BU CHANGEE

naturelle est de sécréter; mais quand elle s'exerce sur uoe surfetce à laquelle cette fonction n'a point été dévolue, le travail de suppuration détient plus difficile, car il faut qu'il s'elh établisse préalablement un autre qui est l'ulcération. Il en est ainsi non-seulement pour l'irritation commune, mais encore pour les irritations spécifiques qui sont l'effet des poisons morbides , tels que la syphilis et la petite vérole. Le pus varioleux, aussi bien que le pus vénérien, produit des ulcères à la peau; mais quand il affecte. une surface sécrétante, il détermine une sécrétion morbide, sécrétion qui diffère dans les diverses parties. Sur la langue, à la face interne de la bouche, sur la luette et sur les amygdales, la lymphe coagulable est sécrétée sous forme d'escarres assez semblables à celles qu'on observe dans l'angine putride ; mais dans le pbaryia et le long de Fcesophage, c'est un liquide assez épais et offrant l'apparenee du pus. Quand l'irritation syphilitique s'exerce sur une surface dont l'épiderme est mince et où il se fait naturellement une sécrétion, comme le gland ou la face interne du prépuce , elle se borne quelquefois à irriter de manière à donner naissance à une sécrétion morbide, ainsi qu'on l'a vu plus haut. Mais U n'en est pas toujours ainsi ; souvent l'irritation des tissus va jusqu'à l'ulcération, c'est-à-dire jusqu'à la production du chancre.

En général , le poison syphilitique n'a point la disposition ou la force suffisante pour produire des excoriations à la surface de la peau; si cela pouvait avoir lieu , les symptômes qui en résulteraient seraient probablement au début à peu près, sinon entièrement, semblables à ceux de la gonorrhée; c'est-à-dire qu'ils consisteraient dans un écoulement de pus provenant d'une surface sans épiderme récemment enflammée. En . effet, on peut supposer avec raison que le virus produirait sur cette surface excoriée une sécrétion de pus, qui constituerait d'abord une gofiorrhée, et qui très-probablement passerait ensuite au second mode d'action ou à l'ulcération, et deviendrait alors un chancre^

Le chancre peut être produit de trois manières : r par l'inoculation du poison dans une plaie; S"" par son application sur une surface non sécrétante; et 3» par son application sur un ulcère commun. Quelle que soit celle de ces trois surfaces différentes sur laquelle il est appliqué, le pus produit son inflammation et son ulcération spécifiques, accompagnées d*une sécrétion de pus. La matière qui est produite comme conséquence de ces différents modes d'application est de la même nature que la matière appliquée , parce que l'une et l'autre sont le produit d'une même irritation.

Le poison produit l'infection beaucoup plus facilement lorsqu'il est mis en contact avec une plaie récente que lorsqu'il est appliqué sur un ulcère, et en cela son inoculation ressemble à celle de la variole. U n'a pas encore été constaté s'il est des parties de la peau, on oertains organes, qui soient plus suaeeptibles que les autres de cette &^pèoe d'irritalioB par voie d'application locale.

Gette forme de la maladie vénérienne, comme la première, on ta

gonorrhée, est communiquée, en général, aux parties de la génération dans les rapports sexuels; n^is toutes les parties du corps peuvent être affectées par l'application du pus vénérien , surtout si Tépiderme est très-mince.

J'ai vu un chancre de la largeur d*un sixpence, qui s'était formé à la lèvre, sans que le malade pût dire comment il l'avait contracté (*). La verge et principalement le prépuce, qui sont les parties les plus ordinairement affectées par cette forme de la syphilis, sont organisés de manière à en souffrir beaucoup, surtout quand Ils ont une grande susceptibilité pour cette espèce d'irritation; leur structure seule entraîne plusieurs inconvénients, indépendamment d'une douleur très -vive, quand ils sont en proie à cette maladie, et retarde généralement la guérison.

Le poison vénérien ne produit pas si souvent le chancre que la gonorrhée, et je crois qu'on peut donner de bonnes raisons pour expliquer cette circonstance , bien que le chancre ait trois manières de se communiquer, ainsi que je viens de le dire. En effet , dans les cas où la maladie pourrait se communiquer par le contact du pus avec une plaie ou un ulcère, il est rare que les parties soient mises à même d'être infectées; le chancre est donc contracté ordinairement par le même mode d'application que la gonorrhée. Mais l'épiderme n'étant point affecté par le poison et servant de protecteur à la peau , cette enveloppe empêche souvent le poison de venir en contact avec le derme ; et même il est presque étonnant que la peau puisse être affectée par le virus syphilitique dans les points où elle est revêtue de l'épiderme , si ce n'est au gland , à la face interne du prépuce , et dans les autres parties où cette membrane est très-mince. Le rapport des cas de gonorrhée à ceux de chancre est comme quatre ou cinq à un.

Chez les hommes, le chancre affecte en général le frein, le gland, le prépuce, ou la peau du corps de la verge, et quelquefois la partie antérieure du scrotum , mais le plus souvent le frein et l'angle rentrant que forme le gland avec la verge. Si le chancre affecte de préférence ces parties , cela dépend de la manière dont il est contracté et non d'aqcune tendance spécifique de ces parties à le contracter plutôt que les autres; et sa prédilection pour le frein , etc. , comparativement aux autres parties de la verge, dépend de la forme irrégulière de cette partie, dans les replis de laquelle la matière vénérienne peut séjourner db manière qu'elle a tout le temps de l'irriter, de l'enflammer, et d'y produire l'inflammation suppurative et l'inflammation ulcerative. Au contraire , la matière vénérienne est facilement enlevée de dessus les parties qui font saillie, par

(*) Je ne doate point que ce ne fût un rentable chancre ; en effet, indépendamment de Fatpect morbide de Tulcération, il se forma nn bubon dans une des glandes situées aa-dessons de la mâchoire inférieure , du m toe cdté que le chancre. Il est trèsprobable qoe ce furent les doigts mêmes du sialade qui portèrent la matière renéricnae. Joxn Huhtba.

DU CHANCRE* 4fS

tout C6 qui les touche, et Ton conçoit comment ces dernières parties échappent si souvent à la maladie.

L'intervalle de temps qui existe entre rappllcation du virus et la manifestation de ses effets n'est pas déterminé ; mais , en somme, le chancre apparaît plus tard que la gonorrhée. Toutefois , cette circonstance dépend en partie de la nature des tissus affectés. Sur le frein et au niveau de la terminaison du prépuce autour de la base du gland , la maladie apparaît ordinairement plus tôt qu'ailleurs, parce que ces parties sont affectées plus facilement que ja surface du gland , la peau de la verge et le scrotum ; en effet , dans quelques cas où le gland et le prépuce avaient été infectés en même temps par la même application du virus ^ le chancre s'est montré plus tôt sur le prépuce que sur le gland.

J'ai vu des cas où des chancres se sont manifestés vingt-quatre heures après l'application du virus, et d'autres où ils ne se sont montrés qu'au bout de sept semaines. Un cas remarquable de cette espèce est celui d'un homme qui n'avait pas eu commerce avec une femmme depuis sept semaines lorsqu'il fut atteint d'un chancre. Ce qui prouva que c'était bien un chancre vénérien , c'est qu'il eut consécutivement une syphilis constitutionnelle et qu'il fut obligé d'avoir recours à un traitement mercuriel. Un ofQcier fut atteint d'un chancre qui apparut deux mois après toute relation sexuelle. Après les derniers rapports qu'il eut avec une femme , il fit une marche de plus de cent milles, après laquelle apparut ce chancre, qui ne céda qu'à l'emploi du mercure.

Cette affection , comme la plupart des autres inflammations qui se terminent par une ulcération , débute par une démangeaison locale. Si c'est le gland qui est enflammé, il apparaît en général une petite vésicule remplie de pus , sans induration notable ou inflammation apparente , et avec très-peu de tuméfaction, attendu que le gland se tuméfie moins facilement sous l'influence de l'inflammation que plusieurs autres parties, surtout le prépuce ; de même, les chancres qui siègent sur le gland sont moins douloureux et entraînent moins d'inconvénients que ceux du prépuce. Mais si la maladie attaque le frein , et surtout le prépuce , il se manifeste bientôt une inflammation plus considérable que dans le premier cas , ou au moins les effets de l'inflammation s'étendent davantage et sont plus apparents. Ces parties étant constituées par un tissu cellulaire très-lâche se prêtent facilement à l'infiltration des liquides extravasés; la sympathie de continuité y prend naissance aussi plus facilement. Le prurit se change graduellement en douleur ; dans quelques cas la surface du prépuce s'excorie et ensuite s'ulcire; dans d'autres, il apparaît, comme sur le gland, une petite vésicule ou un petit abcès, qui forme un ulcère. Il survient un épaississement local qui d'abord et tant qu'il est de nature vraiment vénérienne , est très-circonscrit , ne se perd point d'une manière graduelle et insensible dans les parties environnantes , mais se termine brusquement. Sa base est dure et ses bords un peu proéminents. Quand le chancre débute sur le frein ou dans son voisinage, cette partie est ordinairement détruite entièrement, ou perforée par

ralcérâtion , ce qui oflVe des ioconténieots pour le traitement , de sorte

qu'il serait préférable , dans de tels cas , que le frein fût divisé d*abord (*).

