CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LE TRAITEMENT DU CHANCRE

Lorsque Finflammation qui naît du poison vénérien produit l'ulcération, elle persiste le plus souvent, sinon toujours, jusqu'à ce que Tart en opère la guérison; ii n*en est point ainsi pour la gonorrhée, ainsi que je Tai dit précédemment. Ce n'est sans doute point une chose facile que d'expliquer cette différence si tranchée entre deux espèces d'une même maladie ; mais je suis porté à croire qu'elle dépend de ce que dans le chancre l'inflammation s'étend et attaque toujours un nouveau terrain , ce qui produit une série non interrompue d'irritations et empêche que la maladie ne se guérisse spontanément.

De même que la gonorrhée , il est extrêmement rare que les chancres ne présentent rien autre chose à prendre en considération que leur qualité vénérienne. Ils sont presque toujours modifiés par certaines conditions particulières où se trouve la constitution au moment de leur développement. C'est pourquoi leur traitement , tant local que constitu* tionnel, est susceptible de varier beaucoup; et c'est la connaissance de ces variations qui constitue le principal mérite du chirurgien. Pour cette raison , les symptômes concomitants réclament une grande attention. Le mercure est le moyen curatif des symptômes vénériens considérés abstractivement; mais il n'existe aucun spécifique pour les autres symptômes, dont le traitement doit varier suivant la constitution ; il résulte de là, qu'il n'existe aucune espèce de médicament qui, joint avec le mercure , puisse réussir dans tous< les cas , quoique les prétendus remèdes secrets qu'on a préconisés soient de cette nature. Quelques cas , en effet , ne réclament rien autre chd&e que le mercure ; d'autres demandent en outre l'usage de divers médicaments qui soient en rapport avec les conditions delà maladie, conditions que, dans beaucoup de cas, il n'est pas facile de déduire de l'apparence extérieure du chancre lui-même « mais qu'il faut découvrir par des essais répétés.

C'est probablement à cause de ces circonstances que le chancre est ordinairement plus long à guérir que la plupart des effets locaux qui dépendent d'une infection constitutionnelle, que ceux au moins qui ont leur siège dans les tissus muqueux, et cela, bien que le chancre puisse être traité constitutionnellement et localement, tandis que la syphilis constitutionnelle ne peut être ordinairement traitée que constitutionnellement. Il se passe le plus souvent un certain temps avant que le chancre n. 28

paraisse être affecté par le traitement. La circulation peut être diargée de mercure pendant trois ou quatre semaines ou même plus longtemps, avant que le chancre commence à se nettoyer et à présenter une surface vermeille et vivante ; mais quand une fois ce changement s'est opéré , les progrès vers la cicatrisation sont plus rapides. Dans beaucoup de cas, une syphilis constitutionnelle est parfaitement guérie avant que des chancres qui existent chez le même sujet aient subi la moindre modification.

D'après les mêmes raisons , le traitement interne réclame une grande attention ; il faut rechercher si Ton doit prescrire des médicaments afifoiblissants, toniques , ou calmants ; en effet, tantôt c'est une espèce de médicaments, tantôt c'est une autre, qui convient.

Les chancres sont susceptibles de deux modes de traitement : dans l'un on se propose de détruire ou d'enlever le chancre au moyen des escarotiques ou par l'extirpation ; dans l'autre on a pour but de vaioae rhrritation vénérienne au moyen de son antidote spécifique.

J'ai cherché à démontrer que le chancre est une maladie locale. Une nouvelle preuve en faveur de cette opinion, c'est qu'il peut être détruit ou guéri par un traitement purement local. Mais pour le chancre, de même que pour la gonorrfaée, on a discuté la question de savoir si le mercure doit jamais être employé localement. Les uns ont repoussé cette pratique, les autres l'ont adoptée, et 11 est probable que la discussion n'est pas encore généralement terminée.

D'après l'idée générale que je me suis efforcé de donner de la maladie vénérienne, il n'est pas difficile de résoudre cette question.

Il faut observer que dans le traitement des chancres nous avons deux objets en vue : guérir le chancre lui-même , et prévenir une infection générale.

Le premier objet, c'cst-à*dirc, la guérison du fchancre, doit être (*• tenu par l'emploi du mercure, appliqué soit extérieurement dans les pansements, soit intérieurement par l'intermédiaire de la circulation, ou de ces deux manières à la fois. On remplit le second objet, qui consiste à préserver la constitution de l'infection, premièrement, en diminuant la durée du chancre, ce qui diminue le temps pendant lequel Tab- «orpiion peut s*effectuer, et ensuite par un traitement interne , qui dmt ^re en proportion du temps pendant lequel Tabsorption a pu se faire.

Si la puissance d'un chancre pour infecter la constitution , ou , ce ^oi est la même chose , si la quantité de virus absorbée est en raison de la largeur du chancre et de la durée de l'absorption , et il y a tout lie» de croire qu'il en est ainsi, il en résulte que tout ce qui abrège la durée du chancre doit diminuer sa puissance d'infection ou la quantité de virus absorbée; et si la dose de mercure nécessaire pour garantir la constitution est en raison de la quantité de virus absorbée, tout ce qui diminue la qtiantité de virus absorbée doit contribuet» à préserver la constitution d'une manière proportionnelle à cette diminution. Par exemple, supposons que la puissance d'un chancre pour infecter la constitution eu ijuatre semaine^ soit égale à 4, et que la quantité de mercure nécessaire

à rintérieur, tant pour la guérison du obanora quQ pour la préservation de la constitution, soit aussi égale à 4, tout ce qui abrège la dui^ du chancre diminuant dans la même proportion la quantité d^ mercure nécesr saire, si les applications locales combinées avec l^usage interne du mercure produisent la guérison du ohanore danê Tespace de troièr Semaines , il ne faudra plus donner à Tintérieur que les troià quarts de là dose précédente de mercure. Les applications locales , en tant qu'elles abrègent la durée du chancre, diminuent donc le temps pendant lequel Tabsorption s^effectue, ce qui diminue aussi la durée nécessaire du traitement mercuriel interne, et tout oela dans la même proportion* Par exemple, admettons que quatre onces d'onguent merourid guérissest un cbaoene et garantissent la constitution en quatre semaines, il suffira de trois onces pour préserver la constitution si la guérison du chanere peut être hAtée par tout autre moyen au point d'être effitctuéedansreêtmce de trots semaffies. Cela n'est point une spéculation de Tesprit, c*est le résultat tie rcxpérlence*, la destruction des chancres confirmé cette assertion (*).

(*) ViOpériêticé de HantÊr rar «e ](koint est en opposition atec (^\\c des aoffcs pa- HKilogiBtes. Il tiepamft pas tfi^eti pfatiqtit oti puisse avec séenrité prendre lé âarée de la dcatriaatioii dNin chancre t>onr tnesnre de la dntée dn tfaltement mercnrieT. Si Pdtt a*eti Apporte à l'e<périence gëtiérale, nn traitement mercm4el dirige contre lès symptâmes primitifs, bien que commencé avant qae le diancre ait atteint hnlt Jours de dnrée» ne pent être sblti pendant moins dhin mois, sails qne le malade soit exposé au danger imminent d'une redinte. G. C B.

Les observations générales de Hanter, Snr lé tTaitcffiètit des ebaneres, sont loin d*trolr été tontes confirmées par Tèxpérience.

Sans doute, le pins ordinairement tes chancres né cMent qn'anx moyens que TaTt leur oppose; mais on pent affirmer qn^il en est beaucoup qui guérissent d'eux-mêmes, et cela d*antant plus 'vHe, qu*on les tourmente moihs par une manvalse médication. Tel chancre, salts compUcations, qui pourrait to guérir ta trois ou quatre semaines à Taide de soins de propreté et d*an pansement simple , sera souvent entretenu et même agrandi par un pansement mercnriel Inopportun.

