CHAPITRE V

QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR L'EMPLOI, LA FORME ET LA COMPOSITION DES BOUGIES.

Dans les cas où Ton a employé les bougies, non à titre de stimulants, mais en leur faisant faire TofBce d'un coin, et où le rétrécissement a été surmonté assez pour laisser passer la bougie , il se présente une question, c'est celle de savoir s'il faut faire pénétrer la bougie dans toute la longueur de Turètre, de manière que son extrémité arrive jusque dans la vessie, ou s'il faut seulement lui faire franchir un peu le rétrécissement, de manière que cette extrémité reste dans le canal. L'expérience seule peut fournir une réponse à cette question. Or, dans de tels cas on fait rarement des essais comparatifs, et l'on introduit en général la bougie jusque dans la vessie ; et cependant , si l'on observe ce qui arrive dans les cas où les bougies ne peuvent pas franchir de beaucoup le rétrécissement ou ne peuvent pas le franchir ()u tout, on voit qu'il ne résulte aucun inconvénient de cette circonstance , à moins que la bougie ne soit poussée avec assez de force pour faire une fausse route. L'opinion générale, c'est qu'il est plus dangereux de laisser séjourner l'extrémité de la bougie dans l'urètre que dans la vessie. Mais cette opinion pandt être fondée plutôt sur la théorie que sur la pratique.

Il est des sujets dont l'urine contient une si grande quantité de matière calculeuse ou a une si grandç disposition à laisser déposer sa matière caK culeuse, qu'il suffit de la présence d'un corps étranger dans la vessie pour amener immédiatement la formation d'une pierre. J'ai remarqué, en effet, que chez quelques personnes l'extrémité d'une bougie ne peut séjourner dans la vessie pendant quelques heures sans être recouverte par une couche de matière calculeuse. Je conseille généralement à ces personnes de prendre autant d'exercice qu'il leur est possible. •

La première introduction des bougies détermine souvent des envies de vomir et quelquefois même des défaillances. J'ai vu un malade éprouver des nausées, pâlir, se couvrir d'une sueur froide, et enGn s'évanouir. Mais tous ces symptômes disparaissent promptement , et il est rare qu'ils se reproduisent à la seconde ou à la troisième tentative. L'introduction des bougies détermine d'abord dans l'urètre une irritation qui devient une cause de douleur en urinant, mais qui se dissipe lorsque l'opération est répétée plusieurs fois. Leur préisence produit la sécrétion du pus dans les cas où il ne s'en formait point ,«t augmente en général l'écoulement dans

ceux où la suppuration existait antérieuremeDt à leur application; mfiis cet effet s*efface graduellement.

Souvent la présence des bougies donne naissance à la tuméfaction des ganglions lymphatiques de l'aine ; jnais je n'ai jamais vu ces engorgements aller jusqu'à la suppuration. Comme, dans la plupart de ces cas, il y avait déjà un écoulement de pus avant l'emploi des bougies , ces tumeurs ne peuvent être le résultat de l'absorption du pus, mais elles doivent être un effet sympathique.

£n parlant des rétrécissements de l'urètre, j'ai dit qu'ils sont souvent la cause de l'engorgement inflammatoire d'un ou des deux testicules , et j'ai ajouté que l'introduction d*une bougie fait souvent disparaître cette dernière affection. Je ferai remarquer maintenant que la tuméfaction des testicules est une conséquence très-commune dé la présence des bougies dans l'urètre. C'est encore un effet de la sympathie ; et , de même que la tuméfaction des glandes de l'aine , c'est un effet ordinaire de toutes les irritations qui ont leur siège dans le canal de l'urètre {*),

Il ne sera point inutile de placer ici quelques remarques sur la forme et sur la composition des bougies. Elles doivent être d'environ deux pouces plus longues que la distance qui existe entre le gland et le rétrécissement. Si elles peuvent franchir l'obstacle facilement, leur longueur doit être plus considérable, aGn qu'il y ait toujours un pouce qui puisse être recourbé sur le gland et un autre qui dépasse intérieurement le rétrécissement. Leur grosseur doit être proportionnée au rétrécissement; d'abord, il

(*) On lit dans Tedition de Home : « Un homme avait depuis plu&ieors années un rétrécisitement qui de temps en temps s^accompagnait d*un spasme très-intense; mais jamais ses testicules n^étaient devenus le siège d'aucune irritation^ Après l'introduction d'une bougie enduite d'une huile stimulante, qui fut maintenue dans le canal pendant quelques minutes pour dissiper le spasitfe, il survint une irritation et un gonflement du testicule gauche. Quelque temps après, il contracta nnegonorrbée pendant tonte la dnréc de laqneUe le spasme se trouva entièrement guéri, mais qui détermina aussi po gonflement du testicule. »