Lorsque le virus est appliqué sur un point de la peau où répiderme est plus dense que celui du gland ou du frein , par exemple sur la peau du corps de la verge ou sur la face antérieure du scrotum , parties qui sont très-exposées à Tapplication du pus vénérien , le chancre apparaît ordinairement sous la forme d*une vésicule, qui le plus souvent se recouvre d*une croate, à cause de Tévaporation du liquide qui y est contenu. La croûte est généralement enlevée par le frottement, ou arrachée, et il s*en forme une nouvelle plus large que la première. Je crois que Pinflammation qui accompagne ces derniers chancres est moins considérable que celle qui accompagne ceux du frein et du prépuce , mais qu*eUe est plus intense que celle qui coïncide avec ceux du gland.

Lorsque rien n'arrête les progrès de la maladie, et que celle-ci vient à participer de Tinflammation qui est particulière à la constitution du malade, elle devient, dans beaucoup de cas, plus diffuse, et peut aller souvent jusqu'à donner naissance à des symptômes douloureux, tels que le phimosis et quelquefois le paraphimosis , qui retardent beaucoup la guérison. Mais il y a toujours une induration propre au poison, qui entoure les ulcères , surtout ceux qui se sont formés sur le prépuce.

Quand ces ulcères sont en voie de formation et après qu'ils se sont développés, c'est-à-dire dans la période inflammatoire, il n'est pas rare de voir l'urètre sympathiser avec eux et faire éprouver une douleur lancinante, surtout quand le malade urine; mais je ne saurais décider si Turètre peut être ou non le siège d'un écoulement, sous l'influence d'une telle cause. S'il ne s'établit jamais d'écoulement que quand la maladie envahit positivement l'urètre , on doit supposer que cette sympathie n'est pas réellement inflammatoire ; ou au moins , si elle est portée assez loin pour produire de l'inflammation, celle-ci n'est-elle point de nature spécifique. Toutefois, il est possible que dans les cas où il y a une gonorrbée précédée par un chancre , cette gonorrbée soit un effet sympathique et non une maladie qui dérive de l'infection primitive ou du contact du pus fourni par le chancre. La remarque suivante démontre que la sensation perçue dans l'urètre, dans les cas où il n'y a point d'écoulement , dépend de la sympathie, et non de ce que l'urètre aurait été envahi par la maladie dans le moment où la matière vénérienne agissait pour produire un chancre : f ai vu plus d'une fois , dans des cas où le siège du chancre s'était ouvert une seconde fois et où aucune infection nouvelle n'avait été contractée, que le malade éprouvait le même prurit, ou douleur légère «

(*) Oo Ut dans rédition de Home : « L'excoriation on k pkie priantÎTe ptat fl> cii-atriscr, bien qu'infectée , et devenir ensuite un chancre. Un konune s*exicoria, dans Tacte du coït, tout le pourtour de la racine du prépuce, et an bout de deux jours tout était guéri. Mais il se forma en un point nn cLaucre à base indurée, qui céda promptemeot à remploi da mercure. Une chose seml)lable a lieu dans Tinoculation do U vartolc» »

DtJ CHANCRE.. 415

dans Parètre , avant qii*a«eiiBe sécrétioa fMMruteatd se fQt formée dans les ulcérations commençantes. En vertu de la même connexion qui exi^e entre ces parties, j'ai vu un chancre, en se développant sur le gland, guérir d*une manière absolue un suintement habituel et une irritation qui existait dans toute la longueur de Turètre; cette irritation était si considérable, que j'avais soupçonné Texistence d'un rétrécisseniait; mais l'introduction d'une bougie aie démontra qu'il n'en était ri«a.

L'urètre sympathisant avec le ebancre , les testicules et le scrotum s^afifectent par sympathie avec l'ur^re. J'ai vu cette sympathie s'étendre à tout le pubis et devenir si intense, qu'il suffisait de toucher légèreitient les poils qui recouvrent cette région, pour produire une sensation désagréable et même de la douleur.

En parlant des effets locaux ou immédiats de la maladie vénérienne ^ j'ai dit qu'il est rare qu'ils soient entièrement spécifiques , mais qu'ils participent et de l'in&ammation spécifique et de Tinfiammation constitutionnelle ; c'est pourquoi il est toujours indispensable de faire attention à la manière dont le chancre apparaît à son début , ainsi qu'à la marche qu'il suit, car on peut découvrir par là quelles sont les conditions où se trouve alors la constitution. Si l'inflammation s'étend rapidement et devient considérable , cela indique que la constitution est plus disposée à l'inflammation que cela n'a lieu ordinairement; si la douleur est trèsvive , cela indique une grande disposition à l'irritation. Il arrive aussi quelquefois que les chancres commencent de très-bonne heure à former des escarres; quand il en est ainsi, c'est qu'il y a une tendance très-prononcée pour la pngrène.

Ces symptômes additionnels font connattre Tétat de la constitution et servent de guides dans la détermination du traitement qu'on doit suivre.

Quand il y a une perte considérable de substance , soit par suite de la formation des escarres, soit par l'ulcération, il n'est pas rare de voir survenir une hémorragie abondante , surtout si l'ulcère a son siège sur le gland. Il semble , en effet, que dans cette partie , l'inflammation adhesive ne se développe point assez pour faire adhérer ensemble les parois des veines du gland de manière à empêcher que leur cavité ne soit mise à découvert , de sorte que le sang s'échappe de ce qu'on appelle le corps spongieux de l'urètre. L'ulcération ou la gangrène pénètre quelquefois jusqu'au corps caverneux, ce qui produit le même accident (*).

(*) D«ns ce chapitre. Hanter a tmcé «vec sa sagacité et sa précision ordinaires les féritables caractères de Tnlcère syphilitique primitif; an moins sa description s*appliqne-t-elle à la grande majorité des cas ; et cUe a d*autant pins ic valcnr, qn'il n'a pas tiré ses signes duttnctifs simplement des apparences extérieures, qni, bien que frappant les y eux, ne peurent guère se communiquer par le langage, mais des lois qni présidente la manifestation des effets du virus rénérien et dont on peut recoiH natlre Taction lors même qdeles apparences sont différentes.

L'application du Tims rénérien sur nos tissus entraîne denz phénomènes mor*' bide», Ptndaradon et Fokérttioii ; cet deux coniéqaencef semblent être <SstiactV9 et

S I. Du phimoHi ei du paraphimosis.

Lai cause du phimosis et da paraphimosis est un épaississement du tissu cellulaire du prépuce, déterminé par une irritation qui est de na-

indépendantes Fooe de Tautre, car bien qa*elles exUtent généralement réunies, on les trouTe quelquefois isolées, Tune ou Ta ntre manquant dans quelques cas. Qnoiqae l'induration ne soit pas toujours aussi éridente que Tulcération, elle est, en somme, plus constante, plus caractéristique, plus spéciale et plus tranchée dans 8<»i aspect. Cest donc arec raison que Hunter a insisté plus particulièrement sur l'épaississemeat de tissu comme signe distinctif de Tulcére syphilitique primitif.

On ne peut guère ajouter à la description qu'il donne de cet épaississement particulier. Il est, dit-il, « très-circonscrit; il ne se perd point gradaellemcnt et d'une manière insenaible dans les parties environnantes, mais il se termine brusquement • Ces caractères, bien que masqués en partie qudquefois par d'autres circonstances concomitantes, il les consenre dans tontes ses périodes.

L*épaississement de tissu précède, en général, Tulcération. Le premier effet de Tinfection Ténérienne est de produire cette modification particulière dans la texture de la partie. Le second effet est de produire l'ulcération de la portion indurée. Le caractère de Tinfection rénérienne primitive est essentieUemcnt une induration passant ensuite à rulcération. Dans la première période de l'existence d'un chancre, cetta succession est moins appréciable, parce qu'il 7 a fréquemment à cette époque une ulcération superficielle et commençante avec très-peu d'épaississemeot apparent; mais dans les progrès de la maladie les deux périodes deriennent, en général, très-faciles à dûtinguer l'une de l'autre. Si l'on observe atrentiTemeot l'ulcère, on remarque que l'épaississement derient de jour en jour plus distinct et plu» étendu, jusqu'à ce que l'ulcère ait revêtu le véritable caractère syphilitique , c'est-à-dire qu'il soit situé sur une base indurée. L'induration environne rulcère de toutes parU; elle est il la fois au-dessous et autour de lui; elle lui forme en quelque sorte un Ut, et en même temps, elle encadre son bord de manière à lui serrir partout de moyen d'union avec les parties saines environnantes. Dans le fait, elle indique la partie la plus récemment infectée , celle qui n'a pas encore passé à l'état d'ulcération. Dans les progrès de la maladie, c'est l'induration qui s'étend d'abord, de sorte qu'aucune partie n'est comprise dans Tulcère sans avoir passé préalablement par cette modification de texture. L'ulcère syphilitique primitif est rarement stationnaire. L'ulcération en elle-même peut être stationnaire, mais une observation attentive fait reconnaître nue augmentation graduelle de la base épaissie, ce qui prouve avec autant de certitude que l'agrandissement de rulcération eUe-méme, que le virus s'étend d'une manière constante.