S3, sous le point de tue de la guérison, nous comparons la l>lennorrbagie an dian- ):re, ftotis serons forcés, par ^observation journalière, de reeonnaltre que les idées de rtufiter sur ce sujet étaient plutÀt théoriques que pratiques ; car on peut affirmer tttae, somme toute, on guérit plus vite un chancre qu^une blennorrhagie , ftu mollis dans iin très-grand nombre de cas , et sans le secours des mercurianx. En aWndonttant les deux maladies à elles-mêmes, ou aux seules ressources de la natnre ,on rencontre nft plus grand nombre de btenoorrhées interminables, que d'ulcères vénétiens sans fin.Dn reste, si Kunter n'avait pas été sons l*inflaence d'un système qui le gênait sans cesse datfs ses explications, U aurait trouvé des circonstances dans lés- ^elles fanalogie entre le chancre et certains écoulements blennorrhoîdes est jiarfaite, et que ces circonstances sont celles (iik les écoulements dépendent de chancres qui ont ponr sïége IWèlre, les profondeurs du vagin Ou les cavités de rutérus. tjno observation fort juste de Hanter et qui explique hien des choses, c'est que le chancre n'existe pas toujours seul, c'est-à-dire que Taccident syphilitique se trouve fréquemment compliqué d'autres circonstances pathologiques, qui l'altèrent ou le masquent, et qui, en même temps quelles le font dévier de sa marche régulière, offrent des cléments tellement complexes ou même opposes, qu'un moyen unique de traitement ne saurait être rationneUement employé dans tons Ica cas. C'est sortont à propos de la bien*

4a« DU CHAT9CRE.

^ h De la destntcUon des chancres.

La méthode la plus simple de traiter un chancre consiste à le détruire ou à Textirper ; de cette manière on le réduit à l'état d'ulcère ou de

AOirhagie qo*U faat dire arec Hunter, qoe eette affectkm B*est qae rarement, on peutêtre mémt jamais entièremeni ^vénérienne; cela n'ayant lien, comme je rai démontré «iUenrs, que dana les cas où Téconlement existe en même temps qn'nn chancre.

Il n'est pas rrai , comme l'a prétendu Hunter, que Tinflammatioa spécifique empêche la guérison spontanée du chancre , en s*étendant et en gagnant sans cesse un vouTean terrain; car bien certainement, toutes choses égales d'ailleurs, Tulc^ sjphilitiqne se circonscrit et se limite plutôt que ne le fait l'inflammation blennorrbagique, qui a la plus grande tendance à euTabir toute l'étendue des muqueuses dont elle n'affectait d'abord qu'un seul point.

Si on considère le chancre en lui-même, abstractioB faite de tes complications, il faut bien se garder d'enrisager le mercure comme son antidote absolu. Ce puissant agent thérapeutique n'a yéritablement de propriétés en quelque sorte spécifiques, «pie dsns le cas où le chancre s'indnre , circonstance qui n'est \nM précisément inhérente à la cause rirulente, mais bien à l'individu qui l'a subie.

Hunter, qui a si 'bien dit que Yindnration était une des conditions fréquentes du diancre, n'a- pas asses insisté ensuite sur l'importance de ce signe, sous le point de wne du pronostic quant à l'aocident primitif, quant à la possibilité de la production des accidents genoux, et surtout quant ans indications thérapeutiques qu'il fournit toujours.

Une expérience étendue et attentire , jointe à une expérimentation rigoureuse, m*a permis d'établir les propositions suivantes, qu'on. pourra vérifier :

X* Le chancre est d'abord une affection essentieUement locale, et il reste tel, tant qu'il ne survient pas d'induration. La durée de la maladie, Téteudue des surfaces affectées et leur nombre n'ajoutent rien aux chances de l'empoisonnement général. Il j a peu d'exceptions à cette régie.

a** Dés que le chancre est accompagné d'induration (et celle-ci n'arrive jamais avant le cinquième ou le sixième jour), la mabdie n'est plus simplement une affection locale : Y induration est la preuve certaine de l'empoisonnement général.

Je ne sais pas s'il y a des exceptions à cette loi.

3« II y a deux choses à considérer dans la guérison d'un chancre : i* la cicatri- •sation ou la disparition de l'ulcère; a^ l'état des tissus où celui<ci siégeait. Dans le 4^ncre induré la cicatrisation de l'ulcère n'indique pas la guérison. La cure n'est réelle que lorsque l'induration n'existe plus. De telle façon qu'un chancre induré ^ui s'est cicatrisé très-rite sera suivi d'accidents généraux , si l'induration persiste ; tandis qu'un chancre non induré qui aura mis longtemps à se guérir, pourra ne produire aucun accident de ce genre, l'induration étant la condition de-la produetion des phénomènes constitutionnds de la syphilis , quelle qu'ait été la durée des phénomènes primitifs. ^

4* On doit regarder le traitement mercuriel comme le traitement spécial le plus efficace qn''on puisse opposer au chancre induré , qui est déjà une manifestation de la syphilis otfnstitntionnclle, contre laquelle le mercure a courent plus de force, comme l'a judi- <seusemeut observé Hunter, que contre l'accident primitif lui-même , surtout dans les cas où celui-ci n'^t accompagué d'aucune induration.

5* Un traitement mercuriel administré de bonne heure, dans le cas de chancre induré, peut prévenir le développement des accidents généraux.

6* Le traitement mercuriel peut être local et général dans le chancre induré sans complication.

plaie simple, et il se cicatrice comme tout ulcère ou plaie de cette nature. Cette pratique ne peut être suivie qu'au début de la formation do chancre , quand les parties environnantes ne sont pas encore infectées , car il est absolument nécessaire que toute la partie morbide soit enlevée, ce qui est très-difficile à faire quand le chancre a pris beaucoup d'extension. On peut opérer cette destruction, soit par Texcision, soit par le caustique. Si le chancre s'est formé sur le gland , la cautérisation avec le nitrate d'argent fondu est préférable à l'excision , parce que cette dernière méthode donnerait lieu à une hémorragie considérable provenant des cellules de cet organe.

La sensibilité ordinaire du gland n'étant pas très-vive , la cautérisattan sur cette partie ne produit que peu de douleur. Il faut que le caustique soit taillé en pointe comme un crayon , afin qu'il ne touche que les parties qui sont réellement malades. Ce traitement doit être continué jusqu'à ce que la surface de l'ulcère ait un aspect sain et vermeil après la chute des dernières escarres. Lorsque l'ulcère est arrivé à cet état) il se guérit comme toute autre plaie produite par la cautérisation.

Lorsque l'ulcère a pour siège le prépuce ou les téguments communs de la verge, et qu'il est à son début , on peut suivre avec succès la même pratique. Mais s'il a pris beaucoup d'extension , le caustique , appliqué d'une manière aussi lente, ne peut pénétrer assez profondément pour devancer le travail d'ulcération spécifique. Dans de tels cas, la potasse caustique doit réussir très-bien. Quand cette dernière substance ne peut être employée convenablement, on peut atteindre le but au moyen de rescision.

J'ai enlevé un chancre par la dissection , et la plaie s'est cicatrisée à l'aide d'un pansement simple.