Ce ne sont pas là, à beaucoup près, tous les inconvénients qui résnltent de la présence des sondes ou des bougies dans la vessie. Comme accidents directs, on observe souvent l'inflammation du col, ce qui amène des besoins vifs et pressants d'uriper, le ténesme vesical et l'incontinence d'urine, à différents degrés et de plus ou moins de durée,' soit par suite de trop d'irritabilité, ce qui est le plus ordinaire, soit par suite d'une sorte de fatigue des fibres musculaires du col de la vessie et d'un véritable relâchement. L'inflammation de la Te.nsie elle-même, à différents degrés, n* est pas non plus très-rare après l'emploi d'instruments qui séjournent plus ou moins longtemps dans la cavité de ce viscère. Des ulcérations et des perforations s'observent dans ces circonstances, lorsque la sonde ou la bongie vient toujours appuyer sur un même point. Mais ontre ces accidents directs, on rencontre encore des phénomènes sympathiques, soit simplement nerveux, soit véritablement fébriles; et parmi ces derniers, les plus commnus sont des accès de fièvre intermittente, soit quotidienne, soit tierce, mais rarement d'un autre type, et qui se reproduisent ou cessent, selon qu'on laisse un instrument dans la vessie ou qu'on l'en retire. ^

P. Rico&o.

COMME ira EFFET PE lA GONOWEIHIEE. »t

faut qu'elle soit telle, que la bougie passe avec un léger degré de constriction; ensuite cette grosseur est augmentée graduellement à mesure que la partie contractée se dilate. Quand Turètre a atteint sa largeur naturelle, il n'est plus nécessaire d'augmenter la grosseur de la bougie, mais il faut encore en continuer Tusage, ainsi qu'il a été déjà dit.

Relativement à la forme, lorsque les bougies sont très-fines elles ne doivent point être coniques d'une extrémité à l'antre. Il faut qu'elles présentent une grosseur à peu près uniforme jusqu'à un pouce de leur petite extrémité, pour décroître ensuite de manière à former une pointe arrondie convenablement disposée pour pénétrer dans le rétrécissement. Avec cette forme elles ont plus de force que lorsqu'elles vont en décroissant d'un boyt à l'autre.

i,eur consistance doit varier suivant le cas et suivant leur grosseur. Si le rétrécissement est situé près du gland , on peut employer une bougie inflexible , et l'on peut lui donner une forme conique dans toute sa longueur, parce qu'une bougie courte a toujours assez de force pour supporter la pression qui peut être nécessaire. .Mais si le rétrécissement est situé plus profondément, par exemple vers le bulbe, où le canal commence à se courber, il faut donner un peu plus d'épaisseur au corps de la bougie afin qu'elle puisse mieux supporter la pression. Si le rétrécissement occupe un point quelconque de la courbure de l'urçtre ou est situé près de la vessie, il faut que la bougie soit très-fl^ible (bien que cela soit contraire à la règle générale que je viens de poser ) , parce qu'il faut qu'elle s'adapte avec facilité à la courbure du canal. Si elle se flécbit difficilement, sa pression s'exerce non sur le rétrécissement, mais sur la partie postérieure de l'urètre, et par conséquent on a plus de peine à la faire pénétrer. C'est cette circonstance qui fait qu'il est plus difficile de francbir un obstacle lorsqu'il est situé auprès de la vessie que lorsqu'il est voisin du gland.

Dans la composition des bougies, la consistance est ce qui doit le plu^ attirer l'attention, car leurs propriétés médicamenteuses, autant qu'on a pu le constater par l'expérience, sont de peu d'importance. Les substances dont on se sert ordinairement pour les fabriquer sont la cire, l'huile et la litharge. La litharge leur donne le poli de leur surface et fait disparaître les propriétés adbésives qu'elles auraient si elles étaient faites avec la cire et l'huile seulement. Une composition qui atteint très-bien le but est la suivante : on fait bouillir ensemble sur un feu doux , pendant six heures , trois chopines d'huile d'olive, une livre de cire et une livre et demie d'oxyde rouge de plomb (*).

{*) Oq est loin, depuis Hnnterj d'être d'accord sur U forme absolue à donner aux. bougies.

Les bougies coniques ont rinconvénient de dilater plus les parties saines du canal que les parties malades, et de fatiguer beaucoup le méat urinaire, quand C)|les sont d*un calibre assez fort. D'un autre côté, lorsqu'elles sont inflexibles, on par trop rigides, elles exposent plus que tontes les autres aux fausses routes. Mais lorsqu'on a affaire à an rétrécissement assts considérable et poor lequel il faut un petit instm-

De$ fausses routes.

L'accident le plus gra\re et le plus dangereux qui puisse résulter dé remploi mal dirigé des bougies , c*est ce qu'on appelle une fausse route

nent, les bougies coniques bien souples sont incontestablemeot préférables, même aux conducteurs de Ducamp et au moyen ingénieux récemment proposé par M. Béniqué, et qui consiste à introduire dans Tnrètre un faisceau de petites bougies indépendantes les unes des autres, et qu on pousse succMsirement jusqu'à ce qu'on introduise celle qui correspond au point rétréci.