Ces remarques expliquent certaines variations acddenteUes qui s'observent dans l'aspect des ulcères vénériens, et qui, faciles à comprendre quand on les examine de près, embarrassent beaucoup ceux qui basent leur diagnostic uniquement sur les apparences extérieures.

11 n'est pas très-rare de voir un ulcère vénérien primitif revêtir les caractères soivauts : Une portion du prépuce, environ de la grandeur d'un sou d'argent, s'épaissit légèrement de manière à perdre sa souplesse naturelle; la surface peut en être légèrement excoriée. En peu de jours, si la partie est tenue très-propre, l'excoriaboa peut disparaître dans beaucoup de cas; mais l'induration augmente progressivement, prend un caractère plus déterminé , et forme à la fin une grande masse aplatie de la largeur d'une demi-couronne, si inflexible et si roide, que le prépuce ne peut être renversé qu'avrc beaucoup de di/ficulié. Il peut n'y avoir ni sensibilité morbide*

ture à produire one inflammation très-vive et très-dlffàse, et qui ellemême est ordinairement l*efifet d'un chancre situé dans cette partie.

ni inflammation; tantôt il n*j a point d^ulcératîon do tont, tantôt il n*y a qa*ane légère excoriation brunâtre de la surface. Cependant c*est une altération syphilitique. Si les antisypbilitiques ordinaires ne sont point administrés, tons les doutes sur ce sujet seront dissipés an bout de buit ou dix semaines par Tapparition de symptô* mes constitutionnels trés-é^i dents.

Dans ces cas, Paspèct de la partie malade n'offre point de ressemblance manifeste arec celui du cbancre ordinaire; mais la différence est plus apparente que réellcw Le Tirus Ténérien produit sou induration babituelle ; mais, à raison de la lenteur de la marche de la maladie et de Fabsence d'inflammation, la portion indurée ne passe pas à Tétat d'ulcération. A cette seule exception près, le cours de la maladie est le même que celui d'un cbancre ordinaire. L'accroissement de l'induration est progressif tant que le mercure n'est point administré. Dès que la constitution est affectée par ce médicament, la masse épaissie commence à diminuer de volume , et elle disparaît graduellement de la circonférence au centre, exacïtement comme l'induration que laisse le chancre après lui. Comme une nonrelle preuTe de l'identité de ces deux maladies, on peut citer cette circonstance que, malgré Tabsenoe d'ulcération, la surface contiguëest souvent affectée de la même manière: une induration semblable est produite dans la partie du gland qui est en contact avec la tumeur primitive, ou sur la nymphe opposée quand la maladie a pour siège une des nymphes ches la femme.

D'un autre cêté, la marche babituelle de la maladie syphilitique peut être inter* ▼ertte d'une manière opposée. L'ulcération peut être assez rapide pour prendre les devants sur l'induration, et pour la détruire aussi promptement qu'elle est formée* On voit fréquemment, surtout sur la face externe du prépuce, des ulcères qui s'éten* dent rapidement, tantôt par gangrène, tantôt par ulcération, déterminent une suppuration abondante, et présentent un peu d'inflammation à leur pourtour, mais ne s'accompagnent que peu ou même point de l'induration caractéristique. Mais l'absence de ce caractère distinctif des ulcères v^pénens n'est qu'accidentelle et est oeca* sionnée par la rapidité des progrès de l'ulcère. En effet, si l'extension de l'ulcère est enrayée par des moyens locaux, ce qui peut souvent s'effectuer, l'indnratioii environnante apparaît et decent chaque jour plus évidente, jusqu'à ce que ses progrès ultérieurs soient arrêtés par les agents thérapeutiques qui agissent directement sur le virus, et qui détruisent ainsi la cause d'où elle tire son origine.

Il est évident que ces variations acoidenteUes ne détruisent point la vérité de cette proposition générale, savoir, que le résultat naturel de l'infection vénérienne est une induration passant à l'état d'ulcération. Mais dans Tapplicatiou pratique de ce principe comme moyen de juger de la véritable nature d'un ulcère, il faut prendre en considération quelques circonstances qui souvent modifient les apparences et rendent le diagnostic embarrassant.

La véritable induration vénérienne est « circonscrite, et se termine brusquement; •• mais quand elle est accompagnée de beaucoup d'inflammation, ces caractè^s ne sont pas appréciables. L'épaississement spécifique se confond avec l'épaississement général causé par l'inflammation, et ne peut se distinguer de celui qui accompagne les ulcères communs. On ne peut constater son existence d'une manière évidente et incon« testable avant que l'inflammation générale soit dissipée on atténuée; alors, quand la lymphe a été absorbée à Tentour du siège de la maladie, il reste encore dans le point occupé par l'ulcère , une base et une circonférence indurées offrant un bor4 bien défini et cessant brusquement.

Toutefois « cette ifrttatioa et rinflammation qai en rëeoHe enfabiâtent

^eiquefois le prépu<5e , Ion même que la maladie se présente sous la fimnè

. Des ulcères qui se tronrent dans de mAUTuses conditions, bien que lâires de tout TÎrus spécifique, peuTent •* entourer d'un épaississement de tissu. Si U suriuce de Tulcèrd est gaogréaense, ta base peut être indurée. Dana de tels cas, il est qnelqaefois impossible de dire de prime abord arec certitude si Ton doit attribuer Tépaissis* sèment à la présence du rirns vénérien, ou 8*il est la simple oonséquence des mauTaises oonditions de Tulcère. En général, on doit suspendre son jugement tt employer des moyens locaux propres à faire disparaître Tétat gangréuenx. Quand M a obtenu ce résultat, dans les ulcères simples, Tinduration qui était produite pir Tirritation gangreneuse disparaît en même temps que cette dernière; dans les ukères vénériens, quoique la surface de l'nloère ait subi la même modification, cependant Vinduration persiste et continue à s*étendre; ensuite Fulcère prend de nouTeatt ne mauTais aspect et peut même rederenir gangreneux.

n est doue érident que pour établir le diagnostie d^on ulcère sypbUitiqoe il fifit moins s'apptiyer sur Taspect extérieur de Tulcère à une époque donnée de son eiis* lence, que sur sa marebe et sur ses progrès. Plusieurs circonstances peurent mettre de la confusion dans les caractères extérieurs de la maladie, à une période qoelen* qtie, tt induire le chirurgien en erreur} mais il est presque impossible qull se trompe s'il suit attentivement la marche de la maladie, et s'il fait usage des moyeai qbe nous ayons d*étiter les causes d*erreur. Si Talcère est vénérien , il ne tardert pas à reconnaître les modifications de texture qui décèlent Tlnfection syphilitique, savoir, rilidnration d'abord, et secondement l'ulcération.

Je be prétends point dire que les autres caractères des ulcères vénériens doiveat ét^ négligés dans l'établissement du diagnostic. L'aréole d'un rouge brillant qui les •neadrei leur mode d'extension qui se fait également dans toutes les directions; U tendanee que manifeste le pus qui s'en écoule à produire des ulcères semblables siif les Burlices avee lesquelles il se trouve en contact ; toutes ces circonstances consti* tuetit autant de signes distinctifs imporunts et doivent être prises en consldértfioii. Mais il arrive souvent que oes moyens de diagnostic ne peuvent trouver leur appliestion< Souvent l'infiammation environnante rend l'aréole rouge plus obscure et même entièrement inappréciable. Des tilcères qui ne sont point vénériens s'étendent quelquefois régulièrement et nniformémeut du centre à la circonférence. Dans les cas o& lea eoîas do propreté sont remplis exactement et où on ne laisse pas le pus se rassembler, il ne se forme point d'autres ulcères, et le chancre primitif reste seul. £tt Êommët le caractère et la marche de l'induration constituent le moyen de diagnostic qui otfre le plus de Certitude, celui qui peut s'observer le ptuS généralement

Mais on ne doit pas oublier qu'il y a une classe d'ulcères vénériens à laquelle U deacriptidn qui vient d'être donnée ne s'applique point. Dans les ulcères appelés pha^édétUqmê» , les progrès de l'tilcêration ne sont point précédés par l'induration vénérienne , et cette induration ne s'observe point après que Vulcère est cicatrise. Les antres signes distinctifs manquent aussi. L'extension se fait irrégulièrement, an des bords s'étendant, en général, tandis que l'autre se cicatrise; et le pus ne communique pas l'infection aux parties sur lesquelles ou le laisse séjourner. Cependant, ets ulcères sont indubitablement le résultat d'un coït impur et sont suivis de sympt^ mes oonstitUtionnels; de sorte qu'il est difficile de nier leur origine vénérienne, l)ici^ que les lois qui les régissent soient très-différentes de ceHcs qui président à Is ntarebe des chancrei ordinaires. Les ulcères phagédéniqnes sont rares en comparaison de ees derniers. La description de Hunter s^applique à quarante-neuf cas sur on* qoante, et sa valeur pratique ne perd presque rien à Texiltence accidentelle des ni<^'

gue je considère comnie uns goaorrhée du gland et do prépuce (page 306} , «t quelquefois même dans la gonorrbée ordinaire; mais c'est dans' les cas

res phagédéniqnes, qui penrent être facilement reconous aux caractères qui leur appartiennent en propre, et dont une description plus particulière sera donnée cS« •Pï-€9- G. G. B.