Toutefois , comme nous ne connaissons pas toujours d'une manière certaine le degré d'extension de la maladie, et que cette incertitude augmente en proportion de la grandeur du chancre, il est nécessaire jusqu'à un certain point de favoriser la guérison par des pansements appropriés, et, par conséquent, il est prudent de panser l'ulcère avec l'onguent mercuriel. Au moyen d'un tel traitement , il y a peu de danger d'infection pour l'économie générale , surtout si le chancre a été détruit presque aussitôt après son apparition et à une époque où Ton peut raisonnablement supposer que l'absorption n'a pas eu le temps de se faire. Mais comme dans la plupart des cas il doit être incertain s'il y a eu ou non absorption , on ne doit pas toujours se fier à cette pratique ; et même , d'après cette remarque , ne devrait-on peut-être jamais se reposer entièrement sur elle. De sorte qu'il serait prudent de prescrire, même dans les cas où le chancre a été détruit presque immédiatement, quelque roé-

7® La somme totale du traitement mercuriel ne doit pas être mesurée sar la cicatrisation du cbancre, mais bien sur la disparition absolue dt l'induration,

Qu*oo réflécliisse aux propositions qui précèdent , et on 7 trourera la concordance 4e» opinioiM eu apparence les plus oppofées émises par les auteurs. P. Rxcord.

4M DU CHAnCliE*

dicameot interne, dont la quantité doit être proportionnée à la duré* «I à la marche de Tuloèrt. Quand le chancre a acquig une griuidettr cod»dérabie avaat son extirpation , remploi du mercure est absolument ^^ çessaire, et peut-être ne gagne-t-on pas grand'cbo^f à Textirper Ch

(*) l^ traiteinent des chaiicrtt par le aratUque qu par r«i«irpatifMi Mt jàw» Wan çn théorie qa« digac d^^tre recomoaudé eu |)raUqae. l\ e%t impoMible do aa*«if d'une manière certaine jusqu^où le Tiru5 aVst étendu, et par conséquent os Qe pem être sûr de détruire par la cautérisation la totalité des parties infectées. Ce résultat Itcheax nVst pas toujours appréciable an moment du traitement; rnlcèrc peat se cicatriser sous l'influence de la cautérisation sans que le tirus soit complëtetnent détMut , de tert* q«e TéconoBiie générale peut se trouver infectée plus tard. En outre, h. oaatématMn ««mIiU migmenior k tendanoe à l'atisorptioa, ce qui fait que si le bnt qn*OB se propose n*cat pas atteint par la première application do caustique, on m^ parvient pas, en général, par la répétition do ce moyen. C'est pnur cela qee, dnnt tant de cas « remploi du caustique est suivi immédiatement dn devoloppeaaent d*nn bubon, et, à une époaue plus avancée de la maladie, des symptômes secondairee d# la syphilis; et le malade qui d'abord aurait pu être guéri par un traitement mcrcnrid modéré, se trouve ensuite exposé à la nécessité d'en subir un longtemps prolong, qui non-seulement est très-péùible et très^fatlgant, mais encore peut compromettrç gravement la santé générale. C^ doit donc réserver le traitement des chancres par la cantériaalion ponr les cas oà , en raison de draonstances particnlières , il faut éviter à tout prix nn traitement mercnrid immédiaft.

Dana les caa où la cautérisation parait être suivie de anceès, les ulcèrea ne aonfe point des fJMncrea, pnmr U pfaipart» niais de simples pnsfulea eu dea vésknlw km^ pÂ^quea. G. G. p.

La destruction des chancres à leur début, ou , autrement dit, leur traitement i^rtif , constitue un des points les plus intéressants de lliistoire de la syphilis, et aussi un de ceux qui ont donné lieu aux théories les plus erronées et aux pratique* les plus dangereuses.

Si le chancre est une affection d*abord locale , comme Ta si bien dit ITnnter, et comme reipéHence et l'expérimentation le prouvent, il Aint être conséquent et faire ici ee que tout le monde est d*aoeord de faire lorsqu'il s'agit de la piqére de la yipire on de la niertnre du chien enragé, o'est-à-dire , détruire raecident loeal le phia tôt possible, afin de prévenir l'absorption et les phénomènes consécutifs. Qu'on y réfléchisse bien , là est tout Tayenir de la vérole et la possibilité d'éteindre oet f^nvantable fléau; tandis que dans la proposition contraire se trouve son étmMllf conservation. Prêchez la vérité aux gens qui s'exposent, dites-leur que jamais on n'a TU d'accidents ^condaires survenir à la suite des chancres détruits avant le cinquième pu le sixième jour qui a suivi le coït injhetaru ; et en les obligeant alors à une attention minutieuse et k la destruction rapide et complète de tout phénomène primitif douteux, vous les sauverez de l'empoisonnement général.

On a dit que les chancres qu'on attaquait par la cautérisation étaient plus souvent suivis d'accidents que les antres, et aucun de ceux qui ont soutenu cette proposition n'a pris la peine d'indiquer les circonstances particulières dans lesquelles lea chancres pouvaient se trouver au moment de la cautérisation , comme si le chancre n'avait qu'une manière d'être et qu'il fût toujours le même chez tons les individus, à toutes ses phases et en dépit de toutes les complications possibles.

Or, en entrant dans ces deuils, sans lesquels il est impossible de raisonner, on peut établir les propositions suivantes :

i** Lorsque la cautérisation a détruit nn chanere avant le sixième Jour qui suit le

DU CHANCaE. 4id

$ II. TYai^meni des chancres. — AppUctUkms locales.

Le traitement d'un chancre n*est pas la même chose que sa destruction ; il consiste f non dans la destruction de Tulcère, mais dan$ la destruction

coït infectant, U guérison est très-rapide, et le malade est à T^bri de Tempoisonnement général.

1® Lorsqu'on chancre a déjà duré un certain temps , et qu'il est snrtodt accompagné dMndnràtion, la oantérisation n'empêche ni ne favorise Tinfection généi;a]e. BUe ne «onstitoe plus id une méthoda abortiyey et ne peut tont au phis sorrir qn*à nodiâerruloère et à en hâter la meatriaatioa toojours nttle» attenân que oen*est pas en raison de la rapidité de cette dcatrlsatioa, ifiais bien en raison de la ptrsîataiica de Tinduration que sorriennent les accidents ronstitutionne]a«

3** On a eu tort de dire qu'en cautérisant un chancre et en obtenant una cieatrica trop prompte , on se privait d*uo guide pour le traitement, lie seul guide absolu fourni par l'accident primitif, c'est rinduration;or, quand l'indoration existe, la cantérisation , telle qu'on la pratique ordinairement , ne la détruit pas.

4^ Ceux-Ni même qui blâment la cautérisation tous disent qn*à la suite des chancres , les acddents secondaires sont en rabon dé l'étendue , du nombre et de la durée de ces accidents primitifs; et ils croient être logiques, en rejetant nn moyen qui, dans leur doetrine mâne, diminue retendue des snrûioea malades et les limHe, en abrégeant aassi la durée totale dn mal local qui est le Ibyea permanent de TinfeetioB générale,

5° On a dit que la cautérisation favorbait le développement des bnb^a. €*fla« une erreur qu a accréditée le mince relcve statistique de Bell, I^es relevés journaliers faits sur im cadre immense à l'hôpital des vénériens de Paris, donnent un démenti formel à cette assertion. La cautérisation peut, comme toute autre cause d'irritation , détermiiier des engorgements sympathiques des ganglions lymphatiques voisins ; mais les bubons virulents ne paraissent pas nattre sous son influence , ils obéissent à d'antres lois que nous examinerons plus tard.

6** Il est très-curieux de voir appliquer tous les jours la cautérisation au traitement de tontes lei plaies envenima : de la pustule maligne, da eharbon, de la rage; de la voir aussi employer contre la petite vérole, dans les expériences snr le vacdn, ate. , et qu'il ne soit venu k la pensée de personne de lui attribuer les acddents généraux qui suivent le plus souvent « tandis que pour la syphilis, par nn privilège qoe personne n'explique, et dont on trouve pourtant la raison dans un défaut d'observation, on a voulu trouver une exception qui ne saurait logiquement et expérimentalement exister.