Les bougies que j'emploie, et dont le côue ne commence que près de l'extrémité destinée à francliir le rétrécissement, ont la solidité nécessaire et favorisent tellement l'introduction , qu'avec elles on passe avec facilité là où s'arrêtent des instruments cylindriques d'un calibre souvent bien inférieur; donnant à la partie antérieure des rétrécissements la forme d'un entonnoir, elles s'y introduisent sans brusquerie, par une pression qui s'accroît graduellement, et qui est incomparablement moins douloureuse et moins dangereuse que celle des bougies cylindriques d'un volume égal. Dn reste, si mon expérience personnelle, dans un vaste hôpital, ne m'avait pas enseigné tout le parti qu'on peut tirer des bougies de cette forme, l'opinion de Dupuytren me ' suffirait pour les recommander, eu dépit des théoriciens qui prétendent qu'elles sont aujourd'hui généralement abandonnées.

Que les bougies soient coniques on cylindriques, arrivées à un certain calibre, on ne peut éviter qu'elles no fatiguent, comme je l'ai dit, des parties saines du canal, et surtout le méat uriuaire et la portion de l'urètre qui corrcs]>ond au gland , on celle qui est immédiatement en arrière. Pour obvier à cet inconvénient, on a proposé des bougiea fusiformes , ou à ventre , préconisées avec raison par Dncamp. Ces bougies ont Ta vantage incontestable de ne dilater que le point rétréci. La principale objection qu'on a bien voulii leur faire, de franchir avec peine le méat uriuaire, et les autres points qu'elles doivent violenter en passant, n'est pas soutenable; car le volume extrême de leur partie irenflée nh devant avoir en définitive que le diamètre des bougies cylindriques qu'on emploierait dans le même cas, on voit de suite qu'il vaut mieux n'avoir qn'à franchir le méat uriuaire, et les autres parties du canal qu'on doit ménager, que d*y laisser séjourner inutilement un instrument d'un volume partout égal.

Je ne dirai rien des bougies coniques terminées par une petite boule ; elles constituent une subtilité que la saine pratique a su réduire à sa juste valeur.

On emploie plus généralement les Itongies flexibles, et. parmi celles-ci, un grand nombre de chirurgiens donnent la préférence aux bougies en cire; mais si ces dernières ont l'avantage , quand elles sont convenablement faites, de donner des empreintes des parties malades et de se mouler aussi sur les courbures natureUes ou accidentelles du canal, il arrive, quand on veut les introduire, qu'elles sont ou trop dures pour quelques malades, ou trop peu résistantes, quand on est resté assez longtemps en cherchant à franchir un obstacle pour qu*elles aient pu se ramollir.

Quant à moi, j'aime mieux les bougies dites en gomme élastique; mais ou emploie encore assez souvent des bougies rigidcs;et, dans ces derniers temps, on a reproduit, avec raison, l'usage des bougies métalliques. Je sais bien , avec Dcsault, que leur faible poids n'ajoute rien à la dilatation ordinaire faite avec des instruments plus doux et plus faciles à supporter; mais je me garderai, comme on l'a fait, de taxer d'empirisme ceux qui les ont recommandées comme un moyen simple et économique pour les pauvres et pour les hôpitaux, dont beaucoup de malades se servent très-.iisémeut sans dangers, et qui eonvient surtout lorsqu'il ne s'agit pins que de maintenir une guérisou.

Aux bougies rigides, on en rapporte qui ne le sont pas d'une manière absolue, on

COMME UN EFFET DE LA GOlJîORRHÉE. S38

( voyez pi. X). J'ai dit plus haut que les fausses routes sont généralement produites par des tentatives qui ont pour but de faire naître Tulcération en appliquant l'extrémité de la bougie sur le rétrécissement, dans des cas où cette bougie ne peut passer. Dans ceux, en effet, où l'introduction de la bougie est possible, il n'y a aucun danger qu'une fausse route soit pratiquée.

Les fausses routes sont rarement portées assez loin pour déterminer une augmentation de la maladie présente ou une maladie nouvelle, bien qu'il en soit ainsi quelqu^ois. Mais elles mettent obstacle à la guérison de la maladie primitive en rendant l'introduction des bougies et l'application du caustique sur le rétrécissement si incertaines, que la continuation de ces moyens devient dangereuse, car on pourrait, en persévérant dans ces tentatives , accroître le désordre et amener enlln des conséquences funestes.

Quand la fausse route est faite dans la portion de l'urètre qui est audevant de sa courbure , elle est située généralement à côté de l'ancien canal et parallèlement a lui, et elle est pratiquée dans le tissu spongieux de l'urètre; mais quand elle est faite au commencement de la courbure de ce c^nal , elle passe en ligne droite à travers le corps de l'urètre , vers le commencement de sa portion membraneuse, et se dirige vers le rectum en traversant le tissu cellulaire du périnée. Lorsque la fausse route a son siège entre le gland et la courbure de Turètre, elle peut exister également de l'un ou de l'autre coté du canal , soit dans son tissu spongieux , soit entre le canal et la peau de la verge ou du scrotum , soit enfln entre le canal et le corps de la verge. La situation de la fausse route apporte quelques différences dans l'opération qui est nécessaire pour en effectuer la guérison.