Le chancre est à la Térole ce que la morsure du chien enragé est k llijdrophobie; et, k moins d'hérédité, il n'est pas de syphilis constitutionnelle sans cet ftcddeot primitif obHgé.

Cette proposition, comme on le voit, est contraire à la doctrine de ffnnter tt à Topinion de ceux qui ont suivi les mêmes errements. Se ne reviendrai pas là sur ce que j'ai dit ailleurs pour prouver, d'une manière incontestable, que la btennorrhagie et le chancre sont deux affections différentes, non-seulement quant k leur cause, mais encore quant à leurs effets* Ce que je dois établir, c'est qu^il n*est pas Trai que le chancre soit du seul domaine des surfaces non sécréUntes , et que da moment où le virus syphilitique agit sur une muqueuse , il ne puisse plus y produire cette ulcération. Ce qui est conforme à Tobserration rigoureuse, c'est qu'il faut des conditions accessoires pour que le virus produise ses effets spéciaux, et que ces conditions se rencontrent plus facilement sur la peau et sur les muqueuses dont la texture se rapproche de celle du derme, que partout ailleurs. Mais si ces conditiods ^observent plus rarement sur les muqueuses proprement dites, elles n*en existent pas moins, dans quelques circonstances, de manière à permettre le développement de l'ulcère syphilitique sur tous les points qui peuvent être soumis directement k la contagion. C'est ainsi qu'on rencontre le chancre, non-seulement sur les différentes régions de la peau sans ^ception , mais encore sur la muqueuse de la partie ioféjneure du rectum, dans tonte l'étendue du vagin , sur le col de l'utérus , dans la cavité même de cet organe, dans l'urètre de l'homme et do la femme à différentes profondeurs, dans la cavité buccale, sur le bord libre des lèvres , à leur face interne, star celle des joues,[snr la langue, sur les parois postérieure et supérieure du pharynx, «t enfin sur la mnquense palpébrale et oculaire. Dans tous les points que je viens de citer, j'ai trouvé le chancre régulier, soit sur le vivant, soit sur le cadavre; et les «^Mervations authentiques recueillies à ma clinique de l'hôpital des vénériens , ont M pabUées dans mon Traité pratique des maladies vénériennes.

Pour que le viras syphilitique agisse» il faut qu'il soit introduit sous l'épiderme •n répithélinm , qu'il s'insinue dans un folUcnle béant, qu'il soit appliqué sur une anrCiC» dénudée ou excoriée , qu'il pénètre dans nne solution de continuité, dans nlke |>laia« oa qu'il atteigne par ces voies It ^n cellulaire « les vaisseaux lymphatiques on les ganglionsi Cependant , pour qu'une de ces parties s'infecte, il faut que le pus tfoalagieuK soit laissé un certain temps en contact avec eUe , sans subir d'altératSoti pendant son s^onr. Sur des tissas protégés par un bon épiderme on un bod epithelium, le viras rest* ordinairement sans effet; mais Hunter a pent-être poussé trop loin la oonfianoe à ee sujet} car si du pus contagieux peut rester longtemps sur nde peau intègre , sans l'altérer , il arrive encore assez souvent qu'il finit par l'irriter, Teleorier même k ht manière de tontes les sécrétious morbides âores qui riennent à mniUtr le derme, et à la suite de ces excoriations , jusque-là simples, de véritables inocnlations peuvent avoir lieu, ainsi que des chancres successifs, tels qu'on les observe tous les jours chez des malades qui d'abord n'en présentaient qu'un. De naêmt, sur des surfaces, quelles qu'elles soient, peau ou muqueuse, constamment baignées ou lavées par des sécrétions normales on morbides, la cause contagieuse peut rester sans effet, faute de pouvoir les atteindre à travers l'enduit qui les protège, on parct qu'elle a été altérée, ou trop t6t entraînée par ces sécrétions. II n'y

4î0 DU CHANCRE.

de chancres dn prépuce qu'elles se développent le plus fréquemment.

Quand cette tuméfaction du prépuce est la conséquence d'un chancre, on

a pu d'antret pr^ditpositiont locales ou générales an cbancre. Mettez matériellement tons les points de la pean et des mnqnenses accessibles , dans des eonditioos teUes que le pns Tirnlent les pénètre et y séjonrne , et vons ne troarerez pins ni idiosjncrasics priTÎlégiéeSy cooune qnelqnes personnes le croient, ni tissns on régions inTvInérablea. 8i le frein , si le limbe du prépuce et la portion du feniUet interne de cette enveloppe qui se porte sur la base du gland , sont plus souvent aHectés de chancres , c'est que ces régions sont aussi ceUes qui , dans les rapporte sexuels , s*érai]Ient on se déchirent avec le plus de facilité. Il en est de même ches la femme pour la fonrchette et les enrirons des caroncules mjrtiformes, et, dans les deux sexes, pour les pointe de Tanus que coupe la ligne médiane, et plus particulièrement pour la partie antérieure de cet orifice en arrière dn raphe.

Si , à propos de la production des chancres , Hunter éteit remonté des effete anx causes d*nne manière plus rigoureuse, il aurait tu , comme moi , que la plupart des femmes qui ne communiquent que des blennorrhagies ne sont actueUement affectées que d*écoulemente, ou même que souvent eUes n'ont rien du tout; et que s'il en est qui aient alors des chancres , la blennorrhagie qui en est la conséquence cfaex l'homme, est ou le résulut d'un chancre urétral ou le produit d'une simple inflam* DMtion catarrhale , teUe que nous savons que le pns dn chancre peut en déterminer quelquefois. Si la blennorrhagie était un des effete spécifiques dn virus qui prodoit le chancre , eUe serait aussi rare qu'elle est commune ; car, n'en déplaise aux mènes de Hanter, les éconlemente blennorrhagiques sont dans des proportions autrement élevées que le chiffre qu'il a donné. Le grand nombre des blennorrhagies s'expliqne aisément, quand on songe que toutes les causes des inflammations catarrhales p«n«> vent les produire, et qu'il n'est pas de raisons qui empêchent qu*eUes ne puissent à la rigueur se développer spontenément. D'un autre côté , on se rend compte de la plus grande rareté relative des chancres , quand on se rappelle les conditioos nécessaires à leur développement. Du reste , chez les gens dn monde qui s'observent et «e soignent, la blennorrhagie est considérablement plus fréquente que les chancres, et le nombre de ceux-ci ne s'accrott un peu que chez les gens des classes inférieures moàns en garde et moins soigneuses. Qui pourrait dire le nombre des écoulemente contractés dans des rapporte non suspects, ou qui ne devraient pas l'être; écoulement^ qn'on nomme alors bénins on qu'on décore, sans antres raisons, du titre vulgaire et banal Réchauffements ? Mais pour ce qui regarde le chancre , est41 quelqu'un ^ni vonlùt le considérer comme un ulcère simple, par cela seulement qn'on ne croirait pas devoir suspecter la moralité de ccUe qni l'aurait communiqué?

J*ai prouvé d'une manière incontestable que le pus virulent agissait tonjonra de la même manière, quel que f&t le si^e de l'ulcère primitif dont il provenait ; qu'il n'était pas besoin des rapporte sexuels -pour qu'il donnât lien à ses effete spécifiques i qne pour produire ceux-ci il n'éuit pas non plus nécesMire qu'il fût récemment sécrété et doué encore de chaleur. En effet, les chancres de toutes les régions, sans exception , fournissent le pus conUgieux spécifique ; les résulUte de l'inoculation artificieUe sont plus certains que ceux de, la contegion ordinaire, et on peut inoculer dn pns virulent qni a été conservé longtemps dans des tubes , comme on inocule le virns vaccin.

J'ai démontré expérimentalement que la formation du chancre n'était pas précédée d*nne incnlKition, et que du moment où la cause spécifique éteit mise en conUct avec les tissus , de manière à ce que ceux-ci pussent s'infecter, un travail incessant s'établis- Bait poor arriver sans interruption , d*ano manière pins on moins régulière et rapide.

doit admettre qu*n y a dans la constitution une disposition irritative, £q effet, il y a dans ce phénomène pathologique quelque chose de plus

k la production de Talcèrc complet» ainsi qa*on pent le Toir dans Thutoire de Tinocnlation artificielle (*),

Mpl» ai Texpérience rigonrense ne permet plna d*admettre Tincnbation ponr lea «ccidento primitifà, prise dans un sens absoln, il fant aussi de uéceuité nier les temps dincnbation relatifs aux différents tissns. Seulement il est des parties qui , par leur organisation propre on par des circonstances accessoires , se prêtent plus aisément que ^*autresaur états morbides, et dans lesquelles, par exemple, on voit Tmflamodation , Tulceration , la suppuration marcher plus rite que partout ailleurs, sans que ces différences dans la rapidité arec laquelle la maladie parcourt ses phases puissent être rapportées, comme le tcuI Hunter, à des différences de temps d'incubation.