7* Les trois moyens proposée par Hunter pour détraire localement le cbanere pen- ▼ent être ainsi formulés :

a, Lb nitrate d'argent taillé en erayon constitue le moyen le plas généralement applicable et qui suffit quand la mi^die ett tont à fait an début, quel que soit son siège.

k, La potasse eanstiqnc ne doit être employée que lorsqu'on vent pénétrer plus avant dans des tisane profondément infectés ; mais alors je préfère la pâte de Vienne, pins iadle à manier et iurtont pins facile k limiter dans son a«nion {*),

e. Quant k l'excision, lorsqu'on la pratique trop près dn siège dn chancre, la

(*) Formule de la pâte de Vienne t

y chaax Tive cinq parties. ' ^

potasse à l'alcool ... six parties.

de la disposition vénérienne de cet ulcère qui par là se trouTe guéri , en

tant qu'ulcère vénérien.

Les chancres peuvent être guéris de deux manières différentes, soit par des applications externes, soit par des médicaments internes qui agissent par Tintermédiaire de la circulation générale. Le même agent thérapeutique est nécessaire dans Tune et l'autre méthode, c'est le mercure.

J'ai démontré que I3 gonorrhée et le chancre présentent la même disposition morbide, au point qu'ils produisent la même espèce de pus. J'ai fait remarquer aussi que le mercure n'a pas plus d'efficacité dans le traitement de la gonorrhée que tout autre médicament; de sorte qu'on pourrait supposer que le mercure ne doit pas avoir plus de vertu contre la maladie qui nous occupe. Cependant l'observation apprend que dans le traitement du chancre, le mercure est un remède spécifique, et que ce médicament guérit tout ulcère véritablement syphilitique. Mais comme les ulcères de cette nature peuvent être atteints de diverses autres dispositions morbides, il est souvent nécessaire de recourir à d'autres moyens thérapeutiques , ainsi que j'aurai occasion de le dire. L'action du mercure doit être la même, de quelque manière qu'on l'administre, car il doit exercer son influence* sur les vaisseaux de la partie malade ; seulement il agit extérieurement dans une méthode et intérieurement dans l'autre (*).

L'onguent mercuriel est le topique qu'on emploie ordinairement dans le traitement local du chancre. Cependant , si le mercure était combiné avec un excipient aqueux au lieu d'un corps gras , le médicament se mêlant avec le pus resterait appliqué plus longtemps sur la surface de l'ulcère, et agirait avec plus d'efficacité : tel est l'avantage que les cata-

plaie reprend bientôt les caractères de Tnlcère virulent. LorsqQ*on foit rezcîsioo complète d*un ckaocre induré, ou seulement rextirpaticm dHiue induration après la cicatrice du chancre , la plaie peut encore passer à l'état d*ulcère spécifique , et use nouTelle induration survenir; mais dans tous les cas, même ceux où il n*j a pas d*nlc«re consécutif et oà la plaie se cicatrice comme une plaie simple , l'excision de llnduration ne prérient pas les autres phénomènes de Pempoisonnement général.

L'étude des plaies récentes et anciennes dans le Toisinage des chancres , et Texcision de ceux-ci étudiée dans leurs différentes vanélés et à leurs diverses périodes* sont le sujet d'un travail que je publierai bientôt. P. Ricoea.

(*) On voit un exemple de ce fait de thérapeutique générale dans ce qui arrive pour certains organes dout les actions sont immédiates et visibles ; le même effet ^ immédiat est produit, soit qu'on applique le médicament localement, soit qu'on l'introduise dan& l'économie générale. Par exemple, si l'on injecte dix grains d^pécaciuuha dans l'estomac d'un chien, cette subsUnce ne tarde point à déterminer le vomissement; de même, si l'on injecte une solution de cinq grains d'ipécacuanba dans une veine, le vomissement est produit avant l'époque où l'on peut admettre que le médicament est parvenu aux vaisseaux de l'estomac. Une infusion de jslap injectée dans les veines produit des effets semblable!* à ceux qui sont ordinairement le résultat de riutroductiun de ce médicament daus l'estomac et dans les intestins*

J. HuifTKE.

ptasroes présentent sur les appareils ordinaires de pansement. Pai souvent employé le mercure uni à quelque conserve au lieu d'onguent, et ce moyen m*a très-bien réussi. Le calomel , employé de la même manière , et les autres préparations mercurielles mélangées avec un mucilago quelconque ou avec du miel , sont également avantageux. Les pansements faits avec ces substances amènent la guérison lorsque les ulcères sont purement vénériens; mais il est rare que la constitution soit entièrement libre de toute autre tendance morbide.

Il est des malades qui présentent une disposition indolente. Pour combattre cette disposition , il faut associer au mercure quelque baume excitant en petite proportion , ou la quantité de précipité rouge qui suffît pour stimuler sans produire la cautérisation ; quelquefois même ces deux espèces de médicaments sont nécessaires.

Le calomel, mêlé avec quelque onguent ou avec quelque autre substance qui le tienne en suspension , est plus actif que ^onguent mercuriel ordinaire, et se montre plus efûcace dans les cas qui réclament des applications stimulantes.

On a recommandé plusieurs autres applicatioi^ , telles que des solutions de vitriol bleu , de vert-de-gris , de calomel , avec l'esprit de nitre dulcifié, et plusieurs autres.

Mais toutes ces substances n'offrent d'utilité que pour remédier aux dispositions |)articulières dont les parties peuvent être atteintes, car elles n'ont aucune action spécifique sur le poison vénérien , et comme ces dispositions sont innombrables, il est presque impossible de déterminer laquelle doit être efficace dans chacune de ces dispositions. Les unes réussissent dans certaines conditions des ulcères, les autres dans certaines autres conditions. Il arrive souvent que les parties malades sont douées d'une grande irritabilité; dans ces cas, il est nécessaire d'unir au mercure l'opium ou les préparations saturnines, comme la céruse ou l'oxyde rouge de plomb , afin de diminuer Faction de ces parties.

Il est avantageux de renouveler souvent les pansements, car le pus sécrété par l'ulcère s'interpose entre le topique et la surface morbide, ce qui diminue ou empêche faction du remède. Dans beaucoup de cas, ce n'est pas trop de panser trois fois par jour, surtout si le topique a pour excipient un corps gras; car les substances de cette nature ne se mêlent point comme les topiques aqueux avec le pus , de manière à lui communiquer une partie de leur vertu , ce qui exercerait une influence salutaire sur l'ulcère.

Il arrive souvent que les chancres, après avoir perdu leur disposition syphilitique, Reviennent stationnai res , et même acquièrent des dispositions morbides nouvelles en vertu desquelles ils exercent de nouveaux ravages dans les parties où ils siègent, ainsi que j'aurai occasion de le dire ci-après. Quand ils deviennent seulement stationnaires , on peut souvent les guérir en les touchant légèrement avec le nitrate d'argent fondu. On dirait qu'il faut que la surface qui a été infectée, ou le tissu nouveau qui se forme sur cette surface , soit détruite^ ou mo^

441 DU CBÀKÇTIB*

dlfié^, pouv qa*UQtt cica^ice s*y forme ; et c*est une obose surprenante, dans beaucoup de cas, que la rapidité avec laquelle ces ulcères se guérissent après avoir été touchés; une ou deux eautérissitioQS peuvent suf^ fireC),

(*) I» Bien cpi*eQ général on ne cluire pat panser trop fréquemment nn nlcère , ont plaici poor ne pat déranger le trarail de cicatrisation, fl fant se garder de soirre le même précepte pour le chancre à la période de progrès; id, il hnt se rappeler que la matière de la sécrétion derient nw eaase permanente de b maladie, et qafl imperte de ne pas la laissM' séjourner. Les paasements seront d*no répétés , salon iVAiondatteo do U snppnration , trois on quatre fois par jour.

s* Comme il est de précepte , aanf les exeeptions que nons indiqimro&s pli» tifd • que Iw parties malades soient^à deoonvert , il faudra aroir bien sein, pour les chancres cutanés, de ne pas les laisser se courrir de croûtes, sous lesqnelies le pis crçvpit et creuse*

3* Tant que le chancre reste à la période dVTcération, 0 faut répéter la caotérisation avec le nitrate d^argent aussi souvent qn*à la chute des escarres prodaites, on retrouve , soit au fond de l'ulcère , soit à ses bords, les caractères qui appartiennent à cette période; mais dès que la réparation a lieu, on doit s'abstenir de porter le caustique sur la parlîe en voie de gnériaon , tout en redoabbni de seins peur en eontinner remploi snr les points enoore en progrès d*nlcération spéeiSqae.