Dans les cas où il existe une fausse route, je ne connais aucun autre moyen de guérison que l'incision du canal de l'urètre. L'ouverture doit être pratiquée dans la partie de l'urètre la plus convenablement située pour permettre d'atteindre le rétrécissement, en ménageant les organes exter-

au moins permanente; telles sont les bougies en haleine que vabte M. Lallemand de Montpellier, les bougies en corde à boyan, et les bougies plus récentes en iroire 6exible. Ces dernières, composées d'iroire qu*on a réduit à Télat demi-gélatinenx en le privant d*une partie de son phosphate de chaox, ont l'aranlage de fournir nn instrument solide auquel on donne des courbures convenables, selon les cas, et d'offrir ensuite, »ous TinfltiTnce de Thumidité de Turètre, un ramollissement et un gonflement qui, tout en suivant les formes du canal, tendent à le dilater de plus en plus. Les reproches faits aux bougies en bileine, et surtout à celles en corde à boyau, peuvent eucore s'adresser à ces dernières. Le principal inconvénient tient à ce que la ililatation se fait dans le point rétréci, de manière à y fixer Tiostrument et à l'y faire adhérer avec tant de force qu'on ne peut ensnile l'enlever que par un véritable arrachemeut qui a'est pas toujours sans danger. Cependant, en obviant • ce défaut par la i'onnaissance qu'on peut avoir préalablement de la dilatation extrême à laquelle l'instrument peut arriver en le laissant tremper dans de l'eau, on pourra peut-étre tirer un très-grand parti de cette invention germanique si bcnreu^ement naturalisée en France par M. CUarrière. P. Riçord.

nés, tels que le scrotum, dont la lésion aurait des inconvénients. Si le rétrécissement est situé au-devant du scrotum , la fausse route est également au-devant de lui, et par conséquent l'opération doit être faite au-devant de cet organe. Si le rétrécissement a son sië^e vis-à-vis du scrotum, le fond de la fausse route peut se trouver aussi vis-à-vis de cet organe. Mais si la fausse route a une longueur considérable, son fond ou sa terminaison peut répondre au commencement du périnée. Dans Tun et l'autre cas, Tincision doit être commencée en arrière du scrotum, mais elle peut être continuée de manière à empiéter un peu sur ce dernier. Si le rétrécissement et la fausse route ont leur siège dans le périnée, il faut opérer dans cette région.

Cette opération s'exécute* de la manière suivante : on introduit un cathéter ou tout autre instrument analogue dans l'urètre aussi loin qu'il est possible , c'est-à-dire , jusqu'en un point qui est probablement le fond ou le cul-de-sac de la fausse route , et qui est certainement au delà du rétrécissement. On reconnaît extérieurement au toucher l'extrémité du cathéter, et l'on incise sur elle. L'incision doit avoir environ un pouce de long si la maladie a son siège au-devant du scrotum; un pouce et demi ou davantage , au périnée. Si la fausse route est située entre l'urètre et le corps de la verge , il est très-probable qu'on pénétrera dans la portion saine de l'urètre avant d'arriver à l'instrument, c'est-à-dire à la fausse route; dans ce cas, il n'est point nécessaire de continuer l'incision pour pouvoir communiquer avec la vessie, car on peut être sûr que la portion de l'urètre où l'on est arrivé est en arrière du rétrécissement.

On introduit ensuite dans l'urètre, par la plaie, une sonde ou quelque autre instrument , qu'on dirige vers le gland, c'est-à-dire, d'arrière en avant vers le rétrécissement. Si l'extrémité de l'instrument vient heurter contre un obstacle, cet obstacle est certainement le rétrécissement, à travers lequel il faut passer, et qui ensuite sera facilement dilaté.

Pour achever l'opération , on retire la sonde et l'on introduit à sa place une canule creuse que l'on dirige vers le rétrécissement. On introduit ensuite une autre canule par l'orifice naturel de l'urètre, et on la dirige également vers le rétrécissement jusqu'à ce que les deux canules se trouvent opposées l'une à l'autre, n'ayant entre elles que le rétrécissement. Un aide saisit en dehors le canal de l'urètre entre le pouce et l'indicateur, au niveau du point oi^ les deux canules se rencontrent, afin de les maintenir solidement. Dans ce moment, on introduit' par la canule supérieure un stylet avec lequel on perfore le rétrécissement, et qui pénètre ainsi dans la canule inférieure. Cela fait, on retire le stylet et l'on introduit une bougie par la même canule et de la même manière, en ayant bien soin qu'elle passe dans la canule inférieure. Alors on retire la canule inférieure, et l'extrémité inférieure de la bougie apparaît dans la plaie. On saisit cette extrémité et Ton retire la canule supérieure sur la bougie, en laissant cette dernière dans l'urètre. Ensuite, on dirige l'extrémité inférieure de cette bougie dans la portion de Turètre qui conduit à la vessie Y et on la pousse jusque dans la cavité de ce viscère.

II peut devenir nécessaire ensuite d'inciser la fausse route dans tonte sa longueur pour qu'elle se cicatrise entièrement. Car les bougies , dont on doit continuer l'application , pourraient s'engager fréquemment dans cette fausse route, ce qui serait pénible et s'opposerait à la guérison.