On conçoit du reste l'apparition tardÎTc de quelques chancres, non-seulement par le fait d'une éTolution- beaucoup plus lente chez certains indiridus et dans certaines régions, mais encore par direrses circonstances qu*on est à même d'obserrer tous les jours. C'est ainsi que beaucoup de malades ne s'aperçoivent de Texistence d'une ulcération que lorsqu'elle a déjà acquis un assez grand déreloppement , ou qu'elle est derenue douloureuse; que d'autres voient survcuir des chancres successifs et à des époques plus ou moins éloignées de la première infection et de l'apparition dn premier ulcère, par suite d'inoculations postérieures, dues au pus que celui-ci avait fourni plus tard, et qui, ponr agir, attendait dans son voisinage, les conditions locales dont j'ai parlé plus haut.

C'est de la même manière que des chancres peuvent être produits par une sécrétion bUnnorrhoîde fournie par une muqueuse voisine, affectée de chancres profonds, qui , existant les premiers , deviennent quelquefois la cause d'un écoulement. En se souvenant encore que le pus virulent peut rester longtemps séparé de l'ulcère qui Ta pro« dnit, sans que ses propriétés contagieuses se perdent, et qu'il peut séjourner sans action sur les tissus , Jusqu'à ce que ceux-ci lui offrent une porte d'entrée, on se rendra compte aisément de ces chancres que Hunter a vus arriver sept semaines après le coït infectant, ainsi que des blennorrhagiès qui ont pu les suivre ou les précéder.

Dans tous les cas, il est permis de dire, contrairement à ce qu'avance Hunter, que le chancre se montre plus t6t à la suite de sa cause spécifique, que la Llennorrhagie proprement dite n'arrive après les causes diverses qui peuvent lui donner lieu.

Hais, pour bien s'entendre snr l'histoire du chancre, il est des distinctions importantes que je crois utile de rappeler ici.

Le chancre n'a pas de prodromes; la démangeaison n'est pas constante; elle appartient plutôt à d'antres maladies qu'à celle-ci, et surtout aux éruptions herpétiques et eczémateuses, si coomiunes aux organes génitaux et si souvent cause d'erreurs. Lorsque la démangeaison survient, elle accompagne plutôt les débuts du chancre qu'elle ne les précède.

Le chancre ne débute pas toujours de la même manière. Si le pus virulent est introduit sous l'épiderme ou l'épithélium, il en résulte une pustule (**); s'il pénètre dans

(*) Voir mon Traité pratique des mainiiet vénériennes , page 89.

(**) Il est curieux de voir M. Gibert, qui oie le débat pustuleux du chancre, écrire, page a58 de son Manuel des maladies de la peau ( édition iSSg) : « L'inoculation par la lancette du virus ténerien est suirie d'une pustule à laquelle succède un ulcère qui a tous les caractères du chancre.»

n me semble qu'une fois ce point adinb , mon savant confrère aurait bien pu convenir qu'il n'est pas difficile que dans des rapports sexuels . ou autres, il puisse se rencontrer une drcoostance analogue à celle que fait naître la lancette , c'est-à-dire, rinsuualion do pus sous l'épi- B on répithéllum.

493 DU CHÀNCRB.

que Taction spécifique du virus , car rinflamiiiation s'étend au ddè es H

distance spécifique {*).

le tÎAsu cellaUire, dans ira vaûsean Ijmpluitiqae d« <Uaft va gangiÎAa, il j létefmlne une infljimmatioii et bientôt nn abcès; mais si, comme cela arriTe le plna ordinain^ ment, e*est sor une surface dénudée que le put viruleni a été appliqué, un «lnyrre d*euiblée en est la conséquence. Toutefois, quelle que aoit aa fbnM de début d aau siège, le chancre olïre dans sa marche ultérieure des ▼ariadons qu'il lut bien eoanaftre, ai on ne veut pas se tromper à tous moments. Suus ce point de Tue, U fiwt diviser les chancres en réguliers et irréguliers : les [wemiers sont eaux qu'aucune aoa^ plication locale on générale ne rient déranger dans lew marebe, tandis que laa a»> conds subissent, sons l'influence de différentes causes étrangères aa virus, d*impar^ tantes modifications.

Les chancres, à quelque variété qu'ils appartiennent, ont deux périadea, Fum qu^on doit appeler spécifique ou de progrès, l'autre qui est celle de réparatioa. La preaiètt période commence du moment où la cause a agi, et se prolonge tant que Fuleémlioa qui s'accrott ou qui peut rester stationuaire iburnit un pus inoculable; tandis que la ^ seconde s'établit du moment où Fulcère spécifique, passant k l'état d'uloère ainpla, cesse de fournir un pus contagieux pour marcher vers la dcatrisation.

Le chancre régulier, lorsqu'il siège sur la peau ou sur une muqueuse, eonsiste daas une ulcération de peu d'étendue en surface, et qui traverse ordinaireaient tttute 1*^ paisseur des téguments, pour s'Arrêter au tissu cellulaire sous-cutané eu spuaHangiiaui, qui lui sert de plancher. La forme du chancre est généralement circulaire; mais die peut subir de nombreuses variations. Quand tous les points de Tuleère ne portent pas sur des tissus homogènes, comme cela arrive lorsqu'une partie est placée sur la foee intérieure de la base du prépuce et l'autre sur la couronne du gland, il cesse d'éciu parfaitement rond. H en est de même dans les circonstances où le chanore s'établit aans une solution de continuité préalable et à forme déjà déterminée, oomme dans les fissures du prépuce, de la fourchette, de l'anus, etc., et lorsqu'il se développe daas des replis et des enfoncements qui permettent aux parties voisines de se toucber. Plusieurs chancres empiétant plus ou moins l'un sur l'autre, peuvent p^tlre ainsi, eu apparence, leur forme circulaire. La base du chancre nVst pas toujours le aiége d'un épaississemcnt ou d'un engorgement prononcé et nettement circonscrit, comme poui^ raient le faire croire les assertions de Hunter et surtout celles de M. Babingtoa. Il jr a un grand nombre de chancres régoliers dont la base n'est, en aucune façon, distincte des parties voisines. Leur fond csl ordinairement conenneux , grisâtre, rugueux et inégal; leurs bords , assez nettement taillés à pic , plus ou moins dentelés et offrant le même aspect que le fond, sont ordinairement décollés et légèrement renversés en de4on, ce qui rend l'ulcère un peu infondibuliforme; enfin la circonférence du efaancre peat être entourée d'une aréole rougeâtre plus ou moins brune et foncée selon l'intensité de l'inflammation des parties circonvoisines, mais surtout selon le degré de décollement et d'altération des bords. Le pus sécrété par des chancres, à cette période , est mal lié, ichoreux, chargé de détritus organiques ou de sang; et, à moins de qndqne mélange avec d'autres sécrétions normales ou morbides , 4 est alcalin et ren-

{*) Tout ulcère qui a son siège à la face interne du prépuce peut donner naissance à un phimosis, parce qu'il peut s'accompagner d'un épaississement assez considérable pour détruire la souplesse naturelle du prépuce. Un chancre produit ce symptème moriûde plus facilement que tout autre ulcère, parce qu'il s'accompagne nécessairement d'une induration , et que cette induration est beaucoup plus opiaîâtn que l'épaississement de l'inflammation commune. G. Q. B.

DU CHANCRE. 4ftB

Remarqaonf qae le prépuce n'est autre chose qu'un repli de la peau de la verge; quaud celle-ei n'est pas en érection, la peau qui la recouvre

#Brme soayent des animalcnles accidentels. Restant fluide sur les parties soustraites à Faction de Fair, comme snr la plupart des muqueuses, il se sèche pour former dea croûtes snr presque tous les points dé la peau. Asses abondant dans quelques régionfe (gland, prépuce, Tulre, anus, etc.), ce pus contracte aisément de Todeur, pour pen qn*ii séjourne, tandis qn'U devient plus rare et en quelque sorte plus concret dans d'autres lieux, comme dans la cavité buccale en particulier, où la salive entraîne sans cesse les parties qui n'adhèrent point à l'ulcération.

La durée de la période spécifique du chancre ne saurait être limitée; cependant ^ dans le chancre régulier, elle peut se terminer du premier au quatrième septénaire» rarement plus tôt, souvent plus tard. Alors la période de réparation s'annonce par la disparition de l'aréole, si celle-ci existait, par l'affaissement des bords, dont la marge prend une teinte gris pAle à mesure qn^ls se recollent et s'inclinent vers le fond, sur lequel ils projettent bientôt des cercles concentriques de cicatrice; le fond, k son tour, se déterge, et se couvre de bourgeons charnus de bonne natore, tandis que sa base se résorbe et disparatt.

Le chancre régulier, qui n*est alors le plus souvent qu'une affection purement locale , peut parcourir ces différentes phases et arriver à une parfaite guérison , sans aucun secours de l'art.