4® Si les corps gras , en général , sont le plus ordioairtment miisibleft dans le trtittment dn ehancre, on pent dire que les pommades mercnrielles «n particulier, ttnf 1m cas «iceptionnels, le sont encore plus que tous les autres. Rien de plus coBOtan qup de Toir les chancres se multiplier, s'étendre on s'enflamn^er lorsque, esenqtts d'induration, on les panse avec Tonguent mercuriel.

5** Si, comme nous Tarons dit, il est bon de ne pas laisser le pus du chancre en contact arec la surface qui le sécrète, il est aussi bien avautagcux d'en diminuer la sécrétion. La charpie sèche, qui fbrroe en quelque sorte une éponge, remplît aoe de ces indications. Mais un des traitements qui donnent les guérisons les plus rspides, les cures locales les pins promptes, o*est le vin aromatique d'après la forarale dn Codex. Voici la manière dont J'emploie oe médicament :

Les malades ont soin de bien larer Pnlcération arec ee liquida, aana cependant la fatiguer on la faire saigner, ensuite ils la recouvrent d^un peu de charpie fine qoi en est imbibée asset pour rester humide sans couler; car lorsqu'elle est trop mouillée, l'espèce de macération qui en résulte en retarde les bons effeu. A chaque pansement, on a soin, pour détacher la charpie, de l'imprégner du même liquide, afin de ne pas déchirer les parties auxquelles', en se séchant un peu, elle pourrait adhérer.

Toutes les personnes qui suivent ma clinique, à l'hâpital des vénériens, ont pn se convaincre des bons effets de ce traitement, à la suite duquel , à moins. qu'il ne soit mal appliqué, // n'arrive jamais de chancres successifs, comme cela a ii soupent lieu avec les autres pansements. Le vin aromatique diminue la sécrétion purulente, tend à amener la cicatrisation en modifiant la surface de l'aloère vimldnt, et, enagiisant sur les parties voisines comme astringent énergique, il les met dans fimpossibilité de s'inoculer.

Cependant j'ai rencontré des sujets chez lesquels la sécrétion continuait à être très-abondante , et alors les pansements faits avec la décoction vineuse de tan ont parfaitement réussi. Lorsqu'il existe de la douleur, et que le vin aromatique l'augmente, en le faisant additionner de huit à dix grains d'extrait gommeux d'opium par once, il redevient encore Ije topique le plus avantageux. Il est bon de faire obaerver toutefois que parmi les sujets qui continuent à souffrir, chez les vus on lait

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piitcmt 4u chwcre.

D*après la description que j'ai faite du phimosis , on doit comprendre qu*fl peut être de deux espèces : Tun naturel, auquel la ma-

disparAttrç les douleurs eq augmentant la dose de l*opium , tandis que chez les antres il faut la diminuer.

11 est pourtant dies cas oà fl faut suspendre momentanément le vin médicamenteux on mémo y renoncer complètement. Cest' ainsi que chez quelques malades la supputation venant à se tarir, l'ulcère reste stationnaire; alors on doit employer pendant quelques jours un pansement a^ec une décoction émoUientc ou dû cérat opiacé, |>our reprendre le vin ensuite. Chez d*autrcs , Tulcère étant accompagné d^indnra- ^on , le Tin accroît cette dernière, et la cicatrisation ne peut avoir lieu. Mais k part ces circonstances si faciles à saisir et à suivre, le moyen que je viens d'indicfuer constitue la méthode générale de pansement à laquelle Je donne la préférence.

6** Toutefois, lorsque la période de réparation arrive, tant qu'elle marche avec régularité, il faut continuer le pansertient au vin, et ne reprendre la cautérisation qae lorsqu*iI devient nécessaire de réprimer des bourgeons charnus exubérants. Enfin il arrive souvent qu'il ne manque en quelque sorte que Tépiderme pour compléter }a guérison : la surface de Tulcère, arrivée au niveau des parties voisines, reste rouge et n'est presque plus couverte de sécrétion , et cependant Fulcère ne guérit pas. Alors Vapplication superficielle du nitrate d^argent , de manière à blanchir la surface sans cautériser on profondeur, suffit pour terminer la cure.

7* Dans le chancre régulier sans complications, le traitement local suffit, îorsquUl tie laisse après lui aucune induration au ^int qui a été afjfeçté. Ou doit se contenter pendant ce traitement de faire garder au malade le plus de repos possible, et de le soumettre à une hygiène en rappott avec sa constitution. £n effet , sous ce point de vue, il ne faut pas de système absolu : un régime débilitant, la diète, les boissons délayantes, et l'appareil des antiphlogistiques locaux et généraux qui sont indiqués chez des individus forts et portés à l'inflammation , seraient on ne peut pas plus nuisibles chez des sujets faibles , lymphatiques et qui ont déjà sou^ert .d'une mauvaise alimentation. Ici, on doit recourir avec soin à un régime tonique modéré , et , en général , à tout ce qm peut corriger les déviations du tempérament, ou remédier à un état maladif concomitant; car il faut se rappeler qu*unc mauvaise constitution , ou des maladies actuellement existantes , sont la source des complications qui peuvent accompagner les chancres et de l;i marche vicieuse qu ils peuvent prendre.

Lorsque le chancre régulier est cicatrisé , que les tissus sur lesquels il siégeai^ sont complètement revenus à l'état normal, le malade peut, après quelques jours de guérison , se livrer de nouveau et sans crainte aux rapports sexuels. Il u en est pas de même lorsqu'il reste des indurations sur lesquelles se sont faites des cicatrices, qui, eu se rompant, ne manquent pas de donner lieu à des récidives ; aussi faut-i], dans ces cas , recommander une continence absolue jusqu'à plus parfaite guérison.

Mais maintenant examinons, sous le rapport thérapeutique, les principales variétés que nous avons admises dans le chancre.

t** Chancre larvé. — Lorsque l'urètre est le siège du chancre, que des symptômes de blennorrhagie aiguë raccompagnent et le compliquent, c'est au traitement antiphlogistique qu'il faut d*abord recourir. Sangsues an périnée, au pénil, bains locaux emollients, opiacés, bains généraux, boissons abondantes^ Il faut que le malade évite les érections» qui, en distendant les surfaces malades « les éraiUent» kt déchi-

ladie vient m surajouter; Tautre, produit parla maladie. Le premier

peut être augmenté par la maladie; s'il n'en est point ainsi, il Q*est pas

rent et «ugmentent rulcéntion. Pour cela, je lui faia preadre toos let foin deux des pilules •uÏTantet :

:f Camphre polTérisé 9ij.

Extrait gommeax d*opitiin.. . . gr. riij.

Mucilage Q. S.