Si la fausse route est sHuée entre la peau et le canal de l'urètre, après avoir incisé jusqu*au cathéter, il faut continuer l'incision jusqu'à ce qu'on ait pénétré dans le canal de l'urètre. Alors on y introduit une sonde que l'on dirige du côté du gland afin de rencontrer le rétrécissement. Ensuite on continue l'opération comme il vient d'être dit.

Il faut laisser la bougie dans le canal; et, comme l'introduction d'une autre bougie dans la vessie peut présenter de grandes difficultés , il faut laisser séjourner la première le plus longtemps possible; l'introduction de la seconde en sera d'autant plus facile. Je ne saurais encore décider s'il rie vaudrait pas mieux pousser d'abord la canule creuse dans le rétrécissement et la maintenir en place pendant quelques jours , au moins jusqu'à ce que Tinflammation soit dissipée et que les parties se soient adaptées à ce corps étranger. L'introduction des bougies serait ensuite plus facile. Il faut que la grosseur des bougies soit augmentée graduellement et qu'on en continue l'usage jusqu'à ce que la plaie soit cicatrisée.

Ce ^ut à l'hôpital du troisième régiment des gardes, verk l'année 1765, que j'observai pour la première fois une fausse route produite par l'introduction des bougies. Un jeune soldat avait un rétrécissement pour le traitement duquel on avait employé les bougies régulièrement pendant près de la moitié d'une année, sans aucune amélioration. Les bougies pénétraient de deux pouces plus avant qu'au début , de sorte qu'on paraissait avoir gagné du terrain sur le rétrécissement, et ce résultat semblait justifier la continuation du traitement. Mais dans la pensée que l'état réel des parties n'était peut-être pas bien apprécié, on m'appela en consultation. Sans chercher à deviner ce qui existait en réalité , je proposai de faire une ouverture à l'urètre, au niveau de l'obstruction, et de la prolonger en arrière, s'il était nécessaire, pour arriver à la portion saine de l'urètre. Cette opération fut faite de la manière suivante : on introduisit d'abord un cathéter aussi loin qu'il put pénétrer, c'est-à-dire jusqu'au fond de la fausse route; on releva le scrotum sur la verge, et l'extrémité du cathéter apparut, faisant faire une saillie à la peau un peu au-dessus du périnée. On pratiqua une incision d'un demi-pouce sur l'extrémité du cathéter, qui fut dégagée et qu'on poussa entre les lèvres de la plaie. Alors on se mit à chercher l'orifice du canal qui devait conduire à la vessie , en supposant qu'on se trouvât au rétrécissement. Ces recherches étant infructueuses, on essaya de rendre cet orifice apparent en soufflant avec un chalumeau dans le fond et dans la partie inférieure de la plaie ; mais il fut impossible de constater aucune ouverture. Nous commençâmes alors à soupçonner que nous n'étions point dans l'urètre. Pour déterminer si nous étions dans ce canal , je disséquai avec soin les parties qui correspondaient au fond de la plaie, et je mis à découvert les muscles accélérateurs (bulbo-caverneux). Je fis alors une incision dans le corps même de l'urètre, et Ae parvins no

vrai canal qu'il fut facile de découvrir. Nous passâmes alors une sonde du côté de la vessie; puis Payant changée de direction, nous Tintroduisîmes du côté du gland. Mais de ce côté, elle ne put pas pénétrer à beaucoup plus de deux pouces , et elle s'arrêta contre un obstacle. Cette circonstance nous donna une idée nçuvelle de Tétat des choses; nous étions sûrs maintenant que Textrémité du cathéter n'était point dans Turètre, mais bien dans une fausse route qui avait été pratiquée dans le tissu spongieux de ce canal , et qui s'étendait à deux pouces au delà du rétrécissement Nous passâmes alors deux sondes dans Turètre , Tune par Torifice du gland et l'autre parla plaie, afin de voir à quelle distance les extrémités des deux instruments se trouveraient Tune de l'autre, ce qui devait nous donner la longueur du rétrécissement. Nous trouvâmes , en saisissant l'urètre extérieurement entre le pouce et l'indicateur, que les bouts des deux instruments étaient complètement rapprochés l'un de l'autre. Cherchant alors ce que nous avions à faire , nous fûmes frappés tout d'abord de l'idée que l'on pouvait franchir de force le rétrécissement sans danger. Le chirurgien qui m'assistait dans l'opération introduisit par la plaie vers le rétrécissement un chalumeau d*un cinquième de pouce de diamètre (nous n'avions pas à notre disposition les instruments qui nous eussent étjé nécessaires). Ensuite je pris une canule d'argent ouverte à ses deux extrémités et munie d'un stylet de fer plus long qu'elle, et je l'introduisis par l'orifice naturel de l'urètre. L'extrémité de la canule fut opposée à l'extrémité du chalumeau, et les deux instruments se trouvèrent presque en contact l'un avec l'autre. On les maintint dans cette position avec l'indicateur et le pouce appliqués sur la surface externe de la verge, comme des attelles sur un os fracturé. J'introduisis alors et je poussai en avant le stylet, qui traversa le rétrécissement et parvint dans la cavité du chalumeau. Nous eûmes grand soin de ne pas pousser avec trop de force, dans la crainte que les deux bouts des tubes ne glissassent l'un à côté de l'autre, ce qu'ils auraient fait si on ne les avait tenus très-solidement. Cet accident nous arriva deux fois dans cette opération, mais à la troisième fois nous réussîmes. Je poussai alors la canule à travers le rétrécissement, et par ce moyen je fis sortir le chalumeau. Il s'agissait ensuite de passer une bougie creuse par le canal de l'urètre dans la vessie. Pour y parvenir, nous engageâmes la petite extrémité de la bougie dans la canule, et l'ayant poussée, nous fîmes sortir la canule par la plaie. Une sonde cannelée fut placée dans la portion du canal de l'urètre située du côté de la veçsie, et l'extrémité de la bougie, placée dans la cannelure de cette sonde, fut poussée sur ce guide jusque dans la cavité même de la vessie. Avant de retirer la sonde cannelée, on retourna sa face convexe du côté de la bougie, afin que l'extrémité de cette dernière ne heurtât pas contre l'extrémité de la cannelure , ce qui aurait pu ramener la bougie au dehors. Après cette opération, on fit un point de suture à l'urètre; mais la plaie de la peau fut laissée béante pour l'écoulement de l'urine, afin d'éviter que ce liquide ne s'infiltrât dans le tissu cellulaire. La plaie fut pansée à plat, et l'appareil fut maintenu par un bandage en T dont la bande moyenne fut fendue

