d'abord : i** la très forte proportion d'eau qui s'y trouve ; 2** puis la nature même des éléments spécifiques qu'elle renferme, tenus en dissolution dans Teau, à savoir Vurée et Va^cide urique. Cette eau provient incontestablement du plasma du sang dont elle se sépare, assure-t-on, par un simple phénomène de flltration ou de diffusion. On admet généralement qu'il en est de même des principes dits spécifiques, l'urée et l'acide urique. C'est en effet aujourd'hui, en physiologie, un dogme en quelque sorte, que l'uréo et l'acide urique existent préformés dans le sang et qu'ils sont simplement amenés à concentration dans le rein (jui les élimine. Ce dogme, un instant ébranlé parHoppe Seyler et Zaleski, a été rétabli sur de nouvelles bases par M. Gréhant en ce qui concerne Turée, par MM. Stahl^ Lieberkuhn et Paulmoff en ce qui concerne l'acide urique.

Mais s'il en est ainsi, xVessieurs, pour deux des éléments spécifiques de l'urine, urée et acide urique, il n'en est pas de môme, c'est là un point que je veux relever, pour un troisième élément spécifique, à savoir l'acide hippurique. L'acide hippurique appartient, vous le savez, plus spécialement à Tu-

o)()r, (l'iiprùs li's ex |n'- rien CCS du Sciimieilbcrg cl Kncli. .'i l'ini iiijecle dans le sang d'un cliien t\a glycncolle et de l'ackle bcn/.dïqiie et si l'on vient à liur l'iirelère, une certaine t|uanlitir (l'acide hippurique s'accumule dans le sang. D'anlre pari, on peut se convaincre que col acide hippurique a drt se former dans le rein par synthèse ; en effel, si au lien de lier l'urettireon lie les vaisseaux du rein, on ne trouve plusdaciiic hippurique dans le sang..

4} Voici une expérience pout-ûlre plus Trappanlc encore. Si jW un chien vivant, on enlève un des reins, et si, à travers Twt^ principale de ce rein, on fait passer du sang contc- MMJk l'acide benzoïque et du glycocolle, il se forme dans IfjMii de l'acide hippurique. Cette synthèse peut se faire par

PHYSlOLOeiB DU RBTN. 361

une température fraîche dans un rein extirpé déjà depuis 48 heures.

c) EnOn des fragments du parenchyme rénal conservent la propriété défaire la synthèse de Tacide hippurique, tant qu*il n'ont pas subi la putréfaction ou la congélation.

Ainsi — et c'est là le point de théorie sur lequel je voulais surtout flxer votre attention — les cellules du rein, en présence du glycocolle et de Facide benzoique, produisent par synthèse de C acide hippurique ; et, à cet égard, contrairement, je le répète, à ce qui a lieu pour les autres principes spécifîques de Turine, urée et acide urique, le rein doit être considéré tout autrement que comme un simple filtre opérant la concentration des principes à éliminer.

Donc, pour ce qui regarde l'acide hippurique, le rein est, dans l'acception rigoureuse du mot, un organe de sécrétion. C'est là une notion importante dont nous trouverons l'application pour l'interprétation de certains phénomènes.

Mais j'en reviens maintenant aux éléments fondamentaux des produits de la sécrétion rénale chez l'homme, l'eau d'un côté et les principes spécifîques de l'autre, à savoir l'urée et l'acide urique. Or, voici la question que nous devons considérer. Dans quelles régions du rein, dans quelle partie de l'appareil des canaux urinifères se localise la fonction de sécrétion urinaire? La filtration de l'eau et l'élimination des produits spécifiques se font-elles dans les mêmes régions, ou au contraire dans des régions différentes ?

A priori, ainsi que Bowmann l'a fait remarquer déjà très explicitement dès 1842 dans son travail initiateur, la différence très remarquable que présentent dans leur structure les diverses pièces de l'appareil urinifère semblent désigner pour chacune d'elles des fonctions différentes. Ainsi, en pre-

Enfin, pour ce qui osl rtcs caiialicitles contournés el (ic* anses (le Ileiile, pai-ticuliùrement des branches monlanles de ces anses il n'en est plus demiime. En efTel, morphologiquement parlant, ces piÎTCs rppri^'scntcnt la partie vraimeni gUnduluin; du rein. Ces condiiils, en efTol, sont tapissés par un épithrlium épais, greiui, sùmbro, à propremen' parler glandulaire. Ils sont enveloppés de toutes paris par un réseau capillaire riche d baignant comme fu\ dans un liquide lymphatique. Ces parties semblent donc en quelque s(U'te désignées pour iipérer la sélection et la coiicentralion lies principes spéciliques de l'urine, urée et acide urique ; c'est là sans doute i]uc se forme de foutes pièces l'acide hippurique qui ne préexiste pas dans le sajig.