Cependant, soit dans sa période de progrès , soit dans celle de réparation , le chancre pent dévier de sa marche type et offrir alors des variétés, qui; mal étudiées ou mat comprises , ont pu paraître à quelques observateurs des affections entièrement diffé* rentes.

Ceat ainsi que le chancre reste quelquefois superficiel et masqué par une iûflammation catarrhale voisine, comme dans quelques cas debalanite, de blennorrhagics urctraies, vaginales, etc.; mais les trois variétés les plus importantes sont : i^ le chancre induré, a** le chancre phagédénique diphthéritiquc ou pultaeé, et 3* le chancre pba« gédénique gangreneux par excès d'inflammation.

Première nmriété : chancre indaré. — Dans cette variété , la base de l'ulcération s'épaissit et s'indnre, comme l'avait déjà bien observé Jean de Yîgo et comme l'a si bien rappelé Hunter. L'induration qui survient est ordinairement bien circonscrite, et ressemble assez, comme le disait Bell, à la moitié d'un pois sec qui serait placée audessous de l'ulcération. Cette induration est parfaitement circulaire, quand elle siège dans du tissu cellulaire lâche et qui cède également dans tout les points de sa circonférence; mais pour peu qu'elle rencontre des tissus plus denses, ou qu'elle éprouve des compressions, elle varie de forme , peut devenir elliptique , ou ressembler à une crête « comme on en voit de fréquents exemples à la rainure de la base du gland. Dans tous les cas, die est plus étendue que l'ulcération qu'elle supporte, et', quand elle soulève celle-ci, il en résulte une variété de Vulcus eUvatum. Quoi qu'il en soit, cette induration spécifique du chancre donne au toucher une sensation élastique particulière et caractéristique qu'on reconnaît bien quand ou Va une fois éprouvée, et qu'on ne confond que rarement avec l'œdème dur et le tissu inodulairc, qui s'en rapprochent le plus. Jamais, dans aucun cas, un chancre n'est précédé de cette induration, comme Pavanée M. Babington ; bien plus, elle ne survient guère qu'après le cinquième jour de l*infection, et le plus ordinairement plus tard. Ce qui a pu tromper quelques observateurs, ce sont les cas dans lesquels la maladie avait débuté dans un follicule dont l'orifice avait pu d'abord s'oblitérer o^ être le siège d'une très-petite ulcération; ceux où elle avait pris naissance dans le uy^u cellulaire, dans un v&isscnu Ijnipliatique on dans un ganglion > circonstances daiis lesquelles , comme je l'ai dit ailleurs, il se forme

devient trop abondante, et l'excédant vient recouvrir et protéger le gland

dans Je temps où on n*en fait point usage; il est probable que cette pro-

autour d'un point infecté one surface de chancre et une coque indurée on etpéce de kyste caUenx; et enfin cenxoùilsnrrieot des nlcératioos consécutives sur les indnra* fions qui peuvent rester après la cicab'isation des premiers chancres.

Quoi qu*il en soit, Tinduration de la base et des bords d*un nlciresonble souvent en limiter Fétendue; cependant il arrÎTe quelquefois que les progrès du chancre sont la conséquence d*un excès d'induration, et surtout de la rapidité arec laqucUe elle se fait Les tissus qn*enTahit alçrs cette espèce d*apoplexie plastique sont bientût détruits, la circulation est ralentie on complétonent suspendue par Toblitération des Taîsseanx, et la gangrène survient. La mortification commence ici dans le centre des points indurés ; elle est en quelque sorte molécnlaire, et ne donne jamais lien à des escacres étendues, à moins d'une autre variété que nous aurons à examiner.

Du reste , l'induration , qui occupe presque toujours la hase des ulcères , gagne aussi les bords, qni ne sont plus décollés et qui peuvent donner aux chancres certaines formes apparentes dont on a voulu faire à tort des variétés, telles que le chancre cannelé, etc. Dans quelques circonstances plus rares, les bords seuls étant le siège de l'induration, il en résulte un annean, que Wallace désignait sons le nom de syphilis annulaire. Quoi qu*ii en aoit, le chancre induré est ordinairement indolent et a peu de tendance à se compliquer d'inflammation. «

Deuxième ttarièté : chancres phagédéniques puitacés ou diphthérùiçues, — Dans cette seconde variété, l'induration si caractéristique dont il vient d'être question manque complètement, et s'il existe quelquefois un engorgement de la base et dès bords, ce n'est plus qu'uu œdème de mauvaise nature.

Les ulcères qui se rapportent k cette variété, et qui constituent les chancres pliagédéniqnes par excellence (chancres rongeurs ou rongeants), s'étendent plus aisément en surface qu'en profondeur; il semble que la peau, les muqueuses, et le tissu cellu- .aire sous-muqueux et sous-cutané, leur résistent beaucoup moins que les plans aponévrotiques et les couches musculaires. La forme de ces chancres peut rester arrondie; mais, le plus souvent, labourant les tissus d'une manière irrégulière, ils deviennent serpigineux. Dans ce cas, bieu qu'ils puissent en même temps irradier de divers points de leur circonférence, ils s'étendent plutôt vers les régions qui, plus décUves, favorisent la filtration du pus dans le tissu ceUulaire sous-cutané on sous-muqueux.

Ces chancres offrent du reste, dans bien des circonstances, une analogie frappante avec les diverses variété de la pourriture d'hôpital. Leur fond, ordinairement inégal, est le plus souvent couvert d'une couche grisAtre, espèce de fausse membrane qu'on prendrait volontiers pour une escarre gangreneuse , mais qui n'est en réalité que le résultat d'une sécrétion diphthéritique particulière. Dans quelques cas , il existe seulement une matière pultacée, irrégulièrement répartie à leur surface, et qui laisse échapper çà et là des bourgeons charnus que des ccchjmoses, des hémorragies on la gangrène détruisent bien des fois avant qu'ils amènent la cicatrisation.

Les bords de ces ulcères sont ordinairement très-minces, irrégulièrement découpés, et perforés dans les endroits surtout où il y a le plus de décollement. Privés de leur tissu cellulaire de doublure, ils sont renversés, ou tout an moins affaissés sur les portions de l'ulcère qu'ils couvrent encore, bien qu'ils puissent être quelquefois épaissis par l'œdème. Leur couleur est généralement brune, violacée, comme celle de l'aréole plus ou moins diffuse qui les circonscrit.

Dans presque tous les cas, les chancres dont je m'occupe ici sont très-irritables, et sont le plus souvent accompagnés de douleurs très-vives et d'inflammation.

Troisième ntariété : chancres phagédéniques gangreneux. — Dans quelques circons-

tedion lui conserve une sensibilité plus vive. Dans réfection, la verge remplit ordinairement la totalité de la peau qui la recouvre , d*où il résuite

Unoes, les cbancres deviennent la cause, ou se compliquent d*une inflammation suraiguë , dont la gangrène est la conséquence. Ici, Tnlcère spécifique est le plus ordinairement détruit par les progrès rapides de la mortification; et, à la chute des escarres ou du spbacèle, il ne reste plus qu'un ulcère simple, siégeant sur des tissus que Fœdème 'ou une inflammation pblegmonense peut encore tenir engorgés , mais qui ii*offt« aucun des caractères de finduratioa qui appartient à la première variété.

Les trob variétés que je viens de signaler existent souvent seules, on se combinent diversement entre eUes. Mais si le chancre à la période de progrès spécifique peut offrir ces différences, ainsi que de nombreuses nuances intermédiaires, la période de réparation présente aussi ses irrégularités. Souvent elle n*est que partieUe, soit silf un point de la circonférence, soit sur un point du fond. Un tiers, une moitié de Tulcère •e cicatrisent, tandis que le reste est encore à la période de progrès, cas dans lequel il n*e8t pas rare de voir arriver une recrudescence, et Pulcération regagner les parties qui commençaient à se guérir, comme dans les cas de chancres serpigineux. Mais il est d'antres variétés de cette période dont quelques observateurs ont voulu faire des espèces distinctes d'ulcérations. C*est ainsi que, quelquefois, le fond de Tulcère s*élève au-dessus du piveau de ae* bords, en présentant une suHace plus on moins granalée et convexe, comme on en voit si souvent sur le col utérin , et qu^ou rapporte ailleurs encore à une variété de Vulcus eUvaium, D*autres fois, de véritables végétations, plus ou moins bien organisées, succèdent aux bourgeons charnus qu*on n*a pas su réprimer à propos, et donnent lieu à ce qu*on a appelé le chancre fongueux on végétant. Enfin le diancre peut être cicatrisé et Tinduration persister encore, on bien il peut subir une transformation in situ, passer à Tétat de symptôme secondaire, et revêtir le caractère des ulcères de cette période de la syphilis, et plus particulièrement ceux des pustules plates humides qu des tubercules muqueux.

Sans entrer ici dans d'antres considérations qui m'entraîneraient trop loin , U est facile de voir, par ce qui précède, que les signes auxquels on s*est arrêté jusqu'à pré« sent pour établir le diagnostic n*ont qu'une valeur relative, et qu'on se tromperait bien souvent si, comme l'indique Hunter, et surtout comme semble le vouloir d'une manière plus absolue M. Babington, on voulait toujours reconnaître le chancre à la présence de Pin duration de sa base.