efiiid'(^rir deux chefs, qui furent dirigés de chaque côté du scrotum. Ces deux diefs furent noués ensemble autour du scrotum pour soutenir ce dernier et le maintenir au-devant de la verge ; et les deux bouts qui sortaient de ce nœud furent attachés à la partie circulaire du bandage, qui faisait le tour du corps. Le malade eut une Gèvre légère pendant un jour ou deux, et Turine s'écoula en partie à travers la bougie et en partie le long de sa surface externe à travers la plaie. Il survint un gonflement inflammatoire d'un des testicules et des glandes de l'aine. Le ventre devint douloureux ; il y eut des nausées et parfois des vçmissements. Mais tous ces symptômes étaient sympathiques , et ils se dissipèrent dans l'espace de cinq ou six jours. Dans le même temps à peu près , Furine s'écoula entièrement par sa voie naturelle. On changea de temps en temps la bougie, jusqu'au moment où la guérison fut complète (*).

(*) D'après ce qne Hanter dit des fausses rentes, on pent se oonTaincre qne si ces accidents n'étaient pas plus rares de son temps, lenr histoire était beanc^up moins complète que de nos joars.

Si.' sans exception aucune, tons les points de l'urètre penrent être le siège de rétrécissements, on peut, eu conséquence, faire ou rencontrer des fausses routes dans tonte rétendue de ce canal. Les portions mobiles, comme celles qui ne le sont pas, «n offrent d*assex fréquents exemples. Ainsi Hunter parle des fausses mutes dans la région spongieuse; Charles Bell et beaucoup d'autres eu signalent aussi, sans compter toutes celles dont on n'a pas parlé. Toutefois, il est bien certain que les fausses ront^ les plus communes ont lien dans la partie courbe du canal, dans la région membraneuse, quoiqu'elles puissent encore arriver dans la région prostatique, dans répaisseor de la prostate et au col de la Tcssie. Bien qu'elles soient le plus ordinairement produites dans la paroi inférieure du canal, surtout à la courbure et dans h» région membraneuse, eUes peuvent avoir lieu dans tous les points de la circonférence de l'urètre. De longueur et de largeur variables, elles se terminent par un cnl-de-sae, pénètrent dans un organe voisin, comme le rectum, ou bien, après avoir traversé une certaine épaisseur de tissus, eUes parviennent à la vessie, soit par sa paroi antérieure, soit, le plus souvent, en traversant une portion du casai placée en arrière dn rétrécissement, ou Tépaisseur de ,1a prostate, ou encore, en arrière de cette glande, en, perforant les parties latérales on le bas fond de la vessie, cas dans lequel Tinstmment qui pratique la fausse route, file entre cet organe et le rectum, ou ««rient l'atteindre après avoir pénétré dans cet intestin et en être ressorti , comme dans l'observation rapportée par Deschamps. Hunter n'a pas insisté sur les conditions qui favorisent les fausses routes. A part le siège des rétrécissements, le plus on moins de fixité des régions malades de l'urètre au-dessous du pubis, les changements de direction imprimés plus particulièrement par .certaines conditions anormales ou pathologiques de la prostate, l'accamulation de matières fécales dans le rectum, et la distension de cet intestin au moment du cathétérisme pour certains rétrécissements profonds, il faut encore en chercher les causes dans la nature des rétrécissements, dans l'état des tissus placés en avant des coarctations, dans la qualité des instruments employés ponr les franchir ou les combattre, et dans le plus ou moins de prudence ou d'habileté des chirurgiens.