DEUXIÈME LËGON

Sécrétion de l'eau urinaire. - Des différentes

variétés d'albumines.

Sommaire. — La sécrétioD de Teau urinaire n'est pas un fait purement physique. — Expérience fondamentale d'Overbeck. —Interprétation du résultat de cette expérience. — Hypothèse d'Hcidenhain. — Les cellules épithéliales du glomérulc jouent un rôle actif dans la flUration.

Lieu de flltralion des sels. — Injections au bleu de Prusse. — Lieu de passage du glycose. — Expérience de Nussbaum.

L*albuminurie rénale est presque toujours un fait pathologique. — Albuminurie temporaire. — Recherches de Lcubc et Edlelsen. InfluoDoe de l'ingestion du blanc d'œuf non cuit.

Identité des albumines du sang et des albumine:; contenues dans les urines. — Fibrinogène, serine et globuline. — Différences physiques et chimiques de la serine et de l'albumine du blanc d'oeuf. — Caractères principaux de la globuline. — Peptones.

La serine est l'albumine de l'albuminurie. — Existence delà globuline dans Turine. — Des peptones dans l'albuminurie et de l'albuminurie latente.

Messieurs,

Je me suis appliqué, dans la dernière séance, à vous montrer l'indépendance de Tappareil glomérulaire et de l'appareil des lubuli. Aujourd'hui, nous aurons à considérer la sécrétion de l'eau, dont je me bornerai à vous dire seulement quelques mots, ainsi que l'élimination de^ sels, du glycose et surtout celle de l'albumine.

La sécrétion de Teau urinaire, d'après les travaux les plus récents, relève du glomérule, mais cette fonction n'est pas la seule qui lui appartienne. En effet, il est au moins fort vraisemblable que, dans Tacte de sécrétion urinaire, c'est au travers des parois capillaires du glomérule que s'éliminent, pour une part au moins, les sels du plasma. C'est aussi par

'jue, comparable à la flllralion qui, dans nos laboratoires, s'effectue au travers des membranes inertes. Or, il est deux expériences qui font bien ressortir ce fait do premier ordre. La première de ces expériences, due à Overbeck, consiste dans la ligaliire (emporaiVe de l'artère rénale. Les choses sont ^disposées de telle sorte que la constriclinn peut ttre produile et supprimée en l'espace de quelqnes minute^. Ilien entendu, l'opération n'enlraine de conséquences qu'aiilant qu'il n'existe que des collatérales insi tonifiantes. Le résultat immédiat de la conslricliun artérielle, c'est la suppression de l'eau urinaire. Dans la Ihéoriede Ludwig que vous connaisse/, et qui fait résider la filtralion de l'urine dans un simple phénomène physique de transsudalion, rien n'est plus facile à expliquer que ce premier temps de l'expérience. La pression artérielle est supprimée en même temps que l'apport du matériel de sécrélion. et la sécrétion s'arrête. Mais, voici la difficulté. Après dix minutes, on

HTPOTRBSB D*HEIDBNHAIN. 365

enlève la ligature, et la circulation se rétablit aussitôt comme dans les conditions normales, car, ainsi que Ta montre M. Litten, après une sténose artérielle d'aussi courte durée, les altérations vasculaires décrites par Cohnheim, et qui, au moment de la rentrée du sang, en déterminent la stase (si Tarrôt de la circulation a duré deux ou trois heures), n'ont pas eu le temps de se produire.

Donc, le cours du sang se rétablit aussitôt et la conclusion qu'on peut tirer de ce fait est la suivante : s'il s'agissait d'une simple filtration, celle-ci devrait se reproduire immédiatement, puisque rien n'est change dans le filtre. Le sang artériel, en rentrant dans les vaisseaux du glomérule, y apporte de nouveau le matériel de sécrétion en même temps que la pression normale s y rétablit. Et cependant, la sécrétion ne se rétablit pas ; il faut attendre quelquefois une demi-heure ou trois quarts d'heure avant de la voir reparaître, et l'on doit se demander pourquoi il en est ainsi .