Tous les chancres, à quelque variété quHls appartiennent, fournissent du pus con« tagienx à leur période de progrès ou d'ulcération spécifique, et ce pus inoculé donne lien à une pustule et à une ulcération toujours les mêmes au début, qu'il ait été fourni par un chancre régulier, par un chancre induré, ou par un chancre phagédénique diphthéritique. Les différentes variations ne se produisent ensuite dans le chancre d'inoculation, comme dans les autres, que sous l'influence des idiosyncrasies des malades, des conditions hygiéniques dans lesquelles ils sont placés, des maladies antérieures on concomitantes qui peuvent exister, et des résultats nuisibles do quelques agents thérapeutiques mal administrés.

L'induration de la base, ou des bords du chancre, n'a d'importance réeUe, dans le diagnostic, que lorsqu'eUe existe; car, je le répète, des chancres privés de ce caractère n'en conservent pas moins toutes leurs propriétés , tant sous le rapport de la contagion , que sous celui de la production des accidents consécutifs.

En somme, les signes pathognomoniques nuivoques du chancre sont l'inoonlation possible avec le pus qu'il fournit à la période de progrès et les symptômes d'em* poisonnement général. Mais comme il n'est pas toujours possible de recourir à l'inoculation popr éclairer le diagnostic, et qu'il n'est pas permis d'attendre les phénomènea

que le repli qui formait le prépace dans Tëtat de non érection se trouve

développé et est employé à recouvrir le corps de la verge.

Les affections appelées phimosis et paraphimosis étant constituées par un épaississement du tissu cellulaire du prépuce, leur intensité est en proportion de celle de Tinflammation et de Textensibilité de ce tissu cellulaire. L*inflammation s*élève souvent très-haut, et se montre fréquemment de nature érysipélatmise; en outre, comme daas toutes lei parties où le tissu œllulaire est trèi-lâche, la tuméfaction est considérable ( Texr trémité du prépuce étant une partie déclive, la sérosité s'y aooumule, ainsi qu'il arrive dans beaucoup de cas où les parties situées au-dessous du point enflammé se gorgent de sérosité. C'est ainsi que dans les inflammations de la jambe ou de la cuisse, le pied se tuméfie communément ou devient cedémateux par suite de Tinfiltration de haut en bas de la sérosité qui a été extravasée dans une région plus élevée.

Il est très-commun de rencontrer une contraction naturelle de rorifioe du prépuce; contraetlon qui, ches quelques sujets, est tdlement pnh noncée, que ceux dont les organes génitaux sont ainsi conformés sont atteints d'un phimosis naturel et permanent. Cette disposition des parties entratne de graves inconvénients dans le traitement, quand un sujet qui présente cette conformation vient à contracter des chancres. Une inflammation diffuse considérable détermine un phimosis morbide semblable au phimosis naturel.

Le phimosis, soit naturel, soit morbide, peut produire le paraphimosis par le simple retrait du prépuce sur le corps de la verge. La partie contractée , agissant alors comme une ligature autour de la v^e , en arrière du gland , ralentit la circulation des parties situées en dehors de la constriction, et détermine une inflammation oedémateuse dans la portion retournée du prépuce. Quand le paraphimosis est seulement Tefifet d'une étroitesse naturelle du prépuce, il n'a aucune connexion, même dans les cas de chancres , avec l'état de la constitution et n'est qu'un phénomène accidentel. Toutefois, dans l'un et l'autre cas, le paraphimosis doit être considéré, jusqu'à un certain point, comme une violence locale.

Le phimosis naturel est si prononcé chez quelques enfants , que l'urine ne passe qu'avec difficulté; mais, en général , Pouverture devient de plus en plus large, à mesure que l'enfant grandit, par suite des efforts fréquemment réitérés qui sont faits pour porter le prépuce au-dessus du gland ; et ainsi se trouvent prévenues les fâcheuses conséquences qui auraient été le résultat de cette disposition vicieuse dans les cas d'affection morbide de cette partie.

L'orifice du prépuce , qui, chez la plupart des hommes , est assez libre

générliiui pour m prononcer, en est forcé de 8*cb tenir, dios le plut grand novkbre des cas, à un dîagaoetio rationnel d'antant plus incertain, qvW a afifaire à des chancres privés d'indoration, on à des ulcéra tioo s qui peuvent s*acconipagner diadème dnr. p. &icx>AO.

pour Q'«o(ra!Aer Aucuo ioconvéoient dans Tétat naturel, se contracte quelquefois sans aucune cause appréciable, et devient si étroit que l'urine ne peut plus s'éeouler au de|iors , lors vaèma qu'elle est sortie di| canal de Furètre, Il résulte de là que toute la cavité du prépuce se trouve remplie et distendue par Turine, ce qui détermine une vive douleur» C'est principalement chez des vieillards que j'ai observé les cas de cette espèce.

Quaiid le prépuce est dans sa position naturelle, il recouvre entièrer ment le gland , et pend ordinairement un peu au-devant de lui; mais 4Uand ce repli conwnence à se tuméfier et à s'épaissir, une partie de plus a» plus considérable de la peau de la verge est attirée d'arrière en avant eur Je gland , et en même temps le gland est repoussé en arrière par la tuméfaction qui comprime son extrémité antérieure. Pai vu le prépuce faire une saillie de plus de trois pouces au-devant du gland par cette <^use ; son ouverture était considérablement diminuée.

U arrive souvent que le prépuce se retourne en partie, parce que la membrane muqueuse du prépuce cède plus facilement que la peau qui en forme le feuillet externe, et alors il existe une espèce de collet dans l'endroit où la peau extérieure se termine naturellement. A raison dv resserrement de l'ouverture et de la distension des parties, qui sont dans un état de tuméfaction , il est impossible de porter le prépuee en arrière sur le corps de la verge de manière à le renverser et à mettre à décou* vert les ulcères qui existent à sa face interne.

Cet état du prépuce entraîne souvent des suites graves, surtout quand il y a des chancres derrière le gland. En effet, le gland se trouvant situé entre l'orifice du prépuce et les ulcères, remplit la totalité de la cavité du prépuce , et souvent si exactement que le pus qui provient des uloèree ne peut se frayer un passage en avant entre le gland et le prépuce, de sorte qu'il se forme une collection purulente en arrière da la couroiMie du gland , el, par conséquent, un abcès cpii fait naître l'ulcération i la face interne du prépuee. Cet abcès s'ouvre à l'extérieur, et souvent le gland faisant hernie à travers cette ouverture, la totalité du prépuce se trouve rejetée du cité opposé, ce qui donne w aapect blfur^ h l'extrémité de la verge.

D'un autre côté, soit que le prépuce, suffisamment mobile et large, eoit retenu habituellement, dans l'état sain, en arrière du gland, soit qu'on le maintienne renversé sur le corps de la verge pour le pansement des chancres , si , dans l'un et l'autre de ces cas, il «urvient de la tuméfaction tandis qu'il est dans cette situation, il en résulte ce que Ton appelle un paraphimosis. Lorsque le prépuee, après sa tuméfaction, est repoussé de force en arrière , il passe de l'état de phimosis , qui vient d'être décrit , à celui de paraphimosis.

Cette dernière position du prépuce est souvent beaucoup plus pénible qde la première, et fait naître des symptômes plus graves, surtout si le paraphimosis a succédé à un phimosis. Cela vient de ce que l'orifice 4tt pii^Mioe est naturellement moins élastique que son feuillet interne

renversé ou son repli externe; d*où il résulte que quand le prépuce est porté en arrière sur le corps de la Terge, la partie qui correspond à cet orifice Terobrasse plus étroitement que toutes les autres parties de la peau de la verge, et cela d'autant plus que rinflammation est plus vive. Le prépuce tuméfié se trouve ainsi divisé en deux bourrdets dont Tun est situé auprès du gland et Tautre en arrière du rétrécissenaent ou collet formé par Torifice du prépuce. Ce rétrécissement est souvent si considérable que la circulation est interrompue dans les parties qui sont situées en dehors , ce qui contribue à augmenter le gonflement , rend le rétrécissement plus intense, et souvent produit la gangrène du prépuce lui-même. L'effet de cette gangrène est quelquefois la séparation de toute la partie morbide, conjointement avec le rétrécissement, ce qu'on peut appeler une guérisoi) naturelle (*).

Dans plusieurs cas, Tinflammation n'affecte pas seulement la peau de la verge dans laquelle est compris le prépuce , mais elle attaque le corps même de la verge, et produit souvent des adhérences et même la gangrène dans les cellules des corps caverneux , altérations qui détruisent pour toujours Textensibilité de ces parties et déterminent une courbure latérale de la verge dans les érections. Cette lésion a lieu quelquefois dans tout le tissu cellulaire de la verge , et il en résulte un moignon court et presque inflexible.

Les adhérences de ces cellules ne dépendent pas exclusivement de rinflammation vénérienne. Elles sont souvent Teffet de diverses autres maladies , et quelquefois elles se forment sans aucune cause visible.