Plus un rétrécissement est dur, calleux, résistant, peu dilatable, plus les fausses routes sojit faciles; plus l'aire est étroite, et plus aussi on doit redouter cet accident; surtout encore si la coarctation a une grande longueur, ou si plusieurs rétrécissese suivent, de manière qu'un premier gène le cathétérisme d'un secoad,

«t iiinti df» Butte, Lorsque, sons riaflaence d'une inflammation obroniqne; on anltffenciit, les partiet placées au-devant; d'un rétrécissement sont ramollies, des perforatioiis peuvent aisément avoir lieu, sans que celui-ci ait toi^onrs besoin d'être Irèa^prononce.

Quant aux instruments , ils ont sur la production des fausses routes une grande influence. Les instruments souples, flexibles, y exposent moins; les instruments rigides sont les plus dangereux. Leur volume doit être proportionné à Temboucbure du point rétréci. Cependant, dans les rétrécissements mous, ainsi que dans les circonstances oà on a affaire à des spa'smes, il est préférable qu'ils soient un peu plus toIo* minenx. Mais, règle générale, plus le diamètre diminue et plus le danger s'accrott. Les instrument» droits et rigides , pour les parties de l'urètre placées en arrière du bulbe , ont occasionné de fréquents accidents.

Cependant, si les instruments produisent des fausses routes avec d'autant plos de facilité qu'ils tendent à devenir pointus, comme les sondes coniques, trop préconisées et peut-être trop blAmées , les lésions qu'ils détermiuent sont moins graves que celles qui résultent de l'emploi d'instruments plus gros et dont le volume n'est pas en rapport avec le point rétréci. En effet, dans le premier cas, on n'a souvent qu'une perforation simple, une sorte d'acupuncture, tandis que dans le second, on •produit des attritions, des déchirures étendues, avec arrachement même de lambeaux da canal.

lia pression sur la partie antérieure des rétréciss^neats, dans le procédé de Pnleération, comme le signale Hunter, la cautérisation, et plus particulièrement caUe qu'on pratique d'avant en arrière, donnent aussi lieu aux fausses routes, ainsi que let opérations tranchantes dont nous avons parlé ailleurs.

Toutefois la cause la plus 4>uissante est peut-être encore dans la main qui opère. Un défaut de connaissances anatomiques, le manqtie d'habitude et une trop grande précipitation, ont été cause d'accidents, là où on aurait souvent pu les éviter, en dépit des autres causes réunies. Tenir la sonde aussi près de son bec que possible, afin de mieux apprécier les obstacles à vaincre et la route à parcourir, en ramenant la xerge à la rencontre de l'instrument, pour tendre l'urètre et faire disparaître autant que possible le cul-de-sac placé au-devant de la coarctation; suivre à l'extérieur l'instrument dans sa course jusqu'à la fin du périnée; introduire un doigt dans le rectum, pour l'accompagner à son entrée dans la région prostatique et pour empêcher qu'il ne se dérie dans aucun cas; mettre d'autant plus de lenteur dans l'opération qu'elle présente plus de difficultés, et n'emplojer de sages efforts pour avancer, qu'alors que, par une constriction, on sent que l'instrument est engagé dans le point rétréci, Toilà, pour le chirurgien, les conditions qui, jointes an choix de bons instruments, le mettront à l'abri d'accidents malheureusement trop fréquents, lorsqu'à l'ignorance se joint le désir de briller par la rapidité de l'exécution.

Hunter, comme on a pu le voir, ne dit rien des signes à l'aide desquels on peut reconnaître les fausses routes. L'écoulement du sang au moment de l'introduction des sondes ou des bougies, n'a que peu de valeur dans ce sens. Il est des malades dont l'urètre saigne avec une grande facilité, sans qu'on soit sorti des routes naturelles. Chez d'autres , le saignement tient à un ramollissement de la muqueuse. Il est absolument faux que le premier cathétérisme, chez un sujet, soit le plus souvent suivi d*un écoulement de sang , alors même qu'il n'existe pas d'altération du canal. Les sensations qu'éprouve le malade sont également trompeuses. Quelques-uns exagèrent leurs souffrances, se sentent piqués à chaque instant, et cela surtout à la fosse nariculaire, au bulbe et au col de la vessie, ce qui fait croire, même à ceux qui n^ont rien, que ces régions sentie siège d'altérations, tandis que d'antres, souffrant moins qu'ils ne s'r attendaient, rons laissent traverser les parois nrétrales sans vont en avertir par Tez-