C'est à propos de cette difficulté et pour la résoudre, que M. Heidenhain a émis l'hypothèse que les cellules épithélialesdu glomérulesont actives dans lasécrétion de l'eau urinaire, au même titre que le sont les cellules du labyrinthe dans la sécrétion de l'urée et de l'acide urique. Or, dans l'expérience dont il s'agit, les cellules du glomérule, par suite de la ligature artérielle, ont été soumises à l'anoxémie, pendant un temps fort court sans doute (une demi-minute ou une minute), mais suffisant pour les priver momentanément de leur activité vitale. Elles sont frappées en quelque sorte de mort apparente, et elles ne redeviennent capables de reprendre leurs fonctions que lorsque la circulation artérielle s'est réinstallée depuis une demi-heure ou trois quarts d'heure.

L'autre fait qu'on peut invoquer encore contre la théorie mécanique de Ludwig et qui plaide absolument dans le même sens que le précédent, est relatif aux eflats de la ligature de la veine émulgente. Cette ligature pratiquée, la sécrétion

Je ne me porte pas garant de cette Itiéorie de M. Heidenhain, mais je ne puis m'empùcher devons faire remarqupr

(I.rolle nsoiil lies diriiciilti':^ conlre k'S(|iicll.-s viciil se hri«>r la llu'nrie mi'cniii(|ii(;. Quoi '[ii'il ensuit, vous le voyei, les travaux récents tcndfiit à occorder ii ri'pillK'liitm floniOriilaire un rôle prédominant dans la si-cn'tuin nrinaire. D'après CCS mimes travaux, ce rôle m; parait pjts important pour ce qui concerne la sérrétinn des <els. du glyrosc, enfin de l'alhumine. Ce sont l;"i de* piiiiil* i]iie nous allons maintenant nous efforcer d'élnhlir.

A. Nous rechiiclicrons loitl rrabortl >-\ c'est bien, en effel, à t ravers la paroi gloméntlaire que passent les sels du plasma, qui se trouvent dans l'urine aiii~i que le ^lycose.

ALBUMINURIE BâNALB. 367

Pour ce qui est des sels, la question n'est pas encore résolue. Il est vraisemblable, suivant M. Heidenhain,qu*une partie au moins de ces sels est sécréléc par le labyrinthe. Vous savez, en effet, que, dans les expériences dMnjeclion du bleu, la fonction du glomérule élanl supprimée par suite de la section jie la moelle au cou, les sels apparaissent en même temps que le bleu, sous forme de concrétions, dans la lumière des canaux, tandis que des concrétions ne se voient pas dans la capsule. Mais, relativement au glycose, la question parait jugée, au moins pour ce qui se passe chez la grenouille. Lorsqu'on injecte chez un mammifère une solution un peu concentrée de sucre dans les veines, Turine devient sucrée. Les résultats de la même expérience, pratiquée sur la grenouille, donne des résultats analogues ; mais si, avant de faire Tinjection, on lie Tartère conformément à Texpérience de Xussbaum, par suite de l'interruption de la circulation et partant de la fonction glomérulaire, le sucre ne passe plus, il s'accumule dans le sang.

B. Mais j'ai hâte d'en venir à la sécrétion de l'albumine et devons montrer que c'est encore cette fois par le glomérule qu'elle s'elfectue, et en dehors de toute participation du labyrinthe.

a) La présence de l'albumine dansTurine, en quelque proportion que ce soit (j'entends [)arler ici de l'albumine qui vient du rein et non pas de celle qui se mélange avec l'urine dans son trajet à travers les bassinets et la vessie), la prcience de l'albumine, dis-je, dans cesconditions qu'on appelle fdbuminurie rénale, est, dans l'immense majorité des cas, un fait pathologique.

Cependant vous n'ignorez pas (pie quelques individus «lins, ou considérés comme tels, sont sujels à une sorte l'albuminurie normale temporaire. Ainsi, tout récemment, M. Leube (1) signalait cette sorte d'albuminurie chez 19 soldats sur 119. Elle se montrait chez eux, seulement pendant

■l) Virchow's Archiv. Bel. 72, p. 115,

d'albumiiio du ^aiigel de.s urines, tant au poiiil de vm.' physique qu'au point (i<; vue chimique.