Un homme âgé de soixante ans, qui boitait depuis 30 ans par suite d'une affection goutteuse , a été pris , il y a dix-huit mois, d'une contracture de la partie gauche et supérieure de la verge, qui se recourbe en ce point d'une manière considérable dans les érections ; les érections sont devenues plus fréquentes qu'à l'ordinaire.

Doit-on attribuer cette altération de structure à la goutte, qui, en produisant des adhérences dans les cellules de l'un des corps caverneux, aurait posé une barrière à l'afflux du sang dans ce, côté de la verge? L'irritation goutteuse est-elle la cause de la fréquence anormale des érections (**)?

(*) Un jenne homme entra à rb6pital Saint-George poor an paraphimons qui était produit par des cbancres situés à la face interne dn prépuce. Toutes les parties situées au-devant dn rétrécissement formé par le prépuce se gangrenèrent et furent éliminées. Je ne prescrivis rien autre chose qu'un pansement simple. La plaie se cicatrisa trèsrapidement , et le malade quitta Thâpital , guéri de Taffection locale. Je ne sais à Tabsorption s*était effectuée avant l'établissement de la gangrène, car je n*ai plus jamais entendu parler de ce jeune homme. J. Humter.

(**) Le phimosis à différents degrés peut être congéniul, et ne subir aucune modification pendant la durée d*une blennorrbagic urétrale, d*ane balanite, ou même de chancres , car le prépuce , malgré ses rapports avec les parties malades , reste souvent étranger à l'inflammation et à Talcération. Cependant , dans un grand nombre de cas, qu'il y ait phimoiii congénital ou non, le phimosis accidentel lurvient, daof

éùB ciroonataBoes «t avee dei particularités importantes à bien connaître , et sur lesquelles Hanter n*a peut-être pas assez insisté.

Si nous examinons les accidents auxquels le phimosis pent succéder, nous trouvons qu*il est rarement la conséquence d'une blennorrhagie urétrale. Cependant om le Toit surrenir dans quelques cas d*urétrite, et plus particulièrement lorsque celle-ci se complique de rinflammation de quelques Taisseaux lymphatiques de la verge on de phlegmon et d'abcès des environs de l'urètre. La blennorrhagie externe, surtout lorsque Finflammation gagne le feuillet interne du prépuce, est la cause la plus fréquente du phimosis accidentel. Les chancres seuls, sans complication de balanite et de posthite, le produisent bien pins rarement. Mais, en dehors de ces circonstances qu'on peut mettre en première ligne, il en est d'autres qu'on ne doit pas ignorer. Cest ainsi que dans la Térole constitutionnelle , des éruptions diverses penvent arriver sur le gbnd et le prépuce; et alors, soit en vertu de l'inflammation qui quelquefois les précède ou les accompagne , soit par le fait de l'hypertrophie des tissus, comme dans les affections tuberculeuses, soit encore par le dévelpppement de végé^ tations, le phimosis survient. Ce n'est pas tout : des irritations simples, des fatigues mécaniques, l'herpès et l'ëczema »i fréquents dans ces régions, peuvent aussi y donner lien. J'ai vu une fois un phimosis très-intense qui était survenu à la suite de la rupture d'une veine et d'une infiltration sanguine, comme on le voit aussi arriver dans les infiltrations d'urine.

Si, après ces considérations, on étudie le phimosis quant à sa nature intime, on trouve qu'il dépend on du développonent des parties qne le prépuce renferme, sans que cette enveloppe soit actuellement malade , ou de différentes conditions morbides dans lesquelles celle-ci peut se trouver. Au premier cas se rapportent les végétations, les tubercules, les hypertrophies de natures diverses dont le gland peut être le siège, et qui font que cette partie, que les malades découvraient bien à l'état normal, devient relativement trop volumineuse pour franchir le limbe du prépuce; tandis qu'au second se rattachent les altérations dont cette enveloppe peut devenir le siège. Ici, il ne s'agit souvent que d'un oadème simple, que vient quelquefois compliquer un érysipèle , comme on l'observe à la suite d'applications de sangsues sur la peau de la verge. D'antres fois on a affaire à une véritable inflammation phlegmonense, soit qu'une blennorrhagie bAtarde en ait été l'occasion, soit que le phimosis soit survenu à la suite de chancres phagédéniques gangreneux par excès d'inflammation. Dans ces circonstances, des abcès se forment dans l'épaisseur du prépuce lui-même, abcès qui peuvent s'ouvrir du cÀté de sa surface balanique ou du côté de la peau, en re^eolant un des deux feuillets, ou bien la totalité de cette enveloppe est traversée par la production d'une escarre ou d'un ulcère qui procède de l'intérieur à l'extérieur. Alors, comme le fait si bien observer Hunter, à mesure que l'orifice du prépuce se rétrécit de plus en plus, la suppuration accumulée entre lui et le gland donne lieu à une collection purulente qui se vide par l'ouverture accidentelle qui survient, et à travers laquelle s'échappe souvent le gland. Ce quHl y a de remarquable, c'est que toujours la partie supérieure du prépuce se détruit , la portion inférieure résistant le plus souvent; comme aussi dans un grand nombre de cas l'orifice est épargné. Quelle que soit du r«te la cause de ces phimosis aigus, à tendance gangreneuse, si on attend les seuls efforts de la nature, il arrive souvent que, par la rétention du pus virulent ou ichoreux, le gland et les corps caverneux sont plus tard détruits, quoi- * qu'ils fussent d'abord étrangers à l'affection. Mais, avons-nobs dit, les chancres seuls peuvent être la cause du phimosis, et dans ce cas le prépuce peut offrir des différences intéressantes à noter , selon l'étendue et la position des ulcères. Le plus ordinairement , ce n'est que dans un point que le prépuce perd la faculté de se laisser dilater, pour le passage du gland, surtout, lorsque les ulcérations siègent à son ori-

4M DU OBANCftE.

ice, 6w ÛBM leqêékU fé^réébêtmeat i'effeeCM, auÊê qvll Mit WmIé dT* plications^ Uae autre circonstance remarquable eal celle dftni kqa^e !• prépuea mt H Aégé ^tMùë todttraHott flp|»ÉnMaM plut pailicnlièrèncst an cfcaatra calltax^ il n'est pas rare» daas ee eas, de tronref le prépuce ate« ses dineaaiotts ordioaina* taais ajaiit sealciMiit perdu ta souplesse et la possibilité de ae reu verser, pur le M é« eette iildtfratiou qui le rund eottiuie esrtilagiiieui* Ruiu , eomne je Tai dit plus bauti le phittosb est quelquefois la oouséquence dHiu tissu inodulair« déreloppé d««s Tépaisseur du prépuce, ou de cieatrices qu*ou obserre plus paiticwlitfuient à sou Uttibe à la suite des diUérentes pertes de Substances quHl peut subir. Dans queiquaa eas encore, il existe des adhérences cougénHales ou aceideuleUas entfu lu gland ut le prépuce.

Toujours est>41 que, d'après ce qui précède « on doit difiser le pbfaneais au pènaa» Dent et en temporaire. Au premier se rapporteot le pUmosb congénital et «Un qui est la conséquence de Cicatncea irideuses; au second, toutes lea altérations qui , pou» Tant être guéries, laissent ensuite le prépuce dans des conditions normales. Ces dilférMces ne sont pas inutiles à établir dans la pratique , attendu que si une opératku Mt presque toujours indiquée dans le premier cas» on peut, ut on doit même fré« quemment s'en abstenir dans le second.

Quant au paraphimosis , qu'il me soit permis de rappeler quelques cireonstauoo pratiques dont il faut tenir compte dans le traitement. Cest ainsi que, le plus sou* ▼ent con^utifà un phimosis congénlul ou accidentel, il peut aussi être primitif, c'esti-dtre , survenir ches des individus qui ont le gland habituellement découvert. Le paraphimosis qui succède à ou phimosis, atteint bientôt son plus haut degré d'iata^ site; tandis que la marche est au contraire plus ou moins lente et gradoeUa quand fl U9t primitif. Il est cadémateux simple, ou «déouiteux avec diverses espèoaa d*im durations , ou franchement inflammatoire. Le paraphimosis peut survenir pendant le •ours d*utte urétrite, d'une balànlte» ou eu même temps que des uloératicms de diflérentes natures. Lorsqu'il eét très-inteose, les parties qull étrangle, oomme le Csit observer Hunter, s'engorgent, et j'si vu survenir ainsi la gangrène du gland. Le pfats (»rdinairemeae cependant, è'est l'anneau du prépuce qui se détruit et s'ulcère ; mais cette ulcération qui tend d'abord à séparer le feuillet muqueux du feuillet cutané du prépuce, n'amène pas toujours d'une manière prompte un vMtable débridemaut. Il eti résulte asset souvent des adhérences, des vSees de confot«Mrtk>u aoeideutels» et des cedèmes durs persistants.

Au reste, il faut encore distinguer, sous le point du vue pratique « le paraphimosis réductible du paraphimosb irréductible» et tenir compte des ciroonstances qui pot- ▼edt les aecompagner. Mais J'Aurai ToccasloB d'y revenir à pr<^^ du traitement.

P. Rtcoâ».

PU CHANCmS. 4ii