COMME tlK WBKT DE LA GOMORRHÉK. M9

fMifM d*aBe Bourelle ^ovkav. Gcpea^anl, qnand les ««Mcf aocvfe»! «np MMIlMm 4a ^^bbiiM ù^ de piqAre, il &»ii redoubler d^Uevtioii ek de pmdtttqe.Ew gé^éMl, lie Msffirent pl«a qnead on déchire Turètre qpe loraqne l'iostnuaeiit puft eiar le rétpéh cisMOMiit : U sentibUité de celui-ci n'étant pas tonjours anssi grabde qn*OB n hi» voain le dire. Qaoi qu'il en soit, il faut ajonter qn'oae £ois engagée dan^ une lîanaseKmtp, «ne s«nde on «ne bougie est moins donlonrense qne lorsque les instmisenta séjofurr aent dans un point rétréci. Sons le rapport de la résistance * il est bien certain qnf dn^s le p|ns grand noabve des cas, les parties saines résistent moins qne les partie* malades, et qu'on pourrait dans quelques âreonstances être trompé p^ InliMilité avec Inqnell^ on traverse bu tissns. La sensation de déchirure dont les ebiiwrgiens et Inp malades s'aperçoivent bientôt , peut tenir à la rupture d'une bride« è rémfllnre bnUr que du point rétréci , comme aussi à la division des parties placées au-devant. Cependant , quand on a pénétré dans un rétrécissement qui a offert une certaine résistance, l'instrument reste étreint; ce qui n'a pas lieu quand on a fait fausse route. La direction absolue des instruments par rapport à l'axe de Tarètre ; la possibilité on non de faire exécuter des mouvements de rotation aux instruments courbes, supposés dans la vessie ; Tarrivée de l'urine par la sonde, quand celle-ci a été employée , sont autant de signes souvent trompeurs. En effet , on peut avoir fait fausse route, en suivant à peu de chose près l'axe du canal , et l'instrument être arrivé dans la vessie par une des voies accidentelles dont nous avons parlé ailleurs, sans qu'on s'en aperçoive, à moins d'accidents ultérieurs, qui n'arrivent heureusement pas toujours; tandb qu'en n'étant pas sorti des voies normales, l'instrument, serré dans le point coarcté, et gêné par une vessj^e qui a perdu de sa capacité par l'épaississement de ses parois et le retrait, peut faire croire à une déviation, surtout si les jeux d'un instrument creux sont momentanément bouchés par du mucus on du sang qui empêche l'urine de s'échapper. Mais aux signes que je viens d'examiner, il faut ajouter, comme ayant plus de valeur , les empreintes qu'on peut quelquefois prendre à l'aide de la sonde * exploratrice de Ducamp on des bougies en cire molle, le toucher k travers le rectum, et surtout le plus ou moins de constriction que subit l'instrument.

Si nous nous arrêtions à ce que dit Hunter, la plupart des fausses routes seraient graves, et nécessiteraient des opérations plus graves encore; et cependant il n'en est pas ainsi. Lorsque les malades peuvent débarrasser leur vessie , qu'il n'y a pas rétention complète, que la fausse route a été faite avec un instrument d'un petit diamètre, qu'elle n'est pas allée gagner la vessie en arrière du point rétréci, c'est le plus souvent un accident peu grave , dont les malades et quelquefois même des chirni^ens inexpérimentés ne s'aperçoivent pas. Il suffit, quand on le sait, de laisser reposer lea malades plusieurs jours avant d'introduire de nouveaux instruments. Dans ce eas les parties se rapprochent et se cicatrisent, l'urine, à cause de la position et surtout de la direction du trajet, tendant plutôt à en rapprocher les parois qu'à s'y en* gager, à moins d'une fausse route en retour, ce qui peut arriver lorsqu'une bougie se courbe et fait crochet devant un rétrécissement.

I^ns les cas de plus fortes déchirures, d'àttritions par de gros&es sondes, ou de destructions par le caustique, etc., il peut survenir des accidents inflammatoires locaux , on des réactions sympathiques. Mais, tant que la fausse route n'est pas en communication avec le réservoir de l'urine, soit par l'instrument qui l'a pratiquée, soit par on travail d'ulcération consécutif, et que le malade peut encore uriner j en sachant attendre et en combattant convenablement les accidents, on peut encore beaucoup espérer. Ce n'est donc que dans les déchirures vastes, étendues, avec rétention complète d'urine, dans l'urgence d'un cathétérisme évacuatif pins on moins prompt, ou dans les circonstances où la fausse route communique avec la vessie, et à plofl forte raison avec le rectum, qu'on doit s'attendre aux conséquences les plus

2ta.

lâcbentM, foit qa*il faine recoorir à des opéntions aaalogiies à celles doat pari« Hanter, soit qn'il faille pratiquer la piinction de la ressie , soit enfin qa*on ait à oon* battre les accidents, suite de répancbement d'urine. Toutefois, il est des circonstances dans lesquelles , lorsque l'instrument a pénétré dans la vessie par une fausse route et que les malades peuvent et surtout veulent le conserver , tout se passe sans accidents, et bientôt on voit s'organiser un nouveau canal définitif et pourvu d'une fausse membrane muqueuse. Dans tons les cas, quand il existe une fausse route, il faut se souvenir du sens dans lequel on Ta faite, ou s'assurer autant qu'on le pent, par des empreintes, de celui qu'elle a , quand un autre chirurgien a sondé avant vous, •fin de donner aux instnunents une courbure et une direction qui vous empécheat 4*7 retomber dans un nouveau catbétértsme. P. Riooso.

COMME UN EFFET BE LA G(XWBMBÈY,. Ui