Celle étude prôalabli; sera en ijueiquo siirte un parallèle où j'aurai l'occasion de Taire ressortir (jue, d'une façon ^éiu-rale, toutes les allunnines qu'on rencoulrcdans le satip l'I qu'on sait y disliiiguer se retrouvent avec les mêmes caractères dans les urines ; de lelle sorte qu'on peut établir comme un fait au moins 1res vraisemblable, que lesdiverse? espèces d'albumines du sang peuvent jKisser dans l'urinr sans y subir de modilicnlions. C'est seulement après cell'' analyse que nous rechercherons dans quel point do reiin gloménile ou labyrinthe, se fait la sécrétion de l'albumine.

a) Pour simplifier, nous laisserons de côté la librino^èrK' qui n'existe que dans le plasma et non dans le sérum, cl l'In-moglobine, qui appartient aux corps figurés. Celle élimina-

SBHINB ET QLOBUUNB. 369

lion étant faite, noasn*avons plus à considérer dans le sérun*, d'après les travaux récents, que deux espèces d'albumine, à savoir : i® la serine (c'est à proprement parler Talbumine di sang) ; 2^ la globuline.

Je ne m'arrêterai pas à développer tous les caractères propres à la serine. Je vous rappellerai seulement ceux qui sont atilisés dans la pratique, en les faisant contraster avec ceux qui la distinguent de l'albumine du blanc d'œuf, laquelle, comme vous le savez, n'appartient pas au sang.

En premier lieu, il convient de faire ressortir ce fait, que l'albumine de l'œuf filtre à travers les membranes bien plus facilement que la serine. On a depuis longtemps émis l'hypothèse que les albumines, dans leurs prétendues solutions, ne sont pas réellement dissoutes, mais qu'elles sont dans un état comparable aux émulsions. Les particules des albumines sont sans doute d'une finesse extrême et l'on peut supposer que plus l'émulsion sera fine, plus la filtration à travers les pores des membranes organiques sera facile. D'après cela, Talbumine de Tœuf aurait des particules beaucoup plus petites que celles de la serine, car elle filtre beaucoup plus facilement que celle-ci ; et, suivant une remarque très intéressante de M. Riineberg, elle filtre d'autant plus focilement qu'elle a déjà été plusieurs fois filtrée. — De fait dans l'état normal, nous l'avons dit, Talbumine de Tœuf filtre à travers les parois des capillaires du glomérule, tandis que cela n'a pas lieu pour l'albumine du sérum.

b) C'en est assez sur les différences physiques. Rappelons en deux mâts les caractères chimiques différentiels. De tous, le plus connu, c'est que l'albumine du sérum du sang, coagulée par l'acide nitrique, se redissout totalement dans un excès d'acide, tandis que cela n'a pas lieu pour l'albumine de l'œuf. D'après un conseil de Stokvis, cette opération ne réussit bien que lorsqu'on a employé des solutions albumineuses moyennement concentrées, à 2 0/0 par exemple. Abandonnées à elles-mêmes, les deux solutions précipitées

OuMcor. 24

de la serine (coagulation par la chaleur el l'acide nîlriiiue\ maiï elle possède aussi des caractères propres, véritablemenl distinctiTs : 1" Elle est précipitée du sérum par un e:(cès de sulfate de magnésie. Elle en est encore précipitée (lorsqu'on l'a étendue de 13 fois son volume d'eau) par un courant d'acide carbonique qu'on y Tait passer pendant deux à quatre heures. 2° La globultne dilTuse plus facilement que l'albumine du sérum, et, à ce propos, on peut s"étonner qu'elle ne passe pas convenablement à travers les parois du glomérule comme le fait l'albumine de l'œuf. 3° Ënlin, la globuline jouit du pouvoir fibrino-plastique. Vous savez ce qu'on entend par là. Mêlée au contact de l'air avec des liquides contenant de la fibrinugène mai:> peu ou point de fibrino-plastique, elle détermine en se combinant ave: la fibrinogèn?, la formation de fibrine concrète. Cela n'aurait pas lieu si, au lieu de globuline, on emplovail de l'albumine ordinaire.