Mêlez poor seixe pilules.

Si de petiU abcès se forment sur les points du canal qn*occnpe le chancre, il faut aToir soin de les ourrir de bonne heure; enfin, quand les complications inflamma* toires sont calmées, on fait pratiquer dans Tnrètre des injections de vin aromatiqne, d'abord étendu de partie égale de décoction de têtes de paroU, puis pur, sM ne produit pas d'irritation. On peut souvent, dès le début, quand les sjrmptAmes bien» norrhagiques ne sont pas trop intenses, aToir recours à la cautérisation avec le nitrate d'argent, porté à l'aide de l'instrument de M. le professeur LaUcment, de Montpellier ; cette cautérisation de l'urètre devient très-avantageuse quand la blennorrhagie est calmée, ou que le chancre existe i»enl, et eUe agit ici comme dans les cas de chancres extérieurs.

Lorsque le chancre a son siège à l'entrée du canal, et qu'il est visible, le traitement indiqué pour les autres chancres lui est tout à fait applicable; seulement il eU très-utile, dans les cas où les malades peuvent le supporter, de faire tenir ou petit cylindre imprégné des matières du pansement entre les lèvres du méat urinaire pour les empêcher de se toucher.

Quant à la blcnnorrhagie qui dans ces circonstances accompagne le chancre, elle disparaît avec lui, lorsque seul il en est cause, ou cède autrement aux antibien norrhagiques, qu'il faut en même temps employer quand elle constitue one affection concomitante.

Dans les cas où les chancres siègent dans les profondeurs du vagin , snr le col utérin ou dans sa cavité, on doit les mettre à découvert à chaque pansement avec le speculum, pour les cautériser et y faire les applications topiques nécessaires. Qoant à cenx de la partie inférieure du rectum et de l'anus , ils réclament les plos grands soins de propreté et des pansements répétés, surtout après les garde-robes, qui doivent être rendues faciles "par tous les moyens possibles, et qu'on doit toujours faire précéder autant qu'on le peut d'un quart de lavement fortement mucilagineux, pour que des matières trop dures ne viennent pas érailler les parties malades. Ce ne serait que dans le cas où la canule, du reste en gomme élastique, produirait plus de douleur que le passage des fèces, qu'il faudrait renoncer à ces soins presque toujours indispensables. \jes pansements seront ici maintenus à Taide d'une petite mèche, portés par des injections, on seulement appliqués à plat lorsque la presence d'un corps étranger dans le sphincter pourra déterminer trop de spasme et de douleur. Il faut bien se garder, cunime nous l'avons vu faire, de prendre des ulcères de cette nature pour des fissures simples , et d'en pratiquer l'incision, qui ne manque pas d'étendre la maladie.

a* Chancres superficiel. — Dans la majorité des cas, ces chancres ne présentent anrone indication particulière. Lorsqu'ils siègent sur le gland ou le prépuce, et qu'en même temps il y a des symptômes de balanitc, on peut les confondre avec les érosions simples qui accompagnent cette inflammation catarrh«lc, quand ils ne sont point indurés; mais il suffit alors d'une cautérisation superficielle et de l'interposition d'un linge fin entre le gland et le prépuce, pour les faire disparaître en peu de jours) s'ils résistent, on leur applique le traitement complet indiqué plus haut

aussi pénible que le second. Le phimosis qui est entièrement un effet delà maladie, ainsi que je l'ai dit, dépend d'une condition particulière

3" Chancres indurés. — LHnduration , Pun des caractères essentiels da chancre classique liontérien, est une condition qn*il ne faut jamais perdre de rue sous le rapport du traitement; car s*il est incontestable qu*on puisse le guérir par une foule de moyens ou que même la guérison se fasse quelquefois seule, il n'en est pas moins rrai que le plus souvent, apcès la cicatrisation, la dureté persistç, et Von sait alors ce qui peut arriver. Le plus fréquemment dans ce cas, non-seulement IHndnration , tendant k s*accrottre , s*oppose à la cicatrisation , mais encore, en déterminant cette gangrène particulière dont nous avons parlé, elle donne à Tulcération la forme phagédénique. Il est rare que beaucoup d'inflammation ou de douleur complique cette forme; aussi est-ce plutôt à Tinduration que doivent en quelque sorte s'adresser les médicaments. Dans les circonstances^ les plus simples, les chancres indurés indolents doivent être pansés deux ou trois[ fois par jour, avec de la charpie fine sur laquelle on met une légère couche de la pommade suivante :

^ Poudre de calomel à la vapeur S'* ^'

Pommade de concombre ou cérat opiacé. S ij. M.

Si la suppuration est forte, on fait précéder le pansement d'une lotion avec le vfn aromatique. Si même elle reste trop abondante, on fait le pansement avec le vin senl.

Mais s*il y a de Tirritabilité nerveuse et de l*inflammatiou, que la gangrène moléculaire fasse des progrès , c'est k la solution concentrée d'opium qu'il faut donner la préférence jusqu'à cequ*on ait ramené le mal k un état plus simple par l'emploi simultané des emollients et des aatiphlogistiques.

Dans le rhancre induré d'un peu d'étendue, la cautérisation, qui ne peut dépasser les limites du mal, a beaucoup moins d'efficacité que dans les autres circonstances; mais cependant le nitrate d'argent trouve encore ici son application : il mcKlifie favorablement la surface , arrête souvent les progrès de la gangrène , et dans la période de réparation réprime convenablement les bourgeons charnus, qui, dans cette forme, ont quelquefois de la tendance k devenir fongueux ou k végéter. On peut dire qu'ici le nitrate d'argent n'est nuisible qu'autant qu'il est mal appliqué.

Quant aux pommades mercurieUes employées contre les indurations après la cicatrisation , si elles réussissent souvent, il faut savpir qu'il est des circonstances dans lesquelles , appliquées plus particulièrement sur des surfaces muqueuses, elles ne tardent pas le plus ordinairement à produire de l'irritation et le retour de la période ulcerative, surtout quand on emploie l'onguent mercuriel rance.

Mais lorsque Tinduration occupe une grande étendue, qu elle accompagne un bnbon virulent, par exemple, on peut encore par des moyens locaux en obtenir la gnérison. Les caustiques profonds, la dissection des parties indurées, les trocbisqnes escarotiques , devront être bien rarement employés, si on sait mettre à proât l'usage combiné du vésicatoire, pansé alors aveo l'onguent mercuriel, et de la compression. Le traitement consiste à couvrir la surface indurée d'un vésicatoire de grandeur proportionnée k son étendue et à panser ensuite ce vésicatoire avec ^t l'onguent mercuriel double, en mettant par-dessus un cataplasme. Quand le vésicatoire est sec, si la tumeur a diminué, on en remet un nouveau jusqu'à ce qu'on arrive à un statu quo ; alors on comprime la partie , en unissant à la compression Tusage d'un liquide résolutif. On continue la compression à son tour tant qu'elle produit de bons effets, et on la suspend pour revenir an vésicatoire , dès qu'elle ne produit plus rien , et ainsi de suite jusqu'à guérison.

