II. ai

Montpellier, M. Lallemand, a proposé de remplacer la canule flexible de rinstrument de Dncamp, par nue canule métallique droite, pour le région droite de l'urètre, et courbe pour la portion courbe du canal. Cette canule renferme U cuvette portenitrate fixée à un stylet métallique simple, pour les instruments droits, ou tordu en spirale, dans les instruments courbes, afin de permettre les mouvements de rotation. Ici rinstrument est destiné, non plus à s'arrêter devant l'obstacle , mais bien à s'y introduire avant de mettre le nitrate d'argent à nu ; car ce n'est que lorsqu'on est dans le point rétréci , que , par un mouvement de retrait de la canule , on laisse la cuvette à découvert, en la dirigeant sur le point malade, ou dans toute la circonférence, selon les cas. Les porte-caustique de M. Lallemand, gradués ou garnis d'un curseur à vis, pour indiquer la profondeur à laquelle ils doivent être introduits , sont de différents diamètres , du n** i an n° 6 , pour s'adapter aux différents degrés de coarctation. Mais on a dit, avec raison, que, par ce procédé, la cuvette porte-nitrate sortait quelquefois, en avant ou en arrière du point rétréci, dans le mouvement de retrait de la canule , et qu'alors le caustique n*était pins exactement el uniquement appliqué sur les parties malades.

Dans la crainte des inconvénients que je viens de signaler, M. Amussat, se servant des instruments de M. Lallemand, a rendu l'orifice de la canule excentrique, en même temps qu'il a placé à l'extrémité du cylindre à cuvette une lentille excentrique aussi , et destinée à compléter le bout de l'instrument, quand elle est dans les rapports convenables avec la canule, mais à laquelle on fait faire saillie quand on exécute un mouvement de demi-cercle. A l'aide de l'instrument de M. Amussat , on francUit Tobfltacle i puis revenant d'arrière en avant , après avoir fait saillir la lentille , on cherche à accrocher la partie postérieure de celui-ci. Dès qu'on est arrêté , on retire à soi la canule, et, laissant la cuvette à découvert, on la met en rapport avec les points de la circonférence du canal qu*on veut cautériser.

Cependant, quelque précises et séduisantes que soient les idées de M. Aibussat, auquel la science doit de si bonnes chuses, il est constant, pour tous ceux qui ont fait de la pratique , que la cautérisation à l'aide de ses instrumenU n'est pas plus exacte que dans les autres procédés. Dans le procédé de Ducamp , on a l'avantage de reconnaître la partie antérieure de la stricture ; dans celui de M. Lallemand , on la traverse avec le caustique à couvert : deux conditions d'exactitude et de sûreté, qui ont para telles à M. Ségalas , qu'il a cru devoir les réunir dans l'instrument qui lui est propre , et dont une manque dans le porte-caustique de M. Amussat. Aussi m'a-t-il semblé que si chacun des procédés avait un avantage incontestable, on pouvait , en perfectionnant l'instrument d^ M. Ségalas , les réunir tous dans un. L'instrument que j'ai fait confectionner, et dont je donne le dessin , planches 6 1 et 62, a ainsi l'avantage de s'arrêter à la partie antérieure du rétrécissement, de permettre de franchir celuî-cî sans Aettre le nitrate d'argent à découvert ; et dès qu'on a saisi sa partie postérieure, à l'aide de la lentille excentrique, on est sûr en dcpouvrant la cuvette, de ne toucher que les parties malades. Pour éviter un dernier inconvénient, qui tient à ce que la cuvette peut se détacher de sa tige, et rester dans l'urètre, ou tomber dans la vessie, on pent se servir du système adopté par M. Dubouché , et dans lequel la cuvette portenitrate, au lieu de sortir de la canule, tourne dans celle-ci qui présente une fenêtre, à l'aide de laquelle elle e^t mise à découvert. Du reste , en faisant faire la cnvette, la spirale et la tige d'une seule pièce en platine , on n'a plus rien à redouter.

Toutefois , dans le plus grand nombre des cas où j'ai recours à la cautérisation superficielle, employée moins comme moyen de destruction, que comme résolutive et propre à modifier l'état des tissus, résultats auxquels arri trait Ducamp, si on songe à la très-petite quantité de nitrate d'argent qu'il employait, je ne me sers que des instruments de M. Lallemand , plus simples et plus faciles i manier, et sans craindre de ton-

COMME tJN EFFET DE LA GONORRHÉE. 8ÎJ

clier nn peu aox parties SAÎnes. On sait qae , pont artitet* à one plus grande Ûiàplicité encore , M. Dviale , dn reste peu partisan de la cautérisation , préfère se seii^V de bougies en rire , qui , d*abord placées dans le rétrécissement , en donnent I*elbpreinte, et qui, garnies de nitrate d'argent dans le point déprimé, sont remises ensuite en rapport avec les parties malades.