Quoi qu'il en soit, si un traitement local bien dirigé amène asses souvent U gué*

446 DU CBAItClte.

de la constitution. Bans l*un et Tautre cas, il est scarent impossible d'appliquer un appareil de pansement sur les chancres qui ont leur siège à la face interne du prépuce,

rUoa complète du thv^crw iodorét» cetf€ giUrif» u fait U pUu oriinmrtm^emt lonf^mpt aêtendrt pour iCkrû ewom alon fu'impa^aUt» I«a dif]^ciilté de guérir ndicalemeot le diaacre induré par let mojevt ordinaires > et le* boat eCTeU det ncrcarianx dans ton traiteDent» ont été l«f principaux argument* qui ont fut coofidérer ce chancre comme le seal type de la Tcrole primitivf • et le mercure comnm le seul spécifique à lai opposer^

4^ Chatures phagéJémiguês puitmcéf ou diphtéritiqtt$4, ^ H laut étndier aveu soin les conditions qui peuvent donner lien à cette Tariété. Souvent rhahitaCion do malade est malsaine, froide et hamide, et 9*il la cliange, on voit le mal s^améliorer; c*est ainsi que des chancres contractés dans des pays chauds et transportés dans des dimau du Nord, s'aggravent si souvent d'une manière efirayante, et que dans les < ditions opposées, on les voit fréquemment atteindre avec rapidité un terme heur

Dans cette variété du chancre, on trouve le plus ordinairement quelque aiîectioa viscérale concomitante et sous Tinfluenco de laquelle eUe semble se développer. Ainsi que nous Tavons d^ dit, c'est le plus souvent un mauvais état des Toies digestives qui rentretient on la iavorise , et c^t alors contre cette cause qu*il £snt principalement agir; si on la laisse persister, on qu'une mauvaise médication Taggrave , U no faut pas espérer guérir l'ulcère ayphilitique qu'elle tient anus an dépendance.

En remplissant toutes les indications thérapeutiques que peuvent présenter d*a«> très états pathologiques, tels que les scrofules, le scorbut, les affections dartreoses, etc, qui accompagnent et compliquent souvent le chancre, dans la variété qui nous oecupe ici, il faut se garder d'attribuer la marche fâcheuse et rapide de cehn-ci à la nature de U cause spéciale, à la pins grande intensité du virus; c'est une erreur commune et qui cause beaucoup de mal , en engageant les praticiens, fauteurs exclusifs de l'ancieune doctrine , à recourir avec promptitude et énergie à l'usage du prétendu spécifique» et à administrer le mercure à des doses proportionnées à la force do la cause spéciale . qu'ils veulent neutraliser.

Qu'on serappeUe que le principe des maladies syphilitiques est toujours identique, comme celui de la variole, et que les différences ne tiennent qu'aux oonditions individueUes , et alors on fera pour les maladlies vénérienne», comme pour toutes Its autres , de la médecine rationneUe.

Je puis affirmer, qu'à part un très-petit nombre d'exceptions, l'usage banal des pansements mercnriels et celui des préparations mercurieUes à l'intérieur sont on ne peut plus nniûbles dans le chancre pultacé ou diphtéritique, et cela d'autant plus que n'étant point accompagné d'induration, il se complique davantage d'accidents ia* flammatoires et d'irritabilité nerveuse. Il n'est pas rare mime de voir de ces nloératieas aar le point de passer à la période de répaiatiou, éprouver sous l'influence de ce médicament de fAcheuses recrudescences, et des chancres, primitivement limités et réguliers , ^enir phagédéniques par le seul fait d'un traitement mereurieL

Quelle qu'dit été l'origine de la variété que nous étudions, qn'eUe ait snocédé à un chancre de la peau, des muqueuses, ou à un bubon virulent, la médication la plus favorable, ceUe qui est le plus souvent et le plus promptement suivie de succès , consiste encore dans l'emploi combiné des cautérisations et des pansements avec le vin aronuitique : ici les cautérisations doivent être profondes et répétées dans qnelques cas deux fois par jour pour suivre le mal dans ses progrès; il doit en être de même des pansements, car la sécrétion, étant très-abondante , doit être souvent

n faut prévéfiii* lê'phifiiotfs, s'il est fx^ible* C'est j^iquol flu

moindre signe d'épalssjssement du pi^piice, épalssissetnent q^ fte

ftbstergée. tl tit dés malades chM IdêqUels l'alcératlott ne t'ett fettaéû Qu'après remploi d'une sorte d*irr{gAtlon prestpie coiitiiitie.

Il famt aussi aYoli- le sotû de ne pas déchif er on éraillef iM bords eu rèii<mnllMit les pansements ; chaque écordinre s'inocule , chaque soulèteMeat de la petu faroHèe hmbibitidn du pus tirulent et une uourelle étendue du mal.

Quand riuflamtuation locale est Itèa-tlve, otk • coaseilfé d^a^liquer daflè eès ehanores ^elques sangsues ; pour moi je suis trèa-aobre de cette praû^e, dont ks É'ësiiltats sont loin d'aroir les atantages que quelques praticiens semblent lut aceorder. Outre la difficulté de faire mordre ces aiiimaudc dans des points ulcérés, leurs pitféres sont une cause d'accroissedient de FulcAre dans toute la profoudeur des tissus que la morsure a divisés. Toutefois s*il est rarement permis de mettre des sattgaues dans le fbnd de fulcère lui-même, il ftut encore plus se garder d*eB ap^iVquer ûûprés , car chaque piqûre que le pus rient à toucher forme une nourelle ukératioii. tiorsque Vinflammation locale nécessite ttne évacuation sanguine ^ les sangsues dtrirent être appliquées à Une certaine distance dans des points non décUfes, et leurs piqi^s garanties ensuite par des compresses imbibées d'eau blanche, dé manière «}u*ellès soient à Tabri du conteet du pus jusqu'à complète cicatrisation. Dans ce cas encore de complication inflammatoire, les pansements àrtt des décoctions émolHentes et nat- Cotiqttes, remploi des cataplasmes de fécules ou de semoule au lait , aidés de l^isage des bains tièdes, mucilagineuz oïl de gélatine ^ ne tardent pas, atec nbe diète proportionnée à l'état général et local, le repos absolu et les boissons défayantes, à amener â*heureuz résultats.

Lorsque ces chancres sont accomliagnéB de beaucoup d'irritabilité et de douledf, circonstances qui peuvent exister avec ou sans beancoup d'itiflammatlon, il faut, talit 4ue ces conditions prédominent, avoir recours aux préparations opiacées, tant à rintérieur que localement. Les pansements doivent être fiiits avec li aoltttbtt MlK ▼anter

y Ëau disBllée de laitue. . . . % viij. Extrait gommeux d'opium. $j.

€t cela loHJfull existera en même temps de rSnflamihation j dans Ift cik iïotitrafref, )*opium sera uni au vin.

Mais ici encore, ta canfcéHsAtion avec le nitrate d*argent constitue un puissaibi auxiliaire, tl faut bien se garder, c;i cédant & défausses doctrines, de Se laisser aTrételr par lA douleur ou l'inflammation. Le plus souvent le nitrate d'argent est le sédatif Ib }>lus efficace , et VantipklogisHque le plus certain quand on sait bien l*lippttqutfr. TottS tes jours les élèves qui suivent ma clinique ont pu se convaincs de cette Vérité, et Toir les malades eux-mêmes réclamer la cautérisation. lit dotileur vbre qu*elln excite an moment de l'application du caustique ne tarde pas i se calmer pour faitis place à un mieux qu'on chercherait en vain par d'antres médicarîons.

A cette règle, quoi qu'on en dise, il y a peu d'exceptions, et l'on voit peu de cfts dans lesquels il faille momentanément renoncer à ces moyens combinés pour avoir recours à des pansements k l'aide de corps gras , et plus partlcnlièrement de cérat opiacé.

Cependant le chancre phagédénique peut continuer à faire deS progrès, ou rester dans un statu quo et ne point marcher vers la guérison. Bans ces cas rebelles où dn ne peut saisir la cause du mal, on a vu quelquefois réussir les batapUsmes fsifis liven des carottes, la cire fondue chaude, les onguents digestifs* On à en recours attt

reeonnah à la difficulté et à la douleur que Ton ^root e i le renverser,

il faut mettre le malade au repos. Il eit surtout avantageux pour le

caaftiqnes les plus paÎMants, an beorre d*andmoiiie , à k poUss« à Talcool, ao fer ronge appliqué d*une manière directe oa comme caatère objectif. J*ai employé arec succès la pAte de Vienne et des moyens bien moins violents , savoir, le vesica* toire et la pondre de cantharides.