Pour terminer ce qui a trait à la cautérisation, modifiée de tant de manières depnU fiunter, disons que ses antagonistes auraient probablement beau jeu, si on mettait en pratique le procédé que vient tout récemment de proposer M. le docteur B«'ton , et qni consiste à aller attaquer les obstacles à l'aide du cautère actuel , cautère formé ici d'une éponge en platine , portée dans un instrtamênt semblable i^ celui de Hunter on à celui de Ducamp, selon qu'on rent cautériser d'avant en arrière, ou de dedans en débors, et qu'on rougit à Taide'd'un courant de gaz bydrogène, d'après le procédé de Dœbereiner.

Mais, il faut le dire, il est des rétrécissements qui ne cèdent pas à la dilatation, et qui s'aggravent sous l'influence du caustique. Tels sont , dans un grand nombre de cas, ceux qui dépendent de cicatrices, de brides, de 'callosités , d'indurations inodulairet. Ici , cependant, l'art offre encore, aux véritables praticiens, des ressources que tontes les spéculations de la théorie no sauraient contredire. A ces rétrécissements réfractaires on peut, à travers des difficultés sans doute, opposer l'action des instruments tranchants, dont Hunter ne dit rien, quoiqu'ils aieut été employés avant luL

Ponction, mouchetures, scarifications , incisions, etc. Comme pour la cautérisation, on en a proposé l'application à la partie antérieure des rétrécissements qu'on ne pouvait pas frandiir et dont on devait alors faire la ponction ; ou bien, pour ceux dans l'intérieur desquels on pouvait déjà pénétrer , on s'est contenté de scarifications plus on moins profondes, comme moyen de dégorgement et de résolution; ou encore, par de véritables incisions, on a cherché à diviser toute l'épaisseur de certaines coarctations. La ponction d'un rétrécissement d'avant en arrière est sans doute une chose difficile, souvent dangereuse, et qu'on est encore loin de pouvoir exécuter k coup sÀr, avec les données incomplètes que nous avons et les instruments imparfaits qu'on possède, malgré les efforts ingénieux de M. Reybard. Mais des problèmes plus difficiles ont trouvé une solution , il ne faut point désespérer d'en obtenir pour celui-ci. Et si , comme l'anatomie pathologique semble y autoriser dans quelques cas, on doit moins • redouter certaines fausses routes , dans des circonstances extrêmes, et qu'il fût peut-être préférable , dans l'alternative de la ponction de la vessie et du risque de la fausse route, d'aller gagner le réservoir de l'urine par le chemin le plus rapproché de la voie naturelle , il vaudrait encore mieux tenter une division nette dn ppint rétréci.

Toutefois, comme pour la cautérisation, l'instrument tranchant ne doit en général être employé que lorsque l'obstacle peut être franchi, et qu'on peut l'attaquer de dedans en dehors. Qu'on ne dise pas ici que dès qu'un rétrécissement peut admettre des bougies, il n'est pas besoin d'autres moyens; car, si c'est là la règle générale , il est, pour les praticiens sans prévention et de bonne foi, des exceptions encore assez nombreuses.

Quand on a reconrs aux instruments tranchants, il faut faire des scarifications d'autant plus superficielles que l'aire du rétrécissement offre plus de largeur, et n'opérer de vériubles sections que lorsqu'il existe des brides très-étendues ou des coarctationa d'une grande épaisseur.

Aux instruments proposés par MM. Amnssat , Scgalas , Tanchou , Guillon , etc. , j'en

ai substitué un ài'aide duquel on peut ou faire de simples scarifications , ou pratiquer

des incisions plus ou moins profondes. Cet instrument , plus simple que tous les autres,

plus facile à manier et plus commode pour le nettoyage, est figuré planches 6c et 6a.

Da reste, qn'on ait fait de simples mouchetures , des scarificationt ou de v^itablea

ai.

incisions, pour lesquelles, ta méat urinaire oa dans Tepaisseiir du gland, on peot se sertir de Tarétrotonie de M. Civiale, il faut encore compléter la cure par les bougies ou les sondes.

Excision. Quant aux végétations, aux fongosités , anx excroissances pour lesquelles Texcision avait été dès longtemps proposée, les tentatives récentes de M. Leroj d*ÉtioUes méritent un autre jugement que celui qu*eu a porté un écrivain récent Les idées de ce cliirurgien, presque approuvées par l'Académie des sciences, me paraissent plus saines que celles qui ont présidé à l'invention des limes , conseillées dans ces derniers temps pour user les rétrécissements.

Injections forcées. Pour ce qni a trait aux injections forcées, qu'on a aussi voulu renouveler, si la théorie sur laquelle on s'appuie pour les recommander était vraie, et que les obstacles ne fussent souvent accrus que par la présence d'un bouchon de mucus concret ou de saug coagulé, (lies ne seraient encore que d*un faible seconrs.

P. RiCORD.