Tontes les fois que» malgré Femploi dn nitrate d*argent, des emollients, des antU pblogistiqnes, des narcotiques, on des pansements avec le vin, le chancre continne à faire des progrès, ou reste stationnaire, voici la médication que j'emploie : rnleération est-eUe à découvert partout , j^applique dessus nn vésicatoire , on bien je la saupoudre de cantharides; est-eUe au contraire profonde, a-t-elle succédé à oa . bubon virulent dont elle occupe le foyer, si la peau décoUce est encore assez épaisse, j'ai également recours an vésicatoire, et en même temps à la pondre de cantharides introduite dans la cavité suppurante. Ce pansement est laissé vingt-quatre heures. Le lendemain on le fut avec de la charpie fine imbibée de vin aromatique, et on continne comme dans les chancres ordinaires. Sons l'influence de ce traitement, l'ulcération se déterge bientôt, et les bourgeons charnus de la période de réparatid» ne tardent pas à se montrer ; enfin s'il existait nn foyer, il se remplit, et la peau se recolle. Cependant chex quelques malades, il faut répéter l'application dn vésicatoire et de la poudre de cantharides ; mais on ne revient au premier de ces moyens que lorsqu'il n'a pas atteint son bnt au moment où il est sec , tandis que pour la pondre, on en remet tous les trois on quatre jours, jusqu'à ce qu'on voie se former des bourgeons charnu.

Si le traitement dont il vient d'être question et qu'une expérience journalière m*autorise à recommander, venait cependant à échouer, et que la maladie continuât à faire des progrès , c'est à la cautérisation avec la pâte de Vienne qu'il faudrait donner la préférence, pour appliquer ensuite un des pansements indiqués, selon les conditions locales après cette cautérisation.

Mais fréquemment dans le chancre phagédénique, qui nous occupe ici, les bords de l'ulcération sont teUement décollés et amincis , que c'est perdre dn temps que de chercher à en obtenir l'adhérence alors impossible. Ces tissus trop altérés doivent être détruits. Pour agir d'une manière efficace et prompte , il est important d'établir des distinctions. Lorsqu'une ulcération a succédé à un abcès , il peut y avoir beaucoup de décollement et la peau peut être fort mince par le seul fait do séjour dn pus et sans qu'elle ait pris la forme phagédénique dans le sens que nous attachons à cette expression; taudis que d'autres fois elle peut avoir snbi cette déviation. Dans le cas où cette forme phagédénique n'a pas lien, quelle que soit l'étendue des tissus dont on a à faire le sacrifice, on peut employer l'instrument tranchant, et les ciseanx conrbes de préférence , pour les réséquer nettement , de manière à donner à la plade la forme la plus favorable à la cicatrisation , en songeant à éviter le plus possible les difformités qui, dans certaines résions, restent comme signes accusateurs indélébiles d'un mal dont on a toujours intérêt à cacher même d'anciennes atteintes. Mais lorsqu'on a affaire à une ulcération qui continue à s'étendre, dans les dispositions dont il a été question, l'emploi de l'instrument tranchant est on ne peut pas plus nuisible. Loin de limiter le mal, il l'aggrave et l'augmente, à moins qu'on no le fasse suivre de la cautérisa* tion de la plaie saignante qu'on vient de produire; aussi vaut-il mieux , dans ces cas, avoir seulement recours au caustique , et toujours en première ligne à la pâte dt Vienne. Non-seulement avec ce caustique on peut limiter nettement aussi les parties qu'on vent enlever, mais encore on court la chance de détruire complètement la snr£ice virulente on tout an moins d'affranchir d'une inoculation trop rapide les

malade de garder le lit , parce que, dans la position horizontale , Textrémité de la verge n'est pas aussi déclive et peut même être tenue élevée. Si

nooYeaaz bords de Talcère, par l*niterpoiition d*nno escarre et par une sorte de réaction vitale , dont l'absence, dans quelques eas, est une des principales causes des progrès de Tulcération.

Cependant, d'après ce que j*ai dit autre part, faat*il toujours ici renoncer aux mercuriaux et aux différents moyens conseillés comuie antisyphilitiques? S*ii est absolument vrai que, dans la grande majorité des cas qui nous occupent, le mercure, les sudorifiques, etc., soient beaucoup plus nuisibles qu'utiles, il est pourtant des cireonst^ces où seuls ils ont produit de bons résultats : c'est un fait que prouve bien souvent encore la pratiqae de ceux-là même qui ont porté le ' plus de haine aux mercuriaux. Mais est>il possible, dans Tétat actuel de la science, d'indiquer d'une manière précise les circonsUnces dans lesquelles le mercure, par exemple, est très-utile ou même indispensable? Pour moi, je ne connais aucun signe qui puisse les caractériser. Toutefois, si la maladie marche en dépit des moyens indiqués plus haut, en désespoir de cause j'ai recours au traitement si longtemps et si souvent regardé comme spécifique, d'abord en pansements, en applications locales, puis comme agent général, à Tintérieur ou parla peau, selon les circonsUnces, que nous examinerons plus tard; et alors, d'après les effets obtenus, les pansements seuls, le traitement général seul, ou les deux moyens à la fois, sont continués s'il y a amélioration, ou suspendus si, sous leur influence, le mal empire. Dans les cas où on croirait, selon les anciens errements, devoir débuter par les mercuriaux, ce que je ne conseille pas, il fsut au moins bien se garder d'un entêtement aveugle , et suspendre aussitôt qu'on yoit des résultats fâcheux.

Quant aux autres agents dits antisypbilitiqucs, ils pourraient trouver leur cm* ploi dans la nécessité des toniques généraux, des stimulants particuliers du tube digestif, de la peau, des voies urinaires, etc.; comme aussi bien souvent les adou* cissanU, les antiphlogistiques locaux et généraux, sont parfaitement indiqués et seuls efficaces, dans les mains qui, libres de préjugés, savent convenablement les employer.

5' Chancre phagédéttique gangreneux par excès d' inflammation L'inflammation

qui donne au chancre cette forme particulière doit être l'objet principal du traitement. Il faut, et on ne saurait trop le dire, oublier un moment la cause première du mal. Que d'accidents, en effet, n'avons-nous pas vus résulter, dans ces cas, da Iraitement mercuricl appliqué d'une manière empirique, intempestive, et dirigé contre la cause spécifique, en dépit de la complication qui venait le contre-indiquer. Je le répète, l'élément à combattre, l'épiphénomène qui pour le moment constitue la maladie principale , c'est l'inflammation ; c'est contre elle que tous les moyens doî« rent être dirigés; il faut qu'ils soient proportionnés à son intensité. Si, malgré les efforts d'une médecine rationnelle et sage, la gangrène survient, celle-ci ne réclame pas d'antre traitement que dans les cas ordinaires et étrangers à la syphilis. Ce n'est qu'après que ces accidents ont disparu, que d'autres indications se présentent, laissant le chancre dans une des conditions déjà indiquées et le plus souvent remplacé par une plaie simple que les moyens locaux ordinaires conduisent à une rapide cicatrisation.

Lorsqu'un chancre phagédénique, quelle que soit sa Tariété, • perforé le frein, produit un trajet fistuleux, détaché des portions de parties molles en formant des ponts, il faut diviser ou exciser les parties ainsi décollées , affectées d'ulcération , et qui en se touchant s'entretiennent dans un état morbide, leurs conditions ne pet-